Baat het niet, dan schaadt het niet?

Baat het niet, dan schaadt het niet? Over de alternatieve genezer en de Wet BIG

Elske Gofers Universiteit van Amsterdam Master Publiekrecht Traject Gezondheidsrecht 10655506 Begeleider: Mr. dr. R.P. Wijne

1

Inhoudsopgave Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding 1.2 Probleemstelling en onderzoeksvragen 1.3 Opzet en onderzoeksmethoden Hoofdstuk 2 De Wet BIG: het wettelijk kader 2.1 Inleiding 2.2 Ontstaansgeschiedenis van de Wet BIG 2.3 Registratie en titelbescherming 2.4 Voorbehouden handelingen 2.5 Tuchtrecht 2.6 Toezicht en strafbepalingen Hoofdstuk 3 Knelpunten met betrekking tot alternatieve geneeswijzen 3.1 Inleiding 3.2 Gebruik van alternatieve geneeswijzen 3.3 Registratie en titelbescherming 3.4 Voorbehouden handelingen 3.5 Tuchtrechtspraak 3.6 Standpunt KNMG ten aanzien van alternatieve geneeskunst Hoofdstuk 4 De rol van de IGZ en het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst 4.1 Inleiding 4.2 Bevoegdheden van de IGZ ten aanzien van alternatieve geneeskunst 4.3 Bevoegdheden van het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst 4.4 Handhaving in de praktijk 4.5 Samenwerking tussen de IGZ en het OM Hoofdstuk 5 Tussenconclusie 5.1 Inleiding 5.2 Knelpunt: registratie en titelbescherming 5.3 Knelpunt: voorbehouden handelingen 5.4 Knelpunt: tuchtrecht 5.5 Knelpunt: toezicht en strafbepalingen 5.6 Afsluitende opmerkingen Hoofdstuk 6 Alternatieve geneeskunst in rechtsvergelijkend perspectief 6.1 Inleiding 6.2 Wetgeving inzake alternatieve geneeskunst in België 6.3 Wetgeving inzake alternatieve geneeskunst in Zweden 6.4 Overeenkomsten en verschillen in wetgeving tussen België en Nederland 2

6.5

Overeenkomsten en verschillen in wetgeving tussen Zweden en Nederland

Hoofdstuk 7 Eindconclusie en aanbevelingen 7.1 Eindconclusie 7.1.1 Inleiding 7.1.2 Wetgeving in België 7.1.3 Wetgeving in Zweden 7.1.4 Afsluitende woorden 7.2 Aanbevelingen Literatuur-en jurisprudentielijst

3

Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Aanleiding Sinds de invoering van de Wet BIG is het voor iedereen mogelijk om beroeps-en bedrijfsmatig gezondheidszorg uit te oefenen. Het integrale verbod op het uitoefenen van geneeskunst door onbevoegden is met de komst van de Wet BIG in 1997 geschrapt. Burgers mogen voortaan zelf bepalen waar zij hulp willen zoeken. 1 Dit betekent dat het ook voor de alternatieve genezer mogelijk is om legaal gezondheidszorg uit te oefenen. Dat er veel behoefte is aan alternatieve geneeskunst, blijkt wel uit het aantal Nederlanders dat jaarlijks een alternatieve therapeut bezoekt. Elk jaar maken gemiddeld zo'n 1 miljoen Nederlanders gebruik van één of meerdere alternatieve behandelwijzen.2 Dit zijn alle vormen van diagnostiek en therapie die niet aan Nederlandse medische faculteiten of officieel erkende paramedische opleidingen worden gedoceerd.3 Met name homeopathie, acupunctuur, chiropractie en osteopathie zijn in Nederland erg populair.4 Wat burgers zich echter vaak niet of onvoldoende realiseren, is dat een bezoek aan een alternatieve genezer niet zonder risico's is. Dit bleek ook uit een aflevering van het programma Zembla, dat in 2010 aandacht besteedde aan de mogelijk schadelijke gevolgen voor de gezondheid door een alternatieve behandeling. In de aflevering van Zembla, getiteld 'Levensgevaarlijke genezers', vertellen Ivo en Monika hoe hun dochter Marloe van drie maanden overleed aan de gevolgen van een alternatieve behandeling.5 De drie maanden oude Marloe was een erg onrustige baby. Na een bezoek aan het consultatiebureau waar Ivo en Monika werden gewezen op een alternatieve behandelwijze voor hun dochter, kwamen ze terecht bij een cranio-sacrale therapeut. De therapeut, een geregistreerde fysiotherapeut, was bereid om Marloe thuis bij hem thuis te behandelen. Hoewel de behandeling aanvankelijk voorspoedig verliep, ging het aan het einde faliekant mis. De baby werd door de therapeut in een houding gelegd waardoor het niet meer goed kon ademen. Er trad zuurstofgebrek op met als gevolg ernstige onherstelbare hersenschade. Niet veel later moest baby Marloe de behandeling met de dood bekopen. De vraag die al snel rijst is hoe dit zomaar heeft kunnen gebeuren. Mocht de therapeut deze behandeling wel verrichten? En in hoeverre werd er controle op deze risicovolle behandeling uitgevoerd? Naar aanleiding van deze zaak worden er zelfs verschillende Kamervragen gesteld. 6 Naast deze zaak zijn er tal van andere voorbeelden te noemen waarbij een alternatieve behandeling tot ernstige schade aan de gezondheid van een patiënt heeft geleid.7 De vraag is dan ook of ons wettelijk systeem burgers wel voldoende bescherming biedt tegen deze alternatieve genezers. Zouden er niet meer eisen gesteld moeten worden aan alternatieve behandelaars? En wordt er door de IGZ wel voldoende toezicht gehouden op dergelijke praktijken?

J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 17. Zie de website van het Centraal Bureau voor de Statistiek <www.cbs.nl>, bezocht op 13 juni 2014 ibidem P. van Dijk, 'Omvang alternatieve geneeswijzen in Nederland', Tijdschrift voor integrale geneeskunde, 2005-2006, p. 13. 5 Zembla, 'Levensgevaarlijke genezers’, VARA Nederland 2, 17 januari 2010. 6 Kamervragen met antwoord, 2009-2010, nr. 1556, Tweede Kamer. 7 Zie bijvoorbeeld de zaak Millecam HR 10 april 2008, NJ 2008,599 of de zaak van Hugo uit de aflevering van Zembla die na een behandeling door een chiropractor een herseninfarct krijgt.

1 2 3 4

4

1.2 Probleemstelling en onderzoeksvragen Naar aanleiding van de hierboven geschetste problematiek luidt de probleemstelling als volgt: 'Biedt de Wet BIG burgers voldoende bescherming tegen onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers, en wat zijn de mogelijkheden bij onvoldoende rechtsbescherming? 1.3 Opzet en onderzoeksmethoden Om een antwoord op de probleemstelling te vinden, wordt in hoofdstuk 2 het wettelijk kader van de Wet BIG geschetst. In dit hoofdstuk wordt bekeken hoe de systematiek van de Wet BIG in elkaar zit en welke mogelijkheden de wet kent om burgers te beschermen tegen onbehoorlijk functionerende hulpverleners. Hoofdstuk 3 spitst zich toe op de alternatieve genezers. Er wordt onderzocht hoe de verhouding is tussen de beschermingsmogelijkheden uit de Wet BIG en de wel en niet BIG-geregistreerde alternatieve genezer. Bekeken wordt welke knelpunten er zijn en wat dit in de praktijk betekent. Tevens wordt er in dit hoofdstuk ingegaan op verschillende uitspraken van tuchtcolleges omtrent onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers. De rol van de IGZ en het OM ten aanzien van onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers komt in hoofdstuk 4 aan bod. Er wordt bekeken welke bevoegdheden beide organen hebben en hoe deze in de praktijk worden gebruikt. In hoofdstuk 5 wordt een tussenconclusie getrokken. In het daaropvolgende hoofdstuk wordt het Nederlandse systeem omtrent de alternatieve genezer vergeleken met het systeem in België en Zweden. De voor-en nadelen van beide systemen worden besproken en er wordt onderzocht of (een deel van) één van de systemen als alternatief zou kunnen dienen voor het Nederlandse systeem. In het laatste hoofdstuk worden mede naar aanleiding van hoofdstuk 6 aanbevelingen gedaan. Wat betreft de onderzoeksmethoden, wordt voornamelijk gebruik gemaakt van literatuur en jurisprudentie. Aan de hand van verschillende bronnen wordt bekeken hoe het systeem van de Wet BIG in elkaar zit en hoe zich dat verhoudt tot de alternatieve genezer. Om een goed beeld te krijgen hoe de tuchtrechter oordeelt over onbehoorlijk functionerende BIG-geregistreerde alternatieve genezers, wordt een analyse gemaakt van verschillende tuchtuitspraken van de afgelopen jaren.

5

Hoofdstuk 2 De Wet BIG: het wettelijk kader 2.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de systematiek van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, kortweg Wet BIG genoemd, besproken. Allereerst wordt er in paragraaf 2.2 een uiteenzetting van de ontstaansgeschiedenis van de Wet BIG gegeven, de opvolger van de Wet uitoefening geneeskunst. In paragraaf 2.3 wordt ingegaan op de registratieplicht en de titelbescherming. In paragraaf 2.4 komen de voorbehouden handelingen aan bod, die alleen door de daartoe bevoegde beroepsbeoefenaren mogen worden uitgevoerd. In paragraaf 2.5 worden de wettelijke regels omtrent het tuchtrecht besproken en in paragraaf 2.6 wordt tot slot ingegaan op het toezicht dat wordt gehouden op beroepsbeoefenaren in de individuele gezondheidszorg. 2.2

Ontstaansgeschiedenis van de Wet BIG

Met een periode van 36 jaar heeft de Wet BIG een lange aanloop nodig gehad voordat het eind 1997 grotendeels in werking trad. De geschiedenis van de Wet BIG begint al in 1865, als de Wet uitoefening geneeskunst (WUG) tot stand komt. Deze wet, de voorganger van de latere Wet BIG, bepaalde dat geneeskunst als bedrijf alleen mocht worden uitgeoefend door beroepsbeoefenaren die hiertoe volgens de wet bevoegd waren. 8 Dit waren in eerste instantie alleen artsen ('geneesheren') en voor bepaalde handelingen ook verloskundigen ('vroedvrouwen'). In de jaren daarna kregen ook andere beroepen, zoals tandartsen en paramedici, op grond van de WUG bepaalde bevoegdheden. 9 Het probleem van de WUG was dat de wet massaal werd overtreden. Ook beroepsbeoefenaren die op grond van de wet geen bevoegdheid hadden tot het uitoefenen van geneeskunst, voerden op grote schaal toch onbevoegd geneeskunst uit. Dit betrof niet alleen de alternatieve genezers, maar ook verpleegkundigen en andere niet-artsen die onbevoegd geneeskundige handelingen verrichtten.10 Er was een grote discrepantie tussen de wet en de dagelijkse praktijk. De Centrale Gezondheidsraad constateerde in 1916 dat er een veranderende rechtsovertuiging te vinden was in alle lagen van de bevolking en dat onbevoegd uitoefenen van geneeskunst kennelijk niet te voorkomen was. 11 In 1917 werd een voorstel gedaan om onbevoegden wat meer ruimte te geven om geneeskunst uit te oefenen. Omdat men destijds vond dat alle onbevoegden gevaarlijk waren voor de maatschappij, werd het voorstel afgewezen. 12 Pas in 1961, toen duidelijk werd dat de WUG echt aan hervorming toe was, kreeg het onderwerp weer de aandacht. In 1967 werd de Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening ingesteld om de tot dan toe geldende WUG in zijn geheel te herzien. 13 De aanleiding om de wet te herzien was niet alleen de massale overtreding van de wet door onbevoegden. Het was ook nodig om wettelijke regelingen te creëren voor nieuwe beroepen die zich de laatste jaren hadden ontwikkeld. Daarnaast wilde men ook regels kunnen stellen ten aanzien van de kwaliteit van de beroepsuitoefening. 14 De Wet BIG 8 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 19. 9 Ibidem 10 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R.Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, deel II, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, p. 79. 11 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 20. 12 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 21. 13 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 22 14 Ibidem

6

zou op al deze punten een oplossing moeten bieden. Met de komst van de Wet BIG zou het verbod op het onbevoegd uitoefenen van geneeskunst komen te vervallen, waardoor het voor een ieder mogelijk zou worden om beroeps-en bedrijfsmatig gezondheidszorg uit te oefenen. Ten aanzien van bepaalde beroepen zouden instrumentaria worden gecreëerd om de burger te beschermen, zoals de titelbescherming, de voorbehouden handelingen en het tuchtrecht. 15 Op deze manier probeerde de regering recht te doen aan het groeiende verlangen van burgers om zelf te kunnen bepalen bij wie ze zorg willen halen. Het definitieve wetsvoorstel voor de Wet BIG is uiteindelijk 1986 ingediend bij de Tweede Kamer, waarna het tijdens de parlementaire behandeling nog een aantal keer is gewijzigd. 16 In juni 1992 stemde de Tweede Kamer in met het gewijzigde wetsvoorstel. Toen in november 1993 ook de Eerste Kamer het wetsvoorstel aanvaardde, was de komst van de Wet BIG een feit. 2.3

Registratie en titelbescherming

Zoals hierboven genoemd, is het op grond van de Wet BIG voor iedereen mogelijk om beroeps-en bedrijfsmatig gezondheidszorg uit te oefenen. De wet kent wel een aantal bepalingen die de burger bescherming bieden. Één van deze beschermingen betreft het instrumentarium inzake de registratie en titelbescherming. Het doel van de registratie en de titelbescherming is om burgers te informeren over de kwaliteits-en opleidingseisen van een bepaalde beroepsbeoefenaar. 17 Alleen beroepsbeoefenaren die aan bepaalde voorwaarden voldoen en zijn ingeschreven in het daartoe bestemde register, mogen de beroepstitel voeren waarvoor zij ingeschreven staan.18 Dit geeft burgers een garantie dat de hulpverlener de vereiste opleiding heeft gevolgd en voldoet aan de door de overheid gestelde kwaliteitseisen. 19 Binnen de Wet BIG kunnen drie soorten beroepen worden onderscheiden. Allereerst zijn er de beroepen die vallen onder het zware regime. Voor de beroepen die vallen onder het zware regime geldt een registratieplicht op grond van artikel 3 Wet BIG. Dat betekent dat deze beroepen zich in moeten schrijven in het BIG-register, voordat ze de aan hen toekomende wettelijk beschermde titel mogen voeren.20 Naast de inschrijving in het BIG-register, is het voor een aantal beroepen ook mogelijk om zich op grond van artikel 14 Wet BIG in te schrijven in een specialistenregister. Dit geeft beroepsbeoefenaren het recht een specialistentitel te voeren. Het specialistenregister is dus in feite een verlengstuk van het op artikel 3 Wet BIG gegronde BIG-register. Naast het voeren van een wettelijk beschermde titel, brengt een inschrijving in het BIG-register nog meer rechtsgevolgen met zich mee. Bepaalde beroepen mogen na inschrijving in het register voorbehouden handelingen uitvoeren op grond van artikel 36 Wet BIG. Ook moeten BIG-geregistreerde beroepen op grond van artikel 40 Wet BIG verantwoorde zorg verlenen en vallen ze onder het tuchtrecht.21 BIG-geregistreerde hulpverleners blijven niet standaard onbeperkt in het register ingeschreven. Om de zoveel jaar dienen de geregistreerde beroepsbeoefenaren zich te herregistreren. Bij Algemene Maatregel van Bestuur is bepaald dat na een bepaalde periode de inschrijving in het 15 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R.Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, deel II, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, p. 81 16 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R.Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, deel II, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, p. 80. 17 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 39. 18 Kamerstukken II, 1985-1986, 19522 nr. 3. 19 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 32. 20 Ibidem 21 Ibidem

