Lábszártörések. Bokasérülések. A calcaneus, talus és láb sérülései. Speciális vizsgálatok. Semmelweis Egyetem Traumatológia Tanszék Dr. Gál Tamás
Lábszártörések Anatómiai tulajdonságok: Anteromedialis felszín: nincs izomborítás nyílt törések (13%) Fasciarekeszek compartment syndroma (≤ 20%) dinamikus keretrendszer feszített szerkezet terhelés 1/6-a a fibulán rugalmas erőelnyelés
Konzervatív kezelés Stabil, dislocatio nélküli törés Beteg általános állapota
Extensio 3 hétig…
Gipsz: 9-12 hét
Operatív ellátás Intramedullaris velőűrszegezés Lemezes synthesis Fixateur externe
Velőűrszegezés indikációja lábszártörés kezelésére A 2-6/hetedik lábszártörések kezelésére első választás, ha technikailag kivitelezhető Felfúrásos szegezés: monosérültek, gyors terhelhetőség igénye, csontgyógyulási zavarok Felfúrás nélküli szegezés: polytrauma, műtéti idő korlátozott, Glll-BC típusú nyílt törés, szűk velőüreg Reteszelés: statikus forma javasolt, mely sz.e. dinamizálható. Felfúrás nélküli szegezésnél kötelező
Felfúrásos velőűrszegezés
Felfúrás nélküli velőűrszegezés
Lemezes synthesis indikációja lábszártörés kezelésénél Ízületbe hatoló, ízület közeli törések (ha
nyílt repositio szükséges) Korrekciót igénylő álízület, rossz helyzetben gyógyult törés Ha egyéb módszerek kontraindikáltak
Lemezes synthesis Módszerváltás
Fixateur externe indikációja lábszártörések kezelésére Súlyos lágyrészkárosodás (Glll-BC) Polytrauma bizonyos esetei Időszakos rövidítés Epi-metaphysealis törések minimal-
synthesisének kiegészítése Határoló ízületek áthidalása Segmenteltolás
Fixateur externe
Compartment (rekesz) syndroma oedema Pallor spontán fájdalom (Pain) – „felér egy szüléssel” Fájdalom Passzív mozgatásra Lokalizált hyp/Paraesthesia Majd Paresis, Pulzustalanság
FASCIOTOMIA !!!
Bokaízület anatómiája
Boka sérülések DIREKT
INDIREKT
Verticalis compressio (distalis Tibia ízfelszín–Pilon)
AO 43-A,B,C
Suppinatio (adductio + inversio) AO 44-A
Pronatio (abductio + eversio) AO 44-B,C
Boka sérülések DIREKT Verticalis compression (distalis Tibia ízfelszín–Pilon)
AO 43-A,B,C
Pilon törések
A törések AO felosztása a tibián létrejött törések alapján történik
43 A: Extraarticularis
B: Ízfelszín részben sérül
C:Teljes ízfelszín sérülés (beroppanás, csontvesztés)
Pilon tibiale kezelése 1. Konzervatív kezelés: • Elmozdulás nélküli törés – gipszkötés • Műtéti kontraindikáció – extensio + gipsz • 8-10 hét tehermentesítés
Pilon tibiale kezelése 2. Operatív ellátás egy ülésben: 1. Fibula rekonstrukció 2. Tibia ízfelszín rekonstrukció 3. Autológ spongiosa plasztika (ASP) 4. Anteromedialis támasztólemez
Pilon tibiale kezelése 3. Operatív ellátás több lépcsőben Első lépcső 1. Temporer rögzítés: fixateur externe - FE (áthidaló) 2. Fibula lemez + FE a tibiára 3. Tibia ízfelszín rekonstrukció + FE 4. Rövidítés (kiterjedt lágyrészkár és csonthiány
esetén)
Második lépcső 7-10 nap után ASP és a stabilizálás véglegesítése
Pilon tibiale kezelése 4. Műtét ideje: a lágyrészek állapota döntő Nyílt törés, rossz lágyrész viszonyok: primer
műtét 6-8 órán belül Egyszerű törés, jó lágyrész: primer egylépcsős ellátás Összes többi: halasztott rekonstrukció több lépcsőben vagy calcanealis extensio “Főorvosi” műtét
Pilon AO 43 C2 (fibula ép)
Csavaros synthesis – ízfelszín rekonstrukció …hosszú tehermentesítés (12-16 hét)
Pilon C3
Laterálisan fibulalemez – hossz beállítás! Mediális támaszték – fixateur externe (FE)
•Kiterjedt lágyrész károsodás •Magas rizikó: Lágyrész necrosis és septicus szövődmény •Posttraumás arthrosis •Késői arthrodesist igényelhet
Boka sérülések INDIREKT
Supinatio (adductio + inversio) AO 44-A
Pronatio (abductio + eversio) AO 44-B,C
Supinatiós sérülések Weber A törés Rándulás/Distorsio Külboka szalagszakadás, ficam
(tiszta felső ugróízületi) Chopart ízület rándulás Avulsiós Naviculare peremtörés V. metatarsus basis törés
Szalagsérülések
Anterior
Distorsio v. szalagszakadás? Klinikai vizsgálat Röntgen! Szalagszakadás diagnosisa Arthrographia Tartott felvétel 1. 2.
