MOZGÁSSZERVI DIAGNOSZTIKA
Rövid közlemény
A lábtô koalíciói felnôtt betegeinken Szántó Dezsô
Tarsal coalitions in our adult patients BEVEZETÉS – A coalitio tarsalis a láb középsô és hátsó részének két vagy három csontja között kialakuló, rendellenes, csontos, porcos vagy kötôszövetes összeköttetés. Leginkább (90%) a calcaneonavicularis és talocalcanealis ízületekben fordul elô. Általában a második decenniumban észlelik, de számos gyermekkori és késôbbi felnôttkori esetet is leírtak. Becslések szerint a népesség 1-2%-a érintett. ESETISMERTETÉSEK – A szerzô négy férfi és három nô egyoldali lábtô-koalícióit (öt calcaneonavicularis, három talocalcanealis) mutatja be. A betegek átlagéletkora 30 év. A radiológiai diagnózisokat a coalitio tarsalis oldalirányú síkfilmfelvételen látott, másodlagos jeleire alapozták. Az elsôdleges jelektôl eltérôen ezek a klinikai tünetekkel párhuzamosak. Az elváltozás két típusa egy nôbetegen egyidejûleg fordult elô. KÖVETKEZTETÉS – A lábról készült, oldalirányú, nagyítás nélküli rutin röntgenfelvétel a coalitio tarsalis ábrázolásának megbízható eszköze.
izom-csont rendszer, lábtô, támasztószövet, csontegyesülés, síkfilm-radiográfia
INTRODUCTION – Tarsal coalition is an abnormal bony, cartilaginous or fibrous union between two or three bones of the mid and hindfoot. It occurs mostly (90%) in the calcaneonavicular and talocalcaneal joints. Coalitions are usually detected in the second decade of life, but several cases are noted in children and in later adulthood. Estimated incidence is 1-2% of the total population. CASE REPORTS – Cases of unilateral tarsal coalitions (five calcaneonavicular, three talocalcaneal) in four male and three female patients are presented. The average age of the patients is 30 years. The radiologic diagnosis was based on the secondary signs seen on the lateral plain films of the feet. These signs are parallel with clinical symptoms, in contrary to the primary radiologic signs. The two types of the anomaly coexisted in a female patient. CONCLUSION – Routine lateral not-magnified pedal radiographs are valuable screening tool for tarsal coalitions.
musculoskeletal system, tarsus, supporting tissue, bony union, plain film radiography
DR. SZÁNTÓ DEZSÔ (levelezési cím/correspondence): Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Röntgen Intézet/County Teaching Hospital, Institute of Radiology; H-3501 Miskolc, Pf. 175. E-mail:
[email protected]
A
z ossa tarsi proximalia (talus, calcaneus, os naviculare) között kialakuló kötôszövetes, porcos vagy csontos egyesülést axiális és ferde lateralis síkfilmfelvételek alapján Harris és Beath1 írta le 1948-ban és nevezte el coalitio tarsalisnak. Az esetek 90%-ában a talocalcanealis és calcaneonavicularis ízület érintett2. A coalitio tarsalis a subtalaris mozgásokat, a láb everzióját, inverzióját és elôrecsúsztatását csökkenti, idôvel lábtôalagút
224
(tarsal tunnel) szindrómát, peronealis ínfájdalmat, majd spasmust okoz, végül a talp lapos vagy íves exkavációjához vezet3. A koalíció fogalom alatt összefoglalt syndesmosis, synchondrosis és synostosis elvétve okoz romboló ízületi folyamatot – csontfogyás és stresszfractura kialakulásakor –, szemben az ankylosis fibrosával, cartilagineával és osseával. Koalíció esetében a csontvégek között hídszerû kapocs keletkezik, míg ankylosisban azok összeépülnek. A koalí-
Érkezett: 2007. május 8. Elfogadva: 2007. szeptember 12.
ció és az ankylosis tehát nem szinonim fogalmak4. (Az „egyesülés” a koalíció szóhû fordítása ugyan, de nem fejezi ki az ankylosissal szemben fennálló kórtani különbséget, sôt, összemossa a fogalmakat.) A Chopart-ízületi vonaltól distalisan és a köbcsonton a kórkép nem fordul elô, ezért Lee és munkatársai5 coalitio subtalarisnak, McNally6 coalitio subtalaris posteromedialisnak nevezte. Ezek szinonimaként elfogadható helymeghatározások. A betegséget mindkét nemben többnyire a második évtizedben észlelik, de kialakul gyermekeken5 és közép- vagy idôskorú felnôtteken3 is, gyakrabban egy, ritkábban mindkét oldalon7. A gyakoriságot korábban 1%-ra8 becsülték, legújabban 2%-ról számolnak be9. Ennek az lehet a magyarázata, hogy több új tünet leírása következtében a radiogram szenzitivitása és specificitása növekedett. A láb végtagjaink harmadik leggyakrabban vizsgált régiója10. A Magyar Radiológia 1948 és 2007 között megjelent számaiban nem találtunk olyan munkát, amely a coalitio tarsalissal foglalkozott volna. Ennek az okát nem ismerjük, de feltételezzük, hogy a kórképet – amelyet az angol nyelvterületen entitásként definiáltak – az ankylosis enyhe fokozatának, állapotnak tekintik, és észlelését mellékleletként értékelik.
