BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Dermatofita 2.1.1. Definisi Dermatofita Dermatofita adalah kelompok jamur yang menginfeksi hanya jaringan keratin superfisial seperti kulit, rambut dan kuku. Oleh karena itu dermatofita disebut sebagai jamur keratinofilik.

Jamur dermatofita mempunyai kemampuan unik

untuk

memanfaatkan dan mencerna keratinin yang berukuran besar dengan kapasitasnya. Dermatofita menghasilkan enzim keratinase. Kebanyakan jamur dermatofita sangat mirip satu sama lain dalam banyak hal, termasuk antigen permukaan. Saat identifikasi terletak terutama pada morfologi konidia, pengaturan dan properti kolonialnya. Jamur dermatofita yang menyebabkan infeksi pada manusia terdiri dari 41 spesies yang termasuk 3 genus

jamur yaitu Trichophyton, Epidermophyton dan Microsporum

(Kurniati, 2008). Penamaan kelainan akibat jamur memiliki aturan tertentu. Kata pertama biasanya diawali ‘tinea’ dan diikuti oleh kata kedua yang menyatakan lokasi tubuh yang terinfeksi (Kurniati, 2008). Golongan kelompok jamur dermatofita adalah (Premlatha, 2013):

a) Trichophyton : T. ajelloi, T. concentricum, T. equinum, T. fiavescens, T. georgiae, T. gloriae, T. gourvilii, T. longifusus, T. phaseoliforme, T. rubrum, T. schoenleinii, T. simii, T.soudanense, T. terrestre, T.tonsurans, T. verrucosum, T. violaceum, T. yaoundei. b) Microsporum :

Universitas Sumatera Utara

M. amazonicum, M. audouinii, M. boullardii, M. canis, M. cookie, M. distortum, M. equinum, M. ferrugineum, M. fulvum, M. gallinae, M. gypseum, M. nanum, M. persicolor, M. praecox, M. racemosum. c) Epidermophyton : E. floccosum, E. stockdaleae.

2.1.1.1 Trichophyton a. Trichophyton rubrum Trichophyton rubrum merupakan jamur yang paling umum

menyebabkan

infeksi jamur kronis pada kulit dan kuku manusia. Pertumbuhan koloninya dari lambat hingga bisa menjadi cepat. Teksturnya yang lunak, dari depan warnanya putih kekuningkuningan (agak terang) atau bisa juga merah violet. Koloni yang putih bertumpuk di tengah dan maroon pada tepinya berwarna merah cheri pada PDA (potato dextrose agar). Gambaran mikroskopis dengan beberapa mikrokonida berbentuk air mata dan sedikit makrokonida berbentuk pensil (Rebell, 1970).

B. Mikroskopis KOH

A. Kultur Gambar 2.1: A. Gambaran Kultur trichophyton rubrum dan B. Gambaran Mikroskopis KOH trichophyton rubrum.


b. Trichophyton Mentagrophytes Trichophyton mentagrophytes adalah merupakan tenunan lilin, berwarna putih sampai putih kekuningan yang agak terang atau berwarna violet merah. Kadang bahkan berwarna pucat kekuningan dan coklat. Koloninya seperti putih hingga krem dengan permukaan seperti tumpukan kapas pada PDA (tidak berpigmen). Gambaran mikroskopis yaitu mikrokonidia yang bergerombolan, bentuk cerutu yang

jarang,

terkadang hifa berbentuk spiral. Karakter dari jamur merupakan jamur filamentous yang menyerang kulit yang menggunakan keratin sebagai nutrisinya. Keratin merupakan protein utama dalam kulit, rambut dan kuku (Anonim, 2007).

B

A . Mikroskopis kOH

. Kultur

Gambar 2.2: A. Gambaran Kultur Trichophyton Mentagrophytes dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Trichophyton Mentagrophytes.

c. Trichophyton ajelloi Trichophyton ajelloi adalah jamur geofilik dengan distribusi di seluruh dunia yang mungkin terjadi sebagai kontaminan saprophytic pada manusia dan hewan. Infeksi pada manusia dan hewan diragukan. Koloni biasanya datar, bubuk, dan berwarna cokelat, dengan pinggiran terendam kehitaman-ungu dan

sebaliknya. Makrokonidia

banyak, halus, berdinding tebal, memanjang, berbentuk cerutu, dengan ukuran 29-65 oleh 5 sampai 10µm, dan multiseptate sampai dengan 9 atau 10 septa. Mikrokonidia biasanya tidak ada, tapi ada ketika pembentukan pyriform (Rippon, 1988).


A. Kultur

B. Mikroskopis KOH

Gambar 2.3: A. Gambaran Kultur Trichophyton ajelloi dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Trichophyton ajelloi. d. Trichophyton verrucosum Pada Sabouraud Dextrose Agar, koloni akan tumbuh lambat, kecil, berbentuk tombol, putih krem, dan pinggiran datar yang pertumbuhan menjorok ke dalam. Hifa yang luas dan tidak teratur mengandung terlalu banyak chlamydospores terminal. Chlamydospores sering dalam rantai. Ujung hifa yang luas dan kadang-kadang dibagi, yang disebut "tanduk", ketika ditanam pada thiamine-enriched media, strain menghasilkan clavate untuk pyriform mikrokonidia sepanjang hifa. Makrokonidia hanya jarang diproduksi, tetapi jika hadir akan memiliki ekor khas atau berbentuk kacang.

