BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Rupture Perineum 2.1.1 Pengertian Perineum merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul yang terletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. Rupture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan. Robekan perineum umumnya
terjadi pada garis tengah dan bisa menjadi luas
apabila kepala janin lahir terlalu cepat. Robekan perineum terjadi pada hampir semua primipara (Wiknjosastro, 2002). Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina (Mochtar, 2005). Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi
banyaknya. Perdarahan yang berasal dari
jalan lahir
selalu harus
diperhatikan yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan
dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus
(ruptur uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir yang dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah vena.
6 Universitas Sumatera Utara
2.1.2 Klasifikasi Rupture perineum Jenis robekan perineum berdasarkan luasnya adalah sebagai berikut: a.
Derajat satu
: Robekan ini hanya terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian
depan, kulit perineum. b.
Derajat dua
: Robekan terjadi pada mukosa
vagina, vulva bagian depan,
kulit perineum dan otot perineum. c.
Derajat tiga : Robekan terjadi pada mukosa vagina, vulva bagian depan, kulit perineum, otot-otot perineum dan sfingterani eksterna.
d.
Derajat empat : Robekan dapat terjadi pada seluruh perineum dan sfingterani yang meluas sampai ke mukosa rectum (Soepardiman, 2006).
2.1.3 Tanda-tanda dan gejala robekan jalan lahir Tanda dan gejala robekan jalan lahir adalah sebagai berikut : a. Perdarahan b. Darah segar yang mengalir setelah bayi lahir c. Uterus tidak berkontraksi dengan baik d. Plasenta tidak normal Gejala yang sering terjadi adalah: a. Pucat b. Lemah c. Pasien dalam keadaan menggigil (Mochtar, 2005).
Universitas Sumatera Utara
2.1.4 Penyebab Robekan Jalan Lahir Yang dapat menyebabkan terjadinya robekan
jalan lahir adalah Partus
presipitatus. a.
Kepala janin besar
b.
Presentasi defleksi (dahi, muka).
c.
Primipara
d.
Letak sungsang.
e.
Pimpinan persalinan yang salah.
f.
Pada obstetri dan embriotomi : ekstraksi vakum, ekstraksi forcep, dan embriotomi (Mochtar, 2005). Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu
(paritas,
jarak
kelahiran dan berat badan bayi), pimpinan persalinan tidak sebagaimana mestinya, riwayat persalinan. ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi (Wiknjosastro, 2000). Perdarahan karena robekan jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan oleh dukun
karena tanpa dijahit. Bidan diharapkan
melaksanakan pertolongan persalinan di tengah masyarakat melalui bidan polindes, sehingga peranan dukun makin berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnya dapat mengetahui hamil dengan risiko tinggi dan mengarahkan pertolongan pada kehamilan dengan risiko rendah yang mempunyai komplikasi ringan sehingga dapat menurunkan komplikasi
angka kematian ibu maupun perinatal.
robekan jalan lahir
Dengan demikian
yang dapat menimbulkan perdarahan semakin
berkurang (Manuaba, 1998).
Universitas Sumatera Utara
2.1.5 Risiko Robekan Jalan Lahir Risiko yang ditimbulkan karena robekan jalan lahir adalah perdarahan yang dapat menjalar ke segmen bawah uterus (Mochtar, 2005). Risiko lain yang dapat terjadi karena robekan jalan lahir dan perdarahan yang
hebat adalah ibu tidak
berdaya, lemah, tekanan darah turun, anemia dan berat badan turun. Keluarnya bayi melalui jalan lahir umumnya menyebabkan robekan vagina dan perineum. Meski tidak tertutup kemungkinan robekan
pada
itu memang
sengaja dilakukan untuk memperlebar jalan lahir. Petugas kesehatan atau dokter akan segera menjahit robekan tersebut dengan tujuan untuk menghentikan perdarahan sekaligus penyembuhan. Penjahitan juga bertujuan merapikan kembali vagina ibu menyerupai bentuk semula (Sutikno, 2006). 2.1.6 Tindakan Yang Dilakukan Tindakan yang dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah sebagai berikut : a. Memasang
kateter
ke dalam kandung kencing
untuk mencegah
trauma
terhadap uretra saat penjahitan robekan jalan lahir. b. Memperbaiki robekan jalan lahir. c. Jika perdarahan tidak berhenti, tekan luka dengan kasa secara kuat kira-kira selama beberapa menit. Jika perdarahan masih berlangsung, tambahkan satu atau lebih jahitan untuk menghentikan perdarahan. d. Jika perdarahan sudah berhenti, dan ibu merasa nyaman dapat diberikan makanan dan minuman pada ibu.
