BAB 2 PERAWATAN LUKA DEKUBITUS
Kasus: Tn K , 67 tahun dirawat di bangsal saraf dengan diagnosis medis stroke .Akibat serangan tersebut dia mengalami Hemiparese Dekstra Ners P mengedifikasikan factor resiko terjadinya dekubitus pada Tn K dengan menggunakan "Branden Scale"Saat ners P memandikan Tn K,ia melihat adanya tanda luka dekubitus derajat 1 di daerah 1 sakrum .untuk mencegah meluasnya derajat dekubitus klien , Ners P mengajarkan pada keluarga perubahan posisi yang harus dilakukan Tn K.
KEYWORD. 1. Stroke. 2. Dekubitus. 3. Perubahan Posisi. 1. STROKE. A. Definisi Steroke
Menurut WHO ,Setroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi serebal,baik local maupun menyeluruh yang brlangsung dengan cepat ,brlangsung lebih dari 24 jam atau berahir dengan maut tanpa ditemukanya penyebab selai dari pada gangguan vascular .
Stroke adalah sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesivaskuler yang bisa bangkit dalam berapa detik .sampe hari tergantung pada penyebabnya .Persoalan pokok adalah gangguan peredaran darah pada daerah otak tertentu .Sumber :Mahar Marjono dan Periguna Sidarta ,1994.Neurologi Klinis Dian Rakyat Jakarta.
B. Klasifikasi dan penyebab dari stroke:
Menurut setandar pelayanan medis ada 2 macam stroke : 1.
Non Homoragenik . a. pada sumbatan kecil trjadi pada daerah isehemik dalam waktusingkt dikompensasi dengan mekanisme kompensasi dengan mekanisme kolateral dan vasodilatas local ,timbul gejala
Transient Isehemik Attack (TIA). b. Bila subatan cukup besar daerah isehemis lebih luas tetapi dalam mekam'sasi kompensasi masih mampu memulihkan fungsi neurologik ,sehingga secra Minis akan terjadi revensible neurologis defisit \ Rind. c. Bila
sumbatan
cukup
besar
daerah
isehemi
cukup
luas,mekanisme kompensasi dan kolateral tidak dapat mengatasi sehingga akan timbul defren yang berlanjut dan mengakibatkan cacat. 2.
Hemoragik ,terjadi pada . a. Peredaran darah intra cerebal. b. Peredaran darah subarachnold sehingga akan terjadi berhentinya fungsi neutral.
Menurut :Mahar Mardjono dan Periguna Sidarta; 1994. Neurologi Klinis Dasar .Dian Rakyat. Jakarta. 1. Stroke non hemoragic, meliputi. a. Transien isehemie Attack (TIA),penyebab : Adanya penyumbatan aliran darah karena vasospasmus yang menimbulkan lesi isehemie regional yang reversible sehingga setelah vasospasmus hilang maka orang yang terkena serangan bisa pulih kembali.
b. Stroke In Evolution rpenyebabnya: Adanya penyumbatan aliran darah regional yang disebabkan oleh thrombus
karang
memperhatikan
yang
bersifaat
kelumpuhan
yang
total
.Gambar
berkembang
kelinis menjadi
hemiparilisistotal.
c. Trombotie stroke ,penyebabnya : Adanya penyumbatan yang terjadi karena tiba - tiba hampir selalu disebabkan oleh embolus .Sumber emboli dapat terletak di arteri karotis atau vartebralis meliputi: -
Embolus yang disebabkan oleh arteri karotis atau vertebralis
,dapat berasal dari "plaaueatherosketique" yang beraselerasi. -
Embolisasi kardiogenik.
-
Embolisasi akibat gangguan sistemik .
