BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Pada awalnya malaria dianggap sebagai penyakit hukuman para dewa karena

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Pada awalnya malaria dianggap sebagai penyakit hukuman para dewa karena mewabah di sekitar kota Roma, ternyata penyakit tersebut terjadi di daerah rawarawa, penyakit ini dinamakan malaria (mal=buruk, area=udara).1,23 Malaria merupakan penyakit menular yang disebabkan parasit (protozoa) dari genus plasmodium yang dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk malaria betina (Anopheles sp) dan parasit tersebut berkembang biak dalam sel darah merah manusia.24

2.2. Etiologi Penyakit malaria disebabkan oleh sporozoa dari genus Plasmodium, family Plasmodidae dan ordo Coccididae. Infeksi malaria sangat ditentukan oleh 4 jenis spesies Plasmodium: a.

Plasmodium falciparum (malaria tertiana maligna) penyebab malaria tropika yang sering menyebabkan malaria berat/malaria otak dan kematian.

b. Plasmodium vivax (malaria tertian benigna) penyebab malaria tertiana yang ringan. c. Plasmodium malariae penyebab malaria kuartana. d. Plasmodium ovale (malaria tertian ovale), jenis ini jarang sekali dijumpai, umumnya banyak di Afrika dan Pasifik Barat.1,2

Universitas Sumatera Utara

2.3. Gejala Klinis Secara klinis, gejala dari penyakit malaria terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh satu priode (priode laten) dimana sipenderita bebas sama sekali dari demam. Sebelum demam penderita biasanya merasa lemah, sakit kepala, tidak nafsu makan, enek atau muntah.7,23,25 Defenisi malaria berat/komplikasi adalah ditemukanya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis dibawah ini: a. Malaria serebral (malaria otak). b. Anemia berat (Hb < 5 gr% atau hematokrit < 15%). c. Gagal ginjal akut (urin < 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 1 ml/Kg BB/jam pada anak setelah dilakukan rehidirasi; dengan kreatinin darah > 3 mg%). d. Edema paru atau ARDS (Acute Respirasi Distres Sindrom). e. Hipoglikemi: gula darah < 40 mg%. f. Gagal sirkulasi atau syok: tekanan sistolik < 70 mmHg (pada anak: tekanan nadi = 20 mmHg), disertai keringat dingin. g. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan/atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulasi intravaskuler. h. Kejang berulang > 2 kali per 24 jam setelah pendinginan pada hipertermia. i. Asiddemia (pH: < 7,25) atau asidosis (bikarbonat plasma < 15 mmol/L). j. Makroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut (bukan karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi G-6-PD).26


2.3.1. Demam Penderita malaria akan mengalami serangan demam pertama didahului oleh masa inkubasi yang bervariasi antara 9-30 hari tergantung pada spesies parasit, paling pendek pada P. falciparum dan paling panjang pada P. malariae. Masa inkubasi ini tergantung pula pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat sebelumnya dan tingkat imunitas penderita. Cara penularan juga mempengaruhi apakah secara alamiah atau bukan alamiah seperti penularan melalui transfusi darah dan masa inkubasinya tergantung pada jumlah parasit yang turut masuk bersama darah serta tingkat imunitas penerima darah.7,23,25 a. Stadium Dingin (Cold Stage) Fase menggigil (15 menit sampai 1 jam), dimulai dengan menggigil, nadi cepat, tetapi lemah, bibir dan jari tangan membiru, kulit kering dan pucat, kadang disertai muntah (anak-anak dapat kejang). b. Stadium Demam (Hot Stage) Fase panas (puncak demam) berlangsung 2-6 jam, terjadi setelah perasaan dingin sekali yang berubah menjadi panas sekali, wajah menjadi merah, kulit kering dan panas seperti terbakar, sakit kepala semakin hebat, mual dan muntah, nadi cepat dan berdenyut keras, merasa haus sekali (suhu sampai 410 C). c. Stadium Berkeringat (Sweating Stage) Fase berkeringat berlangsung 2-4 jam, setelah puncak panas, penderita selanjutnya berkeringat banyak, suhu turun dengan cepat, kadang berada dibawah normal, penderita biasanya tidur nyenyak, tetapi setelah bangun tidur merasa lemah tetapi sehat.1,7,23


Trias malaria secara keseluruhan dapat berlangsung 6-10 jam, sering terjadi pada infeksi P. vivax. Pada P. falciparum menggigil dapat berat atau tidak ada. Priode tidak panas berlangsung 12 jam pada P. falciparum, 36 jam P. vivax dan ovale, 60 jam pada P.malraiae.7 Tabel 2.1. Inkubasi, Priode Prepaten, Plasmodium Plasmodium Periode Masa Prepaten Inkubasi (hari) (hari) Falciparum 11 12 (9-14)

Vivax

12,2

Ovale Malariae

12 32,7

13 (12-17) →12 bln 17 (16-18) 28 (18-40)

Priode Demam, dan Gejala Klinis Pada Tipe Panas (jam) 24,36,48

48 48 72

Manifestasi Klinis

Gejala gastrointestinal; hemolisis; anemia; ikterus, hemoglobinuria; syok; algid malaria; gejala serebral; edema paru; hipoglikemia; gagal ginjal; gangguan kehamilan; kelainan retina; kematian. Anemia kronik: splenogali, ruptur limpa. Sama seperti vivax Rekrudensi sampai 50 tahun, splenomegali menetap, limpa jarang ruptur, sindrom nefrotik.

Sumber : Malaria dari Molekuler ke Klinis. Gejala infeksi terjadi setelah serangan pertama disebut relaps, dan sifatnya sebagai berikut: a. Rekuredensi (short term relaps) terjadi karena infeksi yang disebabkan stadium masih hidup, biasanya terjadi 8 minggu setelah serangan pertama. b. Rekurens (long term relaps) terjadi karena infeksi yang ditimbulkan oleh stadium eksoeritrosit sekunder.1


2.3.2. Pembesaran Limpa (Splenomegali) Pembesaran limpa sering dijumpai pada penderita malaria. Limpa akan teraba tiga hari setelah serangan infeksi akut. Limpa menjadi bengkak, nyeri, dan hiperemis. Limpa merupakan organ penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria. Dijumpainya riwayat demam dengan anemia, splenomegali merupakan petunjuk untuk diagnosis infeksi malaria khususnya didaerah endemis.23 Perubahan pada limpa disebabkan oleh kongesti. Kemudian limpa berubah bewarna hitam karena pigmen yang ditimbun dalam eritrosit yang mengandung parasit dalam kapiler dan sinusoid.1 2.3.3. Anemia Pada malaria terdapat anemia yang derajatnya tergantung pada spesies penyebab malaria. Anemia terutama tampak jelas pada Malaria falciparum dan malaria kronis dengan penghancuran eritrosit yang cepat dan hebat. Anemia bersifat hemolitik, normokrom, dan normositik. Pada serangan akut, kadar Hb turun secara mendadak. Faktor penyebab anemia diantaranyan karena: a. Penghancuran eritrosit yang mengandung parasit dan tidak mengandung parasit terjadi di dalam limpa (faktor autoimun memegang peranan). b. Reduced survival time, karena eritrosit normal yang tidak mengandung parasit tidak dapat hidup. c. Diseritropoeiesis (gangguan dalam pembentukan eritrosit karena

depresi

eritropoesis dalam sumsum tulang) retikulosit tidak dilepaskan dalam peredaran perifer.1


2.4. Patologi Terdapat tiga stadium parasit yang berpotensi invasif, sporozoit, merozoit, dan ookinete. Sporozoit malaria dilepaskan kedalam darah manusia melalui gigitan nyamuk terinfeksi, biasanya kurang dari 1.000 sporozoit. Sporozoit beredar dalam sirkulasi dalam waktu yang sangat singkat. Sebagian mencapai hati, sebagian lain disaring keluar. Dalam beberapa menit kemudian sporozoit yang mencapai hati akan melekat dan menyerang sel hati melalui pengikatan reseptor hepatosit untuk protein trombospodin dan serum properdin. Sebagian sporozoit dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian besar masuk sel parenkim hati dan memperbanyak diri secara aseksual (proses skizogoni eksoeritrositer), dapat menjadi sebanyak 30.000 merozoit. Dalam 40-48 jam merozoit dapat ditemukan dalam sel hati (fase praeritrositik/eksoeritrositer). Tiga hari kemudian bentuk intrahepatik ini dapat atau tidak berdifrensiasi kedalam bentuk skizon atau hipnozoit tergantung pada spesies plasmodium, hal ini akan menyebabkan relaps, atau tidaknya infeksi malaria. Setelah 6-16 hari terinfeksi, sel hati yang mengandung skizon jaringan pecah dan merozoit yang masuk sirkulasi darah mengalami proses skizogoni eritrositer (fase intraeritrositer). Pada infeksi P.falciparum dan P.malariae, skizon jaringan pecah semua dalam waktu hampir bersamaan dan tidak menetap dalam hati. Sedangkan P.vivax dan P.ovale mempunyai 2 bentuk eksoeritrositer. Tipe primer berkembang dan pecah dalam 6-9 hari, dan tipe sekunder (hipnozoit akan dorman dalam hati selama berminggu-minggu, berbulan-bulan, atau mencapai 5 tahun sebelum mengembangkan diri dan menghasilkan relaps infeksi eritrositik/parasetemia rekuren.