7

register wordt doorgehaald als de betreffende beroepsbeoefenaar geen nascholing heeft gevolgd of beroepswerkzaamheden heeft verricht.22 Hiermee wordt de kwaliteit van de beroepsuitoefening gewaarborgd. Naast het zware regime is er ook nog een categorie beroepen dat onder het lichte regime valt. Dit zijn de zogenaamde artikel 34 beroepen. Het gaat dan onder andere om beroepen als een logopedist, mondhygiënist of podotherapeut.23 Beroepen die vallen onder het lichte regime kennen in tegenstelling tot beroepen die vallen onder het zware regime geen register. De wettelijk beschermde titel mag gevoerd worden op basis van een afgeronde opleiding. 24 Een ander verschil met het zware regime is dat beroepen die vallen onder het lichte regime niet onderworpen zijn aan het tuchtrecht. Ook kunnen aan hen geen maatregelen wegens ongeschiktheid worden opgelegd. De gewone regels uit de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: WGBO) zijn daarentegen wel gewoon van toepassing. Dat betekent dat een beroepsbeoefenaar wel civielrechtelijk aansprakelijk gesteld kan worden voor een fout in de beroepsuitoefening. 25 Ook kan het Openbaar Ministerie (hierna: OM) actie ondernemen als er mogelijk sprake is van een strafbaar feit. Tot slot zijn er ook beroepen die niet specifiek bij of krachtens de wet worden geregeld. Te denken valt aan het beroep van echografist. Voor deze beroepen zijn alleen de strafbepalingen uit de Wet BIG relevant. Zowel de opleidingseisen als de verantwoordelijkheden van de betreffende beroepen worden door beroepsorganisaties zelf geregeld. 26 2.4

Voorbehouden handelingen

Naast de registratie en de titelbescherming, kent de Wet BIG ook de figuur van de voorbehouden handelingen als beschermingsmaatregel voor de burger. Voorbehouden handelingen zijn bepaalde verrichtingen die alleen gedaan mogen worden door beroepsbeoefenaren die daartoe op grond van de Wet BIG zijn aangewezen. 27 Dit heeft als doel te voorkomen dat personen die daartoe niet deugdelijk voor zijn opgeleid, handelingen verrichten die onverantwoorde risico's voor patiënten kunnen opleveren. 28 Voor alle voorbehouden handelingen, die opgesomd staan in artikel 36 Wet BIG, geeft de wet aan welke beroepsbeoefenaar bevoegd is. Als een beroepsbeoefenaar aangewezen is om voorbehouden handelingen te verrichten, mag hij deze (binnen zijn deskundigheidsgebied) zelfstandig en op eigen gezag uitvoeren. 29 Vereist is wel dat de beroepsbeoefenaar bekwaam is tot het behoorlijk verrichten van de handelingen. Een bevoegde beroepsbeoefenaar mag ook een andere beroepsbeoefenaar een opdracht geven om de betreffende voorbehouden handeling uit te voeren. Hierbij moet de bevoegde beroepsbeoefenaar wel de opdrachtnemer waar nodig aanwijzingen kunnen geven. Ook moet hij toezicht houden op het verrichten van de handeling en ervoor zorgen dat er altijd een mogelijkheid bestaat tot tussenkomst door een bevoegde beroepsbeoefenaar, zo volgt uit artikel 35 in samenhang gelezen met artikel 38 Wet BIG. Een laatste vereiste om een opdracht te verstrekken aan een onbevoegde 22 H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R.Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, deel II, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008, p. 81. 23 Zie voor de volledige lijst van artikel 34-beroepen <www.bigregister.nl>, bezocht op 2 juni 2014 24 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 41. 25 J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 34. 26 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 41. 27 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 111. 28 Ibidem 29 J.C.J. Dute e.a., Voorbehouden handelingen tegen het licht: de regeling van artikel 35-39 Wet BIG heroverwogen, AMC/Universiteit van Amsterdam, september 2009, p. 18.

8

beroepsbeoefenaar is de bekwaamheid van de opdrachtnemer. Een bevoegde beroepsbeoefenaar mag alleen een opdracht verstrekken indien hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt gegeven beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk verrichten van de handeling. Voor een aantal beroepsbeoefenaren die beschikken over een specifieke deskundigheid is het mogelijk om zonder toezicht of tussenkomst van een opdrachtgever bepaalde voorbehouden handelingen uit te voeren. Dit wordt ook wel de functionele zelfstandigheid genoemd.30 De functionele zelfstandigheid is geregeld in artikel 39 Wet BIG. Als deze beroepsbeoefenaren zelfstandig voorbehouden handelingen uitvoeren op grond van dit artikel, is een aantal eisen die worden gesteld aan het geven van een opdracht op grond van artikel 38 van overeenkomstige toepassing. Zo moet de opdracht zijn gegeven door een bevoegde beroepsbeoefenaar en de opdrachtnemer beschikken over de bekwaamheid om de opdracht uit te kunnen voeren. Het verschil met de regeling uit artikel 38 is dat bij de functionele zelfstandigheid niet de vereisten van toezicht en tussenkomst gelden. De opdrachtgever mag veronderstellen dat toezicht en tussenkomst niet nodig zijn. 31 2.5

Tuchtrecht

Naast de hierboven genoemde beschermingsmaatregelen, is er ook nog de mogelijkheid van het tuchtrecht. Het tuchtrecht kan gezien worden als een stelsel van regels met als doel het handhaven en bewaken van een behoorlijk niveau van de beroepsuitoefening. 32 Het tuchtrecht biedt mogelijkheden om beroepsbeoefenaren die tekortschieten in hun beroepsuitoefening maatregelen op te leggen. Deze maatregelen kunnen variëren van licht ingrijpend, zoals een waarschuwing, tot zwaar ingrijpend, zoals de doorhaling in het BIG-register. Het gaat in het tuchtrecht dus niet primair om het behartigen van het belang van de klager, maar om het ter verantwoording roepen van de hulpverlener. 33 Voor artsen, tandartsen, verloskundigen en apothekers bestaat het tuchtrecht al heel lang. Fysiotherapeuten, psychotherapeuten, gezondheidspsychologen en verpleegkundigen vallen sinds 1 december 1997 ook onder het wettelijk tuchtrecht. 34 Dat betekent dat ook op hen de regels uit hoofdstuk VII van de Wet BIG van toepassing zijn, evenals de regels uit het Tuchtrechtbesluit en de reglementen die door de tuchtcolleges zelf zijn opgesteld. Aan de psychician assistent 35 en de verpleegkundig specialist 36 zijn bij algemene maatregel van bestuur zelfstandige bevoegdheden toegekend voor een periode van vijf jaar. Zo mogen de psychician assistent en de verpleegkundig specialist zelfstandig een aantal voorbehouden handelingen uitvoeren of anderen opdracht geven om een voorbehouden handeling te verrichten. Voor wat betreft de zelfstandige bevoegdheden van de psychician assistent en de verpleegkundig specialist vallen de beroepen tijdelijk onder het tuchtrecht. Omdat voor hen geen verplichte BIGregistratie bestaat, kan er op grond van artikel 36 lid 5 Wet BIG alleen een waarschuwing, berisping of geldboete worden opgelegd. Sinds 1 januari 2014 zijn ook aan de klinisch technoloog bij algemene maatregel van bestuur zelfstandige bevoegdheden toegekend voor een periode van vijf 30 31 32 33 34 35 36

Zie Kamerstukken ll, 1989/90, 19 522, nr. 16, blz. 9. Nota van toelichting Staatsblad 1997, nr. 524. A.P.M. Bersee en W.H.M.A. Pluimakers, 'De wet BIG', Lelystad: Koninklijke Vermande 1998, p. 50. J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 147. J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 83. Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid physician assistant. Stb. 2011, 658. Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten. Stb. 2011, 659.

9

jaar. 37 Net zoals de psychician assistent en de verpleegkundig specialist is ook de klinisch technoloog bevoegd om zelfstandig een aantal voorbehouden handelingen te verrichten. Ook valt hij voor een deel onder het tuchtrecht. Omdat voor de klinisch technoloog net als voor de psychician assistent en de verpleegkundig specialist geen verplichte BIG-registratie bestaat, kan er alleen een waarschuwing, berisping of geldboete worden opgelegd. Als er een tuchtprocedure wordt begonnen tegen een BIG-geregistreerde hulpverlener moet er altijd een klaagschrift worden ingediend. Dit kan alleen worden gedaan door in artikel 65 lid 1 Wet BIG genoemde personen. In de meeste gevallen zijn het patiënten of hun nabestaanden die een klacht indienen. In enkele gevallen dienen inspecteurs voor de gezondheidszorg een klacht in.38 Als er een klacht wordt ingediend, wordt een schriftelijk en soms mondeling vooronderzoek gestart. Vaak zal na het vooronderzoek de zaak op zitting worden behandeld. Dit is echter niet altijd het geval. In beide gevallen beoordeelt het tuchtcollege het handelen of nalaten van de beroepsbeoefenaar aan de hand van de twee tuchtnormen uit artikel 47 Wet BIG. 39 Het tuchtcollege bekijkt of er sprake is van: 1. enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die de geregistreerde beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van de patiënt of dienst naaste betrekkingen; 40 2. enig ander handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg; 41 Als het tuchtcollege van mening is dat de klacht gegrond is en de beroepsbeoefenaar in strijd heeft gehandeld met een van de twee tuchtnormen, kunnen er verschillende maatregelen worden opgelegd. Deze maatregelen staan opgesomd in artikel 48 Wet BIG. In enkele gevallen is het mogelijk om een combinatie van maatregelen op te leggen. 2.6

Toezicht en strafbepalingen

In artikel 87a Wet BIG is het toezicht op de naleving van artikel 40 Wet BIG geregeld. In artikel 40 Wet BIG is bepaald dat beroepsbeoefenaren die op grond van artikel 3 Wet BIG in het BIG-register staan ingeschreven of een beroep uitoefenen op grond van artikel 34 Wet BIG, hun beroepsuitoefening zo moeten organiseren dat het leidt tot verantwoorde zorg. Dit omvat mede een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg, aldus lid 2. Artikel 40 Wet BIG ziet alleen op beroepsbeoefenaren die solistisch werken, zoals een vrijgevestigde huisarts met een eigen praktijk. Werkt een beroepsbeoefenaar in een instelling, dan is voor wat betreft de bepalingen omtrent de handhaving de Kwaliteitswet Zorginstellingen (hierna: KWZ) van toepassing. Als een beroepsbeoefenaar waarop artikel 40 Wet BIG van toepassing is geen verantwoorde zorg levert of wanneer er geen sprake is van een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg als bedoeld in artikel 40 lid 2 Wet BIG, kan hij hierop worden aangesproken. Een inspecteur kan de beroepsbeoefenaar op grond van artikel 87a een schriftelijk bevel geven. Als een beroepsbeoefenaar voor wat betreft de handhaving onder de KWZ valt, dient gekeken te worden naar de artikelen 3 en 4 KWZ. Op grond van artikel 3 KWZ moet een zorgaanbieder de zorgverlening zo organiseren dat het leidt tot verantwoorde zorg. Dit omvat mede de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de 37 38 39 40 41

Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid klinisch technoloog, Stb. 2013, 443. J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 86. A.P.M. Bersee en W.H.M.A. Pluimakers, 'De wet BIG', Lelystad: Koninklijke Vermande 1998, p. 57. J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010, p. 87. Ibidem

10

zorg, aldus artikel 4 KWZ. Indien één van deze bepalingen niet of in onvoldoende mate of op onjuiste wijze wordt nageleefd, kan er op grond van artikel 8 KWZ aan de zorgaanbieder een schriftelijke aanwijzing worden gegeven. Hierin staan welke maatregelen de zorgaanbieder moet nemen om de artikelen 3 en 4 KWZ op een juiste wijze na te leven. Indien het nemen van maatregelen in verband met gevaar voor de veiligheid of de gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden, kan er op grond van artikel 8 lid 3 KWZ een schriftelijk bevel worden gegeven. Als een beroepsbeoefenaar niet onder de reikwijdte van artikel 3 of 34 Wet BIG valt, is het regime van artikel 40 Wet BIG niet van toepassing. Dat is bijvoorbeeld het geval indien een niet BIGgeregistreerde alternatieve genezer een eigen praktijk voert. Er kan aan de beroepsbeoefenaar geen schriftelijk bevel worden gegeven indien er geen verantwoorde zorg wordt geleverd of indien er niet wordt voldaan aan de verplichting uit artikel 40 lid 2 Wet BIG. Als de beroepsbeoefenaar schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een patiënt veroorzaakt, kan hij wel op grond van artikel 96 Wet BIG worden aangesproken. In dit artikel is bepaald dat beroepsbeoefenaren die niet ingeschreven staan in het BIG-register maar wel bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaken, strafrechtelijk kunnen worden gestraft. Niet BIG-geregistreerde kunnen daarnaast ook door het OM op grond van het strafrecht worden vervolgd, bijvoorbeeld wegens mishandeling of zwaar lichamelijk letsel door schuld.