Universitas Sumatera Utara
2.1.7 Penanganan Robekan Jalan Lahir Penanganan robekan jalan lahir adalah a. Untuk mencegah luka yang robek dan pinggir luka yang tidak rata dan kurang bersih pada beberapa keadaan dilakukan episotomi. b. Bila dijumpai robekan perineum dilakukan penjahitan luka dengan baik lapis demi lapis, dengan memperhatikan jangan ada robekan yang terbuka ke arah vagina yang
biasanya
dapat dimasuki
oleh bekuan
darah yang akan
menyebabkan luka lama sembuh. c. Dengan memberikan antibiotik yang cukup (Mochtar, 2005) Tujuan penjahitan robekan perineum adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan
darah yang tidak perlu.
dilakukan dengan cara jelujur menggunakan benang
catgut kromik.
Penjahitan Dengan
memberikan anastesi lokal pada ibu saat penjahitan laserasi, dan mengulangi pemberian anestesi jika masih terasa sakit. Penjahitan dimulai satu cm dari puncak luka. Jahit sebelah dalam ke arah luar, dari atas hingga mencapai bawah laserasi. Pastikan jarak setiap jahitan sama dan otot yang terluka telah dijahit. Ikat benang dengan membuat simpul dalam vagina. Potong ujung benang dan sisakan 1,5 cm. melakukan pemeriksaan ulang pada vagina dan jari paling kecil ke dalam anus untuk mengetahui terabanya jahitan pada rectum karena bisa menyebabkan fistula dan bahkan infeksi (Depkes, 2004). Rupture perineum langkah-langkah
derajat empat atau robekan yang lengkap memerlukan
yang teliti.
Apeks robekan
dalam mukosa,
rectum harus
Universitas Sumatera Utara
diperhatikan dan tepi mukosa rectum dibalikkan ke dalam lumen usus dengan jahitan berulang. Jahitan ini diperkuat lagi dengan jahitan terputus sekeliling fasia endopelvis. Ujung robekan sfingterani cenderung mengalami retraksi ke lateral dan posterior. Setelah diidentifikasi dan dijepit dengan
forcep, ujung robekan
didekatkan dengan dua atau tiga jahitan (Ben, 1998). 2.1.8 Pengobatan Robekan Jalan Lahir Pengobatan yang dapat dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah dengan memberikan uterotonika setelah lahirnya plasenta, obat ini tidak boleh diberikan sebelum bayi lahir. Manfaat dari pemberian
obat ini adalah untuk mengurangi
terjadinya perdarahan pada kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Perawatan mengurangi
luka perineum pada
ibu setelah melahirkan berguna untuk
rasa ketidaknyamanan, menjaga kebersihan, mencegah infeksi
dan
mempercepat penyembuhan luka. Perawatan perineum umumnya bersamaan dengan perawatan vulva. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah : a. Mencegah kontaminasi dengan rectum b. Menangani dengan lembut jaringan luka c. Membersihkan darah yang menjadi sumber infeksi dan bau (Saifuddin, 2001).
Universitas Sumatera Utara
2.1.9 Komplikasi Risiko komplikasi yang mungkin terjadi jika rupture perineum tidak segera diatas, yaitu : a. Perdarahan Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta memperkirakan jumlah
perdarahan lanjutan dan menilai
tonus otot
(Depkes,
2006). b. Fistula Fistula dapat terjadi tanpa diketahui penyebabnya karena perlukaan pada vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan kandung kencing atau rectum yang lama antara kepala janin dan panggul, sehingga terjadi iskemia (Depkes, 2006). c. Hematoma Hematoma dapat terjadi
akibat trauma partus pada persalinan karena
adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah. Hematoma
dibagian pelvis bisa terjadi dalam
vulva perineum dan fosa
iskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositas
Universitas Sumatera Utara
vulva yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang menyebabkan diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang. Dalam waktu yang singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah rupture perineum ( Martius, 1997). d. Infeksi Infeksi pada masa nifas adalah peradangan di sekitar
alat genetalia pada
kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkatnya suhu tubuh melebihi 380 C, tanpa menghitung pireksia nifas. Setiap wanita yang mengalami pireksia nifas harus diperhatikan, diisolasi, dan dilakukan inspeksi pada
traktus
gentitalis untuk mencari laserasi, robekan atau luka episiotomi (Liwellyin, 2001). Robekan jalan lahir
selalu menyebabkan perdarahan yang
berasal dari
perineum, vagina, serviks dan robekan uterus (rupture uteri). Penanganan yang dapat dilakukan dalam hal ini adalah dengan melakukan evaluasi terhadap sumber dan jumlah perdarahan. Jenis robekan perineum adalah mulai dari tingkatan ringan sampai dengan robekan yang terjadi pada seluruh perineum yaitu mulai dari derajat satu sampai dengan derajat empat. Rupture perineum dapat diketahui dari tanda dan gejala yang muncul serta penyebab terjadinya. Dengan diketahuinya tanda dan gejala terjadinya rupture perineum, maka tindakan dan penanganan selanjutnya dapat dilakukan.