d. Stroke akibat komperesi terhadap arteri oleh proses di luar arteri ,contoh : tumor abses granuloma. C. Faktor Resiko pada Stroke. 1. Umur ,lebih tua mungkin mengidap stroke. 2. Hipertensi, merupakan factor resiko baik untuk orang tua maupun dewasa muda. 3. Diabetes militus ; orang-orang yang diobati dengan insulin lebih banyak mempuyai resiko untuk mengidap stroke dari pada mereka yang tidak menggunakan insulin. 4. Orang orang yang mempunyai factor-faktior keturunan untuk mengembangkan
ateroma
(aterogenik
);
oranng-orang
dalam
kelompok ini tergolong dengan hiperlipidemia dan hiperurikasidemia. 5. Baik orang muda maupun tua mempunyai resiko terkena stroke jika mereka mempunyai penyakit jantung. 6. Efek merokok , efek ini tidak begitu nyata disbanding terhadap coronary heart disrase penyakit jantung. 7. Obat anti hamil merupakan resikobagi wanita . Sumber :priguna Sidarta 1979 Neutrologi Klinis dalam Praktek Umum Dian Rakyat Jakarta . D. Manifiestasi Stroke adalah defisit neorologik yang dapat berupa : 1. Hemiparesis dimana lengan dan tungkai sesisi lumpuh sama beratnya atau ataupun hemiparesis diman lengan sesisi lebih lumpuh dari pada tungkai atau sabaliknya . 2. Hemihipestesia atau hemiparestesia diman lengan dengan tungkai sesisi hepestetik sama beratnya atau lengan sesisi lebih hipestetik dari pada tungkai atau sebaliknya . 3. Hemiparesis dan hemihipestesia . 4. Deplegia : kedua sisi tubuh memperlihatkan tanda - tanda
kelumpuhan uppermotoneurone (UMN). 5. Afasi atau disfasia sensorik atau montorik. 6. Hemiparesis dengan afasia /disfasia sensorik /montorik. 7. Hemiparesis
dengan
hemianopla
.hemihipestesia
/parestesia
alternans.
Gejala-gejala diatas dapat timbul: 1. Secara tiba -tiba dalam waktu sejenak ,beberapa menitjam atau setengah hari. 2. Serentak dengan hilang kesadaran (Pingsan ,koma) 3. Serentak berangsur-angsur disertai dengan kesadaran yang menurun 4. Serentak tanpa gangguan kesadaran 5. Langsung setelah mendapatkan kejang local pada lengan atau tungkai atau seluruh tubuh dengan hilangnya kesadaran waktu kejang umum. 6. Beberapa waktu setelah mendapatkan serangan vertigo atau sakit kepala. 7. Beberapa wakyu setelah mengindap buta mutlak menetap pada sisi yang berlawanan dengan sisitubuh yang lumpuh . 8. Beberapa waktu setelah mengindap buta sementara. 9. Serentak atau tidak lama setelah mengindap anfrak jantung atau berada dalam keadaan hipotens. Sumber : Priguna Sidarta 1979 .Neurologi Klinis Dalam Praktek umum Dian Rakyat Jakarta.
E. Pengobatan pada stroke ,menurut site internet: Melalui fisioterapi yaitu latihan menggerakan anggota gerak secara aktif maupun pasif untuk mencegah cacat menetap dan mengotimalkan fungsi tangan dan kaki yang lumpuh .Selain itu posisi tidur haras berubah-ubah untuk mencegah terjadinya pelekatan pada sendi secara psikologis penderita haras mengatasi perasaan bersalah atau menyalahkan diri sendiri dan optimis secara positif dalam memandang hidup . Menurut standar pelayanan medis ,program rehabilitasi penderita stoke.
1.
Stadium akut. Menekankan pada perawatan rehabilitasi yaitu pengaturan posisi saat berbaring atau duduk (mencegah dekubitus)
2.
Stadium subakut. Semua di atas ditambah dengan terapi distagia , terapi wicara ,phistologo, latihan-latihan teknik neurodevelopmental disesukan dengan syadiumnya ,Okupasi terapi muluk membantu aktifitas sehari-hari .Penggunaan ortosis bila perlu dan pencegahan komplikasi lebih lanjut.
3.
Stadium lanjut. Melanjutkan apayang sudah dicapai pada 1&2 resosialisasi dan terapi ikut stroke club.
F. Askep pada klien stroke. 1.
Pengkajian. a. Perubahan tingkat kesadaran atau responsivits yang dibuktikan oleh gerakan menolak terhadap perubahan posisi. b. Ada atau tidak gerakan volunteer atau involunter. c. Kekakuan ataufleksiditas leher. d. Pembukaan mata, ukuran pupil koperatif e. Kualitas dan ferekfensi nadi. f.
Kemampuan bicara.
g. Volum cairan diminum.
2.
Dignosa Keperawatan. a. Kerusakan
mobilitas
fisik
bedampak
hemiparese
,kehilangan
keseimbangan dan koordinasi spastisitase cedera otak . b. Nyeri berdampak hemiplegia dan diuse. c. Kekurangan perawatan berdampak gejala bisa stroke . d. Inkonsihensia bedampak kandung kemih Fraksid . e. Perubahan proses berfikir berdampak kerusakan otak. f.