11

Hoofdstuk 3 Knelpunten omtrent de alternatieve genezer en de Wet BIG 3.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de mogelijke knelpunten die spelen omtrent de onverantwoord handelende alternatieve genezer en de Wet BIG. Om een beeld te geven hoe vaak er gebruik wordt gemaakt van alternatieve geneeswijzen in Nederland, wordt in paragraaf 3.2 de omvang ervan geschetst. In paragraaf 3.3 wordt bekeken welke problemen zich voordoen met betrekking tot de alternatieve genezer en de registratie en titelbescherming uit de Wet BIG. In paragraaf 3.4 komen de voorbehouden handelingen aan bod. Er wordt gekeken welke handelingen een wel en niet BIG geregistreerde alternatieve genezer mag uitvoeren en wat de problemen hierbij zijn. Een analyse van de tuchtrechtspraak van de afgelopen jaren omtrent de alternatieve genezer wordt gegeven in paragraaf 3.5. In paragraaf 3.6 komt tot slot het standpunt van de KNMG ten aanzien van alternatieve geneeskunst aan bod. 3.2

Gebruik van alternatieve geneeswijzen

Uit cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek (hierna: CBS) blijkt dat in de periode 20102012 gemiddeld 1 miljoen Nederlanders het afgelopen jaar onder behandeling stonden bij een alternatieve genezer.42 Dit komt neer op ruim 6 procent van de Nederlandse bevolking. Het zijn met name vrouwen, 30-tot 65-jarigen, hoger opgeleiden en aanvullend verzekerden die regelmatig een alternatieve genezer bezoeken. 43 Van alle alternatieve genezers wordt het vaakst een bezoek gebracht aan de acupuncturist, de homeopaat en de chiropractor. 44 Alternatieve geneeswijzen als gebedsgeneeskunde en antroposofie zijn een stuk minder populair. 45 Nederlanders gaan vaak naar een alternatieve genezer als zij kampen met een langdurige aandoening, zo blijkt uit de cijfers van het CBS. Een ruime meerderheid (63%) van alle mensen die onder behandeling staat van een alternatieve genezer heeft last van een chronische aandoening.46 De helft van deze mensen bezoekt voor deze aandoening naast de alternatieve genezer ook een medisch specialist. Opvallend is dat vrouwen vaker naar een alternatieve genezer gaan dan mannen. Van alle mensen die een alternatieve genezer bezochten waren het twee keer meer vrouwen dan mannen. Ook opvallend is dat vooral mensen met een HBO-of WO-diploma alternatieve genezers bezoeken. Dit in tegenstelling tot mensen die slechts basisonderwijs hebben gevolgd. Uit de cijfers van het CBS blijkt tot slot dat mensen die naar een alternatieve genezer gaan hier erg tevreden over zijn. Gemiddeld kreeg de alternatieve genezer een rapportcijfer van een 8,1. 47 3.3

Registratie en titelbescherming

Omdat een groot deel van de Nederlandse bevolking gebruik maakt van alternatieve geneeswijzen, is het belangrijk om te kijken of de Wet BIG burgers hiertegen voldoende bescherming biedt en 42

43 44 45 46 47

<www.cbs.nl>, geraadpleegd op 13 juni 2014 Ibidem Ibidem Ibidem Ibidem Ibidem

12

waar de knelpunten zitten. Het eerste mogelijke knelpunt dat zich voordoet met betrekking tot de onverantwoord functionerende alternatieve genezer en de Wet BIG betreft de registratie en de titelbescherming. Zoals in hoofdstuk 2 al is beschreven, zijn bepaalde reguliere beroepen (de artikel 3-beroepen) verplicht om zich op grond van de Wet BIG in het BIG-register in te schrijven voordat ze de wettelijk beschermde titel mogen voeren. Het idee hierachter is dat burgers zo weten dat een hulpverlener een bepaalde opleiding heeft gevolgd en voldoende kwaliteit bezit. Het BIG-register is openbaar en kan door iedereen worden geraadpleegd. 48 Burgers kunnen dus vrij eenvoudig door middel van het opzoeken van een naam in het BIG-register achterhalen of de (alternatieve) hulpverlener die ze willen bezoeken een BIG-registratie heeft en dus voldoet aan bepaalde opleidings-en kwaliteitseisen. De artikel 34-beroepen kennen geen BIG-registratie. Zij hebben echter wel een wettelijk beschermde titel op basis van een afgeronde opleiding. Welke beroepen onder artikel 34 vallen is ook eenvoudig terug te vinden op de site van het BIG-register. Het instrumentarium inzake de registratie en de titelbescherming lijkt dus in eerste instantie een goede bescherming te bieden tegen (onverantwoord functionerende) alternatieve genezers. Alternatieve genezers zonder BIG-registratie vallen immers niet onder artikel 3 of 34 Wet BIG en kennen dus geen wettelijk beschermde titel. Hierdoor zijn ze niet terug te vinden in het BIGregister en ook niet als artikel 34-beroep op de site van het BIG-register. Op deze manier weten burgers dat een alternatieve genezer werkzaam mag zijn zonder dat hij hoeft te voldoen aan bepaalde opleidings-en kwaliteitseisen. In de praktijk blijkt het instrumentarium van de registratie en de titelbescherming toch anders uit te pakken. Het eerste probleem dat zich voordoet is het gebrek aan kennis onder consumenten over het BIG-register. Uit de tweede evaluatie van de Wet BIG blijkt dat bijna de helft van de ondervraagde consumenten (49%) nog nooit van het BIG-register heeft gehoord. 49 Van de overige 51% die wel eens van het BIG-register heeft gehoord, raadpleegt slechts 16% wel eens het BIGregister. 50 Een groot deel van de burgers weet dus niet wat het BIG-register is en welke informatie daar over een hulpverlener gevonden kan worden. Het idee dat burgers door de mogelijkheid om het BIG-register te raadplegen tegen onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers worden beschermd, lijkt in de praktijk dus maar ten dele te kloppen. Alleen de burgers die op de hoogte zijn van het bestaan van het BIG-register worden door het register beschermd. Het tweede probleem betreft de kennis over de wettelijk beschermde titels. Uit de evaluatie van de Wet BIG blijkt dat slechts 55% van de ondervraagde consumenten weet dat een homeopathisch genezer geen wettelijk beschermde titel is. 51 De overige 45% van de ondervraagde consumenten denkt dus dat een homeopathisch genezer wel een beschermde titel is. Burgers kunnen hierdoor onterecht denken dat een homeopaat aan bepaalde opleidings-en kwaliteitseisen voldoet. Ook als het gaat om andere niet wettelijk beschermde titels blijkt de kennis zeer gering te zijn. Zo weet maar 37% van de ondervraagde consumenten dat een opticien geen wettelijk beschermde titel is.52 De kennis over wettelijk beschermde titels bij de artikel 3 Wet BIG beroepen is wel wat groter. Toch blijft het problematisch dat burgers niet precies weten welke titels wel en niet wettelijk beschermd zijn. En als ze dat al weten, dan is het maar de vraag of ze weten waar ze informatie over een hulpverlener met die titel kunnen vinden.

48 49 50 51 52

<www.bigregister.nl>, geraadpleegd op 13 juni 2014 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 53. Ibidem J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 55. Ibidem

13

3.4

Voorbehouden handelingen

Een tweede knelpunt dat zich voordoet met betrekking tot de alternatieve genezer en de Wet BIG zijn de voorbehouden handelingen. Artikel 36 Wet BIG bepaalt dat bepaalde handelingen alleen mogen worden verricht door beroepsbeoefenaren die hiertoe op grond van de wet bevoegd zijn en voldoen aan het bekwaamheidsvereiste. De wetgever tracht hiermee te voorkomen dat er door ondeskundig handelen onaanvaardbare risico's voor de patiënt ontstaan. 53 Niet BIG-geregistreerde alternatieve behandelaars zijn niet bevoegd om voorbehouden handelingen te verrichten. Wel mogen zij andere – niet voorbehouden – mogelijk risicovolle handelingen verrichten, zolang ze hiermee niet buiten noodzaak schade of aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaken. 54 Alternatieve genezers die wel BIG-geregistreerd zijn en daartoe zijn aangewezen, mogen binnen hun eigen deskundigheidsgebied wel voorbehouden handelingen verrichten, mits aan het bekwaamheidsvereiste wordt voldaan. Het probleem met betrekking tot de voorbehouden handelingen en de Wet BIG ligt bij de niet BIGgeregistreerde alternatieve genezers. De wetgever heeft ervoor gekozen om in artikel 36 Wet BIG 14 handelingen als voorbehouden aan te merken. Dat betekent dat niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers deze handelingen niet mogen uitvoeren. Dat dit systeem niet helemaal waterdicht is, constateerde ook NIVEL in haar rapport over de voorbehouden handelingen. 55 Omdat slechts 14 handelingen als voorbehouden zijn aangewezen, zijn er tal van andere risicovolle handelingen die niet voorbehouden zijn. Te denken valt bijvoorbeeld aan het bedienen van apparatuur of het toedienen van bloed of infusievloeistoffen.56 Volgens het systeem van de wet mag ook de niet BIG-geregistreerde alternatieve genezer deze handelingen uitvoeren. De vraag die gesteld kan worden is hoe ernstig het is dat een niet BIG-geregistreerde alternatieve genezer risicovolle handelingen mag uitvoeren die niet voorbehouden zijn. Als er gekeken wordt naar de jurisprudentie van de laatste jaren omtrent alternatieve genezers blijkt dat de meeste zaken gaan over het geven van verkeerde adviezen of het weghouden van patiënten van reguliere hulpverlening.57 Het gaat vaak niet om het uitvoeren van risicovolle handelingen. Toch is er wel een aantal zaken te noemen waarbij het wél ging om het uitvoeren van een risicovolle handeling.58 Juist om schade in deze gevallen te voorkomen, is het de vraag of het aantal voorbehouden handelingen niet uitgebreid moet worden. Een aantal jaar geleden speelde de vraag of het stellen van een diagnose als een voorbehouden handeling aangemerkt moest worden. De gedachte hierachter was dat alternatieve behandelaars dan eerder en makkelijker aangepakt zouden kunnen worden door de IGZ en het OM.59 De voormalig minister van VWS, Hoogervorst, vroeg de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg 53 <www.igz.nl>, geraadpleegd op 16 juni 2014 54 J.K.M. Gevers, 'Alternatieve behandelwijzen na invoering van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG)', Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, januari 1999. 55 J.C.J. Dute e.a., Voorbehouden handelingen tegen het licht: de regeling van artikel 35-39 Wet BIG heroverwogen, AMC/Universiteit van Amsterdam, september 2009. 56 E.J.C. de Jong, 'Het moeras van de voorbehouden handelingen', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, april 2010, p.88. 57 E.J.C. de Jong, 'Het moeras van de voorbehouden handelingen', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, april 2010, p.93. 58 Zie bijvoorbeeld de zaak van Hugo en Marloe uit de aflevering van Zembla. 59 Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer, 2005, p. 40.

14

(hierna: RVZ) hierover om advies naar aanleiding van de zaak Millecam, waarin de alternatieve behandelaars onterecht meenden dat Sylvia Millecam geen borstkanker had. De RVZ adviseerde de minister om het stellen van een diagnose niet als voorbehouden handeling aan te merken. Om een bepaalde handeling als voorbehouden aan te merken moet sprake zijn van een aannemelijk gevaar voor het leven en de gezondheid van een patiënt. 60 De RVZ gaf aan dat niet het stellen van een onjuiste diagnose gevaar oplevert voor het leven en de gezondheid van de patiënt, maar het niet adequaat ingrijpen. 61 Ook bij het tweede vereiste om een handeling als voorbehouden aan te merken, namelijk dat duidelijk omschreven moet zijn welke handeling voorbehouden is, waren er problemen. Volgens de RVZ kan niet elke diagnose tot de exclusieve expertise van een medicus worden gerekend.62 Hierdoor is het niet mogelijk om het stellen van een diagnose als een voorbehouden handeling aan te merken. Naast deze twee problemen speelde ook de problematiek omtrent het handhaven een rol. Als het stellen van elke diagnose een voorbehouden handeling is, zou iedere onbevoegde die niet in opdracht van een bevoegde handelt een strafbaar feit plegen.63 Aangezien een groot deel van het werk van alternatieve genezers volgens de RVZ uit het stellen van diagnoses bestaat, zouden er aan de lopende band strafbare feiten worden gepleegd.64 Omdat er zoveel verschillende soorten alternatieve geneeswijzen zijn zou dit niet te controleren en te handhaven zijn. De minister heeft het advies van de RVZ dan ook overgenomen en het stellen van een diagnose niet als een voorbehouden handeling aangemerkt. 3.5

Tuchtrechtspraak

Om te bekijken welke knelpunten zich voordoen in de tuchtrechtspraak, ga ik een aantal zaken bespreken omtrent alternatieve behandelaars. Omdat alleen alternatieve behandelaars die BIGgeregistreerd staan onder het tuchtrecht vallen, beperk ik me tot zaken van deze behandelaars (hoofdzakelijk artsen) die geheel of gedeeltelijk alternatief werken. BIG-geregistreerde alternatieve behandelaars mogen volgens de Wet BIG gebruik maken van alternatieve behandelwijzen om patiënten die daarvoor kiezen te behandelen. Deze behandelaars moeten zich hierbij wel onthouden van handelen of nalaten in strijd met de zorg die de aan het tuchtrecht onderworpen beroepsbeoefenaren horen te betrachten. 65 Zoals eerder genoemd, gaan veel zaken omtrent alternatieve behandelaars bij de tuchtrechter niet om medisch inhoudelijke kwesties. Veelal zijn er problemen met betrekking tot het verstrekken van informatie en het overleg met andere behandelend artsen.66 Al heel wat jaren geleden speelde een zaak omtrent het (niet) verstrekken van informatie aan een patiënt. In deze zaak betrof het een vrouw met borstkanker die door een arts zonder dat een diagnose werd gesteld alternatief werd behandeld. Het Medisch Tuchtcollege oordeelde dat de arts de vrouw onvoldoende had geïnformeerd over een mogelijk resultaat bij een reguliere behandeling. 67 Het Tuchtcollege oordeelde daarnaast dat de arts, ondanks dat de vrouw zelf had gekozen voor een alternatieve 60 Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer, 2005, p. 41. 61 Ibidem, p. 42. 62 Ibidem p. 41. 63 Ibidem p. 42. 64 Ibidem p. 42. 65 A.J.P. van Beurden, 'Reguliere ruimte voor alternatieve artsen', Tijdschrift voor gezondheidsrecht, 1996. 66 Ibidem 67 Medisch Tuchtcollege Amsterdam 18 maart 1991, TvGR 1991/69. in: A.J.P. van Beurden, 'Reguliere ruimte voor alternatieve artsen', Tijdschrift voor gezondheidsrecht, 1996.

