BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Kehilangan gigi dapat disebabkan oleh kecelakaan, penyakit atau proses penuaan secara alami. Kehilangan gigi dapat berpengaruh pada senyum dan rasa percaya diri seseorang. Penderita kehilangan gigi memiliki banyak pilihan sebelum memperoleh perawatan, karena bidang prostetik sudah maju. Gigitiruan adalah suatu alat yang berfungsi untuk menggantikan sebagian atau seluruh gigi asli yang hilang dan digunakan pada rahang atas maupun rahang bawah. Meskipun kemajuan dalam bidang estetika kedokteran gigi sangat pesat, namun fungsi dari gigitiruan itu sendiri didukung oleh kondisi fisik seseorang. Tanpa adanya gigi yang mendukung rahang dan gingiva, kulit dapat tampak kendur, dan dapat mengakibatkan penurunan kemampuan seseorang untuk makan dan berbicara. Komplikasi-komplikasi tersebut dapat mempengaruhi kualitas hidup dan kebahagiaan seseorang. Gigitiruan harus dibuat mirip dengan gigi asli yang masih ada, sehingga tidak terlihat perubahan yang nyata pada penampilan wajah dan senyum pasien. Gigitiruan juga dapat membuat seseorang merasa nyaman pada saat memakan makanan tertentu dan dapat mengurangi rasa malu akibat kehilangan gigi. 1
1
Untuk mengatasi hal ini ada beberapa pilihan perawatan antara lain dapat dibuatkan gigitiruan jembatan, implan, atau gigitiruan sebagian lepasan. Pada beberapa kasus yang tidak memungkinkan dibuatkan gigitiruan jembatan dan implan, maka gigitiruan sebagian lepasan merupakan pilihan terbaik. Ada 3 jenis gigitiruan sebagian lepasan yang dapat dibedakan menurut bahan basis gigitiruannya yang pertama adalah gigitiruan kerangka logam, yang kedua adalah akrilik dan jenis ketiga adalah gigitiruan dengan bahan nilon termoplastik yang sering disebut dengan Flexi atau Valplast.2 Pengenalan resin akrilik dalam kedokteran gigi merupakan sebuah revolusi. Bahan ini disentetis dari bahan yang dapat dibentuk, packing, dan injeksi ke dalam mold selama fase plastik awal yang akan berubah menjadi fase yang lebih padat oleh reaksi
kimia
(polimerisasi).
Resin
akrilik
lebih
dikenal
dengan
nama
polimethylmetacrylate atau PMMA. Polimerisasi panas pada PMMA menghasilkan porositas yang tinggi, absorbsi air yang tinggi, perubahan volume, dan sisa monomer.3 Selama beberapa tahun, dokter gigi kembali ke teknik tradisional gigitiruan sebagian lepasan logam untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan edentulous sebagian. Namun gigitiruan logam ini sering rapuh dan kaku, menyebabkan iritasi jaringan, memiliki insiden patah yang lebih tinggi, memiliki dukungan logam dan clasps yang buruk. Berbagai pilihan perawatan dianjurkan dalam literatur untuk menangani kondisi-kondisi tersebut. Dengan kemajuan terbaru dalam hal bahan,
2
gigitiruan fleksibel memberikan pilihan yang layak untuk merawat berbagai kondisi edentulous. 4,5 Sejak diperkenalkan pada tahun 1950-an, valplast telah memuaskan dokter gigi dan pasien, karena lebih estetik, sangat fungsional, dan alternatif terbaik untuk teknik tradisional casting logam pada kasus gigitiruan sebagian lepasan. 6
1.2 RUMUSAN MASALAH Berdasarkan latar belakang tersebut diatas dapat dibuat rumusan masalah, apakah penggunaan valplast dalam pembuatan gigitiruan fleksibel dapat menjadi alternatif perawatan kehilangan gigi ?
1.3 TUJUAN PENULISAN Adapun tujuan dari penulisan skripsi ini adalah : 1.
Untuk mengetahui penggunaan valplast dalam bidang kedokteran gigi.
2.
Untuk mengetahui komposisi dan sifat dari valplast
3.
Untuk mengetahui indikasi dan kontraindikasi penggunaan valplast dalam bidang kedokteran gigi.
4.
Untuk mengetahui keuntungan dan kerugian penggunaan valplast dalam bidang kedokteran gigi.
5.
Untuk mengetahui aplikasi khusus dari valplast dalam bidang kedokteran gigi.
6.
Untuk melengkapi salah satu syarat mencapai gelar Sarjana Kedokteran Gigi.
3
1.4 METODE PENULISAN Dalam penulisan skripsi ini, penulis menggunakan metode studi kepustakaan yaitu dengan cara menelusuri dan mempelajari sejumlah buku, situs internet disertai konsultasi dengan dosen pembimbing mengenai skripsi ini.
4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PERKEMBANGAN GIGITIRUAN FLEKSIBEL
Gigitiruan sebagian lepasan fleksibel adalah gigitiruan sebagian lepasan yang terbuat dari bahan yang fleksibel dan beradaptasi dengan jaringan secara baik. 7 Pada tahun 1950 diperkenalkan bahan termoplastik untuk gigitiruan yang terdiri dari poliamida dengan tingkatan yang berbeda (plastik nilon). Sistem injeksi cepat pada tahun
1962
memperkenalkan
bahan
flexite
termoplastik
yang merupakan
flouropolymer (menyerupai teflon). Resin berbahan dasar nilon yang diperkenalkan selanjutnya adalah valplast, sebuah resin termoplastik semi-transparan yang fleksibel. Jika bahan tidak cukup kuat untuk dudukan rest tulang gigi konvensional, fleksibilitas ditambahkan agar pasien nyaman memakai piranti tersebut. Asetal diusulkan pada tahun 1971 sebagai bahan resin termoplastik yang tidak pecah.5 Selama periode ini sistem injeksi cepat mengembangkan clasp gigi berwarna pertama dengan termoplastik flouropolymer. Pada tahun 1992 diperkenalkan clasp gigi berwarna yang terbuat dari nilon. Baru-baru ini “Sistem Resin Fleksibel” (sistem FRS) diperkenalkan dan banyak digunakan karena memiliki daya tahan yang sangat baik. Saat ini bahan nilon termoplastik baru seperti asetal, akrilik, dan bahan polikarbonat menjadi temuan baru dalam aplikasi kedokteran gigi. Berbagai bahan
5
