BAB 2. Tinjauan Pustaka

5

BAB 2 Tinjauan Pustaka

2.1. Orbita Orbita adalah suatu rongga yang berisikan bola mata dengan jaringan lunak sebagai bantalan bola mata. Rongga tersebut berbentuk piramid, yang memiliki dasar berbentuk kuardrangular terbuka disebelah anterior, berukuran 4 cm horizontal dan 3,5 cm vertikal. Atap orbita memiliki bentuk triangular. Dinding medial orbita berjarak 2,5 cm satu sama lainnya, dan dinding lateralnya saling membentuk sudut dengan fossa lakrimal yang terletak pada kedalaman 2 cm. dinding orbita terdiri 7 macam tulang, yaitu tulang etmoid, frontal, lakrimal, maksila, palatum, sphenoid dan zigomatik. Para ahli membagi rongga orbita menjadi 4 bagian, yaitu atap orbita, dinding lateral, dinding medial dan dasar orbita.9-11

2.2. Tumor Orbita Jenis tumor orbita: 9,12 1. Tumor orbita primer Tumor orbita primer adalah tumor orbita yang berasal dari jaringan orbita sendiri. Tumor orbita ini dapat bersifat jinak maupun ganas. 2. Tumor orbita sekunder Tumor orbita sekunder adalah tumor orbita yang berasal dari berbagai organ lain di tubuh. Sifat tumor ini biasanya ganas. Proptosis yang terjadi biasanya biasanya disertai destruksi tulang orbita dan dapat terjadi oftalmoplegi. 3. Tumor epitel Tumor orbita yang berasal dari jaringan epitel, yang termasuk jenis ini adalah karsinoma sel basal atau basalioma, karsinoma sel skuamosa, melanoma maligna, adenokarsinoma. Jenis-jenis tumor ini sering bersifat ganas.

Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara

6

Berdasarkan asal jaringan dan sifat tumor, dapat dibagi 4 kelompok yaitu tumor primer jinak orbita, tumor primer ganas orbita, tumor epitel sekunder orbita, dan tumor invasi atau metastasis.

2.3. Palpebra Palpebra adalah lipatan tipis kulit, otot dan jaringan fibrosa yang berfungsi melindungin struktur-struktur mata yang rentan. Palpebra sangat mudah digerakkan karena kulit disini paling tipis diantara kulit di bagian lain. Muskulus orbikularis oculi melekat pada kulit. Permukaan dalamnya disyarafi nervus facialis (nervus VII), dan fungsinya adalah untuk menutup palpebra. Otot disini terbagi dalam bagian orbital, preseptal, dan paratarsal. Bagian orbital, yang terutama berfungsi untuk menutup mata kuat, adalah otot melingkar tanpa insertion temporal. Otot praseptal dan paratarsal memiliki kaput medial superfisial dan profundus, yang turut serta dalam pemompaan air mata.10 Palpebra superior lebih besar dan lebih mudah digerakkan daripada palpebra inferior. Sebuah alur yang dalam, biasanya diposisi tengah palpebra superior pada orang Caucasian, merupakan tempat perlekatan serat-serat otot levator. Alur ini jauh lebih dangkal atau bahkan tidak ada pada palpebra orang Asia. Dengan meningkatnya usia, kulit tipis palpebra superior cenderung mengantung diatas alur palpebra itu sampai menyentuh bulu mata. Penuaan juga menipiskan septum orbital sehingga terlihat bantalan lemak di bawahnya.11-13 Tumor pada mata dapat dibagi dua, tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak palpebra sangat umum dan frekwensinya dengan bertambah semakin meningkatnya usia. Kebanyakan mudah dikenali di klinik, dan eksisi dilakukan dengan alasan kosmetik. Meskipiun begitu seringkali lesi ganas sulit dikenalin secara klinik, dan biopsi harus selalu dilakukan jika ada kecurigaan keganasan.11-13 Tumor ganas palpebra, karsinoma sel basal dan sel skuamosa palpebra adalah tumor mata ganas paling umum. Tumor-tumor ini paling sering terdapat pada orang bercorak kulit terang atau kuning langsat yang terpajan menahun terhadap sinar matahari. Sembilan puluh lima persen