1. ábra. Coalitio talocalcanealis (subtalaris C-jel), calcaneonavicularis (taluscsôr) és calcar calcanei
nek középerôs fájdalmat okoztak az egyébként érzett talpi nyomásérzékenység vagy elviselhetô, mérsékelt fájdalom helyett. Itt jegyezzük meg, hogy a vizsgáló által megfigyelt, objektív eltéréseket kifejezô „jel” és a beteg által észlelt, szubjektív rendellenességeket jelentô „tünet” megnevezéseket rokonértelmû fogalomként használják, ami tévedést okozhat. Ennek elkerülésére kizárólag a „jel” megnevezést használjuk.
ESETISMERTETÉSEK
Elsô beteg
Intézetünk ortopéd röntgendiagnosztikai részlegében 2006. február 1–december 31. között 302 felnôtt férfi és 283 nô, összesen 585, válogatás nélküli személy lábfelvételeit értékeltük. A lábtô koalícióit négy férfin és három nôn (1,15%) észleltük. A vizsgálatot diagnosztikus ajánlások7–9 figyelembevételével a láb dorsoplantaris, profil és ferde lateralis síkfilmfelvételeire alapoztuk. A centrális sugár az utóbbi két felvételi helyzetben függôlegesen a subtalaris régióra irányult. Az everzió és inverzió fájdalmassága miatt tartott expozíciós beállításokat nem alkalmaztunk. A dorsoplantaris és ferde lateralis képeket primer jelek – hajlamosító, veleszületett rendellenességek – keresésére használtuk. Szekunder – azaz primer rendellenesség nélkül fellépô – elváltozások elemzésére két személyrôl célzott oldalirányú bokafelvételt is készítettünk. Klinikai tünetként azt találtuk jellemzônek, hogy a lábbeli felvételekor végzett mozgások a betegek-
Nyolc hónapja fennálló panaszok miatt vizsgáltunk egy 22 éves nôt. Bal lábának oldalirányú felvételén a talus medialis és sustentaculum tali distalis cortexe között plantarisan konvex sclerosist, a caput tali lábháti oldalán ovális, sima, a tuberculum mediale tuberis calcanein hegyes végû növedéket láttunk. Vélemény: Coalitio talocalcanealis et calcaneonavicularis et calcar calcanei (1. ábra). A konvex sclerosist Lateur és munkatársai11 írták le és nevezték el subtalaris C-jelnek. A lábháti növedéket Conway és Cowell3 taluscsôr (talar beak) néven ismertették. Resnick12 fontosnak tartotta, hogy a koalíciós növedékek az osteophytával ellentétben nem hegyben végzôdnek. A sarokcsonti képlet a koalícióval nincs kapcsolatban. A taluscsôr és a sarokcsonti sarkantyú eltérése az 1. ábrán jól elkülöníthetô. A C-jel a coalitio talocalcanealis, a taluscsôr a calcaneonavicularis összeköttetés jele.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(5–6):224–229.