Didalam sel darah merah (fase eritrositik/intraeritrositer) parasit akan berkembang biak sehingga menimbulkan kerusakan sel darah merah dan mengalami lisis sehinga dapat menyebabkan anemia. Anemia yang terjadi menimbulkan anoksia (tidak terdapat oksigen) pada jaringan dan menimbulkan berbagai kelainan organ. Selain itu, demam yang tinggi juga akan semakin mengganggu sirkulasi darah yang menyebabkan statis pada otak serta penurunan sirkulasi pada ginjal, kongesti sentrilobular dan degenarasi hati.7 Gambaran patologis yang terpenting pada malaria falciparum berat adalah eritrosit yang mengandung parasit tua dipembuluh darah jaringan, terutama diotak.1

2.5. Daur Hidup Plasmodium Dalam siklus hidup nyamuk terdapat tingkatan-tingkatan dimana antara tingkatan yang satu berbeda dengan tingkatan yang lainya, yaitu berdasarkan tempat hidupnya/lingkunganya dikenal dua tingkatan kehidupan nyamuk antara lain: tingkatan dalam air berupa telur lalu menjadi jentik dan dari jentik menjadi kepompong, tigkatan di luar tempat berair yaitu di udara dan dataran sebagai nyamuk dewasa (jantan dan betina).27 Daur hidup keempat spesies plasmodium pada manusia sama. Proses tersebut terdiri atas fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata.1,23 Reproduksi seksual hasilnya disebut sporozoite sedangkan reproduksinya aseksual disebut merozoite. Pada penyakit malaria manusia sebagai host intermediate sedangkan nyamuk sebagai host defenitifnya.24


Gambar 2.1 Daur Hidup Malaria.28

2.5.1. Parasit Dalam Hospes Vertebrata (Hospes Perantara) Bila nyamuk Anopheles betina mengandung parasit malaria dalam kelenjar liurnya menusuk hospes, sporozoit yang berada dalam air liurnya masuk melalui prosbosis ditusukan kedalam kulit. Sporozoit segerah masuk kedalam dalam peredaran darah dan setelah ½-1 jam masuk dalam sel hati. Banyak yang dihancurkan oleh fagosit, tetapi sebagian masuk dalam sel hati (hepatosit) menjadi tropozoit hati dan berkembangbiak. Proses ini disebut skizogoni praeritrosit/eksoeritrositer primer. Pada akhir fase praeritrosit, skizon pecah, merozoit keluar dan masuk peredaran darah. Sebagian besar menyerang eritrosit yang berada disinusoid hati tetapi beberapa difagositosis. Pada P. vivax dan P. ovale sebagian sporozoit yang menjadi hipnozoit


setelah beberapa waku (beberapa bulan sampai lima tahun) menjadi aktif kembali dan mulai dengan skizogoni eksoeritrosit sekunder. Merozoit yang dilepaskan oleh skizon jaringan mulai menyerang eritrosit. Pada saat merozoit masuk, selaput permukaan dijepit sehingga lepas. Seluruh proses ini berlangsung selama kurang lebih 30 detik. Setelah dua atau tiga generasi (3-15 hari) merozoit dibentuk, sebagian merozoit tumbuh menjadi stadium seksual. Proses ini disebut gametogoni (gametositogenesis). Stadium tumbuh tetapi inti tidak membelah. Gametosit mempunyai bentuk yang berbeda pada berbagai spesies: pada P. falciparum bentuknya seperti sabit/pisang bila sudah matang, pada spesies lain bentuknya bulat.23 2.5.2. Parasit Dalam Hospes Invertebrata (Hospes Definitif) Bila Anopheles mengisap darah hospes manusia yang mengandung parasit malaria, parasit aseksual dicernakan bersama eritrosit, tetapi gametosit dapat tumbuh terus. Inti pada mikrogametosit membelah menjadi 4-8 yang masing-masing menjadi bentuk panjang seperti benang (flagel) dengan ukuran 20-25 mikron, menonjol keluar dari sel induk, begerak-gerak sebentar kemudian melepaskan diri. Flagel atau gamet jantan disebut mikrogamet dan makrogametosit mengalami proses pematangan (maturasi) dan menjadi gamet betina atau makrogamet. Dalam lambung nyamuk mikrogamet tertarik oleh makrogamet yang membentuk tonjolan kecil tempat masuk mikrogamet sehingga pembuahan dapat berlangsung. Hasil pembuahan disebut zigot. Zigot merupakan bentuk bulat yang tidak bergerak tetapi dalam 18-24 jam menjadi bentuk panjang dan dapat bergerak, stadium seperti cacing ini berukuran panjang 8-24 mikron dan disebut ookinet. Ookinet kemudian menembus dinding


lambung melalui sel epitel kepermukaan luar lambung dan menjadi bentuk bulat, disebut ookista. Kemudian ookista pecah, ribuan sporozoit dilepaskan dan bergerak dalam rongga badan nyamuk untuk mencapai kelenjar liur. Nyamuk sekarang menjadi infektif. Bila nyamuk mengisap darah setelah menusuk kulit manusia, sporozoit masuk kedalam luka tusuk dan mencapai aliran darah. Sporogoni yang dimulai dari pematangan gametosit sampai menjadi sporozoit yang infektif berlangsung 8-35 hari, bergantung suhu lingkungan dan spesies parasit.23

2.6. Cara Penularan Penyakit Malaria Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk Anopheles betina, ternyata sebenarnya di dunia terdapat 2000 spesies Anopheles dan 60 spesies diantaranya diketahui sebagai penular malaria. Di Indonesia terdapat sekitar 80 jenis Anopheles dan 24 spesies diantaranya telah terbukti sebagai penular malaria.29 Malaria dapat ditularkan melalui dua cara, yaitu: 2.6.1. Penularan Secara Alamiah (Natural Infection) Penularan malaria secara alamiah melalui gigitan nyamuk malaria betina (Anopheles) yang mengandung plasmodium terhadap orang sehat. Orang sehat tersebut yang telah terinfeksi plasmodium dalam sel darah merahya akan berkembang biak menjadi aktif dan menyebabkan orang sehat tersebut menjadi sakit, apabila penderita malaria digigit nyamuk malaria betina maka plasmodium akan ikut terhisap bersama darah penderita. Nyamuk betina yang menghisap sel darah merah dan didalam tubunya sudah mengalami pematangan (sporozoit) yang siap ditularkan kepada orang yang sehat


2.6.2. Penularan Bukan Alamiah a. Malaria bawaan (kongenital), disebabkan adanya kelainan pada sawar plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya. Selain melalui plasenta, penularan melalui tali pusat. b. Penularan secara mekanik terjadi melalui transfusi darah atau jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak seteril. Infeksi malaria melalui transfusi hanya menghasilkan siklus eritrositer karena tidak melalui sporozoit yang memerlukan siklus hati sehingga dapat diobati dengan mudah. c. Penularan secara oral, pernah dibuktikan pada ayam (Plasmodium gallanasium), burung darah (Plasmodium relection), dan monyet (Plasmodium knowlesi) yang akhir-akhir ini dilaporkan menginfeksi manusia.

