Az egészségügyi ellátórendszer 23 éve

Az egészségügyi ellátórendszer 23 éve

II-1. melléklet


II-1. melléklet


II-1. melléklet


II-2. melléklet

60/1991. (X. 29.) OGY határozat a társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról és a rövid távú feladatokról Az Országgyűlés megvitatta a társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójára kidolgozott javaslatot és a következő határozatot hozta: 1. Megállapítja, hogy a társadalombiztosítás jelenlegi rendszerét számos feszültség és ellentmondás jellemzi; a viszonylag magas járulékok ellenére sem képes értéktartó ellátásokat nyújtani. A Társadalombiztosítási Alap pénzügyi helyzete instabil, megfelelő tartalékalappal, saját vagyonnal nem rendelkezik, az ellátások biztosításmatematikai megalapozása nem történt meg, nem biztosítási jellegű ellátásokat is finanszíroz. Az egészségügyi szolgáltatások társadalombiztosítási finanszírozása is formális. A társadalombiztosítási rendszer korszerűsítése társadalompolitikai és gazdasági szempontból is halaszthatatlan. 2. Egyetért azzal, hogy a szociális biztonság legátfogóbb intézménye a jövőben is az állam által garantált, a lakosság lehető legszélesebb körére kiterjedő kötelező társadalombiztosítás legyen, amely az állami szociális gondoskodás egyéb ellátórendszereivel és a munkanélküli biztosítás intézményével együtt, azokkal összehangoltan valósítja meg a társadalom tagjainak szociális védelmét. A társadalombiztosítás intézményének irányítását, kapcsolatát a kormányzati szervekhez, illetőleg az általa finanszírozott költségvetési szervekhez, mielőbb törvényben kell rögzíteni. 3. A társadalombiztosítás megújítása során egyértelműen meg kell határozni a kötelező biztosítás rendszerébe tartozó feladatokat, ezekből a kockázatok sajátosságai alapján ki kell alakítani az önálló biztosítási ágakat, le kell választani és a társadalombiztosítási finanszírozástól el kell különíteni a szociális segélyeket, meg kell határozni az adott ág fedezeti rendszerét. A járulékfizetők számára is világossá kell tenni, hogy a járulékfizetési kötelezettségekért milyen jogosultságokat, szolgáltatásokat köteles a társadalombiztosítás nyújtani. Annak érdekében, hogy a biztosítási és a szolidaritási elv a jövőben egymással harmonizálva érvényesüljön, a társadalombiztosítási rendszeren belül egyértelművé kell tenni a szolidaritási elven alapuló elemeket, továbbá meg kell határozni a szociális biztonság rendszerében az állami költségvetés szerepét, feladatkörét, az alanyi és méltányossági jogon nyújtott ellátásait. 4. A társadalombiztosításon belül elkülönített biztosítási ágak finanszírozása a jövőben is döntően a folyó bevételeken alapuljon, amelyben a biztosítási áganként meghatározott járulék továbbra is a fő finanszírozási forrás marad. Szükségszerű, hogy az állami költségvetés részt vállaljon a finanszírozásban. Ennek formái a közvetlen (normatív) és közvetett költségvetési támogatás, a vagyonjuttatás, valamint az általános állami garancia. Az állami vagyon privatizálása keretében szükséges a kötelező társadalombiztosítás tartalékalapjainak ingyenes vagyonjuttatás formájában történő - feltöltése. A költségvetési támogatás, illetve a vagyonjuttatás hozama nagyságától függően lehet esetleg a járulékok mértékét is csökkenteni. 5. A társadalombiztosítás hosszú távú stabilitásának elősegítése, valamint a népességnövekedés előmozdítása érdekében a gyermeket vállaló anyák szolgálati idejébe egy


II-2. melléklet

gyermek után 1, két gyermek után további 1, három gyermek után 6 év, a negyedik és ötödik gyermek után további 1-1 év, összesen 8 év számítson be. 6. A nyugdíjrendszer korszerűsítésénél a következő elvek érvényesüljenek: Hosszabb távon - a szociális piacgazdasági viszonyok között -megvalósítandó cél az ún. háromelemes nyugdíjrendszer legyen. Az időskorúak szociális biztonságának alapszintjét az egységes összegű nemzeti alapnyugdíj intézménye biztosítja. A második nyugdíjelem az aktív életszakasz keresetéhez és a befizetett járulékokhoz igazodó nyugellátás. A biztosított és a munkáltatója között megosztott járulékfizetési kötelezettség jövedelemhatára felülről korlátozott, s a nyugellátás maximális összege is a biztosítási jövedelemhatárhoz igazodik. Ez a rendszer a járulékfizetés teljes időszakát felölelő egyéni nyilvántartás alapján működik, az egyes évek járulékalapjai valorizálásával. A nyugellátások évente az aktívak jövedelemnövekedésével arányosan emelkednek. A nyugdíjbiztosítás lehet központilag szervezett és egységes, vagy ágazatonként, szakmánként differenciált, decentralizált struktúrájú. A harmadik nyugdíjelem az önkéntes kiegészítő biztosításban szerezhető ellátás. Az átmeneti időszakban a kötelező biztosítási jövedelemhatárt - a már megállapított nyugdíjak finanszírozási kötelezettsége, az állami költségvetés teherbíró képessége miatt, valamint a nyugdíj előtt álló korosztályok védelme érdekében, és arra is tekintettel, hogy a kiegészítő biztosítás terjedésének jövedelmi feltételei korlátozzák - viszonylag magasan indokolt meghatározni. A kötelező nyugdíjbiztosításban a biztosítási elvet - a járulékalap és a szolgálati idő nagyságának szerepét - erősíteni kell. A nemzeti alapnyugdíj csak a gazdasági fejlettség magas szintjén, a távolabbi jövőben vezethető be. Addig is azonban az időskorú személyek számára egy minimális - az évente meghatározandó nyugdíjminimum szintjével azonos - jövedelmi garanciát biztosítani kell. Ez azt jelenti, hogy azoknak a nyugdíjra jogosultságot szerzett személyeknek, akiknek a biztosítási ellátása ezt a minimumot nem éri el, nyugdíj-kiegészítést kell nyújtani. A kiegészítést a jövőben nyugdíjbavonulók számára az állami költségvetés, és nem a járulékbevételek terhére kell finanszírozni. A nyugdíjra jogot nem szerzett személyek - a szociális törvényben szabályozott feltételek szerint, költségvetési forrásból -alanyi jogon időskori támogatásban részesülnek. A nyugdíjrendszer biztosítási elven alapuló második elemének kiépítése is fokozatosan történik. Ehhez az átmeneti időszakban a következő változtatások szükségesek: - be kell vezetni a kötelező biztosítás felső jövedelemhatárát viszonylag magasabb szinten, s majd - a kötelező biztosítás terjedelmének szűkítése és az önkéntes biztosítások elősegítése érdekében - azt fokozatosan csökkenteni kell, - fokozatosan meg kell hosszabbítani a nyugdíj-alapszámítási időszakot, a korábbi évek átlagkeresetének indexálásával,


II-2. melléklet

- csökkenteni kell a járulékfizetés nélküli évek beszámítását, illetve meg kell teremteni a járulékfedezetet, - lineáris nyugdíjskálát kell alkalmazni és a keresetek degresszív beszámítását fokozatosan meg kell szüntetni, - a munkavégzésből adódó, az általános jogosultsági feltételeknél kedvezőbb, a jogosultságot, a nyugdíj összegét befolyásoló megoldásokra csak a biztosítási elveknek megfelelő feltételrendszer esetén kerüljön sor, - a nyugdíjak értékmegőrzésénél alapelv, hogy a nyugdíj és az aktív lakosság nettó átlagkeresetének növekedése ne szakadjon el egymástól. A már megállapított nyugdíjak a bevezetésre kerülő új megállapítási szabályok szerint nem kerülnek átszámításra. A gazdaság teljesítő képességének függvényében a nyugellátásoknál korábban bekövetkezett értékvesztés, illetve aránytorzulások miatt eseti, korrekciós intézkedések történjenek. 7. A nyugdíjrendszer pénzügyi biztonsága, az értékmegőrzés garantálása és a régebben nyugdíjazottaknál az eddigi reálértékcsökkenés fokozatos korrekciója érdekében elengedhetetlen a nyugdíjkorhatár emelése. 1993-ban el kell kezdeni a nők korhatárának fokozatos emelését, majd az ezredfordulót követően az általános és egységes korhatárt 62 évben kell meghatározni. A nyugdíjbavonulás tényleges időpontjának megválasztását rugalmas szabályozással kell befolyásolni. Ösztönzőket kell alkalmazni a továbbdolgozás érdekében, lehetővé kell tenni az emelt korhatárnál korábbi nyugdíjba vonulást a hosszú szolgálati idővel rendelkezők számára. A foglalkoztatási okokból adható korkedvezmény rendszerét felül kell vizsgálni. A nyugdíjkorhatár emeléséig a járulék nem csökkenthető, s ezt követően is csak abban az esetben, ha a nyugdíjbiztosítási ág tartalékalapjának feltöltése - ingyenes vagyonjuttatással mielőbb megkezdődik. A tartalékalap kötelező mértékét, illetve az éves nyugdíjkiadáshoz viszonyított arányát törvényben kell meghatározni. 8. 1991. január 1-jével javasolt intézkedések: - Be kell vezetni a kötelező biztosításban az egyéni járulékfizetés felső határát. - Egy évvel meg kell hosszabbítani a nyugdíjalap-számítás időszakát, a negyedik év valorizálása mellett. - A nyugdíjrendszert is meghatározó főbb kérdéseket -járulékfizetési kötelezettség, ellátási feltételek és mértékek, értékmegőrzés módja - törvényi szinten kell szabályozni. - Biztosítani kell 1992. január 1-jétől a nyugellátásoknak a nettó átlagkereset növekedésével azonos mértékű emelését. 9. 1992. első felében kidolgozandó feladatok, a nyugdíjrendszerben tervezett további változtatások megalapozásához szükséges teendők:


II-2. melléklet

- Tételesen, korosztályokra vonatkoztatva meg kell hirdetni a korhatár nemek közötti egységesítését és a korhatár további emelését. - Jól működő matematikai modell segítségével prognosztizálni kell minden lényeges nyugdíjfeltétel-változtatás várható hatását. - Tisztázni kell az új nyugdíjbiztosítási rendszernek ingyenesen átadott állami vagyon funkcióját, hasznosításának, felhasználásának módját, a vagyon mértékét, fő vagyonnemenkénti összetételét. - A nyugdíjkorhatár-változtatás foglalkoztatáspolitikai követelményeit át kell tekinteni és javaslatot kell kidolgozni a foglalkoztatáspolitikába begyűrűző hatások kezelésére. - Az irányadó időszak további meghosszabbításának ütemére javaslatot kell kidolgozni. - Meg kell teremteni az egyéni járulékfizetés társadalombiztosítási nyilvántartási rendszerének feltételeit. - Az új nyugdíjrendszer kidolgozásakor a nyugdíjak megállapításának és folyósításának szabályait a személyi jövedelemadózás szabályaival - a járulékfizetés és az ellátások adózása szempontjából is - össze kell hangolni, ki kell dolgozni. - Korrigálni kell az özvegyi és a rokkantsági ellátások ellentmondásos szabályait. - Ki kell dolgozni a nyugdíjpénztárak működésének és felügyeletének szabályozási keretfeltételeit. - Alapos vizsgálatot kíván a nyugdíjkorhatár emelése és a foglalkoztatási feszültségek közötti összefüggés. A foglalkoztatási alap és a nyugdíjalap egyensúlyának egyaránt érdeke e kérdés mélyreható, alapos vizsgálata, valamint foglalkoztatási programok kidolgozása és végrehajtása. Ezeknek a kutatásoknak és programoknak az ellenőrzésében a társadalombiztosítási önkormányzatnak jogosítványt kell kapnia. 10. A gyógyító-megelőző ellátás szolgáltatásait - törvényben meghatározott betegbiztosítási járulékfizetési kötelezettség mellett -biztosítási jogalapra kell helyezni. A betegbiztosítási rendszer kiépítésénél a következő szempontokat kívánatos érvényesíteni. a) Úgy kell meghatározni a kötelező betegbiztosításba tartozó szolgáltatások körét, hogy azok - néhány kivételes ellátástól eltekintve - tartalmazzák a jelenleg állampolgári jogon járó ellátásokat. Az ezeket meghaladó igények kielégítésére önkéntes kiegészítő betegbiztosítási konstrukciókat kell működtetni, s lehetőséget kell adni az egyéni költségtérítésre is. b) A nyugdíjas, továbbá a munkanélküli ellátásban részesülő biztosítottak járulékfizetési kötelezettségét a szolidaritási elv alapján indokolt szabályozni. A meghatározott szintű jövedelemmel nem rendelkező, nem biztosítottak költségvetési térítés mellett legyenek ellátásra jogosultak. c) A biztosítási jogon járó szolgáltatásokat a biztosító intézet a nyújtott teljesítmények alapján és szerződéses kapcsolat keretében vásárolja meg a többszektorú - állami, önkormányzati,


II-2. melléklet

egyházi és privát tulajdonban lévő - egészségügyi intézményektől, figyelembe véve és ellenőrizve a szolgáltatásokra előírt kötelező orvosszakmai szempontokat. d) A betegbiztosítás keretében járó készpénzellátások rendszerét a foglalkoztatási és az orvosi rehabilitáció ösztönzésére is építve, a munkaegészségügyi feltételek javításában érdekeltséget teremtő kockázatmegosztásra is figyelemmel indokolt korszerűsíteni. 11. Az Országgyűlés indokoltnak tartja, hogy a 10. pontban foglaltak figyelembevételével 1992-ben megkezdődjön az egészségügy új rendszerének kiépítése. A jövő évben az egészségügyi ellátás biztosítási jogviszony alapján járjon, és a felnőtt és gyermek körzeti orvosi ellátásban valósuljon meg a teljesítményhez igazodó, egységes orvosszakmai követelményrendszeren alapuló finanszírozási módszerek alkalmazása. Egyértelműen meg kell határozni az állami egészségügyi funkciókat és feladatokat, valamint a betegbiztosítási szolgáltatásokat. A lehetőségekhez mérten a kötelező betegbiztosításban is legyen szabad orvosválasztás. Felül kell vizsgálni a társadalombiztosítás egyes diszfunkcionálisan működő, költségigényes rendszereit (pl. táppénz, rokkantosítás, gyógyszer-finanszírozás). A korszerűsítésnek a célirányos, takarékos működtetés megvalósulását kell szolgálnia. Meg kell vizsgálni a betegszabadságos konstrukció bevezetésének feltételeit. 12. Az Országgyűlés felkéri a Kormányt, hogy a társadalombiztosítás 1992. évi költségvetéséről szóló törvényjavaslatot a biztosítási ágak elkülönített alapjaira dolgozza ki a következők figyelembevételével: a) 1992-ben el kell határolni a nyugdíjbiztosítási és a betegbiztosítási ágat. A betegbiztosítási ágon belül - átmenetileg, az önálló biztosítási ág teljes feltételének megteremtéséig elkülönítetten kell nyilvántartani a balesetbiztosítási ellátásokat. A két biztosítási ág forrásait, ezen belül a fizetendő járulék mértékét meg kell határozni. b) A nyugdíjbiztosítási ágba indokolt sorolni az öregségi nyugdíjakat, a nyugdíjkorhatárt betöltött személyek rokkantsági nyugdíját, továbbá a hozzátartozók (özvegyi-, árva-) ellátásait. c) A betegbiztosítási ág a táppénz, a terhességi-gyermekágyi segélyt, az öregségi nyugdíjkorhatár eléréséig folyósított rokkantsági nyugellátásokat, baleseti ellátásokat, továbbá a gyógyító-megelőző orvosi ellátás szolgáltatásait tartalmazza, beleértve a gyógyszerhez, a gyógyászati segédeszközökhöz és egyéb gyógyászati szolgáltatásokhoz nyújtandó támogatásokat is. d) A választott rendszernek megfelelő járulékmértékek figyelembevételével be kell mutatni, hogy miként alakul majd várhatóan a nyugdíjbiztosítási ág éves pénzügyi mérlege az ezredfordulóig és a betegbiztosítási ág éves mérlege az elkövetkező három évben. 13. A biztosítási ágakba nem tartozó szociális feladatokat és ezek finanszírozását az állami költségvetés fokozatosan vegye át. 1992-ben a még át nem vállalt ilyen jellegű ellátásokra a Társadalombiztosítási Alapon belül elkülönített költségvetést kell készíteni. 14. Az Országgyűlés felkéri a Kormányt, hogy a társadalombiztosítási rendszer átalakításához szükséges törvényjavaslatokat, valamint a társadalombiztosítási reformmal összefüggő


II-2. melléklet

alkotmányos szabályozási kérdéseket dolgozza ki és 1991. november végéig terjessze az Országgyűlés elé. A törvényjavaslatokat az új egészségügyi törvénnyel, a szociális törvénnyel és az orvos-gyógyszerész kamarai törvénnyel össze kell hangolni.


II-3. melléklet


II-3. melléklet


II-3. melléklet


II-3. melléklet


II-3. melléklet


II-3. melléklet


II-3. melléklet


II-3. melléklet


II-4. melléklet

Szerzői változat (Készült az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 2005. decemberi felkérése alapján.)

A társadalombiztosítás egészségbiztosítási intézményének fejlesztése Egy szervezetű, nemzeti szinten egységes, szolidaritás alapú, társadalmi kockázatközösséget fenntartó, az egészségi kockázatokat értékelő és kezelő egészségbiztosítási intézményrendszer - Rendszerfejlesztési javaslat -

Alkotó közösség :

Felkért szaktanácsadó:

Budapest, 2006. július 12.

Dr. Gilly Gyula Jankó András Dr. Kameniczky István Prof. Dr. Klinger András Prof. Dr. Korányi László Rádonyi Dénes Siklós Gábor Dr. Skrabski Árpád Dr. Szigeti Gábor

Prékopa András akadémikus


II-4. melléklet

TARTALOMJEGYZÉK 1. BEVEZETÉS ........................................................................................................ 3 2. FOGALMAK, ALAPELVEK .................................................................................. 5 3. CÉLOK ................................................................................................................. 7 4. MŰKÖDÉS ........................................................................................................... 7 4.1. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI RENDSZER ............................................................................ 7 4.1.1. 4.1.2. 4.1.3.

Az egészségi szükségleteket feltáró és szolgáltatásokkal kielégítő alrendszer elemei: .......................................................................................................................8 Az operatív irányítási, működtetési alrendszer ..........................................................8 Az egészségbiztosítás önszabályzó működésének sémája ......................................9

4.2. A TÁRSADALOMBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI INTÉZMÉNYEINEK FEJLESZTÉSI CÉLJAI ÉS FELADATAI .............................................................................................................. 10 4.3. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS TERVEZÉSE ......................................................................... 11 4.3.1. 4.3.2. 4.3.3.

Az összehangolt egészségi és gazdasági tervezés ................................................12 Az összehangolt egészségi és gazdasági tervezés elemei .....................................13 A szükséglet intervenciós modellre épülő egészségtervezés ..................................14 4.3.3.1. 4.3.3.2. 4.3.3.3. 4.3.3.4. 4.3.3.5.

4.3.4. 4.3.5.

Az egészségi szükségletek megismerése (egészségmonitorozás) ........................ 14 Az egészségterv ................................................................................................... 17 Az egyéni egészségtervezés folyamata ................................................................ 18 A közösségi egészségterv .................................................................................... 19 Az országos egészségterv .................................................................................... 19

A szolgáltatási naturáliák tervezése ........................................................................20 A pénzügyi tervezés ................................................................................................21

4.4. A TERVEK MEGVALÓSÍTÁSA: SZERZŐDÉSKÖTÉS A SZOLGÁLTATÓKKAL, SZOLGÁLTATÁSOK IGÉNYBEVÉTELE, ELLENŐRZÉS, KIFIZETÉS ................................................................... 23 4.5. AZ EGÉSZSÉGKULTÚRA EGÉSZÉRE KITERJEDŐ EGÉSZSÉGTERVEK MEGVALÓSÍTÁSÁNAK ELEMEI ........................................................................................................................ 23

5. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS SZERVEZETE, IRÁNYÍTÁSA .............................. 25 5.1. A NAGYMÉRTÉKBEN ÖNSZABÁLYOZÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS ELVÉT GYAKORLATBAN ÉRVÉNYESÍTENI KÉPES SZERVEZET .............................................................................. 25 5.2. AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS IRÁNYÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES EGÉSZSÉGI SZÜKSÉGLETKOMMUNIKÁCIÓ ÉS AZ ÁLTALÁNOS KOMMUNIKÁCIÓ ...................................................... 26 5.3. TERVEZETT ÉS ÖNSZABÁLYOZÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI RENDSZER MEGVALÓSÍTÁSÁHOZ KAPCSOLÓDÓ EGYSÉGESÍTETT ADATBÁZIS................................................................... 27 5.4. A KÍSÉRLETI TERVEZÉSRE ALKALMAZANDÓ MATEMATIKAI MODELLEZÉSI MÓDSZEREK ... 27 5.5. A NAGYMÉRTÉKBEN ÖNSZABÁLYOZÓ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KIALAKÍTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES SZABÁLYOZÁS FEJLESZTÉSE ........................................................................................ 28

Mellékletek: 1. sz. Egészségi állapot folyamatos megfigyelése 2. sz. Egészségügyi indikátorok az egészségbiztosításban 3. sz. Az egészségbiztosítás kísérleti tervezése – Demográfiai alapú hosszú távú közösségi egészségterv 4. sz. Az egészségtervezés kísérleti adatbázisa („Adatszerkezet.xls” Excel munkafüzet)

A társadalombiztosítás egészségbiztosítási intézményének fejlesztése

2


1.

