B. Eetgedrag Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar gewicht-regulatie en minder naar eten op zich. Er is weinig geweten over welke factoren ons eetgedrag controleren. Paul Rozin is een van de weinige psychologen die zich bezighoudt met dit onderzoeksobject. Het veld wordt doorgaans niet opgedeeld in psychologisch relevante onderdelen maar eerder in theoretische onderdelen (zoals aandacht, geheugen, motivatie). Men neemt aldus eenheden van gedrag als uitgangspunt. Weinig is geweten over bijvoorbeeld smaakperceptie. Cognitieve psychologie heeft weinig betrekking op eetgedrag. 1. Twee belangrijke determinanten 1.1 Smaak - Taste: Er bestaan slechts 4 types: zoet, zuur, bitter, zout. Toch kennen we een groot palet van smaken en van fijne nuances tussen smaken. - Flavour: Het gaat om een combinatie van smaak en geur. Zo proeven we immers meer smaken. Dit is een van de belangrijkste determinanten. In de Engelse taal maakt men tevens een onderscheid tussen · neusgeur -> ruiken · mondgeur -> met dezelfde receptoren kan een andere perceptie bekomen worden. (= belangrijkste in flavour) De volgende elementen spelen allemaal een rol bij smaak: · smaak · geur · textuur: hoe voelt het eten aan? Wat bepaalt wat we eten? Veel wordt bepaald door fysiologische determinanten. Zo heeft men bijvoorbeeld zin in zout wanneer het lichaam hier behoefte aan heeft, maar dit gebeurt bijna nooit bij de mens, wel bij dieren. De mens is een alleseter: men moet leren wat lekker/ niet lekker is. Voornamelijk vette en zoet dingen zijn lekker omwille van de grote calorieën-aanvoer. De
meeste zaken die we lekker vinden, vinden we lekker omdat het aangeleerd is vanuit de maatschappij en omwille van individueel psychologische factoren. Bijv. een baby heeft een aversie voor bitter (= aangeboren). Voedselafkeer wordt ook geleerd, bijv. door misselijkheid: dit gebeurt ontzettend snel!. Dit is makkelijker te leren dan voedselvoorkeur. Bij voedselvoorkeur spelen conditioneringsmechanismen ook een rol. Wat we lekker vinden is een Gestalt. Smaakperceptie is aldus Gestaltperceptie. Hierbij kunnen verschillende kaders gehanteerd worden: · Meal frame: Bijv. we vinden een friet en daarna ijs lekker, maar bij omgekeerde volgorde niet! Bij kinderen hoeft dit niet per se zo te zijn: groenten leren eten lukt misschien zelfs beter na het eten van een ijsje. Dit heeft te maken met het metabolisme, immers wanneer de metabole noden verzadigd zijn, vindt men eten lekkerder (?). · Disk frame: Er bestaan combinatieregels binnen schotels: bijv. friet en chocolade zijn lekker maar de combinatie ervan niet. Het gaat hier om een interactieve i.p.v. een additieve regel. Bij kinderen gaat het tot op een bepaalde leeftijd eerder om een additieve regel. · Bite frame: Bijv. Sommige mensen lusten graag pikante saus (hoewel branderig). Echter, wanneer men deze branderige stof met een pipetje op de tong aanbrengt zonder smaak, dan wordt dit als pijnlijk ervaren. Er zijn aldus 3 belangrijke determinanten van de smaakvoorkeur: 1) Sensorische aspecten (zie voorgaande) 2) Post-ingestional consequences: bijv. Geanticipeerde gevolgen nadat men door iets misselijk is geworden. 3) Morele en sociale aspecten: -Er bestaan verschillen tussen culturen: bijv. In onze cultuur eet men geen honden en katten, in China wel. Wij eten ook geen insecten, hoewel deze nochtans veel proteïnen bevatten. Dieren die we onrein vinden of combinaties die we onrein vinden (bijv. Bij de joden is het gebruikelijk om 2 keukens te hebben: één voor bereidingen van vlees en één voor bereidingen met melk) of dieren die we personaliseren (bijv. Paarden worden steeds minder gezien als lastdier en steeds meer als ‘vriend’ waardoor we steeds minder
paardenvlees eten) eten wen niet. Ook dieren die verwijzen naar ziekte (bijv. muis) eten we niet. Ook slijmerige zaken (bijv. slakken) worden minder graag gegeten. 1.2 Verzadiging Verzadiging wordt geregeld door verschillende fysiologische mechanismen: zowel perifere als centrale processen. MAAR onderzoek heeft uitgewezen dat verzadiging niet enkel gedetermineerd wordt door biochemische effecten. *Bijv. Onderzoek bij ratten. (zie slide) De ratten werden gedetermineerd tot ‘sham eating’ waarbij de slokdarm wordt doorgeknipt zodat het eten niet in het lichaam terechtkomt. Na een tijdje eet de rat steeds meer, maar snapt pas na enkele sessies dat zijn maag niet volgeraakt. Bij bekend eten (leerproces) eet de rat veel langer dezelfde hoeveelheid als normaal i.t.t. bij onbekend eten. *Bijv. Het lukt een tijdje om een amnesiepatiënt telkens opnieuw eten te geven. Het volume van eten is ook gebaseerd op gewoontegedrag omwille van opgedane leerervaringen. Bijv. Variatie zorgt ervoor dat er meer gegeten wordt. -grote borden: meer eten -grote porties: meer eten -in gezelschap: meer eten Bijv. De idee dat we 3x per dag moeten eten is cultuur en is niet fysiologie. Het lichaam geraakt wel gewoon om op bepaalde tijdstippen gevoed te worden en gaat anticiperende fysiologische veranderingen ondergaan (geconditioneerd). Geanticipeerde glucosedaling in het bloed 20 à 30 minuten voor het middaguur omdat het lichaam gewoon is dan te eten. Dit wordt geregeld door insulinesekretie waarbij insuline glucose uit het bloed haalt. Fysiologisch gezien zou men beter de hele tijd door eten maar wel weinig en niet te calorierijk (veel schommelingen zijn nadelig voor het lichaam).
2. Obesitas 2.1 Inleiding Obesitas is overgewicht t.g.v. abnormale vetopstapeling. En niet t.g.v. abnormale spieropstapeling. 2.2 Hoe meten? De concepten overgewicht en obesitas impliceren dat een standaard van normaal of ideaal gewicht beoordeeld wordt t.o.v. een gegeven gewicht. 2.2.1 Eén bepaalde index definieert normaal gewicht i.t.v. het gemiddelde gewicht van representatieve steekproeven van mannen en vrouwen, gestratificeerd door leeftijd en lengte. (stratificeren betekent in lagen verdelen) 2.2.2 Metropolitan Relative Weight Index: Bij deze index neemt men het ideale gewicht voor een gegeven lengte als referentiepunt. Het ideale gewicht wordt gedefinieerd als dat gewicht dat geassocieerd is met de laagste mortaliteit
bij
personen
met
een
bepaalde
lengte,
zoals
weergegeven
in
verzekeringsstatistieken. Overgewicht: het lichaamsgewicht dat zich bevindt tussen de bovenste limiet van normaal gewicht en 20% boven deze limiet. Obesitas: het lichaamsgewicht dat zich meer dan 20% boven die limiet bevindt. Obesitas wordt nog verder onderverdeeld in de categorieën, afhankelijk van de mate waarin het lichaamsgewicht boven het normale gewicht ligt. mild (20% tot 40%) gemiddeld (41% tot 100%) zwaar (> 100%) 2.2.3 % vet in het lichaam Dit is de beste indicator. Hiervoor is een onderwaterweging nodig: de opstuwende kracht is proportioneel aan het vetgehalte.
