Az egészségügyi prevenció és funkcionális élelmiszerek kapcsolata Dr. Dombi Péter Főorvos Tatabánya Szent Borbála Kórház DMV BT
EVÉSZ Klaszter KDOP 1.2.1-2011-0015 Az egészségügyi rendszereket irányító szakpolitika, illetve szakágazat alapvetően a morbiditási mortalitási, azaz megbetegedési és halálozási adatokat tartja szem előtt döntéseinél. A megbetegedési és halálozási adatok az elmúlt 10 évben lényegében nem változtak, a kedvezőtlen tendenciák fennállnak (1 ábra, 2. ábra).
1. ábra
2. ábra Az adatok gyűjtése gyakran retrospektív, de az azokból levonható következtetések prospektív vonatkozásokkal bírnak. Előre mutató döntések meghozatala alapvető. Magyarországon a legnagyobb morbiditási, mortalitási mutatókkal a szív- és érrendszeri történések, illetve a malignus kórképek bírnak, a baleseti traumatológiai kórképek mellett. Az országos adatokhoz hasonlóan a közép-dunántúli régió adatai, Komárom-Esztergom megyei adatok is hasonlóak, és javuló tendenciát alig mutatnak.(3. ábra, 4. ábra) . Újabb statisztikai összefoglaló adatok sok tekintetben még váratnak magukra, 2000.- 2002., illetve a 2010. időszak periódusát illetően.
3. ábra
4. ábra
Az elmúlt 10 évben alapvetően a korai felismerés, szűrés, az ezt követő hatékony terápia jelentette a fő stratégiai vonalat. Cél volt a kuratív ellátás, a palliatív és tüneti kezelés javítása. A magyar egészségügyi rendszer átalakítása több évtizedes múltra tekint vissza. A célkitűzések és módszerek mára részben változtak. A Semmelweis-program vonatkozásában előtérbe a korai felismeréssel szemben a megelőzés került. A megelőzés – primer prevenció – kiegészíti a hatékony szekunder prevenciós szűrőprogramokat. Ezek a megállapítások mind a vaszkuláris kórképek vonatkozásában, mind a malignus kórképek vonatkozásában igazak. Megjelent a „Tudatosan az egészségért” munkamódszer (5. ábra, 6. ábra, 7. ábra, 8. ábra, 9 ábra, 10 ábra).
5.ábra
6.ábra
7.ábra
8.ábra
9.ábra
10.ábra Kardiovaszkuláris kórképek vonatkozásában a rizikó tényezők megszüntetése, a vaszkuláris rendszer vonatkozásában protektív szerek használata, illetve életmódbeli változások kerültek előtérbe. A daganatos kórképek orvosbiológiai megközelítése is hasonló. A gyógyítás általános megközelítésében a bizonyítékokon alapuló orvoslás megmaradt, de egy-egy konkrét páciens esetében a komplex klinikai értelmezés szükségessége megkérdőjelezhetetlen. Fontos az összefüggések keresése holisztikus gondolkodással ( 11. ábra, 12 ábra, 13, ábra, 14. ábra) .
11.ábra
12. ábra
13.ábra
14.ábra
Az egészséges életmód, a fittség fogalma témakörhöz szorosan kapcsolódik az egészséges táplálkozás fogalomköre. Az Európai Unió alapvető különbséget tesz, az un. táplálékkiegészítő, illetve un. funkcionális élelmiszerek között. A funkcionális élelmiszerek lényegében lehetőséget biztosítanak a prevencióra, amennyiben az orvosbiológiai kutatások eredményeit szem előtt tartva az egészséges étkezés – tömegélelmezés – nemzeti programok komplexitását segítik. Az életmód és táplálkozás, elhízás szorosan összefüggő kérdések.
A kóros folyamatok egymásból következnek és az obezitás, mint fokozott rizikótényező, mára evidencia. A magyar populáció az európai átlaghoz képest is rosszabb testtömegindex-szel bír. A testtömegindex – alapvetően az elhízás, mint kockázati tényező „járványszerűen” terjed a világon. Mint legfontosabb egészségügyi probléma következményeiben a fenn említett kórképeket hozza létre, így a kardiovaszkuláris megbetegedések, bizonyos malignus tumorok, II. típusú diabétesz, metabolikus zavarok megjelenésével kell számolnunk. Korunk betegségeként említett metabolikus zavar – metabolikus X szindróma komplex klinikai entitás, amennyiben mind az inzulin rezisztencián keresztüli vaszkuláris történések, mind a gyulladásos komponensek kapcsán malignus kórképek megjelenésével számolni kell (15. ábra, 16. ábra, 17. ábra, 18. ábra).