II-4. melléklet

Bevezetés

A társadalombiztosítás egészségbiztosítása, mint szolidaritás alapú, nemzeti szinten egységes társadalmi

kockázatközösséget fenntartó, egészségi kockázatokat értékelő és kezelő intézmény és egyben társadalmi alrendszer, társadalmi szintű folyamatokat tud befolyásolni, az egész életre kiterjedő egészségi szükségleteinket kezeli a korlátozott mértékű, a tényleges jövedelemtől függő, de az egészségi kockázatoktól független járulékfizetéssel. E feladata során a stabilitás és a dinamizmus együttes követelményét érvényesíti működésében. A stabilitás a biztonságos élet generációs távlatú kötelezettségek és jogok kiszámítható fenntartását, a dinamizmus az egészségi szükségletek, szolgáltatások, finanszírozás szabályozott, dinamikus egyensúlyát jelenti. A társadalombiztosítási egészségfinanszírozás szolidaritás alapú társadalmi kockázatközösséget fenntartó és kezelő, módszertani szempontból meghatározott működésű, szervezetű intézmény. 1988-ban döntés született arra vonatkozóan, hogy az egészségügy ismét társadalombiztosítási alapokon lesz finanszírozva. A társadalombiztosítási alapú finanszírozás lehetővé tette, hogy a tb. ellátások kiváljanak az állami költségvetésből, és önálló (önállóan gazdálkodó) alrendszerként jelenjenek meg az államháztartásban. (A döntést alátámasztotta, hogy 1891-től hosszú ideig volt hazánkban szolidaritáselvű, társadalombiztosítási logika alapján szerveződő egészségbiztosítás, és a működési tapasztalatok rendkívül kedvezőek voltak.) A társadalombiztosítási intézmények megfelelő működését számos probléma nehezíti. Ezek közül a legfontosabbak: – a korlátozott járulékfizetéssel szemben az egész életre kiterjedő egészségi szükségletek kielégítésének feladata, – hiányzik a szándék, és a jogi háttér, hogy a szolgáltatások igénybevétele mögött érvényesíteni lehessen az aktív korosztályban a tényleges jövedelmeken (nem a minimálbéren) alapuló járulékfizetéssel szerzett jogosultságot, illetőleg a munkabérjellegű kifizetésekre alapozva ezt technikailag is egyre nehezebb megvalósítani össztársadalmi szinten; – szociális válságot okozó, egész régiókat, társadalmi csoportokat érintő változások, melyek miatt az érintettek tömegesen betegszenek meg, vagy menekülnek betegségbe (táppénz, rokkantosítás), – az állami költségvetési hiány miatt folyamatos, ésszerűtlen, szakszerűtlen, eredménytelen „takarékossági” nyomás, amelyet tévesen a költséghatékonysággal azonosítanak, és amely már a napi működést is veszélyezteti, – a társadalombiztosítás stabilitását veszélyeztető több mint ötven éves múltra visszatekintő, állandósult – napjainkban szokásjogként elfogadott – kézivezérlés, ami elsősorban összefüggéstelen, követhetetlen, folyamatosan változó szabályozási gyakorlatban jelentkezik, – az aktív és szakmailag megalapozott (bizonyítékokon alapuló) egészségpolitika hiánya miatt nem hatékony az egészségmegőrzés, betegségmegelőzés, – az orvostechnológia fejlődéséből eredő, egyre határtalanabb – gyakran nem teljesülő, csak illúziókat jelentő diagnosztikai, gyógyító ellátási kínálat keltette tömeges kereslet, ami a médián és a politikai döntéshozókon keresztüli kényszerítő erőként is jelentkezik, – a kriminalitás körébe tartozó ál-reform ötletek – valamint az intézmény működésébe való állandósult behatolási, és a működés befolyásolására tett kísérletek. A felsorolt körülmények következményeivel kénytelen az intézmény egésze és munkatársai egyénenként is naponta megküzdeni. E fejlesztési program megvalósítása útján az intézmény


3


II-4. melléklet

stabilitásának növelésével, egyben dinamizmusának fokozásával javulhat a problémák megoldásának esélye. Az egészségbiztosítási rendszerjavaslat az elkerülhetetlennek vélt gyakorlati akadályokat nem kezeli leküzdhetetlennek és elkerülhetetlennek, és ezeket is számba véve a szakmailag megalapozott és a gyakorlatban megvalósítható megoldásokat mutatja be. Ennek alapján határozható meg az, hogy ez milyen ütemben, mértékben valósítható meg, tervezhető a szakmailag megfelelő és működőképes rendszer felé való haladás. Ez az egészségbiztosítási rendszerjavaslat alapozza meg a következő szakaszban elkészítendő egészségbiztosítási rendszerfejlesztési tervet.


4


2.

II-4. melléklet

Fogalmak, alapelvek

A társadalombiztosítás egészségbiztosítása egyértelmű módszertani, működési összefoglalása érdekében szükség van a fogalmak, alapelvek tisztázására, rögzítésére. Egységes fogalmak, alapelvek alkalmazásával a célkitűzéseket, működést, szervezeti felépítést azonos szemléletben tudjuk elemezni, a fejlődést segíteni. E fogalmakat, alapelveket részben a korábbi hazai és a mai európai rendszerekben alkalmazott meghatározások felhasználásával, másrészt kutatási, fejlesztési eredményeink alapján határozzuk meg. 1. A társadalombiztosítás egészségbiztosítása: szolidaritáson alapuló, visszacsatolásos szabályozási mechanizmusokkal működő, egészségi kockázatkezelő intézmény, amely kötelező, közhasznú személybiztosítás. (A társadalombiztosítás össztársadalmi szintű és egységes kockázatközösségen alapul. Ezért az egyéni kockázat-elbírálás üzleti célú biztosításban alkalmazott eljárásai a társadalombiztosításban alkalmazhatatlanok, mert széttörik a társadalmi szintű kockázatközösséget.) 2. Az egészségbiztosítás céljait az egészségpolitika határozza meg. Az egészségbiztosítás megújítása, működtetése csak az egészségüggyel együttesen, összehangolva, összekapcsolva valósítható meg. 3. A társadalombiztosítás egészségbiztosítása két oldalról meghatározott, egyrészt a járulékok, befizetések korlátozott mértékével, másrészt az egész életre kiterjedő egészségi szükségletek oldaláról (az egészségi szükségletek kielégítésére - több oknál fogva - leggyakrabban csak korlátozott mértékben van lehetőség). 4. Önszabályozó egészségbiztosítás: a szükségletek, szolgáltatások, erőforrások, eszközök dinamikus egyensúlyát létrehozó és megtartó, a visszacsatolásos szabályozási mechanizmusok, folyamatos monitorozási és tervezési rendszerei miatt nagymértékben önfenntartó intézmény. 5. Az egészségbiztosítás erőtartalékot és pénztartalékot gyűjt, azzal gazdálkodik. Az erőtartalék a biztosítottak egészsége, vagyis korukhoz illő aktivitásuk, munkaképességük. A pénztartalék egészségszakmai célú tartalékot jelent. Ez az alapelv megkívánja a vezetési, tervezési, működtetési rendszerek egészségi és gazdasági irányultságát, valamint a két értékrendszer harmonikus összekapcsolását. 6. Szolidaritás: a társadalombiztosításban kölcsönös segélynyújtás, és kötelezettségvállalás intézményes gyakorlatának érvényesítése a mindenkori szegények-gazdagok, idősek-fiatalok, egészségesek-betegek közötti intézményes jövedelem átcsoportosítási mechanizmusokon keresztül, amely a jövedelemfüggő hozzájáruláson és a szolgáltatások szükségletek szerinti igénybevételén keresztül valósul meg. Ennek megfelelően mindenki a jövedelme szerint fizet járulékot, és a rendszer által nyújtott szolgáltatásokat a tényleges egészségi szükségletei szerint veheti igénybe. 7. Az egészségbiztosításban a tervezési, működtetési időtávok a következők: – rövid táv: 3-5 év – középtáv: 30-40 év (generációváltás) – hosszú táv: 70-80 év (generáció-élettartam)


5


II-4. melléklet

8. Egészségbiztosítás szempontjából egészségesnek tekinthető az, aki képzettségének megfelelően munkaképes, korához illő aktivitás mellett nem károsodik és – elsősorban gyermekek esetében – aki zavartalanul fejlődőképes. 9. Egészségi szükséglet: valakinek vagy valamely közösségnek az egészségben maradásához, gyógyulásához, rehabilitációjához és – elsősorban gyermekek esetében – zavartalan fejlődéséhez nélkülözhetetlen szolgáltatások, anyagi termékek, információk, és a szellemi javak összessége. 10. Egészségnyereség: bármely az egészséggel kapcsolatos egyéni, családi vagy nagyobb közösségi szintű beavatkozás eredménye, amely révén a jó életminőségben megélt évek száma (időszak mértéke) megnő, illetve csökken az életminőséget rontó vagy az élettartamot csökkentő egészségkárosodások mértéke. (Az egészségnyereség minden esetben az egyén szintjén az egészségi állapot kedvező változásában jelentkezik, így az egyéni és közösségi egészségnyereség egyaránt mérhető és mérendő egyéni és statisztikai indikátorokkal.) 11. Egészségi kockázat: olyan cselekvéssel, eseménnyel járó veszély, veszteség lehetősége, melynek következménye egészségkárosodás. 12. Egészségi kockázatkezelés: az egészségi szükségletek felmérése és előrebecslés alapján meghatározott egészségi kockázatokat elkerülő, csökkentő célkitűzéseket szabályozott rendszerben (visszacsatolással) megvalósító tevékenység. Az egészségi kockázatkezelés megteremti az egészségmegőrzés, betegségmegelőzés, diagnosztika, gyógyítás és a rehabilitáció dinamikus egységét, illetőleg ezek megfelelő arányait. 13. Egészségi kockázatelemzés: az egészségi kockázatokból eredő egészségkárosodások bekövetkezési valószínűségének (esetvalószínűség), valamint a kiváltó tényezőknek, kialakulási folyamatoknak feltárása, minőségi és mennyiségi kockázatelemzési módszerekkel. Az egészségi kockázat elemzés egyéni adatokra, indikátorokra épül, az egyéni elemi adatok csoportosításával végzendő a közösségi egészségi kockázatelemzés. 14. Mennyiségi kockázatelemzés: a bekövetkezett egészségkárosodást, haláleseteket regisztráló, populációs szintű statisztikai jellegű adatok elemzése, előrebecslése, bekövetkezési valószínűségek számítása. 15. Minőségi kockázatelemzés: a bekövetkezett egészségkárosodást, haláleseteket mint változási folyamatot minőségi mutatókkal leíró módszer. A minőségi mutatókat indikátorokkal számszerűsítve a kockázatelemzés, az előrebecslések matematikai statisztikai módszerekkel végezhetők. Az elemzés személyi azonosítás nélküli egyéni adatokon alapul. 16. Szükségletkommunikáció: az egészségi szükségletekről történő értékorientáló kölcsönös tájékozódás, tájékoztatás. 17. Egészségpénztár: a társadalombiztosításhoz szorosan kapcsolódó, azt kiegészítő, személyek egyesülésén alapuló (egyesület jellegű) nonprofit civil szervezet, amely a tagok tulajdonát képezi, és az alaptevékenysége szerint a tagok számára végez szolgáltatásokat. Az egészségpénztár egyaránt érvényesíti a szolidaritást és az egyéni számlán keresztül az egyéni szükségletek kielégítését. A szolidaritás családon belül, illetve hozzátartozók vonatkozásában érvényesül a leggyakrabban, de optimális esetben az egészségpénztár teljes tagságára vonatkozik. 18. Egészségterv: orvosi vizsgálatokon alapuló egészségi állapotfelvétellel és az egészségi kockázatelemzés módszereivel készülő terv, amely az egyének és a közösségek számára különféle szolgáltatási stratégiák hatását több időtávra előre jelzi és lehetővé teszi az egészségi szükségletek optimális kielégítését.


6


3.

II-4. melléklet

Célok

Az egészségbiztosítás általános céljai az általános egészségpolitikai, népesedéspolitikai célkitűzésekre épülnek, melyek a következők: – A születéskor várható élettartam meghosszabbítása. – Az egészségben megélt (fogyaték nélküli) életévek kiterjesztése. – Elkerülhető egészségkárosodások és életminőség romlás elkerülése. – A népességfogyás mértékének csökkentése. Mindezeknek megfelelően az egészségbiztosítás működési, fejlesztési célkitűzései a következők: – Az egészség értékrendbeli súlyának jelentős növelése. – Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlőségének javítása, a társadalmi szükségleteknek való jobb megfelelés, a reagáló képesség javítása. – A rendelkezésre álló erőforrások társadalmilag, gazdaságilag elfogadható mértékű egészségügyi ráfordításával, a legnagyobb egészségnyereség elérését célzó optimális elosztási rendszer kialakításával, működtetésével a különböző egészségi szükségletű emberek ellátását szolgálja. – A társadalombiztosítás kultúrájának megőrzése, átadása a jövő nemzedékeknek. Az egészségbiztosítás egymással összefüggő több időtávú terveinek részcéljait a mindenkori egészségpolitika prioritásaira kell építeni. E tervek határozzák meg az elérni kívánt célokat, célállapotokat. A jelenleg érvényes egészségpolitikai részcélokat „Az Egészség Évtizedének (Johan Béla) Nemzeti Programjáról” szóló Országgyűlési Határozat tartalmazza. Az egészségpolitika célkitűzéseinek végrehajtási területe az egészségkultúra egészére kiterjed, így a társadalombiztosítás, egészségügyi ellátás hatáskörén kívüli, elsősorban életmód kultúrára, környezeti hatásokra vonatkozóan közvetett, de célzott és a tervekben szereplő hatást lehet kifejteni. Mindez azt jelenti, hogy az eddigi gyakorlathoz képest az egészség kockázatkezelést érvényesítő, az egészségkultúra egészére kiterjedő tervezést és koordinált végrehajtást kell folytatni.

4.

Működés

4.1. Az egészségbiztosítási rendszer Az eredményes, közmegelégedésnek örvendő egészségügyi ellátás és egészségbiztosítás megkívánja a működés célra irányultságát, és a sokváltozós folyamattervezést lehetővé tevő önszabályozó, ellenőrzött, rendszerszerű működést. A következőkben bemutatott önszabályozó egészségbiztosítás működésének sémája ábrázolja a szükséglet – szolgáltatás - finanszírozás összekapcsolt működését. E séma logikai keretét jelenti a megvalósításhoz szükséges részrendszerek döntési, tervezési terében a szintén hasonló logikával működő önszabályozó működésnek is. A nagymértékben önszabályozó egészségbiztosítás két egymással elemi szinten is kapcsolatban álló szabályozási körből (alrendszerből) áll, az egészségi szükségleteket feltáró és szolgáltatásokkal kielégítő, valamint az operatív irányítási, működtetési alrendszerből.


7


feltáró

4.1.1.

Az egészségi szükségleteket kielégítő alrendszer elemei:

A/1 elem:

Egészségi szükséglet- kommunikáció – egészségi állapot felvétel, követés, elemzés – tájékoztatás az egészségi szükségletekről, kockázatokról – tájékoztatás az egészségbiztosítással kapcsolatos jogokról, kötelezettségekről.

A/2 elem:

Az egészségi kockázat elemzés, egészségi szükségletek megállapítása, az egészségi szükséglet intervenciós program. A tervek, szerződéskötés alapján aktivizált szolgáltatók.

A/3 elem:

Életmódkultúra fejlődését segítő szolgáltatások, prevenció.

A/4 elem:

Diagnosztika és gyógyító szolgáltatások beleértve a gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz, táppénzellátást.

A/5 elem:

Rehabilitáció, beleértve a gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, táppénzellátást

A/6 elem:

A szolgáltatások igénybevétele. A biztosítottak, jogosultak, járulékfizetők tájékoztatása a szolgáltatásokról.

4.1.2.

Az operatív irányítási, működtetési alrendszer

B/1 elem:

Összehangolt egészségi és gazdasági tervezés

B/2 elem:

Jogi szabályozás (Alkotmány, EU jogszabályok, törvények, egyéb jogszabályok)

B/3 elem:

Járulékbefizetés, nem fizetők után állami térítés, járulék nyilvántartás.

B/4 elem:

Tervek elfogadása Az egészségi szükségleteken alapuló ajánlatkérés a szolgáltatóktól. Szolgáltatások befogadása. Szerződéskötés. A tervek végrehajtása

B/5 elem:

A szolgáltatások ellenőrzése. Az igénybevett szolgáltatások utáni Kifizetések

B/6 elem:

A szolgáltatások hatásának elemzése. Követéses modell.

B/7 elem:

Szolgáltatási standardok. Az egészségi szükségletek, szolgáltatási kapacitások összevetése.


és

II-4. melléklet

szolgáltatásokkal

8


Egészségi szükségletek feltárása és szolgáltatások nyújtása

4.1.3.

II-4. melléklet

Az egészségbiztosítás önszabályzó működésének sémája A3

A1

A2

Egészségi szükségletkommunikáció

Kockázatelemzés Szükséglet intervenciós program

A6

Életmódkultúra fejlődését segítő szolgáltatások, prevenció

A4 Diagnosztikai és gyógyító szolgáltatások, beleértve a gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz-, táppénzellátást

Szolgáltatások igénybevétele A jogosultak tájékoztatása

A5 Rehabilitáció, beleértve a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz-, táppénzellátást

Operatív irányítás és működtetés

Biztosítottak, jogosultak, járulékfizetők B2 Jogi szabályozás (Alkotmány, EU jogszabályok, törvények, egyéb jogszabályok)

B1

B4

B6

Tervek elfogadása, ajánlatkérés a szolgáltatóktól az egészségi szükségletek alapján. Befogadás. Szerződéskötés. A tervek végrehajtása.

Szolgáltatások hatásának elemzése. Követéses modell.

Összehangolt egészségi, gazdasági tervezés

B3

B5

B7

Járulék befizetése, nyilvántartás, a nem fizetők utáni állami térítés

Szolgáltatások ellenőrzése. Igénybevett szolgáltatások utáni kifizetések

Szolgáltatási standardok, szükséglet és kapacitás összevetése


9


II-4. melléklet

4.2. A társadalombiztosítás egészségbiztosítási intézményeinek fejlesztési céljai és feladatai Szolgáltatásvásárló

Egészségbiztosító

Egészségnyereség maximalizálása Az egészségi szükségletek és szolgáltatások összhangjának megteremtése, szolgáltatói struktúraváltás

Biztosítottak egészségi kockázati tényezőinek kezelése

Alapkezelő

A járulékrendszer korszerűsítése, egyéni járulékfizetési nyilvántartás

E. Alap hosszú távú stabilitásának megteremtése

Költségvetési befizetések rendszerének átalakítása (jogosultság és járulékok, befizetések összehangolt kezelése)

Szolgáltatásvásárlói szerep erősítése (költséghatékonyság, méltányosság, minőség egyensúlya)

Szervezet

Tervszerű működési elvek, transzparencia erősítése Képzett és motivált személyi állomány megőrzése

Kommunikáció erősítése a biztosítottakkal, a betegekkel, és a gyógyító szakmával


Stratégiai (vezetési) információs rendszer kialakítása

10


II-4. melléklet

4.3. Az egészségbiztosítás tervezése Az egészségbiztosítás tervezési rendszerét három összefüggő döntéshalmaz: – az egészségterv, – a szolgáltatási naturáliák terve, – és a pénzügyi gazdálkodási terv, mint tervezési részrendszer alkotja. A jelenlegi leegyszerűsített téves tervezési szemlélet és gyakorlat – abból kiindulva, hogy a megfelelő mennyiségű pénzeszközzel bármely más eszköz megszerezhető, vagy egyéb értékek is befolyásolhatók – kizárólag pénzben való tervezésre épül, ezáltal az egyéb eszközökre, értékekre vonatkozó folyamatok, döntések spontán módon történnek, ezáltal a pénzügyi tervezés, döntések is bizonytalanná válnak. Az egészségbiztosítási tervezési rendszer összetettségét növeli a területi elven működő szolgáltatásokra vonatkozó döntések miatt kialakítandó összefüggő területi alapú tervezési hierarchia. A tervezés optimalizálása érdekében az egészségbiztosítási rendszer folyamatainak, összefüggéseinek, a döntések hatásának megértéséhez az egészségbiztosítási rendszer modelljén számítógépes szimulációkat kell végezni matematikai eszközökkel. A modellezés feltétele az alternatív politikák és gyakorlatok pontosan megfogalmazott ismérvei, követelményei, ezek egy indikátor rendszerként kezelendők. Meg kell határozni a befolyásolható változókat, és a befolyásolhatatlan tényezőket. Az egyes tervezési részrendszereket szükség esetén külön elemekre bontva, külön-külön is modellezni kell. A jövőre vonatkozó ismereteink részben: a) bizonyosak (annak véljük), vagyis előre láthatóan bizonyos változások következnek be, vagy változatlanok maradnak a vizsgált indikátorok, tényezők, b) bizonytalan mértékben ható tényezők: annak érdekében, hogy ésszerű bizonyossággal megismerjük, hogy mekkora a valószínűsége bizonyos tényezők hatásának, kockázatelemzést kell végeznünk és ennek alapján akár több terv változat is készülhet a várható kimenetelre, c) a jövőnek előre nem látható váratlan eseményei (pld: természeti katasztrófa, technikai változás) ezekre egy módon lehet felkészülni, az elvárttól való eltérés gyors észlelésére van szükség, és a hatékony válaszadásra, vagyis meg kell tervezni a váratlanra adott reagálás képességét. Az egészségbiztosítás tervezése során figyelembe kell venni az értékrend változásait, ismernünk kell azt, hogy hogyan kapcsolódik az értékrend az egészségi szükségletekhez, és azok kielégítéséhez, milyen módon vezet az egészségi szükségletek változása az értékrend változásához. Meg kell érteni és figyelembe kell venni az egyének, közösségek, társadalom magatartását, reagálását, hogy a tervezéssel ösztönözhessük a tervcélok elérése érdekében. Miután az egészségbiztosításban több időtávú tervezést kell végezni (éves terv, rövidtáv 3-5 év, középtáv 30-50 év, hosszútáv 70-80 év) így a tervezés nem egy időszakonként elvégzendő feladat, hanem egy folyamat a döntések hatásának visszacsatolása (monitorozása), értékelése, és az állandó változás miatt. Ezen kívül a vezetés folyamatos döntéskényszere is indokolja a terv naprakész állapotban tartását. A terv-tény állandó összevetése tanulási folyamatként is hat, ez a döntési tapasztalatszerzést segíti, javítva a döntések minőségét. Az egészségbiztosítás társadalmi, kulturális beágyazottsága miatt nélkülözhetetlen a pszichológia magatartástudományi ágának alkalmazása a tervek elfogadása, a tervcélok egyéni és közösségi megvalósítása érdekében. A társadalombiztosítás egészségbiztosítási intézményének fejlesztése

11


4.3.1.

II-4. melléklet

Az összehangolt egészségi és gazdasági tervezés B/1 Egészségterv+szolgáltatás Igénybevételi terv ( többszintű, több időtávú)

A/1 Egészségi állapotfelvétel, változás követése előrebecslés

Egészségi kockázatelemzés, szükséglet megállapítás

Szolgáltatási naturáliák tervezése eü. Szolgáltatás, befogadás, ( gyógyszer ,gyógyászati segédeszköz)

Pénzügyi terezés, gazdálkodás

B/4 Szerződéskötés a szolgáltatókkal

A/6,B/5, Szolgáltatások igénybevétele Ellenőrzés, kifizetés


12


4.3.2.

