BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Angka kematian ibu (AKI) mengacu pada jumlah wanita yang meninggal akibat suatu penyebab kematian terkait dengan gangguan kehamilan atau penanganannya selama kehamilan, kelahiran dan masa nifas tanpa memperhitungkan lama kehamilan per 100.000 Kelahiran Hidup.(Profil Kesehatan Sumatera Utara, 2013). Sedang Angka Kematian Bayi (AKB) adalah jumlah kematian yang terjadi antara saat setelah bayi lahir sampai bayi belum berusia tepat satu tahun per 1000 kelahiran hidup. AKI dan AKB merupakan salah satu indikator dalam menentukan derajat kesehatan masyarakat, karena mencerminkan resiko yang dihadapi ibu dan bayi selama kehamilan dan melahirkan yang dipengaruhi oleh keadaan sosial ekonomi dan kesehatan menjelang persalinan, kejadian berbagai komplikasi pada kehamilan dan kelahiran, serta tersedianya dan penggunaaan fasilitas pelayanan kesehatan termasuk pelayanan prenatal dan obstetric. Di Indonesia AKI tertinggi dibandingkan negara-negara ASEAN lainnya seperti Thailand hanya 44 per 100.000 KH , Malaysia 39 per 100.000 KH, dan Singapura 6 per 100.000 KH (Prasetyawati, 2012). Menurut Survei Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007 AKI 228/100.000 KH dan tahun 2010 turun menjadi 226/100.000 KH (SDKI 2010) dan justru mengalami peningkatan yang cukup signifikan pada tahun 2012 yakni sebanyak 359/100.000 KH. Sedangkan
tahun 2010 AKB 35/1000 kelahiran menurun menjadi 32/1000 Kelahiran di tahun 2012. (SDKI 2012) dimana 59,4% dari AKB adalah kematian neonatal yakni kematian bayi sebelum berusia 28 hari. Di Provinsi Sumatera Utara pada tahun 2013 AKI hanya 95/100.000 KH, meningkat dibandingkan tahun 2012 yang lalu yaitu 40/100.000 KH Sedangkan jumlah kematian ibu di Kabupaten Simalungun pada tahun 2013 tercatat sebesar 4/15.311 kelahiran. Sementara AKB di Sumatera Utara
masih dibawah angka
nasional yaitu 8/1000 kelahiran dan di Kabupaten Simalungun jumlah kematian bayi 61/4527 kelahiran. (Profil Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, 2012 dan 2013) Meningkatnya AKI dan AKB jika dibandingkan dengan kondisi pada 2007 membuat kita semakin sulit mencapai target yang ingin dicapai dalam Millenium Development Goals (MDG’s), khususnya pada tujuan keempat yaitu menurunkan angka kematian bayi dan kelima yaitu peningkatan kesehatan ibu. Secara khusus penurunan AKB dan peningkatan kesehatan ibu memiliki beberapa target yang ingin dicapai antara lain menurunkan AKI sebesar tiga per empat nya dan AKB dua per tiga antara tahun 1990-2015 dimana indikatornya adalah AKI 102/100.000 KH dan AKB 23/1000 kelahiran pada tahun 2015.(Sudibyo,2014) Menurut World Health Organization (WHO) penyebab kematian ibu yang paling umum adalah penyebab obstetri langsung yaitu perdarahan 28 %, preeklampsi/eklampsi 24 %, infeksi 11 %, sedangkan sisanya penyebab obstetri tidak
langsung adalah trauma obstetri 5 % dan lain – lain 11 %. (Prasetyawati, 2012) Namun di Indonesia tetap didominasi oleh tiga penyebab utama yakni perdarahan, hipertensi dalam kehamilan dan infeksi, dengan proporsi hipertensi dalam kehamilan 32%, komplikasi/infeksi 32%, Perdarahan 20%, dan penyebab lainnya.(BinKesMas 2013). Hal yang sama juga ditemukan oleh penelitian yang dilakukan oleh Sarwani di Banyumas tahun 2008, Penyebab kematian ibu yang paling dominan adalah komplikasi obstetric (perdarahan, pre/eklamsia dan infeksi.(Sarwani, 2008) Sedangkan Penyebab kematian neonatal adalah prematur dan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), asfiksia dan infeksi. Seperti yang terlihat dalam penelitian Minardo di Semarang pada tahun 2012 penyebab kematian neonatus disebabkan oleh prematur (35%), asfiksia (33,6%) dan infeksi (14,3%). (Minardo, 2012) Untuk
mengatasi
hal
itu,
pemerintah
bekerjasama
dengan
badan
pembangunan internasional Amerika Serikat (USAID) mulai melalukan program EMAS (Expanding Maternal and Newborn Survival) dengan tujuan menurunkan AKI sebesar 25% yang dilaksanakan di enam provinsi yaitu Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur Sumatera Utara dan Sulawesi Selatan, dimana salah satu kegiatannya adalah meningkatkan kualitas Pelayanan Obstetric Emergensi Dasar (PONED). Namun Kecamatan Tapian Dolok yang berada di Kabupaten tersebut tidak termasuk dalam program tersebut, tetapi tetap ikut meningkatkan kualitas pelayanan PONED dipuskesmas melalui pelatihan-pelatihan dan pelayanan puskesmas 24 jam.
