Az ergospirometriás vizsgálatok helye a szervtranszplantációt követő rehabilitációban
Tóth Szabolcs SE Transzplantációs és Sebészeti Klinika
?
Bevezetés • Terhelhetőek-e a végstádiumú vese- illetve májbetegek? • Van-e Prognosztikai értéke a beteg terhelhetőségének? • Fejleszthető-e betegeink kardiorespiratórikus terhelhetősége?
A vesebetegek cardiovasculáris mortalitás rizikója Progrediáló veseelégtelenség
Dialízis
Csökkenő graftfunkció, kisérőbetegségek
Dialízis
Csökkent vesefunkció Uraemiás toxinok Cukorbetegség
Hyper/dyslipidaemia
Magasvérnyomás
Életkor
Elhízás
Dohányzás
Kálcium anyagcsere változása
Anaemia
Gyógyszerek
Immunszupresszió
Kardiológiai rizikó
L.Liefeldt, K. Budde, Transplant International 23 (2010) 1191–1204
Külső légzés
DO2= (SV x HR) x CaO2
VO2= (SV x HR) x (CaO2 - CvO2) nyugalomban: 3,5 ml/kg/min = 1 MET
Belső légzés
Külső légzés
DO2max= (SVmax x HRmax)xCaO2max
VO2max= (SVmax x HRmax) x (CaO2max - CvO2max) terhelés: ? x 3,5 ml/kg/min = ? MET
Belső légzés
-
-
Külső légzés
VE, VCO2 , VE/VCO2, 1-VEmax/Vvol
HRmax, RRmax
VO2max, VO2AT, VO2csúcs terhelés: 10-13 x 3,5 ml/kg/min = 10-13 MET
+ Belső légzés
+
+
+
Eredmények: ml, ml/kg, ml/kg/min, %
Volumen és nyomás terhelés: HPS, PPS
+
+
+
-
+ +
Retrográd áramlás
+ PH
Splanchnikus hipervolémia hipertonia
HE
-
áramlás
+
-
hipovolémia hipotonia
-
+ Anterográd
- -
-
-
-
HRS
neuroendokrin válasz
Cirrhotikus kardiomiopátia Kardiomiopátia stresszre abnormális systolés/diasztolés válasz elektrofiziológiai és strukturális membrán elváltozások • • • •
β Receptor kevesebb és a funkció is csökken Muscarin Receptor: tompult negatív inotrop válasz Zsírmembrán folyékonyság csökken CO szénmonoxid , endocanabinoidok neg. inotrop (L típusú Ca csatorna)
Szisztolés diszfunkció: • nem nő CO terhelésre, • nem nő CO volumenre, • nem nő CO gyógyszerekre (DOB, NA); • EF<55%
1. LT: jobb kamra 2. PVR= JKNy x 0,6+2 Hgmm
Diasztolés díszfunkció: • isovolumterikus relax>80 msec, • E/A≥ 1 • QTC megnyúlt, Troponin I, BNP magas, elektromechanikus kapcsolódás ⇓
Preoperatív felmérés Portopulmonális hipertenzió: >16 év !!!
Hepatopulmonális szindróma Portális hipertonia 100% Pulmonális vasodilatatio (46%) •kontraszt szívecho jobb-bal > 4 ciklus •KIR felvétel > 6% 9 9TcmMAA
Hipoxaemia: A-aDo2 > 15Hgmm (33%) paO2< 80Hgmm
Portopulmonális szindróma Portális hipertonia 100% Pulmonális volumenterhelés 20% :⇑ CO Pulmonális vasoconstrictio: 5-6% : fixált ? • mPAP>25Hgmm, PAOP<15 Hgmm • PVR>240 dyn/s/cm-5, mPAP-PAOP> 12 Hgmm
5 éves túlélés:
⇑ Shunt , ⇓ V/Q ⇑ + diffúzió >20µm vs. <8 µm volumenterhelés + nyiróerők • Kezelés nélkül: 15% + trombózis • proliferáció, Kezeléssel: simaizom 40% kapilláris tágulatok: 100%O2⇒PaO2>500Hgmm endotél hipertrophia • diszfunkció, MTX: 67% trombózis Art.-Ven. shunt >2 mm: 100%O2⇒PaO2<500Hgmm endotél KALB, hidrothorax,
KALB, hidrothorax
ETB receptor ⇑ +ET1 (bél)+NO = vasodilatatio
ETA receptor ⇑ + ET1 (bél) + Angiotensin 1
4 gén:angiopoetin, endostatin, TIE1, endoglin
Tromboxán A2+B2, Prosztaglandin F2
Art.-Ven. shunt > 5 mm: 100%O2⇒PaO2<300Hgmm
Pulm. Angiográfia: embolizáció !!! Béta blocker TIPS ,nitrát,Normix , metilén kék
Prosztaciklin inhaláció, PD5 gátlók: Viagra® ET A+B antag.:Bosentan,ATIII/LMWH kezelés
Hepatopulmonális szindróma Hepatikus hidrothorax ∅, KALB ∅, intersticiális tüdőbetegség ∅ Májbeteg: fáradékonyság + spider naevus + portális hipertenzió
„ülve” ⇒ SaO2< 92% ⇒ ortodeoxia
vérgáz ⇒
paO2 ?? Hgmm
Stádiumok:
Kontrasztos echokardiográfia, 99mTcMAA
HPS-re utal?