7

karsinoma palpebra adalah dari jenis sel basal. Sisa 5% terdiri atas karsinoma sel skuamosa dan karsinoma kelenjar meibom.14 Karsinoma sel basal, umumnya tumbuh lambat dan tanpa sakit, berupa nodul yang tidak atau dapat berulkus. Karsinoma ini secara perlahan menyusupin ke jaringan sekitar namun tidak bermetastasis. Studi potong-beku tepian irisan terutama penting untuk karsinoma sel basal bersklerosis, karena tepian tumor secara klinis tidak nyata. Eksisi yang dikontrol secara mikroskopik (teknik Mohs yang dimodifikasi), dipakai sejumlah ahli penyakit kulit untuk mendapatkan eksisi total. Kasus tertentu dapat diobatin dengan cara seperti radioterapi dengan nitrogen cair 14,15 Karsinoma sel skuamosa juga tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit, seringkali berawal sebagai sebuah nodul hiperkeratotik, yang dapat berulkus. Tumor radang jinak seperti keratokanthoma sangat mirip karsinoma. Diagnosis tepat tergantung pada biopsi. Seperti karsinoma sel basal, tumor ini dapat menyisip dan mengkikis jaringan sekitarnya, mereka dapat pula menyebar ke limfonodus regional melalui sistim limfatik.17

Gambar 1.1 Karsinoma sel skuamosa 2


8

Karsinoma kelenjar sebasea, paling sering muncul dari kelenjar meibom dan kelnjar Zeis, namun dapat pula muncul dalam kelenjar sebasea alis mata atau karunkulum. Separuhnya mirip lesi dan kelainan radang jinak seperti chalazion dan blepharitis menahun. Karsinoma ini lebih agresif dari karsinoma sel skuamosa, sering meluas kedalam orbita, memasuki pembuluh limfe, dan bermetastasis.17,18 Sarkoma jaringan lunak pada orbita jarang dan biasanya berupa perluasan ke anterior tumor-tumor orbita. Rhabdomiosarkoma palpebra dan orbita adalah tumor ganas primer paling umum di temukan dijaringan ini dalam dekade pertama kehidupan. Tumor palpebra adalah tanda pertama. Kombinasi radioterapi biasanya efektif untuk mempertahankan fungsi mata dan menghindari kematian.18 Melanoma ganas palpebra serupa dengan melanoma kulit dibagian lain dan terdiri atas tiga golongan berbeda: melanoma yang menyebar superfisial, melanoma ganas lentigo, dan melanoma nodular. Tidak semua melanoma ganas berpigmen. Kebanyakan lesi yang berpigmen pada kulit palpebra bukan melanoma. Karenanya harus di biopsi untuk menegakkan diagnosis. Prognosis melanoma kulit tergantung kedalaman invasi atau kedalaman lesi. Tumor dengan kedalaman kurang dari 0,76 mm jarang bermetastase.18 Tumor dan pseudotumor (non-spesific orbital inflamtion, idiopathic orbital inflammation atau orbital inflammatory syndrome) kadang kala sangat sulit dibedakan. Pseudotumor adalah lesi inflamasi yang menyerupai lesi neoplastik terdiri dari respon sel pleomorfis dan reaksi jaringan fibrovaskular tanpa diketahui penyebabnya, baik local maupun sistemik.19-22 Pseudotumor pertama sekali dideskripsikan oleh Birch-Hirscfield pada tahun 1905 terhadap sindrom dengan gambaran klinis jinak atau neoplasma ganas yang pada saat dilakukan eksplorasi bedah dan biopsy didapatkan jaringan inflamasi. Diagnosis ini kemudian meluas menjadi “keranjang sampah” penyakit lain yang sulit di diagnosis pada saat itu. Dengan berkembangnya metode diagnosis tumor mata, spectrum pseudotumor semakin menyempit. Defenisi pseudotumor pada literature terkini adalah inflamasi orbita non spesifik tanpa ditemukannya penyebab spesifik baik local maupun sistemik.20,21 Pseudotumor merupakan lesi jinak yang sering ditemukan di orbita. Pada sebuah seri tumor orbita selama 50 tahun terdapat 83 pasien dengan diagnosis pseudotumor atau insidennya