Kerusakan komunikasi berdampak kerusakan otak.
g. Resiko kerusakan intgritas kulit berdampak hemiparesis hemiplegia.
atau
3.
Masalah kolaboratif. PK : Penurunan aliran darah serebal aliran oksigen ke otak tidak kuat.
4.
Intervensi. a. Latihan ekstriminitas yang sakit secara pasif
Ubah posisi klien selama 2jam
Bantu klien melakukan ambulasi singkat dan sering.
Ajarkan kelien melakukan keseimbangan .
b. Intruksikan klien melakukan gerakan tangan untuk mencegah nyeri bahu. c. Bantu klien merencanakan perawatan diriatau kebersihan diri yang realistis. d. Analisis pola berkemih dan penggunaan urinal. e. Periksa hasil pemeriksaan neuropsis kologik ,catatan bentuk observasi klien kemudian beri umpan balik positif sampekan sikap percaya dan pengharaapan . f.
Membuat catatan tertulis mengenai jadwal sehari-hari.
g. Berbicara dengan klien dengan lamban. h. Penggunaan sikap tubuh dapat membantu pemahaman. i.
Melibatkan anggota keluarga dalam perawatan klien .
Memberi informasi kepada keluarga tentang harapan dicape oleh pasien stroke.
Yakin kepada keluarga bahwa cinta dan kehangatan mereka adalah bagian dari terapi pasien .
5.
Evaluasi a. Mencapai peningkatan mobilisasi Kerasakan kulit terhindar Jkeseimbangan saat duduk . b. Tidak mengeluh nyeri bahu . Adanya mobilisasi bahu. c. Dapat merawar diri dalam bentu perawatan kebersihaan
2. DEKUBITUS. a. Definisi. Kerasakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang yang mencucupi tulang yang menonjol ,durmna kulit tersebut mendapat tekanan dari tempat tidur kursi roda ,gips pembidaian/benda keras lainya dalam jangka panjang. b. Faktor resiko. 1.
Orang yangtidak dapat bergarak (misalnya ,lumpuh,sangat lemah,di pasung.)
2.
Orang-orang yang tidak dapat merasakan nyeri karena yerimerupakan tanda yang secara normal mendorong mendorong seseorang untuk bergerak Jkerusakan saraf(misalnya akibat cedera,stroke,dibetes)dan koma
dapat
menyebabkan
berkurangya
kemampuan
untuk
merasakan nyeri . 3.
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi)tidak memiliki lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan sempurna karena kekurangan zat-zay gizi yang penting .Karena itu penderita malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus dekubitus .
4.
Gesekan dan kerusakan lainya pada kulit paling luar bisa menyebabkan terbentuknya ulkus .Baju yang terlalu besar atau kecil ,kerutan pada seprai atau sepatu yang bergesekan dengan kulit bisa menyebabkan cedera pada kulit .pemaparan oleh kelembaban oleh jangka panjang (karena berkeringat ,air kemih atau tinja )bisa merusak permukaan kulit dan kemungkinan terbentuknya ulkus. Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian
dimana
terdapat
penonjolan
tulang
,yaitu
sikut
,tumit,pinggul,pergelangan kaki,bahu,punggung dan kepala bagian belakang. c. Mekanisme terjadinya dekubitus . Kulit kaya akan pembuluh darah yang menyangkut oksigen keseluruh lapisanya Jika aliran darah terputus lebih dari 2-3 jam ,maka kulit akan mati
yany dimulai pada lapisan kulit yangpaling atas (epidermis) Penyebab dari berkurangnya aliran darah kekulit adalah tekananJika tekanan meyebabkan terputusnya aliran darah ,maka kulit yang menngalami kekurangan oksigen pada mulanya akan tampak merah dan meradang lalu membentuk luka yang terluka (ulkus).
d. Gejala. Nyeri gatal-gatal,tetapi jika terdapat gangguan pada indera perasa ,ulkulus yang dalampun tidak menimbulkan nyeri. e. Derajat luka Dekubitus.
Stadium 1
Stadium 2
:ulkus belum terbentik seutuhnya . :Kulit merah dan membengkak ,sering kalidisertai
pembentukan lepuhan ,lapisan kulit paling atas mulai mati.
Stadium 3
:ulkus mulai timbul di kulit.
Stadium 4
:ulkus menembus kulit dan lemak sampe keotak.
Stadium 5
:terjadi kerusakan otak.