15

behandeling, de patiënt had moeten aanraden om een reguliere arts te raadplegen voor een 'second opinion'.68 Het verweer van de arts dat de vrouw zelf gekozen had voor een alternatieve behandeling ging niet op. In een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege uit 2002 werd bevestigd dat een arts bij het uitvoeren van een alternatieve behandeling een patiënt moet informeren over de mogelijkheid van een reguliere behandeling. In dit geval ging het om een patiënt die met schouderpijn een waarnemend huisarts, tevens manueel therapeut bezocht. De arts constateerde dat er sprake was van een blokkade van een rib en kraakte de patiënt. Na een aantal dagen begonnen bij de patiënt allerlei functies uit te vallen en bleek de patiënt een nekhernia te hebben. Het Tuchtcollege oordeelde dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar had gehandeld door direct over te gaan tot manuele therapie zonder de patiënt de keuze te laten tussen de alternatieve en reguliere behandelmethode. 69 Daarnaast oordeelde het tuchtcollege dat de arts ook verwijtbaar had gehandeld door de patiënt onvoldoende te informeren over het alternatieve karakter van de behandeling. In latere zaken waarbij dezelfde vragen speelden zijn beide regels meermaals bevestigd en inmiddels is het ook vaste jurisprudentie geworden.70 In de zaak van Sylvia Millecan uit 2006 werden door het tuchtcollege nog een aantal belangrijke regels geformuleerd met betrekking tot de alternatief werkend arts. In de zaak van Sylvia Millecam kwam onder andere de vraag aan de orde of een alternatief handelend arts een patiënt moet wijzen op een reguliere behandeling, ondanks dat de patiënt hier negatief tegenover staat. Het tuchtcollege gaf aan dat een arts een patiënt die afkeurend tegenover de reguliere geneeskunde staat de patiënt moet blijven motiveren om reguliere hulp te zoeken. 71 Doet hij dat niet, dan is dat tuchtrechtelijk verwijtbaar. Wat daarnaast ook duidelijk uit deze zaak bleek, is dat een alternatief handelend arts geen behandeling mag starten zonder informatie te verstrekken en ontvangen van andere hulpverleners. Wil een patiënt niet dat de alternatief handelend arts informatie deelt met andere hulpverleners, dan kan dat betekenen dat, zoals uit eerdere jurisprudentie blijkt, de alternatief handelend arts de behandeling niet voort kan zetten.72 Naast deze niet-medisch inhoudelijke kwesties is er ook een aantal zaken te vinden die wel medisch inhoudelijk van aard zijn. Wat kort samengevat op dit punt uit de jurisprudentie voortvloeit is dat het tuchtrechtelijk verwijtbaar is om in een levensbedreigende situatie door te gaan met een alternatieve behandeling, terwijl er ook een mogelijkheid is om een patiënt regulier te behandelen. 73 Daarnaast is ook tuchtrechtelijk verwijtbaar het zodanig handelen van een alternatief werkend arts waardoor een patiënt een kans op genezing wordt onthouden.74 Concluderend kan dus gesteld worden dat er zeker ruimte bestaat voor een alternatief werkend arts om patiënten alternatief te behandelen, maar dat er grenzen zijn. Vooral op het punt van de 68 Ibidem 69 Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 8 januari 2002, Medisch Contact 2002 nr 13. (Te voortvarende kraker) 70 Zie bijvoorbeeld: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 12 juli 2005, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2005) 29:525-531 en de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam, 1 juli 2014, ECLI:NL:TGZRAMS:2014:63. 71 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 7 april 2006, Medisch Contact 2006, nr. 16. (Sylvia Millecam) 72 J.K.M. Gevers, 'Alternatieve behandelwijzen na invoering van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg', Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 1999. 73 Ibidem 74 Zie bijvoorbeeld: Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 4 december 2008, Medisch Contact 2009, nr. 11 (Goddelijke gidsen en geneeskunde), waarin chemotherapie door de alternatief werkend arts werd ontraden.

16

informatieplicht lijkt het erop dat er strengere eisen worden gesteld aan een alternatief werkend arts. Ook in situaties waarin een patiënt echt reguliere zorg nodig heeft wordt van een alternatief handelend arts verwacht dat hij tijdig een patiënt wijst op de reguliere zorg en de patiënt blijft motiveren om hier gebruik van te maken. Al met al lijkt de meeste ruimte voor een alternatieve behandeling te zijn een behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van een onschuldige methode waarbij geen schadelijke bijwerkingen te verwachten zijn. Hierbij is het van belang dat met het afzien van een reguliere behandeling geen aantoonbaar belang van de patiënt wordt geschaad.75 3.6

Standpunt KNMG ten aanzien van alternatieve geneeskunst

In 2008 kwam de KNMG met een gedragsregel over de arts en de niet-reguliere behandelwijzen, waarin ze haar standpunt omtrent alternatieve geneeskunst weergeeft.76 Niet-reguliere geneeskunde wordt in de volksmond ook wel aangeduid als 'alternatieve' of 'complementaire' geneeskunde. Volgens de KNMG kunnen deze begrippen leiden tot misverstanden en is het beter om te spreken over 'reguliere' en 'niet-reguliere' behandelwijzen. In de gedragsregel geeft de KNMG aan dat een arts zich moet richten naar het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, gecombineerd met klinische ervaring en rekening houdend met de wensen, verwachtingen en ervaringen van de patiënt.77 Dat betekent dat een alternatief werkend arts alleen onder strenge voorwaarden een alternatieve behandeling mag voorstellen. Zo mag niet voorbij worden gegaan aan een reguliere behandeling, moet de patiënt voldoende worden geïnformeerd over de alternatieve behandeling en mag de patiënt geen schade oplopen. Onder schade wordt volgens de KNMG niet alleen lichamelijke of geestelijke schade verstaan. Ook het geven van valse hoop op genezing of verbetering en onjuiste of onvoldoende informatie over de werkzaamheid van een bepaalde behandeling valt onder het begrip schade. 78 Volgens de KNMG moeten artsen voorkomen dat een bepaalde reguliere behandeling niet of niet-tijd wordt gestart. Een arts mag door middel van het aanbieden van een alternatieve behandeling een patiënt niet weghouden van reguliere zorg. Wat de KNMG ook in haar gedragsregel aangeeft, is dat een arts alleen een behandeling mag starten op grond van een op diagnose die op een reguliere wijze tot stand is gekomen. Als de arts de diagnose heeft gesteld, moet hij de patiënt de keuze laten tussen een alternatieve of een reguliere behandeling. Hierbij geldt dat een arts een patiënt geen reguliere behandeling mag afraden die binnen de beroepsgroep algemeen aanvaard is. 79 Dit geldt ook indien een patiënt afwijzend tegenover een reguliere behandeling staat. Na bestudering van de gedragsregel, kan geconcludeerd worden dat dat de gedragsregel van de KNMG grotendeels overeenkomt met de ontwikkelingen in de jurisprudentie. Zowel de tuchtrechter als de KNMG is van mening dat een patiënt goed moet worden voorgelicht over een alternatieve behandeling en dat er niet aan reguliere zorg voorbij mag worden gegaan. Beide zijn van mening dat een alternatief werkend arts ervoor moet zorgen dat een patiënt tijdig wordt gewezen op een reguliere behandeling zodat de patiënt ook van deze mogelijkheid gebruik kan maken. Daarnaast zijn beide van mening dat een arts een patiënt niet van reguliere zorg mag 75 76 77 78 79

Ibidem <www.knmg.artsennet.nl>, geraadpleegd op 22 juni 2014. Ibidem Ibidem Ibidem

17

weghouden door een alternatieve behandeling aan te bieden. Wat betreft de regels voor alternatief werkend artsen zitten de KNMG en de tuchtrechter dus grotendeels op één lijn.

Hoofdstuk 4 De rol van de IGZ en het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst 4.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de rol van de IGZ en het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst besproken. In paragraaf 4.2 wordt een uiteenzetting van de bevoegdheden van de IGZ met betrekking tot de alternatieve geneeskunst gegeven. Er wordt bekeken welke bevoegdheden de IGZ heeft op grond van de Wet BIG om alternatieve genezers aan te pakken. In paragraaf 4.3 wordt bekeken wat de bevoegdheden van het OM zijn in de strijd tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers. In paragraaf 4.4 wordt aan de hand van het rapport dat verschenen is naar aanleiding van de zaak Sylvia Millecam onderzocht hoe de bevoegdheden van de IGZ en het OM in de praktijk worden gebruikt. In de laatste paragraaf wordt tot slot bekeken hoe de IGZ en het OM samenwerken in de aanpak van onverantwoord handelende alternatieve genezers. 4.2

Bevoegdheden van de IGZ op grond van de Wet BIG ten aanzien van alternatieve geneeskunst

Zoals in hoofdstuk 2 al werd besproken, moeten solistische beroepsbeoefenaren die onder artikel 3 of artikel 34 Wet BIG vallen op grond van artikel 40 Wet BIG kwalitatief verantwoorde zorg leveren. Als een solistische beroepsbeoefenaar geen verantwoorde zorg levert, kan de IGZ op grond van artikel 87a Wet BIG een schriftelijk bevel geven. Als een beroepsbeoefenaar die onder artikel 3 of 34 Wet BIG valt in een instelling werkt, kan er op grond van artikel 8 KWZ een schriftelijke aanwijzing en eventueel een schriftelijk bevel worden gegeven. Solistische beroepsbeoefenaren die onder artikel 3 of 34 Wet BIG vallen en alternatief werkzaam zijn moeten op grond van artikel 40 Wet BIG kwalitatief verantwoorde zorg leveren. Omdat zij onder de reikwijdte van de Wet BIG vallen, houdt de IGZ toezicht op deze beroepsbeoefenaren en kan aan hen bij onverantwoorde zorg een schriftelijk bevel worden opgelegd. Wat betreft de alternatief werkend arts heeft de IGZ dus voldoende mogelijkheden om in te grijpen. Zo kan aan hen bij onverantwoorde zorg het bevel worden gegeven om de praktijk te sluiten totdat de situatie is verbeterd. Ook kan de IGZ op grond van artikel 65 lid 1 Wet BIG een tuchtzaak aanhangig maken bij een regionaal tuchtcollege. De bevoegdheden van de IGZ om in te grijpen in het geval van onverantwoorde zorg door een alternatieve genezer die niet onder artikel 3 of 34 Wet BIG valt zijn erg minimaal. Als een alternatieve genezer niet onder artikel 3 of 34 Wet BIG valt, is het regime van artikel 40 en 87a Wet BIG niet van toepassing is. Dat betekent dat de IGZ geen toezicht houdt op het naleven van artikel 40 Wet BIG door deze alternatieve genezers en dat er ook geen schriftelijk bevel kan worden opgelegd. Omdat de alternatieve genezers niet onder de reikwijdte van de Wet BIG vallen, kan de IGZ ook geen tuchtprocedure beginnen. Zoals in de volgende paragraaf aan bod komt, is er wel een aantal manieren om de alternatieve genezers via het civiele-of strafrecht aan te pakken. In het geval een alternatieve genezer strafrechtelijk wordt vervolgd, heeft de IGZ nog wel een bevoegdheid. De IGZ kan als een alternatieve genezer op grond van artikel 96 Wet BIG wordt 18

vervolgd, op grond van artikel 4:81 Awb jo. artikel 100 Wet BIG een bestuurlijke boete opleggen. Dit bedrag kan oplopen tot 3350 euro.80

4.3

Bevoegdheden van het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst

Wat betreft de bevoegdheden van het OM ten aanzien van alternatieve geneeskunst, is het één en ander te vinden in hoofdstuk X van de Wet BIG, waarin de strafbepalingen worden geregeld. In artikel 96 Wet BIG is bepaald dat een beroepsbeoefenaar die niet in het BIG-register is ingeschreven, of wel is ingeschreven maar buiten zijn deskundigheidsgebied treedt, bij het verrichten van handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt, strafrechtelijk kan worden vervolgd.81 Een alternatief werkend arts kan dus op grond van dit artikel worden vervolgd indien hij buiten zijn deskundigheidsgebied treedt en hierbij buiten noodzaak schade of een aanmerkelijk kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt. Een alternatieve genezer die niet BIG-geregistreerd is kan ook op grond van dit artikel worden vervolgd indien hij buiten noodzaak schade of een aanmerkelijk kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt. Op grond van dit artikel kunnen alternatieve genezers dus strafrechtelijk worden aangepakt. Naast artikel 96 Wet BIG, zijn er ook nog de artikelen 96a en 96b Wet BIG. Deze artikelen bepalen dat indien tegen een verdachte van overtreding van artikel 96 ernstige bezwaren zijn gerezen en de bescherming van de volksgezondheid dat dringend vordert, de officier van justitie respectievelijk de rechter-commissaris bevoegd is om als voorlopige maatregel het onthouden van bepaalde handelingen te bevelen. Op deze manier kan er ook strafrechtelijk worden opgetreden tegen alternatieve genezers. Tot slot kan het OM kan ook een alternatieve genezer vervolgen op grond van bepalingen uit het Wetboek van Strafrecht. Het kan dan bijvoorbeeld gaan om feiten als mishandeling of zwaar lichamelijk letsel door schuld.82 4.4

Handhaving in de praktijk

Aan de hand van het rapport van de IGZ inzake de zaak van Sylvia Millecam, wordt bekeken hoe de bevoegdheden van de IGZ en het OM in de praktijk worden gebruikt en welke problemen zich voordoen. Sylvia Millecam overleed op 21 augustus 2001 op 45-jarige leeftijd aan de gevolgen van borstkanker nadat ze onder behandeling was geweest bij verschillende alternatieve behandelaars. In de media verschenen naar aanleiding van deze zaak berichten dat er problemen waren rondom de zorgverlening. 83 Sylvia Millecam zou wanhopig op zoek zijn naar een manier om haar kanker te overwinnen en zou zich hierbij onjuist hebben laten adviseren door falende hulpverleners. Naar aanleiding van het overlijden van Sylvia Millecam doet de IGZ onderzoek naar de hulpverlening. In februari 2004 verscheen het rapport.84 In het rapport geeft de IGZ aan dat toezicht op alternatieve genezers erg lastig is. De IGZ en het OM hebben wel bevoegdheden om op te treden tegen 80 Zie bijlage 'Beleidsregels bestuurlijke boete Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg' 81 J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013, p. 211. 82 Zie bijvoorbeeld de zaken Rechtbank Noord-Nederland, 21 maart 2013, ECLI:NL:RBNNE:2013:BZ5022, Rechtbank Noord-Holland, 13 juni 2013, ECLI:NL:RBNHO:2013:CA2958 en Rb Den haag 27 mei 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:6518 83 Inspectie voor de Gezondheidszorg, 'De zorgverlening aan S.M. Een voorbeeldcasus', Den Haag februari 2004, p. 5. 84 Ibidem

