4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA.
2.1 Anatomi Tulang Punggung Tulang punggung adalah sekumpulan tulang yang tersusun
dalam
kolumna vertebralis yang berfungsi untuk menyangga tubuh pada posisi berdiri diatas dua kaki. Kolumna vertebralis terdiri dari 33 ruas yaitu 7 buah tulang servikalis, 12 buah tulang torakalis, 5 buah tulang lumbalis, 4 tulang koksigeal. Discus intervertebralis adalah suatu jaringan fibro-cartilago yang terdapat diantara dua buah corpus vertebrae. Di dalam discus ini terdapat nucleus pulposus yang dikelilingi serabut collagen yang membentuk annulus fibrosus. Pada malam hari discus ini, yang bersifat
hygroskopis lebih banyak menyerap air dibanding
dengan siang hari sehingga pada pengukuran tinggi badan di pagi hari didapati lebih tinggi dibandingkan pengukuran pada sore hari. Korpus vertebra lumbalis mempunyai tinggi sekitar dua puluh lima millimeter dengan lebar sekitar empat puluh millimeter, dengan discus intervertebralis sekitar sepuluh sampai dua belas millimeter. Terdapat kelengkungan normal tulang belakang ke arah dorsal (belakang) dan ventral (depan) pada region tertentu. Regio servikalis dan lumbalis terdapat gambaran lordosis, region thorakalis dan sakralis melengkung ke belakang (kyposis). Melengkung abnormal ke sisi lateral ( skoliosis ). Kelengkungan normal lordosis dan kyposis dapat menjadi ekstrim pada keadaan duduk terlalu overfleksi. Kolumna vertebralis terdiri dari 2 segmen yaitu segmen anterior dan segmen posterior ( gambar 2.1 ). Segmen Anterior struktur utamanya adalah korpus vertebra yang berfungsi untuk menyangga berat badan. Diantara kedua korpus vertebral dihubungkan oleh diskus intervertebralis yang bentuknya seperti cakram. Bagian depan segmen anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang melekat erat pada perious korpus vertebra dan annulus fibrosus, sedangkan dibagian belakang terdapat ligamentum longitudinal posterior.
5
Segmen posterior ini bentuknya seperti cincin dimana didalam lubang tengahnya terletak medulla spinalis.Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang tubuh manusia selama tegak. Korpus vertebra merupakan struktur terbesar karena fungsinya sebagai penyangga berat badan. Diantara dua buah tulang vertebra adalah lamina dan predikel yang membentuk arkus tulang vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah tulang vertebra terdapat diskus intervertebralis. Diskus intervertebralis dibentuk oleh nucleus pulposus yang dikelilingi dan diikat oleh annulus fibrosus yang merupakan suatu fibro cartilago. Pada anak-anak diskus ini berisi cairan seperti gel, tetapi dengan pertambahan usia masa ini mengeras menjadi mirip jaringan rawan yang bersifaf hygroskopis. Nukleus pulposus dengan annulus fibrosus berfungsi sebagai bantalan yang menahan tubuh. Tetapi bila discus annulus fibrosus dapat sobek sehingga nucleus pulposus menjorok keluar dinamakan hernia nucleus pulposus. Bagian nucleus yang keluar akan mencari bagian dengan tekanan terendah disekitar foramen intervertebrale sehingga akan menekan serabut saraf spinal. Otot-otot di lateral columna vertebralis terdapat musculus scalenus anterior,musculus scalenus medius dan muscullus scalenus posterior. Otot-otot ekstensor adalah: m.quadratus lumborum m.sacrospinalis, m.multifidus, m.intertransversarii dan m.interspinalis. otot-otot m.interspinales dan m.intertransversarii adalah otot pendek yang terdapat sepanjang
columna
vertebralis
(sampai
vertebral
lumbalis
kelima),
m.interspinales menghubungkan processus transverses suatu vertebra dengan processus spinosus vertebra di atasnya (gambar 2.2) Vertebra thoracica mendapat darah dari cabang spinal dari aorta thoracica, sedangkan vertebra lumbalis dari arteri lumbalis yang merupakan cabang aorta abdominalis. Aliran darah vena dari columna vertebralis diteruskan melalui plexus venosus vertebralis internus dan plexus venosus vertebralis externus. Di dalam canalis vertebralis terdapat medulla spinalis, bagian dari system saraf pusat. Medulla spinalis mempunyai lengkukan di garis tengah
depan yaitu sulcus
mediana anteriordan garis bagian belakang yaitu sulcus mediana posterior. Medulla spinalis dibungkus oleh selaput meninges yang terdiri atas dura mater
6
atau selaput keras di bagian paling luar, arachnoidea mater dan pia mater. Di ujung medulla spinalis, pia mater membentuk filum terminale yang memfiksasi medulla spinalis ini pada vertebra sacralis kelima. Di dareah lumbal ligamentum flavum ini mempunyai ketebalan sekitar dua millimeter. Ligamentum ini menebal pada posisi dorso-flexio dan menipis pada antero-flexio sehingga memudahkan proses punksi lumbal. Pada kasus penyempitan discus intervertebralis atau pengecilan corpus vertebra akibat penuaan, ligamenta flava akan menebal dan memendek sebagai kompensasi.