Universitas Sumatera Utara
Kaitan yang ditemukan dalam penulisan ini adalah penyebab
terjadinya
rupture perineum, hal-hal yang dapat dilakukan serta tanda dan gejala yang terlihat serta upaya lanjutan yang berkaitan dengan penanganannya. 2.2 Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang telah cukup bulan
atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan ( Manuaba, 1998). Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap (Saifuddin, 2001). Menurut Mochtar (1998), adapun faktor-faktor persalinan adalah : a. Jalan lahir (passage) b. Janin ( passenger) c. Tenaga atau kekuatan (power) d. Psikis wanita e. Penolong persalinan. Tahap pertama
persalinan adalah
ketika serviks terbuka penuh
untuk
membiarkan kepala bayi lewat, sebelum terbuka serviks tebal, agak keras menjadi tipis
dan lembut dengan perlahan ditarik oleh kontraksi
otot-otot uterus. Jika
kemajuan persalinan berjalan lambat perubahan posisi dan pergerakan seringkali membantu mempercepat proses persalinan dan mengurangi rasa nyeri (Manuaba, 1998).
Universitas Sumatera Utara
Kala
satu persalinan dimulai sejak
pembukaan serviks
terjadinya
kontraksi
hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm).
uterus
dan
kala dua
persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala tiga dan kala empat persalinan disebut juga kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala
tiga dan kala empat persalinan merupakan
kelanjutan dari kala satu (kala pembukaan) serta kala dua (kala pengeluaran bayi). Dari uraian diatas terlihat bahwa
faktor-faktor terkait dengan persalinan
mencakup mulai dari jalan lahir, janin, tenaga dan kekuatan, psikis wanita dan penolong persalinan. 2.3 Faktor-faktor terjadinya Rupture Perineum Terjadinya rupture perineum disebabkan oleh faktor ibu sendiri (yang mencakup paritas, jarak kelahiran dan beat badan lahir), riwayat persalinan yang mencakup ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan episiotomi. 2.3.1 Paritas Paritas adalah jumlah anak yang dilahirkan oleh seseorang ibu baik hidup maupun mati. Paritas mempunyai pengaruh terhadap kejadian rupture perineum. Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki risiko lebih besar untuk mengalami robekan perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu. Hal ini dikarenakan karena jalan lahir yang belum pernah dilalui oleh kepala bayi sehingga otot-otot perineum belum meregang (Wiknjosastro, 2002).
Universitas Sumatera Utara
2.3.2 Jarak kelahiran Jarak kelahiran adalah rentang
waktu
antara kelahiran anak
sekarang
dengan kelahiran anak sebelumnya. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun tergolong risiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi pada persalinan. Jarak kelahiran 2-3 tahun merupakan jarak kelahiran yang lebih aman bagi ibu dan janin. Begitu juga dengan keadaan jalan lahir yang mungkin pada persalinan terdahulu mengalami robekan perineum derajat tiga atau
empat, sehingga proses pemulihan
belum
sempurna dan robekan perineum dapat terjadi (Depkes, 2004). 2.3.3 Berat badan bayi Berat badan janin dapat mengakibatkan terjadinya yaitu pada berat
rupture perineum
badan janin diatas 3500 gram, karena risiko trauma partus
melalui vagina seperti distosia bahu dan kerusakan jaringan lunak pada ibu. Perkiraan berat janin tergantung pada pemeriksaan
klinik
atau
ultrasonografi
dokter atau bidan. Pada masa kehamilan, hendaknya terlebih dahulu mengukur tafsiran beran badan janin (Chalik, 2001). Dari uraian diatas terlihat bahwa faktor ibu dalam hal paritas memiliki kaitan dengan terjadinya
rupture perineum. Ibu dengan paritas satu atau ibu
primipara mengalami resiko yang lebih tinggi. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun
juga termasuk dalam kategori risiko tinggi
karena dapat menimbulkan
komplikasi dalam persalinan. Dalam kaitannya dengan terjadinya rupture perineum, maka berat badan bayi yang berisiko adalah berat badan bayi diatas 3500 gram.