2.2.4 Body Mass Index (zie slides) 2.2.4.1 Inleiding De BMI wordt het meest gebruikt. Het gewicht in kilogram wordt gedeeld door de lengte uitgedrukt in meter in het kwadraat. Gewicht (kg) _______________ Lengte (m)2 Deze index heeft een hoge correlatie met lichaamsvet vooral wanneer men ook rekening houdt met de leeftijd. BMI tussen 19 en 24 is ideaal voor vrouwen BMI tussen 20 en 25 is ideaal voor mannen Categorieën in overgewicht: BMI tussen 25 en 29,5: milde obesitas BMI > 30: obesitas BMI >40: zware obesitas In het artikel wordt een onderscheid gemaakt tussen overgewicht en obesitas: BMI tussen 25 en 30: overgewicht BMI > 30: obesitas De BMI is echter een ruwe maat. De manier waarop iemand is gebouwd (breed/smal) en het beendergestel (zware/lichte beenderen) worden niet in rekening gebracht. Er is een correctiefactor, nl. het meten van de som van de kniebreedte: licht man: 19,5 vrouw: 17,5
zwaar 20,5 19,5
2.2.4.2 Het verband tussen BMI en mortaliteit (zie slides) Als de BMI toeneemt, dan stijgt het mortaliteitsrisico (tot 250%). Vanaf de leeftijd van 30 jaar neemt het risico in zeer sterke mate toe. Wetenschappelijke meningen over de aard van het verband tussen lichaamsgewicht en mortaliteit zijn tijdens het afgelopen decennium veranderd. Vroeger steunde men op data van verzekeringsmaatschappijen (VSA) waarbij men tot een J-curve kwam, met een ideale BMI rond 20 en een toenemend mortaliteitsrisico bij een hogere graad van overgewicht. Uit recente cohortstudies waarbij ook niet verzekerde personen werden opgevolgd, blijkt dat ondergewicht net zo ongezond is als overgewicht. Het verband tussen BMI en mortaliteit zou nu te vatten zijn in een U-curve, waarbij het mortaliteitsrisico het kleinst is bij een BMI van 24 en toeneemt zowel bij lagere als bij hogere BMI-waarden. Een BMI dat nu geassocieerd wordt met het kleinste mortaliteitsrisico is toegenomen. In de VSA geeft men aan dat een gezond BMI varieert van 19 tot 25 voor personen tussen 19 en 34 jaar, en van 21 tot 27 voor personen van 35 en ouder. In het artikel worden mogelijke verwarrende variabelen opgegeven die zouden kunnen verklaren waarom men tot een U-curve komt wanneer men niet verzekerde personen ook in ogenschouw neemt. De eerste verwarrende variabele is roken. Rokers wegen minder dan niet-rokers en hebben ook een groter mortaliteitsrisico. Echter, wanneer men de data analyseert voor rokers en niet-rokers apart, dan blijkt dat het opnemen van roken als factor weinig invloed heeft op de resultaten. De tweede verwarrende variabele is ziekte die men nog niet ontdekt heeft bij het begin van het onderzoek en die hetzelfde effect zou kunnen hebben. Echter, noch een medisch onderzoek van alle respondenten voor het onderzoek noch het verwijderen van alle sterfgevallen in de eerste 5 jaar na het medisch onderzoek hebben de vorm van de U-curve kunnen veranderen. Troiano et al. suggereren dat het toegenomen mortaliteitsrisico van personen met ondergewicht te wijten kan zijn aan verschillen in gebruik van de gezondheidszorg. Deze verklaring is consistent met het feit dat een dergelijke toename niet gevonden werd in steekproeven van personen die allemaal een ziekteverzekering hebben én met het feit dat de effecten van ondergewicht minder sterk zijn naar voren komen in Noord-Europese studies waar iedereen verzekerd is en waar er een vrije toegang is tot gezondheidsdiensten.
De redenen voor toename van het mortaliteitsrisico zijn: a) diabetes b) hypertensie c) cardiovasculaire aandoeningen d) functiebeperkingen van hart en longen: er is een toenemend risico bij het leveren van inspanning of bij een operatie. e) gewrichtsproblemen: bij inspanning neemt het risico toe. f) Sommige kankers De reden om iets aan je gewicht te doen is meestal vanuit gezondheidsoverwegingen maar van sociale aard. Obees zijn is de grootste reden voor doelwit worden van vooroordelen en discriminatie. Immers, in onze hedendaagse Westerse geïndustrialiseerde wereld wordt dik zijn gezien als onaantrekkelijk. Problemen die hieruit voortkomen voor obese personen zijn: -moeilijkheden bij het vinden van een partner (dit geldt voornl. voor vrouwen) -meer sociale isolatie Het gevolg hiervan is een bloeiende dieet –en voedingindustrie: dieetboeken, -programma’s, videos, -voeding, -pillen, -diensten enz. 2.4.3 Prevalentie (zie grafieken op slides) 2.4.3.1 Algemeen:gemiddeld BMI van de bevolking boven 18 jaar, naar leeftijd en geslacht Vanaf 35 jaar is de gemiddelde Belgische man obees (BMI>25). Pas vanaf BMI van 30 zijn er serieuze gezondheidsrisico’s, maar dit zijn slechts gemiddelde cijfers. Vanaf 45-55 jaar is de gemiddelde Belgische vrouw obees. 2.4.3.2 Verband tussen zwaarlijvigheid (BMI>30) boven 18 jaar en sociale klasse en opleidingsniveau: Hoe hoger het diploma, hoe lager het % met obesitas. De reden hiervoor is dat deze personen gevoeliger zijn voor sociale druk (nurture i.t.t. nature) waardoor ze misschien meer gaan diëten (semi-starvation neurosis). Er zijn immers bevindingen die laten uitschijnen dat lichaamsgewicht, en dan vooral. gepercipieerd lichaamsgewicht, een substantiële impact heeft
op het zelfrespect van bepaalde segmenten van de samenleving zoals vrouwen en personen met een hoge SES waarbij ‘anti-vet-attitudes’ voornamelijk negatief zijn. 2.4.3.3 Bezorgdheid over het gewicht Dieetgedrag van volwassenen (boven 18 jaar) Vanaf een BMI van 25 is tussen 30 en 60 % van de mensen bezig met vermageren. Diëten is aldus een van de predictoren van zwaarlijvigheid. Dieetgedrag van kinderen: Wanneer men reeds als baby obees is: 14 % kans dat men als volwassene obees zal zijn (tegenover 6%) Wanneer men als 7-jarige obees is: 40% kans dat men als volwassene obees zal zijn (tegenover 11%) Wanneer men als 10-13-jarige obees is: 70% kans =>10 tot 25% van de kinderen in de Westerse wereld is obees en deze cijfers stijgen geleidelijk; het probleem gaat alleen nog maar toenemen. Dieetgedrag van jongeren/tieners: Enquête uitgevoerd in Gent in het secundair onderwijs: 13% gewichtsproblemen 16% eetproblemen: = af en toe ontremming met neiging tot boulimie. 4% braakgewoonten 2.4.3.4 Eetgewoonten i.f.v.
· Inkomen Hoe lager het inkomen, hoe minder er vis wordt gegeten. Hoe lager het inkomen, hoe meer wit brood men eet.
· Leeftijd Tussen 0 en 45 jaar eet ongeveer tussen 30% en 45% van deze personen niet minstens één keer per week vis. Hoe ouder men wordt (vanaf 45 jaar) is er reeds een daling van dit % merkbaar. Dit wil zeggen dat hoe ouder men wordt er steeds meer mensen zullen zijn die minstens één keer per week vis eten. Dezelfde trend is merkbaar i.v.m. het eten van fruit en groenten per dag. Tot de leeftijd van 55 jaar eet tussen 45 en 60% van deze personen geen
twee porties groenten en fruit per dag. Reeds vanaf de leeftijdscategorie van 45 tot 54 jaar is er een daling merknaar van dit %. Vanaf dan zullen meer mensen twee porties groenten en fruit per dag eten. Vooral tijdens het actieve leven (25 tot 54 jaar) wordt er aanzienlijk minder gezond gegeten? Deze leeftijdsgroep zal al eens vaker een warme maaltijd of een ontbijt overslaan. Ook wekelijks vis en dagelijks fruit en groenten eten, komtin deze leeftijdsgroepen minder voor. Mannen tussen 25 en 54 jaar gebruiken minder melkproducten. Een belangrijke trend is dat er hoe langer hoe minder wordt gekookt. Belangrijke smaakdragers zoals vetten en suikers (waarschijnlijk ook zout) worden veel gebruikt door de voedingsindustrie waardoor het gebruik van industriële voedingswaren toeneemt. 2.4.3.5 Eetgewoonten naar geografische ligging: Verdeling van vetten op het brood naar Gewest: In Wallonië smeert men meer boter op zijn brood dan in Vlaanderen en minder margarine of dieetmargarine. In Wallonië sterven er meer mensen aan hart –en vaatziekten. 3
Hoe komt het dat mensen obees worden? (cfr. Het nature-nurture debat)
3.1 Interindividuele verschillen qua basaal metabolisme (fysiologische regulatie van eetgedrag)
Er bestaat een populair gezegde, nl. ‘ieder pondje komt door het mondje’, maar mensen verschillen ontzettend qua basaal metabolisme (RMR: Rating Metabolic Rate). Dit is de hoeveelheid energie die men verbruikt met niets te doen. Er zijn immers interindividuele verschillen in relatieve verhouding van het % energie dat naar thermogenese gaat: ongeveer 55% van de energie gaat hiernaar. Je kunt echter obees worden door: -grote toevoer met normaal metabolisme (RMR) -normale toevoer met klein verbruik -grote toevoer met klein verbruik (meer naar vetweefsel) De meeste mensen worden obeser met het stijgen van de leeftijd doordat het rustmetabolisme
(RMR) daalt. Sterke daling in puberteit tot 25 jaar. Als je veel eet, dan zal je vanaf 25 jaar meer vet opstapelen
3.2 Energie gespendeerd door activiteit Cultureel gezien worden we steeds minder mobiel en de meeste mensen gaan minder bewegen met het stijgen van de leeftijd. Het biologisch verband tussen activiteit en gewicht is relatief duidelijk. De vetmassa neemt toe en obesitas treedt op wanneer de energie-opname groter is dan het dagelijks energieverbruik en dit over een lange tijdsperiode. Theoretisch gezien wordt er 1 kg vet opgeslaan voor elke 7700 kcal energie die men teveel inneemt. Jammer genoeg voor diegenen die hun gewicht willen controleren is het lichaam een zeer efficiënte machine. Zoals uit de tabel 4.7 blijkt, moet een 70-jarige om 150 kcal kwijt te raken bijvoorbeeld 37 min. aan een gemiddeld tempo wandelen, 18 min. joggen, of 29 min. dansen. Meestal neemt het gewicht toe door toename van spieren. Sporten is wel belangrijk als je wil afvallen, maar niet o.w.v. gewichtsvermindering (wel o.w.v. verminderd gezondheidsrisico). 11 tot 15% van de energie die je verbruikt gaat op aan actieve beweging (niet veel!). 8 tot 10% is er nodig om eten te verteren (als je dieet door minder te eten, dan is er ook minder energieverbruik) Er is geen lineair verband tussen energie-opname en gewicht: Hoog-calorisch dieet: eerst stijging, dan +/- stabilisatie Laag-calorisch dieet: eerst daling dan +/- stabilisatie Reden: protectieve systemen van het lichaam zorgen ervoor dat homeostase bewaard blijft Bij plots diëten : als je terug normaal eetgedrag vertoont, kom je weer veel bij doordat het basaal metabolisme daalt. Als men herhaaldelijk dieet leert het lichaam het basaal metabolisme efficiënter en sneller te verlagen (jo-jo-effect). Als je wil diëten, moet je niet minder eten, maar gezonder eten (anders jo-jo-effect). Voorbeeld: 1 x/dag stuk chocolade eten : 250 kcal 1kg vet: 9000 kcal als men geen chocolade meer eet, dan duurt het 1 maand en 5 dagen voor men 1 kg kwijt is (nog geen rekening gehouden met niet-lineaire relatie)
3.3 Verschillende types obesitas: -hyperplastisch: teveel vetcellen (als men reeds op jonge leeftijd obees is). Het gaat hier om een eenrichtingsverband: kan niet verminderen. -hypertrofisch: te grote vetcellen (als men op oudere leeftijd obees is). Twee vormen (WHR: verdistributie wordt gemeten als ‘waist over hip circumference ratio’) Androïde vorm (appel-vorm)
Gynecoïde vorm (peer-vorm: vaker bij vrouwen)
=opstapeling van vet in de buikstreek
=opstapeling van vet op heupen en dijen
meer gezondheidsrisico’s want grotere
minder gezondheidsrisico’s, het is boven-
druk op de organen
dien nodig voor borstvoeding e.d.