II-4. melléklet

Az összehangolt egészségi és gazdasági tervezés elemei Egészségtervezés

Egyéni egészségterv: egészségi állapotfelvétel, kockázatelemzés, egészségi szükséglet megállapítás, egészségi állapot változásának követése. A tervezés helye: háziorvosi-, házi-gyermekorvosi-, iskolaorvosi ellátás, rehabilitáció, szakorvosi gondozás, fogászati ellátás, terhesgondozás, védőnői szolgáltatás, háziápolás.

Közösségi egészségterv, gazdálkodás az egészséggel: A statisztikus egészségi szükségletek megállapítása, előrebecslése, az egészségi kockázatelemzés, egészségi állapot változásának követése, több időtávú előrebecslése. Egészségi szükséglet intervenciós terv.

Szolgáltatási naturáliákban való tervezés: az összes természetbeni ellátás + gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyfürdő, a terápiás audit alapján. A szolgáltatás igénybevétel előrebecslés több időtávra. A tervezőcsoport a folyamatellenőrzést végzőkkel szorosan együttműködik.

Pénzügyi tervezés, gazdálkodás Bevétel-kiadás, pénzbeni szolgáltatások Több időtávú terv, költségellenőrzés A szolgáltatás igénybevételi alternatívák költségvonzatának előrebecslése


13


II-4. melléklet

4.3.3.

A szükséglet intervenciós modellre épülő egészségtervezés

4.3.3.1.

Az egészségi szükségletek megismerése (egészségmonitorozás)

Az egészségbiztosítás aktív irányításának, tervszerű működésének meghatározó feltétele az egészségi szükségletek ismerete, az egészségi állapot változásának követése, a változások előrejelzése. Az egészségbiztosítás e tevékenységéhez a saját informatikai rendszerében, ügyvitelében keletkező, illetve a szervezeten kívül lévő egészségi, demográfiai, szociális, környezeti, kereskedelmi-fogyasztási vonatkozású statisztikai, információs, ügyviteli rendszerek adatait kell a döntésekhez-tervezéshez felhasználni.

A szükséges egészségmonitorozó rendszerek az alábbiakban csoportosíthatók: a) Folyamatos statisztikai adatgyűjtés: – demográfiai adatok – az egészségügyi ellátórendszerben keletkező betegforgalmi statisztikai adatok – foglalkozás-egészségügyi adatok – bejelentési kötelezettség alá eső megbetegedések adatai – az egészségi állapotot érintő kereskedelmi-fogyasztási statisztikák b) Az egészségügyi ellátás különböző szintjein keletkező adatok: – háziorvosi törzskarton krónikus betegségek gondozási adatai – kötelező egészségügyi szűrővizsgálatok adatai – célzott egészségvizsgálatok adatai c) Társadalombiztosítási adatok: – gyógyszertámogatás, vényellenőrzés, – járóbeteg-finanaszírozás – fekvőbeteg-finanszírozás – gyógyászati segédeszköz ellátás d) Egészségfelmérések: – egészségi állapot, egészségmagatartás felmérése kikérdezéssel – orvosi vizsgálatokon alapuló felmérések – kombinált, az egészségi állapot és egészségmagatartás kikérdezéssel, valamint orvosi vizsgálatokon alapuló folyamatos megfigyelése.


14


II-4. melléklet

Az egészségi állapotot leíró indikátorok meghatározása, csoportosítása a) Egészségpolitika kereteibe tartozó indikátorok: – egészségbiztosítás eszközeivel befolyásolható – egészségbiztosításon kívüli, de az egészségügyi irányítás hatáskörébe tartozó, – egészségpolitikai koordináció keretébe tartozó b) Egészségpolitikán kívül eső indikátorok: – Például: iskolázottság, szociális helyzet, foglalkoztatottság A szükséglet intervenciós modell kereteit meghatározó indikátorok aktivizálása – szakmai, társadalmi elfogadtatása – legitimálása, – beemelésük az egészségpolitika deklarált programjába, – elfogadtatásuk a szolgáltatókkal, – elfogadtatásuk az ellátottakkal, és az érintett civil szférával, – elfogadtatásuk a térségi vezetéssel (intézménytulajdonosokkal, az ellátásért felelősökkel).

A szükséglet intervenciós terv célkitűzéseinek meghatározása az indikátorok megváltozásával – – –

rövid távon, közép távon, hosszú távon.

Az egészségpolitika és ezen belül az egészségbiztosítás mozgásterének meghatározása, az indikátorok alakulását befolyásoló eszközök számbavétele – Jogi környezet – Egészségbiztosítás eszközrendszere: szolgáltatási hálózat szakmai, térbeli alakítása, szolgáltatások köre, szolgáltatások terjedelme (kapacitás), finanszírozási eszközökkel befolyásolható területek, érdekeltségi viszonyok a szolgáltatóknál, ellátottaknál – Az egészségbiztosításon kívüli intézményekkel, eszközökkel való együttműködés, összhang – A pénzügyi keretek alakulása.

A prioritási sorrend megállapítása Az egészségi szükséglet intervenciós alapú tervezés során a beavatkozási célokat elsőbbségi sorrend alapján kell meghatározni. E módszer alkalmazását az teszi szükségessé, hogy az egészségi szükségletek a fogamzástól halálig terjedő széles skálájának kielégítésére csak korlátozott mértékben állnak rendelkezésre az erőforrások és eszközök. A prioritások tervezési szintjei: – a kezelőorvos egyénnél alkalmazott prioritásai, – közösségi szintű prioritások, melyet az egészségügyi ellátás, illetve az egészséget befolyásoló tervezés, döntések során hoznak. A társadalombiztosítás egészségbiztosítási intézményének fejlesztése

15


II-4. melléklet

E két szint csak összehangoltan, együtt tervezhető. A prioritási sorrend megállapítása a korcsoportokon belül szükséges, különféle szolgáltatás csoportokra és szolgáltatásokra vonatkozóan. Ugyan felmerülhet a korcsoportok közötti prioritás kérdése is, de miután ez súlyos etikai kérdéseket vethet fel, ezért az ezzel kapcsolatos döntéseket rendkívül körülhatároltan lehet csak meghozni. (Például abból a szempontból, hogy ilyen súlyos kárt, terhet jelent egy magzati – csecsemő - gyermekkorban bekövetkezett, kialakult fogyatékosság, ezért e korcsoport a többi korcsoporthoz képest nagyobb figyelmet kaphat.) A prioritások tervezését az alábbi szolgáltatás csoportokra vonatkozóan kell meghatározni: – egészségmegőrzés, – betegségmegelőzés, – diagnosztika, – gyógyítás, gondozás, – rehabilitáció.

A szolgáltatások osztályozása 1.

Gyermekek testi, lelki, szellemi egészségét, fejlődését támogató szolgáltatások, amelyekbe beletartozik a szülők képzése, tanácsadás, családvédelem.

2.

Egészségmegőrző szolgáltatások: céljuk az emberi szervezet egészséges funkcióinak fenntartása. E szolgáltatások az emberhez méltó életmódkultúra fenntartását, fejlesztését segítik (lelki egészség, testkultúra, sport, tájékoztatás, oktatás, stb.).

3.

Betegségmegelőző szolgáltatások: a biztosan betegséghez vezető magatartás, szokások, állapot megváltoztatását célozzák, még tünetmentes szakaszban (pl. kövérség esetén). E szolgáltatások célja és eredménye a betegségek korai felismerése, a krónikus betegségek kialakulásának elkerülése, késleltetése.

4.

Gyógyítás: beleértendő a diagnosztika, az ápolás, a gyógyszerellátás, a gyógyászati segédeszköz-ellátás, és a betegszabadság.

5.

Gondozás (egészségügyi): a krónikus betegségek egyensúlyban tartása, szövődmények elkerülése, a betegségekkel való együttélést segítő, normális életvitelt lehetővé tevő szolgáltatás.

6.

Rehabilitáció: e szolgáltatások célja, az emberhez méltó életminőség kialakítása a fogyatékosok számára. Ha a gyógyító orvoslás hatástalan és az egészségkárosodás olyan mértékű, hogy már visszafordíthatatlan eltéréseket hoz létre, akkor fogyatékosságról beszélünk. A fogyatékosságokat az alábbi csoportokba soroljuk: – mozgásszervi, – belszervi, – érzékszervi, – pszichiátriai, – értelmi, – társadalmi, beilleszkedési zavarok, – az öregkor halmozott károsodásai. A rehabilitációban több szakterület működik együtt: – orvosi rehabilitáció, – pedagógiai rehabilitáció, – foglalkozási rehabilitáció, – szociális rehabilitáció.

7.


16


4.3.3.2.

II-4. melléklet

Az egészségterv

Az egészségbiztosítás működését döntően meghatározó Pfisterer-elv1 gyakorlatban való érvényesítése érdekében szükséges fejleszteni és alkalmazni az egészségtervezést. Az egészségterv az egészséggel kapcsolatos döntések rendszere, melynek hiányában az egészségbiztosítás alapfunkciója a társadalmi szolidaritáson alapuló egészségi kockázatkezelés nem valósul meg. Az egészségbiztosítási rendszer alapvető eseménytere az emberek, közösségek, az egész társadalom egészségi állapotának változása. Ezt egyedül pénzügyi döntésekkel, tervekkel nem lehet befolyásolni. Az egészségtervezés két részeleme az egyéni és közösségi egészségterv elkészítése. Az egyéni egészségterv: egészségi állapotfelmérés; kérdések, általános egészségvizsgálat és nem, korcsoportos egészségvalószínűségi becslések, az egészségi állapot változásának reprezentatív populáción történő folyamatos megfigyelése. Az egyéni egészségtervek fokozatos bevezetésére megoldást jelenthet, ha az egészségi állapot változásának reprezentatív populáción történő megfigyelését egyéni egészségterv elkészítésével, folyamatos alkalmazásával végezzük. E tervezési rendszer működtetése a háziorvosok személyes bekapcsolásával történhet. (Dr. Saliga Margit főorvos- asszony e módon hosszú ideig sikeresen végzett megfigyeléseket a Budapest IX., kerületének háziorvosaival együttműködve.) A háziorvosi információs-ügyviteli rendszer (szoftver) továbbfejlesztésével, és a háziorvosok terápiás tapasztalatainak – adatvédelmi-adatbiztonsági szempontok figyelembe vételével, személyazonosítótól mentesített – a saját munkájukban is felhasználható számítógépes elemzésekre alkalmas formája kialakítható. Az egyéni egészségterv több időtávra készül, az egészségi állapotot mért indikátorokkal is jellemzi. Az egészségterv része az orvosi tudás, tapasztalatok, és az egészségfelmérések kiértékelése alapján az egészségi szükségletek megállapítása. A tervet meg kell ismertetni, és el kell fogadtatni az érintett személlyel, családdal. Az egyéni egészségterv készítésénél figyelembe kell venni az egyén saját egészségével kapcsolatos döntéseinek determinált voltát. Ez leginkább az életmódkultúra körébe tartozó döntéseket, a gyógyítás, a rehabilitáció, és a krónikus betegségek gondozása esetében az együttműködést határozza meg. (Az együttműködés nehézségeinek egyik jellemzője a szemétbe kerülő gyógyszerek több tíz tonnás mennyisége.)

Az egészségbiztosítás erőtartalékot és pénztartalékot gyűjt, azzal gazdálkodik. Az erőtartalék a biztosítottak egészsége, vagyis korukhoz illó aktivitásuk, munkaképességük. A pénztartalék egészségszakmai célú tartalékot jelent. Ez az alapelv megkívánja a vezetési, tervezési, működtetési rendszerek egészségi és gazdasági irányultságát, valamint a két értékrendszer harmonikus összekapcsolását. 1


17


4.3.3.3.

II-4. melléklet

Az egyéni egészségtervezés folyamata Az egészségi állapot felmérése, változásának követése

Az egészségi állapotfelmérés eredményén alapuló Egészségterv elkészítése, elfogadtatása Egészségi szükséglet-megállapítás

Az egyén hatáskörébe tartozó egészségi szükségletek kielégítése: Az életmódkultúra fejlesztésének támogatása

Az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele

ása

Az egészségi állapot folyamatos, longitudinális megfigyelése Az egészségi állapot változásának reprezentatív csoporton végzett folyamatos, egyének megfigyelésére alapuló rendszerének megszervezésére van szükség. Ez teszi lehetővé az egészségbiztosítás pontosabb tervezését és teljesítményének, hatékonyságának mérését a tervek végrehajtásának, a beavatkozások hatásának értékelését, valamint a megteendő intézkedések megállapítását. A jövőbeni célok tervezett elérése, ill. azok eredményének folyamatos nyomon kisérése céljából megszervezett folyamatos, az egész népességet reprezentáló, longitudinális vizsgálat adatai minőségileg kiegészítik az OEP és más intézmények ügyviteli, információs rendszereiben keletkező adatokat. Az Európai Unió országaiban az egészségi állapotra vonatkozó vizsgálatok mind nemzeti, mind pedig közösségi szinten jelentős prioritást élveznek, mint az egészségi programokat megalapozó, illetve a végrehajtásuk monitorizálásának alapvető eszköze. 1998-ban egy nemzetközi project indult „Status and Future of Health Surveys in the European Union” címmel, amelynek első fázisa 1999-2001, második fázisa 2001-2003 között került megvalósításra. Az Európai Bizottság 2005, évi munkaterve szerint a munka folytatódik, a harmadik fázissal. Ebben már a (régi) 15 tagország és három EFTA országon kívül a 2005 –ben csatlakozott új tagállamok is részt vesznek.


18


II-4. melléklet

A második fázis zárójelentése szerint (Final report of Phase 2 of the project Health Surveys in the EU: HIS and HIS/HES Evaluations and Models, 19. 6. 2003) a 18 vizsgált országban 2002-ig 92 egészségi állapot vizsgálatra került sor. Ezek egy része csupán egészségi állapot felvétel (Health Interview Survey = HIS), másik része pedig csupán egészségi vizsgálat felvétel (Health Examination Survey = HES). A cél e két féle felvétel összekapcsolása (HIS/HES Survey). Csak az tekinthető ebből a szempontból elfogadhatónak, amely nem egyszeri kikérdezésen alapul, hanem biztosítja a folyamatos – longitudinális – megfigyelést. A jelentés szerint 2002-ben, három országban végeztek kombinált (HUS/HES) országos mintán alapuló vizsgálatot (Finnország, Írország, Egyesült Királyság). További három országban (Franciaország, Norvégia, Svájc) HIS vizsgálatra került sor. A 2002-ig végrehajtott összes vizsgálat kérdésanyaga (összesen közel 13 ezer kérdés) a következőképen oszlott meg témakörök szerint (%-ban): 1. Demográfiai és társadalom-gazdasági faktorok 2. Egészségi állapot 3. Személyi faktorok 4. Életmód faktorok 5. Élet- és munka kondíciók 6. Megelőzés,egészségmegőrzés 7. Egészségi és szociális szolgáltatások igénybevétele 8, Egyéb faktorok Összesen

4.3.3.4.

12,1 28,8 2,1 21,4 8,1 3,2 22,4 1,4 100,0

A közösségi egészségterv

Az egyéni egészségtervek, egyéb egészségfelmérések, és a reprezentatív populáción való folyamatos egészségi állapot megfigyelés adataival végzett esetvalószínűségi előrebecslés, prioritások megállapításával készíthetők. A közösségi egészségterv ellátási körzetekre, hierarchikus szerkezetben, több időtávra készítendő el. Az egészségterv része a tudományos eredményeken, az adatok kiértékelésén alapuló közösségi egészségi szükséglet-becslés, az egészségügyi és egyéb szolgáltatás igénybevételének előrejelzése. 4.3.3.5.

Az országos egészségterv

A közösségi egészségtervek összessége és egyéb országos egészségfelmérések, valamint a reprezentatív populáció egészségi állapot változását folyamatosan megfigyelő rendszer adatainak elemzésével készül. Az országos egészségterv teszi lehetővé a korcsoportos egészségi szükségletek, prioritások megállapítását, a szolgáltatások befogadását, a kapacitások módosítását. A közösségi egészségterv elkészítésének folyamata hasonló az egyéni egészségterv készítésénél alkalmazottal.


19


4.3.4.

II-4. melléklet

A szolgáltatási naturáliák tervezése

A szolgáltatási naturáliák terve az egészségbiztosítás által közvetlenül nyújtott (beleértve a szükségletkommunikációt is), az általa szerződéseken keresztül közvetetten, szolgáltatóknál igénybe vehető szolgáltatások, valamint az életmód kultúra fejlesztésének támogatását tartalmazza. A szolgáltatási naturáliák tervszerkezete azonos a közösségi terv szerkezetével, annak a szükséglet megállapítási részére épül. A szolgáltatási naturáliák tervezésénél elsődleges szempont az egészségtervre épülő egészségi szükségletek kielégítésének előrebecslése, különböző intervenciós stratégiák szimulációjával optimális szolgáltatások igénybevétele, valamint a felesleges diagnosztikus és operatív beavatkozásokat, ápolási napokat csökkentő döntések támogatása. A szolgáltatási naturáliák tervezése a beavatkozások, a gyógyítás hatását, az egészségi állapot változását statisztikus szinten követi. A tapasztalatokat az alkalmazott eljárások, eszközök fejlesztésének, megváltoztatásának érdekében visszacsatolja, ezzel egy folyamatos kontrollt és fejlesztést tesz lehetővé. A szolgáltatásokat nyújtó egészségügyi ellátórendszer megújításában kiemelt szerepet játszik az egészségügyi ellátás biztonságának, hatékonyságának növelése és minőségének javítása. A korszerű módszertannal működő szakmai felügyelet segít kialakítani a méltányosan egyenlő hozzáférésnek, és a szolgáltatás minőségének egyensúlyát. Az egészségügyi szolgáltatók szakmai ellenőrzése, a bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek és a gyógyító ellátás, prevenció, rehabilitáció hatékonyságának minőségi követelményeket tartalmazó indikátorok segítségével történő szisztematikus monitorozása a naturáliákban történő tervezés legfontosabb inputja. Valamennyi egészségügyi szakterület esetében szükség van egy minimum adatbázisra, amely tartalmazza a működési adatokat, és egy minimum információbázisra, amely magában foglalja a szakmai indikátorokat. Ezen adatok elemzése révén lehet tájékozódni a szakmai trendekről, összehasonlítást tenni az egyes szolgáltatók között. Fenti eredményeket szükséges kiegészíteni a kiemelt ellátási területek részletes elemzéseit biztosító klinikai auditokkal. 2006-ban jelentős feladat elemezni és értékelni a lakosság megbetegedési viszonyait reprezentáló epidemiológiai adatokat. Célként fogalmazódik meg, hogy az egyes megbetegedésekkel és azok ellátásával a klinikai audit programok során begyűjtött adatok lehetőleg új epidemiológiai információval is szolgáljanak. A szolgáltatási naturáliák terveit a különféle szolgáltatási csoportokra külön kell elkészíteni. E terv részleteket közös tervvé kell fejleszteni, melyben az egészségi szükségletek legnagyobb egészségnyereséget eredményező szolgáltatásokról való döntés a rendező elv. A szolgáltatási naturáliák tervezése a pénzügyi tervezéssel szinkronban történik. Ez egyben lehetővé teszi az elmaradó kár pénzben való mérését is.


20


II-4. melléklet

A szolgáltatási naturáliák terveit a különféle szolgáltatási csoportokra külön kell elkészíteni. E terv részleteket közös tervvé kell fejleszteni, melyben az egészségi szükségletek legnagyobb egészségnyereséget eredményező szolgáltatásokról való döntés a rendező elv. A szolgáltatási naturáliák tervezése a pénzügyi tervezéssel szinkronban történik. Ez egyben lehetővé teszi az elmaradó kár pénzben való mérését is.

4.3.5.

A pénzügyi tervezés

Az önszabályozó egészségbiztosítás pénzügyi tervezésének elemei, főbb szempontjai: Bevételi oldal: a) Kiinduló adatok: –

Béralapú járulékbevétel várható alakulása a  bérszínvonal növekedés  a foglalkoztatottak száma, összetétele alapján – Állami (költségvetési) térítés a járulékot fizetni nem tudók után, az átlagos (egy ellátottra jutó) kiadás alapján. – Egyéb bevételek. b) A bevételek középtávon várható alakulásának egybevetése a kiadások középtávon várható alakulásával a demográfiai, és a morbiditási mutatók előrejelzése alapján. c) Tartalékképzés szükségességének megítélése. d) Az állami elosztás-politika, adózáspolitika bevételeket alakító várható változásai (járulékpolitika), kapcsolat az államháztartás más alrendszereivel. e) Az egészségpolitika prioritásaiból fakadó döntések hatása a bevételi igényekre – – – –

Az egészségügyi dolgozók bérrendezése Amortizáció beépítése Ellátás struktúra átalakítása Feladatmegosztás változása a központi, régiós, kistérségi egészségügyi feladatok ellátásában az állami vagy közfeladatok, a kötelező egészségbiztosítási rendszer, a kiegészítő biztosítások és a magán (egyéni) finanszírozás között.