gigtiruan fleksibel berbasis nilon tersedia secara komersial banyak digunakan saat ini.5 Walaupun beberapa orang dapat menggunakan gigitiruan tanpa satupun masalah, kebanyakan pengguna gigitiruan merasa kurang nyaman. Karena lapisan keras akrilik yang memegang gigi palsu membuat kontak dengan gusi, mengunyah dapat membuat banyak pengguna gigitiruan merasakan sakit. Bahkan bagian depan dan belakang yang tipis dapat menyebabkan masalah gusi yang serius. Perubahan kondisi mulut dapat membuat gigitiruan tidak pas dari waktu ke waktu dan meningkatkan ketidaknyamanan. Bersamaan dengan bertambahnya umur, jaringan gusi mengkerut bersama dengan tulang rahang. Jaringan keras tidak menyesuaikan diri dengan bentuk baru, sehingga makin lamanya waktu pengguna gigitiruan menggunakan beberapa bentuk gigitiruan adesif untuk meningkatkan stabilitas. 8 Sementara restorasi tersebut mengganti gigi yang hilang, gigitiruan tersebut memiliki kawat logam yang dapat terlihat ketika tersenyum. Logam yang tampak memperburuk dan tidak memperlihatkan senyum indah yang alami. 9 Untuk meningkatkan kepuasan dokter gigi dan pasien akan estetik gigitiruan pada kasus dimana gigitiruan cekat dan implan tidak menjadi pilihan, gigitiruan fleksibel berbahan dasar resin menjadi pilihan ideal untuk gigitiruan sebagian lepasan atau restorasi unilateral.3
6
Valplast telah memuaskan dokter gigi dan pasien, karena lebih estetik, sangat fungsional, dan alternatif terbaik untuk teknik tradisional casting logam pada kasus gigitiruan sebagian lepasan.6
2.2 PENGENALAN VALPLAST
2.2.1 Pengertian Valplast Valplast merupakan suatu basis gigitiruan resin fleksibel yang ideal untuk gigitiruan sebagian lepasan. Resin tersebut merupakan bahan nilon termoplastik biokompatibel dengan sifat fisik dan estetik yang unik. Valplast memungkinkan warna alami dari jaringan mulut tampak melalui bahan tersebut, yang disesuaikan dengan kategori warna dasar, misalnya medium, light pink atau meharry.4 Valplast adalah nilon termoplastik yang lebih tipis dan lebih translusen dari pada gigi palsu biasa. Pasien lebih menyukai karena nyaman dan bebas metal/logam. Valplast fleksibel yang tetap kuat tidak bisa patah. Valplast sangat baik dalam estetika, tidak menggunakan kawat retensi tetapi perlekatan dalam rongga mulut sangat baik. Valplast sebaiknya tidak digunakan pada free end unilateral atau bilateral karena akan tidak stabil. Pasien dengan kondisi oral hygiene yang buruk akan menyebabkan valplast menjadi berubah warna pada plat.10
7
Gambar 1. Valplast, gigitiruan fleksibel (Sumber: http://www.flexi denture files.com)
2.2.2 Komposisi Valplast
Valplast merupakan gigitiruan fleksibel berbahan dasar resin yang ideal untuk gigitiruan sebagian lepasan. Resinnya merupakan nilon termoplastik yang biokompatibel dengan bentuk yang unik dan estetis. 11 Resin berbahan dasar nilon (polyamide) atau yang biasa dikenal dengan valplast adalah sebuah resin termoplastik semi-transparan yang fleksibel.5 Nilon adalah nama generik untuk beberapa tipe polimer termoplastik yang masuk ke dalam kelas yang dikenal sebagai poliamid. Bahan ini merupakan famili dari polimer kondensasi yang berasal dari reaksi diacid dengan diamine. Nilon ini menghasilkan variasi poliamid dengan sifat fisik dan mekanik yang tergantung pada kelompok ikatan antara kelompok acid dengan kelompok amine.2 Dari awal perkembangannya, nilon merupakan bahan serbaguna dengan banyak karakteristik yang membuatnya sesuai untuk aplikasi yang luas. Perkembangan nilon sebagai rekayasa plastik berlangsung hampir empat dekade, tapi
8
masih tetap ada tuntutan perkembangan dari nilon. Modifikasi resin berbahan dasar nilon terdiri dari cincin benzana pada cincin utamanya, seperti pada gambar :
Gambar 2. Cincin benzana pada nilon (Sumber: http://www.scribd.com/nylon_based_resin_composite)
Penggunaan nilon dental pertama kali tidak sukses karena penyerapan air yang berlebihan, sehingga menyebabkan pemuaian yang berlebihan. Penyerapan air yang lebih rendah pada nilon glass reinforced telah menghasilkan produksi yang lebih dapat diharapkan. Nilon ini terutama diisi dengan cotton glass beads atau chopped glass fibers.2 Nilon merupakan famili polimer kondensasi yang dihasilkan dari reaksi diacid dengan diamine. Untuk memberikan variasi poliamid yang memiliki sifat fisik dan mekanik yang bergantung pada hubungan antara kelompok acid dan amine. Pada awal penggunaannya dalam bidang kedokteran gigi tidak begitu sukses karena absorbsi air yang tinggi. Berdasarkan jenis air yang dipilih, yang menyebabkan perubahan bentuk dan biodegradasi.26
9
2.2.3 Sifat Valplast
Biokompatibel nilon dan resin termoplastik dari valplast memberikan tingkat fleksibilitas yang ideal dan stabilitas ketika diproses dan diselesaikan sesuai dengan ketebalan yang disarankan. Sebagai tambahan, warna, bentuk, dan desain dari bagian valplast menyatu dan tampak sama dengan keadaan jaringan gingival sesungguhnya, membuat gigitiruan hampir tidak tampak. Clasps yang kuat mengait dengan kuat dan nyaman pada daerah sekitar gigi asli dan gingival. Resin valplast tidak membutuhkan clasps logam, sehingga menghilangkan gangguan metal yang selalu dikomplain oleh pasien.6 Bahan ini tidak mempunyai clasps logam dan bersifat ringan. Bahannya bersifat tembus pandang, sehingga gusi pasien terlihat jelas,menghasilkan penampilan alami, memberikan estetika yang memuaskan. Nilon basis gigitiruan termoplastik adalah basis gigitiruan yang bebas monomer, bersifat hypoallergenic sehingga dapat menjadi alternatif yang berguna bagi pasien yang sensitif terhadap resin akrilik konvensional, nikel atau kobalt.2 Valplast tergantung pada retensi mekanik untuk menahan gigi. Bila tidak ada cukup ruang untuk menempatkan lubang retensi pada gigi, gigi tersebut dapat tercabut nantinya. Ruang yang terbaik adalah 5 mm atau lebih dari interoklusal posterior yaitu antara gigi dan ridge yang berlawanan pada retensi gigi maksila.6 Valplast diperkenalkan sebagai sebuah resin termoplastik semi-translusen untuk menghasilkan gigitiruan tissue-borne sebagian lepasan yang fleksibel.