19

alternatieve genezers, maar er zijn ook een hoop beperkingen. Wat betreft de alternatief werkend artsen is er een plicht om zich te houden aan de protocollen en richtlijnen die binnen de beroepsgroep gelden. Daarnaast vallen deze artsen onder het toezicht van de IGZ en kan hun handelen, mits ze BIG-geregistreerd zijn, worden getoetst door de tuchtrechter.85 In de zaak van Sylvia Millecam heeft de IGZ ook verschillende tuchtprocedures gestart tegen alternatief werkende behandelaren van Sylvia Millecam. Het probleem waar de IGZ tegenaan loopt is dat alternatief werkend artsen bij onzorgvuldig handelen wellicht door de tuchtrechter worden doorgehaald in het BIG-register, maar dat zij daarna onder een andere titel door kunnen gaan met hun werkzaamheden.86 Dit gebeurde ook in de zaak van Sylvia Millecam. Rene Broekhuyse, een van de alternatief werkende artsen die Millecam bezocht, werd door het tuchtcollege voor het leven geschorst als arts, maar werkt wel nog als natuurgeneeskundige in de Meern. 87 In het huidige wettelijke systeem kan niet worden voorkomen dat alternatief werkende artsen na een doorhaling niet meer hun praktijk (onder een andere titel) mogen voortzetten. Met de bevoegdheid van de IGZ om een tuchtprocedure te starten wordt dus niet beoogde doel bereikt. Wat op grond van de Wet BIG overblijft is de bevoegdheid om een solistisch werkende alternatieve arts een bevel te geven indien er geen verantwoorde zorg wordt geleverd. Het probleem hierbij is dat de IGZ wel op de hoogte moet zijn van de onverantwoorde zorg. Wat betreft de niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers geeft de IGZ in het rapport aan dat het toezicht nog lastiger is. Zoals ik in paragraaf 4.2 al beschreef, wordt het vereiste van 'kwalitatief verantwoorde zorg' niet van toepassing geacht op niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers. De IGZ houdt dus geen toezicht of niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers verantwoorde zorg leveren. Uit het rapport blijkt dat het voor de IGZ ook bijna onmogelijk is om toezicht te houden op deze alternatieve genezers. Het veld waarin deze genezers werken is zo omvangrijk dat het bijna niet te doen is om hier structureel toezicht op uit te oefenen.88 De IGZ bezit onvoldoende mankracht om hier pro-actief toezicht op uit te oefenen. En ook al zou er voldoende menskracht zijn, dan zijn de bevoegdheden van de IGZ uiterst beperkt. Een en ander leidt ertoe dat de IGZ op dit moment alleen reactief ingrijpt op het moment dat er sprake is van een zeer ernstige situatie, zoals in de zaak van Sylvia Millecam. De enige mogelijkheid die de Wet BIG kent om al eerder in te grijpen, is artikel 96 Wet BIG. Het probleem bij deze bepaling is dat het OM het initiatief moet nemen tot strafvervolging. 89 In de zaak van Sylvia Millecam stelde het OM geen vervolging in tegen de alternatieve genezers. 90 Een tweede probleem is dat de kans groot is dat door het omvangrijke veld waarin alternatieve genezers werkzaam zijn er pas ingegrepen wordt als het te laat is. 4.5

Samenwerking tussen de IGZ en het OM

In de aanpak van onverantwoord handelende alternatieve genezers spelen de IGZ en het OM dus een belangrijke rol. De IGZ en het OM hebben een aantal jaar geleden een samenwerkingsprotocol opgesteld waarin beschreven staat hoe beide organen moeten samenwerken in het geval van medische kwesties, waaronder ook de alternatieve genezers. Voorheen was het zo dat zowel het 85 Inspectie voor de Gezondheidszorg, 'De zorgverlening aan S.M. Een voorbeeldcasus', Den Haag februari 2004, p. 83. 86 Ibidem 87 <www.kwakzalverij.nl>, geraadpleegd op 25 juni 2014. 88 Inspectie voor de Gezondheidszorg, 'De zorgverlening aan S.M. Een voorbeeldcasus', Den Haag februari 2004, p. 83. 89 Ibidem 90 <www.knmg.artsennet.nl>, geraadpleegd op 26 juni 2014.

20

OM als de IGZ onderzoek ging doen als ze kennis hadden genomen van een bepaalde zaak. Beide organen gingen dezelfde feiten onderzoeken waardoor ze in elkaars vaarwater terecht kwamen. Het probleem was dat een alternatief werkend arts verplicht is om mee te werken aan een onderzoek van de IGZ, maar in het geval van een strafrechtelijk onderzoek een arts zich kan beroepen op zijn zwijgrecht. 91 Als een alternatief werkend arts informatie gaf aan de IGZ, kon deze informatie via via alsnog bij het OM terecht komen. Omdat dit niet wenselijk is, hebben de IGZ en het OM onder andere afspraken gemaakt over het uitwisselen van informatie. Er is afgesproken dat de IGZ een melding doet aan het OM indien een calamiteit een medische strafzaak is. In zo'n geval geeft de IGZ de naam van de patiënt door, de naam van de nabestaanden, de naam van zorgverleners en de naam van de zorginstelling.92 Ook geeft de IGZ aan of ze onderzoek gaat doen. Andersom informeert het OM ook de IGZ indien er sprake is van een medische strafzaak. De IGZ en het OM bekijken hierna of er een onderzoek wordt ingesteld door de IGZ of door het OM. Op deze manier wordt voorkomen dat beide organen onderzoek gaan doen. Soms kunnen straf-, tucht- en bestuurlijke bevoegdheden naast elkaar worden uitgeoefend. Hierbij is het wel van belang dat slechts één keer gebruik gemaakt mag worden van een bevoegdheid met een punitief karakter. 93 De IGZ en het OM moeten in dergelijke gevallen goed overleggen over het verloop van het onderzoek.

91 <www.medischcontact.artsennet.nl>, geraadpleegd op 29 juni 2014. 92 <www.om.nl>, geraadpleegd op 29 juni 2014. 93 Ibidem

21

Hoofdstuk 5 Tussenconclusie 5.1

Inleiding

De vraag die in deze scriptie centraal staat is of de Wet BIG burgers voldoende bescherming biedt tegen onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers en wat de mogelijkheden zijn bij onvoldoende rechtsbescherming. Deze vraag rees naar aanleiding van verschillende zaken die de afgelopen jaren het nieuws hebben gehaald, zoals de alternatief handelende artsen die betrokken waren bij de zaak van Sylvia Millecam of de crano-sacrale therapeut in de zaak van baby Marloe. De Wet BIG kent op dit moment verschillende instrumentaria die burgers beschermen tegen onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers, te weten de registratie en de titelbescherming, de voorbehouden handelingen, het tuchtrecht en de bepalingen omtrent het toezicht en de strafbepalingen. In deze scriptie is onderzocht hoe de beschermingsmaatregelen in de praktijk werken en waar de knelpunten zitten. 5.2

Knelpunt: registratie en titelbescherming

Het eerste knelpunt dat werd gevonden betreft het instrumentarium inzake de registratie en de titelbescherming. Bij dit instrumentarium spelen twee problemen een rol: zowel de kennis over het BIG-register als de kennis over de wettelijk beschermde titels blijkt onder de ondervraagde consumenten gering te zijn. Uit de tweede evaluatie van de Wet BIG blijkt dat een groot deel van de burgers niet weet welke titels wel en niet wettelijk beschermd zijn. Daarnaast is het onder burgers vaak niet bekend dat er een register bestaat waar zij informatie over de hulpverlener met een bepaalde titel kunnen vinden. Burgers die niet weten welke titels wel of niet wettelijk beschermd zijn en/of niet bekend zijn met het BIG-register worden op grond van dit instrumentarium dus onvoldoende beschermd tegen onbehoorlijk functionerende alternatieve genezers. Omdat zij niet bekend zijn met het BIG-register raadplegen ze het register niet en omdat ze niet weten welke titels wel en niet wettelijk beschermd zijn kunnen ze er onterecht vanuit gaan dat een alternatieve genezer aan bepaalde opleidings-en kwaliteitseisen voldoet. 5.3

Knelpunt: voorbehouden handelingen

Een tweede knelpunt betreft de figuur van de voorbehouden handelingen. Op grond van artikel 36 Wet BIG zijn alternatief werkende artsen bevoegd om bepaalde voorbehouden handelingen uit te voeren, mits ze voldoen aan het bekwaamheidsvereiste. Hiermee tracht de wetgever te voorkomen dat er door ondeskundig handelen schade bij de patiënt ontstaat. Alternatieve genezers die niet BIG-geregistreerd zijn mogen geen voorbehouden handelingen uitvoeren. Het probleem zit hem in het feit dat er tal van andere risicovolle handelingen zijn die niet voorbehouden zijn en dus wel door de niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers mogen worden uitgevoerd. In het verleden heeft dit al een aantal keer tot situaties geleid waarbij er aanzienlijke schade voor de patiënt is opgetreden. Te denken valt aan de hierboven genoemde zaak van baby Marloe die na een behandeling door een crano-sacrale therapeut overleed. Ook deze beschermingsmaatregel lijkt in de praktijk dus tot onvoldoende bescherming voor burgers te leiden.

22

5.4

Knelpunt: tuchtrecht

In de Wet BIG wordt ook het tuchtrecht geregeld. Alternatief werkende hulpverleners die BIGgeregistreerd zijn vallen onder het medisch tuchtrecht en hun handelen wordt getoetst aan de tuchtnormen uit artikel 47 Wet BIG. Uit de jurisprudentie van de tuchtcolleges blijkt dat er tot op zekere hoogte ruimte bestaat voor reguliere hulpverleners om patiënten (tevens) alternatief te behandelen. Voor zover een patiënt hulp zoekt bij een BIG-geregistreerde alternatieve hulpverlener biedt het tuchtrecht patiënten bescherming. Voor hen staat, indien zij klachtgerechtigd zijn, de weg naar de tuchtrechter open. Toch kan het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel, te weten de doorhaling, voor problemen zorgen bij de aanpak van BIGgeregistreerde alternatief werkende hulpverleners. Als een BIG-geregistreerde alternatief werkende hulpverlener wordt doorgehaald in het BIG-register, kan hij daarna onder een andere titel doorgaan met zijn alternatieve praktijken. Met het tuchtrecht kan niet worden voorkomen dat een alternatieve werkende hulpverlener zich na een doorhaling niet meer begeeft op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Als een patiënt hulp zoekt bij een niet BIG-geregistreerde alternatieve genezer valt de bescherming door het tuchtrecht weg. Omdat een niet BIGgeregistreerde alternatieve genezer niet onder het tuchtrecht valt, kan zijn handelen niet door de tuchtrechter worden getoetst. Er zijn weliswaar beroepsverenigingen van alternatieve geneeswijzen die een eigen tuchtcommissie hebben, maar er is bestaat geen verplichting voor alternatieve genezers om zich bij zo'n vereniging aan de sluiten. 5.5

Knelpunt: toezicht en strafbepalingen

Een laatste beschermingsmaatregel die de Wet BIG kent zijn de bepalingen omtrent het toezicht en de strafbepalingen, die in hoofdstuk IX en X zijn geregeld. De bepalingen omtrent het toezicht en de strafbepalingen hebben als doel burgers te beschermen tegen onverantwoord handelende hulpverleners. Als een solistische hulpverlener onder de reikwijdte van artikel 3 of 34 Wet BIG valt moet hij verantwoorde zorg leveren. De IGZ houdt hier toezicht op en kan, indien er geen verantwoorde zorg wordt geleverd, een schriftelijk bevel geven op grond van artikel 87a Wet BIG. Indien een hulpverlener die onder artikel 3 of 34 Wet BIG valt in een instelling werkt, kan er op grond van artikel 8 KWZ een schriftelijke aanwijzing en eventueel een schriftelijk bevel worden gegeven. Een burger die hulp zoekt bij een BIG-geregistreerde alternatief werkende genezer wordt door de bepalingen omtrent het toezicht dus beschermd tegen onverantwoord handelen van de hulpverlener. Dit is anders indien het om een niet BIG-geregistreerde alternatieve genezer gaat. Op alternatieve hulpverleners die niet onder artikel 3 of 34 Wet BIG vallen houdt de IGZ geen toezicht. Wel kunnen zij op grond van artikel 96 Wet BIG worden aangesproken. Het probleem bij deze bepaling zit hem in het feit dat het OM het initiatief moet nemen tot vervolging. Daarnaast is door het omvangrijke veld waarin alternatieve genezers werkzaam zijn de kans groot dat er pas wordt ingegrepen als het kwaad al is geschied. Burgers worden ook op grond van deze bepaling onvoldoende beschermd tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers. 5.6

Afsluitende opmerkingen

Concluderend kan gesteld worden dat alle instrumentaria die de Wet BIG kent om burgers te beschermen tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers veel gebreken kennen en dat sterk in twijfel kan worden getrokken of burgers voldoende worden beschermd. Met name worden burgers onvoldoende beschermd tegen onverantwoord handelende niet BIG-geregistreerde 23

alternatieve genezers. Zij kennen geen titelbescherming, geen registratieplicht, mogen veel risicovolle handelingen verrichten, vallen niet onder het tuchtrecht en op hen wordt geen toezicht gehouden door de IGZ. Weliswaar vallen zij onder artikel 96 Wet BIG, maar uit de praktijk blijkt dat het toepassen van dit artikel de nodige problemen met zich meebrengt. Hoewel burgers beter worden beschermd tegen onverantwoord handelende BIG-geregistreerde alternatieve genezers, valt daar ook nog het een en ander te verbeteren. Zo is het niet wenselijk dat op dit moment een hulpverlener na een doorhaling in het BIG-register zich onder een andere (alternatieve) titel mag begeven op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Naar aanleiding van de knelpunten die in deze scriptie gesignaleerd zijn, is het de vraag of de huidige Wet BIG moet worden aangepast om burgers betere bescherming te bieden tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers en welke aanpassingen dan gedaan moeten worden. Om een beeld te krijgen hoe burgers in andere landen worden beschermd tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers, wordt in hoofdstuk 6 bekeken hoe het systeem in België en Zweden er op dit punt uitziet. Mede aan de hand van die bevindingen worden in hoofdstuk 7 aanbevelingen gedaan.