Kiadási oldal: a) Az ellátási szükségletek, és a finanszírozási (bevétel) lehetőségek rövid- és középtávú egybevetése, a pénzügyi egyensúly tartós érvényesítéséhez szükséges keretek meghatározása. b) A rövid- és középtávon felhasználható keretek között érvényesíthető szakmai ellátási prioritások (egészségpolitikával egyeztetett) meghatározása. c) A fentiek alapján a kötelező egészségbiztosítás szolgáltatási stratégiája kiemelt területei kiadási arányainak meghatározása: – Prevenció – kuráció - rehabilitáció egysége – Alapellátás, szakellátás – Szakellátás fő területei – Gyógyszer, gyógyászati segédeszköz ellátások – Készpénz ellátások


21


II-4. melléklet

d) Befogadás (kikerülés) politika rövid és középtávú elveinek meghatározása (természetbeni szolgáltatásokra, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatásra vonatkozóan egyaránt). e) A kiadási keretekkel való gazdálkodáshoz (az egyensúly tartós biztosításához) szükséges mozgásteret (döntési és hatáskörök) biztosító döntési, szabályozási környezet kialakítása. – Egészségpolitika (kormány, régió, kistérség) hatáskörébe tartozó döntések. – Az egészségbiztosítási szervezet (biztosításpolitika, biztosítás stratégia) hatáskörébe tartozó döntések. – A koordináció és az érdekegyeztetés intézményrendszere. f) Az egészségbiztosítási szervezet eszközrendszere a kiadási oldal kereteinek tartásában: – Az ellátások szakmai tartalmának – költségeinek állandó monitorozása – megfelelő eszközrendszer (akár szankciók) kialakítása a szükséges beavatkozásokhoz. – Tartalékképzés és felhasználás rendszere. – Megfelelő finanszírozási és érdekeltségi eszközök, módszerek a kiadások alakulásának befolyásolására. – A szolgáltatók, befektetők elvárható biztonságát szolgáló megállapodási rendszerek kialakítása. – Az egészségi szükségletekre épülő szolgáltatási naturáliák terén kitűzött célok, és a hozzájuk kapcsolódó pénzügyi előirányzatok közötti kapcsolatok értékelése. g) A kiadási oldal rövid- és középtávú pénzügyi tervezését egyrészt behatárolják: – Az érvényben lévő szerződésállományból fakadó kötelezettségek.. – Ezek pénzügyi karbantartása (infláció követés, szolgáltatás korszerűsítés, ellátási kapacitások bővítése, szűkítése iránti igények, stb.). – Új befogadások, egyes ellátási formák megszüntetése. h) Másrészt az egészségpolitikai célkitűzések végrehajtásához szükséges struktúraváltásra való felkészülés (például: ha sikeres a prevenció egyes területeken, akkor az a szolgáltatási kapacitások átcsoportosítását igényli máshová, stb.). A rendelkezésre álló adatokon kívül az alábbi adatokra, adatbázisok kialakítására és feldolgozására, elemzésére van szükség az egészségi szükséglet alapú pénzügyi tervezéshez: 1. A pénzügyi, gazdasági tervezés mélységével és időtávjával harmonizáló (kistérség, megye, régió, stb., rövid-, közép-, hosszú táv) személyhez kötött (de személyazonosító nélküli) egészségi állapotot folyamatosan követő, és az egészségi szükségleteket meghatározó mutató képzéséhez szükséges adatok. 2. A meglévő (szerződött és magánjelleggel igénybe vett) egészségügyi szolgáltató kapacitások személyhez kötött igénybevételi adatai a főbb morbiditási és mortalitási jellemzők szerinti csoportosításban. 3. Az egészségi szolgáltatások személyhez kötött igénybevételéhez kapcsolódó gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és készpénzellátási adatok gyűjtése. 4. Az egészségbiztosítási tervezési rendszer által feltárt egészségi szükségletek, és az igénybevételi – kiadási arányok egybevetése, a lényeges eltérések okának feltárása. Annak mérlegelése, hogy az eltérések kiegyenlítéséhez az indokolatlan igénybevétel, és a felesleges kiadások mérsékléséhez milyen intézkedéseket kell hozni. 5. Annak mérlegelése, hogy az egészségi szükségleteket milyen egészségmegőrző, illetve betegségmegelőző, rehabilitációs szolgáltatásokkal lehet befolyásolni annak érdekében, hogy a gyógyító szolgáltatások igénybevétele, és így a kiadások is csökkenthetőek legyenek. A társadalombiztosítás egészségbiztosítási intézményének fejlesztése

22


II-4. melléklet

Ennek érdekében ki kell alakítani azt az adatrendszert, amely egységbe rendezi: - az egészségbiztosítás által befogadott és finanszírozott szolgáltatásokat, azok költséghatékonyság elemzését, az ellátási terület morbiditási és mortalitási mutatóit, és az egészségügyi ellátó rendszer szakmai és térbeli jellemzőit, - e rendszer folyamatosan alkalmas kell hogy legyen az egészségi szükségletek alakulásának, és az ezzel összefüggő gazdálkodási (E alap) követelmények, valamint az egészségpolitika által megfogalmazott társadalmi elvárásoknak az összevetésére. A különféle érdekek egységbe rendezése az egészségpolitika és biztosításpolitika közös feladata, amelyhez a mutatók és számítások hátteret adnak a felelősségteljes, követhető döntések meghozatalához. (Az E alap számára egy aktív korú biztosított visszatérése a járulékfizetők táborába az egészségnyereségen túl közvetlen gazdasági eredményt is jelent, az aktív koron túli személyek jó életminőségben eltöltött évei szintén egészségnyereséget eredményez, mely egyben közösségi és társadalmi hasznosságot is jelent.) 6. Az önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, és az életmód kultúrát befolyásoló egyéb szolgáltatások figyelemmel kísérése a támogató együttműködés, koordináció lehetséges módjának meghatározása.

4.4. A tervek megvalósítása: szerződéskötés a szolgáltatókkal, szolgáltatások igénybevétele, ellenőrzés, kifizetés Az egészségterveken alapuló egészségi szükségleteket kielégítő szolgáltatások, szolgáltatási kapacitások szerződésekkel való lekötése (ez a meglévő kapacitások tényleges szükségletekhez történő alakítását jelenti, figyelembe véve a szakmai szabályok szerinti tartalék-kapacitásokat és egyéb szempontokat). Az egészségtervek érvényesítése fokozatosan egy új ellátási szerkezet kialakulásához vezet, különös tekintettel kell lenni a befogadások eljárási rendjének fejlesztésénél arra, hogy távlatilag is valós szükségletekre épüljenek a fejlesztések.

4.5. Az egészségkultúra egészére megvalósításának elemei A.)

kiterjedő

egészségtervek

Az életmódkultúra körébe tartozó egészségmegőrzést, elsődleges prevenciót jelentő szolgáltatások támogatása, befolyásolása, követése: a) egészségi szükséglet-kommunikáció (beleértve az egészségtan oktatást, a hatékony elsősegély nyújtás oktatását) b) táplálkozás c) fizikai aktivitás d) a lelki egészség védelme; a krónikus stressz, a mentális konfliktus, krízis, a depresszió, alkohol, dohány, drog (beleértve a gyógyszert) függőség megelőzése, gyógyítása, életvezetés tanácsadás.


23


II-4. melléklet

B)

Az egészségügyi ellátás tervezési-ellátási szintjei, szerkezete és a szerződések harmonikus kapcsolatának kialakítása: a) a megállapított egészségi szükségletekre épülő szolgáltatásokhoz való hozzáférés területi és szociális szempontból egyaránt, b) az alapellátás lehetőségeinek, eszközeinek és érdekeltségi rendszerének fejlesztése, az egyéni egészségtervek teljes körű megvalósítása, illetve a megvalósulásának irányítása, segítése érdekében (egészségmegőrzés, betegségmegelőzés, diagnosztika-gyógyítás, rehabilitáció, gondozás, az egyéb helyeken történő ellátás, szolgáltatások követése), c) az alapellátás és a szakellátás kompetencia határának és együttműködésének, összehangolt érdekeltségi feltételeinek kialakítása, d) az orvosi rehabilitáció szükséges szintre fejlesztése, és a rehabilitáció egyéb elemeivel való összekapcsolása, e) a kórházi ellátás több időtávú, előrebecsült egészségi szükségleteken alapuló fejlesztési kereteinek kialakítása,

C)

Az egészségtervekkel szinkronban lévő szolgáltatást befogadó eljárási rend kialakítása: az egészségbiztosítás egészségterveken alapuló kezdeményező pályáztatása

D)

Az egészségtervek megvalósulásának követése, ellenőrzése: a) a különböző szinteken végzett folyamatos egészségtervezés útján, b) a folyamatellenőrzés útján, c) a teljesítésekhez – kifizetésekhez - kapcsolódó végellenőrzések útján.


24


5.

II-4. melléklet

Az egészségbiztosítás szervezete, irányítása

5.1. A nagymértékben önszabályozó egészségbiztosítás elvét gyakorlatban érvényesíteni képes szervezet A nagymértékben önszabályozó egészségbiztosítás működési sémája (4.1.3 bek. 9.old.) rögzíti az egészségi szükségleteket feltáró, önszabályozó, egészégi kockázatértékelő és kezelő alapfunkciókra épülő rendszer elemeinek összefüggéseit, funkcionális folyamatait. 1. Több európai államhoz hasonlóan hazánkban is a társadalom fejlődésének részeként évszázadokon keresztül fejlődött, és 115 éve intézményesült egészségbiztosítás kultúráját az emberek képviselik. A kultúrát Bibó István által meghatározottak alapján értelmezzük. „A kultúra lényege, akár az emberi munka technikájáról, akár a szellemi alkotásokról, akár az emberi társadalmak politikai együttélési technikájáról van szó, sohasem valami ideológiai program végrehajtása, hanem mindig a valóság valamely szakaszának a gondos részletmunkán, eddig elért eredmények hagyománytisztelő átvételén, a valóság visszahatásának az alázatos elfogadásán, és a gondos kitapogatásán, a próba és tévedés technikáján alapszik. Különösen az európai kultúrának hatalmas értéke az, hogy évszázadok óta kialakította a szakmai, alkotó, szervező, nevelő munka végzőinek az öntudatos csoportjait, akik a maguk művészetének fogásait, belső törvényszerűségét, és szakmájuk függetlenségét féltékenyen őrzik, minden hatalmi behatással és paranccsal szemben…” (Bíbó István: Válogatott tanulmányok IV. kötet 153. old. Magvető Könyvkiadó Budapest, 1990.)

A társadalombiztosítás kultúráját évszázadokon keresztül fejlesztő, fenntartó, továbbadó embereken múlik a fejlesztés megvalósítása. Szükségesnek tartjuk, hogy a képzés, szakirányú specializálódás, az oktatás, a továbbképzés minden szintje egymásra épülve kialakuljon. Ez segíti a társadalombiztosítás közkultúra részeként való megismerését, egyben egzisztenciális biztonságot ad életpálya távlatokban azoknak, akik ezt a munkát vállalják, vállalni fogják. Mindez azt is jelenti, hogy az egészségbiztosítás irányításában közreműködő szakembereket nem lehet tetszőlegesen más területről odairányított, akár magasan képzett, de a rendszert alapvetően nem ismerő személyekkel kiváltani. 2. Az egészségbiztosítás szervezeti felépítését az önszabályozás működési alapelemei határozzák meg, vagyis az egészségi szükségletek felmérése, az összehangolt egészségi – gazdasági szolgáltatási tervezés, a szerződéskötés – ellenőrzés, a hatósági feladatok, a közvetlen szolgáltatások nyújtása, az ügyfélszolgálat – kommunikáció. – Az évszázados társadalombiztosítási intézményünk szervezeti felépítésére építve megvalósítható az önszabályozó működés. A legfontosabb alapfunkciók közül az egészségi szükségletfelvétel, az egészségi – gazdasági – szolgáltatástervezés, a szerződéskötés – ellenőrzés egysége megbonthatatlan, ezért ezeket a központi intézmények – decentrumok – kihelyezett osztályok szoros, összehangolt együttműködésében kell megvalósítani. A központi szervezetben kialakított tervezést koordináló, stratégiai elemző szervezeti egység vezetésével. Az informatikai – ügyviteli rendszerek fejlettsége lehetővé teszi, hogy az egészségi szükségletekre épülő tervezés folyamatosan gyűjtött elemi adatokra épüljön a szervezeti szintek szoros együttműködésével, rögzített eljárási rendben, központilag történjen. – A szerződéskötés - ellenőrzés a szolgáltatási szintektől függően, azokkal összehangolva a szervezet különböző szintjein történjen. Ez esetben viszont miután az ellenőrzés egyben a


25


–

–

II-4. melléklet

tervezés visszacsatolási funkciója is, ezért a szerződéskötést – ellenőrzést végző szervezeti egységek egyúttal a tervezés megerősített elemi szintje is. Az egészségbiztosítás hatósági feladatai, a közvetlenül nyújtott szolgáltatások, az ügyfélszolgálat a szervezet alapfeladatai közé tartoznak, ezért a tapasztalatokat figyelembe véve a fejlesztés, megerősítés során a szolgáltató jelleg és az elérhetőség javításának szempontjait kell figyelembe venni. Az egészségbiztosításról, és az egészségi szükségletekről, az egészségügyi szolgáltatásokról történő kommunikációt szolgáltatásként az egészségi szükséglet – kommunikáció szintjére kell emelni. A különféle szervezeti szintekhez tartozó közösségek méretéhez igazodva kell a tartalmat és az eszközöket megválasztani.

5.2. Az egészségbiztosítás irányításához szükséges egészségi szükséglet-kommunikáció és az általános kommunikáció A kommunikáció általános célja, hogy mindenki megértse a társadalombiztosítás működését és saját intézményének tartsa. (Ne egy állami hivatalnak lássák benne, hanem saját hozzájárulásukból működő fontos közintézménynek.) a.) Az egészségi szükségletek jóval korábban jelentkeznek, mint a megbetegedés tünetei. A szükséglet olyan hiányt jelent, amely az ember életcéljainak megvalósításához elengedhetetlen, ezért e szükségletek kielégítetlensége miatt folyamatosan szenved, érzelmileg negatív állapotban van, amit dohányzással, alkohollal, más droggal próbál enyhíteni. Az egészségbiztosítás az a szervezet, amely anyagilag is alapvetően érdekelt abban, hogy a kielégítetlen szükségletek felismerésével, a téves igények, szokások korrigálásával megelőzze az önkárosító magatartásformákat és a valójában gyakran nem egészségi szükségletek medikalizálódását. A szükséglet-kommunikáció részben ennek a folyamatnak az eszköze. Irányai: a személytől az egészségbiztosítóig és az egészségbiztosítótól a személyig, egészségbiztosítótól adott célcsoportig Megjelenési formái: egyéni – közösségi (korcsoportos, kulturális háttér függő) Kielégítés módja lehet egyéni és/vagy közösségi. Sok esetben igazán eredményes a sokszínű közösségi aktivitás. b.) A kielégítetlen szükségletek és egészségi következményeik ismertetését egészségtan oktatás formájában be kell építeni az óvodák, általános iskolák és középiskolák tantervébe. Erre a célra tananyag kidolgozása szükséges. (Nem alkalmas a jelenlegi egészségoktatás lebutított változatának előadása). A tananyagnak tartalmaznia kell Az alapvető élettani ismereteket, A kórképek kialakulásának folyamatát és a lehetséges megelőzést A helyes életmód kultúrát, a megelőzést célzó – gyakorlatban is bemutató – egyéni és csoportfoglalkozásokat. c.) Be kell vezetni az elsősegély oktatást az óvodák, az általános iskolák és a középiskolák szintjén az aktív bevonódás elősegítése céljából. Elméleti oktatást Gyakorlati oktatást d.) A társadalombiztosítás közvetlenül, ill. a szolgáltatókon keresztül nyújtott szolgáltatásai, a hatósági feladatai, tevékenysége a széles tömegek előtt igen kevéssé ismertek. Ez is csökkenti a járulék fizetési hajlandóságot. Ugyanakkor – felméréseink szerint – a szolgáltatásokkal a lakosság 96%-a elégedett, 68%-a elsősorban ezekben a szolgáltatásokban bízik. A társadalombiztosítás hitelességének növelése és népszerűsítése szükséges, mert – többek között – jelzéseivel, kommunikációjával védelmet nyújthat a különféle üzleti célú egészségügyi


26


II-4. melléklet

szolgáltatások felesleges, esetenként káros igénybevételét (szolgáltatás, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz) célzó különféle manipulációk ellen.

5.3. Tervezett és önszabályozó egészségbiztosítási rendszer megvalósításához kapcsolódó egységesített adatbázis Az egységesített adatbázis szükségessége Az önszabályozó egészségbiztosítási rendszer tervezési, modellezési feladatainak megvalósításához szükséges lekérdezési igények elsősorban nem kasszánkénti, szolgáltatói elszámolás jellegű feldolgozások. Az adatokat az új rendszerben személyenként, személy-csoportonként kell elemezni (természetesen konkrét személy azonosíthatósága nélkül, kapcsolati kód alkalmazásával) úgy, hogy egy-egy személy valamennyi kasszára vonatkozó adata együtt jelenjen meg és folyamatában követhető legyen. Így biztosítható, hogy a kasszánkénti finanszírozásból adódó felosztás helyett a megvalósítandó rendszer folyamatokat, átfogó tendenciákat kezeljen. Az OEP jelenlegi adatfeldolgozási rendszere – a jelenlegi elszámolási feladatoknak megfelelő – kasszánkénti önálló nyilvántartásokat és adatfeldolgozásokat kezel.

Az egységesített adatbázis adatszerkezet terve (4. melléklet) A fenti elveknek megfelelően az OEP-től megkapott kiinduló információkra épülve – rendszerelemzésünk alapján – megterveztük a jelenlegi kasszánkénti nyilvántartások adataiból előállítható, az előzőekben említett követelményeknek megfelelő személyenkénti ellátási folyamatokat kezelő egységesített adatbázis szerkezetét. Az adatszerkezetben szereplő fő adattábla a különböző kasszákhoz tartozó tételeket egységes szerkezetben tartalmazza, így lehetőség nyílik egy-egy személyre, vagy csoportra vonatkozó egészségügyi események, ill. állapotok integrált elemzésére. Ebből az adatbázisból az elemzésekhez és a modellezés módszerével történő kísérleti tervezés megkezdéséhez szükséges minta-lekérdezések előállíthatók. Az adatállomány-szerkezet tervét a meglévő nyilvántartási, ügyviteli rendszerre építettük abból a célból, hogy a kísérleti tervezés során – kiindulásként – előállítható legyen a meglévő rendszerek alapján az első kísérleti adatbázis. Erre az adatállomány-szerkezetre épülhet az adatbázis folyamatos továbbfejlesztése, amelynek felhasználásával a tervezési-modellezési rendszer folyamatosan továbbfejleszthető. A tervet a „Adatszerkezet.xls” Excel munkafüzet (4. melléklet) tartalmazza.

5.4. A kísérleti tervezésre alkalmazandó matematikai modellezési módszerek Demográfiai változások és egészségügyi rendszerbe való tudatos, irányítási beavatkozásokhoz kapcsolódó előrejelzések és hatásszámítások. A magyar populáció demográfiai alapadatai megbízható módon elérhetőek a KSH alapján (kor szerinti népességeloszlás, születési és halálozási tényadatok). A biztosítottak, jogosultak, illetve az egészségügyi rendszerben ellátottak alapsokasága már jóval kevésbé meghatározott, továbbá az ellátásban nem alanyi jogon résztvevő, fizető réteg számára nyújtott szolgáltatások is feltárandóak. A két sokaság közti kapcsolat vizsgálandó, de első közelítésként a kettő közti eltérés inszignifikenciája, a két halmaz közti nagy számbeli átfedés alapján elfogadható.


27


II-4. melléklet

A BNO gyakoriságok nemhez, korcsoporthoz, életmódhoz, egészségtudatossághoz, az egészségi állapot feltárásának alkalmazott módszereihez kapcsolódnak, ezek függvényei. Ezen tényezők közül rövid távon (1-5 év) az első kettő, közép távon pedig (30 év, generációváltás) az első kivételével bármelyik tényező változik illetve tudatosan változtatható, változtatandó. Ezen változások alapján az egészségügy terhelése, annak valószínűségi eloszlása becsülhető, előre jelezhető, mind a három, rövid-, közép- és hosszútávon (emberi élethossz felsőbb quartilise, 65-80 év). Területi és egyéb, szakmai allokációs problémák logisztikai jellegű optimalizálási számításai. Az egészségügy több alrendszere (pl. szűrések megszervezése, kisegítő vizsgálatok úgy, mint röntgen, laboratórium, stb.) területi optimalizálási feladat, melyre a matematikai lineáris programozás módszerei jól alkalmazhatóak.

Kísérlet az egészségügy teljes ráfordításainak optimalizációs számítására. Az egészségügy-egészségbiztosítás célja az általános egészségnyereség, mely számszerűsített megközelítésének különféle módjai képzelhetőek el (úgy mint szubjektív egészségérzet alapján történő; mint az aktív munkavállalók megbetegedését - táppénzes napjait - csökkentő beavatkozás, illetve a jó életminőségben megélt életéveket növelő beavatkozás). A beavatkozások ráfordításokat igényelnek, és egészségnyereségben mérhető eredményekkel mutatható mindez ki. Azonban ezen ráfordítások eredményességének egységes modellben való vizsgálata nem szokásos, pedig a lineáris programozás törtlineáris célfüggvényre vonatkozó optimalizálási módszerei (Martos módszer, svéd módszer) jól alkalmazhatónak tűnnek erre a problémára, az egyes beavatkozások egészségnyereség koefficienseinek ismeretében. Itt persze nem minden beavatkozás marad az egészségügy területén belül (pl. baleset megelőzés), így az optimalizációs modell különböző szférákra való kiterjesztettség mellett vizsgálandó.

Szükségesnek tartjuk a modern „adatbányászati” lehetőségek vizsgálatát, előkészítését. Ezek közül alkalmazhatónak tűnnek a következők: – Gyakori minták kinyerése (tipikus egészségügyi viselkedések leírása, feltárása). – Klaszterezés (asszociációs és korrelációs szabályok, azaz miből mire lehet következtetni, pl. balesetes lesz-e mentőn szállítva). – Eltéréselemzés (azaz különc pontok, viselkedések megtalálása, egyedei anomáliák felkutatása, tévedések, visszaélések felkutatása)

5.5. A nagymértékben önszabályozó egészségbiztosítás kialakításához szükséges szabályozás fejlesztése A szabályozás fejlesztésének alapját az egészségbiztosítás „kézi vezérlésről” nagymértékben önszabályozó rendszerre való áttérés jelenti. (A kézi vezérlés utasítások, rendeletek útján történő külső vezetés, amely a tényeket csak korlátozottan képes figyelembe venni, miután a kiváltott hatás megfigyelésére az azonnali, folyamatos visszacsatolás hiányában nincs mód.) A társadalmi-gazdasági kérdésekre adandó gyors válaszok döntési kényszere, az egészségbiztosítás kultúrájának szűk körű érvényesülése együttesen vezettek oda, hogy a rosszemlékű kézi vezérlés az egészségügy-egészségbiztosítás terén a mai napig gyakorlat maradt.