225
jelölésére Resnick12 a széles os naviculare (wide navicular bone), distalis elkeskenyedésének jellemzésére a csúcsos os naviculare (tapering navicular bone) megnevezéseket használta. Mindkét eltérés a calcaneonavicularis ízület érintettségét mutatja. Megítélésünk szerint szinonimáról van szó, hiszen a proximalis kiszélesedés distalis elkeskenyedés, a plantaris csúcs pedig széles lábháti csontvég benyomását kelti. Újabban broad8 jelzôvel fejezik ki a csonttömeg megnövekedését. A lapos talp peronealis spasmus okozta szövôdmény. 2. ábra. Coalitio calcaneonavicularis (hangyászorrjel, széles, tömeges sajkacsont) és lapos talp
Második beteg A 20 éves férfi bal lábának oldalirányú felvétele kilenc hónap óta fennálló panaszok miatt készült. A képen a facies articularis calcanea media és a sustentaculum tali határán lángnyelvszerû, talaris végén hegyes, háromszögletû nyúlványt láttunk. A sajkacsont proximalisan kiszélesedett, tuberositása tömeges és a lábháti oldalon kúpszerû. A csont plantarisan elkeskenyedik. A hosszanti talpboltozat magassága 18 mm-re csökkent. Vélemény: Coalitio calcaneonavicularis et pes planus (2. ábra). A sarokcsont háromszögletû nyúlványát Oestrieich és munkatársai13 hangyászorrjel (anteater nose sign) néven, a coalitio calcaneonavicularis kórjelzô eltéréseként írták le. (A fogalom szóhû magyar megfelelôje „tobzoskajel” lehetne.) Az os naviculare proximalis elváltozásának meg-
Harmadik beteg Egy 19 éves férfit 15 hónapja fennálló, bal oldali panaszok miatt küldtek vizsgálatra. Laterolateralis felvételen a sarokcsont hangyászorrjelét és a talocalcaneonavicularis ízület talonavicularis szelvényének szûkületét láttuk a csontszélek és a szerkezet eltérése nélkül. Vélemény: Coalitio calcanonavicularis (3. ábra). Résszûkületet a ligamentum bifurcatum és a fibrocartilago navicularis koalíciói okoznak, ezért a degeneratív arthroosteopathia más tünetei hiányoznak.
Negyedik beteg A 45 éves nô bal lábáról hat hónappal korábban jelentkezett panaszok miatt készítettünk oldalirányú felvételt. A síkfilmradiogramon hangyászorrjelet, valamint az ugró- és sajkacsont szemközti, lábháti sarkain koalíciós csontnövedéket láttunk. Vélemény: Coalitio calcaneonavicularis (4. ábra). A csontvégek összekapcsolódása esetén talonavicularis sorompó (talonavicular bar)8 keletkezik. Az amerikai szakirodalom ezt a fogalmat szívesen használja a lábtô más csontjai között kialakuló kapocs leírására is.
Ötödik beteg
3. ábra. Coalitio calcaneonavicularis (hangyászorrjel) és a talocalcaneonavicularis ízület talonavicularis szelvényének szûkülete más arthrosisos tünet nélkül
226
A 22 éves férfi bal lábának fájdalmas everzióját és inverzióját két évvel korábban elszenvedett közlekedési balesetére vezették vissza. A boka és a láb oldalirányú képén a tibia és a fibula gyógyult supramalleolaris törését, osteosynthesis utáni állapotot, a sarokcsonton hangyászorrjelet, gumóján meszes, hegyben végzôdô növedékeket, a sulcus mus-
Szántó Dezsô: A lábtô koalíciói felnôtt betegeinken
culi peronei longi területén heterotop mészköteget láttunk. A hosszanti talpboltozat magassága 53 mm, enyhén megnövekedett. Vélemény: Coalitio calcaneonavicularis, calcar calcanei et pes cavus (5. ábra). A talp cavusdeformitását a koalíció szövôdményeként kialakuló peronealis izomdystonia okozza3. Az enthesopathiát tendinealis mészdepó jelzi.
Hatodik beteg A 20 éves nô hét hónap óta fennálló panaszai miatt jelentkezett. Jobb bokájának laterolateralis felvételén a sustentaculum tali distalis cortexe és a tuberculum mediale tuberis calcanei között a talp síkjához proximalis konvexitással hajló vonalat láttunk, reakciómentes környezetben. A tuberositas ossis cuboidei közelében háromszögletû lágyrész-meszesedés. Vélemény: Coalitio talocalcanealis és a ligamentum plantare longum enthesopathiája (6. ábra). A coalitio talocalcanealis ritka tünetét villámjel (lightning-sign)14 néven ismertették. Az ötödik és a hatodik beteg talpi mészdepóit lágyrész-szonográfiával is azonosítottuk.
4. ábra. Coalitio calcaneonavicularis (hangyászorrjel és talonavicularis csôr)
Hetedik beteg A 42 éves, 2-es típusú diabetes mellitusban megbetegedett férfin négy hónapja subtalaris érzékenység és intermittáló, középerôs fájdalom alakult ki. A jobb boka oldalirányú síkfilmradiogramján perifériás osteoporosist, a caput talin és a sarokcsont proximalis cortexén stresszfracturát, subtalaris Cjelet, taluscsôrt, megrövidült talusnyakat és az articulatio talocalcanea posterior hátsó szakasza kéreglemezének csaknem teljes eltûnését láttuk. Az ugrócsont fejének hátsó, supracalcanealis szakasza körülírtan elôdomborodik. Vélemény: Coalitio talocalcanealis (7. ábra). A koalíció ezt a többnyire sérülés okozta tünetét Brekke és munkatársai15 közölték, és a deformitást talocalcanealis púpnak (talocalcanean hump) nevezték. Moe és munkatársai9 a megváltozott alakú ugrócsontot púpos emberhez (humpback appearance) hasonlítják. A caput tali és a sarokcsont cortexének patológiás depressziója callust és körülhatárolt elôdomborodást okoz az ugrócsont fejének hátsó szélén. A sarokcsont proximalis cortexének beroppanása a
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(5–6):224–229.