10
Sementara bahannya tidak cukup kuat untuk kembali ke teknik awal tooth borne rest seat, fleksibilitas ditambahkan untuk kenyamanan pasien selama menggunakan alat tersebut. 12 Nilon memiliki tekanan fisik yang kuat. Hal ini dapat dengan mudah dimodifikasi untuk meningkatkan kekakuan dan resistensi penggunaan. Karena keseimbangan kekuatan, duktilitas dan resistensi panas yang sempurna, nilon menjadi pilihan yang baik untuk menggantikan alat metal. Walau demikian, dalam kedokteran gigi, karena sifat fleksibilitas, alat ini digunakan secara primer untuk gigitiruan tissueborne yang fleksibel. Alat ini tidak memiliki kekuatan yang cukup untuk menggunakan oklusal rest, dan tidak dapat menjaga dimensi vertikal ketika digunakan untuk kekuatan oklusal secara langsung.12 Nilon termoplastik yang disebut juga sebagai nylon injection molded, adalah basis gigitiruan yang ideal untuk gigitiruan sebagian lepasan dan restorasi unilateral. Termoplastik merupakan bahan yang akan menjadi plastik dibawah tekanan dan panas, tetapi sangat kuat pada suhu ruangan.24 Nilon termoplastik diinjeksikan pada temperatur antara 274 hingga 239 derajat celcius dan memiliki gravitasi spesifik yaitu 1,14, mold shrinkage sekitar 0,014 in/in, tensile strength 11000 psi dan kekuatan fleksibilitas 16000 psi. Nilon sedikit sulit untuk disesuaikan dan dihaluskan, tapi resinnya dapat semi-translusen dan memberikan estetik yang sempurna untuk gigitiruan sebagian lepasan tissueborne yang fleksibel.12
11
Valplast tidak mudah dipatahkan, berwarna merah jambu seperti gusi, dapat dibuat sedikit tipis, dan dibentuk tidak hanya oleh basis gigitiruan, namun clasps-nya pula. Ketika clasps dibentuk untuk mengelilingi leher gigi, clasps tersebut secara umum tidak dapat dibedakan dengan gusi yang normalnya mengelilingi gigi.12 Walaupun gigitiruan ini tidak bersandar pada gigi asli seperti beberapa jenis kerangka logam, clasps bersandar pada gusi yang mengelilingi gigi asli. Jaringan ini, tidak seperti daerah gusi yang berlebih, stabil dan tidak berubah setiap waktu sehingga menjaga gigitiruan sebagian lepasan tetap stabil dan tidak berubah seperti beberapa jenis casting logam. Tipe dari gigitiruan sebagian lepasan ini sangat stabil dan retentif, dan elastisitas dari clasps plastik yang fleksibel menjaganya tetap seperti seharusnya.12 Bentuk
unik
komposisi
nilon
semi-kristalin
memberikan
kekuatan,
fleksibilitas, tranparansi, dampak resistensi yang tinggi, warna yang stabil, resistensi terhadap creep yang tinggi, fatigue endurance yang tinggi, karakter penggunaan yang sempurna, resistensi yang baik, tidak ada porositas, tidak ada bahan biologis terbentuk atau bau atau stain, rendahnya daya serap air dan dimensi stabilitas yang baik, monomer dan tanpa logam dan struktur yang mikrokristalin cukup mudah diselesaikan dan dihaluskan seperti akrilik.13
12
2.3 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN VALPLAST 2.3.1
Keuntungan Valplast 5 a. Estetika Material yang translusen menunjukkan warna jaringan dibawahnya, sehingga hampir tidak mungkin untuk terdeteksi dalam mulut. Tidak ada clasp yang terlihat pada permukaan gigi (bila digunakan dalam membuat clasp), meningkatkan estetik. Tidak ada clasp logam yang terlihat.5
Gambar 3. Peningkatan estetika karena ketiadaan claps berbahan logam (Sumber: www.scribd.com/Flexible dentures A fl-exible option to treat edentulous) b. Kekuatan Bahan gigitiruan fleksibel begitu kuat sehingga dapat dibuat sangat tipis menjadikannya nyaman untuk dipakai dan secara estetik disukai.5 c. Akurasi Sebagai gigitiruan fleksibel yang dibuat dengan menggunakan teknik injeksi, gigitiruan tersebut menunjukkan akurasi yang lebih baik dibandingkan dengan teknik konvensional. Penanganan undercut basis gigitiruan fleksibel
13
beradaptasi dengan baik pada daerah undercut. Jumlah penyesuaian yang diperlukan pada saat insersi gigitiruan sangat sedikit. Hal ini juga mengurangi keluhan setelah insersi gigitiruan yang dapat menimbulkan trauma (ulserasi).5
Gambar 4. Keakuratan yang lebih baik (Sumber : www.scribd.com/Flexible dentures A fl-exible option to treat edentulous)
d. Biokompatibilitas Biokompatibilitas seluruhnya terpenuhi karena bahan tersebut bebas dari monomer dan logam, ini menjadi prinsip penyebab reaksi alergi pada bahan gigitiruan konvensional.5 e. Gigitiruan sementara Gigitiruan
sementara
dianjurkan
oleh
dokter
gigi
selama
masa
penyembuhan. Setelah bedah rekonstruksi rahang atas yang edentulous baik dengan augmentasi alveolar atau prosedur distrakasi dan penempatan implan perlu untuk mengakomodasi pasien selama periode antara operasi dan pembuatan gigitiruan definitif. Dalam masa setelah operasi selama fase
14
konsolidasi rahang atas yang direkonstruksi, sebuah gigitiruan fleksibel menawarkan
solusi
sementara
yang
memungkinkan
pasien
untuk
melanjutkan aktifitas hariannya. Gigitiruan yang terbuat dari bahan fleksibel mencegah adanya tekanan yang paling besar dan dengan demikian, menjaga regenerasi jaringan tulang yang lebih banyak dari pada gigitiruan resin akrilik yang keras. Pembuatan gigitiruan fleksibel selama fase konsolidasi tulang yang dicangkokkan dan implan memungkinkan pasien untuk menjembatani waktu yang dibutuhkan untuk penyatuan tulang yang optimal dari gigi implan dan pembuatan gigitiruan definitif tanpa membahayakan regenerasi jaringan tulang.5 f. Pengelolaan fraktur midline Fraktur midline gigitiruan penuh telah dilaporkan sebagai jenis fraktur kedua yang paling sering terjadi pada gigitiruan. Bahan gigitiruan fleksibel dilaporkan memiliki keuntungan terapi dalam mengatasi fraktur midline gigitiruan.5 g. Kenyaman yang lebih baik untuk pasien Bentuk gigitiruan fleksibel merupakan alternatif yang sangat baik untuk gigitiruan yang keras. Pasien memperlihatkan kerjasama yang sangat baik karena tidak ada logam yang terlihat. Bahan menjadi lembut dan kuat dapat dibuat tipis dan ringan dibandingkan dengan gigitiruan konvensional. Hal ini mendorong adaptasi lidah dan pipi yang lebih baik terhadap basis gigitiruan. Gigitiruan fleksibel tidak akan menyebabkan sore spots (bintik-bintik merah 15
yang sakit) dan memiliki tingkat kenyamanan yang lebih baik yang dapat menghasilkan modulus elastisitas yang rendah. Gigitiruan ini menyerap sedikit air yang menjadikan gigitiruan kompatibel terhadap jaringan lunak. h. Keuntungan lain Gigitiruan fleksibel juga dapat digunakan untuk membuat night guard dan sleep apnea, microstomia, jaringan parut pada mulut dan wajah akibat penyakit, trauma, atau luka bakar.5 Kerugian Valplast 5
2.3.2
a. Distribusi tekanan Aplikasi gigitiruan fleksibel pada kondisi Kennedy kelas I dan II tidak diindikasikan karena daerah gigitiruan fleksibel analog dengan konektor utama cetakan gigitiruan juga fleksibel. Oleh karena itu sebenarnya tidak ada cara untuk mengontrol dan memahami cara tekanan ditransmisikan pada gigitiruan fleksibel.5 b. Perubahan warna Gigitiruan fleksibel dilaporkan mengalami pemudaran warna basis gigitiruan secara bertahap selama 12-24 bulan. Penelitian dan perbaikan selanjutnya dalam hal bahan dibutuhkan untuk mengatasi masalah ini.5 c.
