Az emlő betegek ellátása során elért eredmények, tapasztalataink 2005.-2015.
Szerző: Dinka Tibor, Abasiute A. George, Bodócs Ildikó, Kiss Csaba, Kelemen János, Kovács László, Kovács Ottó, Szántó Zoltán, Szőke Ervin, Tukora István
2016. április
Emlősebészet történeti áttekintés 1863 Rudolph Virchow pathológus 1894 William Halsted sebész (USA) 1948 Patey es Dyson (London) 1948 Mc Whirter (ablatio + irradiatio) 1980-85 Bernard Fisher (NSABP vizsgálat) 2002. Umberto Veronézi (Milano) •
Emlő megtartó műtétek
•
Halsted teória megdőlt
Atlas der Brustchirurgie Kaufman
Az emlőrák korszerű sebészete 27. oldal
Az emlőrák korszerű sebészete 28. oldal
Az emlőrák korszerű sebészete 29.oldal
Műtétek
Benignus
Malignus
Összesen
272 – 15%
1563 – 85%
1835 – 100%
Benignus betegség miatti műtétek 45 40 35 30 25 Esetek 20 15 10 5 0 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Malignus betegség miatti műtétek 200 180 160 140 120 Betegek Műtétek
100 80 60 40 20 0 2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
Stádium 0
Tis N0 M0
IA
T1 N0 M0
IB
T0-T1 N1 mi M0
IIA
T0-T1 N1 M0, T2 N0 M0
IIB
T2 N1 M0, T3 N0 M0
IIIA
T0-T1-T2 N2 M0,T3 N1-N2 M0
IIIB
T4 N0-N1-N2 M0
IIIC
N3 M0
IV
M1
Műtéti megoszlás Excisio sectoris
Excisio sectoris + SLNB
Mastectomia
M + ABD vagy SLNB
2005.
11
74
11
24
2006.
21
65
4
39
2007.
18
73
7
39
2008.
12
75
9
48
2009.
9
68
8
56
2010.
14
86
8
38
2011.
12
84
5
39
2012.
4
77
7
51
2013.
10
93
9
39
2014.
9
83
10
40
2015.
12
86
10
65
Összesen
132 (8,4%)
865 (55,4%)
88 (5,65%)
478 (30,55%)
Dróthurok jelöléses műtétek Excisio
Excisio + SLNB
Össz.
2005.
3
31
34
2006.
7
37
44
2007.
4
30
34
2008.
3
29
32
2009.
3
36
39
2010.
5
27
32
2011.
2
29
31
2012.
2
25
27
2013.
2
31
33
2014.
2
34
36
2015.
5
31
36
összesen
38
340
378
Atlas der Brustchirurgie 34. oldal
T1,2 (0,5
Randomizáció ( A kar vagy B kar)
Őrszemnyirokcsomó – biopszia
Őrszemnyirokcsomó neg.
Őrszemnyirokcsomó poz.
Nincs további kezelés (utánkövetés)
komplettáló axill.blockdiss.
a hónaljárok sugárkezelése
Az emlőmegtartó műtét feltételei Klinikailag I., II. stádiumú daganat: - tumornagyság: soliter daganat (T1,T2 <4-5 cm); (ép emlőszövet/daganatos arány fontos megfelelő kozmetikai eredményhez, nagy daganatok esetén onkoplasztikai beavatkozás segíthet). •
Megjegyzés: neoadjuvans kemoterápiával eléhető a primer tumor méretének csökkentése, s így alkalmassá válhat az emlőmegtartó műtétre (down-staging)
- nyirokcsomóstátus: N0, N1; nincs távoli metastasis: M0 (relatív) - megfelelő sugárkezelés biztosított, melyet a beteg
Az axillaris lymphadenectomia indikációja Az axillaris nyirokcsomók kezelésének kettős célja van: - az axillaris nyirokcsomókba adott áttétek eltávolításával a hónalji lokális recidíva megelőzhető, illetve a távoli áttétek egyik potenciális forrása megszüntethető. - az eltávolított nyirokcsomók patológiai vizsgálatával megállapítható a korrekt stádium beosztás, mely a további kezelések indikálásához szükséges (sugár és szisztémás terápia).