B.

A. Kultur

Clavate

untuk

pyriform Mikroskopis KOH

mikrokonidia Gambar 2.4: A. Gambaran Kultur Trichophyton verrucosum dan B. Gambaran Clavate untuk Pyriform mikrokonidia dan C. Gambaran Mikroskopis KOH untuk Trichophyton verrucosum.


C.

e. Trichophyton gourvili Koloni pada Sabouraud Dextrose Agar menyebar perlahan-lahan, mencapai 20mm diameter. Dalam 14 hari pada 27o C, tidak bergranular sampai bergranular, membrane terlipat. Mikrokonidia dan makrokonidia sangat jarang (Al-Saadon, 2012).

A. Kultur

B. Mikroskopis KOH

Gambar 2.5: A. Gambaran Kultur Trichophyton gourvili dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Trichophyton gourvili.

f. Trichophyton soudanense Pada Sabouraud Dextrose Agar, koloni tumbuh lambat, dalam keadaan terlipat, dengan permukaannya lunak. Secara mikroskopis, hifa sering menunjukkan refleksif atau sudut kanan bercabang. Microconidia pyriform terkadang dapat ditemukan dan banyak chlamydoconidia sering ditemukan dalam kultur yang lebih lama. Trichophyton soudanense adalah jamur antropofilik yang sering menjadi penyebab tinea capitis di Afrika. Rambut menginvasi menunjukkan infeksi endothrix. Distribusi terutama di Afrika dengan isolat sesekali dari Eropa, Brazil dan Amerika Serikat (Rippon, 1988).


A. Kultur B. Mikroskopis KOH Gambar 2.6: A. Gambaran Kultur Trichophyton soudanense dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Trichophyton soudanense.

g. Trichophyton schoenleinii Koloni pada Sabouraud Dextrose Agar tumbuh lambat. Kultur sulit dipertahankan karena koloninya berbentuk berbelit-belit, dan dengan cepat menjadi datar dan berbulu halus. Tidak ada pigmentasi pada daerah belakangnya. Tidak ada makrokonidia dan mikrokonidia terlihat dalam kultur rutin, namun banyak chlamydoconidia mungkin dapat terlihat pada kultur yang lebih lama (Rippon, 1988).

A. Kultur

B. Mikroskopis KOH

Gambar 2.7: A. Gambaran Kultur Trichophyton schoenleinii dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Trichophyton schoenleinii.


h. Trichophyton terrestre Koloni biasanya datar dan berbulu dengan warna permukaan berkisar dari putih menjadi krem. Reaksi pigmentasi biasanya coklat kekuningan. Mikrokonidia besar, clavate biasanya menunjukkan bentuk transisi, biasa lebih kecil atau lebih besar dari makrokonidia. Makrokonidia yang clavate untuk silinder dengan ujung bulat, halus dan berdinding tipis, dan mempunyai sel 2 hingga 6 (Rippon, 1988).

B. Mikroskopis KOH

A. Kultur

Gambar 2.8: A. Gambaran Kultur Trichophyton terrestre dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Trichophyton terrestre.

2.1.1.2. Microsporum a. Microsporum canis Mikrosporum canis termasuk ke dalam organisme fungi dermatoifit zoofilik yaitu organisme fungi yang menyerang kulit (terutama kulit kepala dan rambut) dan merupakan fungi yang umumnya hidup dan tumbuh pada hewan (kucing dan anjing). Penyebarannya meluas di seluruh dunia. Microsporum canis ini merupakan fungi yang memiliki hifa yang bersepta, dan makrokonidia serta mikrokonidia sebagai alat reproduksinya.


B. Mikroskopis KOH

A. Kultur

Gambar 2.9: A. Gambar Kultur Microsporum canis dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Microsporum canis.

b. Microsporum gypseum Koloni dari M. gypseum tumbuh dengan cepat, menyebar dengan permukaan yang mendatar dan sedikit berserbuk merah coklat hingga kehitam-hitaman (Brooks et al, 2005) terkadang dengan warna ungu. Serbuk yang berada di permukaan koloni mengandung makrokonidia (Rippon, 1974). Makrokonidia dihasilkan dalam jumlah yang besar. Dindingnya tipis dengan ketebalan 8-16 x 20 µm, kasar dan memiliki 4-6 septa, dan berbentuk oval. Makrokonidia terdiri dari 4-6 sel. Mikrokonidia juga dapat nampak, meskipun jarang dihasilkan, terkadang pula mudah tumbuh pada subkultur setelah bebrapa kali berganti media pada laboratorium (Rippon, 1988).

A. Kultur

B. Mikroskopis KOH Gambar 2.10: A. Gambaran Kultur Microsporum gypseum dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Microsporum gypseum.


c. Microsporum audouinii Koloni ini tumbuh lambat menyebar dengan permukaan yang mendatar, padat. Warna koloni berubah dari putih keabu-abuan menjadi putih. Microsporum audouinii menghasilkan hifa dan mikrokonidia. Terminal Chlamydoconidia membentuk secara pendek seperti, memberikan penampilan runcing di ujungnya. Makrokonidia yang halus, kurang berkembang, tebal berdinding dan berbentuk tidak teratur spindle jarang dijumpai. Mikrokonidia juga jarang dijumpai dan jika dijumpai, bentuknya adalah bulat telur dan uniselluler (Rippon, 1988).