1,7,29

2.7. Diagnosis Diagnosis pasti infeksi malaria dilakukan dengan menemukan parasit dalam darah yang diperiksa dengan mikroskop dan metode lain tanpa mikroskop seperti RDT (Rapid antigen Detection Test) serta metode berdasarkan deteksi asam nukleat dapat dibagi dalam dua golongan, yaitu: hibridisasi DNA atau RNA berlabel

yang

sensitivitas dapat ditingkatkan dengan PCR (Polymerase Chain Reaction).23 Pemeriksaan darah juga menujukan gambaran: a. Hemoglobin, menurun ( Hb, normal: Pria 13,5-18,0 g/dl; Wanita 11,5-16,5 g/dl) b. Leukosit, normal atau menurun (leukusit normal 4.000-11.000/cm) c. Trombosit, menurun. (Trombosit normal: 150.000-450.000/cm)


d. Aspartat amino transferase, meningkat (normal: 8-40 IU/l) e. Alanin amino transferase, meningkat (normal: 3-60 IU/l) f. Bilirubin, meningkat (normal total: < 17 μmol, direct <5 μmo/l).30

2.8. Epidemiologi Penyakit Malaria Epidemiologi merupakan ilmu yang mempelajari tentang sifat, penyebab, pengendalian dan faktor-faktor yang mempengaruhi frekuensi dan distribusi penyakit, kecacatan, dan kematian dalam populasi manusia. Epidemiologi juga meliputi pemberian ciri pada distribusi status kesehatan, penyakit atau masalah kesehatan masyarakat lainya berdasarkan usia, jenis kelamin, ras, geografi, agama, pendidikan, pekerjaan, perilaku, waktu , tempat, orang dan sebagainya.31 2.8.1 Distribusi Dan Frekuensi Penyakit Malaria a. Orang Penyakit ini adalah penyebab utama terjadinya kematian dibanyak negara berkembang terutama pada anak-anak dan ibu-ibu hamil sebagai kelompok utama muda terinfeksi. Organisasi kesehatan dunia (WHO) memperkirakan sekitar 41% populasi dunia dapat terinfeksi malaria. Setiap tahun 300-500 juta penderita mengalami penyakit serius dan sekurang-kurangnya 1-2,7 juta diantarnya mati karena malaria.31 Di Indonesia, malaria ditemukan hampir disemuah wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang, slide positive rate (SPR): 9.215, Annual Paracitic Incidence (API): 0,08‰. Case Fatality Rate (CFR) rumah sakit sebesar 10-50%. Menuurut laporan, di provinsi


Jawa Tengah tahun 1999 API sebanyak 0,35‰, sebagian disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan P.vivax. Angka prevalensi malaria di Jawa Tengah terus menurun dari tahun ketahun, mulai dari 51% pada tahun 2003, menurun menjadi 15% dan berkurang lagi menjadi 7% pada tahun 2005. Plasmodium malariae banyak ditemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmodium ovale di Papua dan NTT.33 Selama periode 2000-2005 situasi malaria di daerah luar Jawa dan Bali berdasarkan jumlah penderita klinis, sediaan darah (SD) yang diperiksa, SD positif dan jenis parasit (P. falciparum + Mix) relatif meningkat. Jumlah sediaan darah yang diperiksa tahun 2000 meningkat dari 404.714 menjadi 606.281 pada tahun 2005. Jumlah sediaan darah positif tahun 2000 sebesar 155.796 kasus meningkat menjadi 309.871 kasus pada tahun 2005. Begitu juga dengan jenis parasit P. falciparum dan Mix pada tahun 2000 sebesar 30.838 menjadi 145.031 padan tahun 2005.34 Infeksi malaria pada wanita hamil yang berkembang menjadi malaria berat, sering disertai kematian janin dalam rahim maupun kematian ibu. Kematian wanita hamil akibat malaria serebral diperkirakan 50% dan 20% wanita tidak hamil.34 Kejadian malaria ditemukan pada semua kelompok umur dan terendah pada bayi dengan angka kasus baru malaria 11,6‰, sedangkan kelompok umur lain hampir sama yaitu sekitar 21,4-23,9‰. Kasus baru malaria lebih banyak pada laki-laki (24,9‰), pada pendidikan tidak tamat SD (27,5‰), petani/nelayan/buruh (29,8‰) dan di perdesaan (29,8‰).13 b. Tempat Penyakit malaria hingga kini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat dunia, terutama pada Negara-negara yang tersebar diantara 640 garis


lintang utara dan 320 lintang selatan.1,35 Malaria tersebar disekitar 100 negara miskin di daerah tropis dan subtropis seperti India, Amerika Selatan (kecuali Cili), Afganistan, Srilangka, Thailand, Indonesia, Vietnam, Kamboja, China, Filipina, Amerika Tengah, Meksiko, dan Afrika.32 Nyamuk Anopheles hidup di daerah beriklim tropis dan subtropis, meskipun dapat pula hidup di daerah beriklim sedang. Namun, jarang ditemukan pada daerah dengan ketinggian lebih dari 2000-2.500 meter diatas permukaan laut. Tempat perindukannya bervariasi, tergantung spesies, yaitu pada kawasan pantai, pedalaman, dan kaki gunung. Misalnya, Anopheles sundaicus dan Anopheles subpictus, suka hidup di air payau. Anopheles aconitus lebih suka pada sawah. Anopheles maculatus, senang air bersih di pegunungan.29 Hasil wawancara Anggota Rumah Tangga (ART) menunjukan bahwa kasus baru malaria dalam satu tahun terakhir (2009/2010) adalah: 22,9‰. Lima provinsi dengan kasus baru malaria tertinggi adalah Papua (261,5‰), Papua Barat (253,4‰), Nusa Tenggara Timur (117,5‰), Maluku Utara (103,2‰) dan Kepulauan Bangka Belitung (91,9‰).13 P. vivax ditemukan di daerah subtropik, seperti Korea Selatan, Cina, Medirtenia Timur, Turki, beberapa negara Eropa pada waktu musim panas, Amerika Selatan dan Utara. Di daerah tropik dapat ditemukan di Asia Timur (Cina, daerah Mekong) dan Selatan (Srilangka dan India), Indonesia, Filipna, serta wilayah Pasifik seperti Papua Nugini, Kepulauan Solomon dan Vanuatu. Di Afrika, terutama Afrika Barat dan Utara. Di Indonesia P. vivax tersebar diseluruh kepulauan dan pada musim kering,


umumnya didaerah endemik mempunyai frekuensi tertinggi diantara spesies yang lain. Penyakit Malaria kuartana dapat ditemukan di daerah tropik, tetapi frekuensinya cenderung rendah. Di daerah Afrika tetutama ditemukan dibagian Barat dan di Utara, sedangkan di Indonesia dilaporkan di Papua Barat, Nusa Tenggara Timur (termasuk Timor Leste) dan Sumatera Selatan. P. ovale terutama terdapat di daerah tropik Afrika bagian Barat, Pasifik Barat dan di beberapa bagian lain didunia. Di Indonesia parasit ini terdapat di Pulau Owi sebelah selatan Biak di Irian Jaya dan di Pulau Timor. P. falciparum ditemukan di daerah tropik, terutama di daerah Afrika dan Asia Tenggara. Di Indonesia parasit ini ditemukan di seluruh kepulauan.24 Kabupaten Kampar adalah endemis malaria, Annual Malaria Incidence (AMI) pada tahun 2002 sebesar 8,57‰, tahun 2003 sebesar 8,66‰, dan pada tahun 2004 sebesar 6,18‰ penduduk. Kampar Kiri Tengah merupakan wilayah dengan angka malaria AMI tertinggi di Kabupaten Kampar yaitu sebesar 79,19‰ pada tahun 2004.36 Kejadian luar biasa (KLB) dari tahun 2000 sampai dengan tahun 2005 terjadi di 19 provinsi meliputi 65 kabupaten/kota pada lebih 133 Desa dengan jumlah kasus ± 58.152 kasus dan meninggal ± 536 orang. Terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) di Propinsi Kalimantan Barat (Kab. Melawi), Maluku (Kab. Seram Bagian Timur), Maluku Utara (Kab. Halmahera Tengah), Kalimantan Selatan (Kab. Hulu Sungai Selatan), Sumatera Utara (Kab. Samosir), Banten (Bayah), Bangka Belitung (Kab. Bangka), Jambi, Sulawesi Utara, Jawa Tengah, dan NTB dengan jumlah penderita 10.560 penderita dan 970 yang meninggal.34