28


II-4. melléklet

Az évszázadok alatt szerzett tapasztalatokra, tudásra épülő egészségbiztosítási kultúra háttérbe szorulása súlyos következményekkel jár. A társadalombiztosítás egészségbiztosítási intézményeinek 1990-ben történt ismételt megalapítása, fejlesztése, működtetése során rendkívüli töréseket szenvedett. Az egészségi szükségletek az egészségügyi szolgáltatások, kapacitások és a gazdálkodás több időtávra tervezett módon történő meghatározása, stabil, de egyben dinamikus intézmény kialakítására emiatt még nem kerülhetett sor. A kézi vezérléssel hozott döntések alapján készült jogszabályok állandó korrekcióra szorulnak, a szabályozás áttekinthetetlen, összehangolatlan és ismételt beavatkozást kíván. A nagymértékben önszabályozó egészségbiztosítás kialakítása során az alábbi szabályozási fejlesztések szükségesek: (A nagymértékben önszabályozó egészségbiztosítás szabályozási rendszere egészségnyereségre optimalizáló egészségi szükségletek – szolgáltatások - finanszírozás dinamikus visszacsatolásával. Ez egyben együtt jár a szolgáltatói tevékenység kiterjesztésével, a hatósági jellegű döntésekkel szemben.) – El kell készíteni a jelenleg érvényes, az egészségbiztosítást közvetlenül érintő, illetve a működését közvetetten befolyásoló jogszabályok rövid tartalmi kivonatot tartalmazó gyűjteményét. – Ki kell alakítani az egészségbiztosítás nagymértékben önszabályozó működését meghatározó szabályozási rendszert. – Meg kell határozni, és szabályozni kell az egészségbiztosítást érintő hatáskörök, felelősségi viszonyok, feladatellátás rendszerét. – A felsorolt tartalmi előkésztés alapján javaslatot kell kidolgozni a 60/1991.(X.29.) A társadalombiztosítási rendszer megújításának koncepciójáról c. országgyűlési határozat egészségbiztosítási részét felváltó új országgyűlési határozatot.


29


II-4. melléklet

MELLÉKLETEK

1. sz. melléklet EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT FOLYAMATOS MEGFIGYELÉSE Az egészségbiztosítás teljesítményének és hatékonyságának méréséhez egy folyamatos (longitudinális), az egészségi állapot megfigyelés megszervezésére van szükség. Ez biztosítja a jelenlegi helyzet megbízható felmérését és a megteendő intézkedések hatásának megállapítását. Az egészségbiztosítás igénybevételére vonatkozóan folyamatos adatokkal rendelkezünk az OEP nyilvántartásaiból, Ezek az információk jól tükrözik az egészségbiztosítás kiadásait és az azok mögött álló szolgáltatásokat, de kevéssé alkalmasak az egyes személyek (biztosítottak) egészségi állapotának és az abban bekövetkezett változásoknak nyomon követésére. A jelenlegi nyilvántartási rendszerből a különféle egészségügyi ellátások folyamatos megfigyelése is hiányzik. Az egyes személyek egészségügyi ellátására vonatkozó (összekapcsolható adatait az adott ellátási rendszerek nyilvántartásait – megfelelő szervezéssel, számítástechnikai háttérrel és a személyi adatok védelmének biztosításával fel lehet használni az egészségi állapot folyamatos megfigyelésére. Elsősorban az alábbi legfontosabb – és az egészségbiztosítás számára legköltségesebb – egészség ellátási formák folyamatos (statisztikai) mérését kellene megoldani: Évi esetszám (millió) - házi orvosi és házi gyermekorvosi rendelésen való megjelenések

77

- szakrendelésen történő klinikai gyógykezelési esetek

40

- fogászati esetek

10

- Fekvőbeteg intézetekből elbocsátott betegek száma

3

A forgalmi esetek nem- és korszerinti diagnózis szerinti mérése statisztikai célból jelenleg is folyik a háziorvosi megjelenések (kétévente) és a kórházakból elbocsátott betegek esetében, de ezek csak az esetszámokat rögzítik a személyek gyakoriságát, azonban nem. Ugyancsak hiányzik az egészségi állapot legfontosabb mutatóinak felmérése is. Ezeken kívül jelenleg nem állnak rendelkezésre információk a táppénzes esetek (nem-kor és diagnózis és személyre vonatkoztatott adataira sem.


30


II-4. melléklet

Ha az egészségbiztosítás kiadásainak megoszlását vesszük alapul, akkor is szükséges a főbb kiadási csoportok tekintetében a tényleges szolgáltatások részleteire vonatkozó információkat biztosítani, mégpedig oly módon, hogy ne csak az egyedi ellátási forma – főleg pénzügyi – adata álljon rendelkezésre, hanem ezek tartalma és egyes személyekre vonatkozó összekapcsolása is. A 2004-es egészségbiztosítási kiadások megoszlása főbb csoportok szerint a következő volt (%-ban): Természetbeni ellátások Gyógyító-megelőző ellátás Háziorvosi ellátás Védőnői szolgálat Fogászati ellátás Mentőszolgálat Járóbeteg-szakellátás Fekvőbeteg szakellátás Egyéb Összesen

4 1 1 2 7 27 3 45

Gyógyszertámogatás 20 Gyógyászati segédeszköz támogatás 3 Egyéb természetbeni 1 Természetbeni együtt 69 Pénzben ellátások Táppénz Gyermekgondozási segély Terhességi-gyermekágyi segély Egyéb Rokkantsági nyugdíj Pénzbeni együtt Működési kiadás Mindösszesen

7 4 1 1 16 29 2 100

A jövőbeni célok elérése, ill. azok eredményei folyamatos nyomon kisérése céljából egy folyamatos, az egész népességet reprezentáló, longitudinális vizsgálat megszervezésére van szükség, amelynek adatai minőségileg kiegészítik a folyamatos nyilvántartások információit. Az Európai Unió országaiban az egészségi állapotra vonatkozó vizsgálatok mind nemzeti, mind pedig közösségi szinten jelentős prioritást élveznek, mint az egészségi programok megalapozói, ill. végrehajtásuk monitorizálásának alapvető eszköze. 1998-ban egy nemzetközi project indult „Status and Future of Health Surveys in the European Union” címmel, amelynek első fázisa 1999-2001, második fázisa 2001-2003 között került megvalósításra. Az Európai Bizottság 2005, évi munkaterve szerint a munka folytatódik, a harmadik fázissal. Ebben már a (régi) 15 tagország és három EFTA országon kívül a 2005 –ben csatlakozott új tagállamok is részt vesznek. A második fázis zárójelentése szerint (Final report of Phase 2 of the project Health Surveys in the EU: HIS and HIS/HES Evaluations and Models, 19. 6. 2003) a 18 vizsgált országban 2002-ig 92 egészségi


31


II-4. melléklet

állapot vizsgálatra került sor. Ezek egy része csupán egészségi állapot felvétel (Health Interview Survey = HIS), másik része pedig csupán egészségi vizsgálat felvétel (Health Examination Survey = HES). A cél e két féle felvétel összekapcsolása (HIS/HES Survey). Csak az tekinthető ebből a szempontból elfogadhatónak, amely nem egyszeri kikérdezésen alapul, hanem biztosítja a folyamatos – longitudinális – megfigyelést. A jelentés szerint 2002-ben, három országban végeztek kombinált (HIS/HES) országos mintán alapuló vizsgálatot (Finnország, Írország, Egyesült Királyság). További három országban (Franciaország, Norvégia, Svájc) HIS vizsgálatra került sor. A 2002-ig végrehajtott összes vizsgálat kérdésanyaga (összesen közel 13 ezer kérdés) a következőképen oszlott meg témakörök szerint (%-ban): 1. Demográfiai és társadalom-gazdasági faktorok 2. Egészségi állapot 3. Személyi faktorok 4. Életmód faktorok 5. Élet- és munka kondíciók 6. Megelőzés,egészségmegőrzés 7. Egészségi és szociális szolgáltatások igénybevétele 8, Egyéb faktorok Összesen

12,1 28,8 2,1 21,4 8,1 3,2 22,4 1,4 100,0

A nemzetközi együttműködésbe beilleszkedő magyar nemzeti mintán alapuló egészségi állapot felvétel megszervezésére 2007-től kerülhetne sor. Ezt már 2006-ban elő kell készíteni, és 2007-től biztosítani kell az ehhez szükséges anyagi, személyi és szervezeti kereteket. A felvétel megszervezése négy feladat elvégzését teszi szükségessé: 1. A minta nagyságának meghatározása és annak alapján az adatfelvételben szereplő - az ország népességét képviselő – személyek meghatározása, a mintában szereplő személyek és háziorvosaik megkeresése, az adatfelvétel(ek) kérdőívének elkészítése (2006. II. félév) 2. Az önkitöltésen alapuló – a kijelölt személyek lakásán történő, HIS – adatfelvétel végrehajtása (2007. I, félév), 3. A kijelölt személyekre vonatkozó háziorvosi, járó beteg rendelési, kórházi és OEP adatok összegyűjtése, a háziorvosi ill. járó beteg rendelési vizsgálatok (HES) elvégzése (2007. II. felében) 4. A kijelölt személyek ismételt folyamatos felkeresése (a 0rájuk vonatkozó adatok összegyűjtése (évenkénti gyakorisággal, első ízben, 2008-ban) A mintavétel és az ismételt, folyamatos felkeresés gyakorisága a rendelkezésre álló anyagi eszközök nagyságán múlik. Ha csupán országos információk, megszerzését kívánja a minta biztosítani már egy 25000 fős (0,25 %-os) képviseleti minta kiválasztása is elegendő lehet. De célszerűbb egy ennél nagyobb (legalább 50000 főre, a népesség 0,5 %-ára kiterjedő) minta kiválasztása. A kijelölt személyeket (lakóhely, nem- és korcsport szerint rétegezve) vagy az OEP (Taj számmal rendelkező személyekre vonatkozó) nyilvántartásából, vagy pedig az állami népesség nyilvántartásból lehet kijelölni. Szükséges egy megfelelő nagyságú (5, ill. 10 ezres) tartalék cím kiválasztása is. Az ismételt felkeresés optimális gyakorisága évente történne (ez biztosítaná a folyamatosságot), de anyagi okokból esetleg háromévente is lehetne végrehajtani (de három évre vonatkozó önbevallás már jelentős mértékű hibát tartalmaz.


32


II-4. melléklet

A mintában szereplő személyek kormegoszlása a következő lenne (követve az országos népesség kormegoszlását): Korcsoport Népesség 25000 50000 (év) 2005 (%) ős minta (ezer fő) 0-18 19-29 30-59 60-x

21 17 41 21 Összesen 100

5 5 10 5 25

10 10 20 10 50

A kijelölt személyek megkérdezésén alapuló alap kérdőíven az alábbi adatcsoportok szerepelnének: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Személyi adatok Háztartási, családi és lakás adatok Munkahelyi, foglalkozási, jövedelmi adatok Iskolai végzettségre vonatkozó adatok Szülők adatai Egészségi állapot megítélése Jelenlegi és múltbeli megbetegedések Lelki egészség – depresszió Egészségmagatartás, életmód

A háziorvosi nyilvántartásból megszerezhető információk – általában egy évre vonatkozó – adatok (mind saját, mind pedig járó beteg rendelői, ill. fekvőbeteg ellátási nyilvántartások alapján) az alábbiak: 1. 2. 3. 4. 5.

Háziorvosi megjelenések (száma, diagnózis szerint) Beteg lakásán történő látogatások (száma, diagnózis szerint), Szakrendelésre irányítás (száma, klinikai-vizsgálati, diagnózis szerint) Kórházba utalás (száma, diagnózis szerint) Egészségi állapot (testtömeg index, vérnyomás, laboratóriumi vizsgálat)

Az ismételt vizsgálat alkalmával ugyanazokat az adatokat szükséges felvenni, az első felkereséstől számított – egy vagy három éves – időszakra vonatkozóan. Az országos vizsgálat megindítása előtt – próbavizsgálatként felhasználhatók lennének a már végrehajtott- országos mintán alapuló HIS vizsgálatként megszervezett - Hungarostudy kutatás eddigi eredményei, ill. az azokra épülő egészségi vizsgálat (HES) végrehajtása. A Semmelweis Egyetem Magatartástudományi Intézete 2001-2002-ben végrehajtott első egészségi állapot felvételében 12600 tizennyolc éven felüli személy vett részt. Ezek közül azokat a személyeket, akik ezt vállalták (az eredeti minta kétharmada, mintegy 8200 személy) 2005-2006-ban ismételten felkeresték lakásukon. Ebben a vizsgálatban az elmúlt három éves időszak változásai kerültek kikérdezésre. Lehetőség nyílna ezt a vizsgálatot egy egészségi állapot vizsgálattal (HES) kiegészíteni, illetve az önbevallást az egészségbiztosítás, ill. az egészségügyi ellátási rendszer nyilvántartási adataival bővíteni (ezt a TAJ-


33


II-4. melléklet

szám megkérdezése tenné lehetővé). Erre a harmadik kutatásra 2006. második felében kerülhetne sor. Ez biztosítaná a végleges vizsgálat megfelelő megtervezését.


34


II-4. melléklet

2. sz. melléklet EGÉSZSÉGÜGYI INDIKÁTOROK AZ EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSBAN

Az egészségbiztosítás működése és eredményei nyomon követéséhez egy olyan rendszer bevezetésére van szükség, amely minőségi mérőszámok segítségével képes mérni a jelenlegi helyzetet és folyamatosan nyomon követni a változásokat. E mutatószám rendszer alkalmas az egészségbiztosítás prioritásainak megváltoztatásának előkészítésére és az intézkedések hatékonyságának folyamatos nyomon követésére. Egy olyan mutatószám rendszer kialakítására és bevezetésére van szükség, amely ugyan figyelembe veszi a hazai sajátosságokat, de egy nemzetközileg elfogadott és széles körben alkalmazott rendszeren alapul. Erre a célra legcélszerűbb az Európai Unió tagországai részére elfogadott egészségügyi indikátor rendszert alapul venni, mivel erre vonatkozóan adatok állnak rendelkezésre, a tagországokra vonatkozóan, Az ennek kialakítására vonatkozó előkészítő munka 1998-ban indult meg és többszöri átdolgozás után 2005. július 7.-én fogadták el az Európai Közösség kötelező indikátor listáját (European Community Health Indicators = ECHI2) ún. hosszú listáját. E lista átöleli az egészségügy teljes területét, és lehetőséget kínál a célok meghatározására (összehasonlítva a hazai helyzetet az Unió fejlettebb országainak adataival. Az ECHI rendszere az indikátorokat négy nagy csoportra osztja: (1) (2) (3) (4)

Demográfia/társadalmi-gazdasági helyzet Egészségi állapot Az egészség meghatározói Egészségügyi rendszerek

A rendszer kialakításánál felhasználták a különböző nemzetközi szervezetek eddig is működő mutatószám rendszerét, így a WHO-Euro, az OECD és az Eurostat adatbázisait. Egy másik projekt segítségével az adatforrások feltérképezése is megtörtént és javaslatok születtek arra vonatkozóan, hogy a javasolt egységes tartalmú vizsgálatok (HIS-HES) az indikátorok milyen részét figyeljék, meg és melyiknél kell a folyamatos teljes körű adatforrásokra támaszkodni. (az indikátorok jegyzékét, forrásait és rendelkezésre álló adatait lásd a Függelékben) Az indikátoroknak jelenleg csak kis része áll rendelkezésre az Európai Unió tagállamaiban, ezek azonban az Eurostat adatbázisában összehasonlítható módon megtalálhatóak. Az összehasonlításra alkalmas adatok alapján előzetesen már meghatározható, hogy melyek azok – általánosságban - az egészségügyet, azon belül pedig az egészségbiztosítást érintő legfontosabb mutatószámok, amelyek alkalmasak a jelenlegi magyar helyzet megítélésére, illetve a jövőbeni célok kitűzésére és ezek alapján a változások folyamatos nyomon kísérésére.


35


II-4. melléklet

A legfontosabbnak tekinthető és legfrissebb egészségügyi indikátorok Magyarországon és az Európai Unió 25 országának átlagában a következők: Magyarország 11. Demográfiai faktorok 1111 Kormegoszlás (%)

0-14 15-59 60-x 1115 Nyers élve születési arány (ezer lakosra) 1125 Teljes termékenységi arány (egy nőre) 1129 2050-es népesség a 2005-ös %-ában

EU-25 Magyarország átlag EU. %-ában

15,9 63,1 21,0 9,3 1,3 88

16,4 61,9 21,7 10,0 1,5 99

97 102 97 93 84 89

12. Társadalmi-gazdasági faktorok 1223 Foglalkoztatottsági arány (15-64 %) 56,8 1227 Munkanélküliek aránya (gazdasági aktív %) 7,1 1232 Jövedelem egyenlőtlenség (%) 3,3 1234 Szegénységi arány (%) – segély nélkül 17 - segéllyel 12 1261 GDP egy főre (US $) 13400 Human Development index 0,848

63,3 8,7 4,4 41 16 24900 0,911

90 82 75 41 75 54 93

63 83

79 88

80 94

69 77

75 81

91 95

13 17

16 20

81 86

54

65

83

6

10

62

2123 Standardizált halálozási arány (100000-re) Férfi Összesen 1410 Daganat 371 Ischaemiás szívbetegség 309 Öngyilkosság 43

902 233 152 19

156 159 203 226

21. Halandóság 2111 65 évet megélők aránya (%) Férfi Nő 2113 Várható élettartam (év) 0 éves korban Férfi Nő 65 éves korban Férfi Nő Egészségesen megélt Férfi Nő Egészségesen megélt 65 éves korban Férfi Nő


36


Nő Összesen Daganat Ischaemiás szívbetegség Öngyilkosság 2133

784 191 179 10

534 141 76 5

147 135 236 200

Csecsemőhalandóság(ezer élve szülöttre) 6,6

4,5

147

60 26 12

73 132 158

Krónikus betegségben szenved hosszú ideje (%) Férfi 53 Nő 67

36 40

147 168

Egészségi probléma az utolsó 2 hétben (%) Férfi 30 Nő 33

13 17

231 194

Aktivitás csökkenés utolsó 6 hónapban (%) Férfi 30 Nő 33

23 28

130 118

1 40 39 20

3 44 40 13

33 91 98 154

5 47 30 18

6 55 26 13

83 85 115 138

Alkohol fogyasztó (15-x éves %) Férfi Nő

72 38

85 66

85 58

Napi dohányzó (15-x éves %) Férfi Nő

37 25

34 19

109 132

24. Egészségérzés 2411 Általános egészségérzés (%) Jó Gyenge Rossz 2421

2445

2451

II-4. melléklet

44 37 19

31. Egészségi állapot biológiai meghatározói 3113

3213

3219

Testtömeg index (15+ évesek %-ában) Férfi Kissúlyú Normál Túlsúlyú Kövér Nő Kissúlyú Normál Túlsúlyú Kövér


37


II-4. melléklet

421 Egészségügyi intézmények 4211 Kórházi ágy 100000 lakosra

806

639

126

422 Egészségügyi személyzet 42219 Orvosok (100000 lakosra)

319

303

105

88

61

145

431 Fekvőbeteg ellátás 4313 Elbocsátott betegek (100000 lakosra) Daganat 1898 Keringési betegségek 4020 Légzőszervi betegségek 1998 Mozgásszervi betegségek 1597

904 2317 1647 1980

210 174 121 81

7,6

82

1890

48

4223

Fogorvosok 100000 lakosra

44 Egészségügyi kiadások 4423 a GDP %-ában Magánkiadás Közkiadás egy főre (US$)

6,2 1,6 4,6 914

Az egyes indikátorokkal kapcsolatban meghatározható, hogy milyen döntéshozatali rendszerben és milyen időtartamban (rövid, közép, hosszú) lehetséges a módosítása (javítása). Általánosságban meghatározható, hogy az adott indikátor módosításához: A. kormányszintű B. gazdaságpolitikai C. egészségpolitikai D. egészségbiztosítási E. szociálpolitikai döntéshozatalra van szükség.


38


II-4. melléklet

3. sz. melléklet Demográfiai alapú hosszú távú közösségi egészségterv (Az egészségi szükségletek jövőbeni változása a népesség öregedése hatására 2005-2050) A következő évtizedekben jelentős változások várhatóak a magyar népesség számában és összetételében, amelyek nagy mértékben befolyásolják a népesség egészségi állapotát és így az egészségügyi ellátás szükségleteit. Minderre fel kell készülnie az egészségbiztosításnak is. Az Eurostat (az Európai Unió Statisztikai Hivatala) 2005-ben készítette el az Unió tagországai (beleértve Magyarország) népesség előreszámítását a 2005-2050 közötti időszakra vonatkozóan. Ebben a „basic” más néven közepes előreszámítás azzal számol, hogy növekvő termékenység (a teljes termékenységi arány a jelenlegi 1,3-ról 1,6-ra) és csökkenő halandóság (a születéskor várható átlagos élettartam 73 évről 81 évre emelkedik). Ennek hatására több alapvető változás következik be: - csökken az ország népességszáma (a jelenlegi 10,1 millióról 2050-re 8,9 millióra - növekszik az időskorúak száma (2,2 millióról 3,1 millióra) és aránya (21 %-ról 35 %-ra) - ugyanakkor csökken – a társadalombiztosítási járulékot fizetők alapját képező munkaképes korúak száma (28 %-kal) és aránya (63 %-ról 52 %-ra). Mindezek a demográfiai változások -még változatlan egészségügyi igénybevételt feltételezve – erősen befolyásolják az egészségbiztosítás szolgáltatásainak igénybevételét. Több indikátor alapján lehet bemutatni a változások nagyságrendjét, de a rendelkezésre álló jelenlegi információk alapján. A távlati tervezés szempontjából az alábbi területeken javasolható a 2005-ös adatok összehasonlítása a 2025-ös és a 2050-es várható népességi változásokkal történő összevetés (nem- korcsoport és BNO főcsoportok szerinti adatok segítségével): 1. Gyógyszer kiadások (BÉVER alapján) 2. Fekvő betegellátás igénybevétele (FEKVO alapján) 3. Háziorvosi kezelések (HFR alapján) 4. Járóbeteg szakellátás (JBEO alapján) 5. Táppénz kifizetések 6. Összes OEP kiadás Az OEP nyilvántartásban szereplő információkon kívül még kiegészítő adatok is felhasználhatóak a távlati tervezés megalapozására, így: 7. Halálozási adatok 8. Kórházi elbocsátott betegek adatai 9. Háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálathoz bejelentkezett betegek adatai.