9

mencapai 4,6% dari total tumor orbita. Insiden yang sebenarnya di perkirakan lebih tinggi karena sejumlah besar kasus tidak dibiopsi.22 Shields dkk23 yang melakukan survey terhadap 1264 pasien dalam periode 30 tahun di Wills Eye Hospital mendapat pseudotumor pada 98 kasus (8%) Patogenesis pseudotumor dipahami bersamaan dengan ditelitinya mekanisme inflamasi. Makrofag memproses dan mempersentasekan antigen untuk limfosit T helper untuk mengawalin respon imun seluler. Pada T helper berproliferasi dan memproduksi sitokinin dan mengakibatkan sel T efektor bertambah banyak dan mengakibatkan lisis sel. Sitokinin yang dihasilkan akan menarik dan mengaktifkan makrofag. Sitokini selain mengakibatkan lisis sel yang mengandung antigen, juga mengakibatkan kerusakan jaringan dan fibrosis secara klinis didapatkan sebagai nyeri orbita, pembengkakan dan menurunkan fungsi. Pada saat yang bersamaan, respon humoral diawalin dimana sel B berproduksi, sebagian membentuk folikel, sebagian lagi berubah menjadi sel plasma yang membentuk antibodi. Apabila jaringan mengalami perbaikan, maka akan tampak gambaran peradangan kronis.23

Gambar 2.1 Patogenesis pseudotumor5 Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara

10

2.4. Protrusi Bola Mata Protrusi bola mata diukur dari puncak kornea menuju garis sejajar yang dilalui oleh kedua titik margin rima orbita lateral. 2.4.1. Proptosis Proptosis adalah peningkatan yang abnormal dari nilai protrusi bola mata. Eksoftalmus adalah proptosis yang biasanya disertai dengan kelainan kelenjar tiroid, sedangkan enoftalmus adalah penurunan abnormal nilai protursi bola mata.2 Pseudoproptosis disebabkan akibat penonjolan bola mata yang bukan disebabkan peningkatan isi bola mata. Penyebab dari pesudoproptosis adalah antara lain membesarnya bola mata akibat myopia tinggi, kelemahan atau parese otot ekstra ocular, enoftalmos mata sebelahnya, ukuran orbita yang tidak simetris, fisura palpebra yang tidak simetris (umumnya akibat kelopak mata ipsilateral atau parese saraf wajah atau ptosis kontralateral).26 Ada studi biopsi terhadap kasus proptosis pada anak-anak yang dilakukan oleh Shields dkk, mendapatkan bahwa 85% kasus proptosis disebabkan oleh lesi jinak seperti kista, lesi inflamasi, atau hamartoma. Rabdomiosarkoma, retinoblastoma, dan leukemia terdapat pada sisanya 25% kasus proptosis.27 Tabel 1.1 jumlah dan persentase lesi penyebab proptosis pada anak28 Jenis Lesi

Jumlah

Persentase (%)

Selulitis orbita

22

38,6

Glioma saraf optic-kiasma optikum

8

14,1

Graves ophthalmopati

8

14,1

Rabdomiosarkoma orbita

7

12,3

Neuroblastoma metastasis

4

7,0

Neurofibroma orbita

3

5,2

Hemangioma orbita

2

3,5

Sarcoma Ewing (metastase)

2

3,5

Kista dermoid orbita

1

1,7

Total

57

100


11

Abnormalitas kraniofasial akibat trauma wajah atau kelainan congenital dapat menyebabkan proptosis 2.4.2. Pengukuran Nilai Protrusi Bola Mata Tindakan pengukuran protrusi mata disebut eksoftalmometri. Teknik eksoftalmometri ini merupakan teknik pemeriksaan yang penting dalam evaluasi pasien dengan kelainan orbita. Terdapat 3 jenis pengukuran eksoftalmometri, yaitu:2 a. Eksoftalmometri absolut, yaitu pengukuran protrusi bola mata dibandingkan dengan nilai rerata standar yang ada. Eksoftalmometri absolut sangat penting dalam diagnosis proptosis bilateral, karena pada keadaan ini protrusi kedua mata. b. Eksoftalmometri relatif, yaitu pengukuran protrusi bola mata dibandingkan dengan mata sebelahnya pada individu yang sama. Eksoftalmometri relative penting dalam diagnosis proptosis unilateral. Sebagian besar penelitian yang telah ada mendapatkan nilai relatif protrusi bola mata yang tidak lebih dari 2 mm c. Eksoftalmometri komparatif, yaitu pengukuran protrusi bola mata dibandingkan dengan mata yang sama dalam periode waktu tertentu. Eksoftalmometri komparatif penting dalam memonitor perubahan besar protrusi seiring waktu yang berjalan, sehingga dapat mengikutin progresifitas proptosis tersebut. Pada beberapa studi, pengukuran luar daerah orbita atau fotografi teleh dilakukan untuk mengukur anatomi mata dan daerah sekitar wajah. Namun, teknik ini tidak dapat menggambarka tulang dan jaringan lunak secara akurat.29 Alat eksoftalmometri hingga saat ini yang paling sering digunakan adalah “Hertel eksoftalmometri”, namun alat ini sulit dipakai apabila terdapat kelainan pada rim orbita lateral, seperti pada pasien dengan riwayat pengambilan tulang rima orbita lateral pada dekompresi orbita dan pengangkatan tumor orbita.30