shunt index
100% O2 belégzés, paO2 > 500 Hgmm
1. 2. 3.
enyhe: paO2 ≅ 70-80 Hgmm közepes: paO2 ≅ 60-70 Hgmm súlyos: paO2 ≅ 50-60 Hgmm
paO2 ≅300 Hgmm, pulm. angiográfia N Engl J Med 2008; 358: 2378-87
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007; 21: 141-159
Perioperatív felmérés jobb-bal shunt, diffuziós zavar, V/Q eltérések • ascites – hátsó rekesz szárak: restriktív légzés zavar • légzésfunkció: műtét okozta FRC csökkenés 10 - 30 - 50 %
Kontraszt szívultrahang
Tüdő perfuziós scintigráfia:
Agyi felvétel >6% 99Tc makro-aggregált albumin Elhomályosodás mikrobuborékok: 4 szív ciklus
kapilláris 8µ µm vs. albumin 20 µm
Preoperatív felmérés Portopulmonális hipertenzió: >16 év !!! • 1-4% felnőttekben, 0,2% rossz prognózis, RBBB az EKG-n, trikuszpid. regurgitáció • Echokardiográfia: jobb kamra megnagyobbodás • PAC és epoproszterenol, prosztaciklin teszt, MPAP
spider naevus + dyspnoe, palpitatio (csökkenő terhelésre) makrofág-jelölt szcintigráfia magas CI + közel normális PVR = enyhe PPS „by pass the liver”
magas CI + hipervolém tüdő erek = nyírási stressz
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007; 21: 141-159
Portopulmonális hipertenzió szűrése májbetegeken mPAP >25 Hgmm PVR >240 dyn*s*cm-5 PAOP <15 Hgmm mPAP-PAOP> 12Hgmm
Cirrhosis, (MELD> 22) + jobb szívfél érintettség jelei Doppler echokardiográfia: JK méret, RVP
POPH-ra utal?
Igen:
RVP > 50 Hgmm ⇒ mPAP= 0.6 x RVP + 2 Hgmm
Nem PAC: mPAP, PVR, PAOP, < 35 Hgmm < 240 dyn*s*cm-5 Periódikus követés félévente
Műtét
3 havonta kontroll
35-45 Hgmm
> 45 Hgmm
PGI2, epoproszterenol, sildenafil teszt < 35 Hgmm <240 dyn*s*cm-5
Terhelési válasz: 1. Volumen adása 2. Dobutamin adása
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2007; 21: 141-159
Funkcionális tesztek statikus tesztek
funkcionális tesztek Lund / Int J Card 125 (2008) 166-171
A kardiopulmonalis funkcionális kapacitás normál értékei VO2 max/kg
Spiroergometria: kor hatása
Lund / Int J Card 125 (2008) 166-171
Dyspnoe és az alacsony terhelhetőség differenciál diagnosztikai folyamatábra
edzés
kardiológiai intervenció Pulmonólógiai gondozás
Kombinált szupportív kezelés
Milani, R. V. et al. Circulation 2004;110:e27-e31
???