5. ábra. Coalitio calcaneonavicularis (hangyászorrjel), pes cavus, calcar calcanei és tendopathia calcarea musculi peronei longi. A lábszáron supramalleolaris törés és osteosynthesis utáni állapot
facies articularis posteriort érinti, és emiatt az alsó ugróízület talocalcanealis szakasza elmosódik vagy el is tûnik. A kóros fissurák szerepére Bohne16 hívta fel a figyelmet. Az eset szokatlansága, hogy a coalitio talocalcanealis valamennyi tünete jelen van, kivéve a sustentaculum tali dysmorphiáját17 és a villámjelet14.
MEGBESZÉLÉS Az esetek 90%-ában a legnagyobb élettani megterhelésnek kitett medioproximalis lábtôcsontokat és
227
6. ábra. Coalitio talocalcanealis (villámjel) és a ligamentum plantare longum mészdepója
subtalaris (calcaneonavicularis és talocalcanealis) ízületeket érintô coalitio tarsalist az embrionális mesenchyma tökéletlen differenciálódására és szegmentálódására vezetik vissza18. A hibás szerkezetû támasztószövet biomechanikai ingerekre syndesmosissal, synchondrosissal vagy synostosissal19, rendellenes igénybevétel esetén a csontvelô oedemás beivódásával is válaszol20. Az elôláb törzsfejlôdéssel kapcsolatos megváltozására utal, hogy a kötôszövet átépülését elindító depolimerizációt és proliferációt eddig csak a denevéren és a lajháron nem észlelték, amelyek életüket fejjel lefelé csüngve élik21. A megbetegedések 0,25%-ában a lábtô koalícióit olyan fejlôdési rendellenesség váltja ki, mint például a ballon- vagy rögbilabdaszerû tibiotalaris ízület, a talus alsó felszínének konkávitása, lateralis tuber-
228
7. ábra. Coalitio talocalcanealis (subtalaris C-jel, taluscsôr, rövid talusnyak, beszûkült, de más arthrosisos elváltozásokat nem mutató articulatio talocalcanea posterior), osteoporosis, a caput tali hátsó és a sarokcsont felsô cortexének patológiás fissurája
culumának deformálódása, a sarokcsont középsô és hátsó ízületi felszíne, valamint a sinus tarsi és az articulatio talocalcanea posterior hiánya. Wheeler és munkatársai19 a veleszületett elváltozások alapján kifejlôdô eltéréseket primer jelnek nevezik, és ezzel magyaráznak kétoldali vagy kettôs, egyoldali koalíciókat. Betegeink között szimmetrikus coalitio tarsalist22 és dualis, féloldali koalíciót primer rendellenesség nélkül is megfigyeltünk (elsô beteg). Az esetek bemutatásánál részletezett, hajlamosító csontízületi anomália nélkül kialakuló, szekunder jelek gyakrabban calcaneonavicularis, ritkábban talocalcanealis helyzetûek, és a primer jeleknél szo-
Szántó Dezsô: A lábtô koalíciói felnôtt betegeinken
rosabb kapcsolatban állnak a klinikai képpel23. Radiológiai véleményünket szekunder jelekre alapoztuk, veleszületett elváltozást nem észleltünk. Crim és Kjeldsberg24 azt állapította meg, hogy a síkfilmfelvételek szenzitivitása a coalitio calcaneonavicularis ábrázolásában 98-100%-os, specificitása 97-98%-os, a talocalcanealis összeköttetések kimutatásában szenzitivitása 97%-os, specificitása 88-90%-os. A magas fokú szenzitivitást és specificitást a csontos és a meszet tartalmazó porcos egyesülések túlsúlyára, továbbá két vagy több tünet egyidejû kialakulására vezetik vissza. A laterolateralis síkfilmradiogram elônyös információtartalmát tapasztalatainkból kiindulva mi szintén azzal magyarázzuk, hogy a koalíciós szövet-
massza általában mészsókat tartalmaz, és többnyire két vagy több szekunder tünetet látunk. Masciocchi és munkatársai25 szerint komputertomográfiára és mágneses rezonanciás vizsgálatra álpozitivitás (calcaneus valgus) vagy álnegativitás (achondroplasia, kerek sustentaculum tali, az ugrócsont hosszú nyúlványa) esetén kerül sor. A centrális sugár helytelen beállítása szakaszokból álló Cjelet okozhat. Konzervatív, fizioterápiás, gyulladáscsökkentô és felszívó kezelés a betegség korai szakaszában eredményes, késôn felismert és idôskori koalíciók azonban többnyire csak mûtéti korrekcióval befolyásolhatóak. Korai felismeréssel megelôzhetjük a progressziót21.