Vektor penyakit malaria adalah nyamuk anopheles yang di Indonesia banyak ragam. Vektor utama di Indonesia ada sekitar 12 spesies, tetapi yang penting hanya tujuh spesies. Misalnya, A.Sundaicus merupakan vektor utama bagi pulau Jawa dan Sumatera. A. hyrcanus, bagi rawa-rawa Kalimantan dan tempat lain. A.maculatus di Bali, Sulawesi, A. subpictus di Jawa dan Sumatera, A. aconitus di persawahan JawaBali, A.leucosphirus di hutan Sumatera dan Kalimantan, serta A. Punctulatus di Maluku dan Irian. Sarang nyamuk Anopheles sangat bervariasi, ada yang di air tawar, air payau, dan ada pula yang bersarang di genangan air pada cabang-cabang pohon yang besar, 37 yang terpenting diantaranya: a. Di pantai laut

: An. sundaicus

b. Di sawah

: An. aconitus

c. Di sumber air

: An.maculatus

d. Di hutan

: An. leucosphyrus

e. Di rawa-rawa

: An. hyrcanus38

a. Waktu Nyamuk Anopheles betina biasanya menggigit manusia pada malam hari atau mulai senja sampai subuh. Jarak terbang nyamuk ini hanya sekitar 300-500 meter dari tempat perindukannya.24 Prevalensi malaria Indonesia dalam satu bulan terakhir (Period Prevalence) pada Riskesdas 2010 adalah 10,7%. Angka ini didapatkan dari kasus kesakitan yang didiagnosis oleh tenaga kesehatan melalui konfirmasi pemeriksaan apusan darah malaria (0,6%), dan gejala klinis (10,2%). Gejala klinis ini termasuk kasus


asimptomatik atau tanpa demam tetapi minum obat anti malaria (0,6%) berdasarkan hasil wawancara.11 2.8.2. Determinan Penyakit Malaria Proses terjadinya penyakit disebabkan adanya intereaksi antara “agen” atau faktor penyebab penyakit, manusia sebagai “pejamu” atau host, dan faktor lingkungan yang mendukung. Ketiga faktor tersebut dikenal sebagai Trias Penyebab Penyakit.39 a. Host (Pejamu) a.1. Manusia (Host Intermediate) Secara umum dapat dikatakan bahwa pada dasarnya setiap orang dapat terkena malaria. Faktor-faktor yang mempengaruhi pada manusia adalah: a.1.1. Ras atau suku bangsa Di Afrika di mana prevalensi dari haemoglobin S (Hb S) cukup tinggi penduduknya ternyata lebih tahan terhadap infeksi P. falciparum. Hb S terdapat pada penderita dengan kelainan darah yang merupakan penyakit turunan/herediter yang disebut sickle cell anaemia, yaitu suatu kelainan di mana sel darah merah penderita berubah bentuknya mirip arit apabila terjadi penurunan oksigen udara. Penyelidikan terakhir menujukan bahwa Hb S menghambat perkembang biakan P. falciparum baik sewaktu invasi sel darah merah maupun sewaktu pertumbuhanya. a.1.2. Kurangnya suatu enzim tertentu Kurangnya enzim G6PD (glukosa 6 fosfat dehidrogenase) ternyata juga memberikan perlindungan terhadap infeksi P. falciparum yang berat.


a.1.3. Kekebalan/imunitas Kekebalan terhadap malaria baru timbul sesudah masuknya parasit kedalam darah. Adapun sifat-sifat dari kekebalan malaria adalah sebagai berikut: darah mungkin mengandung parasit malaria, hanya aktif pada bentuk eritositer dari parasit, spesifik terhadap spesies tertentu (tidak ada cross immunity), menjadi kuat dengan adanya infeksi berulang-ulang, akan segera menurun dan kemudian menghilang setelah tidak ada lagi parasit dalam tubuh manusia, umumnya lebih efektif dan lebih cepat serta bertahan lebih lama pada P. vivax daripada P. falciparum. a.1.4. Umur Perbedaan golongan umur sebenarnya disebabkan oleh faktor-faktor lain seperti pekerjaan, pendidikan, perumahan, migrasi penduduk, kekebalan dan lainya.25 a.1.5. Jenis Kelamin Perbedaan angka kesakitan malaria pada laki-laki dan wanita sebenarnya disebabkan oleh faktor-faktor lain seperti pekerjaan, pendidikan, perumahan, migrasi penduduk, kekebalan dan lainya.25 a.2. Nyamuk Anopheles (Host Defenitif) Hanya nyamuk anopheles betina yang menghisap darah. Darah ini diperlukan untuk pertumbuhan telurnya. a.2.i. Perilaku nyamuk sangat menentukan dalam proses penularan malaria. Secara singkat dikemukan disini beberapa prilaku nyamuk yang penting: tempat hinggap/istirahat (Eksofilik/nyamuk lebih suka hinggap atau istirahat di luar rumah, Endofilik/nyamuk lebih suka hinggap atau istirahat di dalam rumah), tempat

menggigit

(Eksofagik/lebih

suka

menggigit

di

luar

rumah,


Endofagik/lebih suka menggigit didalam rumah), objek yang digigit (Antrofilik/lebih suka menggigit manusia, Zoofilik/lebih suka menggigit hewan). a.2.ii. Faktor lain yang penting: umur nyamuk (longevity) yaitu semakin panjang umur nyamuk semakin besar kemungkinannya untuk menjadi penular atau vektor malaria, kerentanan nyamuk terhadap infeksi gametosit, frekuensi menggigit manusia, siklus gonotrofik yaitu waktu yang diperlukan untuk matangnya telur.25 a.2.1. Bionomik Vektor Bionomik vektor dari spesies tertentu hanya berlaku bagi spesies tersebut menurut tipe lingkungan yang sama, yang dimaksud lingkungan mencakup lingkungan fisik maupun lingkungan biologi. Lingkungan fisik dan lingkungan biologi akan mengatur keseimbangan populasi alam. Apabila pengaturan oleh lingkungan tidak terjadi, maka akan terjadi ledakan populasi.27 a.2.1.1. Tempat Perindukan (Breeding Place) Hujan akan mempengaruhi naiknya kelembaban nisbi udara dan menambah jumlah tempat perkembang biakan (breeding places). Curah hujan yang cukup tetapi dengan jangka waktu lama akan memperbesar kesempatan nyamuk untuk berkembang biak secara optimal.27,40 Tempat perkembang biakan vektor secara tidak langsung akan berpengaruh terhadap kejadian malaria. Sawah, saluran irigasi, tepi danau, genangan air payau, dan tambak ikan merupakan tempat yang cocok dan aman untuk berkembang biaknya vektor malaria.27


a.2.1.2. Tempat Istirahat (Resting Habit) Seperti halnya tepat perkembang biakan vektor, maka tempat peristirahatan vektor juga secara langsung akan mempengaruhi terhadap kejadian malaria. Pada umumnya vektor malaria akan lebih senang beristirahat pada tempat yang teduh, lembab dan aman.40 Pada siang hari nyamuk akan mencari tepat istirahat dan berlindung dari panas matahari, tempat yang dicari adalah tempat yang teduh dengan kelembaban yang cukup dan biasanya terdapat dibawah tumbuh-tumbuhan dari pada dalam rumah.27 a.2.1.3. Jarak Terbang (Flight Range) Jarak terbang nyamuk (flight range) dapat diperpendek atau diperpanjang tergantung kepada arah angin.25 Nyamuk Anopheles spp, biasanya tidak ditemukan dalam jumlah besar lebih dari 2-3 km dari tempat perindukannya. Normalnya nyamuk betina menyebar lebih jauh dari jantan tapi angin dapat membawa nyamuk sejauh 30 Km dari perindukanya.37 a.2.1.4. Aktivitas Mencari Makan (Feeding Habit) Ternak besar seperti sapi dan kerbau dapat mengurangi gigitan nyamuk pada manusia (cattle barrier), apabila kandang hewan tersebut diletakan di luar rumah tetapi tidak jauh jaraknya dari rumah.40 a.2.2. Tempat Berkembang Biak Nyamuk Tempat berkembang biak nyamuk pada genangan-genangan air dan pemilihan tempat peletakan telur dilakukan oleh nyamuk betina dewasa. Pemilihan tempat yang disenangi sebagai tempat perkembang biakan dilakukan secara turun menurun oleh seleksi alam. Satu tempat perindukan yang disukai Cx. fatigans adalah genangan air


