BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asimetri Asimetri merupakan komposisi yang sering dikaitkan dalam dunia seni dan kecantikan, tetapi lain halnya dalam keindahan estetika wajah. Estetika wajah dapat diperoleh dari kesimetrisan antara sisi kanan dan kiri. Simetri juga dapat diartikan sebagai suatu hal yang seimbang dan baik secara proporsinya. Jadi asimetri dapat diartikan ketidakseimbangan antara sisi bilateral, misalnya sisi kiri dan kanan.17 Fenomena asimetri wajah sering ditemui pada pasien yang akan menjalani perawatan ortodonti. Minat untuk mengubah profil wajah melalui perawatan ortodonti makin meningkat. Makin banyak pasien yang memberikan perhatian terhadap penyimpangan dari bentuk wajah normal dan kemungkinan dilakukannya modifikasi ke arah bentuk yang ideal.18 Faktor-faktor yang mempengaruhi asimetri dentofasial bersifat kompleks yakni tidak terbatas pada gigi dan prosesus alveolaris saja, tetapi juga seluruh komponen wajah dan seluruh struktur di sekitar gigi. Asimetri dentofasial kompleks dapat
terjadi
unilateral
atau
bilateral,
anteroposterior,
superoinferior,
dan
mediolateral.3
2.2 Asimetri Wajah Asimetri wajah merupakan hal yang umum pada manusia. Ketika pasien mengeluhkan mengenai asimetri wajah, penyebab yang mendasari harus diselidiki. Etiologinya antara lain: kelainan kongenital, gangguan perkembangan, dan acquired atau diperoleh akibat dari cedera atau penyakit. Etiologi yang termasuk ke dalam kelainan kongenital, yaitu celah palatum dan bibir, hemifacial microsomia, kelainan vaskularisasi, dan beberapa kelainan kongenital lainnya. Beberapa kasus asimetri wajah yang berkaitan dengan tumbuh kembang masih belum jelas etiologinya.
Kebiasaan yang salah seperti mengunyah sebelah sisi, cedera atau trauma pada wajah, tumor pada wajah, tergolong ke dalam etiologi yang didapat atau acquired.2 Pemeriksaan medis sangat membantu untuk mendiagnosis secara objektif dalam pengukuran asimetri serta untuk merancang perencanaan perawatannya. Asimetri dentofasial paling banyak terjadi pada mandibula karena lebih banyak didukung oleh jaringan lunak sedangkan maksila lebih banyak didukung oleh jaringan keras sehingga lebih jarang terjadi asimetri pada maksila. Asimetri pada maksila biasanya merupakan akibat dari pertumbuhan mandibula yang asimetri. Asimetri wajah dapat ditemui disemua tipe maloklusi, seperti maloklusi Klas III disertai dengan gigitan terbalik anterior (Gambar 1).2,3
Gambar 1. Asimetri wajah pada pasien gigitan terbalik anterior maloklusi Klas III 14
Asimetri dental dapat ditemui pada wajah yang simetri dan asimetri wajah dapat terjadi pada oklusi yang normal, bahkan kedua jenis asimetri ini dapat muncul pada satu individu.3 Bentuk wajah tergantung pada pola skeletal dan jaringan lunak. Berdasarkan struktur yang terlibat, asimetri dapat diklasifikasikan menjadi dental, skeletal, jaringan lunak, dan fungsional.2,3,9,10 Banyak kasus asimetri wajah yang disebabkan karena kombinasi faktor dental, skeletal, jaringan lunak, dan fungsional, maka pada saat menegakkan diagnosis harus dilakukan evaluasi dengan benar.3
2.2.1
Asimetri Skeletal
Asimetri skeletal merupakan asimetri yang terjadi pada tulang pembentuk wajah. Asimetri ini dapat terjadi pada satu tulang saja seperti maksila atau mandibula, ataupun melibatkan beberapa tulang pembentuk wajah. Selain itu, asimetri skeletal juga dapat melibatkan beberapa tulang pada satu sisi wajah seperti hemifacial microsomia (Gambar 2).2,9,10 Asimetri skeletal dapat dikatakan sebagai hasil akhir dari semua asimetri baik asimetri dental, fungsional, dan jaringan lunak. Apabila asimetri dental, fungsional, dan jaringan lunak tidak segera dirawat maka akan berkembang lebih parah dan akhirnya akan terjadi asimetri skeletal.2,3