B. Mikroskopis KOH

A. Kultur

Gambar 2.11: A. Gambaran Kultur Microsporum audouinii dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Microsporum audouinii.

d Microsporum gallinae Koloni ini menyebar dengan permukaan yang mendatar dan berwarna putih bercampur merah muda. Beberapa kultur menunjukkan radial lipat. Makrokonidia jamur ini biasanya mempunyai lima sampai enam sel, berdinding tipis menjadi tebal, silinder untuk clavate biasanya sempit dan ujungnya tumpul, berukuran 15-60 x 6-10 µm. Mikrokonidia yang berbentuk oval untuk pembentukan pyriform (Rippon, 1988).


A. Kultur

B. Mikroskopis KOH Gambar 2.12: A. Gambaran Kultur Microsporum gallinae dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Microsporum gallinae.

2.1.1.3. Epidermatophyton a. Epidermatophyton floccusom Epidermatophyton floccusom merupakan satu-satunya pathogen pada genus ini yang menghasilkan makrokonidia, berdinding halus, berbentuk gada, bersel dua hingga empat dan tersusun dalam 3 kelompok. Koloni ini biasanya rata dan seperti beludru dengan warna coklat sampai kuning kehijauan. Jamur ini tidak menginfeksi rambut (Rebell, 1970).

A. Kultur

B. Mikroskopis KOH Gambar 2.13: A. Gambaran Kultur Epidermatophyton floccusom dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Epidermatophyton floccusom.


2.2. Nondermatofita 2.2.1. Definisi Nondermatofita Nondermatofita hanya bisa menginfeksi sampai lapisan paling luar dari stratum korneum. Karakteristik jenis jamur ini adalah tidak dapat mencerna keratin kuku dan hanya menyerang lapisan yang paling luar (Diagns, 2013). Nondermatofita dibagi lagi menjadi 2 kelompok utama jamur yaitu yeast dan mould (Premlatha, 2013):

a. YEAST (candida spp) Candida albicans, Candida Parapsilosis, Candida Tropicalis b. Moulds Aspergillus flavus, Fusarium spp, Hendersonu Latoruloide, Scytalidium hyalinum, Geotrichum candidum, Scopulariopsis brevicaulis. 2.2.1.1. Candida albicans Ini adalah ragi oval 2-6 x 3-9 pm di ukuran, yang membagi dengan tunas dan tidak biasanya ditemukan di habitat tidak hidup. Selain dari ragi yang seperti itu adalah bentuknya yang mampu menghasilkan rantai panjang sel memanjang (pseudohyphae) dan kesempatan itu dapat menghasilkan hifa terus menerus dengan dinding silang yaitu, septate benar miselium. Properti ini dikenal sebagai dimorfisme. Isolasi dan identifikasi C. albicans biasanya sederhana. Koloni ini muncul dalam waktu 1-3 hari pada kebanyakan media laboratorium pada suhu 25 sampai 37°C (Premlatha, 2013).

A. Kultur

B. Mikroskopis KOH Gambar 2.14: A. Gambaran Kultur Candida albicans dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Candida albicans.


2.2.1.2. Aspergillus flavus Vesikel yang bulat dan phialide diproduksi langsung dari permukaan vesikel atau dari baris utama cabang. Konidia berwarna jingga kekuningan, koloni elips atau spherical, tumbuh cepat iaitu dalam 1 sampai 5 hari, berwarna hijau kekuningan (Premlatha, 2013).

A. Kultur

B. Mikroskopis KOH Gambar 2.15: A. Gambaran Kultur Aspergillus flavus dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Aspergillus flavus.

2.2.1.3. Fusarium spp Fusarium adalah bersifat saprophytic dan telah dilaporkan sebagai penyebab gangguan kondisi kuku. Jamur ini tidak keratolitik dan diperkirakan untuk menyerang kuku yang telah terluka sebelumnya. Makrokonidia berbentuk sabit adalah diagnostik daripada Fusarium spp. Koloni ini sifatnya berbulu dan warnanya berubah dari lavender kepada merah muda yang tidak berpigmen (Burgess, 1983).


B. Mikroskopis KOH

A. Kultur

Gambar 2.16: A. Gambaran Kultur Fusarium spp dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Fusarium spp.

2.2.1.4. Hendersonula toruloidea Jamur ini sepenuhnya terbatas pada penduduk asli tropis dan subtropis negara. Jamur ini adalah kapang yang berserabut hitam abu-abu dan diakui sebagai penyebab infeksi dari tangan, kaki dan kuku. H. Toruloideasis mampu menyerang kuku jaringan dan kuku diserang oleh jamur ini memiliki perubahan warna kecoklatan dan berbagai tingkat dan distrofi kuku. Hifa tidak dapat dibedakan dari orang-orang dari dermatofit, meskipun mereka mungkin berbeda dalam bentuk dan lebih tidak teratur. Spora berpigmen gelap berwarna coklat gelap dalam pycnidia hitam (Premlatha, 2013).