Adductiós Asztalfiók
Talus dőlése
•10° belül = distorsio •10-15° = részleges szakadás – kell összehasonlító felvétel (általában lig. talofibulare ant.) •15° felett = teljes szakadás
Tartókészülék Fájdalmas Acutan alig végezzük, nincs terápiás konzekvencia Krónikus instabilitás kimutatására ma is
Szalagsérülések kezelése Distorsio vagy szalagszakadás? Mindegy, a kezelés ugyanaz! Járóképes? Nem
Igen Korai functionalis kezelés: NSAID + brace Összesen 5-6 hét
Gipszsín + thrombosis profilaxis (8-10 nap)
Distalisabb ízületek rándulása Chopart, Lisfranc •Fizikális vizsgálat •Röntgen (nem boka, hanem 2 ir. láb felvétel) Rövid, kis szalagok szakadása… néha csontperemkitöréssel Kezelés ugyanaz: járóképes - képtelen Fájdalom sokáig tarthat (6-12 hét)
V. metatarsus basis törés
peroneus brevis tapadás
Tűződrót+feszítőhurok
Bokatörések Danis-Weber classificatio Supinatios
Pronatios
Classificatio: a fibulatörés syndesmosishoz viszonyított helye szerint: A: alatta
B: a syndesmosis szintjében
C: felette
(Lauge Hansen: a sérülés mechanismusa szerint 9 féle törés)
Weber A (AO 44-A1, A2, A3) supinaciós ~5%
Syndesmosi s
Weber B (AO 44 – B1, B2, B3) Pronatiós
•~85% •Pronatiós mechanizmus: fibulatörés a syndesmosis magasságában, a syndesmosis elülső szalagja szakad •B1: izolált külboka törés •B2: külboka + szakításos belboka törés (vagy delta szalag szakadás) •B3: külboka + belboka + Volkmann háromszög (néha tuber Chaput)
Weber B Delta szalag szakadás
Állítócsavar
Weber B
Fibulatörés a syndesmosis magasságában Belboka szakításos törés
Külboka lemezes synthesis (karmoslemez) Belboka tűződrót + feszítőhurok
Weber B - Volkmann háromszög törés Tibia hátsó perem avulzió
Húzócsavar elölről … Állítócsavar nem kell
Weber C törés AO 44 C Pronatiós
mechanizmus Törés a syndesmosis szintje felett
Weber C Törés supramalleolarisan, syndesmosis és membrana interossea szakad C 1: Csak a külső oldal sérül C 2: Fibula + syndesmosis + belboka/deltaszalag C 3: Subcapitalis fibula (Maissoneuve), syndesmosis + membrana interossea + belboka + Volkmann háromszög törés
Maissoneuve törés A fibula egészen subcapitalisan törik Lábszár rtg (térd alatt) Az állítócsavart a 6-8. héten eltávolítjuk
Nyílt AIII, Weber C
•Mediálisan nyílt •Sürgős műtét, tenyésztés, antibiotikum, szívó – öblítő szükség szerint, stabil osteosynthesis
Egyéb lágyrészproblémák
Bőrfeszülés, bullásodás, bőrnecrosis …ezért lehetőség szerint acut műtét zárt töréseknél is
Késői szövődmények
Ízületi merevítés - arthrodesis
Weber B törés posttraumás arthrosis
primer műtét
korai
Lábtő- és lábközépcsontok sérülései Calcaneus Talus …és a többi (Naviculare, Cuboideum, Cuneiformék)
Calcaneus törések •Nagy energiájú, direkt erőbehatás. Általában magasból esés. •Szerelmesek törése és Don Juan törésnek is becézik mivel egy szerető magas erkélyről kiugrik, hogy elkerülhesse lebukását a szeretőjének párja által •Keresni kell a gerincsérüléseket is •Tünetek: Talpi haematoma Lágyrészfeszülés •Röntgen – Broden, Zadravecz (AP, lateralis, axialis irányok) •Calcaneus egy spongiosus csont Beroppant ízfelszín •Cél: ízfelszín és tengely rekonstrukció, tehermentesítés
Böhler szög (tuber-izületi szög)
Nyílt lemezes rekonstrukció
Fedett csavarozás Repositio distractorral
Fedett repositio + csavaros synthesis
Kacsacsőrtörés (extraarticularis) Achilles húzása
Talus törések Ritka sérülés Vérellátás distal felől Asepticus necrosis Titán implantátumok! MRI Osztályozás:
AVN
10% Hawkins I. Elmozdulás nélküli 30% Hawkins II. Subtalaris luxatio 90% Hawkins III. Bokaizületi luxatio 100% Hawkins IV. Boka + subtalaris + talonavic. luxatio
Titanium csavar MRI kontroll
Lábközépcsont – metatarsus sérülések Indirekt vagy direkt trauma Ha direct – lágyrészkárosodás Fáradásos metatarsus törés (Marstörés –
katonák, futók, orgonista, orvos) Általában konzervatív kezelés 6 hét rögzítés Haránt és hosszboltozat fenntartása!
Miért kell megkülönböztetni a láb sérüléseit? Különbözik a bőr minősége A bőr potenciálisan kontaminált 26 apró csont együttesen adja a
funkcióhoz igazodott lábszerkezetet Jellemző a direkt, nagyenergiájú sérülés Láb compartment syndroma
Amputációk – csak a megfelelő szinteken végezhető, a protetizálás lehetősége határozza meg
Amputáció szintjei 1. Lábujjak – metatarsus fejek maradnak 2. Transmetatarsalis? 3. Lisfranc, Chopart 4. Lábtőcsontok magasságában:
Pirogov/Symes 5. Lábszár – proximalis és középső harmad határán 6. Comb – keringéstől függ a magasság 7. Csípő exarticulatio
Pirogov
Köszönöm a figyelmet ☺
