BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.I Psoriasis 2.1.1 Definisi Psoriasis ditandai dengan adanya hiperkeratosis dan penebalan lapisan epidermis yang diikuti dengan peningkatan vaskularisasi dan infiltrasi sel radang ke dermis, akibat proses tersebut maka tampak skuama, eritema dan indurasi.7 Penyakit ini tidak menular atau mengancam jiwa, namun pada hakekatnya mempengaruhi Health-Related Quality of Life (HRQoL) dan memiliki dampak negatif , fisik, psikologis dan psikososial.7,28
2.1.2 Epidemiologi Psoriasis dapat terjadi secara universal, namun prevalensinya bervariasi tergantung pada etnis dan demografis. Di Eropa kejadian tertinggi di Denmark (2.9 persen) dan Pulau Faeroe (2.8 persen), dengan rata-rata untuk seluruh Eropa Utara adalah 2 persen.4Di Amerika Serikat, prevalensinya sekitar 2,2 persen hingga 2,6 persen dengan rata-rata 150.000 kasus baru yang terdiagnosis setiap tahunnya. Di Jepang insidensinya sangat rendah (0,4 persen). Namun pada suku Aborigin Australia dan Indian yang berasal dari Amerika Selatan psoriasis tidak ditemukan.1,2 Insidensi psoriasis pada Laki-laki dan perempuan adalah sama, walaupun dalam beberapa studi dijumpai adanya deviasi yang minor. Beberapa studi telah dilaporkan bahwa onset usia lebih awal pada perempuan, tapi ini tidak secara
Universitas Sumatera Utara
universal. Tidak ada bukti adanya perbedaan morfologi psoriasis antara laki-laki dan perempuan.2,6 Psoriasis dapat mengenai semua tingkatan usia. Namun yang paling sering timbul untuk pertama kalinya pada usia antara 15-30 tahun dan jarang dijumpai pada usia dibawah 10 tahun.2,6Penyakit ini cendrung menunjukkan manifestasi lebih awal pada pasien dengan riwayat keluarga yang menderita psoriasis.29
2.1.3 Etiologi dan Patogenesis Psoriasis Etiopatogenesis psoriasis secara pasti belum diketahui, namun teori yang ada mengemukakan psoriasis merupakan penyakit autoimun yang ditandai adanya proliferasi epidermal dan pembuluh kapiler akibat pelepasan sitokin oleh limfosit.2,3 Adanya mekanisme genetik, metabolik dan imunologis yang dikombinasikan dengan faktor-faktor lingkungan lainnya seperti stres, trauma, obesitas, infeksi, hormonal, alkohol, merokok, atau obat-obatan. 6,30,31 Pasien psoriasis seringdikaitkan dengan keterlibatan keluarga. Pada kembar identik memiliki tingkat kesesuaian 56-70% dalam studi yang berbeda, namun kedua faktor genetik dan lingkungan mempunyai pengaruh. Bukti lebih lanjut yang mendasari genetik memiliki hubungan yang kuat antara psoriasis dengan Human leucocyte antigen (HLA)-Cw6. Namun dengan HLA B13, B17 dan DR7 memiliki hubungan yang lemah. Hubungan HLA dengan riwayat keluarga yang menderita psoriasis lebih sering terjadi sebelum usia 40 tahun.3 Beberapa faktor lingkungan berperan dalam patogenesis psoriasis. Meskipun hanya sebagian dari faktor tersebut yang tampaknya dapat memicu penyakit, sedangkan faktor lainnya menyebabkan eksaserbasi atau modifikasi dari penyakit
Universitas Sumatera Utara
ini. Peran dari faktor lingkungan pada psoriasis yang mungkin paling menentukan melalui kesesuaian penyakit yang tidak sempurna dalam kembar monozigot.1,3 Beberapa pasien psoriasis mengemukakan stres bisa menimbulkan flare atau serangan pada penyakit ini.1,3,6Stres dapat dipicu oleh keadaan-keadaan yang dialami pasien dalam menghadapi ujian, kecelakaan, kekerasan seks dan kematian. Interval terjadinya stres sampai timbulnya flare berkisar antara 2 hari sampai dengan 1 bulan.6 Trauma pada kulit akan menginduksi psoriasis pada kulit yang non lesi. Beberapa tipe cedera yang berbeda dapat menginduksi respon
Koebnerpada
psoriasis yang berasal dari gesekan atau garukan pada kulit dan bahkan setelah terjadinya sunburn.6 Infeksi saluran pernafasan atas, terutama oleh streptokokus, berhubungan dengan flare penyakit, terutama tipe