Gambar 2. Hemifacial microsomia 10 2.2.2
Asimetri Dental
Asimetri dental dapat terjadi karena faktor lokal seperti, kehilangan gigi bawaan dan kebiasaan seperti menghisap ibu jari dan juga dapat disebabkan karena ketidakseimbangan antara jumlah gigi dengan lengkung gigi yang tersedia, ketidakseimbangan antara jumlah gigi maksila dan mandibula pada segmen yang sama, ketidakseimbangan antara lengkung gigi maksila dan mandibula secara keseluruhan atau sebagian seperti yang terlihat pada gambar 3.3,10 Kekurangan asupan gizi yang dibutuhkan saat pembentukan benih gigi dapat mengakibatkan asimetri pada diameter mesio distal mahkota gigi. Garn, Lewis, dan Kerewsky melaporkan bahwa asimetri ukuran gigi tidak melibatkan semua gigi yang terdapat dalam satu lengkung gigi.9
Gambar 3. Asimetri dental pada pasien maloklusi Klas III Angle13
2.2.3
Asimetri Fungsional
Asimetri fungsional merupakan suatu keadaan dimana terjadi pergerakan mandibula ke arah lateral atau anterior-posterior yang disebabkan karena gangguan oklusi sehingga menghalangi tercapainya oklusi sentrik yang benar.2,9,10 Faktor lokal seperti malposisi gigi dapat menyebabkan kontak dini saat relasi sentrik sehingga mengakibatkan terjadinya pergeseran mandibula.3
2.2.4
Asimetri Jaringan Lunak
Asimetri jaringan lunak merupakan ketidakseimbangan pembentukan otot pada wajah. Asimetri ini biasanya menyebabkan disproporsi wajah dan diskrepansi midline dan biasanya juga dapat disertai dengan penyakit seperti hemifasial atrophy atau cerebaral palsy.2,9,10 Kelainan-kelainan tersebut meyebabkan asimetri wajah dan dental karena pengaruh otot-otot yang terlibat.
2.3 Metode Pemeriksaan Asimetri Wajah dan Lengkung Gigi Gambaran asimetri wajah dan lengkung gigi dapat dilihat dengan berbagai metode pemeriksaan. Penilaian asimetri ini merupakan hal yang penting sebelum melakukan perawatan ortodonti.19 Metode pemeriksaan asimetri wajah yang
dikemukan oleh beberapa peneliti pada dasarnya tidak jauh berbeda, hanya saja terdapat penggunaan alat yang berlainan dalam menganalisis asimetri baik pada wajah maupun lengkung gigi. Langkah pertama dalam menganalisis simetri dan proporsi wajah yaitu dengan menilai wajah dari pandangan frontal. Pengukuran wajah yang ideal dibagi menjadi bagian sentral, medial, dan lateral pada lima bagian wajah. Proporsi lebar pada mata, hidung, ataupun mulut dapat dilihat dari lima bagian tersebut (Gambar 4). Jarak antar mata dan lebar mata, dimana seharusnya memiliki jarak yang sama, ditentukan pada bagian sentral dan medial. Hidung dan dagu seharusnya berada pada bagian tengah wajah, dimana lebar hidung sama dengan atau lebih lebar sedikit dengan lebar bagian sentral wajah. Jarak interpupil sama dengan lebar mulut dalam kapasitas proporsi wajah yang ideal.20
Gambar 4. Simetri dan proporsi wajah pada bidang frontal20
Literatur terbaru menghadirkan berbagai teknik dan metode untuk mengukur bagian tubuh manusia yang berguna dalam hal penelitian dan juga pemeriksaan di klinik. Fotogrametri merupakan metode yang paling mendekati untuk memperoleh hasil pengukuran yang akurat dengan gambar. Lucas dkk mengevalusi asimetri pada wajah yang dinilai dari pandangan frontal wajah dengan menggunakan foto frontal yang diambil dengan kamera SLR. Garis midline wajah harus tegak lurus dengan lantai saat pengambilan foto.21 Titik-titik biometrik yang digunakan dalam analisis wajah membagi wajah menjadi tiga bagian, dengan sepertiga atas dimulai dari trichion hingga glabella yaitu antara titik 1 dan 2, sepertiga tengah dari glabella hingga subnasal yaitu antara titik 2 dan 3, dan sepertiga bawah dari subnasal ke menton yaitu antara titik 3 dan 6. Sepertiga wajah bawah dibagi lagi menjadi tiga bagian, dengan panjang bibir atas dari subnasal hingga stomion yaitu antara titik 3 dan 4, panjang bibir bawah dari stomion hingga sublabial yaitu antara titik 4 dan 5, dan regio mentum dari sublabial hingga menton yaitu antara titik 5 dan 6 (Gambar 5). 21,22
