Az Egészségügy
Dr. Dombi Ákos (
[email protected])
1. A rendszer felépítése és sajátosságai 2. Az egészségügy finanszírozása: forrásteremtés 3. Az egészségügy finanszírozása: forrásallokáció 4. Verseny és hatékonyság az egészségügyben 5. A magyar egészségügy: válságtünetek, dilemmák
Az egészségügy szerepe a gazdaságban és a társadalomban • Foglalkoztatás: ~120.000 fő (2013, egészségügyi-ellátás - KSH) • Államháztartás egyensúlya: az Egészségbiztosítási Alap a konszolidált államháztartás része Az E-Alap egyenlege (GDP %): -1.7 % (2005) ; ~ 0 % (2013)
• Társadalom egészségi állapota
Forrás: OECD Health Statistics 2014
© Dr. Dombi Ákos
1
A feloldhatatlan dilemma, avagy az egészségpolitika intellektuális kihívása Miképpen enyhíthető a modern medicina egyre gyorsabban fejlődő terápiás lehetőségei és az egészségügy finanszírozására rendelkezésre álló korlátos források közötti ellentét?
A RENDSZER FELÉPÍTÉSE ÉS SAJÁTOSSÁGAI
Az egészségügyi szolgáltatás és finanszírozás sémája Pénz (közvetlen)
EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓK
Ig én
s ítá os zt Bi
si ítá os nz zt Pé bi ó, ad
k, lé ru -j á (tb
yl és
Szolgáltatás
j) dí
HARMADIK FÉL (finanszírozó)
Forrásteremtés
Pé nz kü fina (szo lö ns lg nb zí á l öz ro tat ő zá ók te sá ch na ni k ká i)
PÁCIENS (fogyasztó)
Forrásallokáció
• Az egészségügyi rendszer szereplői: szolgáltatók, finanszírozók, szakember képzés, szakmai szervezetek, az egészségpolitika intézményei és a páciensek
© Dr. Dombi Ákos
2
A teljes és a közösségi egészségügyi kiadások alakulása Forrás: OECD Health Statistics 2014
Teljes egészségügyi kiadások a GDP %-ban
Közösségi egészségügyi kiadások a GDP %-ban
1997
2012
1997
2012
Ausztria
9.8
11.1
7.4
8.4
USA
13.0
16.9
5.8
8.0
Egyesült Királyság
6.5
9.3
5.2
7.8
Franciaország
10.3
11.6
8.2
9.0
Németország
10.3
11.3
8.3
8.6
Svédország
8.0
9.6
6.9
7.8
Cseh Köztársaság
6.4
7.5
5.8
6.3
Lengyelország Szlovák Közt.
5.6 5.8
6.8 8.1
4.0 5.3
4.7 5.7
Szlovénia Magyarország
7.8
9.4
5.8
6.7
6.8
8.0
5.6
5.0
A közösségi egészségügyi kiadások a teljes egészségügyi kiadás százalékában (PEH/TEH, %) (2012)
Forrás: OECD Health Statistics 2014
A köztulajdon részaránya a szolgáltatók körében: a közösségi tulajdonú kórházak ágyszáma az összes kórházi ágyszám arányában (2011, %)
Megjegyzés: Cseh Köztársaság és Görögország 2009-es adat, USA 2010-es adat Forrás: OECD Health Statistics 2014
© Dr. Dombi Ákos
3
Egészségügyi rendszerek tipologizálása A finanszírozás domináns jellege
A szolgáltatók domináns tulajdonformája
OECD országok
Köztulajdon
Kanada, Szlovénia, Finnország, Ausztria, Töröko. , Észto., Izland, Új-Zéland, UK, Cseh Közt., Norvégia, Dánia
Vegyes
Németo., Spanyolo., Franciao., Olaszo.