Irodalom 1. Harris RL, Beath T. Etiology of peroneal plastic flat foot. J Bone Jt Surg 1948;30:624-34. 2. Newman JS, Newberg AH. Congenital tarsal coalition: multimodality evaluation with emphasis on CT and MR imaging. Radiographics 2000;20:321-32. 3. Conway SJ. Cowell HR. Tarsal coalition: clinical significance and roentgenographic demonstration. Radiology 1969;92: 799-811. 4. Youngson RM. Collins dictionary of medicine. Glasgow: Harper Collins Publishers; 1992. p. 38., 550., 576. 5. Lee MS, Haecke HT, Kumar SJ, Basset GS. Subtalar joint coalition in children: new observations. Radiology 1989;172: 635-9. 6. McNally EG. Posteromedial subtalar joint coalition: imaging appareances in three cases. Skeletal Rad 1999;28:691-5. 7. Pachuda NM, Lasday SD, Jay RM. Tarsal coalition: etiology, diagnosis, treatment. J Foot Surg 1990;29:474-88. 8. Varner KE, Michelson JD. Tarsal coalition in adults. Foot Ankle Int 2000;21:669-72. 9. Moe DC, Choi JJ, Kirkland WD. Posterior subtalar facet coalition with calcaneal stress fracture. AJR 2006;186:25964. 10. El Khoury GY, Bennett L, Mark D, Stanley D. Essentials of musculoskeletal imaging. Philadelphia: Elsevier Science; 2003. p. 147-9. 11. Lateur LM, Van Hoe RL, Van Ghillewe KV, Gryspeerdt SS, Baert AL, Dereymacker GE. Subtalar coalition: diagnosis with the C-sign on lateral radiographs of the ankle. Radiology 1994;193:847-51. 12. Resnick D. Talar ridges, osteophytes and beaks: a radiologic commentary. Radiology 1984;151:329-32. 13. Oestrieich AE, Mize WA, Crawford AH, Morgan AC. The
MAGYAR RADIOLÓGIA 2007;81(5–6):224–229.
14. 15.
16. 17. 18.
19.
20.
21. 22. 23.
24. 25.
anteater nose: direct sign of calcaneonavicular coalition on the lateral radiograph. J Pediatr Orthop 1987;7:709-11. Kulick SA jr., Clanton TO. Tarsal coalition. Foot Ankle Int 1996;17:286-96. Brekke MK, Lieberman R, Wright E, Green DR. Posterior facet talocalcaneal coalition. J Amer Pediatr Med Assoc 2001;91:422-6. Bohne W. Tarsal coalition. Curr Opin Pediatr 2001;13:29-35. Seong HK. The C-sign. Radiology 2002;233:756-7. Taniguchi A, Tanaka Y, Kadono K, Takakura S, Kurumatan N. C sign for diagnosis of talocalcaneal coalition. Radiology 2003;228:501-5. Wheeler R, Guevara A, Bleck EE. Tarsal coalitions: review of the literature and case report of bilateral dual calcaneonavicular and talocalcaneal coalitions. Clin Orthop Relat Res 1981;156:175-7. Zanetti M, Steiner CL, Seifert B, Hodler J. Clinical outcome of edeme-like bone morrow abnormalities of the foot. Radiology 2002;222:184-8. Mann RA, Coughlin MJ. Surgery of the foot and ankle. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1999. p. 723-67. Szántó D, Szûcs G, Ditrói E. A szubtaláris C-tünet (coalitio talocalcanealis). Osteol Közl 2006;14:26-7. Wechsler RJ, Schweitzer ME, Deeley DM, Horn BD, Pizzutillo PD. Tarsal coalition: depiction and characterization with CT and MR imaging. Radiology 1994;193:447-52. Crim JR, Kjeldsberg KM. Radiographic diagnosis of tarsal coalition. AJR 2004;183:323-8. Masciocchi C, D’Archivio C, Barile A. Talocalcaneal coalition: computed tomography and magnetic resonance imaging diagnosis. EUR J Radiol 1992;15:22-5.
229