15. ábra
16. ábra
17. ábra
18. ábra Az elhízás következményei között további tényezők a trombózis készség fokozódás, mely valójában a vaszkuláris történések alapja (19. ábra, 20. ábra, 21. ábra).
19. ábra
20. ábra
21. ábra
A vénás trombotikus események az 1990-2000. év periódusában is szinte alig változtak. Így a prevenciós törekvéseket kell előtérbe helyezni. A kóros folyamatok elindításában alapvetőnek tartjuk a szabad gyök mechanizmust. Ugyanakkor az egészségmegőrzés kapcsán és a funcionális élelmiszerek természetes antioxidáns mechanizmusa kapcsán lehetőségeink vannak prevencióra. (22. ábra, 23. ábra, 24. ábra, 25. ábra, 26. ábra).
22. ábra
A szervezetben kialakuló un. Reaktív oxigénfajták (ROS) jelentik az un. Endogén oxidatív stresszt. A szervezetben keletkező szuperoxid gyökök (ROS elleni védekezés) szempontjából alapvető a NADP rendszer (23. ábra).
23. ábra
24. ábra
25. ábra
A szabadgyök mechanizmusok kapcsán az antioxidáns lehetőségek megközelítésénél fontos szerepe lehet az étrendnek (26. ábra).
26. ábra Prevenciós szemlélet – vaszkuláris kórképek – anyagcsere folyamatok – táplálkozás sarkpontjai a funkcionális élelmiszerek, és egészségvédelmi prevenció témakörben azt jelenti, hogy a klinikai történések megelőzése a cél (27. ábra).
27.ábra 1. A kardiovaszkuláris kórképek rizikójának csökkentési lehetőségei, a funkcionális élelmiszerek tükrében : A szempontrendszerek kapcsán Kékes Ede megfogalmazásaira is hivatkozhatunk.(1) A hagyományos rizikófaktorok mellett – vérnyomás – magas koleszterin – dohányzás – cukorbetegség – nikotin abuzus mellett a mozgásszegény életmód, a testsúlytöbblet jelentősége és annak következményei is ismertek. Megjegyzendő, hogy a testtömegindex növekedése – BMI – az ennek következtében létrejövő metabolikus zavarok önmagukban generálják a lipid értékek, a vércukor értékek emelkedését. A metabolikus terhelés az ennek során fellépő oxidativ stresszhelyzet pedig erősíti a vaszkuláris történések létrejöttét. A fittség vonatkozásában megjegyzendő, hogy hasonlóan az étrendi hatásokhoz a fittség foka és a malignitások kapcsolata is bizonyos kórképekben lényegében bizonyított. A táplálkozás során fellépő oxidatív stressz, DNS károsodás – ateroszklerózis vonatkozásai is ismertek Biró György megfogalmazása szerint( 28. ábra). (2)
28.ábra Táplálkozás során bevitt többszörösen telítetlen zsírsavak – n-6 család tagjai, szabadgyök képződéshez vezethetnek. A folyamat hasonló, a dohányzás, illetve egyéb életmódi, környezeti hatások által kiváltott mechanizmusokhoz. Felmerül a testedzés és/vagy diéta kérdésköre a hatékony metabolikus változások megelőzésében., illetve csökkentésében . Tény, hogy az életmódbeli változások a metabolikus szindróma prevalenciáját mindegy 30-70 %-ban változtatják. A vizsgálatok megerősítik, hogy sem önmagában a testedzés – fittség – napi 20-25 perces intenzív séta, sem önmagában az étrendi változások nem elegendőek. Diéta vonatkozásában fontos a napi 50-60 % szénhidrát, a 15-20 % fehérje, a legfeljebb 10 % körüli többszörösen telítetlen zsír és inkább kevesebb, mint 30 % zsír, illetve legalább 20-30 gramm rost tartalom. A kalóriabevitel csökkentése, a helyes táplálkozás hasonlóan a fizikai aktivitáshoz kedvező hatást eredményezett a szív- és érrendszeri folyamatok megelőzésében. E tekintetben a Framinghamm Tanulmányok korai eredményei irányadók. Felmerül a kérdés, hogy a diéta és a fittségi program mellett a diéta - gyógyszeres terápia vonatkozásában mi az elsődleges. Logikusnak tűnik, hogy a primer prevenciós megközelítésben az étrendi, életmódbeli folyamatokat kell előtérbe helyezni, de szekunder prevenciós programok kapcsán is, a gyógyszeres terápia mellett is a diétás rendtartás alapvető. A táplálkozás kockázati – protektív elemei Bíró György szerint részben a zsírok, zsírsavak, részben a D vitamin, részben a fruktóz komponensek, a C-vitamin, nyomelemek, az A,E vitamin különböző flavonoidok, a rosttartalom lehetnek. (3) Külön kérdéskör