Di sisi lain Undang-Undang No.40 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang merupakan langkah dalam mewujudkan cita-cita Universal Health Coverage (UHC) yang dicanangkan lewat resolusi World Health Assembly No 59 tahun 2005 di perhatikan kembali.(Tjiong R 2014)
Dimana Undang-undang ini
mengamanatkan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk melalui suatu Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Dengan adanya JKN diharapkan dapat mengurangi terjadinya tiga keterlambatan yaitu terlambat mengenali tanda bahaya dan mengambil keputusan, terlambat mencapai fasilitas kesehatan dan terlambat mendapat pelayanan kesehatan yang memadai sesuai dengan kebutuhan. (Yustiawan, 2013). JKN sebagai suatu bentuk kebijakan publik yang dalam pelaksanaan nya, menurut David C. Korten dipengaruhi oleh tiga komponen yakni pertama program itu sendiri, kedua pelaksana program dan ketiga sasaran atau penerima manfaat. JKN sebagai komponen pertama melalui BPJS Kesehatan yang memiliki tugas mensosialisasikan program tersebut, mengumpulkan iuran dari peserta dan membayarkan jasa/manfaat kepada fasilitas kesehatan, komponen kedua yaitu fasilitas kesehatan khususnya tingkat pertama (FKTP) mempunyai tugas sebagai Gatekeeper yakni tempat pertama bagi masyarakat tiap kali mendapat masalah kesehatan yang memberikan pelayanan kepada masyarakat secara komprehensif dan berkesinambungan serta secara koordinasi tiap petugas kesehatan mulai dari dokter, perawat, bidan, nutrisionist dan lain-lain. Dan sebagai komponen ketiga adalah
masyarakat yang menjadi peserta JKN sebagai sasaran/penerima manfaat yang memiliki tugas membayar iuran dan memenuhi prosedur yang berlaku jika ingin mendapatkan pelayanan dalam JKN. FKTP sebagai ujung tombak pelayanan
terdiri dari
Puskesmas, Praktik
Dokter Umum, Praktik Dokter Gigi, Klinik Umum, RS Kelas D Pratama (PERMENKES nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN) dan puskesmas adalah FKTP milik pemerintah, memberikan pelayanan komprehensif di tiap wilayah kecamatan. Salah satu bentuk pelayanan di FKTP adalah pelayanan kebidanan/maternal. Dimana dalam pelayanan maternal, bidan bekerjasama dengan dokter untuk memberikan pelayanan yang lebih komprehensif. Demikian juga halnya dengan Bidan Praktik Mandiri (BPM) harus mengadakan kerjasama dengan salah satu FKTP diwilayahnya yang dipimpin dokter agar bisa melayani pasien peserta JKN khususnya pelayanan maternal/kebidanan. BPM yang telah mengadakan kerjasama dengan salah satu FKTP disebut Bidan jejaring JKN. Puskesmas adalah salah satu FKTP milik pemerintah dimana pelayanan yang diberikan oleh puskesmas, dananya dibayarkan langsung oleh BPJS secara kapitasi dan cara lain (non kapitasi). (Perpres No 32 tahun 2014) Kapitasi adalah sebuah metode pembayaran untuk pelayanan kesehatan dimana penyedia layanan dibayar dalam jumlah tetap per pasien tanpa memperhatikan jumlah atau sifat layanan yang sebenarnya diberikan. Sedangkan non kapitasi adalah metode pembayaran untuk pelayanan kesehatan dimana penyedia layanan dibayar berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan
kesehatan
yang
diberikan.