Stadium 6
:merupakan setadium ulkus yang paling dalam ,dimana
terjadi kerusakan tulang dan infeksi. f.
Pencegahan Dekubitus . 1.
Merubah posisi pasien yang tidak dapat bergerak sendiri,minimal 2jam skali untuk mengurangi tekanan .
2.
Melindungi bagiantubuh yang bagian tulangya menojol dengan bahan-bahan yang lembut (missal bantal,bantalan biasa).
3.
Menkonsumsi makanan sehat dengan zat gizi yang seimbang.
4.
Menjaga kebersihan kulit dan mengusahaakan agar kulit tetap kering .
5.
Mensage untuk mempelancar aliran darah.
g. Tempi untuk dekabitus. Pengobatan ulkus dekabitus dengan pemberian bahan topical ,sistemik ataupun maupun dengan tindakan bedah dilakukan sedini mungkin agar reksi penyembuhan terjadi lebih cepat. Pengobatan ulkulus dekabitus ada bebrapa hal yang perlu diperhatikan :
1.
Mengurangi tekanan lebih lanjut pada daerah kulkus. Secara umum sama dengan tindakan pencehan yang sudah dibicarakan di atas pengurangan sangatlah penting karena ulkus tidak akan sembuh selama masih ada tekanan yang berlebihan atau terus menerus .
2.
Memperlihatkan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya Keadaan tersebut dapat meyebabkan proses penyembabkan proses penyembuhan luka akan lebih cepat dan baik .untuk hal tersebut dapat dilakuan kompres ,pencucuian ,pembilasan ,pengeringan ,dw pemberian bakan-bahan topical seprti Burowi larutan antiseptik lainya .
3.
Mengangkat jaringan nekrotik . Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi.Oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akanmempercepat proses penyembuhan luka . Terdapat 3 metode yang dapat di lakukan antara lain. a. Sharep Debridement (dengan pisau,gunting,dan lainya). b. Enzymatik
debridement
(dengan
teknik
pencucian
,pebilasan
kompres,hidroterapi. 4.
Menurunkan dan mengatasi infeksi. a. Perlu pemeriksaan kulutur dan tes restisensil. b. Antibotika sistemikdapat diberikan bila penderita mengalami sepsis ,selulitis. c. Ulkulus yang terinfeksi harus dibersihkanbeberapa kah sehari sekali dengan larutan antiseptik seperti larutan H2O2 3%, providen iodine 1% seng sulfat 0.5%. d. Radiasi ultra violet (terutama UVB) mempunyai efekbakterisidal.
5.
Merangsang
dan
membantu
pembentukan
jaringangranulasi
dan epitelisasi. Hal ini dapat dicapai dengan pemberiaan antara lain a. Bahan -bahan topokal misalnya :saleb asam salisilat 2% preparaf seng (ZnO,ZnSO4) b. Oksigen hiperbarik selain mempunyai efek bekateriostatik terhadap sejumlah bakterijuga mempunyai efek proliferatif opitel ,menambah jaringan granulasi dan menambah jaringan faskuler .
c. Radiasi infra merah ,short wave diathermy dan penrurutan dapat membantu penyembuhan ulkulus karena adanya efek peningkatan vasculansi. 6.
Tindakan bedah selain untuk membersihkan juga diperlukan untuk mempercepat penyembuhan dan penutupan ulkulus dekabitus stadium ¾ dan makanya sering dilakukan kondur kulit /myocutaneous flat (Dari cermin
dunia
kedokteran
,arya
sriwidodo
,1990yakarata.
PT
.Kageo)..Perawatan local luka dekubitus juga meliputi penggunaan berbage balutan .Balutan oklusif adalah balutan yang secara luas dipasarkan untuk digunakan untuk meningkatakan ferekfensi untuk mengatasi luka dekabitus ,Balutan ini (Meliputi balutan trasparan hidrtokoloid dan hidrogel) mungkin digunakan dalam kombinasi dengan agon topical atau dengan balutan saja .
h. Komplikasi Komplikasi sering terjadi pada setadium 3dan 4 walaupun dapat juga pada ulkulus yang superficial .Komplikasi yang dapat terjadi antara lain : a. Infeksi sering bersifat multibakterial baik yang oerobik ataupun aerobik. b. Keterlibatan
jaringan
tulang
dan
sendi
osteeitis,osteitis,osteomielitisatritis septic. c. Septikemia. d. Anemia. e. Hipolbuminemia. f. Kematian.
seperti
periostits