a táplálékkal való só bevitel, részben a hipertónia, mint kardiovaszkuláris rizikótényező szempontjából fontos. Megjegyezhető itt, hogy a túlzott só bevitel bizonyos ételek tartósításánál (füstölt áru) használt nitritek, nitrátok - malignómák, így rosszindulatú gyomor és pankreász folyamatokban is kutatott. Vaszkuláris kórképek vonatkozásában a 2011. évi szakmai ajánlásokban is rögzített, hogy a gyógyszeres terápia mellett az étrendi és diétás rendtartások az irányadók. A szakmai ajánlásokat – ESC/EAS - , illetve az ebből kiinduló hazai viszonyokra vonatkozó magyar konszenzus jelenti. (4)
Kiss Róbert kardiovaszkuláris rizikó riadóról beszél, amennyiben a már kialakult kórképek, megbetegedési mutatók óriási problémát jelentenek. (5) Amennyiben elfogadható az elhízás, a metabolikus zavar, mint kardiovaszkuláris rizikó tényező, továbbá igazolt, az exogén oxidatív stresszhelyzet, a primer prevenciós programok felerősödnek. A teljesítményfokozó táplálékkiegészítő készítményekkel szemben az un. funkcionális élelmiszerek vonatkozásában az alábbi komponensek ipari méretekben történő alkalmazása jön szóba. Kiindulhatunk a táplálkozási piramis második lépcsőjéből, amennyiben az un. antioxidáns táplálkozási piramis ezen szintjén a gabonafélék – kenyér – tészta áll. Amennyiben károsodás nélkül bevihetők, a sütőipari termékekben az antioxidáns anyagok, a vaszkuloprotektív szerek úgy az különösen fontos népegészségügyi lehetőségekkel bír. Kosaras és munkatársai a tokoferol homológ biológiai hatásosság vizsgálata során megjegyzi, hogy a természetes antioxidánsok bevitelével a keringési megbetegedések elleni küzdelem eredményekkel kecsegtet, ugyanakkor ezt is multidiszciplinális jelleggel, közös gondolkodással, holisztikus megközelítéssel lehet jellemezni.(6) Az E vitaminok vonatkozásában fontos megjegyezni, hogy az egyik legfontosabb természetben előforduló zsírban oldódó vitamin, mely védi a többszörösen telítetlen zsírsavakat tartalmazó lipideket és lipoproteineket a reaktív oxigén eredetű anyagok ROS okozta károsodástól ( lipidperoxidációtól)- ez maga a gyökfogó folyamat. Az E vitamin vonatkozásában felemlíthető a mediterrán diéta. Bizonyított, hogy a mediterrán országokban sok tekintetben nem csak a modern terápiás protokollok szekunder prevenció, nem csak az ún. genetikai adottság miatt, hanem a primer prevenciós programok – életmód- táplálkozás – mediterrán diéta miatt eredményesebbek a prevenciós programok. Maga a mediterrán diéta pl: az E vitamin is szerepet játszik ebben. Ennek kapcsán kritikus kérdés Pecze és munkatársai közleményére utalva a magyarországi zöldség- és gyümölcs fogyasztás adatai a nemzetközi ajánlások tükrében. (7) A mediterrán diéta kapcsán, de általában a diéták kapcsán is megemlíthető az aszkorbinsav, mint gyökfogó, illetve a karotinoidok, flavonoidok és nem flavonoidok. Külön fontos kérdéskör a kardiovaszkuláris kórképek lipidanyagcsere és ateroszklerozis prevenciós szemlélet vonatkozásában a D vitamin. Paragh és munkatársai összefoglalták a D vitamin hiányára hajlamosító állapotokat és a D vitamin hiánnyal összefüggésbe hozható kardiovaszkuláris megbetegedéseket. A D vitamin hiány patomechanizmusa, részben az inzulin rezisztencia, béta- sejt diszfunkció, metabolikus szindróma, részben a perifériás rezisztencia, gyulladásos folyamatok lehetséges útvonalait jelenti. A napi D vitamin szükséglet 4-800 NE bevitele az irányadó. Számos közlemény foglalkozik a Q10 enzim kedvező hatásával, részben protektív jellegel, részben a már kialakult kardiovaszkuláris kórképekben való szerepével, az oxidatív foszforilációban betöltött státusza miatt. Étrendi vonatkozásokban a vitaminok kérdésköre is kiemelhető. Különösen fontos a D vitamin bevitel szükségessége, továbbá a kalcium. (8) A kalcium megfelelő mennyiségben való bevitele, a kontrollált testtömeg index különösen a perivisceláris zsírakkumuláció vonatkozásában fontos. A megfelelő mennyiségű kálcium bevitel serkenti a zsírlebontást.