24

Hoofdstuk 6 Alternatieve geneeskunst in rechtsvergelijkend perspectief 6.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt bekeken hoe de wetgeving omtrent de alternatieve genezer in België en Zweden is geregeld. Er wordt bekeken op welke manieren burgers daar worden beschermd tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers. In paragraaf 6.2 wordt de wetgeving inzake de alternatieve geneeskunst in België besproken. In paragraaf 6.3 komt de wetgeving inzake de alternatieve geneeskunst in Zweden aan bod. In paragraaf 6.4 en paragraaf 6.5 wordt tot slot ingegaan op de overeenkomsten en verschillen in wetgeving tussen België en Zweden en Nederland. 6.2

Wetgeving inzake alternatieve geneeskunst in België

In België wordt de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg gereguleerd door het Koninklijk Besluit nr. 78.94 Paragraaf 1 van artikel 2 bepaalt dat: 'Niemand mag de geneeskunde uitoefenen die niet het wettelijk diploma bezit van doctor in de genees-, heel- en verloskunde, dat werd behaald in overeenstemming met de wetgeving op het toekennen van de academische graden en het programma van de universitaire examens, of die niet wettelijk ervan vrijgesteld is, en die bovendien de voorwaarden gesteld bij artikel 7, paragraaf 1 of 2 niet vervult.' In België zijn alleen artsen bevoegd om geneeskunde uit te oefenen, mits ze aan een aantal voorwaarden voldoen. Deze voorwaarden betreffen een wettelijk erkend diploma, registratie bij het ministerie en een inschrijving bij de Orde der Geneesheren.95 Naast artsen zijn ook tandartsen en vroedvrouwen op grond van artikel 2 paragraaf 1 KB nr. 78 bevoegd om geneeskunde uit te oefenen. De voorwaarden voor deze beroepen worden geregeld in specifieke bepalingen uit het KB nr. 78. In paragraaf 2 van artikel 2 KB nr. 78 wordt de onwettige uitoefening van geneeskunst geregeld. Het artikel bepaalt dat een persoon die niet bevoegd is om geneeskunst uit te oefenen onwettig geneeskunst uitoefent indien hij handelingen verricht die tot doel hebben het onderzoeken van de gezondheidstoestand, het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, het stellen van diagnoses, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysieke of psychische, echte of vermeende pathologisch toestand of inenting. In de wet zijn voor bepaalde beroepen uitzonderingen geformuleerd op deze definitie.96 Te denken valt aan het beroep van verpleegkundige of apotheker. Deze beroepen zijn door de uitzonderingen toch bevoegd om geneeskunst uit te oefenen. Alternatieve, ook wel niet-conventionele genezers die geen arts zijn vallen niet onder de reikwijdte van artikel 2 paragraaf 1 KB nr. 78 en zijn ook niet als uitzondering in de wet opgenomen. Dat betekent dat deze alternatieve genezers onwettig gezondheidszorg uitoefenen indien zij handelingen verrichten als genoemd in artikel 2 paragraaf 2 KB nr. 78. Omdat er in België veel behoefte bestond aan alternatieve geneeswijzen werd in 1999 de Wet Colla aangenomen. 97 Met 94 95 96 97

<www.law.kuleuven.be>, geraagpleegd op 7 juli 2014 <www.health.belgium.be>, geraagpleegd op 7 juli 2014 Ibidem 1 op de 10 Belgen maakt wel eens gebruik van alternatieve geneeswijzen, zie <www.skepp.be>, geraagpleegd op 7

25

deze wet wilde Minister Colla de vier populairste alternatieve geneeswijzen erkennen, te weten homeopathie, chiropraxie, osteopathie en acupunctuur. 98 Het doel van de Wet Colla was om algemene voorwaarden voor de uitoefening van alternatieve praktijken vast te leggen, zodat patiënten werden beschermd tegen alternatieve geneeswijzen die gevaarlijk of nutteloos zijn. 99 Het idee was dat er een registratieplicht moest komen voor de therapeuten die één van de de vier alternatieve geneeswijzen uitoefenden. Ook moesten er beroepscriteria worden opgesteld waardoor patiënten er verzekerd van werden dat een alternatieve genezer aan bepaalde kwaliteitseisen voldoet. Om de Wet Colla uit te kunnen voeren moesten er vier Kamers opgericht worden voor de vier alternatieve geneeswijzen. Deze Kamers bestonden voor de ene helft uit alternatieve beroepsbeoefenaren en voor de andere helft uit artsen. 100 Ook moest er een paritaire commissie komen die de werkzaamheden van de Kamers in de gaten hield en de minister adviseerde. Het idee was dat de alternatieve therapeut alleen erkend en geregistreerd kon worden indien de Kamer van de betreffende therapeut een aanbeveling gaf tot erkenning.101 De Kamer moest dit advies aan de paritaire commissie geven die vervolgens de Minister hierover adviseerde.102 De uitvoering van de Wet Colla heeft lang op zich laten wachten. Pas in april van dit jaar heeft de Belgische minister van Volksgezondheid, Laurette Onkelinx, een Koninklijk Besluit in het Belgische Staatsblad gepubliceerd dat homeopathie erkent en een regeling geeft voor de registratie van homeopaten.103 Op grond van het Koninklijk Besluit komen in beginsel alleen artsen, tandartsen en vroedvrouwen in aanmerking om geregistreerd te worden als homeopaat. 104 Dat betekent dat alleen reguliere medici voortaan homeopathie mogen toepassing als aanvulling op reguliere zorg.105 Hiervoor moeten zij naast hun gewone opleiding nog een opleiding homeopathie hebben gevolgd. 106 Het probleem is dat de opleiding homeopathie aan een hogeschool of universiteit in België nog niet wordt aangeboden en dat het er ook niet naar uitziet dat dit op korte termijn gaat gebeuren. Omdat homeopathie niet wetenschappelijk bewezen is, verzetten universiteiten en hogescholen zich tegen de registratie ervan en willen ze ook geen opleiding homeopathie aanbieden. 107 Een ander probleem is dat het doel van de Wet Colla met het erkennen en registreren van homeopaten niet wordt bereikt. Omdat alleen artsen, tandartsen en vroedvrouwen homeopathie mogen toepassen, blijven de alternatieve genezers die homeopathie toepassen en niet een van deze beroepen uitoefenen illegaal geneeskunst uitoefenen. De Wet Colla werd juist in het leven geroepen om deze groep alternatieve genezers een kans te geven om erkend te worden.108 Een laatste probleem dat zich voordoet met betrekking tot dit Koninklijk Besluit is dat homeopathie officieel erkend is, terwijl er geen waterdicht bewijs is dat het werkzaam is. Dit kan ertoe leiden dat burgers onterecht denken dat homeopathie wel een bewezen behandelwijze is. Toch lijkt het erop dat er met het erkennen van homeopathie een eerste aanzet gegeven is om in juli 2014 98 <www.nieuwsblad.be>, geraagpleegd op 7 juli 2014 99 <www.skepp.be>, geraagpleegd op 7 juli 2014 100 Ibidem 101 <www.kwalzalverij.nl>, geraagleegd op 7 juli 2014 102 Ibidem 103 <www.standaard.be>, geraagpleegd op 10 juli 2014 104 Ibidem 105 <www.kwalzalverij.nl>, geraagpleegd op 10 juli 2014 106 Ibidem 107 <www.ninefornews.nl>, geraagpleegd op 10 juli 2014 108 <www.kwakzalverij.nl>, geraagpleegd op 10 juli 2014

26

de toekomst ook de andere drie alternatieve geneeswijzen te erkennen. De toekomst moet uitwijzen of dit ook daadwerkelijk gaat gebeuren. 6.3 Wetgeving inzake alternatieve geneeskunst in Zweden In Zweden is de uitoefening van de alternatieve geneeskunst geregeld in de Kwakzalverijwet uit 1960 nr. 409. In deze wet is bepaald dat niet-medici, waaronder de alternatieve genezers, en paramedici onder bepaalde voorwaarden individuele gezondheidszorg mogen uitoefenen. 109 Eén van deze voorwaarden is dat niet-medici en paramedici geen handelingen verrichten als genoemd in artikel 2 van de Zweedse Kwakzalverijwet. Deze handelingen betreffen onder andere het behandelen van overdraagbare ziekten, kanker, diabetes en epilepsie. 110 Niet-medici en paramedici mogen eveneens geen kinderen onder de 8 jaar onderzoeken en behandelen. Dit zijn handelingen die alleen aan reguliere hulpverleners zijn voorbehouden. Indien niet-medici of paramedici in strijd handelen met artikel 2 van de Kwakzalverijwet of bevoegd handelingen verrichten maar hierbij schade of kans op schade aan de gezondheid van een patiënt veroorzaken, zijn ze volgens artikel 7 van diezelfde wet strafbaar. Ze kunnen veroordeeld worden tot het betalen van een boete of een gevangenisstraf van één jaar. Artikel 7 van de Kwakzalverijwet benadrukt dat alternatieve genezers niet aan hun aansprakelijkheid kunnen ontkomen door te stellen dat ze door het gebrek aan opleiding de schade of de kans op schade niet hebben kunnen voorzien. Alternatieve genezers moeten weten dat er altijd een kans op schade bestaat wanneer je je begeeft op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Wat betreft het toezicht op de alternatieve genezers is er weinig in de Zweedse wetgeving te vinden. Er wordt door het Zweedse ministerie van Volksgezondheid alleen een register bijgehouden voor medisch personeel. 111 In dit register zijn artsen, tandartsen, verpleegkundigen, verloskundigen en fysiotherapeuten opgenomen. 112 Op beroepen die niet in het register zijn opgenomen, waaronder de alternatieve beroepen, wordt door de Zweedse overheid niet of nauwelijks toezicht gehouden. Zoals hierboven genoemd, mogen in Zweden alternatieve genezers dus behandelingen aanbieden op het terrein van de individuele gezondheidszorg, mits ze zich onthouden van handelingen genoemd in artikel 2 van de Kwakzalverijwet. Dat alternatieve genezers deze behandelingen mogen aanbieden, betekent niet dat ze door de Zweedse overheid ook worden erkend. Een uitzondering hierop is chiropraxie. Sinds 1989 erkent Zweden chiropractors die voldoen aan de normen die de raad voor chiropraxie-onderwijs heeft gesteld.113 Dat betekent dat een chiropractor in Zweden als een medisch beroep wordt gezien. Als een chiropractor een opleiding tot chiropractor heeft voltooid kan hij in aanmerking komen voor een vergunning en een registratie onder de zogenaamde 'National Health Service'. 114 In Zweden is er echter nog geen opleiding die voldoet aan de eisen die de raad voor chiropraxie-onderwijs stelt. De geregistreerde chiropractors in Zweden hebben tot nu toe hun opleiding in het buitenland behaald. 115 Chiropraxie is tot nu toe de enige alternatieve geneeswijze die in Zweden is erkend. Vele andere alternatieve behandelwijzen, zoals osteopathie, vinden in Zweden (nog) geen erkenning. Het is de vraag of Zweden deze alternatieve geneeswijzen in de toekomst wel gaat erkennen en hoe dat 109

110 111 112 113 114 115

<www.apps.who.int>, geraagpleegd op 11 juli 2014 Ibidem Ibidem Ibidem Ibidem Ibidem Ibidem

27

vormgegeven gaat worden. Twee Zweedse Commissies hebben het parlement een aantal jaar geleden geadviseerd om in het geval dat meerdere alternatieve geneeswijzen worden erkend een register te maken waarin alle alternatieve genezers die hun opleiding hebben behaald zijn opgenomen.116 Deze alternatieve genezers zouden een professionele titel moeten krijgen, waardoor burgers weten dat de alternatieve genezer aan bepaalde opleidingseisen voldoet. 117 Op dit moment ziet het er niet naar uit dat Zweden op korte termijn nog meer alternatieve behandelwijzen gaat erkennen. Het idee van een register voor alternatieve genezers lijkt er op korte termijn dan ook niet van te komen. 6.4

Overeenkomsten en verschillen in wetgeving tussen België en Nederland

Om te kijken of de Belgische wetgeving omtrent alternatieve genezers mogelijk oplossingen kan bieden voor de knelpunten die de Wet BIG kent, wordt in deze paragraaf bekeken welke overeenkomsten en verschillen er in wetgeving tussen beide landen zijn. Het wettelijk systeem van België omtrent alternatieve geneeskunst lijkt in beginsel erg op het systeem dat Nederland had onder de WUG. Net als nu in artikel 2 paragraaf 1 KB nr. 78 is bepaald, waren in Nederland onder de WUG ook alleen artsen en verloskundigen bevoegd om geneeskunst uit te oefenen. Het systeem van België is echter niet helemaal te vergelijken met de WUG. In België mogen door uitzonderingen in de wet ook andere beroepen, zoals verpleegkundigen, geneeskunst uitoefenen. Dit was niet toegestaan onder de WUG, waar een integraal verbod op het uitoefenen van geneeskunst bestond. Met de komst van de Wet BIG is de overeenkomst tussen het Belgische en het Nederlandse systeem omtrent alternatieve geneeskunst komen te vervallen. De Wet BIG heeft, in tegenstelling tot het KB nr. 78, als uitgangspunt dat een ieder bevoegd is om beroeps-en bedrijfsmatig gezondheidszorg uit te oefenen. In België is het uitgangspunt dat alleen artsen, verloskundigen en tandartsen geneeskunst mogen uitoefenen. Voor overige hulpverleners geldt, behoudens uitzonderingen in de wet, een verbod op het uitoefenen van geneeskunst. Concreet betekent het dat alternatieve genezers die in België handelingen verrichten als genoemd in artikel 2 paragraaf 2 KB nr 78. onwettig geneeskunst uitoefenen, terwijl van deze handelingen de niet voorbehouden in Nederland legaal door niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers mogen worden verricht. Er bestaat dus een duidelijk verschil in de manier waarop België en Nederland burgers beschermen tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers. België beschermt zijn burgers door een verbod op het onwettig uitvoeren van geneeskunst en Nederland door de beschermingsmaatregelen uit de Wet BIG. Met de komst van de Wet Colla uit 1999 veranderde voor België het een en ander op de manier waarop het tot dan toe burgers beschermde tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers. Met de komst van de Wet Colla werden de vier populairste alternatieve geneeswijzen erkend. Het idee van de Wet Colla is dat burgers tegen onverantwoord handelende homeopaten, chiropractors, acupuncturisten en osteopaten worden beschermd door deze genezers te erkennen en te registreren. Voor de overige alternatieve geneeswijzen blijft het verbod op het onwettig uitoefenen van geneeskunst bestaan. De uiteindelijke uitvoering van de Wet Colla bestond uit het erkennen van homeopathie uitgevoerd door artsen, tandartsen en vroedvrouwen. Overige alternatieve genezers zijn nog steeds niet bevoegd om homeopathie uit te oefenen. Het systeem waarin alternatieve geneeswijzen worden erkend lijkt allerminst op het systeem dat Nederland kent. In Nederland is geen enkele alternatieve geneeswijze erkend, ook niet als het wordt 116 117

Ibidem Ibidem

28

uitgevoerd door reguliere medici. In Nederland komen tot dusver alleen reguliere behandelwijzen waarvoor een gedegen wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor erkenning in aanmerking.