psoriasis
gutata. Infeksi HIV sering
memperburuk psoriasis.3,6 Asupan rokok dan alkohol pada pasien psoriasis
lebih tinggi daripada
populasi umum. Namun hal ini masih kontroversial, apakah karena rasa malu akibat psoriasis sehingga mengarah pada kebiasaan mengkonsumsi rokok dan alkohol, atau karena rokok dan alkohol dapat memicu atau memperburuk penyakit. Mungkin kedua hal tersebut dapat saja terjadi.3,6 Faktor lainnya yang dapat mempengaruhi psoriasis adalah obat-obatan seperti lithium, β-blocker, kloroquin, anti inflamasi non steriod, angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI)dan gemfibrozil, interferon α danϒ serta imiquimod. Namun mekanisme yang dapat menyebabkan eksaserbasi belum diketahui, tetapi pada beberapa pasien tidak memberikan efek terhadap penyakitnya.3,6Oral
Universitas Sumatera Utara
kontrasepsi memperburuk penyakit pada beberapa pasien dan membaik pada pasien yang lain.3
2.1.4 Gejala Klinis Psoriasis merupakan penyakit eritropapuloskuamosa dengan gambaran morfologi, distribusi serta derajat keparahan penyakit yang bervariasi. Lesi klasik psoriasis biasa berupa plak berwarna kemerahan berbatas tegas dengan skuama tebal berlapis yang berwarna keputihan pada permukaan lesi.1-3Ukuran plak dapat bervariasi dari beberapa milimeter sampai mengenai sebagian besar badan atau anggota gerak. Kulit yang terkena biasanya
berbatas tegas, sehingga mudah
dibedakan dengan penyakit kulit lainnya. Permukaan plak biasanya berskuama, dan dengan garukan yang lembut akan menyebabkan skuama terangkat sehingga tampak
adanya bintik-bintik perdarahan yang dikenal sebagai tanda Auspitz.
Pengoresan skuama dengan menggunakan pinggir gelas objek akan menyebabkan terjadinya perubahan warna lebih putih seperti tetesan lilin.2 Fenomena Koebner pada psoriasis dapat terjadi karena diinduksi oleh trauma (luka bedah atau garukan buatan, abrasi atau luka bakar) yang terjadi pada daerah yang non lesi, ini merupakan gambaran diagnostik yang membantu, namun tidak dijumpai pada semua pasien.3 Reaksi Koebner biasanya terjadi 7-14 hari setelah trauma.6 Fenomena Koebner tidak spesifik untuk psoriasis akan tetapi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis.2,3 Aktivitas psoriasis berfluktuasi berubah berdasarkan skala waktu bulan atau tahun dan dapat melibatkan daerah yang lebih luas pada satu waktu dibandingkan
Universitas Sumatera Utara
yang lainnya. Remisi yang lama dapat terjadi secara spontan atau mungkin disebabkan oleh pengobatan.3 Selain dari presentasi klasik yang dipaparkan diatas terdapat beberapa tipe klinis psoriasis.2 Psoriasis vulgaris merupakan gambaran paling sering dijumpai sekitar 90 persen penderita, ditandai lesi dengan skuama berwarna keputihan, plak kemerahan berbentuk oval atau bulat, berbatas tegas dengan distribusi yang simetris.2,7 Psoriasis
dapat mengenai semua bagian kulit, namun lokasi yang paling
sering adalah pada kulit kepala, badan, siku, lutut, betis, umbilikus, sakrum dan genitalia.2,3Selain psoriasis vulgaris, bentuk lain psoriasis yang dijumpai adalah psoriasis gutata (eruptif), psoriasis pustular, psoriasis linier, psoriasis inversa (fleksura), psoriasis didaerah mukosa, psoriasis kuku, psoriasis artritis, dan psoriasis eritroderma.2,3,7
2.1.5 Diagnosis Diagnosis psoriasis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis lesi pada kulit. Namun pada kasus-kasus tertentu dibutuhkan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium darah dan biopsi histopatologi.2 Pemeriksaan penunjang yang paling sering dilakukan untuk mengkonfirmasi suatu psoriasis ialah biopsi kulit dengan menggunakan pewarnaan hematoksilineosin. Pada umumnya tampak penebalan epidermis atau akantolisis serta elogasi rete ridges. Dapat terjadi diferensiasi keratinosit yang ditandai dengan hilangnya stratum granulosum. Stratum korneum juga mengalami penebalan dan terdapat retensi inti sel pada lapisan ini yang disebut dengan parakeratosis. Tampak