Anaerob küszöb és oxigén csúcsfogyasztás szívbetegek körében
(VO2<14ml/kg/min)
>6
MET
4,5-6 MET 3-4,5 MET 1,8-3 MET < 1,8 MET
B csoport ⇒ SVT, arrythmia C csoport ⇒ ischaemia + arrythmia peakVO2elérése előtt * Anselm / Circulation 106 (2002) 3079-3084
Anaerob küszöb és ventilációs hatékonyság szívbetegek körében • • •
(HTX: VO2max <10ml/kg/min)
prospektív tanulmány ⇒ kimenetel: 6 hónapos mortalitás 223 beteg: 119 CAD, 92 DCM, 17 egyéb spiroergometriai adatok: VO2max, VO2AT, VE/VCO2
• többváltozós analízis vizsgálat (EF, kor, nem….) szerint legjobb előrejelző paraméterek – VO2max < 14ml/kg/min (4 MET); VO2AT <11ml/kg/min; VE/VCO2 >34
Anselm / Circulation 106 (2002) 3079-3084
Végstádiumú vesebetegek terhelése
n= 8 egészséges n=8 regulárisan dializált beteg Paraméter
Dializált
Egészséges
Max szív fr (1/perc)
169±21
159±25
Max terhelés (W)
135±40
161±45
VO2 max (L/perc)
1,8±0,6
2,1±0,6
VO2AT %
69±5
65±5
Clark / JASN 7 (1996) 1223-1227
A kardiopulmonális funkcionális kapacitás és a halálozás a HD betegek körében Kt/V >1,2 > 3HD/hét
Életkor:46±13
n= 175
spiroergometria
EKG-ST, RR, EKG-arrythmia
VO2max< 17,5 ml/kg/min
† 39 hónap
Sietsma / Kidney Int. 65 (2004) 719 - 724
A kardiopulmonális funkcionális kapacitás vesebeteg azonos korú egészséges n= 33
+
CKD 2 – 4 n= 46
gyermekek körében +
CKD 2-4 ≥ Tx rec ≥ HD
KTx rec n= 22
+
3xHD/hét Kt/V ≥1,2 n= 12
spiroergometria
Weaver / JASN 19 (2008) 624 - 630
A kardiopulmonalis funkcionális kapacitás vesebeteg azonos korú egészséges n= 33
+
CKD 2 – 4 Ioversol n= 46
gyermekek körében +
KTx rec n= 22
+
3xHD/hét Kt/V ≥1,2 n= 12
spiroergometria
A VO2max-ot meghatározó paraméterek egyváltozós analízise krónikus vesebeteg gyerekeknél Változó
Regressziós Coeficiens
P
BMI, kg/m2
-0,43
<0,01
Nyugalmi Szív frekvencia (ütés/perc)
-0,37
<0,01
E’/A’
0,48
<0,0001
E/E’
-0,32
0,03
CRP, mg/dl
-0,33
0,005
Triglycerid, mg/dl
-0,32
0,03
többváltozós analízis: diasztolés díszfunkció
Weaver / JASN 19 (2008) 624 - 630
A mozgás szegény életmód és a krónikus vesebetegség nem kívánatos hatásai
Johansen, K. L. J Am Soc Nephrol 2007;18:1845-1854
Dialízis alatti állóképességi edzés krónikus vesebetegek körében Uraemia hatása
Az edzés kedvező hatásai Élettani adaptáció
VO2max csökkenés VO2AT csökkenés HRsubmax csökken BP kontroll csökken Fokozott antihipertenzív igény Fokozott zsírlerakódás Csökkent oxidatív metabolizmus CRP emelkedik Urémia és emelkedett folyadék retenció
VO2max emelkedés VO2AT emelkedés HRsubmax emelkedik BP kontroll nő Csökkent antihipertenzív igény Testösszetétel optimális változása Fokozott ATP termelés CRP Csökkent Dialízis antitoxikus hatékonysága javul
Funkcionális adaptáció Izomerő csökken Csökkent max munka kapacitás Mozdulat gyorsaság csökken
Izomerő növekszik Emelkedett munkabíró képesség Mozdulat gyorsaság javul
Pszichés adaptáció Fokozott szubjektív fáradtság Betegség tudat fokozódik Fiz. képesség csökkent megítélése Fokozott szorongás Csökkent mentális egészség Testi fájdalom fokozott megélése Vitalitás csökkent
Csökkent szubjektív fáradtság Betegség tudat csökken Fiz. képesség jobb megítélése Csökkent szorongás Jobb mentális egészség Testi fájdalom alacsonyabb megélése Vitalitás javul
Cheema / Am J Kid Dis 45 (2005) 912-916
A rendszeres aerob testmozgás hatása vesebetegeknél + „EPO” A maximális Oxigénfelvétel változása (VO2 max) 17 % ⇑
Az ülő foglalkozásúak és a fizikailag aktív vesebetegek egyéves túlélése
Johansen, K. L. J Am Soc Nephrol 2007;18:1806-1845
HD vesebetegek, Vesetranszplantáltak és az edzés azonos korú egészséges n= 21
+
KTx rec n= 12
+
3xHD/hét Kt/V ≥1,2 n= 9
Spiro ergometria
edzés
Spiro ergometria
spiroergometriai adatok: – VO2max, VE, AT, HR, RR, RER