Terlepasnya gigi Kelemahan utama lainnya yang terlihat adalah terlepasnya gigi dari basis gigitiruan. Bahan dasar poliamida pada gigitiruan memiliki sifat unik yang
16
tidak memiliki ikatan kimia dengan salah satu resin akrilik/porselin, sehingga ikatan mekanik merupakan satu-satunya bentuk yang digunakan pada bahan dasar gigitiruan poliamida. Tinggi yang cukup pada gigi yang dipilih diperlukan untuk ikatan mekanik. Undercut mekanik (diatorik) harus dilakukan dibagian tengah masing-masing gigi sehingga cairan poliamida dapat mengalir kedalam undercut sehingga menjadi penahan gigi dalam gigitiruan.5 d.
Ruang antar rahang yang memadai Pasien dengan dimensi vertikal yang kurang dan panjang mahkota yang kecil tidak sesuai untuk kasus gigitiruan fleksibel. Modifikasi dalam desain gigi dapat dilakukan untuk mengatasi masalah ini.5
e.
Perbaikan ulang dan relining Masalah lain yang dihadapi dengan bahan ini adalah tidak ada perbaikan ulang atau relining yang mungkin untuk dilakukan.
f.
Gigitiruan definitif Gigitiruan fleksibel umumnya tidak digunakan untuk restorasi jangka panjang dan dimaksudkan hanya untuk aplikasi sementara atau temporer.5
2.4 INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI VALPLAST 2.4.1 Indikasi Valplast Beberapa indikasi valplast yaitu: gigitiruan penuh, gigitiruan sebagian lepasan
17
dan basis dan reline, pada kasus dengan undercut bilateral yang tidak bisa dihilangkan ketika bedah preprostetik menjadi kontraindikasi.13 Dalam referensi lain dikatakan bahwa valplast dapat digunakan kapan saja dan dimana saja saat kerangka logam diindikasikan. Tapi secara khusus, alat ini dapat digunakan ketika : 1. Restorasi cekat yang terlalu mahal bagi pasien. 2. Pasien tidak mau melakukan prosedur yang berbahaya. 3. Pasien sangat memperhatikan estetik. 4. Pasien tidak suka kembali untuk perawatan rutin. 5. Pasien berada pada situasi beresiko tinggi seperti pasien psikiatrik, dan lainlain. 6. Untuk splint Temporo Mandibular Joint (TMJ) jika digunakan dalam bentuk tidak diberi pigmen.2 7. Dapat digunakan pada veneer kosmetik untuk menutupi resesi gingival.2 8. Indikasi lainnya adalah bila pasien alergi terhadap akrilik. 9. Material yang ideal untuk gigitiruan lepasan pada kasus pasien rentan terhadap patahnya gigitiruan.2 10. Valplast dapat digunakan bilamana anda mempertimbangkan gigitiruan sebagian lepasan. Menurut Keller terdapat tiga pilihan dasar jika memilih valplast : a. Gigitiruan sebagian valplast tanpa metal
18
Tanpa logam, gigitiruan sebagian fleksibel valplast memberikan banyak kegunaan dan estetik pada gigitiruan sebagian lepasan rahang atas. Pasien yang pernah menggunakan gigitiruan sebagian logam konvensional dan sekarang menggunakan valplast melaporkan bahwa valplast lebih terasa alami di dalam mulut karena ketipisannya dan sifat bahan yang ringan. Tambahan lagi, pasien melaporkan valplast menyebabkan mereka lebih percaya diri jika makan, tersenyum dan berada di depan publik karena retensi yang sangat baik disain clasps yang tipis.2
A
B
Gambar 5. A. All Valplast sebagian adalah tissue-borne dan fleksibel yang memberikan kenyamanan maksimum pada pasien. B. Tampak oklusal all Valplast sebagian terlihat estetik dan halus pada lidah pasien. (Sumber : http://www.glidewell-lab.com/pdf/newsletters_clinical/cp-5.1.pdf.)
b. Kombinasi vitalium 2000 dan valplast gigitiruan sebagian logam. Gigitiruan valplast juga dapat digunakan dengan vitalium 2000 cast logam framework agar estetik terlihat lebih alami dan meningkatkan stabilitas, karena rest oklusal dan rest lingual terbuat dari logam.2 Valplast yang dikombinasikan dengan kerangka logam dan berbahan plastik pada clasps-nya dapat meningkatkan kekuatan dan dukungan yang 19
lebih. Clasps yang terbuat dari bahan nilon termoplastik ini tampak alami, sehingga mendukung faktor estetik.2 Valplast dapat juga digunakan dalam kombinasi kerangka logam sebagai gigitiruan gabungan dengan pengait dan saddle terbuat dari valplast dan konektor utama dan sandaran dari logam sebagai kerangka logam konvensional sehingga diperoleh keuntungan estetik dari valplast pada daerah pengait sementara tetap berprinsip pada semua prinsip logam parsial.
B
A B Gambar 6. A. Keuntungan dari menggunakan kombinasi vitalium dan valplast adalah lingual bar dan extra occlusal support kecil B. Valplast dapat digunakan dalam kombinasi dengan vitalium untuk memberikan dukungan yang lebih baik dan estetik dari clasps (Sumber : http://www.glidewell-lab.com/pdf/newsletters_clinical/cp-5.1.pdf.) c. Gigitiruan sebagian valplast unilateral dengan atau tanpa logam.6 Restorasi valplast unilateral dengan desain clasps yang tipis memberikan retensi maksimal, stabilitas dan estetik. a. Valplast Nesbit : Ideal untuk penggantian satu gigi posterior. b. Valplast Flipper : Ideal untuk penggantian satu gigi anterior.2
20
Gambar 7. Gigitiruan sebagian valplast unilateral tanpa logam (Sumber: http://www.glidewell-lab.com/pdf/newsletters_clinical/cp-5.1.pdf.)