29

6.5

Overeenkomsten en verschillen in wetgeving tussen Zweden en Nederland

De Zweedse wetgeving omtrent alternatieve genezers lijkt meer op het systeem dat Nederland kent met de Wet BIG. Onder zowel de Zweedse als de Nederlandse wetgeving mogen alternatieve genezers individuele gezondheidszorg aanbieden, zij het dat het onder bepaalde voorwaarden is. In Zweden betreffen deze voorwaarden dat een alternatieve genezer bepaalde aandoeningen niet mag behandelen en dat kinderen onder de 8 jaar niet onderzocht en behandeld mogen worden door een alternatieve genezer. Dit is voorbehouden aan een reguliere hulpverlener. In de Wet BIG is ervoor gekozen om niet de behandeling van bepaalde aandoeningen voor te behouden aan een reguliere hulpverlener, maar bepaalde handelingen. Hiermee tracht de wetgever burgers te beschermen tegen een groter scala aan risicovolle handelingen dan wanneer slechts de behandeling van bepaalde aandoeningen is voorbehouden. Nederland kent in tegenstelling tot Zweden ook geen leeftijdsgrens voor een behandeling door door een alternatieve genezer, waardoor een alternatieve genezer in Nederland ook kinderen onder de acht jaar mag behandelen. Naast deze verschillen kennen de Nederlandse en de Zweedse wetgeving ook overeenkomsten. Artikel 7 van de Zweedse Kwakzalverijwet, waarin onder andere is geregeld dat alternatieve genezers strafbaar zijn wanneer ze bevoegd handelingen verrichten en hierbij schade of een kans op schade aan de gezondheid van een patiënt veroorzaken, lijkt erg op artikel 96 Wet BIG. Beide artikelen hebben dezelfde strekking en ook dezelfde sancties, namelijk een gevangenisstraf of een boete. Ook wat betreft de toezicht op alternatieve genezers vertonen de Zweedse en de Nederlandse wetgeving overeenkomsten. Beide landen kennen een register waarin reguliere hulpverleners geregistreerd zijn en waar toezicht op wordt gehouden. Alternatieve genezers worden in beide landen niet geregistreerd, waardoor er ook geen toezicht op wordt gehouden. Een verschil in wetgeving tussen Nederland en Zweden dat tot slot nog aandacht verdient is de erkenning van het beroep chiropractor in Zweden. In Zweden is het beroep chiropractor een beschermde titel die alleen gevoerd mag worden door mensen die voldoen aan bepaalde opleidingseisen. 118 Als een chiropractor aan bepaalde opleidingseisen heeft voldaan komt hij in aanmerking voor een vergunning en een registratie. In Nederland is een chiropractor niet erkend als beroep. Het wordt beschouwd als een alternatieve geneeswijze die door een ieder mag worden uitgeoefend. Er worden geen opleidings-of kwaliteitseisen gesteld. Het is de vraag of het een goed idee is om net als in Zweden bepaalde alternatieve geneeswijzen te erkennen indien ze voldoen aan bepaalde opleidingseisen. In hoofdstuk 7 wordt teruggekomen op dit punt.

118

<www.socialstyrelsen.se>, geraagpleegd op 14 juli 2014

30

Hoofdstuk 7 Eindconclusie en aanbevelingen 7.1

Eindconclusie

7.1.1 Inleiding Zoals in de tussenconclusie al is beschreven, is in deze scriptie onderzocht of de Wet BIG burgers voldoende bescherming biedt tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers en wat de mogelijkheden zijn bij onvoldoende rechtsbescherming. Uit de tussenconclusie blijkt dat de Wet BIG biedt in zijn huidige vorm burgers onvoldoende bescherming biedt tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers. Met name tegen niet BIG-geregistreerde alternatieve genezers worden burgers op grond van de Wet BIG onvoldoende beschermd. De vraag is op welke wijze ervoor gezorgd kan worden dat burgers wel voldoende beschermd worden. Om te kijken welke alternatieven er voor het Nederlandse systeem zijn, is in deze scriptie bekeken hoe het wettelijk systeem omtrent de alternatieve genezer er in België en Zweden uitziet. 7.1.2 Wetgeving in België Als eerste is onderzocht of het Belgische systeem een alternatief kan bieden voor de Wet BIG. In België zijn alternatieve genezers niet bevoegd om geneeskunst uit te oefenen. Omdat er toch veel behoefte was aan alternatieve geneeskunst, werden in 1999 met de komst van de Wet Colla de alternatieve geneeswijzen homeopathie, acupunctuur, osteopathie en chiropraxie erkend. Het idee was dat alternatieve genezers die één van deze geneeswijzen aanbieden geregistreerd konden worden, zodat burgers wisten dat die alternatieve genezer aan bepaalde kwaliteits-en opleidingseisen voldoet. De vraag is of het registreren van bepaalde groepen alternatieve genezers burgers goede bescherming biedt tegen onbehoorlijke praktijken. Op het eerste gezicht lijkt de mogelijkheid om bepaalde groepen alternatieve genezers te registreren een goed idee om burgers betere bescherming te bieden. Alleen alternatieve genezers die aan bepaalde opleidings-en kwaliteitsen voldoen kunnen worden geregistreerd en mogen een alternatieve behandeling aanbieden. Het probleem is echter dat het ondoenlijk is om alle alternatieve genezers van bepaalde groepen alternatieve geneeswijzen te registreren, laat staan hier toezicht op te houden. Het veld waarin alternatieve genezers werkzaam zijn is zo omvangrijk dat het niet bij te houden is wie wel en niet geregistreerd is en voldoet aan de juiste vereisten. In België voorzagen ze dit probleem ook. Bij de uitvoering van de Wet Colla eerder dit jaar werd er dan ook voor gekozen om alleen artsen, tandartsen en vroedvrouwen in aanmerking te laten komen voor een registratie als homeopaat, mits ze de vereiste opleiding hebben gevolgd. Dit systeem kan in Nederland wellicht als alternatief dienen. Aan de ene kant worden burgers behandeld door een hulpverlener die een reguliere medische opleiding heeft gevolgd en aan de andere kant is het te overzien wie er geregistreerd is als homeopaat en kan er ook toezicht worden gehouden. Toch kent het registreren van artsen, tandartsen en vroedvrouwen als homeopaat ook nadelen. Het erkennen van homeopathie en/of andere alternatieve geneeswijzen betekent min of meer ook de erkenning van de werkzaamheid ervan, zonder dat hiervoor een gedegen wetenschappelijke onderbouwing is. Een ander nadeel is dat door het aanbieden van alternatieve behandelingen door reguliere medici burgers in sommige gevallen niet meer weten of ze nu een alternatieve of een reguliere behandeling ondergaan. Er kan onder burgers verwarring ontstaan over de soort behandeling. Een laatste nadeel dat het registreren van reguliere medici als alternatieve genezer kent, is dat de overheid opleidingen tot alternatieve genezer ook moet erkennen. Hierbij speelt het probleem dat 31

reguliere medici die de opleiding hebben afgerond wel geregistreerd kunnen worden als alternatieve behandelaar, terwijl niet-medici die dezelfde opleiding hebben afgerond niet voor registratie in aanmerking komen. Al met al is het erkennen van alternatieve geneeswijzen als alternatief voor de huidige Wet BIG op dit moment nog geen goed idee. 7.1.3 Wetgeving in Zweden Naast België is ook onderzocht hoe de wetgeving omtrent alternatieve genezers in Zweden eruitziet en of de Zweedse wetgeving een alternatief kan bieden voor de Wet BIG. Dit is gedaan door de Wet BIG met de Zweedse Kwakzalverijwet te vergelijken. Er is gekozen voor Zweden omdat de gezondheidszorg daar goed is geregeld en ik benieuwd was hoe de Zweedse wetgeving omtrent alternatieve genezers eruitziet. In Zweden mogen net als in Nederland alternatieve genezers geneeskunst uitoefenen. Deze alternatieve genezers mogen echter een beperkt aantal aandoeningen niet behandelen evenals kinderen onder de acht jaar. In Nederland is ervoor gekozen om niet bepaalde behandelingen, maar bepaalde handelingen voor te behouden aan reguliere hulpverleners. Dat betekent dat in Nederland alleen de handelingen die in artikel 36 Wet BIG staan aan reguliere hulpverleners zijn voorbehouden. In Zweden zijn daarentegen alle handelingen die betrekking hebben op het behandelen van bepaalde aandoeningen aan reguliere medici voorbehouden. In Nederland is ervoor gekozen om alleen bepaalde handelingen voor te behouden aan reguliere medici omdat op deze manier meerdere risicovolle handelingen zijn voorbehouden. Omdat dit burgers betere bescherming biedt tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers is het naar mijn mening geen goed idee om in Nederland net als in Zweden slechts de behandeling van een aantal aandoeningen voor te behouden aan reguliere hulpverleners. Wat wellicht wel tot de mogelijkheden behoort, is om de behandeling van een aantal ernstige aandoeningen zoals kanker voor te behouden aan reguliere hulpverleners in aanvulling op de voorbehouden handelingen. Als de behandeling van een aandoening niet onder de voorbehouden behandelingen valt, kan er altijd worden teruggevallen op de voorbehouden handelingen. De voorbehouden handelingen fungeren dan als een soort vangnet op de voorbehouden behandelingen. Zoals hierboven al beschreven is mogen alternatieve genezers in Zweden naast bepaalde aandoeningen ook geen kinderen onder de acht jaar onderzoeken en behandelen. Wat betreft dit verbod lijkt het trekken van een strakke leeftijdsgrens niet zoveel zin te hebben. Het is aan ouders om te beslissen of zij hun kind willen laten behandelen door een alternatieve genezer. Hierbij is het niet relevant of het kind zes, zeven of acht jaar is. Het stellen van een leeftijdsgrens zoals in Zweden het geval is voegt dus niks toe als het gaat om de bescherming tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers. Een laatste punt dat nog relevant is als het gaat om de wetgeving in Zweden is het erkennen van chiropraxie. Net als in België is in Zweden ook een alternatieve geneeswijze erkend, te weten chiropraxie. In Zweden wordt het beroep chiropractor beschouwd als een regulier medisch beroep. In de alinea hierboven kwam ook de vraag aan de orde of Nederland er goed aan doet om bepaalde alternatieve geneeswijzen te erkennen. Zoals hierboven al is beschreven, is dat op dit moment nog geen goed idee. Het erkennen van een alternatieve geneeswijze betekent ook min of meer erkenning van de werkzaamheid. Omdat er op dit moment nog onvoldoende onderzoek gedaan is naar de werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen, is het geen goed idee om ze nu al te erkennen. Wellicht dat dit in de toekomst anders wordt als de werkzaamheid van bepaalde alternatieve geneeswijzen wel is aangetoond.

32

7.1.4 Afsluitende woorden Concluderend kan gesteld worden dat de wetgeving in België en Zweden omtrent alternatieve genezers op dit moment deels een alternatief kan vormen voor de huidige Wet BIG. In België worden de alternatieve geneeswijzen homeopathie, acupunctuur, osteopathie en chiropraxie erkend indien ze worden uitgevoerd door artsen, tandartsen of vroedvrouwen die beschikken over de juiste opleiding. Dit zou als alternatief kunnen dienen voor de Wet BIG. Het voordeel van het erkennen en registreren van reguliere medici als alternatieve genezer is dat patiënten, ondanks dat ze kiezen voor een alternatieve behandeling, altijd onder behandeling staan van iemand die een reguliere medische opleiding heeft gevolgd. Zoals in paragraaf 7.1.2 al aan bod kwam zijn er echter ook nadelen te noemen, waaronder het feit dat het erkennen van een alternatieve geneeswijze min of meer betekent dat de werkzaamheid ervan is aangetoond. Ook kunnen burgers door het feit dat reguliere medici alternatieve behandelingen mogen aanbieden niet meer zo goed het verschil zien tussen een alternatieve en een reguliere behandeling. Hierdoor kunnen burgers in sommige gevallen onterecht denken dat ze een regulier behandeld worden, terwijl ze juist een alternatieve behandeling ondergaan. Naar mijn mening is het op dit moment nog te vroeg om bepaalde alternatieve geneeswijzen te erkennen. Er zijn nog te veel nadelen te noemen. Als er meer onderzoek wordt gedaan naar de werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen kan dit in de toekomst anders worden. Mocht de werkzaamheid van een alternatieve geneeswijze worden aangetoond, is het systeem zoals dat in België nu geldt waarbij alleen reguliere medici een alternatieve behandeling mogen aanbieden een goed alternatief. In Zweden wordt één alternatieve geneeswijze erkend, te weten chiropraxie. Hiervoor geldt hetzelfde als hierboven beschreven. Op dit moment is het nog geen goed idee om chiropraxie als alternatieve geneeswijze te erkennen. Er moet eerst meer onderzoek worden gedaan. Ook het stellen van een leeftijdsgrens om kinderen alternatief te behandelen is naar mijn mening geen goed idee. Het is aan ouders om te beslissen of ze hun kind alternatief willen laten behandelen. Het is niet aan de wetgever om hier een strakke leeftijdsgrens te stellen. Een punt uit de Zweedse wetgeving dat op dit moment wel al als alternatief zou kunnen dienen voor de Wet BIG is om de behandeling van bepaalde aandoeningen voor te behouden aan reguliere medici. In Nederland zijn op dit moment alleen bepaalde handelingen voorbehouden aan reguliere medici. Omdat blijkt dat mensen met ernstige aandoeningen, zoals kanker, vaak hun heil zoeken bij alternatieve genezers is het een goed idee om net als in Zweden de behandeling van bepaalde ernstige aandoeningen voor te behouden aan reguliere medici. Op deze manier kan worden bereikt dat aandoeningen die regulier behandeld moeten worden ook daadwerkelijk regulier worden behandeld. Naar mijn mening worden burgers echter te weinig beschermd als alleen de behandeling van bepaalde aandoeningen is voorbehouden. Het lijkt me dan ook een goed idee als de behandeling van bepaalde aandoeningen voorbehouden wordt als aanvulling op de voorbehouden handelingen die op dit moment al in de wet zijn opgenomen. Al met al lijkt het me, met het oog op de wetgeving in België en Zweden, op dit moment het meest gewenst om de huidige Wet BIG te behouden en hier en daar een aantal aanpassingen te doen. Welke aanpassingen dan gedaan moeten worden, komt hieronder in de aanbevelingen aan bod.