39


II-4. melléklet

E három utóbbi adatállomány segítségével kívánjuk bemutatni, hogy önmagában a demográfiai változások mi módon befolyásolhatják az egészségügyi ellátások jövőbeni igénybevételét. Ezeknek előrebecslésénél a jelenlegi arányokat változatlanul hagytuk és csupán a demográfiai változókat módosítottuk. Természetesen várható a morbiditási és mortalitási arányok jövőbeni javulása, ami az összlétszámokat erősen befolyásolhatja, de kevéssé módosítja az adott megoszlásokat (kor és betegségi csoport szerint). A legutóbbi adatállomány alapján kívánjuk bemutatni a jövőbeni demográfiai változások hatását a betegségek számára és struktúrájára. Alapul a háziorvosi és házi gyermekorvosi szolgálathoz bejelentkezett betegek 2003. évi morbiditási adatai szolgálnak (nem- kor és betegségcsoport szerinti részletezésben), Az így kiszámított gyakoriságok kerültek kiszámításra a 2025. és a 2050. évi népesség alapján. A népességi előrebecslések segítségével az prognosztizálhatjuk a megbetegedések tekintetében:

alábbi

legfontosabb

változásokat

1. A betegségi esetek száma – a népesség közel egyötödnyi visszaesése ellenére növekedni fog: 2025-ben 12, 2050-ben pedig 17 %-kal több betegséggel fordulnak a házi orvosokhoz. Az ezer lakosra jutó megbetegedések száma 2050-ben egyharmadával lesz több, mint 2005-ben 2. A megbetegedési struktúra csak kismértékben fog változni. A keringési rendszer megbetegedéseinek előfordulási aránya kismértékben emelkedni fog (a jelenlegi 44 %-ról 46 %-ra), a mozgásszeri betegségeké változatlan marad (16 %). 3. A népesség öregedése miatt a háziorvosi szolgálathoz fordulók között egyre gyakoribbá válik az időskorú, 2050-ben már egyharmaduk lesz 75 éven felüli, a jelenlegi egyötödnyi aránnyal szemben. Különösen a gyermekkorúak betegségi eseteinek száma visszaesik: a házi gyermekorvosi szolgálathoz fordulók betegségi eseteinek száma 2050-ig egynegyedével lesz kevesebb. Hasonló eredményre jutunk, ha a fekvőbeteg intézetekből elbocsátott betegek adatainak jövőbeni alakulását vizsgáljuk. Itt a gyakoriságokra vonatkozóan jelenleg 1997-es adatok állnak rendelkezésre, amit korrigáltunk a 2004-es elbocsátások számával. A kórházi morbiditás a következő évtizedekben a következő strukturális változásokat okozhatja: 1. Az elbocsátott betegek száma – a népességszám visszaesése ellenére – a jelenlegi 2,5 millióról 2,6-2,7 millióra növekedhet, ami azzal jár, hogy az ezer lakosra jutó kórházi betegek száma 2050-ben közel egyharmadával lesz magasabb, mint jelenleg. 2 A kórházi betegek betegségi struktúrájában növekedni fog a keringési rendszer megbetegedéseinek aránya (17 %-ról 24 %-ra), de a többi betegségcsoportban nem lesz jelentős változás tapasztalható. 3.

A fekvőbeteg ellátásban is egyre nagyobb lesz a legidősebb korúak aránya, ami a krónikus betegségek ellátását helyezi előtérbe, illetve a gondozóintézeti ellátás fejlesztését teszi szükségessé. A jelenlegi 18 %-ról 38 %-ra növekszik a 70 évesek és idősebbek aránya.


40


II-4. melléklet

A halálozások száma a jelenlegi korszerinti halálozási arányok változatlanul hagyásával – a népesség öregedése következtében – igen nagymértékben növekedne: 2050-ben ezer lakosra már 25 meghalt jutna, ami a jelenlegi arány közel kétszerese. Ez teljesen irreális és az előreszámítás is figyelembe veszi a halandóság javulását (az élettartam növekedését). De ez esetben is a nyers halálozási arány növekedne: a 2005-ös 13 ezrelékről közel 15 ezrelékre. Ami azonban még a változatlan feltételekkel készülő becslésből is világos, a halálozások struktúrája is erősen változna a következő évtizedekben: 1. A meghaltak között is növekedne a keringési betegségek túlsúlya: a jelenlegi 51 %-ról 56 %-ra. A daganatos betegségekben meghaltak aránya viszont kismértékben visszaesne. 2. 2050-ben már a meghaltak közel kétharmada 75 éves és idősebb lenne, szemben azzal, hogy jelenleg a felét sem teszi ki az összes esetnek.

A népesség, megbetegedések és halálozások alakulása, 2005-2050 2005 2025 2050 Ezer fő

2005 2025 2050 Százalék

Kor szerint Népesség 0-19 2217 20-64 6300 65-74 902 75-x 677 Összesen 10096

1858 5625 1183 922 9588

1661 4749 1245 1260 8915

22,0 19,4 18,6 62,4 58,7 53,3 8,9 12,3 14,0 6,7 9,6 14.1 100,0 100,0 100,0

Megbetegedések 0-18 263 19-64 3543 65-74 1576 75-x 1348 Összesen 5652

239 3401 2064 1842 7546

213 2952 2176 2516 7857

4,2 3,2 2,7 52,5 45,1 37,6 23,4 27,6 27,7 20,0 24,4 32,0 100,0 100,0 100,0

Kórházi beteg 0-19 510 452 402 20-69 1523 1468 1250 70-x 443 684 1018 Összesen 2476 2604 2670

20,6 17,4 15,1 61,5 56,4 46.8 17,9 26,3 38,1 100,0 100,0 100,0

Meghalt 0-19 20-64 65-74 75-x

0,8 0,7 0,5 28,8 24,5 14,4 22,0 25,8 16,5 100,0 100,0 100,0

1 38 29 132

1 37 39 162

1 32 41 222


41


II-4. melléklet

Függelék AZ EURÓPAI UNIÓ EGÉSZSÉGÜGYI INDIKÁTORAI (ECHI 1) (Források, rendelkezésre álló adatok) *Forrás: 1. Teljes-körű statisztika 2 Reprezentatív statisztika 3. Egészségügyi nyilvántartás 4 OEP nyilvántartás 5 HIS felvétel (egyszeri) 6 HIS felvétel (longitudinális) 7 HES Indikátor

Forrás* Mutató

1 Demográfiai és társadalom gazdasági faktorok 1,1 Népesség 1.1.1 Népesség állapota 1,1.1.1 Nem, korcsoport 1.1.1.2 Terület 1.1.1.3 Városiasodás foka 1.1.1.4 Teljes népesség 1.1.2 Népesedési változások 1.1.2.1 Népesség évi változása 1.1.2.2 Nyers születési arány 1.1.2.3 Nyers halálozási arány 1.1.2.4 Születési sorrend 1.1.2.5 Termékenységi arány 1.1.2.6 Művi vetélések

1 1 1 1

0-14,15-44,45-64,65-84,85+ Régió % szám

1 1 1 1 1 1

1.1.2.7 Anya kora első szülésnél 1.1.2.8 Anya kormegoszlása 1.1.2.9 Népesség prognózisok

1 1 1

szám, % 1000 lakosra 1000 lakosra % 1000 lakosra 1000 élve születésre 1000 15-49 éves nőre kor 1000 nőre 2050-ig, nem, kor

1.2 Társadalmi-gazdasági faktorok 1.2.1 Oktatás 1,2.1.1 Oktatásban nem részesülők 1.2.1.2 Iskolát elhagyók 1.2.1.3 Iskolába járás 1.2.1.4 Iskolába járás társadalmi csoportonként 1.2.1.5 Foglalkoztatottak továbbképzése 1.2.1.6 Anyák oktatása 1.1.1.7 Írni-olvasni tudás 1.2.1.8 Iskolai végzettség

1 1 1 2 2 2 1 1,6

18-24 évesek %-ában 18-24 évesek %-ában % iskolatípus % anya foglalkozása % 15-64 éves % szülő nők % 15+ % nem, kor, iskolatípus


42

Az egészségügyi ellátórendszer 23 éve 1.2.1-9 Óvodai oktatás 1.2.2 Foglalkoztatottság 1.2.2.1 Gyermekek a háztartás társ. csop. szerint. 1.2.2.2 Értelmi fogyatékosok foglalkoztatása 1.2.2.3 Népesség gazdasági aktivitása 1.2.2-4 Népesség foglalkozási csoport szerint 1.2.2.5 Teljes foglalkoztatottsági arány 1.2.3.6 Teljes munkaerő 1.2.2.7 Teljes munkanélküliség 1.2.3 Jövedelem megoszlás 1.2.3.1 Gyermek szegénység 1.2.3.2 J9vedelem megoszlás 1.2.3.3 Értelmi fogyatékosok jövedelme 1.2.3.4 Népesség szegénysége 1.2.4 Háztartások helyzete 1.2.4.1 Gyermekek egy szülővel 1.2.4.2 Értelmi fogyatékosok életkörülményei 1.2.4.3 Népesség családi állása 1.2.5 Nemzetiségi származás 1,2.5.1 Menedékes gyermekek 1.2.5.2 Anyák születési helye 1.2.5.3 Népesség nemzetisége és állampolgársága 1,2.6 Gazdasági fejlődés 1.2.6.1 Nemzeti jövedelem (GDP)

II-4. melléklet

1

% 3-5 éves

2 2 2,6 2,6 2,6 2 2

% nem, kor, szülő iskolai v. % % % % nem, kor % nem, kor % nem, kor, időtartam

2 2,6 2 2

% átlag 60 % alatt, nem, kor 80/20 % quantilis népesség 60 % alatt

2 2 2,6

% egy-szülős, nem, kor % életkörülmény % családi állás

2 2 1,6

%,1000 hazai gyermekre % ország %

1

egy főre

1 2 1

0-5-15-45-65-85-+, nem továbbélés 0,1,15,45,65, nem

1 1 1 1 1

ezer lakosra, 6 éves korcs. 65 halálok,5 éves kor, nem 65 halálok, nem, európai st.. 0-64,65+,nem,európai st. extrém csoportok

1 1 1,6 1 1 1

ezer élveszülöttre, ok ezer élveszülöttre,+-22 hét ezer élveszülöttre ezer élveszülöttre ezer élveszülöttre ezer élveszülöttre

1

ezer lakosra, nem, kor

2. Egészségi állapot 2,1 Halandóság 2,1.1 Élettartam 2.1.1.1 Halandósági valószínűség kor szerint 2.1.1.2 Értelmi fogyatékosok élettartama 2.1.1.3 Várható élettartam nem és kor szerint 2.1.2 Általános halandóság 2.1.2.1 Halandóság korcsoportok szerint 2.1.2.2 Halandóság halálok szerint 2.1.2.3 Standardizált halálozási arányok halálok szerint 2.1.2.4 Standardizált halálozás régiók szerint 2.1.2.5 Halálozási egyenlőtlenség 2.1.3 Csecsemő és perinatális halandóság 2.1.3.1 Perinatális halálozás okok szerint 2.1.3.2 Magzati halandóság 2.1.3,3 Csecsemőhalandóság 2.1.3.4 Neonatális halandóság 2.1.3.5 Perinatális halandóság 2.1.3.6 Post-neonatális halandóság 2.2 Halandóság haláloki csoportok szerint 2.2.1-18Halandóság 65 halálok szerint


43

Az egészségügyi ellátórendszer 23 éve 2.3 Morbiditás betegségi csoportok szerint 2.3.1 Fertőző 2.3.2 Daganatok 2.3.3 Vér/immunológia 2.3.4 Endokrin 2.3.5 Mentális/személyiségi 2.3.6 Idegrendszeri 2.3.7 Szív-érrendszeri 2.3.8 Légzőszervi 2.3.9 Emésztőszervi 2.3.10 Bőr 2,3.11 Mozgásszervi 2.3.12 Urogenitális rendszer 2.3.13 Terhesség 2.3.14 Perinatális állapotok 2.3.15 Veleszületett rendellenességek 2.3.16 Tünetek 2.3.17 Külső okok 2.3.18 Foglalkozási betegségek 2.4 Egészségérzés és funkcionális egészség 2.4.1 Egészségérzés 2.4.1.1 Általános egészségérzés 2.4.1.2 Szexuális egészség érzés 2.4.2 Krónikus betegségek 2.4.2.1 Általában 2.4.2.2 Specifikus 2.4.2.3 Mozgásszervi fájdalom 2.4.3 Funkcionális korlátozások 2.4.3.1 Evési korlátozottság 2.4.3.2 Kognitív funkciók korlátozottsága 2.4.3.3 Fizikai funkciók korlátozottsága 2.4.4 Aktivitási korlátozottságok 2.4.4.1 Háztartási tevékenységben 2.4.4.2 Iskolába járásban, munkában,egyéb tevékenység 2.4.4.3 Szívbetegség miatti korlátozottság 2.4.4.4 Saját ellátás korlátozottsága 2.4.4.5 Korlátozottság az utolsó 6 hónapban 2.4.5 Rövid-távú aktivitási korlátozottság 2.4-5-1 Ideiglenes korlátozás a szokásos aktivitásban 2.4.6 Általános érzelmi állapot 2.4.6.1 Boldogság 2.4.6.2 Pszichológiai depresszió 2.4.6.3 Pszichológiai jólét 2.4.6.4 Érzelmi problémák miatti szerep limitáció 2.4.7 Általános életminőség 2.4-7-1 Asztma miatti állapot 2.4.7.2 Eurogol tipológia 2.4.8 Munkától távollét 2.4.8.1 Munkától távollét (táppénz)

3,6 3,6 3,6 3,6 2,6 2,6 3,6 2,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6 3,6

II-4. melléklet

nem, kor

3,6 2,6

2,5 2

5 csoport

2,5 2 2

12 hónap alatt

2 2,6 2,6

12 hónap,nem,8-65 év limitáció fajta limitáció fajta

nem, kor, betegség

okok

5 5. 5 5 5 5 5 5 5 5

% 5 csoportból felső 2 % alsó hányad % alsó hányad

5 5 2


eset/nap betegség

44

Az egészségügyi ellátórendszer 23 éve 2.4.8.2 Munka disabilitás 2.4.9 Egyenlőtlenség mérési lehetősége

2 3,5

2.5 Egészségi status (elvárás) együttes mutatója

6

II-4. melléklet

betegség

3. Az egészségi állapot meghatározói 3.1. Személyi és biológiai faktorok 3.1.1 Biológiai (rizikó) faktorok 3.1.1.1 Asztma 3.1.1.2 Vérnyomás 3.1.1.3 Test tömeg index 3.1.1.4 Cukoranyagcsere zavar 3.1.1.5 Mozgás 3.1.1.6 Táplálkozási status 3.1.1.7 Csontritkulás 3.1.1-8 Cukorbetegségi rizikó 3.1.1.9 Gyomortérfogat diaméter 3.1.1.10 Szérum koleszterol szint 3.1.1.11 Derék/csípő arány 3.1.2 Személyi körülmények 3.1.2,1 Magas vérnyomás ismerete 3.1.2.2 Egészségismeret 3.1.2.3 Optimizmus 3.1.2.4 Megelégedettség 3.2 Egészség magatartás 3.2.1 Alkohol- és dohányfogyasztás 3.2.1.1 Gyermekek alkoholfogyasztása 3.2.1.2 Alkoholfogyasztás étkezéskor 3.2.1.3 Alkoholfogyasztás, nem-fogyasztók 3.2.1.4 Dohányzás (mennyiség) 3.2.1.5 Alkoholfogyasztás mennyisége (energia) 3.2.1.6 Leszokott dohányzók 3.2.1.7 Veszélyes alkoholfogyasztók 3.2.1.8 Terhes nők dohányzása 3.2.1.9 Rendszeres dohányzók 3.2.1,10 Cukorbeteg dohányosok 2.2.1.11 Asztmás dohányosok 3.2.1.12 Teljes alkoholfogyasztás 3.2.1.13 Illegális drogfogyasztás 3.2.2 Táplálkozás 3.2.2.1 Élelmiszerek(7 csoport) fogyasztási lehetőségei 3.2.2.2 Energia % protein, zsírok 3.2.2.3 Táplálkozás napi gyakorisága 3,2.2.4 Vitaminszedés 3.2.2.5 Házon kívüli étkezés 3.2.2.6 Szokásos táplálkozás összetétele 3.2.3 Egyéb egészséggel kapcsolatos magatartás

5,7 5,7 5,7 5,7 5,7 5,7 5,7 5,7 5,7 5,7 5,7 5 5 5 5

5 5 5 5,7 5 5 5 2,5 5 2,5 5 1 5,7 2 2,7 5 5 5 5,7


45

Az egészségügyi ellátórendszer 23 éve 3.2.3.1 3.2.2.2 3.2.2.3 3.2.2.4 3.2.2.5 2.2.2.6 3.2.2.7 3.2.2.8 3.2.2.6

Szoptatás (időtartama) Fogamzásgátló használat Napi fogmosás UV- kisugárzásnak való kitettség Részvétel közösségi tevékenységben Fizikai aktivitás Kor az első szexuális kapcsolatkor Szexuális kapcsolat gyakorisága, partnerek Közlekedési magatartás

3.3 Élet- és munkakörülmények 3.3.1 Fizikai környezet 3.3.1.1 Allergén kisugárzás (asztmásoknak) 2.3.1.2 Ivóvíz minősége 2.3.1.3 Ivóvízhez jutás módja 3.2.1.4 Passzív dohányzás veszélye 3.2.1.5 Lakásviszonyok 3.2.1.6 Lakás felszereltség 3.2.1.7 Tisztasági körülmények (külső-belső) 3.2.1.8 Zajártalom 3.2.1.9 Fürdővizek minősége 3.2.1.10 Csatornázási rendszer 3.3.2 Munkakörülmények 3.3.2.1 Veszélyes munkakörülmények 3.3.2.2 Mentális veszélyű munkakörülmények 3.3.2.3 Veszélyes kémiai hatású munkakörülmények 3.3.2.4 Munkahelyi dohányzás veszélyei 3.3.2.5 Zajártalom a munkahelyen 3.3.2.6 Munkahelyi asztma veszély 3.3.2.7 Munkahelyi egészségi rizikók 3.3.3 Társadalmi és kulturális környezet 3.3.3.1 Gyermekek intézményi elhelyezésben 3.3.3.2 Bűnözés 3.3.3.3 Életesemények 3.3.3.4 Gyermekek szülői segítsége 3.3.3.5 Gyermekek fizikai büntetése 3.3.3.6 Szexuális visszaélés és erőszak 3.3.3.7 Társadalmi egyedüllét/részvétel 3.3.3.8 Társadalmi segítség

II-4. melléklet

2,5 2,5 5 5 2,5 5 2,5 2,5 2,5

5 2 2 2 1,7 1,2 2 2 2 2 2,5 2,5 2,5 2,5 5 2,5 2,5 1.2 1,2,5 5,5 2 2 2 5 5

4. Egészségügyi rendszerek 4.1 Megelőzés, egészségvédelem és egészségpropaganda 4.1.1 Betegség megelőzés 4.1.1.1 Magas-vérnyomás elleni szerek szedése 4,1.1.2 Vérnyomás mérés 4.1.1.3 Mellrákszűrés 4.1-1.4 Méhnyak-rákszűrés 4.1.1.5 Koleszterol szűrés 4.1.1.6 Kolorektális rákszűrés

5 5,7 5,7 5,7 5 5,7


46


II-4. melléklet

4.1.1.7 Fogászati szűrés 5 4.1.1.8 Általános megelőzési vizsgálatok 5 4.1.1.9 HIV vizsgálat 3 4.1.1.10 Hormonpótló kezelés 5 4.1.1.11 Gyermekek integrált egészségi monitorizálás 2,5,7 4.1.1.12 Lipid csökkentő gyógyszeres kezelés 5 4,1.1.13 Munkaegészségügyi orvosi vizsgálat 2 4.1.1.14 Neonatális megfigyelés 3,7 4.1.1.15 Csontritkulás megelőzése gyógyszerrel 3 4.1.1.16 Prenatális ellátás 3 4.1.1.17 Prenatális megfigyelés 3,7 4.1.1.18 Gyermekek fogászati megfigyelése 2 4.1.1.19 Dohányzási tanácsadás 5 4.1.1.20 Cukorbetegség komplikációk megelőzése 3 4.1.1.21 Gyermekek védőoltása 3,5,7 4.1.1.22 Influenza védőoltás 5 4.1.1.23 Értelmi fogyatékosok oltása 2 4.1.2 Egészségpropaganda 4.1.2.1 Gyermekek egészségnevelése 3 4.1.2.2 Egészségpropaganda finanszírozása 3 4.1.2.3 Egészségpropaganda az iskolában 3 4.1.2.4 Egészségpropaganda a munkahelyen 3 4.1.2.5 Egészségpropaganda eredményessége 2 4.1.2.6 Egészségpropaganda céljának meghatározása 2 4.1.2.7 Egészségpropaganda végrehajtása 2 4.1.2.8 Egészségpropaganda részvevői és oktatásuk 2 4.1.2,9 Egészségpropaganda az iskolában, munkahelyen 2 4.1.2.10 Táplálkozás segítése 2 4.1.2.11 Szülők részvétele 2 4.1.2.12 Fizikai büntetés elleni propaganda 2 4.1.2.13 Egészséges életmód segítése 2 4.1.2.14 Egészséges táplálkozás segítése 2 4.1.3 Egészségmegőrzés 4.1.3.1 Ártalmak (kémiai, füst, zaj) elleni védekezés 3 4.1.3.2 Intézkedések víztisztaság, alkoholfogyasztás és vezetés, élelmiszerbiztonság, gyermekszállítás, dohányzás 3 4.2 Egészségügyi ellátás erőforrásai 4.2.1 Egészségügyi intézmények 4.2.1.1 Kórházi ágyak 4.2.1.2 Alapellátási központok 4.2.1.3 Sztrok központok 4.2.2 Egészségügyi személyzet 4.2.2.1 Járóbeteg ellátás 4.2.2.2 Klinikai pszichológia 4.2.2.3 Fogorvos 4.2.2.4 Sürgősségi ellátás 4.2.2.5 Egészségi adminisztráció 4.2.2.6 Egészségügyi cikkek kereskedelme 4.2.2.7 Egészségügyi szolgáltatás