12

Gambar 3.1. Cara pemeriksaan Hertel Eksoftalmometri pada Pasien31

Bogren dkk22 membandingkan Hertel eksoftalmometri dengan teknik pengukuran secara radiografik. Mengukur dengan teknik radiografik pada protrusi bola mata secara akurat dan sensitif. Namun, pengukuran ini sangat rumit dan mahal. Hertel eksoftalmometri yang digunakan sebagai pembanding teknik radiografik tersebut dinyatakan lebih mudah digunakan dan lebih siap sedia untuk kepentingan klinis. Hertel eksoftalmometri telah banyak digunakan oleh para klinisi untuk menentukan protrusi bola mata pasien.22 Pada tahun 2001, Kim dan Choi25 membandingkan pengukuran oleh CT Scan orbita dengan Hertel eksoftalmometri di Korea dan menentukan bahwa tidak ada perbedaan bermakna antara kedua alat ukur tersebut. 2.5. Faktor yang Berhubungan dengan Nilai Protrusi Bola Mata Sebagian besar peneliti menyatakan bahwa parameter orbita seperti jarak rima orbita lateral dan jarak antara pupil memiliki korelasi positif dengan nilai protrusi bola mata.2,9,21,25 Namun usia, jenis kelamin, antropometri tinggi badan dan indeks massa tubuh, dan status refraksi masih memberikan variasi terhadap nilai protrusi bola mata. Panjang sumbu bola mata diduga juga memiliki hubungan dengan nilai protrusi bola mata.


13

2.5.1. Usia Fledelius dkk9 pada tahun 1986 meneliti perubahan posisi bola mata seiring pertumbuhan dan saat dewasa pada subjek dengan rentang usia 5-80 tahun. Pada penelitiannya ditemukan bahwa terdapat hubungan liniar antara nilai protrusi bola mata dengan usia hingga usia 20 tahun, selanjutnya nilai protrusi bola mata menjadi stabil. Nucci dkk6 pada penelitinnya menilai protrusi bola mata pada anak usia 3-10 tahun di Itali dan menemukan rerata nilai protrusi bola mata pada kelompok usia 3 tahun adalah 9,11±1,57 mm, 9,94±2,04 mm untuk kelompok usia 5 tahun, 11,30±1,35 mm dan 11,67±1,38 mm pada kelompok usia 10 tahun. Pada penelitian ini tampak rerata nilai protrusi bola mata keliatannya stabil setelah usia 7 tahun. Sodihi dkk15 mendapatkan nilai protrusi bola mata pada rentang usia 3-10 tahun secara linier meningkat kemudian menurun pada dekade kedua dan meningkat lagi pada dekade ketiga. Nilai protrusi bola mata stabil setelah dekade ketiga dan keempat. Peningkatan nilai protrusi bola mata pada dekade kedua hingga dekade ketiga diduga akibat peningkatan deposit lemak. Ghozi dkk8 tahun 1984 meneliti nilai protrusi bola mata pada subyek di Jogyakarta. Pada kelompok usia 6-12 tahun memiliki nilai protrusi bola mata sebesar 16,42±1,77 mm pada lakilaki dan 16,64±1,96 mm pada perempuian. Pada penelitian ini tidak terlihst adanya hubungtan antara nilai protrusi bola mata dengan usia. Namun di Indonesia maupun di luar negeri ada beberapa studi