A zsírsav összetétel vonatkozásában, az iránymutatók egyértelműek. Az N6 és N3 esszenciális zsírsavak táplálkozásbiológiai hatásból ellentétesek, pl: az N6 csoportból képződő leukotrien gyulladásfokozó. A táplálék bevitel kapcsán, a szénhidrát bevitel, illetve annak minősége fontos, amennyiben a már kialakult diabéteszben alapvető. (lassan felszívódó szénhidrátok) A koleszterin felszívódást gátló, és a funkcionális élelmiszerekbe betehető komponens alapvetően fontos. Itt jegyezhető meg, hogy a már szekunder prevencióban alkalmazott statin terápia mellett. (endogén koleszterin lebontás) alkalmazott Esetimib ( exogén koleszterin felszívódás gátlás) terápiás modell. A funkcionális élelmiszerben benne lévő koleszterin felszívódást gátló faktor tehát, kifejezetten kedvező élettani modell. A magyar populációban az ún. MTHFR gén mutáció gyakori. A kórkép lényege, a homocisztein szint megemelkedése, mely a szív- és érrendszeri megbetegedések, különösen az artériás oldal szempontjából kórjelző(29. ábra). A normális populációval szemben a relatív kockázat fokozódás több, mint 7-szeres (30. ábra). Amíg az obezitás, a túlzott kalóriabevitel inkább vénás kórképek szempontjából irányadó, az artériás oldal vonatkozásában ezen defektus kiemelten fontos. A géndeffektus vonatkozásában orvosbiológiai terápiás lehetőség a folsav. Amennyiben a folsav károsodás nélkül, megfelelő technikával, az ún. funkcionális élelmiszerekbe bevihető- úgy ipari méretekben rendelkezésre áll egy vaszkuloprotektív szer.
29. ábra
30. ábra
Artériás trombózisok A primer prevenciós programok- funkcionális élelmiszerek megközelítés során megjegyzendő, hogy a funkcionális élelmiszerek természetesen szekunder folyamatokban is hatásosak lehetnek. Így pl.: mind a vaszkuláris, mind a malignus folyamatokban fontos lehet, a szöveti regenerációt elősegítő magasabb energia tartalmú, illetve fehérje tartalmú étrend, amelyek többek között tartalmazzák: Arginin aminosav Alfa-linolénsav, linolsav, olajsav szerű zsírsavak Cink és egyéb nyomelemek Glutamin komponenseket Élelmiszerek- cink mg / 100 g Búzaliszt 3.52 Búzacsíra 6.0 Köményszerű készítmények 6.0 Élelmiszerek- Glutamin mg/100g Búzaliszt 35.7 Földimogyoró 22.0 Vízió: A kardiovaszkuláris kórképek morbiditási és mortalitási adatai drámaian emelkednek. Ismertek a rizikótényezők. Ennek sorában a stresszhelyzet, a nikotin, a magas vérnyomás alapvető. Ugyanakkor az elhízás, a magas vérzsír szintek, a vércukor döntő komponens, ezek pedig egyértelműen összefüggésbe hozhatók az életmóddal, a fittséggel, de különösen az étrenddel. Az étrendi vonatkozásokban ismert exogén oxidatív stressz, illetve a szabadgyök mechanizmusok pl.: oxidáció, kis sűrűségű lipoprotein zavar bizonyított. A szabad gyök mechanizmusok gátlása, a reduktív folyamatok megvalósulása élettani mennyiségekben bevitt komponensekkel segíthetők. Amennyiben a funkcionális élelmiszerekbe bevitt komponensek nem károsodnak, úgy az alábbi faktorok megléte fontos egy modern, ipari méretekben megvalósuló élelmezési láncolatban ( dominálóan gabonaipari termékek) : Glutén B vitaminok Tokoferol Aszkorbinsav Flavonoidok Nem flavonoidok D vitamin Kálcium Folsav Megfelelő telített/telítetlen zsírsav arány Sóbevitel Aminosavak Összkalória A kardiovaszkuláris kórképek kialakulása, az elhízás mint kockázati tényező jól körvonalazott.