2.4.2 Kontraindikasi Valplast Beberapa kontraindikasi penggunaan valplast : 1. Pasien dengan kondisi oral hygiene yang buruk. 2. Gigi yang mengalami kelainan jaringan periodontal (goyang). 3. Kurangnya abutment (pada kasus free end denture).14 Selain itu, ada beberapa kontraindikasi khusus yang lebih baik dirawat dengan cara lama gigitiruan sebagian logam. Sebagai contoh : 6 1. Bila
ada
kurang dari
4
mm
(valplast
seluruhnya) atau 6 mm
(vitalium/valplast) dari ruang interoklusal pada daerah posterior. 2. Bila memiliki bilateral free-end dengan perluasan ke distal dan ridge knife edge atau torus lingual pada mandibula. 3. Bila memiliki bilateral free-end dengan perluasan ke distal rahang atas dengan atrofi parah dari ridge alveolar.
21
4. Kasus deep overbite (4 mm atau lebih) dengan kondisi gigi anterior dapat jatuh akibat gerakan yang kuat.
A
B
Gambar 8. A Ruang interoklusal yang tidak sesuai, kurang dari 4 mm, kontraindikasi penggunaan valplast. B. Pada kasus-kasus gigi menyebar, pada umumnya sistem clasps estetik seperti valplast tidak diindikasikan (Sumber: http://www.glidewell-lab.com/pdf/newsletters_clinical/cp-5.1.pdf.)
2.5 TEKNIK MENCETAK Valplast memanfaatkan jaringan yang disebut retento-grip sebagai retensinya. Tidak diperlukan preparasi pada gigi maupun jaringan mulut. Terkadang diperlukan tambalan komposit untuk memperbaiki bentuk gigi asli agar penepatan clasps lebih ideal untuk menciptakan bidang paralel agar lebih memudahkan proses insersi dan mudah pula dilepas oleh pemakaiannya.6 Salah satu aspek alternatif dari gigitiruan sebagian valplast adalah gigitiruan ini dapat dibentuk dari dua cetakan yang baik atau model, hubungan gigitan yang akurat, dan bentuk yang diharapkan. Cetakan alginate yang baik adalah bahan yang ideal untuk kasus gigitiruan sebagian lepasan dan penuh. Hydrocolloid irreversible masih menjadi bahan terbaik untuk mendapatkan cetakan jaringan yang lembab akibat sifat hidrofilik (tertarik pada air) dari bahan. Cetakan polivinil siloxane dan
22
polyeter juga dapat diterima sebagai cetakan valplast. Karena dengan hampir semua teknik mencetak, penggunaan custom tray sangat direkomendasikan.6
Gambar 9. Sistem Accu-Dent alginate menggunakan khususnya tray yang memiliki beberapa ukuran untuk dimensi tray yang akurat (Sumber : http://www.glidewell-lab.com/pdf/newsletters_clinical/cp-5.1.pdf.)
A
B
C
D
Gambar 10. A. Khusus syringe dan lighter bodied alginate ditempatkan diseluruh gigi untuk mereplikasi detail dengan baik. B. Paling sulit menempatkan bahan bodied tray kedalam tray, simpan dibawah air untuk menghaluskan permukaan dan memeriksa gigi. C. Sistem alginate memberikan cetakan yang cepat dan akurat pada kasus edentulous sebagian pada lab. D. Liquid yang cepat selesai untuk rasio bubuk dapat digunakan pada lab, dengan cetakan yang akurat pada pemasangan gigitiruan sebagian lepasan (Sumber : http://www.glidewell-lab.com/pdf/newsletters_clinical/cp-5.1.pdf.)
23
2.6 PROSEDUR PEMBUATAN VALPLAST DI LABORATORIUM Untuk membuatnya di laboratorium, hanya diperlukan ketelitian dalam pembuatan model dari cetakan alginate, serta model antagonisnya. Di laboratorium, valplast akan didesain pada model utama. Dengan model utama yang akurat, teknisi dapat fokus pada survey dan desain yang ideal. Tempatkan semua bentuk yang dibutuhkan dan diblok pada malam. Kemudian model dan malam akan diduplikasi untuk penyempurnaan pada model duplikasi. Setelah penanaman dan pembersihan, gigi akan siap untuk retensi mekanis. Resin valplast akan dimasukkan kedalam flask yang tertutup. Setelah dilakukan deflasking, gigitiruan selesai dan dicocokkan dengan model utama, dihaluskan, dibungkus dalam air untuk dikirimkan ke dokter gigi.15
2.7 DISAIN VALPLAST 2.7.1 Disain Clasps Valplast pada Kasus Kehilangan Gigi Sebagian. Mula-mula dibuat model diagnostik, juga model antagonis dalam kaitannya dengan pertimbangan disain. Kemudian dilakukan survey gigi pada model gigi. Pada pembuatan valplast diperlukan survey zone bukan survey lines, karena survey zone dipakai untuk menghasilkan stabilitas dan retensi. Survey zone disebut juga circumferential guide plane.2 a. Disain Clasps standar atau Clasps Utama Seringkali disain terlalu besar dan bulky, persiapan gigi untuk meningkatkan contact zone penting untuk menambah retensi dan stabilitasasi. Untuk ini tidak perlu menutup sejumlah besar struktur gigi, beberapa millimeter kontak 24
gigi dan beberapa millimeter kontak jaringan semua diperlukan untuk retensi dan stabilitas.2
Gambar 11. Bulky tidak menambah kekuatan atau retensi (Sumber : http://www.dentistrytoday.com/prosthodontics/1746) b. Clasps Circumferentia.2
Gambar 12. Clasps Circumferential digunakan pada gigi yang berdiri sendiri (Sumber : http://www.dentistrytoday.com/prosthodontics/1746)
c. Clasps Continuous Circumferential Bila clasps circumferential melebatkan semua permukaan beberapa gigi yang ada disebut clasps continuous circumferential.2
25
Gambar 13. Clasps Continuous Circumferential (Sumber : http://www.dentistrytoday.com/prosthodontics/1746)
Gambar 14. Clasps Circumferential pada gigi abutment distal molar yang berdiri sendiri dan miring ke mesial (Sumber ; http://www.dentistrytoday.com/prosthodontics/1746)
26
d. Clasps Kombinasi.2
Gambar 15. Clasps Kombinasi (Sumber : http://www.dentistrytoday.com/prosthodontics/1746)
Merupakan kombinasi dari clasps circumferential dan clasps conventional. Clasps kombinasi ini komponennya melalui occlusal table, bertindak sebagai rest-seat dan meskipun hal itu mungkin atau tidak dapat mentransfer beban aksial ke akar gigi, tentunya pasti memberikan stabilitas dan
kekuatan
pada
gigitiruan
sebagian
lepasan
fleksibel
dengan
menghubungkan komponen palatal (lingual) ke buccal. Hal ini dapat dilakukan dengan mempersiapkan slot, jika oklusi atau restorasi tidak mengizinkan, atau melalui cara melebarkan ruang embrasure yang dapat diperbesar dengan bur diamond. Valplast tidak harus tebal dan besar, karena itu diperkuat dengan komponen yang menghubungkan palatal atau lingual dengan buccal.2
27
Gambar 16. Mempersiapkan slot untuk menghubungkan (Sumber : http://www.dentistrytoday.com/prosthodontics/1746) Jenis clasps valplast yang lain adalah :2 a. Clasps Wrap-around : clasps lengan bukal/labial yang dibuat pada gigi penjangkaran sebelah gigi yang hilang.