33

7.2

Aanbevelingen

Aan de hand van de in deze scriptie geschetste problematiek omtrent de bescherming van burgers tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers op grond van de Wet BIG worden de volgende aanbevelingen gedaan om burgers betere bescherming te bieden: Aanbeveling 1: meer bekendheid over het BIG-register door het uitzenden van reclamecampagnes Uit deze scriptie blijkt dat de beschermingsmaatregel inzake de registratie en titelbescherming in de praktijk niet de juiste uitwerking heeft. Het idee van de registratie en de titelbescherming is dat burgers door het raadplegen van het BIG-register tegen onverantwoord handelende alternatieve genezers worden beschermd. Uit onderzoek blijkt dat burgers vaak niet op de hoogte zijn van het bestaan van het BIG-register. Ook weten ze vaak niet welke titels wel en niet wettelijk beschermd zijn. Dit probleem kan worden opgelost door op televisie reclamecampagnes uit te zenden waarin wordt uitgelegd wat het BIG-register is en welke informatie burgers daar over een hulpverlener kunnen vinden. Ook kan in deze reclamecampagne worden uitgelegd dat slechts een aantal beroepstitels wettelijk beschermd is en dat voor de overige beroepen een ieder zich zo mag noemen. Op deze manier worden burgers op de hoogte gebracht van het feit dat er een BIGregister is en welke beroepen in het register zijn ingeschreven. Het idee achter de registratie en de titelbescherming om burgers door het register te beschermen krijgt op deze manier in de praktijk wel de juiste uitwerking. Aanbeveling 2: het wijzigen van een door een reguliere hulpverlener gestelde diagnose voorbehouden maken Op dit moment kent de Wet BIG 14 handelingen die voorbehouden zijn aan bepaalde reguliere medici. Het probleem is dat er veel handelingen zijn die niet voorbehouden zijn. Eén van de mogelijkheden om dit probleem op te lossen is om het aantal voorbehouden handelingen uit te breiden. Er zouden meer risicovolle handelingen voorbehouden moeten worden aan reguliere hulpverleners, maar ook het wijzigen van een door een BIG-geregistreerde hulpverlener gestelde diagnose zou als voorbehouden handeling in de Wet BIG opgenomen kunnen worden. Door het wijzigen van een diagnose voorbehouden te maken aan reguliere hulpverleners kan worden voorkomen dat een alternatieve genezer een eigen diagnose stelt en hierop zijn behandelwijze aanpast. Opgemerkt dient te worden dat er dan wel een diagnose door een BIG-geregistreerde hulpverlener moet zijn. Als er geen diagnose is, kan een alternatieve genezer alsnog zelf een diagnose stellen en aan de hand hiervan een behandeling starten. Toch is het geen slecht idee om het wijzigen van een door een BIG-geregistreerde hulpverlener gestelde diagnose als een voorbehouden handeling aan te merken. Te denken valt aan een situatie waarin een patiënt van een arts te horen heeft gekregen dat ze kanker heeft, maar waarbij een niet BIG-geregistreerde alternatieve genezer een andere, veel minder ernstige, diagnose stelt en aan de hand hiervan een patiënt gaat behandelen. Aanbeveling 3: de behandeling van bepaalde aandoeningen voorbehouden aan reguliere medici Wat in het kader van de voorbehouden handelingen ook als alternatief kan dienen, is om, zoals in paragraaf 7.1.3. al is genoemd, de behandeling van bepaalde ernstige aandoeningen voor te behouden aan reguliere medici in aanvulling op de voorbehouden handelingen. Er zou in de Wet

34

BIG een bepaling moeten komen waarin de behandeling van bepaalde aandoeningen is voorbehouden aan reguliere medici. Voor de behandeling van aandoeningen die niet onder deze bepaling vallen blijven nog de voorbehouden handelingen als vangnet bestaan. Het nadeel van het voorbehouden maken van de behandeling van bepaalde aandoeningen is, zoals in de vorige aanbeveling ook al werd gesteld, dat er wel een diagnose moet zijn. Als een patiënt zonder een arts te hebben bezocht naar een alternatieve genezer gaat die een verkeerde diagnose stelt werkt dit niet in de praktijk. Toch is het naar mijn mening geen slecht idee om te kijken hoe het voorbehouden maken van de behandeling van bepaalde aandoeningen in de praktijk uitpakt. Het zorgt er hopelijk voor patiënten met aandoeningen waarvan de behandeling voorbehouden is eerder bij een reguliere hulpverlener terecht komen. Aanbeveling 4: verbod voor een doorgehaalde BIG-geregistreerde hulpverlener om na een doorhaling nog werkzaam te zijn op het terrein van de individuele gezondheidszorg Op dit moment kan een doorgehaalde BIG-geregistreerde (alternatieve) hulpverlener op grond van de Wet BIG na een doorhaling aan de slag als alternatieve genezer. Aangezien een BIGgeregistreerde alternatieve genezer niet zomaar wordt doorgehaald is het niet wenselijk dat hij zich na een doorhaling nog op het terrein van de individuele gezondheidszorg begeeft. Het meest wenselijke is dus dat een doorgehaalde hulpverlener na de doorhaling niet meer werkzaam mag zijn op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Dit zou bereikt kunnen worden door een verbod in de Wet BIG op te nemen waarin het verboden is voor een doorgehaalde BIGgeregistreerde alternatieve genezer om zich na een doorhaling nog te begeven op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Op het overtreden van het verbod zouden sancties als een geldboete of een hechtenis moeten staan. Het probleem bij een verbod is dat het erg lastig is om een doorgehaalde BIG-geregistreerde hulpverlener te verbieden om zich na de doorhaling op het terrein van de individuele gezondheidszorg te begeven. Een ieder is immers vrij om beroeps-en bedrijfsmatig gezondheidszorg uit te oefenen. Bovendien is er geen registratieplicht voor alternatieve genezers waardoor vaak niet te achterhalen is of iemand alternatieve geneeskunde uitoefent. Toch is naar mijn mening het invoeren van een verbod geen slecht idee. Door de sancties die staan op het verbod worden doorgehaalde BIG-geregistreerde alternatief werkende hulpverleners in ieder geval afgeschrikt om na de doorhaling nog op het terrein van de individuele gezondheidszorg werkzaam te zijn. Aanbeveling 5: meer onderzoek naar alternatieve geneeswijzen en erkenning wanneer er wetenschappelijk bewijs is voor de werkzaamheid Op dit moment worden in Nederland alternatieve geneeswijzen niet erkend. De voornaamste reden hiervoor is dat er geen gedegen wetenschappelijk onderzoek en bewijs is over de werkzaamheid ervan. Zolang er geen wetenschappelijk bewijs is over de werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen is het verstandig ze niet te erkennen. Omdat in Nederland toch veel gebruik wordt gemaakt van alternatieve geneeswijzen verdient het de aanbeveling om in ieder geval in de toekomst wel onderzoek te doen naar een aantal alternatieve geneeswijzen. In Zweden wordt bijvoorbeeld chiropraxie erkend. Kennelijk zagen ze in Zweden voldoende redenen om deze geneeswijze als reguliere behandelwijze te zien. Mocht in Nederland na onderzoek blijken dat voor de werkzaamheid van een bepaalde alternatieve geneeswijze wetenschappelijk bewijs bestaat, kan worden nagedacht over de erkenning van deze geneeswijze en de registratie van alternatieve genezers die deze geneeswijze uitoefenen. Om bij te kunnen houden wie een alternatieve 35

behandeling aanbiedt kan ervoor worden gekozen om net als in België alleen bepaalde beroepen, mits ze voldoen aan bepaalde opleidings-en kwaliteitsvereisten, in aanmerking te laten komen voor een registratie. Het meest voor de hand liggend is dat in Nederland alleen de beroepen uit artikel 3 Wet BIG in aanmerking komen voor een registratie. Dit kan bijvoorbeeld door een aantekening in het BIG-register. Alternatieve genezers die niet een van deze beroepen uitoefenen mogen nog steeds alternatieve geneeskunde uitoefenen, maar zij beschikken niet over opleidingsen kwaliteitsgaranties. Burgers kunnen door het raadplegen van het BIG-register zien of de alternatieve genezer die ze willen bezoeken voldoet aan door de overheid gestelde opleidings-en kwaliteitseisen. Uiteraard is bekendheid met het BIG-register hierbij onontbeerlijk. Aanbeveling 6: landelijk meldpunt waar onverantwoorde praktijken door alternatieve genezers gemeld kunnen worden Een laatste aanbeveling om burgers betere bescherming te bieden tegen alternatieve genezers is het in het leven roepen van een landelijk meldpunt waar onverantwoorde praktijken door alternatieve genezers gemeld kunnen worden. Op dit moment kent de Wet BIG artikel 96, waarin een alternatieve genezer kan worden aangepakt indien bij buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid van een ander veroorzaakt. Het voornaamste probleem bij dit artikel is dat er vaak pas wordt ingegrepen als het al te laat is. Om al eerder te kunnen ingrijpen, is het van belang dat er eerder een melding wordt gemaakt van onverantwoorde praktijken door alternatieve genezers. Dit kan bereikt worden door een landelijk meldpunt te maken waar patiënten, familieleden, vrienden of anderen die ernstige twijfels hebben over de behandeling door een alternatieve genezer terecht kunnen. Meldingen die gemaakt worden moeten worden opgepakt door de IGZ en/of het OM die naar aanleiding van de melding gaan onderzoeken of de alternatieve genezer buiten noodzaak een aanmerkelijke kans op schade veroorzaakt. Door het instellen van een landelijk meldpunt moet voorkomen worden dat de IGZ en het OM pas op de hoogte raken van een situatie waarin schade is ontstaan door een alternatieve behandeling als het al te laat is.

36

Literatuur-en jurisprudentielijst Boeken J.G. Sijmons e.a., Tweede evaluatie Wet BIG, Den Haag: ZonMw 2013. J. Legemaate e.a., Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2010/2011, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2010. H.J.J. Leenen, J.C.J. Dute en W.R.Kastelein, Handboek gezondheidsrecht, deel II, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008. A.P.M. Bersee en W.H.M.A. Pluimakers, 'De wet BIG', Lelystad: Koninklijke Vermande 1998. Tijdschriften E.J.C. de Jong, 'Het moeras van de voorbehouden handelingen', Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, april 2010. P. van Dijk, 'Omvang alternatieve geneeswijzen in Nederland', Tijdschrift voor integrale geneeskunde, 2005-2006. J.K.M. Gevers, 'Alternatieve behandelwijzen na invoering van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG)', Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, januari 1999. A.J.P. van Beurden, 'Reguliere ruimte voor alternatieve artsen', Tijdschrift voor gezondheidsrecht, 1996. Adviezen en rapporten J.C.J. Dute e.a., Voorbehouden handelingen tegen het licht: de regeling van artikel 35-39 Wet BIG heroverwogen, AMC/Universiteit van Amsterdam, september 2009. Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid. Advies uitgebracht door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zoetermeer, 2005. Inspectie voor de Gezondheidszorg, 'De zorgverlening aan S.M. Een voorbeeldcasus', Den Haag februari 2004. Jurisprudentie Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 4 december 2008, Medisch Contact 2009, nr. 11 (Goddelijke gidsen en geneeskunde) Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 12 juli 2005, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht (2005) 29:525-531 37

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 8 januari 2002, Medisch Contact 2002 nr 13 (Te voortvarende kraker) Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam, 1 juli 2014, ECLI:NL:TGZRAMS:2014: 63 Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg, 7 april 2006, Medisch Contact 2006, nr. 16. (Sylvia Millecam) Medisch Tuchtcollege Amsterdam 18 maart 1991, TvGR 1991/69 HR 10 april 2008, NJ 2008,599 (Millecam) Rechtbank Noord-Holland, 13 juni 2013, ECLI:NL:RBNHO:2013:CA2958 Rechtbank Noord-Nederland, 21 maart 2013, ECLI:NL:RBNNE:2013:BZ5022 Kamerstukken Kamerstukken II, 1985-1986, 19522 nr. 3. Kamerstukken ll, 1989/90, 19 522, nr. 16. Kamervragen met antwoord, 2009-2010, nr. 1556. Overige bronnen 'Bijna 1 miljoen mensen onder behandeling van een alternatieve genezer', CBS, maandag 10 maart 2014, vindplaats: <> Zembla, 'Levensgevaarlijke genezers’, VARA Nederland 2, 17 januari 2010. Volledige lijst van artikel 34 beroepen, vindplaats: <> Alternatieve behandelaars: Wet BIG, vindplaats: <> 'De arts en niet-reguliere behandelwijzen: gedragsregel (2008)', KNMG, vindplaats: <>

38

'RTL4 geeft ruim baan aan veroordeelde Millecam-arts Broekhuijse', Vereniging tegen de kwalzalverij, 20 november 2013, vindplaats: <> 'KNMG teleurgesteld over niet-vervolgen alternatieve genezers in zaak Millecam', KNMG, 6 oktober 2006, vindplaats: <> 'Strafrecht steeds vaker van toepassing', Medisch Contact, 23 november 2012, vindplaats: << http://medischcontact.artsennet.nl/archief-6/tijdschriftartikel/124094/strafrecht-steeds-vaker-vantoepassing.htm>> Samenwerkingsprotocol tussen Inspectie Volksgezondheid (IGZ) en het OM, 10 januari 2011, vindplaats: <> Dierk Verbiest, 'Onwettige uitoefening van de geneeskunde in het Belgische Recht, vindplaats: <> Federale overheidsdienst volksgezondheid, veiligheid van de voedselketen en leefmilieu, artsen, vindplaats: << http://health.belgium.be/eportal/Healthcare/healthcareprofessions/Doctors/ 19062312?ie2Term=m%C3%A9decin%20sp%C3%A9cialiste?&fodnlang=nl#.U7_IfJR_ugU>> Dirk Devroey, 'België far-west voor alternatieve geneeswijzen', 13 mei 2014, vindplaats: <> 'Wet Colla wordt niet toegepast', Nieuwsblad, donderdag 28 april 2011, vindplaats: <> 'Belgische minister wil kwaliteitslabel voor alternatieve behandelaars', Vereniging tegen de kwakzalverij, 2 maart 2012, vindplaats: <> Guy Tegenbos, 'Vlak voor verkiezingen regelt Onkelinx erkenning homeopathie', De Standaard, 12 mei 2014, vindplaats: <> 'Belgisch Koninklijk Besluit erkent homeopathie', Vereniging tegen kwakzalverij, 28 juli 2013, vindplaats: <> 'Homeopathie vanaf vandaag erkend in Belgie', Ninefornews, 12 mei 2014, vindplaats: <> 'Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Wordwide Review', vindplaats: << http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2943e/7.18.html>>

39

'Application for license to practise as a chiropractor', vindplaats: << http://www.socialstyrelsen.se/applicationforswedishlicencetopractiseeea/chiropractor>>

40