Gambar 5. Titik-titik biometrik dalam analisis wajah menurut Lucas dkk21
Metode pemeriksaan yang dipakai Haraguchi dalam menganalisis asimetri pada wajah yaitu dengan menggunakan foto frontal yang diambil dengan kamera digital dan analisis asimetrinya dengan melihat jarak antara jaringan lunak zygion atau jaringan lunak gonion kanan dan kiri ke garis midline wajah. Hasil penelitiannya menunjukkan paling sedikit terdapat selisih 2 mm antara jarak sisi kanan dan kiri pada titik biometrik yang digunakannya sebagai referensi pengukuran asimetri wajah (gambar 6).7,8
Gambar 6. Pengukuran foto frontal wajah7
Pada dasarnya, belum ada ketentuan yang mutlak untuk menentukan nilai batas normal asimetri wajah. Shanner mempelajari nilai batas normal pada jaringan lunak wajah untuk penilaian asimetri. Nilai batas normal tersebut ditentukan berdasarkan bagian wajah yang diukur. Apabila pengukuran asimetri diambil pada bagian sepertiga wajah atas dan tengah maka nilai batas normal tidak lebih dari 5 mm untuk pria dan 6 mm untuk wanita sedangkan pada pengukuran di daerah sepertiga
wajah bawah memiliki variasi batas normal yang bermacam-macam, antara 6 mm atau lebih dari itu.(cit, Ercan 2008)13 Observasi
simetri
lengkung
gigi
dapat
menggunakan
Gruenberg
symmetroscope, symmetrograph (Gambar 7), dan plastik transparan yang direkomendasikan dalam menentukan simetri. Symmetrograph menampilkan metode yang simpel dalam mengestimasi asimetri posisi gigi dalam lengkung gigi.23
Gambar 7. Symmetrograph 23 Maurice menggunakan metode analisis asimetri lengkung gigi dengan foto model gigi dimana landmark yang digunakan, yaitu gigi insisivus sentralis, kaninus, molar dua desidui dan molar satu permanen. Landmark ini dipilih karena bisa dievaluasi secara klinis dan mudah diidentifikasi pada model gigi. Landmarks pada oklusal dan groove bukal tidak digunakan karena mempertimbangkan sealent yang ada pada anak-anak. Median palatal plane (MPP) ditentukan dengan menggunakan dua titik sepanjang median palatal raphe pada foto yang telah dicetak melalui dua landmark. Titik pertama adalah titik pertemuan rugae palatina kedua kiri dan kanan, titik kedua adalah 1 cm lebih distal dari titik pertama pada median palatal raphe. Angulasi tersebut diproyeksikan ke mandibula untuk mendapatkan MPP mandibula (Gambar 8). Setelah semua landmark ditandai, model gigi diletakkan di atas glass
plate agar tidak terbentuk bayangan saat dilakukan pemotretan, lalu foto dicetak. Landmark yang ada pada gigi insisivus sentralis, kaninus, molar dua desidui dan molar satu permanen, ditarik garis lurus sampai median palatal plane dan dilakukan pengukuran untuk melihat apakah lengkung gigi tersebut simetri atau tidak dengan cara mengurangi jarak sisi kanan dengan yang kiri.6
Gambar 8. Landmark pada model gigi6 Berbeda dengan analisis asimetri lengkung gigi yang dipakai Scanavini dkk, pengukuran
model
giginya
diperoleh
dari
peralatan
yang
secara
khusus
dikembangkan untuk menganalisis asimetri lengkung gigi. Sebuah penggaris dan busur terbuat dari logam yang disesuaikan untuk memperoleh pengukuran pada lengkung gigi. Midline pada maksila ditandai dengan titik sepanjang sutura midpalatal yang diukur dari papila insisivum sampai posterior dari model gigi. Dengan menghubungkan semua titik diperoleh aksis simetri pada maksila dan diproyeksikan ke mandibula untuk mendapatkan garis midline pada mandibula.
