ESETISMERTETÉS
Tabuk nélkül: esetbemutatás, tudatzavaros betegek kezelése kapcsán szerzett tapasztalataink Andrássy Ilona, Szeliné Gönczöl Beáta, Harcos Anikó Misszió Egészségügyi Központ, Veresegyház, Rehabilitációs Osztály A veresegyházi Misszió Egészségügyi Központ Rehabilitációs osztályán 1999 óta kezelünk agysérült, súlyos tudatzavaros állapotú betegeket is. Az új számítógépes rendszer bevezetése miatt egzakt statisztikai adatokkal csak 2004-től rendelkezünk. 2004–2013 között 85 ilyen beteget láttunk el – első ellátásban 2 kómás, 28 vegetatív állapotú beteget –, ismételt rehabilitáció során kóma késői hatása miatt 47 beteget. A visszatérő betegek nagy száma jól mutatja, hogy tartós, maradandó fogyatékosságot szenvedtek. Cikkünkben egyrészt összefoglaljuk, mit jelent a tudatzavaros állapot, milyen teóriákkal és tévedésekkel találkozunk a munkánk során, másrészt a teammunka eredményeként bemutatjuk egy fiatal – kezdetben – kómás állapotú beteg rehabilitációjának folyamatát. Kulcsszavak: vegetatív állapot, kóma, rehabilitáció
Without taboos: case presentation, consciousness confused patients. Our experience in managing We have treated patients with disorders of consciousness in the rehabilitation department of Misszió Health Center in Veresegyház since 1999. We have exact statistics from 2004 where until 2013 we treated 85 patients, 2 comatose, 28 vegetative states and 47 in repetead rehabilitation because of the after-effects of a coma. The high number of returning patients proves they suffered a permanent handicap. In our article we summarize what are the disorders of consciousness and what were the theories and misconceptions we encountered doing or job. We also present the rehabilitation process of a young patient in a coma. Key words: vegetative state, coma, rehabilitatio
Rehabilitáció 2015; 25(1–2): 45–49.
Levelezési cím: DR. ANDRÁSSY ILONA, Misszió Egészségügyi Központ, Rehabilitációs Osztály, 2112 Veresegyház, Gyermekliget u. 30., e-mail:
[email protected]
Tudatzavaros állapot Tudatzavaros állapot oka lehet: mérgezés, gyógyszer-túladagolás, anyagcserezavarok, akut neurológiai károsodások – stroke, hypoxia, akut koponyasérülés.4,6 Fokozatai: 1. Kóma: GCS 8 vagy ennél kisebb érték, tudat nélküli állapot. A beteg úgy néz ki, mintha aludna, de felébreszteni nem lehet. Sem önmagát, sem a környezetéből jövő ingereket nem érzékeli. Reflexes végtagmozgások észlelhetők.
2. Vegetatív állapot: Kommunikációra nem képes, tudatos agyműködést nem mutató beteg. Alvás-ébrenlét intermittáló, spontán szemnyitás van. Tudatos érzékelésnek nincs egyértelmű jele. A különböző ingerekre adott válasz nem fenntartható, nem reprodukálható, nem célszerű vagy akaratlagos. Tartama alapján: átmeneti, ha csak néhány hónapig, perzisztáló vagy permanens, ha évekig tart. 3. Minimáltudatos állapot: Alapszintű kommunikációra képes, de teljes ellátásra szorul. Pislogással, kézszorítással következetesen reagál az eldöntendő kérdésekre.
Andrássy Ilona: Tabuk nélkül: tudatzavaros betegek kezelése kapcsán szerzett tapasztalataink
45
4. Locked-in szindróma: Magában foglalja mind a négy végtag mozgásképtelenségét és a beszédképtelenséget is. A beteg szemmozgással kommunikálni képes, a tudat vigilitása és tartalma rendezett.