dengan polusi tinggi sedangkan Anopheles tidak. Berdasarkan ukuran, lamanya air (genangan air tetap atau sementara) dan macam tempat air dibedakan beberapa tipe: a.2.2.1. Genangan air yang besar Genangan air besar terdiri dari dari: Genangan air sementara atau tetap yang terdiri atas air tawar atau air payau (rawa-rawa, danau, kolam ikan, muara sungai, waduk, paya-paya, lagun, sawah). Air mengalir (mata air, anak sungai, terusan/kanal, sungai). Genangan air sementara alamiah (genangan air hujan, genangan air di tepi sungai, kubakan), dan genangan air buatan (parit-parit irigasi dari kanal, parit-parit irigasi dari sawah, parit-parit dan got buangan air limbah, bekas roda kendaraan atau tapak kaki, lubang bekas galian). a.2.2.2. Genangan Air Kecil Genangan air kecil terdiri dari: alamiah (lubang dipohon-pohon, lubang di batu, daun keladi atau semacamnya, lubang pada tonggak bambo atau tonggak besi), buatan manusia (tangki air, bak mandi, drum, tempayan, vas bunga, tempat minum burung, barang-barang bekas (kaleng, ban, pecahan gelas, tempurung kelapa, sumur, jamban yang tidak terpakai).27 b. Agent Penyebab penyakit malaria adalah genus plasmodia, family plasmodiidae dan ordo Coccidiidae. Jenis parasit (plasmodium) sampai saat ini dikenal empat macam (species) parasit malaria yaitu: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malaria, Plasmodium ovale.25 Selain ditularkan melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkiti orang lain melalui bawaan lahir dari ibu ke anak, yang disebabkan kelainan pada sawar plasenta yang menghalangi penularan infeksi


vertikal. Metode penularan lainya adalah melaui jarum suntik, yang terjadi pada pengguna narkoba suntik yang sering bertukar jarum secara tidak steril. Model penularan infeksi yang terakhir adalah melalui transfusi darah. Disebutkan dalam literatur bahwa melalui metode ini, hanya akan terjadi siklus eritrositer. Siklus hati tidak terjadi karena tidak melalui sporozoit yang memerlukan siklus hati.41 c. Environtment (Lingkungan) Beberapa faktor lingkungan merupakan sangat besar pengaruhnya terhadap keberadaan dan perkembangan nyamuk sebagai vektor penular penyakit malaria, fakor-faktor tersebut antara lain: c.1. Lingkungan Fisik Lingkungan fisik terbagi atas beberapa faktor yang membentuk ekosistem seperti topografi, suhu lingkungan, kondisi iklim yang berubah setiap musim. Iklim akan mempengaruhi kelembaban, suhu lingkungan, cahaya matahari, vegetasi. Peruntukan lahan akan mempengaruhi ekosistem menjadi ekosistem buatan seperti perkebunan, persawahan, pertambangan. c.1.1. Suhu. Suhu udara sangat mempengaruhi panjang pendeknya siklus sporogoni atau masa inkubasi intrinsik.27

Suhu

merupakan

faktor

yang

sangat

penting

dalam

perkembangan dan siklus hidup parasit. Sebagai contoh, pada suhu dibawah 200C parasit P. faciparum tidak dapat menyelesaikan siklus hidupnya dalam nyamuk Anopheles sehingga tidak dapat ditularkan. Sementara itu didaerah-daerah yang panas dekat khatulistiwa penularan dapat terjadi lebih cepat dan sepanjang tahun. Didaerah ini P. falciparum menjadi parasit penyebab malaria yang sangat menonjol.


Sebaiknya di daerah yang beriklim agak dingin, P. vivax akan sangat menonjol karena parasit ini lebih tahan terhadap cuaca dingin.32 c.1.2. Angin Kecepatan angin pada saat matahari terbit dan terbenam yang merupakan saat terbangnya nyamuk ke dalam atau ke luar rumah, adalah salah satu faktor yang ikut menentukan jumlah kontak antara manusia dan nyamuk. Jarak terbang nyamuk (fight range) dapat diperpendek atau diperpanjang tergantung kepada arah angin.25 Nyamuk Anopheles spp, biasanya tidak ditemukan dalam jumlah besar lebih dari 2-3 km dari tempat perindukannya. Normalnya nyamuk betina menyebar lebih jauh dari jantan tapi angin dapat membawa nyamuk sejauh 30 km dari perindukanya.37 c.1.3. Kelembaban udara (relative humidity) Kelembaban udara rendah akan memperpendek umur nyamuk.42 Kelembaban mempengaruhi kecepatan berkembang biak, kebiasaan menggigit, istirahat dari nyamuk.25 c.1.4. Hujan Terdapat hubungan langsung antara hujan dan perkembangan larva nyamuk menjadi bentuk dewasa. Besar kecilnya pengaruh tergantung pada jenis hujan, derasnya hujan, jumlah hari hujan, jenis vektor dan jenis tempat perindukan (breeding places).25 Hujan yang diselingi panas semakin besar kemungkinan perkembang biakanya.42 Biasanya penularan malaria lebih tinggi pada musim hujan karena air hujan yang menimbulkan genangan juga merupakan tempat yang ideal bagi nyamuk.29 Dalam musim kemarau, jumlah kasus malaria umumnya menurun,


sedangkan setelah hujan beberapa minggu jumlah kasus malaria menanjak sampai mencapai puncaknya.25 c.1.5. Sinar Matahari Pengaruh sinar matahari terhadap pertumbuhan larva nyamuk berbeda-beda. An. sundaicus lebih suka tempat yang teduh.42 Sebaliknya An. hyrcanus spp lebih menyukai tempat yang terbuka. An. barbirostris dapat hidup baik ditempat yang teduh maupun ditempat yang terang.41 c.1.6. Arus air An. barbirostris lebih suka aliran air tenang sedikit mengalir. Oleh sebab itu pada musim hujan, populasi nyamuk ini berkurang.42 An. minimus menyukai tempat perindukan yang aliran airnya cukup deras dan An. letifer ditempat airnya tergenang.25 c.2. Lingkungan Kimia Dari lingkungan ini yang baru diketahui pengaruhnya adalah kadar garam dari tempat perindukan. Sebagai contoh kadar garam (salinitas), ternyata An. sundaicus memilih kadar garam dalam air kondusif bagi pertumbuhan antara 12-18‰ dan tidak dapat berkembang pada kadar garam 40‰ ke atas, meskipun di beberapa tempat di Sumatera Utara An. Sundaicus ditemukan pula dalam air tawar. An. letifer dapat hidup di tempat yang asam/pH rendah.25 Menurut Rao, T.R di India ditemukan tempat perindukan Anopheles sundaicus dengan pH rata-rata 8,2.44 c.3. Lingkungan Biologi (flora dan fauna) Tumbuhan bakau (mangroves), lumut, ganggang dan berbagai jenis

tumbuh-

tumbuhan lain dapat mempengaruhi kehidupan larva nyamuk karena ia dapat


menghalangi sinar matahari yang masuk atau melindungi dari serangan mahluk hidup lain. Adanya berbagai jenis ikan pemakan larva seperti ikan kepala timah (panchax spp), gambusia (Gambusia spp), nila (Oreochromis niloticus), mujair (Oreochromis mossambica) dan lain-lain akan mempengaruhi populasi nyamuk di suatu daerah. Selain itu adanya ternak besar seperti sapi dan kerbau dapat mengurangi jumlah gigitan nyamuk pada manusia, apabila kandang hewan tersebut diletakan di luar rumah, tetapi tidak jauh jaraknya dari rumah.25 Nyamuk Anopheles dapat berbiak dalam kolam-kolam air tawar yang bersih, air kotor, air payau, maupun air-air yang tergenang di pinggiran laut.31 Hampir semua larva nyamuk Anopheles dapat ditemukan di sekitar jenis tanaman air. Jenis tanaman air dikolam seperti Pistia stratoites, Hydrilla verticillata, Salvina natans, Azzola sp. dan Algae ditemukan larva An. Sundaicus, An. ningerrimus, An. kochi, dan An. barbirostris.37,44 c.4. Lingkungan Sosial Budaya Faktor ini kadang-kadang besar sekali pengaruhnya dibandingkan dengan faktor lingkungan lainya. Kebiasaan untuk berada diluar rumah sampai larut malam, dimana vektornya lebih bersifat eksofilik dan esofagik akan memperbesar jumlah gigitan nyamuk. Penggunaan kelambu, kawat kasa pada rumah dan penggunaan zat penolak nyamuk/repellent yang intensitasnya berbeda sesuai dengan perbedaan status sosial masyarakat, akan mempengaruhi angka kesakitan malaria.