Közfinanszírozás
Magántulajdon Köztulajdon Vegyes finanszírozás
Japán Magyarorsz. , Mexikó, Israel, Portugália, Görögo., Lengyelorsz. , Chile
Vegyes
Ausztrália
Magántulajdon
USA, Dél-Korea
Az egészségügy piacának sajátosságai • Piaci kudarcok – – – – – –
A verseny hiánya Tökéletlen informáltság Aszimmetrikus informáltság Heterogén jószágok Externáliák A származékos, kínálat vezérelte kereslet
• Az egészség unikális értéke (specifikus egalitarizmus) • Third-party payment és a moral hazard
AZ EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSA: FORRÁSTEREMTÉS
© Dr. Dombi Ákos
4
A forrásteremtés módozatai • Közösségi finanszírozás: – Állami költségvetés (Beveridge modell) – Társadalombiztosítás (Bismarck modell)
• Magánfinanszírozás: – Magánbiztosítás – Out-of-pocket payment – MSA- medical saving accounts
2. ábra A forrásteremtés módozatai Forrásteremtés az egészségügyben
közösségi finanszírozás
társadalombiztosítás
magánfinanszírozás
állami költségvetés
magánbiztosítás
MSA
out-of-pocket payments
third-party payment rendszerek
A közösségi finanszírozás két típusa Társadalombiztosítás
Állami költségvetés
Emberi jog
Életmentő, sürgősségi ellátás
Emberi jog
Biztosítási jogviszony alapján
Nem sürgősségi ellátás
Állampolgári jog
Járulékalapú Társadalombiztosító(k)
© Dr. Dombi Ákos
Finanszírozás (forrásteremtés) A forrásallokációért felelős intézmény
Adóalapú Nemzeti Egészségügyi Hatóság/Szolgálat
5
Az egészségügyi magánbiztosítás (Private Health Insurance –PHI)
• Típusai/funkciói: – – – –
elsődleges magánbiztosítás (primary PHI) kiegészítő magánbiztosítások (complementary PHI) pótlólagos magánbiztosítások (supplementary PHI) duplikációs szerepet betöltő magánbiztosítások (duplicate PHI)
• Az OECD-országok magán egészségbiztosítási piacai igen heterogén képet mutatnak a piac mérete és a biztosítók által betöltött funkció alapján
A magánbiztosítások részesedése az összes egészségügyi kiadásból (PHI/TEH) Egyesült Királyság Franciaország Németország Svédország USA Cseh Köztársaság Lengyelország Szlovák Közt. Szlovénia Magyarország
2012 (%) 2.7 13.3 9.3 0.3 33.4 0.2 0.7 0 13.9 2.6
Forrás: OECD Health Statistics 2014
• Az egészségbiztosítási piac sajátosságai (kudarcai) – információs aszimmetria – lefölözés/kockázatszelektálás – kontra-, avagy káros szelekció
• A magánbiztosítás vélt előnyei, hátrányai és a nemzetközi tapasztalatok – Költségáthárítás (vélt) – Hatékonyság (vélt) – Az ellátáshoz való hozzáférés javítása és a fogyasztói preferenciák jobb kielégítése (valós) – Kontraszelekció és lefölözés (valós) – „Kétszintű ellátás” (valós)
© Dr. Dombi Ákos
6
Dr. Dombi Ákos
• Out-of-pocket payments
• Medical Saving Accounts (egészségügyi előtakarékossági számlák rendszere)
• Horizontális és vertikális kockázatmegosztás az egészségügyi kiadások finanszírozásában
A magán egészségügyi kiadások tételes megoszlása (2010) (Forrás: WHO) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
Out-of-pocket payment
© Dr. Dombi Ákos
Magánbiztosítás
USA
Spanyolország
Olaszország
Németország
Magyarország
Írország
Hollandia
Franciaország
Finnország
Egyesült Kir.