Felépülési teóriák és tévedések Az idegrendszer működéséről az utóbbi években sokkal több tudással, ismerettel rendelkezünk, mint korábban. A különböző képalkotó eljárásokkal (MR, CT, PET) rengeteg plusz információt kapunk. Ennek ellenére az agyi tudatosság visszatérését kétséget kizáróan ma sem lehet előre jelezni. Statisztikai adatok alapján a legalább egy hónapig kómás állapotú betegeket egy évvel a baleset után vizsgálva a következőt találták: 40–60% visszanyerte az eszméletét, 10–20% kómás állapotban maradt, 20–30% meghalt.2,3 A tartós GCS 8 alatti érték, a magas életkor, a kísérő egyéb kónikus betegségek prognózis szempontjából nem jó jelek. Csodás „ébredés” csak a filmekben létezik. A média is csak a csodákról beszél, de arról nem, hogy ezeknek a betegeknek milyen másodlagos károsodásaik vannak, valamint kognitív deficitjeik miatt feltehetőleg egész életükben valamilyen mértékű ellátásra szorulnak. Alternatív terapeuták „ébredést” ígérve jelentős anyagi áldozatokkal járó „kezelésekkel, gyógyszerekkel” bombázzák az egyébként is kétségbeesve „kiutat” kereső családot. Tévhit, hogy a beteg a komából „felébred”, sokkal inkább az agyműködés „visszarendeződése” zajlik. Az is tévhit, hogy mindig sok látogatója legyen, hogy egyszerre több érzékszerven keresztül folyamatosan ingerelni kell. A túl sok, folyamatos inger kifárasztja a beteget, ezért nagyon lényeges az egyénre szabott napirend kialakítása: terápia/pihenés, terápia/pihenés.5,8 Speciális feladatok segíthetik a tudati funkciók előhívását. A vegetatív állapotú beteg csak hallásán, látásán keresztül, érintéssel, íz- és szagingerekkel, azaz érzékszervein keresztül „szólítható” meg, de nem mindegy, hogy ez milyen mennyiségben és minőségben történik. Az ilyen beteg felvétele után fontos tisztáznunk, hogy a hozzátartozók az akut ellátás során milyen információt kaptak, a kapott információkat hogyan értették meg. Sokszor a rehabilitáció során szembesülnek először azzal, hogy a sérülés mit jelenthet, milyen következménnyel járhat. Ezért nagyon lényeges a beteg érkezése után a legrövidebb időn belül ezt tisztázni, ill. erről tájékoztatni őket. Mindez jelentős pszichés terhet ró a multidiszciplináris rehabilitációs team minden tagjára. Véleményünk szerint protokollként kellene működnie valamennyi súlyos koponya-agysérültnél a gondnokság alá helyezésnek azért, hogy vegetatív állapota alatt, ill. a maradandó agyi károsodás következtében cselekvő- és
46
döntésképtelen beteg ügyeit intézni lehessen, érdekei védve legyenek. Ez lehet átmeneti vagy végleges. Milyen nehézségekkel szembesülhetünk egy ilyen beteg felvétele, kezelése során? • Primer károsodások talaján kialakult szekunder károsodások: alultápláltság, decubitus, spaszticitás, kontraktúra, fertőzések, heterotrop ossificatio (HO).2 • Poszttraumás amnézia (PTA): a napi eseményekre sem emlékezik. Időtartama a baleset időpontjától a mindennapi emlékezet visszatéréséig tart. Gyakran agresszív. • Hospitalizációs ártalmak: a beteg és a személyzet között túlzott kötődés alakul ki. Elveszti a mindennapi élethez szükséges önállóságát, biztonságát, motivációs deficit. • Endokrin zavarok. • Kommunikációs zavarok.