Megállapítható emellett, hogy a szabadgyök mechanizmusok, a gyulladásos komponensek, a malignus folyamatok vonatkozásában is rögzíthetők. 2. Malignus hematológiai, onkológiai kórképek rizikójának csökkentési lehetőségei, a funkcionális élelmiszerek tükrében A fruktóz komponensek mellett a gluténmentes étrend is fontos momentum, amennyiben a glutén szenzitív enteropátia- vashiányos vérszegénység. Glutén enteropátia- gyulladásos mechanizmusok- gyulladásos bélbetegségek vonatkozásai is rögzítettek .(9) Gyulladásos bélbetegségek Magyarországon emelkedést mutatnak. Felmérések szerint ugyanolyan gyakori a kórkép, mint a nyugati országokban, és az előfordulás emelkedést mutat. Krónikus gyulladás és béldaganatok, így a limfóma és a karcinóma incidenciája is nő. A kérdéskör kapcsán fontos komponens a probiotikumok alkalmazásának lehetőségei.(10) Az obezitás- citokinek- gyulladásos komponensek- TNF összefüggés is ismert a malignus kórképek vonatkozásában(31. ábra).
31. ábra A BMI index növekedés, a mozgásszegény életforma( elhízás és fizikai aktivitás csökkenés) és különösen a kolorektális karcinóma előfordulása gyakori. A túlzott sóbevitel, nitritek, nitrátok gyomorkarcinóma és hasnyálmirigy daganat vonatkozásában már említettek. Ugyancsak bizonyított az obezitás és zsírszövet, ösztrogén státusz, illetve bizonyos nőgyógyászati malignomák, így méhűri folyamatok, illetve az emlő karcinóma összefüggése. Kutatások folytak hiperlipidémia és emlő karcinóma vonatkozásában. Igazolt az obezitás- elhízás és trombózis készség összefüggés is. A szív- és érrendszeri történések rizikó csökkentésének lehetőségei, továbbá a malignus kórképek megjelenésének csökkentése nemzetgazdasági érdek, amennyiben a két kórkép a megbetegedési és halálozási statisztikát vezeti, illetve, mind a kardiovaszkuláris kórképek, mind a malignus kórképek vonatkozásában Európában, illetve a világon is rossz pozíciót foglalunk el. ( Stroke, gasztrointesztinális traktus tumorok…) A már kialakult kórképek gyógyítása gyakran nem lehetséges, a mortalitás magas, illetve nemzetgazdasági szempontból rendkívül magas költségekkel jár.
A Semmelweis tervben megfogalmazott primer prevenciós szempontok előkerülésével célul tűzhetjük ki a morbiditási, mortalitási mutatók javulását. Az ún. funkcionális élelmiszerek alkalmazásával javíthatunk a metabolikus kórképek magas előfordulásán, illetve az élelmiszerekkel ( melyeket ipari méretekben állítunk elő) az ún. oxidatív stressz folyamatokba avatkozhatunk bele, az egyén és végső soron az össztársadalom szintjén. „ Egészségtudatos magatartás segítése- egészséges élelmiszerek fogyasztása- funkcionális élelmiszerek fogyasztása- primer prevenciós program- irányított edukációs program” Számos kórképben pl.: MTHFR zavarban, primer prevenciós lehetőségeink vannak. Megfelelő döntések meghozatala kapcsán fontos az orvosszakmai háttér, az edukáció, a mikro és makrokörnyezet ismerete, és ennek kapcsán kialakított régiós vagy nemzeti program.(11) Orvosszakmai szempontból is kimondható, hogy az edukáció és tájékoztatás minden új program kapcsán fontos, és az ún. civil- társadalmi „penetrációja” is vizsgálandó az egyes programoknak. Alapvető, hogy az egyes rizikófaktorok megszűntetésének következtében az adott biológiai paraméter javul. Lényeges a komplex megközelítés, továbbá a mikro- makrokörnyezet vizsgálata. Megelőzés – szűrőprogramok – koordinált tevékenységek kerülnek előtérbe. Lényegében e kérdéskörbe tartozik a funcionális élelmiszerek társadalmi szintű exponálása.