Gambar 17. Clasps Wrap-around (Sumber : http://soniavtar.com/dw2000/dw-pdf/dwaugust05.pdf)
28
b. Clasps Spurs : bentuknya segitiga mengikuti papilla interdental.
Gambar 18. Clasps Spurs (Sumber : http://soniavtar.com/dw2000/dw-pdf/dwaugust05.pdf)
c. Clasps Anchor atau Finger : bentuk clasps diperpanjang sampai dua gigi
Gambar 19. Clasps Anchor atau Finger (Sumber : http://soniavtar.com/dw2000/dw-pdf/dwaugust05.pdf) . d. Clasps Splint Wrap-around : clasps digunakan pada kondisi gigi penjangkaran dengan undercut yang besar.
29
Gambar 20. Clasps Splint Warp-around (Sumber : http://soniavtar.com/dw2000/dw-pdf/dwaugust05.pdf)
2.7.2
Disain Clasps yang Harus Dihindari.2 a. Clasps Reach Around Merupakan disain clasps yang harus dihindari, karena untuk mendapatkan kekuatan yang memadai harus diukir dengan wax yang tebal dan sebagai hasilnya menjadi besar dan tidak nyaman.
Gambar 21. Clasps Reach Around (Sumber : http://www.dentistrytoday.com/prosthodontics/1746) b. Clasps Separated.2 Clasps ini merupakan pemborosan kekuatan dan retensi, dimana dental teknisi masih berpikir clasps terbuat dari logam dan harus terpisah.
30
Gambar 22. Clasps Separated (Sumber : http://www.dentistrytoday.com/prosthodontics/1746)
Disain terburuk adalah 2 clasps pada gigi dimana kait yang akan terbuka, tidak memberikan kekuatan atau retensi. Disebabkan karena secara fisik akan memaksa kait menjauh dari permukaan gigi ketika dipasang. 2
2.8 PROSES INSERSI VALPLAST
Gambar 23. Valplast direndam dalam air hangat (Sumber : http://www.alatkedokterangigi.blogspot.com/2009/02/gigi-palsu-dentureyang-lentur-valplast.html)
31
Sediakan air panas dalam gelas, sebelum insersi rendamlah valplast beberapa menit, kemudian angkat valplast dari gelas dan kibas kibaskan valplast sampai tercipta suhu kamar pada bodi valplast. 14 Hal ini akan menambah adaptasi valplast terhadap mukosa pasien, menambah kenyamanan dalam insersinya dan lebih mudah dipasang bagi pengguna valplast ini untuk pertama kalinya. 14 Bila dibutuhkan pengurangan pada gigitiruan akibat timbulnya iritasi yang menetap, resin valplast harus ditangani dengan cara yang berbeda dengan resin akrilik. Disarankan menggunakan roda gerinda yang halus atau bur baja yang sejajar dengan pengurangan secara keseluruhan. Resin valplast akan meleleh apabila terlalu lama berkontak dengan bur atau roda gerinda.16 Relif-relif minor dapat dibuat dengan menggunakan rubber wheel atau bur vulkanit.16 Jika masih ada bagian yang kasar, maka dapat diambil dengan menggunakan pisau yang tajam. Permukaan yang kasar dapat dihaluskan dengan rubber wheel cokelat.16 Jika dibutuhkan, permukaan gigitiruan dapat dipoles kembali, misalnya dengan menggunakan pumis yang kasar, Tripoli cokelat, dan val-shine polishing compound setelah menggunakan instrument karet.16 Karena valplast merupakan bahan termoplastik, maka gigitiruan dapat direndam dalam air panas selama beberapa menit sebelum diinsersikan ke dalam mulut pasien. Hal ini memungkinkan bahan valplast untuk menyesuaikan dengan 32
bentuk anatomi spesifik dari pasien. Apabila gigitiruan valplast sudah dingin, maka gigitiruan tersebut akan mengeras kembali dalam bentuk yang baru. 16
2.9 APLIKASI KHUSUS VALPLAST Valplast atau disebut juga dengan flexible denture adalah nilon termoplastik yang lebih tipis dan lebih transclusen dibanding gigitiruan biasa. Pasien lebih menyukai karena nyaman dan bebas metal atau logam. Valplast fleksibel kuat dan tidak bisa patah. Kecuali dalam beberapa kasus terdapat kelemahan pada hubungan interjunction antara plat dengan anasir gigitiruannya. Tetapi insiden patahnya plat valplast hampir tidak pernah dijumpai. Valplast sangat baik dalam estetika, tidak menggunkaan kawat retensi tetapi perlekatan dalam rongga mulut sangat baik sekali.17 Valplast dapat digunakan secara efektif pada aplikasi-aplikasi khusus sebagai berikut : a.
Splint TMJ dalam warna transparan.16
b.
Space maintainer.18
c.