• eredmények – edzés előtt: VO2max ⇒ KTx: 28 ± 7 versus HD: 25 ± 5 ml/kg/min – edzés után: VO2max ⇒ KTx: 20% ⇑ versus HD: 7%
(p<0,04)
– edzés után: HR ⇒ KTx: 10% ⇓ – edzés után: VE ⇒ KTx: 10% ⇑ Violan / Transpl Proceedings. 34 (2004) 417 -418
Állóképességi edzés krónikus vesebetegek körében dialízis közben egészséges
HD + edzés
HD + edzés
44±12 éves n= 12
45 ±11éves n= 12
41±11éves n= 12
+
+
10 hét
+
Kontroll spiroergometria
Cirrhotikus beteg kardiorespiratorikus válaszkészsége
• 12 egészséges, 18 cirrhosis, 12 cirrhosis+ascites +
+
+
-
+ +
- -
-
-
-
-
+
-
+ +
- -
-
A csökkent Aerob Kapacitás hatása a májtranszplantáció recipiensjelöltjeinél
paraméter
12 hónapos túlélés % ± SD
P
Aerob Kapacitás az elvárt %-ában VO2 max ≥ 60%
96,4±7,8% 0,0003
VO2 max < 60%
64,7±3,5%
Állapot súlyosság MELD ≥ 15,2
n: 135 krónikus májelégtelen MELD: 15,19 ± 0,71
66,6±8,4% 0,005
MELD < 15,2
95±3,5%
S. Dharancy, et Al. ,Transplantation 2008;86: 1077–1083
Aerob kapacitás és 100 napos túlélés MájTx-et követően Σn= 59
n=53
n=6 (10,2%)
K.Epstein, et alLiver Transplantation, Vol 10, No 3 (March), 2004: pp 418–424
korábban alkalmatlannak minősített beteg (n=31)
Eset II.: 55 éves ffi, 4 éve HD, DM, DCM, EF:32%
1.
2.
+ -
!
+
Eset III.: 50 éves Nő HCV cirrh MELD 14 protein malnutrició
+
Eset III.: Diuretikus terápia
előtt
után
A dohányzás hatása az epeúti szövődmények kialakulására máj transzplantáltaknál
n: 409 májtranszplantált 154 epeúti szövődmény Amit K. et al. Transplant International 24 (2011) 58–66
Fizikai aktivitás magaslati körülmények között (Climbing Kili. for liver transplant®) 6 hónapos heti 3x aerob edzést követően
n: 6 májtranszplantált n: 6 kontroll Beteg életkor: 39 ± 5 BMI: 21,7 ± 2,7 VO2max: 37,6 ± 4,5 ml/kg/perc Transzplantációt követően 3,8 (2-5) évvel J. Pirenne,American Journal of Transplantation 2004; 4: 554–560
„The cardiorespiratory capacity of the Hungarian National Transplant Team related to their sport performances on the 2011 Göteborg World Transplant Games”
Összefoglalás • Mind a máj, mind a vesebetegséghez az aerob kapacitás csökkenése társul • Betegeink életkilátása a funkcionális teljesítőképességgel jól jellemezhető • A betegek terhelhetősége, ezáltal életkilátása rendszeres fizikai aktivitással fejleszthetőek
Köszönöm megtisztelő figyelmüket
Ajánlás vese transzplantációra váró recipiensek alkalmasságának megállapítására
Recipiens kivizsgálási protokoll májtranszplantációt megelőzően DM I vagy DM II magas rizikó áll fenn ha 3-nál több tényező: > 50 év dohányzás sok HD idő hypertonia CAD a családban dyslipidemia HDL < 0,9 mmol/l cholesterol > 5,2 mmol/l BMI > 30 kg/m2
Cirrhoticus beteg Tünetek: EKG, echocardiográfia Leletek utalbnak CAD-ra? Igen
Nem
Szelectiv Coronarográfia
Rizikótól függő további kivizsgálás Magas
Alacsony – Rizikó faktor hiánya – Diabétesz kivételével egy rizikó faktor
Ne vizsgáld tovább UH + non invazív dinamikus vizsgálatok: dobutamin stress ECHO
– Diabétesz – Diabétesz mellett több rizikó faktor – Alacsony terhelheztőség
Cardiális stressz teszt Negatív
Positív
Ne vizsgáld tovább
Selectív coronarográfia
terheléses thallium scintigráfia dipiridamol terheléses vizsgálat Am J Transpl 2009; 9:1151-1157
hepatektómia anhepatikus neohepatikus
PERFÚZIÓS NYOMÁS MAP
AFTERLOAD SVR
PRELOAD + FLOW CVP, PCWP, ITBI, GEDVI, CI
SPLANCHNIKUS PERFÚZIÓ prCO2, pHi
MEMBRÁN PERMEABILITÁS EVLWI
ESET I. • • • •
52 éves, Hypertonia, BMI:27, ALD-HCV cirrhosis (MELD 15)
• • • •
5 MET max terhelhetőség, EF:62%, PAPsyst :36 Hgmm, negatív coronarográfia
ESET I.
•POP 1 hematoma evaquatio •POP 4th. Alacsony CO szindr. •Pozitív inotróp terápia •mko. prox coronária dissectio, LAD PTCA