Universitas Sumatera Utara
neutrofil dan limfosit yang bermigrasi dari dermis. Sekumpulan neutrofil dapat membentuk mikroabses Munro. Pada dermis akan tampak tanda-tanda inflamasi seperti hipervaskularisasi dan dilatasi serta edema papila dermis. Infiltrat dermis terdiri dari neutrofil, makrofag, limfosit dan sel mast.2
2.1.6 Pengukuran Derajat Keparahan Psoriasis (skor PASI) Lesi pada psoriasis biasanya cukup jelas secara klinis sehingga relatif lebih mudah untuk melakukan kuantifikasi. Namun sayangnya kuantifikasi sederhana pada lesi bukan merupakan suatu penilaian yang lengkap pada derajat keparahan, sebab dampak lesi psoriasis berbeda pada pasien yang satu dengan lainnya.32 Konsensus American Academy of Dermatology menyatakan bahwa setiap penentuan
keparahan
psoriasis
membutuhkan
perhatian
khusus
karena
pengaruhnya terhadap kualitas hidup pasien.33 Salah satu tehnik yang digunakan untuk mengukur derajat keparahan psoriasis yaitu dengan menggunakan skor PASI ( Psoriasis Area and Severity Index).33,34 Skor PASI merupakan kriteria pengukuran derajat keparahan atau perbaikan klinis yang paling sering digunakan pada psoriasis. Walaupun tampaknya ini merupakan hal yang mudah, tetapi pada kenyataannya banyak menimbulkan kesulitan, sehingga diperlukan pengukuran yang objektif, valid, konsisten dan terpercaya.39 Psoriasis Area and Severity Index berupa suatu rumus kompleks yang diperkenalkan pertama kali pada studi penggunaan retinoid pada tahun 1978. PASI menggabungkan elemen pada presentasi klinis yang tampak pada kulit berupa eritema, indurasi (ketebalan lesi) dan skuama. Setiap elemen tersebut
Universitas Sumatera Utara
dinilai secara terpisah menggunakan skala 0-4 untuk setiap bagian tubuh: kepala, badan, ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.33 Penilaian dari masing-masing ke-3 elemen tersebut kemudian dijumlahkan, selanjutnya hasil penjumlahan masing-masing area tubuh dikalikan dengan faktor koreksi yang terdapat pada tiap area tubuh (0,1 untuk kepala, 0,2 untuk ekstremitas atas, 0,3 untuk tubuh, dan 0,4 untuk ekstremitas bawah). Nilai yang didapat dikalikan dengan skor 0-6 yang menggambarkan luas area tubuh yang terlibat, sehingga didapatkan nilai total keseluruhannya.33 Skor PASI merupakan suatu sistem penilaian yang digunakan untuk tujuan penelitian. Pada uji klinis, persentase perubahan pada PASI dapat digunakan sebagai titik akhir penilaian terapi psoriasis. The United States Food and DrugAdministration (FDA)menggunakan 75% perbaikan pada skor PASI sebagai penilaian respon terapi pada pasien psoriasis.32 Ada beberapa kesulitan dalam penggunaan skor PASI diantaranya; kesulitan dalam menentukan skor serta kurangnya korelasi dengan
hasil akhir yang
dilaporkan oleh pasien sendiri. Pengukuran luas permukaan tubuh bersifat tidak konsisten diantara para peneliti, sehingga menyebabkan variabilitas inter observer yang signifikan. Hal terpenting lainnya, skor PASI tidak secara jelas memperkirakan dampak dari penyakit terhadap pasien.33 Sehingga ada beberapa variasi dari PASI yang telah dikembangkan untuk memperbaiki kelemahan ini serta untuk mengurangi waktu dan usaha yang diperlukan dalam melakukan penilaian. Salah satu variasi yang menarik adalah meminta penderita melakukan PASI modifikasi terhadap dirinya sendiri. Penilaian ini disebut Self Administered PASI (SAPASI). SAPASI memiliki
Universitas Sumatera Utara
korelasi yang baik dengan PASI serta responsif terhadap terapi. SAPASI khususnya memberikan manfaat pada studi epidemiologi berskala besar dimana penilaian oleh dokter terhadap semua pasien dianggap tidak praktis.33,34