Kemudian busur logam digunakan untuk melihat posisi gigi kaninus dan deviasi midline pada lengkung gigi (Gambar 9).16
Gambar 9. Metode pengukuran simetri lengkung gigi menurut Scanavini dkk16
2.4 Klasifikasi Maloklusi Angle Pada tahun 1899, Edward Angle mengklasifikasikan maloklusi berdasarkan hubungan mesiodistal antara gigi-geligi, lengkung gigi, maksila dan mandibula. Angle mempertimbangkan molar satu permanen maksila sebagai titik anatomi yang tepat dan kunci oklusi. Klasifikasi yang dibuat Angle didasari hubungan gigi maksila dengan gigi mandibula, dan lebih sering digunakan karena sederhana dan mudah digunakan.1,20,23
2.4.1
Maloklusi Klas I Angle
Relasi normal anteroposterior dari mandibula dan maksila dimana tonjol mesiobukal molar satu permanen atas berada pada bucal groove molar satu permanen bawah ketika rahang pada keadaan istirahat dan gigi geligi dalam keadaan oklusi sentrik (Gambar 10). Dewey membagi Maloklusi Klas I Angle kedalam beberapa tipe, yaitu: 1,20,23 a. Tipe 1
: Crowded pada gigi geligi anterior maksila.
b. Tipe 2
: Labioversi gigi anterior maksila.
c. Tipe 3
: Gigitan terbalik anterior.
d. Tipe 4
: Crossbite posterior, baik bukoversi maupun linguoversi.
e. Tipe 5
: Adanya mesioversi akibat pergeseran dari molar pertama,
kedua, atau ketiga permanen sebagai akibat adanya pencabutan.
Gambar 10. Maloklusi Klas I Angle23 2.4.2
Maloklusi Klas II Angle
Maloklusi Klas II yaitu jika lengkung gigi mandibula berada dalam hubungan lebih ke distal terhadap maksila (Gambar 11). Apabila maloklusi Klas II hanya dijumpai pada satu sisi (unilateral) sedangkan sisi lainnya Klas I maka disebut sebagai maloklusi Klas II Subdivisi. Klas II Angle dibagi menjadi dua, yaitu:1,20,23 a.
Klas II Angle Divisi 1
: Gigi-geligi anterior maksila labioversi atau
overjetnya lebih besar dari normal. b.
Klas II Angle Divisi 2
: Gigi-geligi anterior maksila tidak terlalu ke
labial dan overbitenya lebih besar dari normal.
2.4.3
Maloklusi Klas III Angle
Maloklusi Klas III Angle yaitu jika lengkung gigi mandibula terletak dalam hubungan yang lebih ke mesial terhadap lengkung gigi maksila (Gambar 12). Apabila maloklusi Klas III hanya dijumpai pada satu sisi (unilateral) sedangkan sisi lainnya 23 Klas I maka disebut sebagai maloklusi Klas III Klas Subdivisi. Menurut Dewey, Klas III Gambar 11. Maloklusi II Angle Angle ini dibagi dalam tiga tipe, yaitu:1,20,23
a.
Tipe 1
: Hubungan molar pertama atas dan bawah mesioklusi
sedangkan hubungan anterior, insisal dengan insisal (edge to edge). b.