yang btelah dilakukan maka terdapat perbedaan pola hubungtan antara nilai

protrusi bola mata dengan usia yang dapat disebabkan pertumbuhan orbita dan ras. 2.5.2. Jenis Kelamin Waever dkk29 menemukan bahwa parameter orbita (lebar orbita, tinggi orbita, protrusi bola mata dari rima orbita lateral, protrusi bola mata dari rima orbita superior dan inferior, perimetri rima orbita memiliki ukuran yang lebih besar pada laki-laki dibandingkan wanita. Chan dkk4 dan Quant dkk22 menemukan bahwa laki-laki memiliki nilai protrusi bola mata yang lebih tinggi secara signifikan dibandingkan wanita. Hal ini diduga karena laki-laki memiliki postur tubuh yang lebih besar dibandingkan wanita.21 penelitian yang dilakukan Ghozi di Jogjakarta


14

tahun 1984 ditemukan nilai protrusi bola mata secara signifikan lebih tinggi pada laki-laki daripada wanita.8 Kaye dkk32 meneliti 462 pasien dengan rentang usia 9-82 tahun dan menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara rerata protrusi bola mata pada laki-laki dan wanita. Tsai dkk33 mendapatkan perbedaan signifikan antara rerata protrusi bola mata pada laki-laki dan wanita. Pengaruh jenis kelamin terhadap nilai protrusi bola mata masih kontroversi. Hal ini diduga terjadi karena pengaruh ras. 2.5.3 Antropometri Peyster dkk34 menemukan bahwa pada pasien dengan obesitas, terdapat peningkatan lemak orbita dibandingkan pasien normal. Wear dkk29 meneliti antropometri orbita dan mata pada 39 subjek dengan ras Kaukasia. Mereka melakukan analisis korelasi multivariat antara tinggi badan dengan parameter orbita (lebar orbita, tinggi orbita, protrusi bola mata dari rima orbita lateral, protrusi bola mata dari rima orbita superior dan inferior, perimetri rima orbita) dan menemukan bahwa tinggi badan merupakan faktor utama yang mempengaruhi adanya variasi antropometri orbita. Smoldrers dkk4 penelitiannya berupa nilai protrusi bola mata pada subjek dengan IMT 30kg/m2 dan dibandingkan dengan control 26>IMT 20 kg/m2. Mereka menemukan bahwa pasien obesitas memiliki nilai protrusi bola mata yang lebih tinggi serta diameter otot rektus medial yang lebih besar. Hal ini diduga akibat meningkatnya ukuran leak retro orbita dan otot intraorbita pada subjek dengan IMT

30kg/m2

Kaskouli dkk21 pada penelitiannya ditemukan tidak terdapat korelasi yang signifikan antara protrusi bola mata dengan tinggi badan dan berat badan pada kelompok anak-anak, sedang pada kelompok remaja ditemukan korelasi yang signifikan dengan tinggi badan dan berat badan. Inkonsistensi hubungan nilai protrusi bola mata dengan antropometri (tinggi badan, IMT) diduga akibat dari jumlah sampel yang sedikit dari penelitian-penelitian yang sudah ada.