2.2 Kualitas Hidup Pasien Psoriasis 2.2.1 Definisi Kualitas hidup merupakan suatu konsep yang dinilai dari berbagai aspek dan informasi tentang kesehatan fisik, sosial dan psikologis yang merupakan perluasan dan perkembangan dari pandangan tentang kesehatan WHO, dimana sehat tidak hanya bebas dari penyakit, tetapi induvidu juga harus mampu menjalani hidup secara produktif dan dapat menikmatinya.10 Kualitas hidup seseorang meliputi faktor-faktor seperti kesehatan fisik, fungsional, emosional, dan intelektual, kerja, keluarga, teman dan lain-lain. Beberapa peneliti membedakannya menjadi dua faktor utama yaitu: faktor objektif dan faktor subjektif yang mempengaruhi kualitas hidup. Faktor objektif berkenaan dengan diagnosis medis/psikologis, hasil tes laboratorium dan indikator dari status sosial-ekonomi, sedangkan faktor subjektif meliputi penafsiran diri terhadap kondisi fisik, mental, situasi sosial dan hubungan personal.7
2.2.2 Pengukuran Kualitas hidup Pasien psoriasis berdasarkan DLQI Pengukuran kualitas hidup tidak seperti halnya dalam mengukur standar hidup, karena kualitas hidup bukan merupakan benda yang nyata, dengan demikian tidak bisa diukur secara langsung. Pengukuran kualitas hidup
Universitas Sumatera Utara
memerlukan suatu penafsiran multidimensi yang meliputi faktor fisik, psikososial, psikologis, dan emosional.35 Manfaat pengukuran kualitas hidup secara umum memungkinkan untuk membandingkan efek mayor dari penyakit kulit dengan penyakit yang tidak melibatkan kulit. Dalam praktek klinis rutin, klinisi dapat membuat penafsiran mengenai besarnya pengaruh penyakit kulit tersebut pada kehidupan pasien.35 Kualitas hidup dapat dinilai dengan mengunakan berbagai jenis alat ukur yang tersedia. Dermatology Life Quality Index merupakan salah satu instrumen digunakan untuk menilai kualitas hidup yang spesifik dalam dermatologi dan paling luas digunakan, Kuisioner DLQI dalam dermatologi ini dirancang oleh Finlay AY untuk digunakan pada pasien dewasa, yang berumur diatas 16 tahun. Kuisioner ini mudah dimengerti dan dapat langsung diberikan kepada pasien untuk diisi tanpa penjelasan lebih lanjut. Kuisioner ini biasanya diselesaikan dalam waktu 1 atau 2 menit.14 Dermatology Life Quality Index telah digunakan pada 33 kondisi penyakit kulit yang berbeda di 32 negara dan telah diterjemahkan dalam 55 bahasa. Kuisioner DLQI ini terdiri dari 10 pertanyaan, yang mencakup; gejala dan perasaan, aktivitas sehari-hari, aktivitas diwaktu luang, aktivitas sewaktu bekerja atau sekolah, hubungan personal dan pengobatan.36,38 Kuisioner DLQI ini dapat digunakan pada klinis rutin yang membantu proses konsultasi klinis, evaluasi dan keputusan klinis. Pengetahuan mengenai skor DLQI pada pasien sangat membantu dalam menginformasikan klinisi pada saat pengambilan keputusan penting dalam penanganan. Skor DLQI diatas 10 merupakan bukti yang kuat untuk menyokong diberikan intervensi yang aktif
Universitas Sumatera Utara
terhadap pasien, sedangkan skor diatas 20 menunjukkan efek yang sangat besar pengaruhnya terhadap kehidupan pasien, sehingga diperlukan suatu intervensi yang intensif.39
2.2.3 Skor PASI (derajat keparahan psoriasis) dan Kualitas Hidup Derajat keparahan psoriasis dapat dijabarkan sebagai penilaian subjektif atau objektif dari aspek fisik penyakit, gejala, pengukuran dampak penyakit pada pasien dan klasifikasi riwayat lamanya penyakit dan responnya terhadap terapi. 