Eens obees, dan geraak je makkelijk in een cirkel die leidt tot zwaardere obesitas want hoe meer vetcellen hoe meer opstapeling van vet. Ook stijgt het insulinegehalte en daardoor ook het hongergevoel wat weer aanleiding kan geven tot zwaardere obesitas. Om spierweefsel te regenereren heeft men meer energie nodig dan voor vetweefsel. Men heeft de neiging minder energie te gebruiken voor activiteit als men zwaarder obees is. 4
De oorzaken van obesitas
4.1 Omgevingsfactoren Van de variantie in gewicht wordt 40 tot 60% door genetische factoren bepaald. Dergelijke percentages laten uitschijnen dat de omgeving een substantiële invloed kan uitoefenen op lichaamsgewicht. Hetgeen men eet en de mate waarin men aan activiteit doet zijn de belangrijkste omgevingsinvloeden op gewicht. Omdat de maaltijden meestal samen in het gezin worden genomen, zou men kunnen verwachten dat gedeelde familie-invloeden belangrijker zijn dan de niet-gemeenschappelijke factoren.
Het is echter níet zo dat de rest van de variantie van gewicht en obesitas bepaald wordt door de familie waarin men opgroeit. Hiervoor zijn 3 redenen aan te halen. 1)Zo vindt men bijv. geen correlatie tussen het gewicht van geadopteerde broers die zijn opgegroeid binnen hetzelfde gezin. 2)Ook vindt men geen verschil in correlatie tussen het gewicht van kinderen en hun biologische ouders en het gewicht van kinderen en hun adoptiefouders. 3)Bovendien hebben monozygote tweelingen die samen opgevoed zijn hetzelfde gewicht als monozygote tweelingen die apart opgevoed werden. Het gezin heeft aldus weinig impact op het doorgeven van factoren die het gewicht beïnvloeden. Opmerking: wat men lekker vindt heeft weinig met het gezin te maken. Omgevingsfactoren komen niet zozeer uit het gezin maar uit de bredere omgeving: o.a.peers, sociale klasse, toegang tot voedsel, en andere omgevingsfactoren dragen bij aan de prevalentie van obesitas in een bepaalde cultuur. 4.2 Genetische factoren Er is evenwel serieuze genetische component. Onze fysiologische systemen worden gereguleerd door set points (cfr. Thermostaat in centrale verwarmingssysteem: wanneer je de thermostaat instelt op een bepaalde temperatuur, dan zal het systeem aanspringen telkens wanneer sensoren registreren dat de temperatuur gezakt is tot beneden dit punt). Onze lichaamstemperatuur wordt ook geregeld door een dergelijke set point. Er zijn echter grote interindividuele verschillen., hoewel het lichaamsgewicht van de meeste volwassenen stabiel blijft over tijd. Argumenten pro: Deze ‘set point theorie’ geeft aan dat het organisme zijn lichaamsgewicht zal verdedigen tegen druk tot verandering, m.n. zowel tegen gewichtstoename als tegen gewichtsdaling. Dit zou kunnen verklaren waarom de meeste obese personen het zo moeilijk hebben om een normaal gewicht te bereiken en te behouden. Evidentie: (vb semi-starvation neurosis: dromen, hallucinaties van eten) Fysiologische regulatiemechanismen (o.i.v. o.a. het hormoon ‘leptin’) reageren op gewichtsverandering. Tijdens WOII werd een groep mensen op hongerdieet gezet voor een aantal maanden. Hun lichaamsgewicht daalde aanvankelijk, maar stabiliseerde zich uiteindelijk op 75% van hun oorspronkelijk lichaamsgewicht. Dit evenwicht werd aldus
bereikt door een daling van het basaal metabolisme en door een daling van de hoeveelheid actief metabolisch weefsel. De meesten onder hen kregen terug hun oorspronkelijk gewicht na het stopzetten van het hongerdieet. Set point theorie: Bepaalde processen zijn van die aard dat ze een bepaald punt in stand houden (o.a. ook lichaamstemperatuur) waarbij men steeds terugkeert naar het ‘ingesteld’ gewicht. Dit wordt geregeld vanuit de laterale hypothalamus. Argumenten contra: (Zie figuur ratten) Ook onze motivatie wordt bepaald door de laterale hypothalamus. Als ratten op supermarktdieet (vrije toegang tot alle voeding, o;a. koekjes, suiker) zijn, worden ze allemaal dikker, ook diegene met een lesie in de laterale hypothalamus. De set point theorie is ook biologische gezien niet zo zinvol. Het zou logischer zijn dat we voedingsreserves opslaan voor ‘moeilijker’ tijden. 5
Psychologische theorieën over eetgedrag
5.1 Schachter: Hypothese van internaliteit-externaliteit (cognitieve theorie) · Hypothese Obese personen verschillen van ‘normale’ personen qua cues die een trigger zijn voor eetgedrag. Individuen met een normaal gewicht laten zich voornamelijk leiden door interne factoren: -door viscerale en fysiologische toestanden die variëren met voedseldeprivatie zoals de bloedsuikerconcentratie en maagbeweging. Eetgedrag van obese personen zou sterk beïnvloed zijn door externe factoren zoals: -zien en ruiken van voedsel -sociale stimuli -gewoonte Eetgedrag wordt aldus bepaald door prikkels uit het lichaam. Hoe meer obees, hoe meer extern georiënteerd. · Onderzoek 1
2
_________________________________ normaal gewicht
=
____________________\/____________
\/ = compatibel met de hypothese dat
obees
<
_________________________________
internaliteit/externaliteit bijdraagt tot gewichtsproblematiek
De respondenten moeten nuchter naar het labo komen. Er wordt bloed getrokken. Men moet tests invullen en Men krijgt eten: Conditie 1 krijgt 1 broodje aangeboden (indien men meer wilt, dient men dit uit de frigo te nemen. Conditie 2 krijgt 3 broodjes aangeboden Probleem met onderzoek De OV (intern/extern) wordt niet gemeten/gemanipuleerd, maar de AV (gewicht) wordt gemanipuleerd. Theoretische kritiek van Herman en Polivy op dit onderzoek: Het construct eetbeperking (dietary restraint) biedt hiervoor een verklaring. · Obese personen trachten vaak te diëten om te voldoen aan de sociale voorschriften i.v.m. lichaamsgewicht · Bewuste eetbeperking is verantwoordelijk voor het verband tussen externaliteit en obesitas Wanneer personen diëters (restrained eaters) zichzelf dwingen hun interne noden te negeren, dan worden ze waarschijnlijk ongevoelig voor interne hongercues en zal men meer gaan steunen op externe cues. (externaliteit is aldus een bijprodukt van zwaarlijvigheid) Alhoewel zwaarlijvigheid een van de determinanten van eetbeperking is, is het feit dat vele personen met een normaal gewicht ook aan eetbeperking doen, misschien een verklaring voor het zwakke verband tussen externaliteit en overgewicht. 5.2 Herman en Polivy: Boundary Model (Fig. 6.4) Herman en Polivy hebben hun hypothesen over diëten (restrained eating) geïntegreerd tot het ‘boundary model’ over de regulatie van eetgedrag. · Hypothese Biologische druk zorgt ervoor dat men eet tot aan een bepaalde grens. De aversieve kenmerken die optreden wanneer men honger heeft zorgen ervoor dat de consumptie hoger ligt dan een minimumniveau,