7
A
B
Gambar : 2.2 Anatomi Lumbar Vertebra
2.1.1 Posisi Duduk yang Benar Menurutu Santoso (1997) dalam Nur Hidayah (2006), sikap duduk yang paling baik yaitu tanpa pengaruh buruk terhadap sikap badan tulang belakang adalah sikap duduk dengan sedikit lordosa pada pinggang dan sedikit mungkin kifosa pada punggung. Sikap demikian dapat dicapai dengan kursi.
8
Gambar 2.3 Cara Posisi duduk
2.2 Low Back Pain Nyeri punggung bawah atau low back pain adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu daerah lumbal atau lumbo-sakral dan disertai dengan penjalaran nyeri kea rah tungkai dan kaki ( Sadeli dkk, 2001 ). Nyeri punggung bawah dikategorikan ke dalam akut, subakut, kronik. Nyeri punggung bawah adalah suatu periode nyeri kurang dari 6 minggu, nyeri punggung bawah subakut adalah suatu periode nyeri antara 6-12 minggu dan nyeri punggung bawah kronik merupakan suatu periode nyeri lebih dari 12 minggu ( Van Tulder dkk, 2006 ). Pengertian lain ( LBP ) atau nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik. LBP adalah salah satu keluhan yang dirasakan oleh sebagian besar pekerja, biasanya mulai dirasakan pada usia 25 tahun, dan meningkat pada usia 50 tahun ( Yunus, 2008 ).
2.2.1 Klasifikasi Low Back Pain Menurut Bimariotejo ( 2009 ) berdasarkan perjalaran kliniknya lbp terbagi atas 2 :
1. Acute Low Back Pain
9
Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yg menyerang dan rentang waktu hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatic seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian.
2. Chronic Low Back Pain Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.
2.2.2 Faktor Resiko Low back Pain 1. Umur Jumlah tahun yang dihitung sejak kelahiran responden sampai saat dilakukan penelitian berdasarkan ulang tahun terakhir. Pada umumnya keluhan otot sekeletal mulai dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun. Keluhan pertama biasanya dirasakan pada usia 35 tahun dan tingkat keluhan akan terus meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Hal ini terjadi karena pada umur setengah baya, kekuatan dan ketahanan otot mulai menurun, sehingga resiko terjadi keluhan otot meningkat (Tarwaka, 2004:120).
2. Masa Kerja Penelitian yang dilakukan oleh Between Lutam (2005:51) menyatakan bahwa resiko nyeri punggung sangat berhubungan dengan lama kerja. Semakin lama bekerja, semakin tinggi tingkat resiko untuk menderita nyeri punggung. Pekerja yang memiliki masa kerja > 5 tahun memiliki tingkat resiko 7,26 kali lebih besar menderita nyeri punggung dibanding dengan yang memilki masa kerja < 5 tahun.
3. Jenis Kelamin
10
Laki-laki dan wanita bekerja dalam kemampuan fisiknya. Kekuatan fisik tubuh wanita rata-rata 2/3 dari pria. Poltrast menyebutkan wanita mempunyai kekuatan 65% dalam mengangkat di banding rata-rata pria. Hal tersebut disebabkan karena wanita mengalami siklus biologi seperti haid, kehamilan, nifas, menyusui, dan lain-lain. Sebagai gambaran kekuatan wanita yang lebih jelas, wanita muda dan laki-laki tua kemungkinan dapat mempunyai kekuatan yang hampir sama (A.M. Sugeng Budiono, 2003:147).
4. Kebiasaan Merokok Kebiasaan merokok dapat menyebabkan nyeri punggung karena perokok memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan pada peredaran darahnya, termasuk ke tulang belakang (Ruslan A Latif, 2007).