2.2.1.5. Scytalidium hyalinum Jamur ini terutama terlihat di area tropis dan subtropis Arthroconidia berpigmen gelap persis seperti yang H.toruloidea, tetapi pycnidia hitam tidak terdapat dalam S.hyalinum. Koloni ini sangat mirip dengan H.toruloides, seperti coklat dan sangat berbulu tanpa pigmentasi (Premlatha, 2013).


2.2.1.6. Geotrichum candidum Jamur ini dapat menyebabkan gangguan pada kondisi kuku seperti infeksi bersama dengan infeksi mulut, paru-paru dan bronkus. Pada kuku itu adalah penyerbu sekunder. Ini adalah jamur oportunistik dan dapat pulih dari kultur saprophytes. Hifa yang benar memecah menjadi arthropores persegi panjang dan bulat telur. tidak ada blastospora yang terhasil. Permukaan koloni yang berwarna krem dan sedikit terangkat dan tumbuh sangat cepat pada agar (Domsch, 1980).

A. Kultur

B. Mikroskopis KOH Gambar 2.17: A. Gambaran Kultur Geotrichum candidum dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Geotrichum candidum.

2.2.1.7. Scopulariopsis brevicaulis Ini adalah jamur yang ditemukan secara luas di alam. S. brevicaulis mungkin merupakan primer patogen dari unit kuku. Hal ini mungkin lebih sering ditemukan sebagai sekunder inhabitant. Hifa dan konidia aseksual diagnostik yang berbentuk lonceng, bulat, berdinding kasar dan memiliki basis terpotong. Mereka diproduksi dalam rantai. Koloni berwarna coklat kayu manis, berbentuk granular dan datar (Domsch, 1980)


B. Mikroskopis KOH

A. Kultur

Gambar 2.18: A. Gambaran Kultur Scopulariopsis brevicaulis dan B. Gambaran Mikroskopis KOH Scopulariopsis brevicaulis.

2.3. Penyakit kuku disebabkan oleh jenis pekerjaan. Penyakit kuku yang disebabkan jenis pekerjaan adalah abnormalitas satu atau lebih struktur komponen kuku, disebabkan atau diperburuk

oleh lingkungan kerja

(Baran, 2000). Contohnya:

1. Luka bakar 2. Kelembaban 3. Benda asing 4. Radiasi yang melibatkan ion 5. Trauma 6. Pencuci yang menggunakan sarung tangan karet 7. Vibrating power tools Zat kimia atau agen infektif dapat menembus di bawah lempeng kuku di tempat free margin. Kelembaban dan sifat alkali dapat menyebabkan kerusakan pada kutikula dan memungkinkan masuknya bakteri dan jamur yang akan menyebabkan peradangan pada jaringan paronychial dan menghasilkan gangguan pertumbuhan sekunder dari lempeng kuku. Antara contoh pekerjaan yang dapat menimbulkan penyakit kuku adalah (Baran, 2000) :


1. Hairdressing terapi / kecantikan 2. Industri makanan 3. Pelayanan kesehatan termasuk pekerja gigi dan kedokteran hewan 4. Pertanian termasuk tukang kebun dan toko bunga 5. Lukisan dan dekorasi 6. Pekerja pembersihan 7. Perbaikan kendaraan bermotor 8. Konstruksi 9. Pencetakan

2.4. Onikomikosis 2.4.1 Definisi Onikomikosis Menurut Roberts et al (2003) onikomikosis adalah infeksi kuku yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofita, non dermatofita atau yeast, 80-90% onikomikosis disebabkan oleh dermatofita. Smith et al (1986) juga berpendapat onikomikosis adalah penyakit dermatofitosis pada kuku atau dikenali sebagai tinea unguium, ditandai dengan perubahan warna putih kekuningan pada kuku, penebalan lempeng kuku dan akumulasi kotoran subungual. Saat ini, onikomikosis adalah infeksi pada kuku yang disebabkan oleh jamur seperti dermatofita, nondermatofita dan ragi (terutama Candida spesies) (Roberts, 2003, Zaias, 2008, Barankin, 2006, Shirwaikar, 2008).

2.4.2. Etiologi Dermatofita telah dilaporkan sebagai penyebab onikomikosis oleh Universiti Kebangsaan Malaysia Medical Center (UKMMC), (Leelavathi et al, 2012).

1. Genera Trychophyton a. Trichophyton rubrum b. Trichophyton mentagrophytes c. Trichophyton violaceum


d. Trichophyton schoenieinii e. Trichophyton tonsurans f. Trichophyton magninii g. Trichophyton concentricum h. Trichophyton soudanacea i. Trichophyton samdamemse j. Trichophyton gaurivili 2. Genera microsporum a. Microsporum gypseum

b. Microsporum audouini c. Microsporum canis 3. Genera epidermophyton a. Epidermophyton fluccosum