15

2.5.4. Parameter Orbita Beberapa penelitian menemukan korelasi linear yang positif antar nilai protrusi bola mata dengan jarak rima orbita lateral dan jarak antar pupil.21,22,32 Hal ini diduga akibat lebih landainya rongga orbita pada jarak rima orbita lateral yang lebih besar. Meskipun nilai protrusi bola mata dengan jarak rima orbita lateral dan jarak antar pupil memiliki korelasi yang positif, keadaan tersebut bukan sesuatu proses sebab akibat, namun merupakan hal yang terjadi bersamaan.21 2.5.5. Ras dan Etnis Penelitian di berbagai negara telah dilakukan dalam upaya pencarian nilai normal protrusi bola mata. Kashkauli dkk21 meneliti nilai proetrusi bola mata di Iran dan menemukan rerata nilai protrusi bola mata sebesar 14,2±1,8 mm pada kelompok anak-anak. Quant dkk22 mendapat nilai protrusi bola mata pada anak di Hongkong sebesar 15-17mm. Fledelius dkk9 meneliti nilai protrusi bola mata pada ras Kaukasia pada tahun 1986. Mereka mendapatkan nilai protrusi bola mata pada kelompok usia 5-10 tahun sebesar 13,6±1,75 mm untuk perempuan dan 13,7±1,4 mm untuk laki-laki. Sodhi dkk15 meneliti nilai protrusi bola mata pada populasi India, mereka menemukan rerata nilai normal protrusi bola mata kelompok usia 3-10 tahun pada jenis kelamin laki-laki adalah 13,02 mm (mata kanan) dan 13,09 mm (mata kiri), sedangkan pada jenis kelamin perempuan adalah 13,06 mm (mata kanan) dan 13,03 mm (mata kiri). Berdasarkan berbagai ;penelitian yang telah dilakukan, tampak variasi nilai normal protrusi bola mata menurut ras atau etnis dilokasi geografis tertentu. Nilai normal protrusi bola mata yang sesuai dengan ras atau etnis setempat dibutuhkan sebagai evaluasi adanya kelainan di orbita juga untuk menilai keberhasilan pengobatan kelainan di orbita. 2.5.6. Status Refraksi dan Panjang Sumbu Bola Mata Status refraksi menyatakan status bayangan yang terbentuk pada posisi tertentu dari retina. Status refraksi terdiri dari emetropia dan ametropia. Emetropia adalah status refraksi dimana cahaya sejajar dengan datang dari objek jauh tak terhingga sampai tepat di retina pada mata yang tidak berakomodasi. Ametropia adalah keadaan selain emetropia. Ametropia dibagi menjadi aksial dan refraktif. Pada ametropia aksial, bola mata cenderung lebih panjang pada myopia, dan lebih pendek hipermetropia. Pada ametropia refraktif, panjang sumbu bola mata umumnya


16

normal, namun kekuatan refraksi bola mata yang asbnormal. Pada myopia refraktif kekuatan refraksi tinggi sedangkan pada hipermetropia kekuatan refraksi rendah. Faktor biometri yang mempengaruhi status refraksi yaitu kurvatura kornea, kedalaman bilik mata depan, ketebalan lensa, panjang vitreus, dan panjang sumbu bola mata.35 Faktor genetik memiliki korelasi yang signifikan terhadap kejadian myopia. Faktor lingkungan seperti aktifitas lihat dekat, status antropometri, tingkat pendidikan diduga memiliki hubungan dengan kejadian myopia. Saw dkk36 pada penelitian terlihat bahwa tinggi badan berhubungan dengan refraksi yang lebih negative/myopia. Berat badan yang lebih besar dan anak yang lebih obesitas cenderung memiliki refraksi kearah hiperopia. Penemuan tersebut bervariasi berdasarkan jenis kelamin. Nora dkk35 menemukan bahwa obesitas juga memperlihatkan hubungan dengan kejadian myopia walaupun kekuatan hubungan lemah. Penelitian ini tidak mendapatkan hubungan tinggi badan terhadap kejadian myopia.36 Quant dkk22 pada penelitiannya memasukkan subjek dengan semua status refraksi dan menemukan bahwa status refraksi memiliki korelasi negatif lemah dengan nilai protrusi bola mata. Hal ini diduga karena sedikitnya jumlah subjek dengan myopia tinggi. Penelitian ini juga menemukan bahwa panjang bola mata dan status refraksi memiliki korelasi yang kuat pada subjek anak-anak di Hongkong. Hal ini dapat dilihat dari peningkatan nilai protrusi bola mata pada myopia tinggi. Sehingga dalam menilai protrusi bola mata, perlu mempertimbangkan status refraksi juga. Chan dkk4 pada tahun 2009 melakukan penelitian yang merupakan studi berbasis populasi pertama yang menilai hubungan protrusi bola mata dengan biometri. Penilaian biometri dan status refraksi yang dilakukan oleh Chan dkk dapat menganalisa peran panjang sumbu bola mata terhadap pseudoproptosis. Mereka menemukan bahwa meskipun terdapat korelasi positif antara derajat miopia dengan panjang bola mata, namun spherical equivalent tidak berhubungan dengan protrusi bola mata. Pada analisis regresi mereka menemukan bahwa panjang sumbu bola mata merupakan faktor prediktor bebas terhadap nilai protrusi bola mata, sedangkan status refraksi tidak mempengaruhi nilai protrusi bola mata secara signifikan.4