Ausztria
0%
Egyéb
7
AZ EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSA: FORRÁSALLOKÁCIÓ
• Módszerek: 1. Fejkvóta, 2. Költségvetési korlát, 3. Kórházi napok díjazása, 4. Szolgáltatásfinanszírozás, 5. Esetfinanszírozás • A forrásallokáció két vezérelve: Költségvetési korlát
Teljesítményalapú finanszírozás
(fejkvóta, ktg. korlát, kórházi napok díj.)
(szolgáltatásfin.)
Igen (+)
Költséghatékonyság
Igen (+)
Eü.-i kiadások kontrollja
Nem (-) Nem (-)
Igen (-)
Elégtelen ellátás
Nem (+)
Nem (+)
Indokolatlan beavatkozás
Igen (-)
Nem (-)
Ellátás progresszivitása
Igen (+)
• Zárt kasszák rendszere (ár és volumen összekapcsolása)
Fekvőbetegellátás (kórházak) (esetfinanszírozás) Járóbeteg-ellátás (rendelőintézetek) (szolgáltatásfin., esetfin.)
Kapuőri szerep
Az ellátás szintjei és jellemző finanszírozása
Alapellátás (háziorvosok) (fejkvóta, szolgáltatásfin.)
© Dr. Dombi Ákos
8
Túl a finanszírozáson (verseny, hatékonyság, nyomás a közkiadásokon)
• Hatékonyság az egészségügyben • Verseny az egészségügyben • A közkiadások alakulására ható tényezők: – társadalmi tényezők – demográfiai tényező – egészségügyi rendszer paraméterei • ellátórendszer (kapacitások kihasználtsági foka, az egészségügyi dolgozók bérének szintje és növekedési üteme, az ellátás progresszivitása és kórházközpontúsága, az indokolatlan orvosi beavatkozások aránya ) • finanszírozási rendszer
– technológiai fejlődés
• közkiadások visszafogására az egészségpolitika rendelkezésére álló direkt és indirekt eszközök: – a technológiai fejlődés hátrányainak kezelése, a szükségtelen
ellátások visszaszorítása az ellátás progresszivitásának fokozása fölös kapacitások visszaszorítása a társadalom elöregedéséből fakadó terhek csökkentése a kórházcentrikus ellátás visszaszorítása finanszírozási mechanizmusának átalakítása társadalombiztosítás vagy az állami egészségügyi hatóság ügynökszerepének fokozása – a kiadások részleges áthárítása a magánfinanszírozásra (costshifting), azaz a közfinanszírozás visszavonulása – költségvetési korlát
– – – – – –
© Dr. Dombi Ákos
9
A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY
Fontosabb paraméterek (2014) Szolgáltatók domináns tulajdonformája: állami Finanszírozás formája: vegyes Forrásteremtés: - közösségi finanszírozás hibrid modellje: Költségvetési finanszírozás címkézett adóval (szociális hozzájárulási adó – 2012 előtt: munkáltatói tb járulék) + társadalombiztosítási járulék (munkavállaló)
- out-of-pocket payment Forrásallokáció: 1. korrigált fejkvóta (alapellátás) 2. szolgáltatásfinanszírozás (járóbeteg-ellátás) 3. esetfinanszírozás/HBCS (fekvőbeteg-ellátás) + TVK (Teljesítmény volumen korlát)
A magyar egészségügy válságtünetei: keveset költünk az egészségügyre, és azt sem hatékonyan! • A szektor alulfinanszírozottsága (folyamatos forráskivonás) – Bérfelzárkózás elmaradása • szakember hiány • orvosok (nővérek) elvándorlása
– Kórházak folyamatosan újratermelődő adóssága (≈ 70-80 mrd. Ft – 2014. október) – Az egészségügyi (ingatlan/technikai) infrastruktúra elmaradottsága
• Hatékonysági problémák az ágazatban – Az orvos-beteg találkozók magas száma – Kórházközpontú ellátás – Kapacitások rossz kihasználtsága – Regionális különbségek az ellátórendszer „sűrűségében”
© Dr. Dombi Ákos
10
Forráskivonás a magyar egészségügyből: szemben a világgal !