en de aversieve kenmerken van verzadiging zorgen ervoor dat het onder een bepaald maximumniveau blijft. Tussen deze twee zones ligt er een zone van biologische ‘indifference’ waarin eetgedrag gereguleerd wordt door niet-fysiologische, sociale en omgevingsinvloeden. Diëters worden verondersteld te verschillen van niet-diëters op twee vlakken: (1)diëters leggen een dieetgrens op binnen hun zone van biologische ‘indifference). Deze grens bestaat uit een set cognitieve regels die dienen om eten te beperken om op deze manier het gewenste gewicht te bereiken. Men verwacht aldus dat de voedselinname van niet-diëters gereguleerd wordt door lichaamsfeedback en die van diëters cognitief. (2)Men verwacht dat diëters een grotere zone van biologische indifference hebben. Dit zou te wijten zijn aan voortdurend diëten en overeten waardoor ze ongevoelig werden voor hongeren verzadigingscues. Zij kunnen langer zonder eten dan niet-diëters vooraleer zij honger ervaren, en ze kunnen meer eten vooraleer ze zich verzadigd voelen. Deze eetgrens is zowel een sterk als een zwak punt voor pogingen van diëters om het gewenste gewicht te bereiken en te behouden. Deze grens zorgt ervoor dat diëters hun gewicht laag kunnen houden wanneer ze het controleren. Echter, wanneer ze deze grens overschrijden, omwille van omstandigheden die ze niet kunnen controleren of omwille van verslapte aandacht, dan schenden ze het gestelde doel en eten ze totdat ze zich verzadigd voelen. Deze ongeremde reactie of ‘counter-regulatie’ wordt toegeschreven aan het ‘alles-of-niets’ denken van diëters. Eenmaal de grens overschreden is, zien ze geen verdere beperkingen meer. Er zijn 2 factoren die zorgen dat diëters zich overeten: (1)De ‘emotie-hypothese’: Het verzwakken van cognitieve hulpbronnen en echte of gepercipieerde inbreuken op het dieet zullen interfereren met de cognitieve controle en zullen de eetregulatie van diëters verstoren, omdat deze factoren ervoor zorgen dat hun controlemogelijkheden verzwakken. Men zou zich gaan overeten omwille van het emotionele leed (distress) omdat diëters immers cognitieve hulpbronnen nodig hebben om hun emoties te kunnen hanteren of omdat het doel (gewichtsverlies) zijn belang verliest i.vgl.m. de distressproblemen. · Onderzoek: Het eetgedrag van diëters en niet-diëters wordt vergeleken na het induceren van een negatieve gemoedsgesteldheid in een neutrale situatie.
Het induceren van negatieve emoties in het laboratorium (via film) leidt tot overeten bij diëters. Men vond gelijkaardige resultaten bij het induceren van stress. (2)Echte of gepercipieerde schending van het dieet vormt een tweede set van factoren. De effecten hiervan op het eetgedrag van diëters en niet-diëters werden onderzocht door het geven van een ‘preload’ (vet en dus verboden eten) in het begin van het experiment. · Onderzoek bij vrouwen met een normaal gewicht: Alle vrouwen moeten verschillende smaken ijs proeven nadat ze al dan niet een ‘preload’ (1 of 2 milkshakes) hebben gekregen. Ze werden verdeeld in 2 groepen: diëters en niet-diëters o.b.v. een dieetvragenlijst (‘Restraint Scale’). Men verwacht dat niet-diëters minder ijs zullen eten na een eerder grote preload i.t.t. wanneer ze geen preload kregen. Men verwacht dat diëters een ‘braspartij’ zullen houden wanneer ze zich realiseren dat hun calorie-inname reeds groter is dan hun dagelijkse toegestane hoeveelheid. De resultaten zijn consistent met de hypothese: Niet-diëters eten meer wanneer er vooraf geen preload gegeven wordt dan wanneer er wel een preload gegeven wordt. Bij diëters bekomt men het omgekeerde effect: ze eten meer wanneer er een preload wordt gegeven dan in de conditie zonder preload. Reden: Diëters leggen cognitieve grens op aan eetgedrag die niet overeenstemt met biologische grens. Als er geen preload gegeten werd, dan eet men tot de opgelegde grens. Wanneer er wel een preload gegeten wordt, dan zit men toch al over de grens en dan laat men zich gaan (deze escalatie is vaak OBW) Opmerking: ‘geconditioneerd compensatorisch model’ (verslavingsmodel) Dit model zegt ook veel over boulimie. Als mensen zichzelf depriveren laten ze zich na een tijdje gaan (dit is hetzelfde als wanneer je je adem inhoudt, na een tijdje heb je een diepe ademhaling). Dit is een drastische inbreuk op de homeostase. Als dit verschillende keren gebeurt, dan treedt er een geconditioneerde insulinereactie op: -glucosegehalte stijgt -insuline wordt getriggerd om glucose te metaboliseren
-hypoglycemische dip -zet aan tot eten Het lichaam leert aldus anticiperend omgaan met plotse grote eetaanvallen. Bijvoorbeeld wanneer men overschakelt van suiker op kunstmatige zoetstof in koffie, dan heeft men een lichte hypoglycemische reactie: · -suiker -wordt omgezet in glucose -insuline wordt getriggerd om glucose te metaboliseren -glucose verdwijnt · -kunstmatig zoetmiddel -insuline wordt getriggerd -glucose verdwijnt -hypoglycemische dip Als ditzelfde mechanisme in intensiteit vergroot dan treedt er een grotere dip op: honger. Emotie veroorzaakt facilitatie van de dominante responstendens (bijv. eten). Zo vormt zich een escalerend patroon van (uit-)hongeren->boulimie-aanval->hongeren->enz. 5.3 Kritiek op het Boundary-model (debat) (1)Boon geeft aan dat er, i.t.t. de emotiehypothese waarvoor men consistente resultaten heeft gevonden, ook lichtjes evidentie was voor counter-regulatie als antwoord op inbreuken op het dieet omwille van preload. Preload-experimenten meten counter-regulatie door na te gaan of diëters en niet-diëters verschillend reageren op het eten van een preload (preload x dieet interactie). Er zijn echter verschillende patronen die kunnen resulteren in een significante interactie tussen preload en diëten die niet allemaal consistent zijn met de voorspellingen van het boundary-model. Als voorbeeld geeft hij aan dat de interactie tussen preload en dieet significant is omdat nietdiëters minder eten met dan zonder preload en dat diëters hetzelfde eten in beide condities (non-regulatie). (2)Boon heeft ook kritiek op de veronderstelde mediërende rol van cognities. Volgens het boundary-model overeten diëters zich na het krijgen van een preload omwille van ontremde gedachten (‘het-is-toch-naar-de-knoppen’-cognities). Janssen et al. onderzocht deze hypothese in een onderzoek waarbij de ‘self-talk van de
respondenten (nl. van diëters en niet-diëters met en zonder preload) opgenomen werd op tape tijdens en na de smaaktest van ijs. Hij vond geen toename van ontremde gedachten bij diëters. (3)Er is ook kritiek op de kloof tussen het theoretisch concept ‘dieet’ en de manier waarop het wordt gemeten met de dieetvragenlijst. Lowe geeft aan dat het boundary-model dieet conceptualiseert als huidig dieet en het gebruikt deze twee termen vaak als synoniemen. De dieetvragenlijst meet echter chronisch i.p.v. huidig diëten. Alhoewel de meeste personen die huidig op dieet zijn hoog scoren op deze vragenlijst, is het niet zo dat alle diëters nu op dieet zijn. Lowe vond dat slechts 37% van de diëters met een normaal gewicht diëters zijn die huidig op dieet zijn. Lowe stelt dat gewichtsschommelingen (chronisch diëten) en huidig diëten eetgedrag via verschillende wegen beïnvloeden. Herhaalde cycli van diëten en overeten zorgen ervoor dat men ongevoelig wordt voor lichaamsfeedback en voor fysiologische onverschilligheid. Diëters die niet op dieet zijn en hun eetgedrag niet zorgvuldig controleren hebben dus een groot risico op overeten. Huidig op dieet zijn kan verschillende effecten hebben: (a)deze personen zijn gemotiveerd om hun eetgedrag te beperken en te controleren (b)diëters hebben moeilijkheden om lekker eten te weerstaan omwille van psychologische frustratie of fysiologische deprivatie of beide. (c)zich aan de grenzen van het dieet houden wordt een belangrijk doel wanneer men dieet. Hierdoor zal het overschrijden van die grenzen een sterke schending van het doel teweegbrengen bij huidige diëters. Hiermee wordt gesuggereerd dat huidige diëters zowel voortdurend opletten dat ze hun dieet niet schenden als, wanneer ze dit wel doen, sterkere reacties van schending van hun doel vertonen. Studies die getracht hebben om de effecten van chronische diëten en huidig diëten op eetgedrag te scheiden vonden geen evidentie voor de hypothese dat diëters met meer counterregulatie reageren op een preload dan diëters die huidig niet op dieet zijn. Lowe vond zelf bewijs voor de tegenovergestelde bewering. In condities zonder preload eten diëters die huidig op dieet zijn meer dan niet-diëters. Na preload eten diëters die huidig op dieet zijn opeens veel minder terwijl diëters die niet op dieet zijn counter-regulatie vertonen. =>Alhoewel diëters die op dieet zijn verleid worden door lekker eten en zich op dat moment laten gaan, kunnen ze toch vrij snel de controle herpakken. Het blijken de diëters die niet op dieet zijn te zijn die het meest vatbaar zijn voor counter-regulatie.