ABD kérdése ALND szükséges: - amennyiben a preoperatív vizsgálatok nyirokcsomómetastasist igazoltak (UH-vezérelt nyirokcsomó citológia is pozitív). - SLN macrometastasis esetén - amennyiben kettős jelöléssel sem sikerül SLN-t azonsítani invasiv carcinoma műtéte során (alacsony kockázatú daganat, negatív axillaris UH esetén mérlegelendő) - axillaris recidíva esetén, amennyiben korábban nem volt ALND, vagy a korábbi ALND inkomplett volt.
ABD kérdése Nem az ALND az első lépés: - nagy, fixált axillaris konglomerátum esetén, korrekt staging vizsgálatokat követően gondolni kell a neoadjuváns kemoterápiás kezelésre, melyet követő regresszíó esetén az ALND elvégzése technikailag könnyebbé válhat. Idős, hormonreceptor pozitív betegek esetén neoadjuvans hormonterápia jöhet szóba a műtét előtt. - előrehaladott betegség, távoli áttétek egyidejű jelenléte esetén. Ilyenkor a szisztémás kezeléseké az elsőbbség, regresszió után szóba jönet az ALND, vagy azt hónalji sugárterápia helyettesítheti.
Emlőmegtartó műtét nem javasolt Kontraindikáció: - multicentrikus vagy multifokális elváltozás (gócok távolsága >4 cm) - a daganat és az emlő nagyságának aránytalansága - lokális recidíva előző emlőmegtartásos műtét után (amennyiben nincs további sugárkezelési lehetőség) - nagy kiterjedésű és/vagy multicentrikus ductalis cc. In situ (DCIS) - mastitis carcinomatosa - előzőleg besugárzott területen lévő daganat
Relatív kontraindikáció: - 4-5 cm-él nagyobb daganat; neoadjuváns kezeléssel a daganat megkisebbíthető és/vagy onkoplasztikai beavatkozással a daganat eltávolítható és megfelelő kozmetikai eredmény is elérhető. - emlőbimó alatti tumor (megfelelő méretű emlőnél ún. kúpreszekció lehetséges, az emlőbimbó/areola komplex megkímélése) - 35 évnél fiatalabb kor és/vagy premenopauzában BRCA mutáció fokozhatja az ipsilaterális daganat recidíváját és/vagy kontralaterális daganat megjelenését
ABD kérdése Igen idős betegeknél, akiknél klinikailag negatív axilla mellett, a hónalji nyirokcsomó státusz nem befolyásolja az adjuváns utókezelés megválasztását, nem szükséges az axillaris sebészi beavatkozás elvégzése (2B evidencia).
Szövődmények- reoperációk Felkar oedéma – két beteg Seb suppuratio – neoadjuvans után Haematoma – feltárás, punctio Reop. haematoma miatt.
Gondozás Reop. onkológiai ok miatt: 1. SLNB: pozitív vagy elégtelen 2. Pozitív tumoros szél miatt 3. Nincs tumor a kimetszésben 4. Ablatio után reop. - helyi kimetszés
Antitrombotikus terápia műtét előtti felfüggesztése, amennyiben az nem kihagyhatatlan Antitrombotikus gyógyszer
Műtét előtti kihagyása
Syncumar
5 nappal (INR <1,3)
Warfarin
5 nappal (INR <1,3)
Napi 1-szer LMWH-profilaxis
12 órával
Napi 2-szer terápiás LMWH
24 órával
Aspirin, Dipyridamol
5 nappal
Clopidogrel
7 nappal
Ticlopidin
14 nappal
Köszönjük a figyelmüket