Tipe 2
: Hubungan molar pertama atas dan bawah mesioklusi,
sedangkan gigi anterior hubungannya normal. c.
Tipe 3
: Hubungan gigi anterior seluruhnya bersilang (crossbite)
sehingga dagu penderita menonjol kedepan.
2.5 Gigitan Terbalik Anterior Gigitan terbalik anterior merupakan kelainan posisi gigi anterior maksila yang lebih ke lingual daripada gigi anterior mandibula (Gambar 13). Gigitan ini dapat dijumpai pada anak terutama pada periode masa gigi bercampur. Kasus ini sering menjadi keluhan pasien karena menimbulkan penampilan yang kurang menarik, disamping itu dapat mengakibatkan terjadinya trauma oklusi.1,12 Etiologi gigitan terbalik anterior karena crowded pada lengkung maksila yang menyebabkan malposisi gigi insisivus di lengkung rahang. Gigitan terbalik anterior yang muncul 12.segera Maloklusi Klas III Angle23 pada periode gigi desidui Gambar sebaiknya dikoreksi sebelum berkembang menjadi maloklusi yang lebih parah sehingga perawatan lebih sulit dilakukan.12,24,26
Gambar 13. Gigitan terbalik anterior20 Akibat yang ditimbulkan dari gigitan terbalik anterior, antara lain:12 •
Abrasi yang berlebihan dari gigi anterior maksila dan mandibula, ditandai
dengan adanya pengikisan enamel pada permukaan labial gigi insisivus maksila dan lingual dari gigi insisivus mandibula, serta juga dapat ditemui kelainan patologis periodonsium berupa inflamasi gingiva •
Gigi anterior yang tumbuh berjejal
•
Gangguan fungsional pada pergerakan mandibula dan gangguan
pertumbuhan mandibula. Pergeseran mandibula ke anterior yang terjadi secara terus menerus dapat mengubah pola pertumbuhan wajah.
Gigitan terbalik anterior dapat diklasifikasikan berdasarkan jumlah gigi yang terlibat yaitu, single tooth crossbite dan segmental crossbite. Pada anak-anak dapat ditemui tiga tipe gigitan terbalik anterior, yakni gigitan terbalik anterior dental, gigitan terbalik anterior fungsional, dan gigitan terbalik anterior skeletal.1,12,25
2.5.1
Klasifikasi Gigitan Terbalik Anterior
2.5.1.1 Gigitan Terbalik Anterior Dental Gigitan terbalik anterior dental adalah gigitan terbalik anterior yang terjadi karena erupsi yang abnormal pada gigi insisivus permanen. Etiologi Gigitan terbalik anterior dental adalah maloklusi yang disebabkan oleh faktor lokal yang mengganggu posisi erupsi normal gigi anterior maksila, misalnya: 12,25,27 •
Persistensi gigi desidui menghambat jalan erupsi gigi permanen
penggantinya sehingga menyebabkan arah pertumbuhan gigi permanen ke palatinal. •
Cedera traumatik pada gigi desidui mengakibatkan sebagian atau seluruh
gigi desidui masuk kedalam tulang alveolar dan mendorong benih gigi permanen yang ada dibawahnya. Keadaaan ini menyebabkan perubahan arah pertumbuhan gigi permanen penggantinya ke palatal. •
Gigi yang berlebihan (supernumerary teeth). Mesiodens tumbuh diantara
gigi insisivus sentralis dan berada dalam lengkung gigi menyebabkan gigi insisivus sentralis kekurangan tempat untuk erupsi. •
Kesalahan letak benih gigi didaerah palatal yang dipengaruhi oleh faktor
genetik. Maloklusi ini menunjukkan profil wajah yang normal baik pada saat relasi sentrik maupun oklusi sentrik. Analisis sefalometri menunjukkan hubungan skeletal yang normal. Gigitan terbalik ini biasanya melibatkan hanya satu atau dua gigi.12,24,26