Esetismertetés K. Zs. 32 éves férfi beteg 2012. 10. 22-én személygépkocsi vezetőjeként sérült. Helyszínen kómás, hypotensiós volt, lélegeztetve, megtartott vérnyomásértékkel, GCS 5-tel szállították a Péterfy Kórház Központi Baleseti Osztályára. Kiterjedt politraumatizációt észleltek (arcés agykoponya többszörös töréses sérülése, subarachnoidealis vérzés, contusio cerebri mpx. [parietalis l. d., frontalis l. u.], sorozat bordatörés, cervicalis és thoracalis csigolyasérülés). Haemopneumothorax miatt mellkascsövezést, orr-garat vérzés miatt Belloque-tamponálást, intracranialis nyomásmérés céljából kamrakatéter-behelyezést, jobb oldali canthotomiát, ill. sutturákat végeztek. A nyaki gerincsérülés miatt félkemény gallért helyeztek fel. A magas intracranialis nyomásértékek miatt ozmoterápia, kamrai liquordrainage, majd folyamatos lumbális liquordrainage történt. Purulens tracheobronchitis, pneumónia miatt empirikus, majd tenyésztés alapján – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae fertőzés miatt – célzott antibiotikumkezelésben részesült. A koponyaűri nyomás lassan normalizálódott. Lázas állapot miatt készített haemocultura Acinetobacter pneumoniaet igazolt, ennek megfelelően carbapenemterápiát kapott. A kezelés harmadik hetétől nyitott szemű komás időszakok jelentek meg. 2012. 11. 21-től a Péterfy Kórház Idegsebészeti Osztályán feküdt. Tracheostoma, PEG-beültetés történt. 2012. 12. 03-ig állt aneszteziológiai és idegsebészeti intenzív kezelés alatt, ekkor került osztályunkra. A betegfelvétel az ellátási protokoll szerint történt (ápolási anamnézis, Norton-skála kitöltése, ápolási diagnózisok, ápolási célok, hosszú távú ápolási terv készítése, az észlelhető objektív tünetek vagy kivizsgálást kívánó szubjektív panaszok dokumentálása, állapot-
Rehabilitáció 2015; 25(1–2): 45–49.
1. táblázat. FIM
2. táblázat. Barthel-index A (érkezés) B (távozás) C (felv.) 2012.12.05. 2013.04.24. 2014.04.10. Önellátás
Étkezés Tisztálkodás Fürdés Öltözködés (felső) Öltözködés (alsó)
1 1 1 1 1
1 6 6 6 6
6 6 6 6 6
Toalett-higiéné
1
6
6
Sphincter-kontroll Vizelettartás
1
4
7
Széklettartás
1
7
7
Mobilitás Átülés WC-transzfer
1 1
6 6
6 6
Fürdőszoba-transzfer
1
6
6
Járás Közlekedés házon belül
1
6
6
Lépcsőn járás
1
5
6
Kommunikáció
A (érk.): B (táv.): C (felv.): 2012.12.05. 2013.04.24. 2014.04.10. Étkezés 0 0 10 Átszállás kerekesszékből 0 15 15 ágyba és vissza Személyes toalett 0 5 5 WC-használat 0 10 10 Fürdés 0 5 5 Járás sík talajon 0 15 15 Lépcsőn fel-, lemenetel 0 5 10 Öltözködés, vetkőzés 0 10 10 Széklettartás 0 10 10 Vizelettartás 0 5 10 Össz: 0 80 100
tenyérnyi nyomási terület látszott, állandó hólyagkatéter, székletinkontinencia, alvászavar, intenzív izzadás jellemezte. Tudatállapota hullámzó (inkább minimáltudatú). Egyszerűbb utasításokat adekvátan végrehajtott, illetve szemmel jelzett (pl.: fáj, emelje meg a bal kezét, stb.). Jobb vállmozgás beszűkült, minden irányban fájdalmas, könyökben kb. 15–20 fokos flexiós kontraktúra, csukló, ujjak flexiós tartásban. Vállban, könyökben spazmus irányába szerény induló mozgást észleltünk. Bal felső végtagban kényszermozgások, mozgástartománya vállban, könyökben, csuklóban, ujjakban viszonylag megtartott, önállóan, célirányosan is mozgatta. Alsó végtagokban értékelhető aktív mozgás nem volt. Jobb alsó végtagban extenziós tónusfokozódás jellemző, a teljes végtag berotációban, az előláb equinusban, csípő kimozgatása igen fájdalmas. Bal alsó végtag kirotációs tartásban, csípőben, térdben spontán mozgások, ülőegyensúlya nem volt.