5.4 Boon:‘Ironic process theory of eating regulation’ (herformulering van het boundarymodel) Boon steunt op de ‘dual processing theories’ en op de ‘ironic process theory’ om het boundary-model aan te passen. (1)dual process theories Het verschil in regulatie van eetgedrag tussen tussen diëters en niet-diëters lijkt op het onderscheid tussen automatische en gecontroleerde verwerking. Het boundary-model is een theorie over de regulatie van eetgedrag en gaat niet over de aandrang tot eten. · Eens het eetproces in gang is gezet verwacht men dat niet-diëters zich laten leiden door interne honger- en verzadigingscues om hun eetgedrag te reguleren. Dit proces vertoont kenmerken van en automatisch proces: -niet intentioneel (onwillekeurig) -OBW -oncontroleerbaar -doet weinig beroep op aandacht · De regulatie van het eetgedrag van diëters, die cognitief hun eetgedrag controleren en vasthouden aan een bepaalde dieetgrens, wordt verwacht met inspanning en nietautomatisch te verlopen. (2)ironic process theory Diëters zijn redelijk in staat om hun eetgedrag te controleren zolang ze zich kunnen focussen op hun cognitieve hulpbronnen. Echter, wanneer diëters afgeleid worden van het controleren van eten omdat ze moeten copen met emoties, dan neigen ze ertoe zich te gaan overeten. De ironic process theory kan deze bevindingen verklaren door aan te nemen dat er 2 cognitieve processen zijn die instaan voor mentale controle: · Een intentioneel besturingssysteem Dit proces produceert de gewenste geestelijke gemoedstoestand door bewust en met inspanning te zoeken naar items die overeenkomen met deze toestand. · Een ironisch controleproces (Wegner) Dit proces zoekt voortdurend naar fouten zoals sensaties en gevoelens die niet overeenkomen met deze toestand. Dit proces verloopt onbewust en vereist weinig cognitieve inspanning. Hierdoor zal dit proces minder vatbaar zijn voor afleiding. Op deze manier biedt deze theorie een verklaring voor het opmerkelijke feit dat het verzwakken van de cognitieve capaciteit
ironisch en vaak resulteert in een gemoedstoestand die tegengesteld is aan de gewenste gemoedstoestand. Herformulering van het boundary-model: Wanneer men de ironic process theory opneemt in het boundary-model, dan zou men kunnen voorspellen dat elke reductie van cognitieve hulpbronnen leidt tot overeten bij diëters, maar niet bij niet-diëters. Deze reductie kan te wijten zijn aan verzwakking van de mogelijkheden of aan een gebrek aan motivatie. Diëters zijn personen die chronisch hun eetgedrag beperken. Of ze gemotiveerd zijn om al hun cognitieve hulpbronnen aan te wenden om dit doel te bereiken, hangt af of ze nu al dan niet op dieet zijn. Onderzoek: -ppn moeten hun gedachten opschrijven na het proeven van ijs -gedachten over het controleren van eten bij diëters zijn negatief verbonden met eten =>Hoe meer diëters denken aan het controleren van eten, hoe minder ze eten =>Hoe meer diëters die huidig niet op dieet zijn denken aan het controleren van eten, hoe meer ijs ze eten. Argumentatie: Diëters die huidig niet op dieet zijn gebruiken niet ten volle hun cognitieve hulpbronnen en zullen waarschijnlijk onder invloed van ironische processen geraken. 5.5 Nog niet uitgeklaarde zaken i.v.m. de regulatie van eetgedrag (1)Wat is het verband tussen het concept diëten en de determinanten van gedrag in sociaalpsychologische modellen? Theorieën i.v.m. de regulatie van eetgedrag zijn onafhankelijk van sociaal-cognitieve theorieën over gedrag ontwikkeld. Dit is een verrassend gegeven, gezien de dominantie van deze theorieën in andere GZHgedragdomeinen en gezien het feit dat diëters sterk gemotiveerd zijn om gewicht te verliezen. Vanuit de theorie van ‘planned behaviour’ zou men kunnen stellen dat de intentie om op dieet te gaan om gewicht te verliezen een directe determinant is van dieetgedrag. Deze intentie zou op zijn beurt functie zijn van 3 conceptueel gezien onafhankelijke variabelen: -attitude om gewicht te verliezen -subjectieve norm i.v.m. verliezen van gewicht -gepercipieerde controle over het eigen lichaamsgewicht
Hierover werd een onderzoek uitgevoerd door Schifter en Ajzen maar zij hebben dieetgedrag niet gemeten. Daarom kan men enkel speculeren over het verband tussen diëten en de determinanten van eetgedrag in dit model. Men zou kunnen veronderstellen dat de invloed van diëten op gewichtsverlies gemedieerd wordt door de intentie gewicht te verliezen en door de gepercipieerde controle over het lichaamsgewicht. (2)Waarom hebben diëters zulke moeilijkheden om vast te houden aan hun goede intenties? Nisbett veronderstelt dat één van de belangrijkste redenen is dat diëters de smaak van goed eten lekker vinden. Voor deze bewering steunt hij op een onderzoek uitgevoerd door Hashim en van Itallie die gehospitaliseerde patiënten voeding met een vieze smaak gaven. Uit dit onderzoek blijkt dat zwaarlijvige personen zelden meer aten dan normale personen; Zwaarlijvige personen eten evenwel meer dan normale personen wanneer ze het eten lekker vonden. Rodin et al. vonden een gelijkaardig patroon. Nisbett veronderstelt dat diëters zo responsief zijn t.o.v. de smaak van eten als gevolg van diëten. Stroebe stelt dat het feit dat diëters zo responsief zijn t.o.v. smaakcues net zo goed de oorzaak kan zijn van diëten. Immers personen die houden van de smaak van eten zijn kwetsbaar voor gewichtstoename. Zij reageren op sociale druk om te vermageren door op dieet te gaan. Het is voor hen echter niet zo gemakkelijk om gewicht te verliezen omwille van hun neiging tot overeten wanneer ze honger hebben en blootgesteld worden aan smakelijk eten. Hierdoor gaat hun gewicht steeds schommelen en ontwikkelen ze het syndroom dat kenmerkend is voor diëters. 6
Behandeling van obesitas
6.1 Medische interventies 6.1.1 Liposuctie Diëten worden omgeven door een culturele context die aanzienlijk veranderd is. Rubens’ schilderijen tonen ronde vormen. Tegenwoordig wordt er verwacht dat men fysiek fit is en bestaat er druk om dun te zijn. Als gevolg hiervan zijn vele personen aan het diëten en ondergaan ze plastische chirurgie waarbij liposuctie de meest gangbare procedure is. Liposuctie is een procedure waarbij vetstof wordt weggevoerd door de huid. Echter, gewichtsverlies is niet steeds houdbaar.