Dapat dikombinasikan dengan kerangka logam untuk mendapatkan keuntungan estetik, dengan menggantikan clasps logam.16
33
2.9.1 Splint TMJ Kelainan TMJ merupakan masalah yang berhubungan dengan sendi rahang. Karena beberapa jenis kelainan pada sendi rahang dapat menimbulkan masalah yang serius, maka deteksi dan perawatan sejak dini sangat diperlukan. 19 Kelainan pada sendi rahang dapat diakibatkan oleh berbagai sebab antara lain ketegangan pada otot-otot rahang dan tekanan pada sendi rahang, atau dapat pula terjadi kerusakan pada sendi rahang yang disebabkan oleh cedera atau penyakit. Apapun penyebabnya akan mengakibatkan posisi gigitan berubah, rasa sakit, bunyi “klik” pada saat membuka mulut.19 Karena kelainan pada sendi rahang dapat melibatkan gigi geligi, sendi rahang, dan otot-otot mastikasi, maka perawatannya bervariasi, tergantung dari masalah yang dihadapi. Perawatan yang akan dilakukan mencakup beberapa fase. 19 Tujuan utama adalah menghilangkan rasa sakit dan spasme otot, kemudian mengembalikan posisi diskus artikularis yang telah mengalami dislokasi dalam hubungannya dengan sendi rahang ke posisi anatomi normalnya. Seringkali digunakan semacam alat yang biasa disebut orthotic atau splint pada gigi rahang bawah hingga sendi rahang stabil. Pada tahap awal perawatan biasanya digunakan berbagai tipe splint yang nyaman dipakai.19 Tahap selanjutnya, posisi gigitan akan distabilkan, sehingga gigi geligi, otototot mastikasi, dan sendi-sendi dapat bekerja dengan baik. Tujuan utama dari koreksi gigitan yaitu agar fungsi sendi rahang optimal dan terjaga kesehatannya. 19
34
Beberapa tipe splint plastic transparan dapat digunakan dalam merawat sindroma sendi rahang. Splint yang digunakan dengan tujuan reposisi, digunakan selama 24 jam sehari untuk mengembalikan posisi sendi rahang ke posisi normalnya, dan memungkinkan terjadinya penyembuhan pada sendi rahang, sedangkan splint yang digunakan dengan tujuan stabilisasi, juga digunakan selama 24 jam sehari, memberi efek relaksasi pada otot-otot disekitar sendi rahang dan menstabilkan gigi yang mengalami pergerakan yang menyimpang, serta mengembalikan posisi gigitan yang mengalami perubahan akibat masalah pada sendi rahang. Splint dapat bekerja efektif hanya selama alat tersebut dipakai.19 Splint dibuat sesuai dengan model gigi pasien, agar nyaman dipakai dan tidak menutupi bagian depan gigi, agar tidak terlalu kelihatan. Splint sebaiknya dipakai selama 3-12 bulan atau lebih. Selama pemakaian, splint akan disesuaikan dengan perubahan posisi rahang.19 Cara pembuatan splint tidak selalu sama bagi tiap dokter gigi, oleh karenya itu perawatan pada sendi rahang dilakukan dengan cara yang berbeda-beda. Dalam hal ini, posisi gigitan harus sudah benar agar sendi rahang dapat berada pada posisi yang baik, dan diharapkan dapat menghilangkan gejala-gejala kelainan pada sendi rahang.20 Splint untuk sendi rahang yang ideal dapat digunakan untuk mengembalikan posisi gigitan ke posisi yang tepat secara permanen. Terlebih dahulu, harus dipastikan posisi gigitan pasien, yaitu posisi gigitan harus sudah benar. Bila posisi gigitan sudah
35
benar, rasa sakit akan hilang, dan pasien akan merasa nyaman dengan splint tersebut.20 Dokter gigi seringkali menggunakan splint dengan tujuan untuk mencegah kebiasaan bruxism, stabilisasi gigi yang goyang, menyebabkan tekanan untuk mengurangi trauma dalam proses penyembuhan jaringan periodontal, dan perawatan pada kelainan-kelainan pada sendi rahang.21 Talon splint memiliki keuntungan-keuntungan yang dimiliki oleh kedua jenis splint, yaitu hard splint dan soft splint, dengan menghilangkan kekurangan yang dimiliki oleh keduanya. Bagian-bagian dari talon splint menutupi permukaan bukal, labial dan lingual, dan terbuat dari polimer termoplastik. Meskipun talon splint terbuat dari bahan termoplastik, namun cukup fleksibel. Permukaan oklusalnya dari akrilik yang berikatan secara kimia dengan bahan termoplastik. 21
Gambar 24. Talont Splint (Sumber : http://www.dentalproductshopper.com/appliance-therapy-group-talonsplint)
2.9.2 Space Maintainer Pada perkembangan oklusi dari periode gigi sulung ke periode gigi permanen atau biasa disebut periode gigi bercampur, idealnya akan terjadi perubahan-perubahan 36
secara bertahap. Perubahan-perubahan tersebut mengarah kepada oklusi yang lebih fungsional, estetik dan stabil. Namun, bila terjadi gangguan pada proses tersebut, status oklusal pada periode gigi permanen akan ikut mengalami gangguan. Bila gangguan tersebut terjadi, dibutuhkan perawatan yang disertai dengan pengukuran untuk mengembalikan proses perkembangan oklusi menjadi normal kembali. Prosedur perawatan tersebut mencakup penggunaan beberapa tipe space maintainer pasif, alat-alat penentu gerakan gigi secara aktif atau kombinasi keduanya, tergantung pada kasusnya.22 Dampak kehilangan 1 atau lebih gigi sulung secara prematur pada pasien dengan umur dan tahap perkembangan gigi yang sama dapat berbeda. McDonald dan Avety menyatakan “Berdasarkan observasi yang dilakukan pada sekelompok anak dalam periode waktu yang singkat, diperoleh bermacam-macam opini yang kontradiktif dengan indikasi pemakaian space maintainer setelah terjadi kehilangan gigi sulung secara prematur”. Pada beberapa kasus menunjukkan perkembangan oklusi yang normal atau fungsional. Tetapi pada umumnya, pasien anak mengalami kehilangan gigi secara prematur yang disertai maloklusi, menyebabkan perubahan pada oklusi, yang akan menetap untuk seumur hidup.22 Space maintainer merupakan suatu alat yang menempati ruang yang ada akibat kehilangan gigi sulung. Alat tersebut dapat terbuat dari alat logam, plastik, atau bahan resin, dan dibuat secara spesifik sesuai dengan kondisi rongga mulut tiap anak.23
37
Bentuk space maintainer tampak seperti retainer atau gigitiruan sebagian lepasan. Space maintainer juga menggunakan unsur gigitiruan untuk mengisi ruang yang ingin dipertahankan. Space maintainer lebih efektif untuk anak-anak remaja. Hal ini karena mereka telah dapat mengikuti instruksi-instruksi yang diberikan untuk merawat space maintainer tersebut.23 Tidak semua kasus kehilangan gigi secara prematur membutuhkan space maintainer. Bila gigi yang hilang secara prematur adalah empat gigi depan atas, ruang yang ada akan terjaga dengan sendirinya sampai gigi permanen erupsi. 24 Untuk membuat space mentainer lepasan, dilakukan pencetakan terlebih dahulu pada pasien, kemudian hasilnya dikirim ke laboratorium dental. Kemudian perkembangan benih gigi permanen siap untuk erupsi, space maintainer dapat dilepas.24 Bila tidak ada benih gigi permanen, space maintainer akan digunakan sampai pertumbuhan anak sempurna pada umur 16-18 tahun, kemudian gigitiruan jembatan, gigitiruan sebagian lepasan, atau gigitiruan implan dapat ditempatkan pada ruang tersebut.24
2.9.3 Kombinasi Valplast dengan Kerangka Logam Vitalium 2000 Salah satu alternatif penggunaan valplast yaitu kombinasi antara kerangka logam dengan clasps yang terbuat dari valplast. Kombinasi tersebut dapat memberikan dukungan yang adekuat, juga terdapat clasps yang berwarna sama dengan jaringan gingival seperti pada gigitiruan sebagian valplast.25 38
Kesulitan yang timbul akibat iritasi yang rekuren dapat dihindari dengan penggunaan clasps plastik yang dikombinasi dengan kerangka logam, sebab kerangka logam dapat menahan tekanan akibat pergerakan clasps, sekaligus memberi keuntungan estetik karena clasps-nya nyaris tidak terlihat.25
Gambar 25. Valplast yang dikombinasikan dengan kerangka logam (Sumber : http://www.doctorspiller.com/partial_dentures.htm)
Gambar 26. Kombinasi valplast dengan kerangka logam vitalium 2000 (Sumber : http://www.dentalartslab.com/valplast-dentures)
39
Gambar 27. Gigitiruan kombinasi antara valplast dengan kerangka logam yang telah diinsersikan ke pasien (Sumber : http://www.doctorspiller.com/partial_dentures.htm)
40
BAB 3 PENUTUP
3.1 Simpulan Adapun simpulan yang dapat dibuat antara lain : 1. Gigitiruan adalah suatu alat yang berfungsi untuk menggantikan sebagian atau seluruh gigi asli yang hilang dan digunakan pada rahang atas maupun rahang bawah. 2. Valplast merupakan suatu basis gigitiruan resin fleksibel yang ideal untuk gigitiruan sebagian lepasan. 3. Valplast
adalah
resin
yang
merupakan
bahan
nilon
termoplastik
biokompatibel dengan sifat fisik dan estetik yang unik. 4. Valplast sebaiknya tidak digunakan pada free end unilateral atau bilateral karena akan tidak stabil. 5. Untuk pasien dengan oral hygiene yang buruk akan menyebabkan valplast menjadi berubah warna pada plat.