31 Berdasarkan tinjauan baru-baru ini mendefinisikan derajat keparahan psoriasis baik ringan, sedang dan berat, maka disimpulkan bahwa untuk menilai tingkat keparahan psoriasis tidak cukup dengan menilai BSA (basal surface area) tapi standar kualitas hidup akan menjadi cara yang lebih baik untuk mendefinisikan derajat keparahan psoriasis. Pandangan ini telah dikonfirmasi pada suatu studi yang mengungkapkan tidak ada hubungan antara kualitas hidup dan keterlibatan lokasi lesi secara keseluruhan, meskipun ada korelasi yang signifikan antara kualitas hidup dan keterlibatan lokasi lesi yang dapat lihat. 40 Psoriasis umumnya tidak mempengaruhi kelangsungan hidup, namun memiliki dampak negatif pada pasien yang dibuktikan dengan penurunan yang signifikan terhadap kualitas hidup. Penurunan kualitas hidup telah dikemukakan oleh Finlay, dimana pasien psoriasis mengalami penurunan dalam kualitas hidupnya, sama halnya dengan atau lebih buruk dibandingkan pasien dengan penyakit kronis lainnya, seperti jantung iskemik dan diabetes. Sehingga dengan sendirinya akan berkonstribusi pada ketidakmampuan sehari-hari yang pada akhirnya dapat terjadi depresi dan bunuh diri.11,12
Universitas Sumatera Utara
Krueger mendefinisikan kualitas hidup berdasarkan keparahan psoriasis, dimana salah satunya menyatakan bahwa penyakit ini dapat mengubah kualitas hidup pasien. Namun, sejauh mana kualitas hidup yang diharapkan harus diubah tidak dikemukakan.41
2.2.4 Terapi dan Kualitas Hidup Psoriasis dapat diterapi dengan berbagai macam obat topikal, obat sistemik atau foto (kemo) terapi.42 Agen yang tersedia dan pemberian jangka panjang dari agen sistemik atau fototerapi tidak dapat menyembuhkan psoriasis hal ini terkait dengan efek toksisitasnya.42 Semua intervensi hanya difokuskan pada keringanan sementara dari beban psoriasis dan peningkatan status kesehatan yang dikaitkan dengan kualitas hidup (HRQoL).43 Kualitas hidup (HRQoL) sebanding dengan kondisi medis utama yang lain ditengah ketidakpuasan pengobatan dengan terapi anti psoriasis yang ada. Adanya kelompok baru pengobatan sistemik secara kolektif yang disebut terapi biologis baru yang membawa harapan baru bagi pasien dan dokter.44 Dalam suatu konsensus terapi psoriasis American Academy of Dermatology, menyimpulkan “keputusan pengobatan harus mencakup pertimbangan kualitas hidup dalam memilih terapi yang optimal’’. Namun, sangat sedikit yang diketahui tentang hubungan saat ini antara pengambilan keputusan klinis pada psoriasis dan skor kualitas hidup.42 Pada psoriasis pengukuran fisik keparahan penyakit seperti keterlibatan BSA atau skor PASI tidak selalu sesuai dengan dampak psoriasis pada HRQOL, oleh karena itu pengukuran fisik dan HRQOL penting untuk menilai keparahan
Universitas Sumatera Utara
penyakit sewaktu mengambil keputusan atas pengobatan psoriasis dan ketika menilai hasil dari keputusan yang diambil tersebut.44 Terapi psoriasis dibutuhkan untuk memperbaiki kesehatan
pasien dan
kemampuan untuk melakukan fungsi serta memperbaiki gejala fisik dari penyakit kronis yang dimediasi oleh sistem imun.43 Hasil pengukuran baru yang mengabungkan, penilaian efikasi dan keamanan pengobatan psoriasis dikenal “safe psoriasis control”, melalui penilaian multidimensi pada penyakit seperti perbaikkan kualitas hidup, keamanan data, yang pada akhirnya menunjukkan proporsi pasien yang mendapat pengobatan tanpa efek samping utama. 43 Kualitas hidup merupakan ukuran penting dalam penilaian lesi kulit dengan baik yang mengkaji efek dari penyakit yang tidak mengancam jiwa seperti psoriasis.43
Universitas Sumatera Utara
2.3
Kerangka teori
Faktor Genetik
Dampak fisik, psikologis dan psikososial yang berbeda pada pasien
Ringan
Faktor Imunologi Skor PASI (Derajat Keparahan
Psoriasis Faktor Lingkungan -stres -obesitas -trauma -infeksi -hormonal -alkohol -merokok -obat-obatan
Terapi -topikal -sistemik -fototerapi
Sedang
Berat
Ketidakpuasan terhadap terapi
Kualitas Hidup
2.4
Kerangka konsep
Psoriasis Vulgaris
Skor PASI
Kualitas Hidup
Universitas Sumatera Utara