6.1.2 Zwaardere chirurgische ingrepen Zwaardere chirurgische ingrepen waarbij -een deel van de maag wordt weggenomen of afgesloten -een intestinale bypass wordt geplaatst -een ring rond de maag wordt geplaatst zijn niet zonder risico. Zo kan er chronische diarree of kunnen moeilijkheden met het verwerken van voedsel optreden. 6.2 Very low-calorie diets (VLCD) VLCD is een zeer streng dieet, bij ziekte, om zeer snel gewicht te verliezen. VLCD’s zijn supplementaire vetten die mager lichaamsweefsel sparen dankzij de aanvoer van 70 tot 100 gram proteïnen per dag met een totaal van 300 tot 600 calorieën. Dit is een zeer sterke restrictie. Je kan ondervoed geraken terwijl je toch nog zwaarlijvig bent. VLCD’s zorgen voor een gemiddeld gewichtsverlies van 20 kg in 12 weken. Ze zijn relatief veilig wanneer er medische supervisie is en beperkt blijven tot een periode van 3 maanden. Het grootste probleem met deze diëten is snelle gewichtstoename na stoppen van de behandeling. Alhoewel er evidentie is dat het proces van gewichtstoename vertraagd kan worden door een VLCD te combineren met gedragstherapie, zijn pogingen om de effectiviteit van VLCD’s te verhogen door ze te combineren met gewichtsbehoudtherapie niet succesvol. Onderzoek van Wadden et al. (Fig. 4.7 p; 149) Obese vrouwen werden willekeurig verdeeld over (1)een 1200 kilocalorieën-per-dag dieet gedurende 26 weken of (2)een VLCD gedurende de eerste 4 maanden gevolgd door een 1200 kilocalorieën-per-dag dieet. Alle patiënten kwamen wekelijks naar de therapie gedurende de eerste 12 maanden waarbij ze instructies krijgen aan de hand van traditionele gedragsmethoden voor gewichtscontrole. Hierna volgde een 2-wekelijks behoudsprogramma gedurende 6 maanden. Figuur 4.7 toont dat de patiënten die het VLCD volgden ongeveer tweemaal zoveel gewicht verloren tijdens de eerste 6 maanden als de patiënten die het gewone dieet (BDD of balanced deficit diet of normale gewichtsreductie) men zij meer dan 50% van hun verloren gewicht terug aan zelfs met het volgen van de tweewekelijkse behoudssessies. Dus, na 18 maanden
was hun gemiddeld gewicht ongeveer hetzelfde als dat van de patiënten die een gewoon dieet volgden en die amper terug bijkwamen tijdens het volgen van de gewichtsbehoudsessies. (zie figuur in het artikel op blz.147) =>Dus deze VLCD’s zijn niet alleen zeer duur, mogelijk ongezond, maar ook ineffectief. Wadden stelt daarom voor om de VLCD’s te vervangen door LCD’s waarbij men op zijn mist 800 kilocalorieën per dag mag eten en waarbij het probleem gewichtsbehoud zich niet zozeer stelt. 6.3 Gedragstherapeutische programma’s De basisassumptie luidt dat eten en activiteit geleerde gedragingen zijnen veranderd kunnen worden. Eten is gedrag en lichaamsbeweging als tegenhanger is ook gedrag. Het startpunt voor een succesvolle gedragsbehandeling van obesitas is de functionele gedragsanalyse. Aan de hand van deze analyse tracht men de associatie tussen eten en lichaamsbeweging als gedrag en omgevingsfactoren (tijdstip van de dag, aanwezigheid van andere mensen, enz.) te identificeren. Deze data worden aangereikt door de cliënt aan wie gevraagd wordt aan self-monitoring te doen i.v.m. eten en lichaamsbeweging. Zo kan de therapeut specifieke probleemgebieden identificeren en deze aanspreken in therapie. Deze gedragsbenadering veronderstelt dat omgevingscues belangrijk zijn bij het uitlokken van bepaalde gedragingen. Zo wordt er aan hen geleerd hun thuisomgeving te herstructureren zodanig dat het gewenste gedrag uitgelokt wordt: -Plaats waar gegeten wordt discriminatief maken: slechts op een plaats eten. Men dacht dat obese personen overal eten. Dit is echter niet zo, ze vertonen meestal zelfs meer gebalanceerd gedrag dan andere mensen -Bepaal op voorhand wat je gaat eten -Probeer vol-calorische voeding uit het zicht te houden of koop het niet -Consequente controle -Eet meer fruit en groenten -Tracht zoveel mogelijk de nadelige gevolgen voor ogen te houden -Preload: vooral zorgen dat je iets binnen hebt waardoor je al redelijk wat honger gestild hebt -Geen krachtige strenge diëten invoeren -Tracht momenten van craving te beperken: wanneer je snakt naar eten is het dieet moeilijk vol te houden en krijg je snel problemen
Therapeuten kunnen ook nieuwe bekrachtigers aanreiken die de plaats innemen van de bekrachtigende waarde van verboden eten. Gewichtsverlies is een dergelijke sterke bekrachtiger. Andere bekrachtigers zijn positieve feedback en lof. Soms zijn er meer formele bekrachtigingprocedures nodig: -financiële contingentie: de cliënt geeft aan de therapeut voor de start van de therapie een bepaalde som geld die wordt teruggegeven tijdens de wekelijkse sessies contingent met het feit dat de cliënt voldoet aan vooraf vastgestelde criteria -zelfbekrachtiging (steunt op self-monitoring): Patiënten belonen zichzelf wanneer ze een bepaald criterium hebben bereikt. Straf jezelf als je je er niet aan houdt dmv self-contracting (sluit contracten met jezelf met nadruk op de lange termijn effecten) Beide technieken veronderstellen dat men zich een bepaald doel voor ogen stelt. De meeste van deze beloningen verdwijnen na het beëindigen van de therapie of gedurende de gewichtsbehoudperiode. Hierom is gewichtsbehoud misschien zo moeilijk. Deze oudere gedragsprogramma’s zijn niet zo effectief. Het is niet zo dat recentere gedragsprogramma’s effectiever zijn. De grotere effectiviteit zou eerder te wijten zijn aan de langere duur van deze programma’s (van 8.4 weken voor 1974 tot 27 weken van 1990-1995). Alhoewel een gewichtsreductie van 5.3 kg, gemeten tijdens een follow-up periode, substantieel is voor iemand die lichtjes overgewicht vertoont, is het niet voldoende voor obese personen die 20 of meer kg moeten zien kwijt te raken. Gedragsbehandeling van obese kinderen heeft wel veelbelovende resultaten. Een mogelijke reden is dat het ‘set-point’ van kinderen meer kneedbaar is. Een andere reden is dat de ouders kunnen toezien op hun dieet waardoor deze kinderen wanneer ze ouder worden dit geleerde eetpatroon hebben geïnternaliseerd. 6.4 Recente ontwikkeling: aandacht voor cognitieve aspecten Het is belangrijk om goede en haalbare doelstellingen te stellen, anders zal men snel falen en in oude gewoonten hervallen. Het is belangrijk na te gaan hoe men voortdurend met eten bezig is; obsessioneel gedrag/denken leidt tot controleproblematiek.
Men moet ook kijken naar emotionele factoren die gekoppeld zijn aan escalerend eetgedrag: -stressfactoren -factoren in de omgeving/in jezelf Zie ‘ironic process theory’ (denk ik!) 6.5 Farmacotherapie · Voordat gedragstherapieën hun ingang vonden, vormden drugs/medicatie die de eetlust onderdrukken de meest populaire behandeling voor obesitas. Deze farmacotherapie had echter 2 grote nadelen: (1)misbruik van bepaalde drugs (vrnl. amfetaminen) (2)gewichtsverlies dat men hiermee bereikt kon niet behouden worden · Deze drugs zijn nu veiliger geworden. Echter, het gewichtsreductieprobleem is nog altijd niet opgelost. Behoud van door drugs geïnduceerde gewichtsreductie vereist verandering van levensstijl. Omwille van deze reden lijkt de combinatie van farmaco- met gedragstherapie effectief te zijn. Drugs zorgen ervoor dat men zonder inspanning gewicht verliest en gedragstherapeutische technieken leiden tot de vereiste veranderingen in levensstijl. Onderzoek van deze hypothese door Craighead et al. (slides met de titel ‘failure of obesity treatment’) Ze deden twee onderzoeken waardoor ze de gecombineerde effecten konden vergelijken met de impact van enkel drugs of enkel gedragstherapie. Onderzoek 1: De partiënten die enkel farmacotherapie kregen of gecombineerd met gedragstherapie hadden een significant grotere gewichtsreductie dan de patiënten die enkel gedragstherapie kregen. Na 1 jaar (follow-up) treedde er bij de eerste groep patiënten echter een omgekeerd effect op van de relatief effectieve behandeling. Patiënten die enkel gedragstherapie kregen kwamen significant minder bij dan de patiënten in de farmacoconditie of die in de gecombineerde conditie. =>Gedragstherapie alleen lijkt het meest effectief te zijn. =>Gedragstherapie is niet alleen ineffectief om gewichtsreductie te wijten aan farmacotherapie te behouden, maar de lange termijn effecten (na 18 maanden) van gedragstherapie zijn slechter wanneer de patiënten ook farmacotherapie hadden gekregen.
Verklaringen:
(a)Verklaring 1: De eetlustreductie die bekomen wordt met drugs verhinderd de patiënten gedragstechnieken te leren in aanwezigheid van hongercues. Echter, deze verklaring wordt niet gesteund door onderzoek 2 van Craighead: In dit onderzoek kregen de patiënten farmacotherapie tijdens de eerste ofwel tijdens de tweede helft van een 16 weken durend gedragstherapeutisch programma. Lange termijn resultaten van deze 2 sequenties verschilden niet van de resultaten die bekomen werden met de gecombineerde behandeling. (b)Verklaring 2: attributieprobleem (Bandura: theorie over cognitieve controle) Patiënten die de gecombineerde behandeling kregen hebben hun gewichtsreductie misschien geattribueerd aan de medicatie en hebben daardoor geen gevoel van controle over hun gewicht ontwikkeld dat zo belangrijk is voor het behoud van gewichtsreductie. Dit is de meest voor de hand liggende verklaring. De effecten uitgedrukt in kg: -gewichtsreductie van +/- 10 kg na 3 maanden -gewichtsreductie van max. 15 kg na 6 maanden Effecten over de studies heen (slide met tabel 4.6) -minder impressionant -gewichtsreductie tot 9 kg: dit is niet zoveel, maar deze onderzoeken werden alleen met vrouwelijke patiënten uitgevoerd en vrouwen zijn lichter dan mannen. -de lengte van de follow-up periode is toegenomen tot 53 weken -gemiddeld gewichtsverlies ligt rond 6 kg (nota’s 5 kg) -gemiddeld gewichtsverlies per week bedraagt 0,5 kg (dit is gezond!) -initieel gewicht is relatief laag -% overgewicht ligt rond 50% -grootste probleem is behoud van gewichtsreductie 6.6 Sport Zwaarlijvige personen nemen meer energie op dan dat ze energie spenderen. Het doen stijgen van energieverbruik zou een alternatieve of additieve gewichtsreductie betekenen. En, sporten zorgt ervoor dat je minder makkelijk hervalt.