3.2 Saran 1. Bagi dokter gigi, penggunaan gigitiruan sebagian lepasan dengan menggunakan valplast dapat menjadi salah satu alternatif khususnya pada pasien yang mengutamakan estetik, kenyamanan, dan fleksibilitas.
41
2. Bagi pengembangan ilmu pengetahuan penelusuran kepustakaan seputar valplast dapat lebih dikembangkan.
42
DAFTAR PUSTAKA
1. Cary NC. Affordable custom dentures partials, complete dentures. [internet]. North Carolina: Academy of General Dentistry; 2012 [cited 2011 Nov 13]. Available from http://www.drashleymann.com/dentures.html. 2. Wurangian I. Aplikasi dan desain valplast pada gigitiruan sebagian lepas. JITEKGI; 2010 Nov; Jakarta; p. 63-8. 3. Bortun C, Lakatos S, Sandu L, Negrutiu M, Ardelean L. Metal-free removable partial dentures made of thermoplastic materials. TMJ [internet] 2006 Feb [cited 2011 Nov 13]; 1(56): about 8 p.]. Available from www.tmj.ro/article.php?art. 4. Levin RP. Principal of practice profitability. Perspectives valplast. [internet] 2002 [cited 2011 Nov 13]; 1(1): about 8 p.]. Available from https://www.tridentlab.com/pdfs/Perspectives_Valplast.pdf. 5. Prashanti E,dkk. Flexible Dentures : a flexible option to treat edentulous patients. Journal of Nepal Dental Association [internet] 2010 [cited 2011 Nov 13]; 1(11): about 3 p.]. Available from www.scribd.com/Flexible dentures A fl-exible option to treat edentulous 6. Ditolla M. Clinical techniques & procedures. Chairside perspective. Academy of General Dentistry [internet] 2004 Apr [cited 2011 Nov 14]; 1(5): about 4 p.]. Available from http://www.glidewell-lab.com/pdf/newsletters_clinical/cp-5.1.pdf. 7. Nuning F, Oktanauli P, Tiagitha W. Gigitiruan sebagian lepasan fleksibel sebagai alternative perawatan kehilangan gigi (kajian pustaka). JITEKGI; 2011 Nov; Jakarta; p. 11-4. 8. Sands KB. Soft dentures and flexible dentures. [internet] [cited 2011 Nov 14]; about 1 p.] .Available from http://www.doctorspillers.com/soft_dentures_and_flekxible_dentures.htm.
43
9. Addam B. Valplast durable & esthetic removable partial denture. [internet]. Valplast International; 2007 [cited 2011 Nov 15]; about 2 p.]. Available from http://www.glidewelldental.com/downloads/dentist/education/patient/valplastbro. pdf 10. Thoriq M. Gigi palsu / denture yang lentur valplast. [internet]. 2009 [cited 2011 Des 3]; about 1 p.]. Available from http://alatkedokterangigi.com/2009/02/gigi-palsu-denture-yang-lentur valplast.html 11. Avenue G. Valplast faq. [internet]. Long Island City: Dental laboratory; 2008 [cited 2011 Des 6] ]; about 2 p.]. Available from http://www.udelldental.com/pdf/valplast-faq.pdf 12. Negrutiu M, Sinescu C, Romanu M, Pop D, Lakatos S. Thermoplastic resins for flexible framework removable partial dentures. [internet] [cited 2011 Nov 15]; about 5 p.]. Available from http://tmj.ro/article.php?art=833235561124423#abstract 13. Tando R, Gupta S, Agarwai SK. Dentures base materials : from past to future. Indian Journal of Dental Sciences. [internet] [cited 2011 Des 3]; 2(2): about 7 p.]. Available from http://www.scribd.com/dentures_based_materials 14. Setyawan D. Valplast. [internet] [cited 2011 Des 14]; about 2 p.]. Available from http://drgdondy.blogspot.com/2010/07/valplast.html 15. Simpson J. Technical reference for the dentist. [internet]. 2008 [cited 2011 Des 3]; about 2 p.]. Available from http://oralartsdental.s.amazonaws.com/oadldocs/get3a9f.pdf 16. Summa, Ashe. Laxmi dental export private limited valplast. [internet] [cited 2011 Des 4]; about 5 p.]. Available from http://www.illusiondentallab.com/valplast.htm . 17. Kaplan P. [internet]. Germany: Flexible removable partial dentures : design and clasp concepts; 2012 [cited 2010 Nov 13]. Available from. http://www.dentistrytoday.com/prosthodontics/1746
44
18. Dennis K. Valplast flexible nylon partial dentures From dydent Dental. [internet]. 2009 [cited 2011 Des 6]; about 2 p.]. Available from http://www.dyden.com/valplast.htm 19. Andre M. TMJ in cleveland, ohio. [internet]. 2008 [cited 2012 Mei 12]; about 1 p.]. Available from http://www.wholelifedentist.com/procedures/tmj.html 20. Filan N. TMJ splint. Atlanta Dental Group PC [internet] [cited 2012 Mei 12]; about 1 p.]. Available from http://www.atlantadentist.com/tmj_splint.html 21. Mark K. The talont splint. Dental Learning [internet] [cited 2012 Mei 12]; about 2 p.]. Available from http://www.dentalproductshopper.com/appliance-therapygroup-talon-splint 22. McDonald RE, Avery DR. Dentistry for the child and adolescent. 5th ed. Toronto : The C.V. Mosby Company; 1998. P.721-2 23. Maria R. Give me some space. [internet]. 2007 [cited 2012 Mei 11]; about 2 p]. Available from http://www.softdental.com/Give_Me_Some_Space.html 24. Jhony K. Why did i need a space maintainer. [internet]. 2008 [cited 2012 Mei 14]. Available from http://www.colgat.com/Colgate 25. Verma M. Flexipartials : an alternative approach in removable prosthodontics. [internet]. India: Dental World; 2012 [cited 2012 Apr 9]. Available from. http://soniavtar.com/dw2000/dw-pdf/dwaugust05.pdf 26. O’Brien, WJ. Dental materials and their selection, 3rd ed. Canada: Quintessence Publishing Co, Inc ; 2002. p88.
45