Megértés Önkifejezés Szociális képességek Szociális együttműködés Problémamegoldás
1 1
6 4
7 3
1 1
6 5
7 6
A rehabilitációs folyamat
Emlékezés
1
5
5
Összes
18
91
109
A felvételekor észlelt kifejezett dyspnoe, igen magas gyulladásos paraméterek hátterében bal oldali pleuropneumonia állt, ami kombinált antibiotikus terápia, expectorans, inhalátor mellett szanálódott. Az im. és sc. alkalmazott gyógyszerek miatt a bőrápolásra még nagyobb figyelmet kellett fordítani. Az elégtelen oxigenizáció és légúti váladékozás miatt intermittáló O2 adása, paxirasolos inhaláció történt, a tracheaváladék eltávolítása, kanül tisztítása, belső cseréje a napi feladatok közé tartozott. Ugyanígy napi feladat volt a vérnyomásmérés, pulzusszámolás, testhőmérséklet mérése, bevitt/ürített folyadék mérése és dokumentálása, hajápolás, a szemek ápolása, a szájtoalett, a fülkagyló tisztítása, a tracheostoma ellátása, bőrápolás, a PEG ellátása, a hólyagkatéter szakszerű gondozása. Körömtoalett hetente történt. Antidecubitor légmatracon fektettük. Rendszeres sebkontroll alapján a megfelelő kötszerek kiválasztása, biztosítása is fontos
felmérés és a funkcionális állapot meghatározása, valamint a primer és szekunder károsodások leírása).1,9,10 A beteg funkcionális állapotának pontosabb meghatározása, összehasonlítás és a rehabilitációs folyamat követése szempontjából a speciális skálákat alkalmaztuk (FIM, Barthel). Érkezési Barthel-index: 0, FIM skála: 18 pont (1., 2. táblázat – A). Betegünk felvételkor teljes ellátást és szoros obszervációt igényelt. Alultáplált volt, bőre száraz, hámló, szemei gyulladtak, szája, nyelve száraz lepedékes. Tracheostomáján bő váladékozás, a mellkas jobb oldalán kb. 1×2 cm zavaros bulla, PEG, sacralisan tenyérnyi, bal sarkon 1×1 cm, jobb sarkon 2 db 1,5×1,5 cm decubitus, jobb csípőn
Andrássy Ilona: Tabuk nélkül: tudatzavaros betegek kezelése kapcsán szerzett tapasztalataink
47
volt. A thromboembolia megelőzése céljából az alsó végtagokra rugalmas pólyát helyeztünk fel. A beteg mozgatását a nyaki csigolyák sérülése miatt csak félkemény Schantz-gallérban lehetett kivitelezni. A sebek gyógyulásához elengedhetetlen a beteg forgatása (nappal 2, éjjel 4 óránként), pozicionálása, sínezése. Ezeket a team valamennyi tagja végezte. Az alultápláltság miatt nagyon fontos volt a PEG-en való táplálás rendszeressége, az étel minősége, mennyisége (napi ötszöri étkezés). Dietetikus bevonásával a megfelelő kalóriabevitel támogatásához plusz tápszereket is használtunk (Nutrison powder, Fantomalt, Protifar). A kielégítő táplálás ellenőrzésére haskörfogatot, combkörfogatot mértünk mindaddig, amíg a beteget nem tudtuk személymérlegre ültetni. A táplálás mellett a folyadékbevitelt is rendszeresen és megfelelően biztosítottuk. Az alvásrend zavara miatt szükség szerint alprazolam vagy benzodiazepin készítményeket adtunk. Subfebrilis állapotban nagyfokú izzadás miatt a komfort, a testihigiénia még nagyobb figyelmet igényelt, ide kell érteni a tiszta, gyűrődésmentes ágyneműt, a ruházat cseréjét, bőrvédelem alkalmazását.9,10 2012. december: A kezdeti időszakban óvatos mobilizálás történt. Éber állapotai hosszabbodtak. Felszólításoknak