1 1,2 1.2

100000 lakosra, osztályok

1 1 1 1 1 1 1


47


II-4. melléklet

4-2.2.8 Kórházi akut ellátás 1 4.2-2.9 Kórházi össz-szermélyzet 1 4.2.2.10 Szülésznők 1 4.2.2.11 Személyzet mobilitása 2 4.2.2.12 Ápolónők 1 4.2.2.13 Akut ellátásban ápolónők 1 4.2.2.14 Ápolási és gondozási ellátás 1 4.2.2.15 Paramedikális személyzet 1 4.2.2.16 Foglalkozás-egészségügyi személyzet 1 4.2.2.17 Gyógyszerészek 1 4.2.2.18 Orvosok szakképesítése 1 4.2.2.19 Foglalkoztatott orvosok 1 4.2.2.20 Megelégedettség a fogorvosokkal 2 4.2.2.21 Egészségügyi személyzet hiánya 2 4.2.2.22 Egészségügyi személyzet munkanélkülisége 2 4.2.3 Oktatás 4.2.3.1 Diplomázott fogorvosok 1 4.2.3.2 Diplomázott ápolók/szülésznők 1 4.2.3.3 Diplomázott gyógyszerészek 1 4.2.3.4 Diplomázott orvosok 1 4.2.3.5 Orvosok továbbképzése a szellemi fogyatékosságról 2 4.2.4 Technológia 4.2.4.1 CT-gépek 3 4.2.4.2 Haemodializis állomások 3 4.2.4.3 Lineáris gyorsítók 3 4.2.4.4 Lithotriptorok 3 4.2.4.5 Mammográfok 3 4.2,4.6 MRI egységek 3 4.2.4.7 PET egységek 3 4.2.4.8 Röntgen berendezések 3 4.3 Egészségügyi ellátás hasznosítása 4.3.1 Fekvőbeteg ellátás 4.3.1.1 Átlagos ápolási idő (diagnózisonként) 4.3.1.2 Ápolási napok akut ellátásban 4.3.1.3 Elbocsátott betegek (diagnózisonként) 4.2.1.4 Értelmi fogyatékosok kórházi ellátása 4.2.1.5 Pszichiátriai betegek kórházi ellátása 4.2.1.6 Hosszú tartózkodású pszichiátriai betegek 4.2.1.7 Akut ellátás kihasználtsága 4.2.1.8 Születés helye (intézeti szülés) 4.3.2 Járóbeteg ellátás 4.3,2.1 Kezelt betegek (diagnózisonként) 4.3.2.2 Fogorvosi esetek 4.3.2.3 Sürgősségi ellátások (diagnózisonként) 4.3.2.4 Elsődleges sürgősségi esetek 4.3.2.5 Sürgősségi ellátások eredményessége 4.3.2.6 Általános orvosok esetszáma 4.3.2.7 Kórházi nappali ellátás 4.3.2.8 Szakorvosok esetszáma

1 1,7 1 2 1 1 1 1 1,7 5 3 3 3 5 1 5


48


II-4. melléklet

4.3.2.9 Foglalkozási egészségügy esetszáma 3 4.3.2.10 Ortopédiai kezelések 3 4.3.2.11 Szellemi fogyatékosok esetszáma 2 4.3.2.12 Látogatások száma 5 4.3.2.13 Betegek mobilitása 2 4.3.3 Műtéti ellátások 4.3.3.1 Szülések ellátási módja 3 4.3.3.2 Szülések orvosi segítség nélkül 1 4.3.3.3 Műtétek (16 féle) betegségcsoportok szerint 3,7 4.3.3.4 Műtétek egynapos és járóbeteg ellátásban 3 4.3.4 Gyógyszerfogyasztás 4.3.4.1 Gyógyszerfogyasztás (kiemelt gyógyszerek szerint) 3,5,7 4.3.4.2 Gyógyászati segédeszközök felhasználása 3,5,7 4.4 Egészségügyi kiadások és finanszírozás 4.4.1 Egészség ellátási rendszerek 4.4.1.1 Háztartások egészségügyi kiadásai 2 4.4.1.2 Egészségbiztosításban való részvétel 1,7 4,4.1.3 Egészségbiztosítás rendszere 1 4.4.2 Egészségügy nemzeti kiadásai 4.4.2.1 Személyi egészség kiadásai 2,5 4.4.2.2 Kollektív egészség kiadásai 2 4.4.2.3 Teljes (magán-közületi) egészségügyi kiadás 2 4.4.3 Egészségügyi ellátás kiadásai 4.4.3.1 Otthoni ellátás 2,4,7 4.4.3.2 Járóbeteg ellátás 2,4,7 4.4.3.3 Fekvőbeteg ellátás 2,4,7 4.4.3.4 Kiegészítő szolgáltatások 2,4 4.4.4 Gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök kiadásai 4.4.4.1 Gyógyszer kiadások (magán-közületi) 2,4,7 4.4.4.2 Gyógyászati segédeszköz kiadások (magán-közületi) 2,4,7 4.4.5 Egészségügyi kiadások korcsoportok szerint 7 4.4.5.1 Kiadások nem és korcsoportok (0-64,65-74,75+) szerint 2,4 4.4.5.2 Kiadások megbetegedési csoportok szerint 2,4 4.4.6 Egészségügyi kiadások források szerint 4.4.6.1 Kiadások források szerint 2,4 4.4.6-2 Pénzügyi egyenlőség/hozzáférhetőség 2 4.5 Egészségügyi ellátás minősége/teljesítménye 4.5.1 Szubjektív indikátorok 4.5.1.1 Egészségügyi ellátás felelőssége (hozzáférés, időbeliség) 5 4.5.1.2 Anyák elégedettsége a prenatális ellátásban 5 4.5.1.3 Elégedettség az egészségügyi ellátással 5 4.5.2 Egészségügyi ellátás folyamati indikátorai 4.5.2.1 Sürgősségi esetek 28 napon belüli ismételt kezelése 2 4.5.2.2 Gyermekek időbeli kezelése 2 4.5.2.3 Asztmakezelés folyamatossága 2 4.5.2.4 Megfelelő onkológiai kezelések 2 4.5.2.5 Rák kezelés elhalasztása 2 4.5.2.6 Cukorbetegség megfigyelése 2


49

Az egészségügyi ellátórendszer 23 éve 4.5.2.7 Sürgősségi esetek időbelisége, fejlett módszerek 4.5.2.8 Egyenlőség a hozzáférésben 4.5.2.9 Egészségmegőrzés a kórházakban 4.5.2.10 Szülői jelenlét a kórházakban 4.5.2.11 Vérkészítmények minősége 4.5.2.12 Cukorbetegek vese vizsgálata 4.5.2.13 Rák diagnózis minősége 4.3.2.14 A nők segítése a perinatális időszakban 4.5.2.15 Időelőtti szülések kórházon kívül 4.5.2.16 Várakozási idő 4.5.3 Az egészségügy eredményessége 4.5.3.1 30-napon belüli halálozás kórházi kezelés után 4.5.3.2 Antibiotikus ellenállás 4.5.3.3 Elkerülhető halálesetek 4.5.3.4 Rák-továbbélés (mell, méhnyak, kolorekterális) 4.5.3.5 Ráknyilvántartás teljessége 4.5.3.6 Szociális és betegotthonok problematikus esetei 4.5.3.7 Kórházi fertőzések, operáció utáni szövődmények

II-4. melléklet

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2,7 2 2 1 2,3 3 2 2,3


50


II-5. melléklet

y(II'kHlvl a €rurrrer

;y

Tj

49ocl t

Érkezett: 2008 FEBR D 7. ORSZÁGGY Ű LÉSI KÉPVISELŐ

Dr. Szili Katalin , az Országgyű lés Elnöke részére Helyben Tisztelt Elnök Asszony! Az Országgyűlés Házszabályáról szóló 46/1994 . (IX. 30.) OGY . határozat 85 . §-a alapján, „a társadalmi egészségbiztosítás ellátásairól” a következő törvényjavaslatot kívánjuk benyújtani . A Házszabály 99. § (1) bekezdése alapján javaslatot teszünk a törvényjavaslat sürgős tárgyalására. Egyben kérjük, hogy a kijelölt bizottság a tárgysorozatba-vétellel egyidej űleg amennyiben tárgysorozatba vette indítványunkat – az általános vitára való alkalmasságról i s döntsön. A Házszabály 92 . § (3) bekezdése alapján szükséges legalább 50 képvisel ő támogató aláírását mellékelten csatoljuk . Indokolás

Számos társadalmi szervezet közreműködésével született meg a mellékelten benyújtot t törvényjavaslat, amely az egészségbiztosításra vonatkozó – a Kormány által benyújtott indítványhoz képest - alternatív javaslatot tartalmaz . Az egészségbiztosítás privatizációja ellen tiltakozó, tüntető szervezeteknek és a mögöttük álló, céljaikkal egyetértő polgárok milliónak a valódi társadalmi egészségbiztosításra, az egészségbiztosítás privatizációjának megakadályozására vonatkozó kívánságát tükrözi a törvényjavaslat . A már korábban nyilvánosságra hozott tervezetr ől eddig egyetlen politikai erő sem volt hajlandó tárgyalni, így a Fidesz – Magyar Polgári Szövetség és a Kereszténydemokrata Néppárt a társadalmi akaratnak eleget téve nyújtja be mellékelten, változatlan formában a hozzá eljuttatott javaslatot . Tekintve, hogy a Kormány egészségbiztosításról szóló javaslatát – a köztársasági elnök megfontolásr a történt visszaküldésének következtében - az Országgyűlés még tárgyalja, az egészségbiztosítá s abban tervezett magánosításának megakadályozása csak úgy lehetséges, ha az Országgy űlés a mellékelt törvényjavaslatot is a lehet ő legsürg ősebben megtárgyalja.

Budapest, 2008 . február 7 .

r

István Fidesz – Magyaf P Agári Szövetség

/

Dr. Nagy Kálmán Kereszténydemokrata Néppárt


II-5. melléklet

A Házszabály 92 . § alapján kezdeményezzü k a mellékelt indítvány sürgő s tárgyalását

NÉV 1.

(c3

r. . . .í {

3

~L

4.

..

f

u ,T~

3 ' ~ ~

L1

.

...

1

5

F:

'

6

..

g

:

-:

.5 .

J , c

11 . .

..

o

12 .

13 .

:(;, . .. .

.

16

(

•

s

17 . . .`

U.: •

18 . .

-. . - .G . .

.

19

.

. . .'

t~

r8- . /.'

; 21.. 22..

cr .

?"i .`

-~ . - C--_,

.

b S

`,

c-

10 .

.......... .. ............ .... .. .. .. .. . . . . . .

.t

:.. .

.LlN1

8.

j. . ..oki

(.+!,1-~7

n


II-5. melléklet

A Házszabály 92 . § alapján kezdeményezzük a mellékelt indítvány sürgős tárgyalását

Aláírás

NÉV 1

->

,

ni. ,! . i

23. .

1

,

, /.

-f-ö ?). . . . . . . . .

26 27

r

:i

w.

28

':-.'

»/'7- -

24.

25

.

I LP .( 1

: c----:--, . . . . . . . . .. . . .. . .. . . . . . . . 1 ‘n/ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. , .......

.........................

Y

29 30

:- ,52'

31.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(

32.6/Q 4.. ... 33 . .1-

,K

.. . .

14.

.

.... .. . 7 r' ......... ....

-.--

, o"7

....

». .

:Q.. . f). . / A .» '.b. . -

'. . . ?-. 43

( ----\ ....

39

41(D

. . . . . . . . . . . . . . . . .... ....... n..,:.,„

/

-.-:

37 38.

. . . . . . . .. .. . . .. .. .. . . . . . . . . . .

s '2 L. ‘

./'

36

.... .. ................ .. . . .

. .. . . .....

.

34

35 .

......... .. .. .. . .. .. .......... . .... . ............. .. . . . . .

«. . . :é v t.' .

7. .

.....

.. .. . . . . ... ... . . .. ... ... ..

..

/? 1-. R.

..... ... ...... .. . .. .......... ... .. . . .


II-5. melléklet

A Házszabály 92 . § alapján kezdeményezzü k a mellékelt indítvány sürg ős tárgyalását

Aláírás

NÉV

.. .. ........... ......... .. ....C.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. ....

44. . . 1.0 kne.' 45. . . .‚.2 . 9

s

LSI

46 t1,qT-íl' j 4 . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . . . . . . 48 . . .. . 49

~f

~1

J 50.

C1 .1 .4

P^ '

u—‘

Az egészségügyi ellátórendszer 23 éve r.dr Cz .' Vr

Iromín;tszm

:

.

3t . .a ."

II-5. melléklet

;t-;a

T/ 1550

L°rk ze : 2007 NOV 2 a

T/ . . .. szám ú törvényjavasla t a társadalmi egészségbiztosítás ellátásairó l

Előterjesztő : Dr. Mikola István, Dr. Nagy Kálmá n

2007. november

2 ellátórendszer 23 éve Az egészségügyi

II-5. melléklet

2007 . évi . . .. törvény a társadalmi egészségbiztosítás ellátásairól Az Országgyűlés az Alkotmányban foglalt elvekb ől kiindulva, az esélyegyenl őség érdekében az állampolgárok számára az egészségük meg őrzéséhez, helyreállításához és egészségi állapotuk javításához szükséges egészségügyi ellátásra, továbbá a foglalkoztatotta k betegsége miatt kieső jövedelmük részleges pótlására a társadalmi egészségbiztosítás ellátásairól, valamint azok igénybevételének szabályairól a következ ő törvényt alkotja : I. Fejezet ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK A törvény hatálya 1.

§

(1) A törvény hatálya a) a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX . törvény (a továbbiakban : Tbj .) szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatás igénybevételére, valamint baleseti ellátásra é s szerződés alapján egyes társadalmi egészségbiztosítási ellátásokra jogosult személyekre , b) a Tbj . szerint társadalombiztosítási járulékot fizet ő személyekre és szervezetekre , c) a társadalmi egészségbiztosítási ellátások teljesítésében szerz ődés alapján részt vevő szolgáltatókra, d) a (2) bekezdés kivételével az Egészségbiztosítási Alapból (a továbbiakban : E. Alap) finanszírozott ellátásokra e) a társadalmi egészségbiztosítás szervezetére, felügyeletér e terjed ki . (2) Az E . Alapból finanszírozott rokkantsági nyugdíjról, baleseti rokkantsági nyugdíjró l külön törvény rendelkezik . Alapelve k

2. § (1) A társadalmi egészségbiztosítás céljait az egészségpolitika határozza meg. Az egészségbiztosítás m űködtetése, megújítása csak az egészségüggyel együttesen , összehangolva valósítható meg . (2) A társadalmi egészségbiztosítás rendszerét a járulékok, befizetések korlátozott mértéke , illetve az egész életre kiterjedő egészségi szükségletek határozzák meg . (3) A társadalmi egészségbiztosítás er őtartalékot és pénztartalékot gyűjt, azzal gazdálkodik. Az erő tartalék az emberek egészsége, korukhoz illő aktivitásuk, munkaképességük . A pénztartalék egészségszakmai célú tartalékot jelent . Ezen alapelv érvényesülése megkívánja a vezetési, tervezési, működtetési rendszerek egészségi és gazdasági irányultságát, valamint e két értékrendszer harmonikus összekapcsolását.


II-5. melléklet

(4) A társadalmi egészségbiztosításban a tervezési, működtetési időtávok a következ ők : a) rövid táv :

3-5 év,

b) középtáv :

30-40 év,

c) hosszú táv:

70-80 év.

(5) A társadalmi egészségbiztosítás szempontjából egészségesnek tekinthet ő az, aki képzettségének megfelelően munkaképes, korához ill ő aktivitás mellett nem károsodik és aki zavartalanul fejl ődőképes. 3. § (1) A társadalmi egészségbiztosítás közcélú egészségi kockázatkezelést végez, intézménye a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet és annak megyei szervei, amelyek egységes , zárt szervezet ű intézményt alkotnak . A társadalmi egészségbiztosítás pénzügyi alapjának kezelését, felhasználását önállóan végzi . (2) Külső üzleti vállalkozás, illető leg non-profit külső szervezet semmilyen formában ne m vehet részt olyan tevékenységben, amely a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet é s megyei szerveinek a társadalmi egészségbiztosítás pénzügyi alapjának felhasználására vonatkozó és a közcélú egészségi kockázatkezeléssel kapcsolatos közfinanszírozási funkciói t érinti, ideértve különösen bármely egészségi ellátásszervezői, ellenőrzési, biztosítási és ezzel összefiiggő informatikai, ügyviteli tevékenységet . (3) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet és megyei szervei nem vehetnek részt a (2) bekezdésben meghatározott bármely tevékenységet folytató vállalkozásban, non-profi t szervezetben, üzleti célú biztosításban, üzleti célú ellátásszervezési vállalkozásban, önkénte s kölcsönös egészségpénztárban, valamint ilyen szervezettel, vállalkozással történ ő közös szervezet, vállalkozás alapításában és m űködtetésében . (4) A (3) bekezdésben meghatározott vállalkozások, szervezetek nem szerezhetnek tulajdon t a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetben és megyei szerveiben . 4. § Az e törvényben meghatározott többid őtávú, összehangolt egészségi, szolgáltatási é s gazdasági terv határozza meg adott id őszakra vonatkozóan az egészségpolitikai , népegészségügyi célok megvalósításához szükséges szolgáltatásokat, fejlesztéseket és azo k fedezetét . Járulékból, adóból, illetőleg Európai Uniós forrásból kizárólag e terv szerin t finanszírozhatóak egészségügyi szolgáltatások, fejlesztések a terv fedezetét jelentő E. Alapon keresztül. Ha évközben ilyen forrásokból többlet jelentkezik, e forrásokat át kel l csoportosítani az E. Alapba és ennek megfelel ően módosítani kell az összehangolt egészségi , szolgáltatási és gazdasági tervet . 5. § (1) A korlátozottan rendelkezésre álló erőforrások és eszközök felhasználását az egészségpolitikai, népegészségügyi célok és prioritások meghatározásával a többidőtávú, összehangolt egészségi, szolgáltatási és gazdálkodási tervezési rendszerben kell tervezni , annak érdekében, hogy az er őforrások és eszközök felhasználása az elérhető legnagyob b


II-5. melléklet

egészségnyereséget eredményezze . Az egészségnyereséget és az erőforrás-felhasználást a hasznosulás értékelésekor össztársadalmi szinten kell meghatározni . (2) Az egészségügyi szolgáltatási kapacitások lekötését, többletkapacitások befogadását , feleslegessé vált kapacitások lekötésének felmondását, új orvostechnológiák - ideértve a gyógyszert is -, eljárások befogadását, a szolgáltatói szerz ődések végrehajtásának ellenőrzését az erőforrás-felhasználás hasznosulásának maximalizálási elve alapján kell rendszerese n elvégezni a többidőtávú, összehangolt egészségi, szolgáltatási és gazdasági tervezé s részeként . 6. § Az ellátás minőségének folyamatos fejlődése érdekében a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet, mint a közfinanszírozású egészségbiztosítási közszolgáltatások kizárólagos szervezője és finanszírozója, az ellátás biztonságossága és folyamatosság a fenntartásával szabályozott szolgáltatói piacot hoz létre. A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a szolgáltatások szakmai tartalma, min ő sége, elérhetősége, hatékonysága, bekerülési költsége alapján azonos elbírálás mellett, közvetlenül szerz ődik a szolgáltatókkal és tulajdonosaikkal, fenntartóikkal, függetlenül a szolgáltató gazdálkodás i formájától és tulajdonosi szerkezetét ől. 7. § (1) A társadalmi egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások - e törvény keretei között és az e törtvény felhatalmazása alapján kiadott finanszírozási, vizsgálat i és terápiás eljárási rendek figyelembevételével - az egészségi állapot által indokolt mértékbe n vehetők igénybe. (2)A pénzbeli társadalmi egészségbiztosítási ellátások közül a pénzbeli ellátások a pénzbel i egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehet ők igénybe. 8. § Az egészségügyi szolgáltatások azonos hozzáféréssel, azonos minőségben, azonos feltételekkel és azonos szakmai tartalommal illetik meg az azonos egészségi állapotú és ellátási szükséglet ű, a társadalmi egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket. E rendelkezés hatálya kiterjed az egészségügyi szolgáltatásra hajléktalanként jogosult személyekre is . 9. § Az állam az e törvényben Meghatározott ellátások teljesítését a központi költségveté s terhére akkor is biztosítja, ha az Ohoz szükséges kiadások az E . Alapból nem fedezhetők. 10. § A Nemzeti Társadalmi Egész égbiztosítási Intézet tájékoztatja a biztosítottat jogairól é s kötelezettségeiről, segítséget yújt egészségi szükségleteinek megfelelő természetbeni, illetőleg pénzbeli ellátási jogosul ságának érvényesítéséhez .