Nondermatofita yang dianggap agen penyebab adalah :

a. Candidida albicans b. Candidida parapsilosis Selanjutnya banyak peneliti dapat mengisolasi berbagai spesies dari moulds pada kuku yang menderita kelainan (Baran et al, 1999, Putra, 2008, Ahmadi et al, 2012) :

a. Aspergillus candidus b. Aspergillus plavus c. Aspergillus glaucus d. Aspergillus nidulans e. Aspergillus sydowii f. Aspergillus terreus g. Syctalidium hyalimum

h. Scopulariopsis brevicaulis i. Hendersonula toruloidea


2.4.3. Faktor-faktor predisposisi Faktor-faktor

predisposisi

untuk

pengembangan

onikomikosis

adalah

(Premlatha, 2013) 1.Karakteristik a) Usia dan jenis kelamin Onikomikosis dilaporkan lebih umum

pada orang yang berusia tua dan

tampaknya lebih sering terjadi pada jenis kelamin laki-laki. Sekitar 20% dari penduduk usia melebihi 60 tahun dan sampai 50% dari subyek berusia melebihi 70 tahun dilaporkan memiliki onikomikosis. Studi Robert (1999) tidak menemukan perbedaan jenis kelamin dalam onychomycosis prevalensi, meskipun data laboratorium menunjukkan bahwa kandida dapat diisolasi dari kuku tiga kali lebih sering pada wanita dibandingkan pada pria. b) Faktor genetik Beberapa studi terbaru menunjukkan dasar genetik untuk kerentanan terhadap onikomikosis. Karena kebanyakan pasien yang berusia tua mempunyai resiko tinggi untuk menderita penyakit onikomikosis, Zaias (2008) percaya bahwa kecenderungan untuk pelabuhan dermatofit dan mengembangkan onikomikosis mungkin diwariskan sebagai sifat dominan autosomal. Studi di Amerika, Zaias dan rekan melaporkan tanggungjawab kekeluargaan pola batang distal lateral onikomikosis disebabkan oleh T. rubrum yang infeksinya yang kelihatan tidak berkaitan dengan interfamilial transmision. 2.Faktor sistemik a) Immune deficiency Individu yang terinfeksi HIV telah peningkatan resiko mengembangkan onikomikosis saat jumlah T-limfosit mereka serendah 400/mm3 (kadar normal 12001400) dan onikomikosis cenderung lebih luas, biasanya mempengaruhi semua kuku jari tangan dan kaki. Proksimal subungual onychomycosis telah dianggap sebagai indikasi infeksi HIV. Namun, penerima transplantasi, individu pada perawatan imunosupresif dan


individu dengan kemotaksis polimorfonuklear cacat mungkin menunjukkan sejenis infeksi. Trichophyton rubrum adalah jamur penyebab dalam banyak kasus, kecuali untuk kasus-kasus onikomikosis dangkal putih, biasanya disebabkan oleh T. Mentagrophytes. b) Penyakit pembuluh darah perifer Prevalensi onikomikosis dengan penyakit pembuluh darah perifer diperkirakan 36%, dengan T. rubrum sebagai patogen yang paling umum. Peningkatan kecenderungan untuk mengembangkan onikomikosis pada pasien usia lanjut dan diabetes sebagian disebabkan oleh peningkatan prevalensi penyakit pembuluh darah perifer. Gangguan perfusi yang lebih rendah hasil ekstremitas oksigenasi optimal dan mengurangi pertukaran metabolisme nutrisi dan zat lain di kaki. Hal ini dapat mengakibatkan dorongan dan perkembangan onikomikosis, juga menghambat pertumbuhan kuku, menunda / mencegah pemberantasan infeksi dan mengekspos terhadap infeksi ulang, c) Faktor-faktor lingkungan Masyarakat yang tinggal di perkotaan tampaknya terkait dengan prevalensi yang lebih tinggi dalam gejala onikomikosis. Alasan untuk pengamatan ini cenderung kompleks, sebagai ‘urbanisasi’ mungkin berhubungan dengan begitu banyak faktor predisposisi potensial untuk penyakit jamur, seperti kepadatan penduduk, tempat mandi komunal, dan kebiasaan pakaian, selain itu, etnis, perbedaan geografis dan iklim antara masyarakat di dunia turut menjadi faktor predisposisi. Sering kontak dengan sumber infeksi juga dapat memicu timbulnya penyakit. Sebagai contoh, kasus kuku jari tangan (onikomikosis) dilaporkan pada pemetik daun teh karena geografis dematiaceous non-dermatophytic mould, Scytalidium dimidiatum. Insiden onikomikosis telah terbukti menjadi tiga kali lebih umum pada perenang dibandingkan dengan bukan perenang. d) Aktivitas olahraga Faktor predisposisi utama yang berkontribusi terhadap infeksi pada olahragawan adalah kecepatan / intensitas yang terlibat dengan olahraga (pelari), dimulai tiba-tiba dan sifat berhenti dari olahraga (misalnya tenis, squash, sepak bola dan kriket). Frekuensi cedera kuku jari, penggunaan pakaian sintetis dan sepatu yang


mempertahankan keringat, olahraga air dan mandi berkelompok merupakan faktor predisposisi. e) Keseringan trauma kuku Integritas lapisan kornea kuku merupakan hal mendasar dalam mencegah invasi jamur. Setiap proses yang menyebabkan kerusakan penghalang ini memfasilitasi penetrasi jamur patogen. Faktor fisik pada wanita seperti manicure berlebihan kuku mengakibatkan hilangnya kutikula pelindung, dan eksposur terus air dan deterjen menyebabkan trauma mikro pada lempeng kuku tampak menjadi faktor predisposisi pada perempuan untuk mendapat onikomikosis.