Onderzoek naar de impact van sport alleen en in combinatie met dieet en groepsactiviteit versus dieet alleen heeft meestal geresulteerd in een groter gewichtsverlies. Gewichtsverlies op lange termijn is groter bij personen die sporten. Er bestaat echter nog altijd twijfel over de manieren waarop sport bijdraagt tot gewichtscontrole. (1) Het biologisch verband tussen activiteit en gewicht is relatief duidelijk. De vetmassa neemt toe en obesitas treedt op wanneer de energie-opname groter is dan het dagelijks energieverbruik en dit over een lange tijdsperiode. Theoretisch gezien wordt er 1 kg vet opgeslaan voor elke 7700 kcal energie die men teveel inneemt. Jammer genoeg voor diegenen die hun gewicht willen controleren is het lichaam een zeer efficiënte machine. Zoals uit de tabel 4.7 blijkt, moet een 70-jarige om 150 kcal kwijt te raken bijvoorbeeld 37 min. aan een gemiddeld tempo wandelen, 18 min. joggen, of 29 min. dansen. (2)Er is evidentie dat een verhoogde werking van het metabolisme door sport behouden wordt over een bepaalde periode nadat de persoon gestopt is met sporten. Dus, door te sporten kunnen er meer calorieën opgebruikt worden dan nodig voor de fysieke beweging op zich. Sport reduceert de verlaging van het rustmetabolisme veroorzaakt door diëten, maar kan het niet stoppen. De meeste onderzoekers echter twijfelen aan deze verklaring. Zij stellen dat personen die sporten meer gemotiveerd zijn om het dieet te volgen omdat blijven sporten gevoelens van self-efficacy verhoogt. Dit heeft implicaties voor het type beweging dat men voorschrijft! (minstens 3x per week gedurende 20 minuten, de traditionele visie, gaat niet meer op!). 6.7 Zelfhulp en zelfhulpgroepen Voorbeeld ‘Weight Watchers’: -gedragsverandering -lezingen door succesvolle leden -voedingsprogramma Een prospectief onderzoek wijst uit dat het gemiddeld gewichtsverlies 6,9 kg is en na controle voor drop-out 6,4 kg. Een retrospectief onderzoek naar de lange termijn effecten wijst uit dat het gemiddelde gewicht de eerste 2 jaar stabiel blijft en daarna toeneemt. Na 5 jaar hadden de deelnemers 50% van hun initieel gewicht teruggewonnen.
6.8 Gewicht verliezen zonder hulp Resultaten van onderzoek zijn niet consistent. Er zijn resultaten die aangeven dat deze methode minder effectief is dan een klinische behandeling op korte termijn. Men weet bijv. uit telefonische enquêtes dat men gemiddeld 0,634 kg (mannen) en 0,5 kg (vrouwen) verliezen per week. Dit is evenveel als met een klinische behandeling, maar deze gemiddelden weerspiegelen misschien enkel de ervaringen van personen die met succes gewicht verliezen. Follow-up over een langere periode bij zowel mannen als vrouwen die diëten om gewicht te verliezen is vereist. 7. Fundamentele thema’s in het dieet-debat 7.1 Tot op welke hoogte kan het lichaam gevormd en gemodelleerd worden? Er is een serieuze genetische component en er zijn biologische factoren die het lichaamsgewicht en –vorm beïnvloeden. Van de variantie in gewicht (BMI) wordt 40 tot 60% door genetische factoren bepaald. Vetdistributie en rustmetabolisme kunnen ook een genetische component bevatten. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er fysiologische reacties zullen optreden die gewichtsverlies proberen tegen te gaan. Garner & Wooley behoren tot de anti-dieet-beweging en zijn voorstander van het argument dat gewicht vrnl. genetisch gecontroleerd wordt. Zij stellen dat er altijd mensen zijn met overgewicht en dat men dit moet aanvaarden. Gewicht is immers verdeeld volgens de Gausscurve waardoor er altijd een % is dat boven of onder het ‘normale’ gewicht zullen zitten. Het gangbare esthetische ideaal is zo extreem dun waardoor het voor de meeste personen biologisch gezien onnatuurlijk is. Zij stellen dat obese personen i.vgl.m. normale personen: -niet meer eten -niet verkeerd eten Ook geven zij aan dat de risico’s verbonden aan diëten overdreven zijn behalve bij de hoogste gewichtscategorieën en dat men niet enkel moet kijken naar het gewicht, maar ook naar hoe het vet verdeeld is over het lichaam. De omgeving kan echter ook een substantiële invloed kan uitoefenen op het lichaamsgewicht. Men denkt hierbij aan: -sociale klasse
-toegankelijkheid van voedsel Het feit dat de prevalentie van obesitas in de VSA sinds 1900 verdubbeld is, pleit voor de invloed van omgevingsfactoren zoals de opkomst van fast-food, verminderde fysieke inspanning, enz. Obese personen kunnen hun gewicht reduceren vooraleer ze op hevige biologische weerstand stuiten. Identificeren hoeveel gewicht iemand redelijkerwijs kan verliezen vorm de grote uitdaging. 7.2 Risico’s verbonden aan diëten (1)Depressie (psychologische problemen) Retrospectief onderzoek wijst uit dat men depressiever wordt wanneer men dieet. Prospectief onderzoek daarentegen geeft aan dat depressieve gevoelens verminderen wanneer men dieet. Uit een longitudinaal onderzoek blijkt dat zwaarlijvig zijn geen risico vormt om depressief te worden, maar dat hierdoor het zelfrespect verkleint. Er zijn immers bevindingen die laten uitschijnen dat lichaamsgewicht, en dan vooral gepercipieerd lichaamsgewicht, een substantiële impact heeft op het zelfrespect van bepaalde segmenten van de samenleving zoals vrouwen en personen met een hoge SES waarbij ‘anti-vet-attitudes’ (sociale druk) voornamelijk negatief zijn. Het lijkt aannemelijk te zijn dat niet-succesvolle diëters depressief worden. Een review van de bevindingen van een aantal cross-sectionele studies, als van het longitudinaal onderzoek van henzelf, laat Foster et al. toe te besluiten dat er geen evidentie kan gevonden worden voor deze hypothese. Obese personen lopen zelfs het gevaar depressief te worden wanneer erin slagen hun gewichtsreductie te behouden. Volgens de set point theorie kan het onderdrukken van je gewicht er immers toe leiden dat je ‘distress’ hebt omdat het lichaam wil terugkeren naar het oorspronkelijke gewicht of set point. Echter, voor het verband tussen psychologische distress en gewichtssuppressie op lange termijn kunnen ook geen bewijzen gevonden worden. (2)Jo-jo-effect Aanvankelijk dacht men dat jo-jo-diëten voedselefficiëntie zou verhogen en dat het door opeenvolgende diëten steeds moeilijker zou worden om gewicht te verliezen. Uit onderzoek blijkt dat dit fenomeen niet consistent optreedt. Recente studies hebben de effecten op de gezondheid van gewichtsfluctuatie onderzocht.