Faktor yang cukup

penting pula adalah pandangan/persepsi masyarakat di suatu daerah terhadap penyakit malaria. Apabila malaria dianggap sebagai suatu kebutuhan (demand) untuk diatasi, upaya untuk menyehatkan lingkungan akan dilaksanakan oleh masyarakat secara spontan.


Pembangunan yang semakin cepat dapat menimbulkan tempat perindukan nyamuk buatan manusia sendiri (man made breeding places). Pembangunan bendungan, penambangan timah dan pembukaan tempat pemukiman baru adalah sebagai contoh kegiatan pembangunan yang sering menimbulkan perubahan lingkungan yang menguntungkan bagi nyamuk malaria.25 Menurut hasil penelitian yang dilakukan di Tahiland oleh Piyarat, ditemukan bahwa penduduk yang tidak menggunakan kelambu secara kontinyu cendrung mempunyai resiko kejadian malaria 6,44 kali dibandingkan menggunakan kelambu secara kontinyu.45 Menurut Yudihastuti, R (Romi 2001) lingkungan sosial budaya kadang-kadang lebih besar pengaruhnya terhadap penularan penyakit malaria. Faktor sosial meliputi pendidikan, pekerjaan, adat kebiasaan dan budaya setempat seperti kebiasaan berada di luar rumah, tidur dikebun, memungkinkan untuk kontak dengan malaria yang kebetulan bersifat eksopagik. Kebiasaan penduduk dalam hal pemakaian kelambu, pemakaian kawat kasa pada lobang angin sangat berpengaruh kontak manusia dengan nyamuk. Kondisi keamanan juga sangat berpengaruh terhadap pelaksanaan program pengendalian malaria.46

2.9. Pencegahan Dan Pemberantasan Penyakit Malaria 2.9.1. Pencegahan Penyakit Malaria A. Pencegahan Primer Pencegahan primer meliputi segala kegiatan yang dapat menghentikan kejadian suatu penyakit atau gangguan sebelum hal tersebut terjadi dengan cara promosi kesehatan, pendidikan kesehatan, dan perlindungan kesehatan.31 Edukasi merupakan


faktor yang penting yang harus diberikan kepada setiap pelancong atau petugas yang akan bertugas di daerah endemis. Pencegahan malaria dengan kemoprofilaksis serta pencegahan gigitan nyamuk, pengetahuan tentang upaya untuk menghilangkan tempat perindukan nyamuk. Upaya yang paling efektif mencegah malaria adalah dengan menghindarkan gigitan nyamuk Anopheles, upaya tersebut berupa proteksi pribadi dengan menggunakan insektisida dan repllent. Jendela dan pintu rumah ditutup mulai sore hari dan sebaiknya dipasang kassa nyamuk pada kisi-kisi udara. Modifikasi lingkungan ditujukan untuk mengurangi tempat perindukan nyamuk, berupa perbaikan drainase sehingga mengurangi genangan air, menghilangkan tempat pembiakan nyamuk seperti kaleng, bak mandi, ban bekas, menghilangkan alang-alang atau semak belukar, perbaikan tepi sungai untuk memperlancar aliran air.7 Pada daerah yang penderitanya banyak, upaya untuk menghindari gigitan nyamuk sangat penting. Di pedesaan atau pinggiran kota yang banyak sawah, tambak ikan, maupun rawa, sangat dianjurkan memakai baju lengan panjang, celana panjang saat keluar rumah, terutama malam hari. Nyamuk ini suka menggigit pada malam hari. Menggunakan kelambu saat tidur, merupakan upaya yang dapat dilakukan untuk menghindari gigitan nyamuk. Penggunaan minyak anti nyamuk (mosquito repplent) juga dapat dipertimbangkan untuk mencegah gigitan nyamuk.42 Obat pencegahan (profilaksis) terhadap malaria dapat dilakukan, dengan tujuan agar tidak terjadi infeksi, serta timbul gejala-gejala malaria.29 Hal ini sebaiknya dilakukan pada orang-orang yang melakukan perjalanan ke derah endemis malaria. Orang yang akan mengunjungi daerah endemis ini harus minum obat antimalaria


sekurang-kurangnya seminggu sebelum berangkat, sampai empat minggu setelah orang yang bersangkutan meninggalkan daerah endemis malaria.47 B. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder lebih ditujukan pada kegiatan sekrining kesehatan dan deteksi untuk menemukan patogenik setiap individu didalam populasi.31 Program pembrantasan malaria (menurut tujuannya) dikenal: pengobatan presumtif dengan pemberian skizontisida dosis tunggal untuk mengurangi gejala klinis malaria dan mencegah penyebarannya, pengobatan radikal diberikan untuk malaria relaps jangka panjang, dan pengobatan massal digunakan pada setiap penduduk di daerah endemis malaria secara teratur.48 B.1. Klorokuin Indkasi: 1. Malaria akut: P. malaria dan P. falciparum yang masih sensitif dapat diterapi hanya dengan klorokuin. Untuk P. vivax dan P. ovale, sesudah terapi dengan klorokuin sebaiknya diikuti pengobatan dengan primakuin untuk pemberantasan bentuk intrahepatik parasit ini. Hari pertama 1 gram klorokuin difosfat per oral, diikuti 0,5 gram 6 jam kemudian. Hari kedua dan ketiga: 0,5 gram per hari. 2. Malaria pencegahan: klorokuin dapat digunakan untuk pencegahan malaria pada perempuan hamil dan inividu nonimun yang berada di daerah malaria falciparum yang masih peka atau resisten ringan terhadap klorokuin. Dosis dan pengunaan: Peroral (sebaiknya diberikan sesudah makan). Dewasa dan perempuan hamil: diberikan dengan dosis 1500 mg (base) dalam waktu 3 hari. Hari I dosis awal 600


mg, diikuti 300 mg 6-12 jam kemudian. Hari II dan hari III: 300 mg/hari. Anak: dosis total, 25 mg (base)/kg/BB, diberikan dalam waktu 3 hari. Hari I dosis awal 10 mg/kg BB, diikuti 5 mg/kg/BB, 6-12 jam kemudian. Hari II dan hari III: 5 mg/kgBB/hari.30 B. 2. Kinin (quinine) Indikasi: Kina dapat diberikan per oral terhadap malaria akut tanpa komplikasi yang sudah resisten klorokuin atau malaria falciparum yang sedah resisten terhadap banyak obat. Terapi parenteral dengan kina merupakan terapi pilihan (drug of choice) untuk Malaria falciparum yang berat. Dosis dan penggunaan: Malaria yang sensitif kina: dewasa dan perempuan hamil: Kinin sulfat 3 x 600 mg diberikan selama 7 hari. Anak: Kinin sulfat (garam) 10 mg/Kg/BB, tiga kali sehari selama 7 hari. Malaria yang resisten terhadap banyak obat: dewasa: Kinin sulfat (garam) 3 x 600 mg, dikombinasikan dengan Tetrasiklin 4 x 250 mg, diberikan selama 7 hari. Perempuam hamil: Kinin sulfat (garam) 3 x 600 mg, diberikan selama 7 hari. Anak: Kinin sulfat (garam), 10 mg/Kg/BB tiga kali sehari selama 4 hari, diikuti kinin 15 mg/Kg/BB selama 4 hari.30 B.3. Primakuin Indikasi: Memberantas bentuk intrahepatik (hipnozoit) Plasmodium vivax dan P. ovale sesudah pengobatan terapi radikal dengan klorokuin dan memberantas gametosit P. falciparum.