2.4.4. Gejala Klinis Onikomikosis Gambaran klinis onikomikosis adalah: 1. Onikomikosis Subungual Distal Lateral (OSDL) Merupakan bentuk onikomikosis yang paling sering dijumpai. Infeksi dari distal dapat meluas kelateral kuku sehingga memberi gambaran Onikomikosis Distal dan Lateral. Lempeng kuku bagian distal berwarna kuning atau putih. Terjadi hiperkeratosis subungual, yang menyebabkan onikolisis (terlepasnya lempeng kuku dari dasar kuku) dan terbentuknya ruang subungual berisi debris yang menjadi “mycotic reservoir” bagi infeksi sekunder oleh bakteri. Penyebab tersering adalah T. Mentagrophytes, T. Tonsurans dan E. Fluccosum.


Gambar 2.19 OSDL dikutip dari (eMedicine Journal :Update on the Management of Onychomycosis)

2. Onikomikosis Superfisial Putih (OSPT) Gambaran klinis kedua yang paling banyak diketemukan sesudah onikomikosis subungual distal lateral. Nama lainnya adalah Leukonikia Mikotika, mencakup sekitar 10% dari seluruh kasus onikomikosis. Invasi jamur terjadi pada permukaan superfial lempeng kuku. Gambaran yang khas adalah “white island” berbatas tegas pada permukaan kuku, tumbuh secara radial, berkonfluensi, dapat menutupi seluruh permukaan kuku. Pertumbuhan jamur menjalar melalui lapisan tanduk menuju dasar kuku dan hiponikum. Lambat laun kuku menjadi kasar, lunak dan rapuh. Penyebab tersering adalah T. Mentagrophytes.


Gambar 2.20 OSPT dikutip dari (eMedicine Journal :Update on the Management of Onychomycosis)

3. Onikomikosis Subungual Proksimal (OSP) Merupakan

gambaran

klinis

yang

sering

ditemukan

pada

pasien

imunokompromais, penderita penyakit pembuluh darah perifer, dan paling jarang ditemukan pada populasi imunokompeten. Didahului dengan invasi jamur pada lipat kuku proksimal kemudian menuju distal dan matriks, sehingga pada akhirnya menginvasi lempeng kuku dari arah bawah. Gambaran klinis berupa hiperkeratosis subungual, onikolisis proksimal, leukonikia, dan akhirnya dapat mengakibatkan destruksi lempeng kuku proksimal. Penyebab tersering adalah T. Rubrum.


Gambar 2.21 OSP ini dikutip dari (eMedicine Journal :Update on the Management of Onychomycosis)

4. Onikomikosis Kandida (OK) Infeksi ini dapat dibedakan 3 kategori, yakni dimulai sebagai paranikia yang kemudian menginvasi matriks sehingga gambaran klinis depresi transversal kuku menjadi cekung, kasar, dan akhirnya distrofi. Kedua, pada kandidosis kronik mukokutan, kandida langsung menginvasi lempeng kuku sehingga baru pada stadium lanjut tampak sebagai pembengkakan lipat kuku proksimal dan lateral yang membentuk gambaran pseudoclubbing atau chicken drumstick. Ketiga, invasi pada kuku yang telah onikolisis, terutama terjadi pada tangan. Tampak sebagai hyperkeratosis subungual dengan massa abu-abu kekuningan dibawahnya, mirip OSD.


Gambar 2.22 OK dikutip dari (eMedicine Journal : Onikomikosis) 5. Onikomikosis Distrofik Total (ODT) Jamur menginfeksi lempeng kuku sehingga mengalami kerusakan berat. Infeksi dimulai dengan lateral atau distal onikomikosis dan kemudian menginvasi seluruh kuku secara progresif. Kuku tampak berkerut dan hancur. Fragmen-fragmen lempeng kuku masih tinggal akan merusak dan terlihat sebagai tungkul kayu pada lipatan kuku bagian proksimal. Keluhan dapat dirasakan sebagai nyeri ringan dan yang lebih berat dapat terjadi infeksi sekunder.

Gambaran 2.23 ODT dikutip dari (http://www.psychologymania.com/2012/11/onikomikosis-penyakitinfeksi-kuku.html)


2.4.5. Diagnosis Diagnosis

ditegakkan

berdasarkan

anemnese

pemeriksaan

klinis

dan

pemeriksaan laboratorium penunjang. Keluhan berupa gejala pada onikomikosis selalu hampir tidak ada atau tidak dirasakan pasien kecuali kalau semua kukunya sudah terkena. Secara umum penderita onikomikosis terutama yang disebabkan jamur dermatofita mengeluh adanya perubahan kuku permukaan kuku yang warnanya sudah menjadi suram tidak berkilat lagi, rapuh disertai hiperkeratosis subungual tanpa adanya keluhan gatal ataupun sakit.