17

2.6. Pengobatan Tumor Orbita Pengobatan yang diberikan pada penderita tumor orbita tidaklah sama, tergantung dari jenis tumor dan stadium pada saat tumor ditemukan. Pada tumor jinak, tindakan pembedahan mudah dilakukan tanpa mengganggu bola mata, sehingga penglihatan dan kosmetik wajah tidak terganggu. Namun bila pada pemeriksaan mikroskopik dan patologi anatomi (PA) menunjukkan tanda-tanda keganasan, maka harus segera dilakukan pengangkatan secara radikal dan eksenterasi, yaitu membuang tumor beserta seluruh isi dan jaringan yang ada di dalam rongga orbita, termasuk bola mata dan periosteum dinding orbita. Pada tumor yang sudah stadium lanjut dan sudah terdapat metastatasis sistemik atau intrakranial, tidak lagi dilakukan tindakan operatif, melainkan dengan tindakan radioterapi atau kemoterapi.7,13

2.7. Eksenterasi Orbita Eksenterasi orbita adalah tindakan pengangkatan seluruh isi bola mata, jaringan lunak orbita, periosteum dinding orbita, beserta kelopak mata.7,14-16

2.7.1. Teknik operasi eksenterasi orbita Operasi eksenterasi orbita ada 2 jenis, yaitu: 1. Eksenterasi orbita total Sesuai dengan defenisi pembedahan diatas pada eksenterasi total, kelopak mata tidak ditinggalkan. Teknik operasi eksenterasi orbita total: dengan melakukan insisi sepanjang rima orbita, pada perbatasan periosteum dan periorbita, yang dilanjutkan dengan pengelupasan periorbita untuk dapat segera mengeluarkan isi orbita, lalu dilakukan pengangkatan jaringan orbita sejauh mungkin di daerah apeks. Insisi permulaan dapat dilakukan di kuadran mana saja, tetapi lebih sering di lakukan didaerah yang kurang vaskularisasinya. Daerah yang kurang vaskularisasinya berada di kuadran temporal. Pada saat insisi, perdarahan yang terjadi cukup banyak dan dapat merepotkan ahli bedah. Untuk mencegah perdarahan itu teknik operasi yang lebih


18

disukai adalah operasi dengan menggunakan CO2 laser. Insisi dapat dilakukan sekaligus dengan cepat dapat memperhatikan perdarahan yang terjadi, kecuali yang berasal dari arteri. Perdarahan akan segera berhenti pada saat periorbita dan periosteum telah diangkat dan setelah amputasi dilakukan didaerah apeks. Tetapi perdarahan masih dapat terjadi setelah pengelupasan periosteum, karena darah berasal dari pembuluh darah infra orbita superior dank anal optik. Perdarahan dari sumber ini dapat diligasi atau dikauterisasi. 7,14,15 2. Eksenterasi orbita subtotal Eksenterasi subtotal merupakan modifikasi dari eksenterasi total (klasik), dengan tidak mengangkat kelopak mata. Eksentersi subtotal biasanya dilakukan pada tumor orbita yang terlokalisir, berbatas tegas, satu nodul dan belum berinvasike kelopak mata. Sebagai contoh, tumor epibulbar yang belum bereksistensi ke palpebra dapat di batasi dengan mengangkat isi orbita saja. Umumnya para penderita lebih memilih pembedahan eksenterasi subtotal daripada eksenterasi total. Tetapi pada beberapa tumor ganas tindakan eksenterasi subtotal tidak dibenarkan, walaupun tumor masih dalam stadium dini. Teknik operasi eksenterasi orbita subtotal, bola mata dan jaringan orbita atau tumor epibulbar diangkat sekaligus. Insisi dilakukan mengelilingin daerah forniks, dilanjutkan dengan melakukan pengelupasan periorbita untuk dapat mengeluarkan isi orbita, lalu dilakukan pengangkatan jaringan orbita sejauh mungkin di daerah apeks. Untuk mengatasi perdarahan, dilakukan ligasi dan kauterisasi sama seperti teknik operasi eksenterasi total.7,14,15