Onderzoek wijst uit dat toegenomen gewichtsvariabiliteit geassocieerd is met mortaliteit (cardiovasculaire ziekten) of, dat er geen verband is. Wanneer men de methodologische sterkte van de verschillende studies in ogenschouw neemt, dan lijkt er een relatie te bestaan tussen gewichtsvariabiliteit en chronische ziekte. Echter, i.v.m. gewichtsfluctuatie mogen verschillende zaken niet uit het oog verloren worden: (a)Deze studies zijn niet speciaal ontworpen om de gevolgen van gewichtsfluctuatie na te gaan. (b)men zou moeten onderzoeken welke mechanismen ervoor zorgen dat er een verband is tussen gewichtsfluctuatie en gezondheid zodanig dat men kan bepalen of diëten en gezondheid gerelateerd zijn. Er is evidentie dat gewichtsfluctuatie geassocieerd is met veranderingen in vetdistributie en met een toegenomen voorkeur voor dieetvet. Echter, dit onderzoek is relatief nieuw waardoor conclusies enkel voorbarig zijn. (3)Eetstoornissen (anorexia nervosa, boulimie nervosa en ‘binge eating’ (vraatzucht) ) Diëten gaat vaak vooraf aan de ontwikkeling van deze stoornissen, maar een direct verband is nog niet gevonden. Lillen et al; vonden wel evidentie voor het verband tussen bekommernis om gewicht en het ontwikkelen van een eetstoornis. Zij deden een 4 jaar durend onderzoek bij middelbare schoolmeisjes en vonden dat bekommerd zijn om gewicht bij het begin van het onderzoek de beste predictor is voor het ontwikkelen van eetstoornissen. Er bestaat een sterke correlatie tussen vraatzucht en diëten, maar 50% van normaal wegende individuen met vraatzucht geeft aan dat deze eetstoornis reeds aanwezig was vooraleer men pogingen ondernam om te diëten. Resultaten van de weinige studies die hieromtrent zijn uitgevoerd geven aan dat diëten vraatzucht niet verergerd en zelf kan verminderen. (4)Risico’s verbonden aan regionale vetverbranding =>Brownell en Rodin verwachten dat toekomstig onderzoek zal uitwijzen dat diëten schadelijk is of voordelen heeft afhankelijk van het individu en zijn omgeving. Vragen i.v.m; de voor-en nadelen van diëten veronderstellen een uniformiteit in de populatie die niet bestaat. Zo is een gewichtsreductie van 10% misschien goed voor een oudere, obese, hypertensieve man, maar ongezond voor een normaal wegende vrouwelijke adolescent. Er bestaat vooral druk om dun te zijn bij jonge vrouwen, maar dit is niet de groep die het meeste risico voor obesitas vertoont of waarin de voordelen van diëtengroter zijn dan de nadelen.
7.3 De effectiviteit van diëten De anti-dieet beweging (Garner en Wooley) stelt dat alle diëten falen. Echter, stellen dat er weinig bewijs is dat diëten effectief zijn, is iets anders dan stellen dat alle diëten falen. De eerste stelling is gedeeltelijk juist, maar de tweede kan uitgedaagd worden. Rodin en Brownell stellen dat de visie van Garner en Wooley tamelijk pessimistisch is en genuanceerd dient te worden. 7.3.1 Waarom falen diëten? 7.3.1.1 Data van geselecteerde steekproeven Bijna alle data over gewichtsreductie en behoud ervan komen van klinisch onderzoek uitgevoerd in universitaire centra. Uit deze data blijkt een dramatische verbetering gedurende de voorbije 2 decennia i.v.m. de grootte van het initiële gewichtsverlies samen met gedragsmodificatie en het volgen van VLCD’s. Men voert steeds meer follow-up periodes uit en bevindingen die aangeven dat er na 1 jaar nog 25% gewichtsreductie kan behouden worden zijn bemoedigend alhoewel de algemene teneur is dat men terugkeert naar zijn initieel gewicht. Patiënten die terechtkomen in deze speciale obesitasklinieken verschillen in belangrijke mate van obese personen in de normale populatie: -25 tot 50% van de personen die hier terechtkomen hebben vraatzucht i.vgl.m. 5% van de obese personen in de normale populatie. -vraatzucht heeft is geassocieerd met een slechte prognose voor behandeling van obesitas -vraatzucht neemt toe wanneer het gewicht toeneemt -vraatzucht is geassocieerd met psychopathologie Al deze factoren kunnen interfereren met behandeling. Omwille van deze factoren kunnen klinische studies gebiased zijn omdat de deelnemers zwaarlijviger zijn, vaker vraatzuchtig zijn, meer psychopathologie vertonen, en kunnen verschillen in andere opzichten van andere zwaarlijvige personen. De prof stelt dat er hierdoor een overschatting is van het faalpercentage. Nota: de prof is het hiermee niet eens!
7.3.1.2 Niet alle diëten falen: combinatie van methoden Programma’s die VLCD’s, intensieve educatie en gedragsverandering combineren hebben goede resultaten op lange termijn. Er zijn ook bevindingen van populatie-en communitystudies die een kleiner gewichtsverlies rapporteren. Hieruit blijkt dat sommige mensen, zelfs met professionele programma’s, gewicht verliezen en deze gewichtsreductie kunnen behouden: niet alle diëten falen. Als je dieet zonder daarbij te sporten, dan heb je na gewichtsreductie 95% vet en 5% magerof spierweefsel. Als je dieet en sport heb je 75% vetweefsel en 25% spierweefsel; door te sporten maak je meer spierweefsel aan waardoor het nettoresultaat niet veel hoger ligt dan wanneer je niet sport, maar je voelt je beter en er is een beter evenwicht. Sporten heeft ook voordelen voor het basale metabolisme omdat dit lichtjes zou verhogen. 7.3.1.3 Kleine gewichtsreducties hebben ook voordelen De voordelen verbonden aan een kleine gewichtsreductie moeten niet onderschat worden. Zo kunnen ze bijdragen tot verbeteringen in: -bloeddruk -bloedsuikercontrole -vetten en lipoproteïnen in het bloed Deze matige gewichtsreductie wordt waarschijnlijk ook bekomen met minder grote inspanningen. 7.3.1.4 Problemen met interpretatie Het grote probleem is behoud van gewichtsreductie daar de meeste personen terugkeren naar hun oorspronkelijk gewicht. Dit is een ongewenst effect, maar men zou ook moeten nagaan wat die personen zouden wegen wanneer ze niet zouden diëten, daar gewicht neigt toe te nemen met stijgende leeftijd en dit is vooral het geval bij obese personen.
7.3.1.5 Diëten door ‘normaal’ wegende personen Vele diëters zijn niet obees. Men moet de populatie van personen met een normaal gewicht bestuderen om een duidelijk beeld te verkrijgen van de effecten van diëten. Het punt waarop een poging tot gewichtsverlies succesvol is en waarop een bepaalde gewichtsreductie significant te noemen is moet geëvalueerd worden door de hele diëtende populatie in ogenschouw te nemen. Als je een normaal gewicht hebt moet je niet diëten. Niet-obese personen die diëten kunnen vanuit verschillende perspectieven bekeken worden. (1)Diëten heeft geen enkele waarde omdat er geen overtollig gewicht is dat dient gereduceerd te worden. Deze personen verhogen enkel het risico op problemen zoals gewichtsfluctuatie, vraatzucht, boulimie. Nota: de prof is het hiermee eens. (2)Een ander perspectief is dat deze personen preventief diëten om gewichtstoename met het stijgen van de leeftijd of om andere neigingen te voorkomen. De prevalentie van obesitas zou immers groter kunnen zijn zonder deze preventieve inspanningen. 7.3.2 Aanbevelingen en conclusie 7.3.2.1 Rekening houden met wie er dieet Aan de ene kant is obesitas een serieus gezondheidsprobleem en aan de andere kant vormen eetstoornissen ook een ernstig gevaar. De verschillende prioriteiten die in deze 2 gebieden worden gesteld, creëren onterecht de illusie dat er een dichotomie waarbij diëten zonder meer als schadelijk af helpend bestempeld kunnen worden. Men moet echter steeds voor ogen houden wanneer en voor wie een dieet veilig, effectief en voordelig kan zijn. 7.3.2.2 Veranderen van eetgedrag Benaderingen waarbij de volgende maatregelen genomen worden om tot gezond eetgedrag te komen kunnen heel andere effecten hebben dan meer controversiële benaderingen zoals het VLCD: -minder vet eten
-meer fruit en groenten eten -meer sporten -psychologische begeleiding van het hele gezin: de eetgewoonten van het hele gezin dienen veranderd te worden. Het is aldus belangrijk om het aspect sociale steun te mobiliseren, te leren omgaan met stresserende gebeurtenissen en om het eetgedrag te normaliseren (bijv. niet meet het ontbijt overslaan). Dit zorgt ook voor gewichtsreductie en deze gewichtsreductie komt overeen met de gewichtsreductie die je effectief overhoudt na het volgen van een dieet. Nota: de prof is het hiermee eens! 7.3.2.3 Realiseren van redelijke doelstellingen Een gewichtsreductie van 10% is haalbaar en houdbaar. Wanneer men meer gewicht verliest is het moeilijker om dit te handhaven op lange termijn. Men verliest best niet meer dan 2 kg per maand Deze doelstellingen moeten ook niet alleen rekening houden met gezondheidsnormen, maar ook met hoeveel gewicht iemand redelijkerwijs kan en zou moeten verliezen. Nota: de prof is het hiermee eens! 7.3.2.4 Educatie Educatie is belangrijk omwille van verschillende redenen: -om voor een betere aanvaarding van de verschillende lichaamsvormen en maten te zorgen. De samenleving accepteert variatie i.v.m. verschillende fysieke kenmerken zoals oog-en haarkleur en zou dit ook moeten doen voor gewicht. Het is belangrijk om je eigen lichaam te aanvaarden ondanks een of ander overheersend schoonheidsideaal omdat dit zowel belangrijks is voor de gezondheid als voor het welzijn van de persoon. Het is belangrijk om obese personen zich vol zelfvertrouwen en assertief te laten bewegen in sociale contacten. -om te communiceren dat het lichaam niet ongelimiteerd gevormd en gemodelleerd kan worden i.f.v. een onrealistisch ideaalbeeld.