2.4.5.1 Anamnese Dalam anamnese yang harus ditanyakan:

1. Keluhan utama 2. Keluhan tambahan 3. Riwayat penyakit sekarang 4. Riwayat penyakit dahulu 5. Riwayat penyakit keluarga 6. Riwayat pemakaian obat

2.4.5.2. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosis onikomikosis, diperlukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan mikroskopi langsung, kultur jamur dan histopatologi. Diagnosis laboratorium yang baik ditentukan oleh cara pengambilan bahan pemeriksaan. Sebelum bahan diambil, kuku terlebih dahulu dipotong menjadi fragmen-fragmen kecil dan dibagi untuk pemeriksaan mikroskopis langsung, kultur dan histopatologi (Siregar, 2013, Elewski and Hay, 1996).

1. Mikroskopi langsung Pemeriksaan mikroskopi langsung dengan Kalium Hidroksida (KOH) adalah murah dan mudah dilaksanakan, namun memiliki keterbatasan. Pemeriksaan ini hanya


berfungsi sebagai penyaring ada atau tidaknya infeksi pada spesimen yang digunakan, tetapi tidak dapat menentukan spesies penyebabnya. Sebelum diperiksa di bawah mikroskop, spesimen dilunakkan dan dijernihkan dalam larutan KOH 20-30% . Dimetil sulfoksida (DMSO) 40 % juga dapat dipakai untuk melunakkan kuku. Larutan KOH diteteskan pada objek glass, kemudian spesimen diletakkan diatasnya. Setelah ditutup dengan deck objek penutup, dilewatkan diatas api Bunsen untuk mempercepat proses penghancuran keratin sekaligus menghilangkan gelembung udara pada objek glass. Lalu diamati di bawah mikroskop dimulai dengan pembesaran 10 kali dan maka akan terlihat elemen-elemen jamur seperti hifa dan spora. Gambaran jamur dapat diperjelas menggunakan tinta parker biru, Chlorazol black E. Tinta parker paling sering digunakan karena mudah didapatkan. Spesimen diperiksa untuk identifikasi elemen-elemen jamur, yakni hifa atau arthospora jamur. Terdapatnya sejumlah besar filamen dalam lempeng kuku, terutama bila berupa arthospora memiliki arti diagnostik untuk dermatofita. Adanya pseudofilamen dan filamen disertai ragi di dalam dasar kuku memberi petunjuk onikomikosis disebabkan oleh Candida sp. Terdapatnya filamen-filamen tipis dan tebal, dengan bermacam-macam ukuran, bentuk dan arah di dalam dasar kuku yang sama memberi kesan infeksi campuran beberapa jamur patogen.

2. Kultur Kultur merupakan pemeriksaan jamur, meskipun hasil pemeriksaan mikroskopis langsung negatif. Melalui kultur, spesies jamur patogen dapat identifikasi. Kegagalan pertumbuhan jamur pada medium ditemukan bila pasien telah mendapat terapi topikal atau sistemik. Kegagalan tumbuh ini juga lebih banyak pada bahan kuku dibanding kulit karena kebanyakan bahan diambil dari distal kuku dimana kebanyakan jamur sudah tua dan mati. Oleh karena itu dianjurkan untuk mengikut sertakan bahan kulit atau potongan kuku untuk pembiakan jamur pada medium. Spesimen yang dikumpulkan dicawan petri diambil dengan sengkelit yang telah disterilkan di atas api Bunsen. Kemudian bahan kuku ditanam pada dua media, media I : terdiri dari media yang mengandung antibiotik dan anti jamur (Mycobitotic / mycocel), media II: yang tidak mengandung antibiotik dan anti jamur PDA (Potato Dextrose Agar) / SDA (Sabouraud’s Dextrose Agar). Media diinokulasikan dalam keadaan steril, lalu diinkubasi pada suhu


24°- 28°C selama 4-6 minggu. Koloni dermatofita akan tampak setelah 2 minggu, sedangkan non dermatofita terlihat dalam seminggu, hasil negatif jika tidak tampak pertumbuhan setelah 3-6 minggu.

3. Histopatologi Pemeriksaan histopatologi dilakukan jika hasil pemeriksaan mikroskopi langsung dan kultur meragukan. Bila ditemukan hifa diagnosis banding dapat disingkirkan. Dengan pemeriksaan histopatologi dapat ditentukan apakah jamur tersebut

invasif

pada

lempeng kuku atau daerah subungual disamping itu kedalaman penetrasi jamur dapat dilihat. Bahan untuk pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh melalui lempeng kuku yang banyak mengandung debris dan potongan kuku. Bahan pemeriksaan histopatologi dapat langsung dimasukkan dalam parafin, atau terlebih dahulu dalam larutan formalin 10 % semalaman agar jamur terfiksasi dengan baik. Kemudian blok parafin dipotong tipis hingga ketebalan 4-10μ dengan menggunakan mikrotom dan dilakukan pewarnaan Periodic Acid Schiff

(PAS), dan dapat dilihat adanya hifa dan atau spora dengan

menggunakan mikroskop.