többnyire eleget tett. A jobb könyök és csípő mozgatása igen fájdalmas volt. A jobb könyök flexiós kontraktúrája a következetes kimozgatás, sínezés ellenére romlott. Transzportkocsiba 3-4 személy segítségével ültettük ki, csípőkimozgató használatát kezdtük. Motoros nyugtalansága fokozódott, az átmozgatást, pozicionálást nehezen tolerálta. Az ízületi fájdalom, mozgásterjedelem-csökkenés, a kontrakturák, az adott ízület körüli duzzanat hátterében a nagy ízületekben (könyök, csípő) a traumát követő kóros kalciumfelrakódást feltételeztünk. Mivel a beteget nehezen mobilizáltuk, képalkotó vizsgálattól eltekintettünk, de gyanúnkat az alkalikus foszfatáz magas szintje igazolta, 2012. 12. 04.: 597,0 U/l (normáltartomány: 98,0–279,0 U/l). Ízületek körüli heterotrop ossificatio kialakulásának veszélye, ill. a fájdalmas beszűkült mozgástartomány miatt hosszú ideig ibuprofenterápiát alkalmaztunk, amit a mobilizálhatóság és a mozgásterjedelem növekedése után hagytunk csak abba. Mozgásszervi eltérései és későbbi panaszai miatt NSAID-dal, analgetikummal és miorelaxánssal egészítettük ki terápiáját, carbamazepint már érkezésekor beállítottunk. Kommunikációképtelensége miatt a családtagok egyrészt jelenlétükkel, fényképekkel, másrészt a személyzet által javasolt tevékenységek „munkaidőn” túli folytatásával oldották a beteg magányát, biztosították a múlthoz kapcsolódást, a jelenhez való visszatérés lehetőségét. 2012. 12. 07-én tracheakanüljét beszélőkanülre cseréltük, majd 2013. 01. 28-án végleg eltávolítottuk. 2013. január: A tracheakanül eltávolítását követően a nyaki seb kezelése következett, majd az állandó hólyagkatéter is eltávolításra került, ekkor már inkontinencia-
48
betét használata mellett jelzése alapján WC-re ültethető volt. Decubitusai gyógyultak. A fizikális és mentális terhelhetőség növekedésével aktív tornába bevonása történt. Tartósan kontaktusban tartható. Aktívan és már önállóan is tornázott. Rehabilitációja folyamán fokozatosan építettük fel programját: passzív kimozgatás, vállkimozgató használata, csípőkimozgató használata, függesztőrácsos kezelés, egyéni, illetve kiscsoportos torna. Fokozatosan alakult az ülőegyensúly, kezdetben kerekesszékkel mobilizáltuk, majd állítógépen, alkartámaszos járókerettel, később korlát mellett, illetve járókerettel folytattuk az állás-járás előkészítését. Transzferek végrehajtásához, illetve az alkartámaszos járókerettel közlekedéshez mind verbális, mind kis fizikális segítségre szükség volt. Megkezdtük a neuropszichológiai tréningjét, logopédiai, kognitív fejlesztését, amelyek folyamán jól kooperált, láthatólag motivált volt a kontaktusokra és a foglalkozásokra.5,6 Kezdetben a rövid távú memória súlyos deficitje jelentette a problémát, mely később jelentősen javult. Kommunikációs kísérletek kezdetben sem betűtáblával, sem írásban nem hoztak eredményt. A kettős betűket nem ismerte fel, illetve 3-4 betű után az előzőeket perszeverálta. Per os itatásával próbálkoztunk, de nyelése továbbra sem volt megbízható. 2013. február: A félkemény Schantz-gallér használatától a nyaki gerinc törésének rtg.-vizsgálattal igazolt csontos konszolidációja után (2013. 02. 