Dosis dan pemberian: 1. Terapi radikal malaria vivax dan malaria ovale Dewasa: b. Penderita dengan G6PD normal: Primakuin 15 mg (base) perhari selama 14 hari sesudah pemberian klorokuin. c. Penderita dengan defisiensi G6PD: primakuin 45 mg (base) ditambah klorokuin 300 mg per minggu selama 8 minggu. Anak: hanya untuk anak berumur diatas satu tahun. a. G6PD normal: 0,25 mg/Kg/BB/Hari selama 14 hari b. G6PD defisiensi: 0,75 mg/Kg/BB ditambah klorokuin per minggu selama 8 minggu. 2. Terapi gametosidal Dewasa: primakuin 45 mg (base) dosis tunggal. Anak: primakuin 0,5-0,75 mg (base)/Kg/BB, dosis tunggal.30 Pengobatan Artemesinin Combination Therapy (ACT) yang direkomendasikan WHO pada tahun 2006 ialah: 1. Kombinasi artemeter-lumefantrin Kombinasi aman dan ditoleransi, baik pada anak-anak seperti juga pada orang dewasa, meskipun dalam suatu penelitian menujukan gangguan pendengaran yang ireversibel. Absorbsi lumefantrin meningkat jika diberikan bersama makanan, hal ini menyebabkan masalah pada anak yang sulit makan. Satu tablet mengandung 20 mg artemeter dan 120 mg lumefantrin. Rekomendasi yang dianjurkan adalah


regimen yang diberikan selama 3 hari. Obat ini diberikan 0, 8, 24, 36, 48 dan 60 jam. Pada regimen 3 hari diberikan berdasarkan berat-badan. Berat badan 10-14,9 kg satu tablet, 15-24,9 kg dua tablet, 25-34,9 kg tiga tablet dan >35 kg empat tablet. Tablet diberikan dua kali sehari selama tiga hari. 2. Kombinasi artesunate + amodikuin Kombinasi artesunat dan amodikuin dengan nama dagang Artesdiaquine atau Artesumoon telah diedarkan disemua propinsi yang terdapat resistensi tinggi (>25%) terhadap obat klorokuin dan sulfadoksin-pirimetamin. Dosis obat ini adalah artesunat 4 mg/kg/BB sekali sehari selama 3 hari dan amodikuin hari pertama dan hari kedua serta hari ketiga 10 mg/kg/BB. 3. Kombinasi artesunate + meflokuin Regimen artesunat + meflokuin yang diberikan selama 3 hari telah menjadi terapi malaria yang paling disukai di Thailand selama hampir satu dekade. Kombiansi ini aman, ditoleransi baik dan sangat efektif. Dosis pada anak yaitu, 2 mg/kg/BB sekali sehari selama 5 hari untuk hari pertama diberi 2 dosis, dan meflokuin 15 mg meflokuin basa/kg/BB, dosis tunggal. 4. Kombinasi artesunate + sulfadoksin-pirimetamin. Artesunat diberikan dengan dosis 4 mg/kg/BB sekali sehari selama 3 hari dan sulfadoksin-pirimetamin dengan dosis 25 mg/kg/BB sulfadoksin dan 1,25 mg/Kg/BB pirimetamin dosis tunggal pada hari pertama.7 C. Pencegahan Tersier Pencegahan tersier meliputi rehablitasi untuk memulihkan orang sakit sehingga menjadi manusia berdaya guna, produktif, mengikuti gaya hidup yang memuaskan,


dan untuk mermberikan kualitas hidup yang sebaik mungkin, sesuai tingkat penyakit dan ketidakmampuanya.30 Dalam pencegahan tersier untuk mencegah agar individu atau masyarakat tidak jatuh sakit, diringankan gejala sakitnya dan ditingkatkan fungsi tubuh penderita setelah perawatan, serta penanganan akibat komplikasi dan rehablitasi mental/psikologis. Perwatan pasien yang akan meninggal bersifat paliatif.49, 50 2.9.2. Pemberantasan Penyakit Malaria Peroses terjadinya penyakit (pathogenesis) di uraikan dalam 4 simpul, yaitu simpul 1 disebut sumber penyakit, simpul 2 merupakan komponen lingkungan, simpul 3 merupakan penduduk dengan berbagai variabel seperti pendidikan, perilaku, kepadatan, dan jender serta simpul 4 adalah penduduk yang dalam keadaan sehat maupun sakit setelah mengalami intereaksi (exsposure) dengan komponen lingkungan yang mengandung bibit penyakit atau agen penyakit. Dalam hal ini prinsip manajemen berbasis lingkungan memegang peranan penting, terutama manajemen simpul 2 (media penularan/transmisi) dan simpul 3 (perilaku pemajanan). Disini lebih menekankan pemberantasan pada media transmisi plasmodium yaitu nyamuk Anophles. Upaya dilakukan untuk mencegah timbulnya habitat nyamuk, pemberantasan jentik maupun nyamuk dewasa, yang terkait pula dengan perilaku manusia dalam mengelolah lingkungannya.42 A. Mengurangi Pembawa Gametosit Dikatakan menjadai sumber infeksi, sebgai pembawa gametosit seorang penderita harus mengandung gametosit dalam jumlah yang besar dalam darahnya. Dengan demikian nyamuk dapat mengisapnya dan menularkan kepada orang lain. Hal ini


dapat dicegah dengan mengobati penderita malaria akut, hal ini sebagai simpul 1 (sumber penular). Dengan pengobatan yang efektif diharapkan gametosit tidak sempat terbentuk dalam darah penderita.42 B. Membunuh jentik dan nyamuk dewasa Untuk membunuh jentik dan nyamuk dewasa dapat dilakukan dengan beberapa langkah sebagai berikit: a. Penyemprotan rumah. Sebaiknya, penyemprotan rumah-rumah di daerah endemis malaria dapat dilakukan dengan menggunakan insektisida yang sesuai, dua kali setahun, dengan interval waktu enam bulan. b. Larvaciding. Merupakan kegiatan penyemprotan rawa-rawa, yang potensial sebagai tempat perindukan nyamuk malaria. c. Biological control. Merupakan kegiatan penebaran ikan kepala timah (panchaxpanchax) dan ikan wader cetul (Lebistus reticulatus) pada genangan-genangan air yang mengalir maupun persawahan. Ikan-ikan tersebut berfungsi sebagai pemangsa jentik-jentik nyamuk anopheles pembawa malaria. d. Mengurangi tempat perindukan nyamuk malaria Tempat perindukan nyamuk ini bermacam-macam, tergantung jenis nyamuknya. Ada hidup dipantai, rawa-rawa, persawahan, empang, tambak ikan maupun air bersih

dipegunungan.

Perinsipnya

sedapat

mungkin

meniadakan

tempat

perindukan nyamuk tersebut, dengan menjaga kebersihan lingkungan. d.1. Tambak ikan yang kurang terpelihara, harus dibersihkan. Parit-parit di pantai yang berisi air payau, harus ditutup. Sawah dengan sistem irigasi, harus dipastikan bahwa airnya mengalir dengan lancar.


d.2. Usaha lain secara alamiah, misalnya dengan pengeringan secara berkala dari sawah-sawah yang berteras (intermiten irrigation) juga banyak dianjurkan untuk mengurangi populasi nyamuk penular malaria. d.3. Anjuran yang melibatkan sektor pertanian, adalah mengusahakan untuk melakukan panen padi secara serempak. Panen yang berangsur-angsur justru dapat melanggengkan keberadaan nyamuk karena habitatnya selalu ada. Apabila panen dilakukan secara serentak, akan memutuskan siklus hidup nyamuk di daerah setempat. 42

2.10. Parameter Pengukuran Epidemiologi Dan Stratifikasi Daerah Malaria Keadaan penyakit malaria di suatu daerah sangat ditentukan melalui pengamatan (surveilans) epidemiologi, yaitu pengamatan terus-menerus atas distribusi dan kecendrungan suatu penyakit melalui pengumpulan data yang sistematis dan ada hubunganya (relevan). Dari kegiatan tersebut dapat diketahui angka kesakitan (morbidity) yang bisa berbentuk insidens atau prevalens, dan angka kematian (mortality) yang biasanya dinyatakan dalam case fatality rate. Pengamatan dapat dilakukan secara rutin seperti pencarian penderita secara pasif/ Passive Case Detection (PCD) oleh unit kesehatan seperti Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Rumah Sakit dan aktif mencari kasus/Active Case Detection (ACD) oleh petugas khusus seperti Pembantu Malaria Desa (PMD) di Jawa dan Bali, atau melalui survai malariometrik (Malariometric Survey/MS), Mass Blood Survey (MBS), Mass Fever Survey (MFS).25,40


a. Annual Parasite Incidence (API) Untuk menghitung API diperlukan data sebagai berikut: jumlah kasus malaria sebagai pembilang dalam 1 tahun dan jumlah penduduk sebagai penyebut dalam tahun yang sama. Jumlah kasus malaria SD positif dalam satu tahun API=