Sementara
untuk
jasa
pelayanan
kebidanan/maternal yang dilakukan oleh bidan atau dokter termasuk dalam lingkup non kapitasi. Study pendahuluan yang dilakukan oleh Peneliti diwilayah kabupaten Simalungun pada tahun 2014 dengan jumlah penduduk 830.986 jiwa, dimana peserta yang iuran nya dibayari oleh pemerintah (PBI) sebanyak 286.137 jiwa, sedangkan peserta yang bukan PBI sebanyak yang memiliki jaminan kesehatan sebanyak 69.388 jiwa. Di wilayah kecamatan Tapian Dolok sendiri dimana jumlah penduduk 39.306 jiwa dengan peserta PBI 10.906 dan bukan PBI 2775 jiwa. Sejak dileburnya Jampersal ke dalam BPJS mulai 1 Januari 2014 lalu
puskesmas sendiri hanya
menerima biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama yang dibayar
secara
kapitasi oleh BPJS. Sehingga pelayanan maternal yang dilakukan oleh dokter atau bidan dipuskesmas, seperti pemeriksaan kehamilan, pertolongan persalinan dan lainlain belum mendapatkan jasa sama sekali. Dari hasil tanya jawab dengan bidan kordinator di Puskesmas Tapian Dolok, sekaligus bidan praktik mandiri, mengatakan sejak beroperasi nya JKN, hingga saat ini, tenaga bidan yang memberikan pelayanan maternal di puskesmas belum pernah memperoleh jasa dari JKN. Disamping itu belum ada kerjasama bidan praktik mandiri (BPM) dengan puskesmas selaku FKTP milik pemerintah.sehingga di praktik mandiri, beliau terpaksa mengenakan tarif terhadap peserta JKN.
Keadaan ini jelas sangat merugikan bidan di wilayah Kecamatan Tapian Dolok, karena belum ada kepastian dalam memberikan pelayanan maternal kepada masyarakat. Terlebih lagi sangat merugikan masyarakat Tapian Dolok. Dimana ibu hamil, bersalin dan nifas khususnya peserta JKN, tidak dapat memperoleh pelayanan khususnya maternal/kebidanan secara gratis seperti yang disosialisasikan pihak BPJS. 1.2 Fokus Penelitian dan Perumusan Masalah Berdasarkan studi pendahuluan, ternyata sangat banyak masalah-masalah yang dihadapi dalam implementasi JKN khususnya pelayanan maternal di FKTP. Sehingga dari banyaknya dimensi masalah tersebut untuk pembatasan lingkup penelitian maka perlu ditentukan fokus penelitian yaitu tentang kesesuaian tugas dari tiap komponen implementasi kebijakan, dari fokus tersebut dirumuskan masalah sebagai berikut: 1.2.1
Apa saja yang menjadi tugas dan tanggungjawab Kepala puskesmas dan pengelola JKN puskesmas Pelaksana kebijakan program jaminan kesehatan nasional di puskesmas.
1.2.2
Apa saja yang menjadi tugas dan tanggungjawab bidan sebagai pelaksana pelayanan maternal/kebidanan dalam jaminan kesehatan nasional dan apa yang menjadi kendala dalam melaksanakan tanggungjawab tersebut.
1.2.3
Apa saja yang menjadi tugas dan tanggung jawab Peserta JKN
sebagai
penerima manfaat/sasaran jaminan kesehatan nasisonal dan apa yang menjadi kendala dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab tersebut?
1.2.4
Bagaimana pelaksanaan pelayanan Maternal di FKTP di wilayah Kecamatan Tapian Dolok?
1.2.5
Bagaimana pembayaran jasa pelayanan maternal yang diberikan oleh dokter dan bidan terhadap peserta JKN?
1.3 Tujuan Penelitian Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis pelaksanaan Pelayanan Maternal pada era JKN di FKTP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Primer) wilayah Kecamatan Tapian Dolok Kabupaten Simalungun. 1.4 Manfaat Penelitian 1. Sebagai bahan masukan bagi Pemerintah Kecamatan Tapian Dolok, Puskesmas Kecamatan Tapian Dolok, dan pihak lainnya yang terkait dengan pelaksanaan Program JKN. 2. Bagi peneliti, dapat menjadi wahana pembanding antara teori yang didapat di bangku perkuliahan dengan aplikasinya di lapangan, khususnya tentang implementasi kebijakan Program JKN di Puskesmas Tapian Dolok Kecamatan Tapian Dolok Kabupaten Simalungun. 3. Sebagai referensi bagi peneliti – peneliti lain dalam mengkaji masalah penelitian lembaga pendidikan di masa yang akan datang. 4. Untuk memberikan masukan yang diharapkan dapat digunakan untuk memperbaiki kebijakan dalam meningkatkan kinerja program dan peran serta keluarga dan masyarakat dalam menurunkan angka kematian ibu.