05.) eltekintettünk. Transzferekhez, helyzetváltoztatáshoz csak felügyeletet igényelt, járókerettel és 3 pontos támbottal is gyakorolt. Orientációja, rövid és hosszú távú memóriája javult. Aspiráció gyanúja, nyelési zavar miatt a per os táplálással nem próbálkoztunk, speciális nyelésvizsgálatra küldtük az Országos Onkológiai Intézetbe, ennek megfelelő logopédiai, nyelési gyakorlatokat alkalmaztunk. Beszédértése teljes mértékben rendeződött, a kommunikáció írásban (nyomtatott betűkkel viszonylag gördülékenyen írt), ill. betűtábla használatával kis hibázás mellett történt. Nehezített járásfeladatokat megkezdtük (lejtő, lépcső stb.). A hozzátartozók meggyőzése után hét végi eltávozásra bocsátottuk. Az alkalikus foszfatáz szintje normalizálódott (2013. 02. 21.: 189,0 U/l). 2013. március: Fizikai terhelhetősége jelentősen növekedett. Kontinenssé vált. Logopédiai tréningje során a napi szintű gyakorlás ellenére konzekvens nyelvelmozdulást, nyelést nem tudtunk kiváltani. Száját nem csukta, nyála folyamatosan csorgott, stimuláláskor nem érezte a hideget. A gyámság alá helyezés még mindig húzódott. Kognitív állapota összességében javult. Orientációja térben rendeződött, időben még hullámzó és önmagára is aktuális lelki állapottól függő volt, de viszonylag reális én- és jövőképet lehetett detektálni. Figyelmi és emlékezeti funkciók hétköznapi események és orientálódás terén többnyire adekvátan működtek, de ez a baleset előtti néhány hét-hónap és a baleset
Rehabilitáció 2015; 25(1–2): 45–49.
körüli események, ill. az utáni események néhány hetes időszakának törlődésén nem változtatott. 2014. április: Rollátorral biztonságosan közlekedett, járásstabilizálás segédeszköz nélkül is folyt. Fizikai terhelhetősége, általános izomereje jelentősen növekedett, a terápiába igen jól bevonhatóvá vált. Az LMWH-t elhagytuk. Mindkét csípő mozgása flexió irányába beszűkült, de ez az ülést nem akadályozta. Jobb könyökben meglévő kontraktúra a rendszeres, következetes kimozgatás, sínezés ellenére sem változott. A távozás időpontjára helyzetés helyváltoztatása önálló lett. Önellátása fokozatosan javult, önállóan öltözködött, zuhanyozásnál igényelt felügyeletet. Étkezés- és folyadékpótlás PEG-en át történt, ezt a család is megtanulta. Mindent megértett, beszélni nem tudott, de fejbólintással, mutogatással és betűtáblával jól kifejezte az igényeit és problémáit. További homoklebenyi érintettséget mutatott az emlékezeti funkciók súlyos deficitje is. Járása elérte a szociális járás szintjét, rollátorral változatos talajon is önálló, nehezített terepen, illetve lépcsőn járáshoz felügyeletet igényelt. 2013. 04. 26-án a hozzátartozókkal történt többszöri megbeszélés után távoztattuk osztályunkról. Távozási Barthel-index: 80 pont, FIM skála: 91 pont (1., 2. táblázat – B).
Összegzés A vegetatív állapotú beteg magára hagyva életképtelen. Az intenzív ellátáson túl a rehabilitáció elérhetősége és minősége döntően befolyásoló tényező lehet a felépülés eredményessége szempontjából. Sorsát az őt ápoló közösség, a minden tekintetben összedolgozó teamtagok szakmai felkészültségén túl az ágyát körülvevők érzelmi gazdagsága, lelki és fizikai teherbíró képessége határozza meg.