5. Aktivitas/ Olahraga Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal.Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik dari pada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diambil setelah jongkok terlebih dahulu. Selain sikap tubuh yang salah beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang menonton lebih dari 2 jam sehari, naik turun tangga, berjalan jauh dalam sehari dapat menimbulkan nyeri pinggang ( Adelia, Rizma, 2007 ).
2.2.3 Patofisiologi Tulang belakang merupakan struktur yang kompleks, dibagi ke dalam bagian anterior dan bagian posterior. Bentuknya terdiri dari serangkaian badan silindris vertebra, yang terartikulasi oleh diskus intervertebral dan diikat bersamaan oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior (Ropper A.H, Brown R.H, 2005).
11
Berbagai bagian peka nyeri terdapat di punggung bawah. Bagian tersebut adalah periosteum, 1/3 bagian luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua bagian tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluran berbagai mediator inflamasi dan substansi lainnya, yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan atau lesi yang lebih berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points), yang merupakan salah satu kondisi nyeri (Meliala dkk, 2003).
2.2.4 Gejala Klinis Gejala klinis yang utama pada LBP adalah nyeri. Nyeri punggung bawah dapat bersifat sementara atau menetap dan lokal atau menjalar. Nyeri juga dapat bersifat dangkal atau dalam. Hal ini bergantung pada penyebab dan jenis nyeri.terdapat berbagai jenis nyeri punggung: Nyeri lokal, terjadi di area tertentu di punggung bagian bawah, nyeri jenis ini paling sering terjadi. Penyebabnya biasa karena terkilir atau keseleo atau cedera lainnya. Nyeri biasanya menetap, atau terkadang hilang timbul. Nyeri lokal dapat berkurang atau bertambah dengan perubahan posisi. Punggung bawah dapat sakit saat dipegang, dapat terjadi spasme otot. Nyeri yang menjalar, nyeri bersifat tumpul dan terasa menjalar dari punggung bawah ke tungkai. Nyeri dapat diikuti dengan nyeri tajam, biasanya hanya mengenai satu sisi tungkai dari pada seluruh tungkai. Nyeri dapat terasa sampai ke kaki atau hanya sampai lutut. Nyeri yang menjalar biasanya menandakan adanya penekanan pangkal saraf, misalnya karena HNP, osteoartritis atau stenosis tulang belakang. Batuk, bersin, mengedan atau membungkuk sambil menjaga kaki agar tetap lurus dapat memicu munculnya nyeri. Jika terdapat penekanan berat pada pangkal saraf, atau jika korda spinalis tertekan, maka akan
12
timbul rasa seperti ditusuk jarum, atau bahkan mati rasa dan hilangnya fungsi pengendalian berkemih dan pencernaan (inkontinensia). Referred pain, nyeri dirasakan pada lokasi berbeda dari lokasi penyebab nyeri sebenarnya.Misalnya, pada pasien dengan serangan jantung, nyeri dirasakan pada lengan kiri. Nyeri jenis ini pada punggung bawah cenderung bersifat sakit dan dalam, dan sulit untuk menentukan lokasi asal nyeri. Pergerakan tidak memperberat nyeri tersebut (Cianflocco,2013).
2.2.5. Diagnosa 1. Anamnesa a. Letak atau lokasi nyeri Penderita diminta untuk menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya, atau penderita member keterangan yang terinci sehingga letak nyeri sehingga letak nyeri dapat diketahui. b. Penyebaran nyeri Perlu dibedakan apakah nyeri tadi bersifat nyeri radikuler atau nyeri acuan (referred pain).
c. Sifat nyeri Biasanya penderita akan mengutarakan sifat nyeri ini dalam bahasa atau istilah mereka sehari-hari, misalnya seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, dan sebagainya. d. Pengaruh aktifitas terhadap nyeri Aktivitas tertentu dapat menimbulkan rasa nyeri yang luar biasa sehingga penderita mempunyai sikap tertentu untuk meredakan rasa nyeri yang menghebat tadi. Hal yang perlu dipertanyakan kepada penderita terhadap pengaruh aktivitas fisik yang mempengaruhi rasa nyeri tadi seperti berjalan, naik turun tangga, menyapu, naik sepeda, menimba air, gerakan yang mendadak dan sebaginya. e. Pengaruh posisi tubuh atau anggota tubuh
13
Perlu ditanyakan posisi yang bagaimana dapat meredakan rasa nyeri, dan posisi yang bagaimana pula dapat memperberat rasa nyeri. f. Trauma Seringkali penderita tidak menyadari bahwa NPB merupakan suatu trauma. g. Proses terjadinya nyeri dan perkembangannya Dalam hal ini perlu ditanyakan tentang sifat akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, atau justru menyelinap sehingga penderita tidak tahu secara pasti kapan rasa tidak enak sampai rasa nyeri tadi mulai timbul. Juga perlu di tanyakan apakah nyeri tadi bersifat menetap atau hilang timbul, makin lama makin nyeri dan sebagainya. h. Obat-obat analgetika yang pernah diminum Menelusuri jenis analgetika apa saja yang pernah diminum, berapa lama telah diminum obat tadi, dan apakah dengan meminum obat tersebut dapat tertolong. i. Kemungkinan adanya proses keganasan Riwayat operasi tumor atau masih adanya tumor di bagian lain, riwayat terapi radiasi, penurunan berat badan secara drastis, perdarahan melalui anus atau vagina dan sebagainya menunjukkan kemungkinan adanya proses keganasan.