2.5.1.2 Gigitan Terbalik Anterior Fungsional Gigitan terbalik anterior fungsional adalah gigitan terbalik anterior yang terjadi karena anomali fungsional dimana otot-otot rahang menggerakkan mandibula ke depan dan mengunci segmen anterior dalam hubungan crossbite. Hubungan molar berubah dari Klas I Angle pada posisi relasi sentrik menjadi Klas III Angle pada posisi oklusi sentrik (Gambar 14).12,25,27
Gambar 14. Gigitan terbalik fungsional. A. Posisi oklusi sentrik B. Posisi relasi sentrik19
Anomali ini disebut juga maloklusi pseudo Klas III dimana posisi relasi sentrik menunjukkan profil yang normal dan berubah menjadi maju kedepan (prognatik) yang terlihat jelas pada posisi oklusi sentrik. Analisis sefalometri menunjukkan hubungan skeletal normal.12,25,27 Dalam menentukan relasi sentrik, diinstruksikan kepada pasien agar badan pasien tegak dan tidak bersandar, lalu suruh pasien membuka menutup mulutnya secara perlahan beberapa kali sampai gerakan tersebut terlihat tidak dilakukan secara terpaksa kemudian pasien diminta untuk berhenti dimana bibir masih dalam keadaan terbuka. Selain dengan cara tersebut, penentuan relasi sentrik dapat diperoleh dengan menginstruksikan pasien untuk meletakkan lidah di palatum atau bisa juga dengan cara menelan ludah. Untuk mendapatkan oklusi sentrik, pasien diinstruksikan untuk
mengontakkan gigi-geligi maksila dan mandibula secara maksimal dan diinstruksikan kepada pasien untuk menelan dimana bibir dalam kondisi tertutup.28,29 Gigitan terbalik anterior fungsional menunjukkan pergeseran mandibula yang disebabkan karena adanya hambatan oklusi seperti kontak prematur sehingga mengakibatkan terjadinya gigitan terbalik anterior dengan melibatkan banyak gigi anterior.12 Kontak prematur yang terjadi diakibatkan oleh beberapa keadaan antara lain: •
Adanya kebiasaan cara menggigit dengan menggerakkan mandibula ke
depan pada masa gigi desidui dan terbawa sampai kemasa gigi bercampur. •
Pergeseran ke palatal dari gigi anterior permanen maksila yang disebabkan
terhambatnya jalan erupsi gigi sehingga menimbulkan hambatan oklusi. •
Kebiasaan buruk menggigit bibir atas yang menekan gigi anterior maksila
ke palatal dan gigi anterior bawah ke labial.
2.5.1.3 Gigitan Terbalik Anterior Skeletal Gigitan terbalik anterior skeletal adalah gigitan terbalik anterior yang terjadi karena anomali skeletal. Ditandai dengan pertumbuhan mandibula yang berlebihan dibanding maksila sehingga mandibula terlihat maju kedepan (prognatik). Hubungan molar yang dijumpai adalah hubungan Klas III Angle dengan melibatkan keenam gigi anterior yang mengalami crossbite. Pasien dapat menutup rahang tanpa ada hambatan.12,25,27 Pada saat relasi sentrik menunjukkan profil wajah yang lurus atau konkaf. Analisis sefalometri menunjukkan kelainan anteroposterior pada skelatal. Gigitan terbalik anterior skeletal secara umum lebih disebabkan karena tidak adanya keseimbangan pertumbuhan skeletal antara maksila dengan mandibula yang dipengaruhi oleh pola herediter. Melalui anamnesis biasanya dapat diketahui bahwa kelainan skeletal juga diderita oleh orang tua atau anggota keluarga lainnya. Pada umumnya apabila gigitan terbalik anterior dental dan fungsional yang tidak segera dirawat maka dapat berkembang menjadi gigitan terbalik anterior skeletal.12,25,27
2.6 Kerangka Teori
Asimetri Wajah
Analisis Asimetri
2.7 Kerangka Konsep
Gigitan terbalik anterior pada maloklusi Klas I dan Klas III Angle Subdivisi pada usia 8-11 tahun
Asimetri Wajah
Asimetri Lengkung Gigi