Az ilyen beteg körüli teendők a multidiszciplináris csapat nagy empátiáját, türelmét és szakértelmét, valamint a család és a tágabb környezet támogatását egyaránt igénylik. Az ellátást vállaló családok a lelki nehézségeken túl súlyos anyagi költségekkel is terheltek. Betegünk a baleset előtt önálló életet élt. Az elhúzódó gondnokság alá vételi eljárás miatt (amit már az akut ellátása idején elindítottak) a hozzátartozók még az osztályról távoztatás idején sem tudtak hozzáférni anyagi javaihoz, saját szűkös jövedelmükből fedezték a felmerülő költségeket (segédeszköz-ellátás, otthonápolásban szükséges eszközök beszerzése, tápszer stb.). Tekintettel arra, hogy egy ilyen beteg rehabilitációja hosszú éveket vesz igénybe, páciensünk rehabilitációja elbocsátásakor nem fejeződött be.
„Utóirat” 2014. 02. 11-én a rehabilitáció folytatása céljából osztályunkra visszavettük. Otthonában tovább fejlődött. PEG-et önállóan kezelte, beszélni ugyan továbbra sem tudott, betűtáblával, telefonon SMS-írással kommunikált. Száját zárni nem tudta, nyála folyt, nyelni továbbra sem tudott. Önellátási funkciói tovább javultak: FIM skála: 109, Barthel-index: 100 pont (ez távozásakor nem változott) (1., 2. táblázat – C). Ismételt speciális nyelésvizsgálat után logopédiai tréningje során a garatingerlés és a gyakorlatok hatására nyelvét mozdítani kezdte, ezért megkezdtük szájon át a folyadék bevitelt. Későbbiekben szájsebészeti rekonstrukciós műtét elvégzése szóba jön. Jobb könyökben 20 fokos flexiós kontraktúra, további flexió 100 fokig, egyéb ízületi mozgások kielégítőek. Ügyei intézésében továbbra is segítségre, a szociális közlekedés és járműhasználata során kíséretre szorul.
IRODALOM 1. Balogh Z, Csóka M, Gyulai T: Ápolástani alapismeretek. Az ápolási szükségletek felmérése és megállapítása. SE, Egészségügyi Főiskolai Kar, Budapest, 2000. 2. Dénes Z: A másodlagos károsodások következményei, kezelésük és megelőzésük lehetőségei a súlyos agykárosodást szenvedett betegek rehabilitációja során, Doktori értekezés, 2006. phd.sote.hu/mwp/phd-live/vedes/ export/deneszoltan.d.pdf. 3. Dénes Z: A koponyaagy traumás sérülése. In: Vekerdy-Nagy Zs (szerk.): Rehabilitációs orvoslás. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2010; 497-500. 4. Fehér M: Súlyos koponya-agysérültek rehabilitációja. In: Katona F, Stiegler J (szerk.): Orvosi rehabilitáció. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 1999; 104-108.
5. Fejes A: Trauma – rehabilitáció – pszichológia – pszichoterápia. Rehabilitáció 1996; 6: 35-40. 6. Futó J: Rehabilitáció súlyos tudatzavar esetén. Rehabilitáció 2004; 14: 3.-6. 7. Makovicsné Landor E: A neurológiai rehabilitáció fizioterápiája. In: Katona F, Stiegler J (szerk.): Orvosi Rehabilitáció. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 1999; 340-351. 8. Pető Z, Rudisch T, Fejes A: A rehabilitáció lélektani vetületei. In: Katona F, Stiegler J (szerk.): Orvosi Rehabilitáció. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 1999; 303-313. 9. Potter PA, Perry AG: Az ápolás elmélete és gyakorlati alapjai. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 1999. 10. Smith-Temple J, Johnson JY: Gyakorlati ápolástan – Ápolási vezérfonal a klinikai eljárásokhoz. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2006.
Andrássy Ilona: Tabuk nélkül: tudatzavaros betegek kezelése kapcsán szerzett tapasztalataink
49