X 1000 per mil Jumlah penduduk dalam tahun yang sama

API digunakan untuk daerah yang berada di Jawa-Bali, pembagianya yaitu: a.1. Low Parasite Incidence, yaitu API < 1 kasus per 1000 penduduk a.2. Medium Parasite Icidence, yaitu API 1-5 kasus per 1000 penduduk a.3. High Parasite Incidence, yaitu API > 5 kasus per 1000 penduduk 25,40 b. Annual Malaria Incidence (AMI) Untuk menghitung AMI diperlukan angka kesakitan (malaria klinis) per 1.000 penduduk dalam satu tahun yang dinyatakan permil (‰). AMI =

Jumlah Kasus malaria klinis dalam satu tahun X 1000 per mil Jumlah penduduk dalam tahun yang sama

AMI digunakan untuk daerah yang berada diluar Jawa-Bali, pembagianya yaitu: b.1. Low Malaria Incidence, yaitu AMI < 10 kasus per 1000 penduduk b.2. Medium Malaria Incidence, yaitu AMI 10-50 kasus per 1000 penduduk b.3. High Malaria Incidence, yaitu AMI > 50 kasus per 1000 penduduk25,40 c. Case Fatality Rate (CFR) Untuk mengukur angka kematian yang disebabkan malaria dibandingkan dengan jumlah penderita malaria pada priode waktu yang sama.40


Jumlah kasus malaria meninggal karena malaria pada priode waktu tertentu CFR = X 1000 per mil Jumlah kasus malaria yang positif dalam priode waktu yangsama

d. Annual Blood Examination Rate (ABER)

Untuk mengukur jumlah Sediaan Darah (SD) yang diperiksa dari penduduk dalam satu tahun dinyatakan dalam persen (%).40 ABER =

Jumlah SD yang diperiksa dalam satu tahun X 100 persen Jumlah penduduk dalam priode waktu yang sama

e. Slide Positivity Rate (SPR)

Untuk mengukur persentase dari Sediaan Darah (SD) yang positif dari seluruh SD yang diperiksa yang dinyatakan dalam persen (%).40 SPR =

Jumlah sediaan darah yang positif X 100 persen Jumlah seluruh sediaan darah yang diperiksa

f. Parasit Rate (PR) Sama dengan SPR tetapi Parasit Rate (PR) ini digunakan untuk mengukur survey malariometrik pada anak yang berumur 0-9 tahun yang positif dalam sel darah dan dinyatkan dalam persen (%).40 PR =

Jumlah sediaan darah yang positif X 100 persen Jumlah seluruh sediaan darah yang diperiksa

Didapatkan dari hasil pemeriksaan sediaan darah (SD) positif dari kegiatan survey malariometrik, maka daerah malaria dapat dibagi menjadi: f.1. Low Provalence Area (LPA), yaitu PR < 2% f.2. Medium Prevalence Area (MPA), yaitu PR 2-4% f.3. High Prevalence Area (HPA), yaitu PR> 4% 40


g. Spleen Rate (SR) Adanya pembesaran limpa pada golongan umur tertentu terhadap jumlah penduduk yang diperiksa limpanya pada golongan umur yang sama dan tahun yang sama dan dinyatakan dalam persen (%). Jumlah anak (2 − 9 tahun) yang mengalami pembesaran limpa SR = 100 persen Jumlah anak (2 − 9 tahun) yang diperiksa limpanya

Menurut World Health Organization (WHO), berdasarkan indeks limpa endemisitas daerah malaria diklasifikasikan atas empat tingkatan, yaitu: 1. Hipoendemis: indeks limpa antara 0-10 persen 2. Mesoendemis: indeks limpa antara 11-50 persen 3. Hiperendemis: indeks limpa selalu diatas 75 persen disertai tingginya indeks limpa pada orang dewasa. 4. Holoendemis: indeks limpa selalu diatas 75 persen dengan indeks limpa pada orang dewasa adalah rendah. Hal ini menunjukan toleransi yang kuat

orang

dewasa terhadap malaria.40

2.11. Perilaku 2.11.1. Pengertian Perilaku Perilaku adalah cara bertindak dan menujukan tingkah laku seseorang. Pola perilaku merupakan mode tingkah laku yang dipakai seorang dalam melaksanakan kegiatan-kegiatanya.51 Dari uraian ini dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud


perilaku manusia adalah semua kegiatan atau aktivitas manusia, baik yang diamati langsung, maupun yang tidak dapat diamati oleh pihak luar.52 Perilaku manusia berasal dari dorongan yang ada dalam diri manusia, sedang dorongan merupakan usaha untuk memenuhi kebutuhan yang ada dalam diri manusia.53 Dilihat dari bentuk respon terhadap stimulus ini, maka perilaku dapat dibedakan menjadi dua: 1. Perilaku tertutup (convert behavior) Perilaku tertutup adalah respon seseorang terhadap stimulus dalam bentuk terselubung atau tertutup (convert). Respon atau reaksi terhadap stimulus ini masih terbatas pada perhatian, persepsi, pengetahuan, kesadaran, dan sikap yang terjadi pada orang yang menerima stimulus tersebut, dan belum dapat diamati secara jelas oleh orang lain. 2. Perilaku terbuka (overt behavior) Respon seseorang terhadap stimulus dalam bentuk tindakan nyata atau terbuka. Respon terhadap stimulus tersebut sudah jelas dalam bentuk tindakan atau praktek, yang dengan mudah dapat diamati atau dilihat oleh orang lain.52 2.11.2. Klasifikasi Perilaku Kesehatan Perilaku kesehatan adalah suatu respon seseorang (organisme) terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sakit atau penyakit, sistim pelayanan kesehatan, makanan, dan minuman, serta lingkungan. Dari batasan ini, perilaku kesehatan dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok :


1. Perilaku pemeliharaan kesehatan (health maintanance). Adalah perilaku atau usaha-usaha seseorang untuk memelihara atau menjaga kesehatan agar tidak sakit dan usaha untuk penyembuhan bilamana sakit. 2. Perilaku pencarian atau penggunaan sistem atau fasilitas kesehatan, atau sering disebut perilaku pencarian pengobatan (health seeking behavior). Perilaku ini adalah menyangkut upaya atau tindakan seseorang pada saat menderita penyakit dan atau kecelakaan. 3. Perilaku kesehatan lingkungan Adalah apabila seseorang merespon lingkungan, baik lingkungan fisik maupun sosial budaya, dan sebagainya.52 2.11.3. Domain Perilaku Menurut Bloom, membagi perilaku itu didalam 3 domain (ranah/kawasan), yang terdiri dari ranah kognitif (kognitif domain), ranah affektif (affectife domain), dan ranah psikomotor (psicomotor domain). Dalam perkembangan selanjutnya oleh para ahli pendidikan dan untuk kepentingan pengukuran hasil, ketiga domain itu diukur dari pengetahuan, sikap dan tindakan.52 A. Pengetahuan Pengetahuan adalah hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah seseorang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Tanpa pengetahuan seseorang tidak mempunyai dasar untuk mengambil keputusan dan menentukan tindakan terhadap masalah yang dihadapi.52


B. Sikap (attitude) Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Allport (1954) menjelaskan bahwa sikap mempunyai tiga komponen pokok : 1. Kepercayaan (keyakinan), ide, konsep terhadap suatu objek 2. Kehidupan emosional atau evaluasi terhadap suatu objek 3. Kecenderungan untuk bertindak (trend to behaviour)52 C. Praktik atau tindakan (practice) Suatu sikap belum otomatis terwujud dalam suatu tindakan (overt behavior). Untuk mewujudkan sikap menjadi suatu perbuatan yang nyata diperlukan faktor pendukung atau suatu kondisi yang memungkinkan, antara lain adalah fasilitas dan faktor dukungan (support). Pengukuran perilaku dapat dilakukan secara langsung yakni dengan wawancara terhadap kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan beberapa jam, hari atau bulan yang lalu (recall). Pengukuran juga dapat dilakukan secara langsung, yakni dengan mengobservasi tindakan atau kegiatan responden.52


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Pada awalnya malaria dianggap sebagai penyakit hukuman para dewa karena

Recommend Documents