2.8. Kornea Kornea adalah jaringan yang bersifat transparan dan avaskular, berfungsi membiaskan dan meneruskan cahaya kedalam bola mata serta melindungi bagian dalam bola mata dari lingkungan luar. Kornea memiliki diameter horizontal 11-12 mm dan vertikal 9-11 mm.10/24 Kornea mempunyai bentuk kurvatura yang prolate.25 Bentuk prolate dari kurvatura kornea akan mengakibatkan bagian sentralnya lebih steep dan kekuatan refraksi lebih besar daripada bagian perifer. Kekuatan refraksi bagian perifer lebih kecil daripada begian sentral mengakibatkan sinar


19

yang melalui kornea bagian perifer akan direfraksikan tidak sekuat sinar yang melalui bagian sentral kornea.26 Kornea merupakan modifikasi dari membran mukosa, dan juga modifikasi dari kulit25 Bagian depan kornea disusun oleh lima lapis epitel skuamosa nonkeratin yang menyerupai epidermis kulit yang telah mengalami modifikasi. Sel Langerhans terdapat di antara susunan epitel kornea. Lapisan terdalam sel epitel, lapisan basal, merupakan lapisan germinativum dan melekat kepada sel basal sekitarnya dan terletak di atas sel wing. Lapisan sel basal juga melekat ke membran basal melalui bantuan hemidesmosom.25 Pada membran basal terdapat tiga jenis molekul utama yaitu kolagen tipe IV, proteoglikan heparin sulfat dan protein non-kolagen (laminin, nidogen, dan osteonectin). Membran basal merupakan sawar (barrier) fisiologis penting antara epitel dan stroma kornea.25,26 Sel epitel terluar akan berdeskuamasi ke dalam lapisan air mata. Lapisan muko-protein pada air mata berfungsi untuk melekatkan lapisan air mata kepada mikrovili epitel.

Gambar 3. Lapisan kornea2


20

2.9. Retina Retina adalah jaringan paling kompleks dimata. Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optik, sebagai suatu reseptor kompleks dan sebagai suatu transducer yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut dilapisan fotoreseptor mampu merubah rancangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan. Makula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel kerucut, sel ganglionnya, dan serat saraf yang keluar, dan hal ini menjamin penglihatan yang paling tajam. Diretina perifer banyak fotoreaseptor dihubungkan ke sel ganglion yang sama, dan diperlukan sistem pemancar yang lebih kompleks. Akibat dari susunan seperti ini adalah bahwa makula terutama digunakan untuk penglihatan sentral dan warna (penglihatan fotopik) sedangkan bagian retina lainnya, yang sebagian besar terdiri dari fotoreseptor batang, digunakan terutama penglihatan perifer dan malam (skotopik).7

Gambar 3. Retina Retinoblastoma adalah tumor masa anak-anak yang jarang tetapi dapat fatal. Dua pertiga kasus muncul sebelum akhir tahun ketiga, walaupun jarang dilaporkan. Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam (endofitik). Retinoblastoma endofitik kemudian meluas kedalam korpus vitreum. Kedua jenis ini secara bertahap akhirnya mengisi mata dan meluas


21

melalui saraf optikus ke otak dan disepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh emirasi di sklera ke jaringan orbita lainnya. Enukleasi adalah terapi pilihan untuk retinoblastoma besar. Mata dengan tumor yang berukuran lebih kecil pada anak dapat diterapi secara efektif dengan radioterapi plaque atau external beam, krioterapi, atau fotokoagulasi. Kadang-kadang diperlukan kemoterapi untuk penanganan kasus rekuren, terutama untuk menyelamatkan mata kedua pada kasus bilateral apabila mata pertama telah dienukleasi, dan untuk penyakit metastatik. 7 Pada retina sering juga terjadi tumor, misalnya retinoblastoma yang terjadi pada anak.

Gambar 4. Retinoblastoma dan Gambaran CT Scan 2 Kasus retina blastoma banyak terjadi pada anak-anak dibawah 1 tahun. Gejala awal dari retinoblastoma adalah mata penderita seperti mata kucing, dan biasanya anak tersebut tidak Universitas Sumatera Utara Universitas Sumatera Utara

22

merasa sakit, juga orangtuanya tidak menyadarinya kalau retinoblastoma sudah menyerang anaknya, Gejala akan terlihat bila retinoblastoma ini sudah stadium lanjut. Maka perlunya memberikan informasi mengenai retinoblastoma ini ke masyarakat.


BAB 2. Tinjauan Pustaka

Recommend Documents