4. Polymerase Chain Reaction (PCR) PCR adalah suatu teknik yang melibatkan beberapa tahap yang berulang (siklus) dan pada setiap siklus terjadi duplikasi jumlah target DNA untai ganda. Untai ganda DNA templat (unamplified DNA) dipisahkan dengan denaturasi termal dan kemudian didinginkan hingga mencapai suatu suhu tertentu untuk memberi waktu pada primer menempel (anneal primers) pada daerah tertentu dari target DNA. Polimerase DNA digunakan untuk memperpanjang primer (extend primers) dengan adanya dNTPs (dATP, dCTP, dGTP dan dTTP) dan buffer yang sesuai. Umumnya keadaan ini dilakukan antara 20–40 siklus. Target DNA yang diinginkan (short ”target” product) akan meningkat secara eksponensial setelah siklus keempat dan DNA non-target (long product) akan meningkat secara linier seperti tampak pada bagan di atas (Handoyo dan Rudiretna, 2000).


Jumlah kopi fragmen DNA target (amplicon) yang dihasilkan pada akhir siklus PCR dapat dihitung secara teoritis menurut rumus: Y = (2 n– 2n)X Y : jumlah amplicon n : jumlah siklus X : jumlah molekul DNA templat semula Jika X = 1 dan jumlah siklus yang digunakan adalah 30, maka jumlah amplicon yang diperoleh pada akhir proses PCR adalah 1.074 x 109. Dari fenomena ini dapat terlihat bahwa dengan menggunakan teknik PCR dimungkinkan untuk mendapatkan fragmen DNA yang diinginkan (amplicon) secara eksponensial dalam waktu relatif singkat (Handoyo dan Rudiretna, 2000). Umumnya jumlah siklus yang digunakan pada proses PCR adalah 30 siklus. Penggunaan jumlah siklus lebih dari 30 siklus tidak akan meningkatkan jumlah amplicon secara bermakna dan memungkinkan peningkatan jumlah produk yang non-target. Perlu diingat bahwa di dalam proses PCR effisiensi amplifikasi tidakterjadi 100 %, hal ini disebabkan oleh target templat terlampau banyak, jumlah polimerase DNA terbatas dan kemungkinan terjadinya reannealing untai target (Handoyo dan Rudiretna, 2000).

2.4.6. Penatalaksanaan Menurut British Association of Dermatologist, pengobatan onikomikosis ada dua cara yaitu secara sistemik dengan menggunakan obat antifungsi oral dan secara lokal yaitu dengan menggunakan obat antifungsi topikal. Pada keadaan tertentu kedua cara ini digunakan secara bersama-sama.


2.4.6.1. Obat Topikal Obat topikal formulasi khusus dapat meningkatkan penetrasi obat ke dalam kuku, yakni (Tosti, 2014) :

1. Bifonazol-urea : Kombinasi derivate azol, yakni bifonazol 1% dengan urea 40% dalam bentuk salap. Urea bersifat melisiskan kuku yang rusak sehingga penetrasi obat antijamur meningkat. Kesulitan yang ditimbulkan adalah dapat terjadi iritasi kulit sekitar kuku oleh urea. 2. Akamorolfin : Merupakan derivate morfolin yang bersifat tunggal fungsidal. Digunakan dalam bentuk pewarna kuku konsentrasi 5%. 3. Siklopiroksolamin : suatu derivate piridon dengan spektrum antijamur luas, juga digunakan dalam bentuk pewarna kuku. 2.4.6.2. Obat Sistemik Obat sistemik generasi baru yang dapat digunakan untuk pengobatan onikomikosis adalah flukanazol, itrakonazol, dan terbinafin. Derivat azol bersifat fungistatik tetapi mempunyai spektrum antijamur luas, sedangkan terbinafin bersifat fungisidal tetapi efektivitasnya terutama terhadap dermatofita (Elewski dan Hay, 1996, Bramono dan Budimulja, 2005) :

1. Flukonazol Penelitian tentang penggunaan pada onikomikosis masih jarang, baik penggunaan dosis kontinu 100mg perhari atau dosis mingguan 150mg, dengan hasil bervariasi. Dosis mingguan tampaknya mengharuskan penggunaan berkesinambungan sampai resolusi lengkap (6-12bulan). Penggunaan jangka panjang untuk infeksi Candida pada penderita AIDS dikhawatirkan menyebabkan peningkatan resistensi pada Candida. 2. Itrakonazol Berbagai laporan telah menunjukkan bahwa obat ini memberi hasil baik untuk onikomikosis dengan dosis kontinyu 200mg/hari selama 3 bulan atau dengan dosis denyut 400mg perhari selama seminggu tiap bulan


dalam 2-3 bulan, baik untuk penyebab dermotifita maupun kandida. 3. Terbinafin Obat ini sangat efektif terhadap dermatofit, tetapi kurang efektif terhadap kandida, kecuali C.parapsilosis. Dosis 250mg/hari secara kontinyu 3 bulan pada tinea unguium memberi hasil baik.

2.4.7. Prognosis Meskipun dengan obat-obat baru dan dosis optimal, 1 diantara 5 kasus onikomikosis ternyata tidak memberi respons baik. Penyebab kegagalan diduga adalah diagnosis tidak akurat, salah identifikasi penyebab, adanya penyakit kedua, misalnya psoriasis. Pada beberapa kasus, karakteristik kuku tertentu, yakni pertumbuhan lambat serta sangat tebal juga merupakan penyulit, selain faktor predisposisi terutama keadaan imunokopromais (Putra, 2008).


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Recommend Documents