j. Riwayat menstruasi Ada wanita tertentu yang setiap kali mengalami menstruasi maka dia juga sekaligus mengalami NPB yang cukup menggangu pekerjaan sehari-hari.
2. Pemeriksaan Fisik a. Inspeksi 1.
Observasi punggung, pelvis dan tungkai selama bergerak apakah ada hambatan selama melakukan gerakan.
2.
Pada saat penderita memakai pakaian apakah ada gerakan yang tidak wajar atau terbatas.
14
3.
Perlu dicari apakah ada kemungkinan adanya atrofi otot, fasikulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.
b. Palpasi dan perkusi 1.
Pada palpasi, terlebih dahulu diraba didaerah yang sekitarnya paling ringan rasa nyerinya.
2.
Hendaknya jangan sampai ketinggalan untuk melakukan palpasi dan / perkusi daerah perut
c. Pemeriksaan tanda vital (vital sign) Dilengkapi dengan pemeriksaan jantung, paru-paru, perut, jangan sampai dilupakan.
3. Pemeriksaan Neurologik a. Pemeriksaan motorik
Kekuatan: menyuruh penderita melakukan gerakan fleksi dan ekstensi, sementara
pemeriksa menahannya.
b. Pemeriksaan sensorik
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu.
c. Pemerisaan reflex
Refleks lutut / patella
Refleks tumit / Achilles
d. Percobaan-percobaan
Percobaan Lasegue
Percobaan Lasegue menyilang
Percobaan Naffziger
Percobaan Valsava
Percobaan Patrick
Percobaan kontra Patrick
Percobaan Perspirasi
4. Pemeriksaan dengan alat-alat
15
a. Pungsi lumbal Dengan pungsi lumbal dapat diketahui warna cairan serebrospinal (jernih air, kekuningan / kekuningan). b. Foto Rontgen Dengan foto rontgen polos (dari depan, samping, dam serong atau obligue) dapat di identifikasi adanya fraktur korpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus. c. Elektroneuromiografi (ENMG) Tujuan pemeriksaan ini untuk mengetahui radiks mana yang terkena, atau apakah justru terlihat adanya polineuropati. d. Sken tomografik Dengan sken seluruh badan dapat dilihat gambar vertebra dan jaringan di sekitarnya termasuk diskus intervertebralis.
2.2.6. Penatalaksanaan Penanganan nyeri punggung dapat dilakukan berbagai cara seperti merubah gaya hidup, terapi non obat dan penyembuhan menggunakan obat ( Elanor Bull dkk, 2007:19 ).
2.2.5.1. Merubah gaya hidup 1. Sadapat mungkin tetap bergerak aktif. 2. Menurunkan berat badan ( bila kelebihan berat badan ). 3.Belajar bagaimana membungkuk dan mengangkat benda dengan tepat. 4. Memperbaiki postur tubuh ( atau menyesuaikan posisi duduk di mobil, di meja kerja, di meja makan, di depan tv, atau posisi tidur.
2.2.5.2. Terapi Non Obat
16
Fisioterapi, Osteopati dan chiropatic merupakan bentuk terapi yang melakukan manipulasi terhadap bagian tulang punggung untuk meredakan nyeri punggung. 2.5.3. Penggunaan Obat 1. Analgesia Penghilang rasa nyeri atau analgesic merupakan obat yang bekerja dengan cara mengganggu proses transmisi nyeri. 2. Nonsteroidal OTC Obat anti peradangan yang digunakan untuk meringankan nyeri dan mengurangi peradangan. 3. Methocarbamol Merupakan obat relaksan otot yang berfungsi meredakan kejang otot.