Universitas Sumatera Utara
2.3.4 Riwayat Persalinan Riwayat persalinan mencakup episiotomi, ekstraksi cunam dan ekstraksi vakum. Hal ini berpengaruh terhadap terjadinya rupture perineum. a. Episiotomi Episiotomi adalah suatu tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput
lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum
rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum dan kulit
sebelah depan perineum
(Wiknjosastro, 2000). Prinsip tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang lebih hebat pada jaringan lunak akibat daya regang yang melebihi kapasitas adaptasi atau elastisitas jaringan tersebut. Pertimbangan untuk melakukan episiotomi harus mengacu kepada pertimbangan klinik yang tepat dan teknik yang paling sesuai dengan kondisi yang dihadapi (Handaya, 2005). Tujuan episiotomi adalah menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan
darah yang tidak
perlu. b Indikasi Indikasi untuk melakukan episiotomi dapat timbul dari pihak ibu maupun pihak janin. 1. Indikasi janin a. Sewaktu melahirkan janin prematur. Tujuannya adalah untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.
Universitas Sumatera Utara
b. Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, melahirkan janin dengan ekstraksi cunam, ekstraksi vakum dan janin besar. 2. Indikasi ibu Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan sehingga ditakuti akan terjadi robekan
perineum,
misalnya pada
persalinan dengan ekstraksi
primipara, persalinan sungsang,
cunam, ekstraksi vakum dan anak
besar
Meskipun episiotomi rutin sering dilakukan di masa lalu (karena
para
(Wiknjosastro, 2000).
penolong persalinan percaya bahwa dengan melakukan episiotomi akan mencegah penyulit dan infeksi, serta lukanya akan sembuh dengan baik daripada robekan spontan, tetapi belum ada bukti yang mendukung hal tersebut Episiotomi rutin tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan : a. Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan risiko hematoma. b. Sering meluas menjadi laserasi derajat
tiga atau empat dibandingkan dengan
laserasi derajat tiga atau empat yang terjadi tanpa episiotomi. c. Meningkatnya nyeri pasca persalinan. d. Meningkatnya risiko infeksi (JNPK-KR, 2002). c. Jenis Episiotomi Berdasarkan lokasi sayatan episiotomi terdiri dari : a. Episiotomi medialis Sayatan dimulai pada garis tengah komissura lurus ke bawah tetapi tidak sampai mengenai serabut sfingterani.
Universitas Sumatera Utara
b. Episiotomi mediolateralis Sayatan ini dimulai dari bagian belakang introitus vagina menuju arah belakang dan samping. Arah sayatan dapat dilakukan kearah kanan ataupun kiri, tergantung pada kebiasaan orang yang melakukannya. 3. Episiotomi lateralis Sayatan ini dilakukan kearah lateral mulai dari angka 3 atau 9 sesuai dengan arah jarum jam. d Ekstraksi Vakum Ektraksi vakum merupakan suatu tindakan bantuan persalinan dimana janin dilahirkan dengan ektsraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum yang dipasang dikepalanya
(Soepardiman, 2005). Pada
fisiologis yang diharapkan adalah terbentuknya
ekstraksi vakum,
keadaan
caput suksadenum pada kepala
janin sebagai kompensasi akibat penghisapan atau tekanan negatif. Alat ekstraktor vakum terdiri dari beberapa bagian : a. Pompa atau mesin penghisap dengan tekanan negatif b. Botol atau tabung udara dilengkapi dengan manometer untuk membuat dan mengatur tekanan negatif. c. Pipa atau selang penghubung antara mesin/botol dengan mangkuk ekstraktor vakum. d. Rantai atau gagang penarik terpasang pada mangkukl ekstraktor vakum. e. Mangkuk ekstraktor vakum yang terpasang pada kepala bayi (Soepardiman, 2005).
Universitas Sumatera Utara
Dari
uraian tersebut terlihat bahwa
riwayat persalinan memiliki kaitan
dengan terjadinya rupture perineum. Episiotomi merupakan tindakan insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin selaput darah, jaringan selaput darah jaringan pada septum rsektovaginal, otot-otot dan fasial perineum dan kulit sebelah dalam perineum. Namun demikian, tindakan episiotomi adalah pencegahan kerusakan yang terjadi lebih hebat. Ekstraksi vakum merupakan suatu tindakan bantuan persalinan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi menggunakan tekanan negatif dengan alat vakum yang
dipasang di
kepalanya.
Universitas Sumatera Utara