Forrás: OECD Health Statistics 2014
Orvosok száma / 1000 fő Magyaroszág 3.5 3.3 3.1 2.9 2.7
2009
2011 2011
2007
2009
2005
2003
2001
1999
1997
1995
2.5
Megjegyzés: Svédország, USA 2011-es adat
Forrás: OECD Health Statistics 2014
Nővérek száma / 1000 fő Magyarország 6.5
6.0
5.5
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
5.0
Megjegyzés: Svédország, Németország 2011-es adat
Forrás: OECD Health Statistics 2014
© Dr. Dombi Ákos
11
A technikai infrastruktúra „elmaradottsága”: Két példa MRI / millió fő (2012)
CT / millió fő (2012)
35
45
30
40 35
25
30
20
25 20
15 2.8
7.7
15
10
Szlovénia
Magyarorsz.
Lengyelorsz.
Szlovák Közt.
USA
Cseh Közt.
Németorzs.
Franciaorsz.
Ausztria
Szlovénia
Magyarosz.
Lengyelorsz.
Szlovák Közt.
USA
Cseh Közt.
Németorsz.
Egyesült Kir.
Franciaorsz.
0
Ausztria
5
0
Egyesült Kir.
10
5
Megjegyzés: USA 2013-as adat
Forrás: OECD Health Statistics 2014
Orvos-beteg találkozások száma (per fő) Magyarország 13
2012 12 10
12
8 6 4
11
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
10
1996
Szlovénia
Magyarorsz.
Lengyelorsz.
Szlovák Közt.
Cseh Közt.
USA
Németorsz.
Franciaorsz.
Ausztria
0
Egyesült Kir.
2
Vizitdíj és kórházi napidíj 2007-es bevezetése, majd 2008-as eltörlése
Megjegyzés: USA 2010-es adat Egyesült Kir. 2009-es adat
Forrás: OECD Health Statistics 2014
Kórházi ágyak száma / 1000 fő Magyarország 10
9
8
7
Megjegyzés: USA 2010-es adat
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
1996
1994
1992
1990
6
Forrás: KSH
Forrás: OECD Health Statistics 2014
© Dr. Dombi Ákos
12
Kapacitások kihasználtsági foka: az aktív fekvőbeteg ágyak „foglaltsági” aránya Magyarország 80 78 76 74 72 70
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
68
Megjegyzés: USA , Franciaország 2011-es adat Egyesült Királyság 2010-es adat
Forrás: OECD Health Statistics 2014
Az Egészségbiztosítási Alap kiadása és egyenlege (GDP %)
Forrás: KSH
Irodalomjegyzék •
Colombo, F. – Tapay, N. (2004): Private Health Insurance in OECD Countries: The Benefits and Costs for Individuals and Health Systems. OECD Health Working Papers, No. 15.
•
Docteur, E. – Oxley, H. (2003): Health-Care Systems: Lessons from the Reform Experience. OECD Working Papers, Economics Department No. 374.
•
Dombi Ákos (2007): Az egészségügy. In: Veress József (szerk.): A gazdaságpolitika nagy elosztórendszerei. Budapest: Typotex Kiadó.
•
Kornai János (1998): Az egészségügy reformjáról. Budapest: KJK.
•
Mihályi Péter (2002): Az egészségügyi és egészségbiztosítási piacok sajátos vonásai. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 40(5).
•
Mihályi Péter (2003): Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprém: Veszprémi Egyetemi Kiadó.
•
Mihályi Péter (2006): Egészségügy: a halogatott reform. Budapest, Professzorok az Európai Magyaroszágért Egyesület.
•
WHO (2000): The World Health Report (Health Systems: Improving Performance). World Health Organization
© Dr. Dombi Ákos
13