II-5. melléklet

Fogalommeghatározáso k 11 . § E törvény alkalmazásában a) társadalmi egészségbiztosítás : az e törvénnyel el őírt kötelező szolidaritáson alapuló , visszacsatolásos szabályozási mechanizmusokkal m űködő, egészségi kockázatkezelő intézmény, amely össztársadalmi szint ű és egységes kockázatközösségen alapul ; működését az állam garantálja , b) önszabályozó társadalmi egészségbiztosítás : a szükségletek, szolgáltatások, er őforrások , eszközök dinamikus egyensúlyát létrehozó és megtartó társadalmi egészségbiztosítás , c) szolidaritás : a társadalombiztosításban a kölcsönös segélynyújtás és kötelezettségvállalás intézményes gyakorlatának érvényesítése a mindenkori egészségesek-betegek, id ősekfiatalok, nemek, szegények-gazdagok, valamint fejlett és elmaradott országrészek, magas , illetve alacsony jövedelmezőségű gazdasági ágazatok közötti intézményes - a jövedelemfügg ő hozzájáruláson és a szolgáltatások szükségletek szerinti igénybevételén alapuló - jövedelem átcsoportosítási mechanizmusokon keresztül ; ennek értelmében mindenki a jövedelme szerin t fizet járulékot és a rendszer által nyújtott szolgáltatásokat a tényleges egészségi szükséglete i szerint veheti igénybe ; a saját befizetésekkel meg nem alapozott ellátási jogosultságokat a költségvetés normatív hozzájárulása fedezi , d) egészségi szükséglet : valakinek vagy valamely közösségnek az egészsége meg ő rzéséhez , gyógyulásához, rehabilitációjához és — elsősorban a gyermekek esetében - zavartala n fejlődéséhez nélkülözhetetlen szolgáltatások, anyagi termékek, információk, környezeti feltételek és szellemi javak összessége, e) egészségnyereség: bármely az egészséggel kapcsolatos egyéni, családi vagy nagyob b közösségi szintű beavatkozás eredménye, amely révén a jó életminőségben megélt időszak mértéke megnő , illetve csökken az életmin őséget rontó vagy az élettartamot csökkent ő egészségkárosodások mértéke ; minden esetben az egyén szintjén, az egészségi állapo t kedvező változásában jelentkezik, így az egyéni és közösségi egészségnyereség egyarán t mérendő egyéni és statisztikai indikátorokkal , az egészségi kockázat: olyan cselekvéssel, eseménnyel járó veszély, veszteség lehet ősége, melynek következménye egészségkárosodás , g) közcélú egészségi kockázatkezelés: az egészségi szükségletek felmérése és el őrebecslés alapján meghatározott egészségi kockázatokat elkerül ő, csökkentő célkitűzéseket szabályozott rendszerben megvalósító tevékenység ; az egészségi kockázatkezelés megteremti a z egészségmegőrzés, betegségmegel őzés, diagnosztika, gyógyítás és a rehabilitáció dinamiku s egységét, illetőleg ezek megfelel ő arányait, h) egészségi kockázatelemzés: az egészségi kockázatokból ered ő egészségkárosodáso k bekövetkezési valószínűségének valamint a kiváltó tényezőknek, kialakulási folyamatoknak feltárása, min őségi és mennyiségi kockázatelemzési módszerekkel ; az egészségi kockázatelemzés egyéni adatokra, indikátorokra épül; az egyéni elemi adato k csoportosításával végzendő a közösségi egészségi kockázatelemzés, amely az egye s társadalmi csoportok egészségi állapotának átlagtól való szisztematikus eltéréseit is elemzi , i) mennyiségi kockázatelemzés : a bekövetkezett egészségkárosodást, haláleseteke t regisztráló, populációs szintű, statisztikai jellegű adatok elemzése, el őrebecslése , bekövetkezési valószínűségek számítása, j) minőségi kockázatelemzés : a bekövetkezett egészségkárosodást, haláleseteket, min t változási folyamatot min őségi mutatókkal leíró módszer; a minő ségi mutatókat indikátorokkal számszerűsítve a kockázatelemzés, az el őrebecslések matematikai statisztikai módszerekke l végezhet ők; az elemzés személyi azonosítás nélküli egyéni adatokon alapul,


II-5. melléklet

k) szükségletkommunikáció : az egészségi szükségletekről történő értékorientáló kölcsönö s tájékozódás, tájékoztatás , l) egészségterv: orvosi vizsgálatokon is alapuló egészségi állapotfelvétellel és az egészség i kockázatelemzés módszereivel készül ő egyéni, családi, települési, kistérségi, megyei é s országos szinteken megfogalmazott terv, amely az egyének és a közösségek számára különféle szolgáltatási stratégiák hatását több id őtávra előre jelzi és lehetővé teszi az egészségi szükségletek optimális kielégítését , m) biztosított: ma) a társadalmi egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak tekintetében a Tbj . 5 . §a szerinti biztosított, valamint a Tbj . 13 . §-a és 16 . §-ának (1) bekezdése szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy , mb) a társadalmi egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai tekintetében a Tbj. 5 . §-a szerint i biztosított, mc) a baleseti táppénz és baleseti járadék tekintetében a Tbj . 5 . §-a szerinti biztosított és a Tbj. 15. §-ának (1) bekezdésében meghatározott személy , ad) a baleseti egészségügyi szolgáltatás tekintetében a Tbj . 5. §-a szerinti biztosított , valamint a Tbj . 15 . §-ának (1) és (2) bekezdésében meghatározott személy, n) egészségügyi szolgáltató : a külön jogszabály alapján egészségügyi szolgáltatá s nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet , o) gyógyszertár: a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszközellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006 . évi XCVIII . törvény hatálya alá tartozó gyógyszertár , p) gyógyszer: az emberi alkalmazásra kerülő gyógyszerekről és egyéb, a gyógyszerpiaco t szabályozó törvények módosításáról szóló 2005 . évi XCV . törvény I . §-ának 1 . pontjában meghatározott termék és a különleges táplálkozási igényt kielégít ő tápszer, q) gyógyászati segédeszköz: átmeneti vagy végleges egészségkárosodással , fogyatékossággal vagy rokkantsággal él ők gyógyászati, ápolási technikai eszköze , r) gyógyászati segédeszköz forgalomba hozója : a gyógyászati segédeszközt gyártó, az az t importáló és azzal nagykereskedelmi tevékenységet végz ő, s) gyógyászati ellátás: az orvosi rehabilitáció céljából társadalombiztosítási támogatássa l igénybe vehető gyógyászati ellátásokról szóló rendeletben meghatározott ellátás , t) közeli hozzátartozó : a házastárs, az élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbe fogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbefogadó, a mostoha- és a nevel őszülő, a testvér, v) közös háztartás : a Tbj . 4. §-ának x) pontjában foglaltak szerinti szállás-, lakó- é s tartózkodási hely, x) központi várólista : a többidő távú, összehangolt egészségi, szolgáltatási és gazdasági tervezési rendszer részeként, a külön jogszabályban meghatározott nagyköltség ű ellátáso k igénybevételére egy átlátható, nyilvános, normatív és a társadalom mindenkori értékrendjéne k megfelelő prioritási rendszer szerint - az azonos esélyü hozzáférés elve alapján felállított - a z ellátásra váró betegek sorrendjét tartalmazó, rendszeresen ellen őrzött, valamint eljárási é s döntési rendje alapján nyilvánosan számon kérhető lista, továbbá a szerv, illetve vérsejtképz ő ő ssejt átültetésére váró betegek listája (transzplantációs várólista) , y) intézményi várólista : a többidőtávú, összehangolt egészségi, szolgáltatási és gazdaság i tervezési rendszer részeként, egy átlátható, nyilvános, normatív és a társadalom mindenkor i értékrendjének megfelelő prioritási rendszer szerint - az azonos esély ű hozzáférés elve alapján felállított - az ellátásra váró betegek sorrendjét tartalmazó, rendszeresen ellen őrzött, valamint eljárási és döntési rendje alapján nyilvánosan számon kérhet ő, az adott intézményben a betegellátás sorrendjét meghatározó lista, amely - a központi várólista alapján igénybe vehet ő ellátások kivételével - műtétek, beavatkozások, vizsgálatok meghatározott sorrend szerinti


II-5. melléklet

elvégzése, illetve nagy érték ű eszközök igénybevétele érdekében kerül kialakításra [az x) és y) pont a továbbiakban együtt: várólista], z) a társadalmi egészségbiztosítás intézménye : a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítás i Intézet és megyei szervei . A társadalmi egészségbiztosítás célja 12. § (1) A társadalmi egészségbiztosítás általános céljai az általános egészségpolitika é s népesedéspolitika következő célkitűzéseire épülnek : a) születéskor várható élettartam meghosszabbítása, b) egészségben megélt (fogyaték nélküli) életévek kiterjesztése, c) elkerülhető egészségkárosodások és életminőség-romlás elkerülése, d) népességfogyás mértékének csökkentése . (2) A társadalmi egészségbiztosítás m űködési, fejlesztési célkit űzései a következ ők: a) az egészség értékrendbeli súlyának jelentős növelése, együttműködve az e cél végrehajtásában felelősséggel részt vev ő más szervezetekkel és ágazatokkal , b) az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés esélyegyenl őségének javítása, a társadalmi szükségleteknek való jobb megfelelés, a reagálóképesség javítása , c) a rendelkezésre álló er őforrások társadalmilag, gazdaságilag elfogadható mérték ű egészségügyi ráfordítással, a legnagyobb egészségnyereség elérését célzó optimáli s elosztási rendszer kialakításával, m űködtetésével a különböz ő egészségi szükségletű emberek ellátását szolgálja, d) a társadalombiztosítás kultúrájának megőrzése, átadása a jöv ő nemzedékeknek. A társadalmi egészségbiztosítás m űködésének alapkövetelménye i 13. § (1) A társadalmi egészségbiztosítás m űködésében az egészségpolitika által meghatározot t korcsoportos célkitűzések érvényesülnek . (2) A társadalmi egészségbiztosítás nagymértékben önszabályozó intézmény . Az önszabályozó m űködés alapja az egészségi szükségletek feltárása, amelyeket az egészségpolitika által meghatározott korcsoportos prioritási célrendszerben kell kielégíteni . (3) Az egészségbiztosításban többid őtávú tervezést kell végezni . A tervezést - az állandó változásokra tekintettel, valamint a döntések hatásának visszacsatolása (monitorozása) , értékelése érdekében - folyamatosan kell végezni (4) A társadalmi egészségbiztosítás összehangolt, többid őtávú tervezési rendszerét háro m összefüggő döntéscsoport : az egészségterv, a szolgáltatások terve és a pénzügyi gazdálkodás i terv, mint tervezési részrendszer alkotja . (5) A tervezési, modellezési rendszer részeként a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet országosan reprezentatív mintán az emberek egészségi állapotának folyamatos


II-5. melléklet

megfigyelését végzi . Folyamatosan elemzi és értékeli az egészségügyi ellátáso k igénybevételére vonatkozó adatait . E célból létrehozza, rendszeresen karbantartja az egységes társadalmi egészségbiztosítási indikátorrendszert . (6) Az egészségpolitikai, népegészségügyi prioritásoknak megfelel ően, bármely gazdasági ágazatra, társadalmi szektorra vonatkozó - közösséget érint ő — intézkedés esetében meg kel l vizsgálni, hogy az adott intézkedésnek van-e, és milyen a hatása az egészségre, tovább á minden egészségpolitikai, népegészségügyi célkit űzés és intézkedés várható hatásá t modellezni kell. Egészségmonitorozási rendszerrel értékelni kell a megtett intézkedések egészségi állapotra gyakorolt hatását, ennek alapján kell aktualizálni a többid őtávú, összehangolt egészségi, szolgáltatási és gazdasági tervet és meghatározni a további intézkedéseket . (7) A többid őtávú, összehangolt egészségi, szolgáltatási és gazdasági terv teljesülésér ől a Kormány évente beszámol az Országgy űlésnek . A társadalmi egészségbiztosítás szervezete 14. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet országos hatáskör ű szerv, az Egészségbiztosítási Alap kezel ője. A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet é s megyei szervei nemzeti szinten egységes, szolidaritásalapú, társadalmi kockázatközössége t fenntartó, folyamatosan, tervszerűen fejlesztett, közcélú egészségi kockázatokat értékelő és kezelő társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszert alkotnak, amely társadalm i ellenőrzés mellett átláthatóan, elszámoltathatóan végzi tevékenységét . (2) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet és megyei szerveinek feladatai : a) az egészségi szükségletek felmérése , b) az összehangolt egészségi, szolgáltatási és gazdasági tervezés , c) díjtétel megállapítás , d) ellátásszervezés országos, regionális, megyei és kistérségi szinten, e) új szolgáltató befogadása, J) finanszírozási szerződések megkötése és felbontása, g) ellen őrzés, h) közvetlen szolgáltatások nyújtása, i) ügyfélszolgálat működtetése, j) hatósági feladatok, k) betegjogi képviselet, l) kommunikációs feladatok, m) a 133 . § (3) bekezdésben meghatározott rendeletek vonatkozásában el őterjesztést tesz a Kormány számára. (3) A társadalmi egészségbiztosítás hatósági feladatait, a közvetlenül nyújtott szolgáltatásokat, az ügyfélszolgálatot valamint a betegjogi képviseletet szolgáltató jelleggel é s könnyen elérhet ő en kell ellátni, illetőleg nyújtani . (4) Önálló szolgáltatásként szükséges ellátni a társadalmi egészségbiztosítással, a z egészségi szükségletekkel és az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos kommunikációs feladatokat .


II-5. melléklet

15. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet tevékenységét a Nemzet i Társadalmi Egészségbiztosítási Önkormányzat felügyeli . (2) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Önkormányzat 21 tagját az Országgy űlés választja . Az önkormányzat hét-hét tagjára az Országos Erdekegyeztet ő Tanács munkavállalói, illetve munkaadói oldala, további hét tagjára az egészségbiztosításért felel ős miniszter tesz javaslatot. A tagok megbízatási ideje hat év. (3) Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Önkormányzat feladatai : a) közreműködik a társadalombiztosítási viszonyok szabályozásában , b) jogszabályt, vagy jogszabály-módosítást kezdeményez a Kormánynál feladatellátás a körében, c) a többid őtávú, összehangolt, egészségi, szolgáltatási és gazdálkodási tervet véleményezi é s beterjeszti az Országgy űlésnek jóváhagyásra , d) a munkáltatói és a munkavállalói oldal által delegált tagok közül 3 éves id őtartamra elnökö t választ , e) bizottságokat hoz létre . (4) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet élén főigazgató áll. A főigazgatót a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Önkormányzat javaslatára a köztársasági elnö k nevezi kí határozatlan id őre. (5) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Önkormányzat, a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézet és megyei szervei m űködésének részletes szabályairól külö n törvény rendelkezik . Társadalmi egészségbiztosítási ellátásra jogosulta k 16. § (1) A Tbj . szerint biztosított személy valamennyi, e törvényben szabályozott ellátásr a jogosult . (2) A II. és III. fejezet alkalmazásában a Tbj . szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj . szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket, ideértve azokat a személyeke t is, akik után a központi költségvetés egészségbiztosítási járulékot fizet . (3) A baleseti ellátás tekintetében a Tbj . szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj . szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket . (4) A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a Tbj . szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj . szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket .

1 0 ellátórendszer 23 éve Az egészségügyi

II-5. melléklet

17. § Azok a személyek, akik az társadalmi egészségbiztosítás körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj . szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében a Tbj . ben, illetőleg az e törvényben foglalt kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá . 18. § Államközi vagy kormányközi egyezmény, illetve viszonosság alapján igénybe vett társadalmi egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az abban foglal t eltérésekkel kell alkalmazni . A viszonosság fennállása tekintetében a külpolitikáért felel ő s miniszter állásfoglalása irányadó . 19. § (1) E törvény rendelkezéseit a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belü l mozgó munkavállalókra, önálló vállalkozókra és családtagjaikra történ ő alkalmazásáról szól ó 1408/71/EGK rendelet (a továbbiakban : Közösségi rendelet) hatálya alá tartozó személyekre és ellátásokra a Közösségi rendeletben meghatározott módon kell alkalmazni . (2) E törvény rendelkezéseit a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyre a z egyezmény szabályai szerint kell alkalmazni . Egészségügyi szolgáltatók 20. § Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézettel az adott szolgáltatásra finanszírozási szerz ődéssel rendelkez ő (a továbbiakban : finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe . II. Fejezet A TÁRSADALMI EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSA I 1 . Cím Térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatáso k

I. Az egészség megőrzését, a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások és az ezekre vonatkozó feladatok, feltételek és felelősségi szabályo k 21 . § Az egészségpolitika, a népegészségügy egészségmeg őrzésre, els ődleges prevencióra vonatkozó – a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet hatáskörébe tartozó - feladata a többid őtávú, összehangolt, egészségi, szolgáltatási és gazdasági tervezési rendszer részekén t az életmódkultúra körébe tartozó alábbi szolgáltatások támogatása, befolyásolása, követése :


II-5. melléklet

a) egészségi szükséglet-kommunikáció (beleértve az egészségtan oktatást, a hatékon y elsősegély nyújtás oktatását) , b) táplálkozás , c) fizikai aktivitás, energia-egyensúly zavarok, d) a lelki egészség védelme, a krónikus stressz, a mentális konfliktus, krízis, a depresszió , alkohol, dohány, drog (beleértve a gyógyszert) függ őség megelő zése, gyógyítása, életvezetés tanácsadás . 22. § (1) A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult : a) az újszülött egészséges fejlettségét ellenőrző , az esetleges károsodások korai felismerésé t szolgáló sz űrővizsgálatokra ; b) a 0-6 éves korosztály ba) életkoruknak megfelelően az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatra, bb) a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatra, valamint a teljes fogászati státus rögzítésére , bc) az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokra, bd) a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megel őzését és korai felismerését célzó sz űrővizsgálatokra ; c) a 6-18 éves korosztály - ideértve a 18 év feletti nappali rendszerű iskolai oktatásban rész t vevő személyeket is - a -b) pontban foglaltakon túl ca) az iskola- és ifjúságegészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokra; d) a 18 éven felüli korosztál y da) az életkornak és nemnek megfelel ő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében az egészségbiztosításért felel ős miniszter rendeletében nevesítet t szűrővizsgálatokra az ott meghatározott gyakorisággal , db) a bd) pontban foglalt vizsgálatokra, ide nem értve a foglalkozás-egészségügyi szolgála t orvosa által végzett munkaköri alkalmasság megállapítására irányuló vizsgálatokat és a z ahhoz szükséges további járóbeteg-szakellátásokat, dc) évente egy alkalommal fogászati szűrővizsgálatra; e) életkortól függetlenül sportegészségügyi vizsgálatokra, kivéve a hivatásos sportol ó sportegészségügyi ellátását . (2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl jogosult a betegsége várhat ó következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is . (3) Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az (1) bekezdésben foglalt szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azza l összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti . (4) Az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatások közül a betegségek megelőzését és kora i felismerését célzó szolgáltatásokat - az egészségpolitika, a népegészségügy prioritásaina k megfelelően - a többidőtávú, összehangolt egészségi, szolgáltatási és gazdasági terv alapján az egészségbiztosításért felel ő s miniszter rendeletében - korcsoportonként és nemek szerin t differenciált módon meghatározott tartalommal és gyakorisággal a szakmailag illetéke s egészségügyi szervezet, illetőleg szolgáltató nyújtja . A népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatok esetében az értesítést a sz űrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató vagy


II-5. melléklet

az egészségügyi államigazgatási szerv küldi ki . E szervezetek, illet őleg a szolgáltató feladata, hogy érje el és vonja be az ellátási területéhez tartozó érintett embereket a rendeletben meghatározott szolgáltatások elvégzése érdekében és végezze el a vizsgálatokat, valamint a vizsgálatok eredménye alapján tegye meg a szükséges intézkedéseket a kiszűrt betegek további ellátása, gondozása érdekében . A biztosított ezen betegségek megel ő zését és korai felismerését célzó szolgáltatásokat saját kezdeményezésére, vagy egészségügyi ellátása során , illetve a háziorvos vagy a kezel őorvos beutalása alapján is igénybe veheti . II. Gyógykezelés céljából végzett ellátások

Háziorvosi ellátás 23. § (1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban együtt : háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel jogosult a) az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadásra és egészségi állapotána k folyamatos figyelemmel kísérésére , b) betegsége esetén a háziorvosi rendel őben, illetve amennyiben egészségi állapot a indokolja az otthonában történő orvosi vizsgálatra és gyógykezelésre - ideértve az ellátá s során felhasznált, az els ősegély keretében alkalmazott gyógyszert (kivéve a különlege s táplálkozási igényt kielégít ő tápszert), illetve kötszert is - , c) a háziorvos által kezdeményezett, a biztosított otthonában történ ő szakorvosi vizsgálatra és véleményre, d) krónikus betegsége esetén háziorvosi gondozásra, életvezetési tanácsadásra és a gyógykezeléshez szükséges, a biztosított vagy a gondozását végz ő személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítására , e) a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolásra, f) keresőképességének elbírálására, g) egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvéleményre, amennyiben a társadalombiztosítás i ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményr e való jogosultság megállapítására irányul . (2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat a) a külön jogszabály szerint választott háziorvosánál veheti igénybe , b) amennyiben választott háziorvosát felkeresni nem tudja, annál a finanszírozott szolgáltató háziorvosánál veheti igénybe, amelynek ellátási területén tartózkodási helye van . Fogászati ellátás 24. § (1) A biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásr a jogosult személyt - a fogászati ellátás keretében jogosul t a) 18 éves életkorig, ezt követően a középiskola, szakképz ő iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követ ő 90 napig teljes körű alap- és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket , b) 18 éves életkor felett sürgősségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra, fogkőeltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,


II-5. melléklet

c) 60 éves életkor felett a b) pontban foglaltakon túl teljes körű alapellátásra és szakellátásra, ide nem értve a technikai költségeket , d) az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegsége k kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre , e) a külön jogszabály szerinti fogmegtartó kezelésre . (2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátá s keretében térítésmentesen jogosult sürg ősségi ellátásra . Járóbeteg-szakellátás 25. § A biztosított betegsége esetén jogosult járóbeteg-szakellátás keretében történ ő vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált - az ellátás finanszírozása során figyelembe vett - gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert) , illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásr a és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására a) a háziorvos, a járóbeteg-szakellátás és a külön jogszabályban meghatározott egyéb orvo s (a továbbiakban: beutaló orvos) beutalása alapján , b) az a) pontban foglaltak hiányában is, amennyiben jogszabály az adott szakellátás beutaló nélkül történ ő igénybevételét lehetővé teszi, c) egyéb orvos szakért ői vizsgálatra és szakvélemény adására, amennyiben a társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályba n meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellen őrzésére irányul. Fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás 26. § (1) A biztosított betegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott orvos beutalás a alapján jogosult fekvő beteg-gyógyintézeti ellátásra. (2) A biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül a 31 . § (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult a) a betegsége megállapításához szükséges vizsgálatokra , b) az orvos el őírása szerinti gyógykezelésre - ideértve a m űtéti beavatkozásokat és az anna k során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is - és gyógyászati ellátásra , c) a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre - ideértve a vérkészítményeket is -, kötszerr e és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatána k betanítására, d) a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá az otthonába történ ő távozást követő időre vonatkozó életvezetési tanácsadásra, valamint diétás tanácsadásra , e) étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is , j) a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelel ő színvonal ú elhelyezésre arra az id őtartamra, amíg az ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti körülmények között indokolt . (3) A biztosított külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult fekv őbeteg-gyógyintézet i ellátást kiváltó otthoni szakápolásra és otthoni hospice ellátásra .


II-5. melléklet

(4) A biztosított jogosult társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetv e külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra . III. Egyéb egészségügyi szolgáltatáso k Szülészeti ellátás 27. § (1) A biztosított a 26. § rendelkezései szerint jogosult a magzat méhen belül i gyógykezelésére, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi indikáció alapján történő megszakítására . A biztosított külön jogszabály rendelkezései szerint jogosul t anyatejellátásra. (2) A biztosított orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt feltételekkel jogosul t a meddő ség kezelésére . Orvosi rehabilitáció 28. § (1) A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében jogosul t a) orvos előírása szerinti vizsgálatra, gyógykezelésre, gyógyászati ellátásra é s foglalkoztatás-terápiára , b) az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében meghatározott esetekbe n szanatóriumi ellátásra, c) amennyiben az orvosi rehabilitációra fekvőbeteg-gyógyintézetben kerül sor, illetve a b) pontban foglalt esetben a 26 . § (2) bekezdés c)-) pontjaiban foglalt ellátásokra és gyógyászat i ellátásra , d) szenvedélybetegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott rehabilitációs ellátásra . (2) A biztosított - külön jogszabályban foglaltak szerint - jogosult egészségügy i beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára a 25-26 . §-ban foglaltak szerint . Betegszállítás, mentés 29. § (1) A biztosított - beutalás szerinti intézményben végzend ő - orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézményb ől tartózkodási helyére történ ő elbocsátás a céljából jogosult betegszállításra, a) amennyiben egészségi állapota miatt szállítása másként nem oldható meg, és a szállításra beutalásra jogosult orvos rendelése alapján kerül sor , b) a szállítás külön jogszabályban foglalt kúraszer ű kezelés céljából történik . (2) A biztosított jogosult a külön törvényben meghatározott mentés igénybevételére .


II-5. melléklet

IV. Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó közös rendelkezése k 30. § (1) A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra a finanszírozot t egészségügyi szolgáltató orvosa vagy külön jogszabályban meghatározott feladatot ellát ó orvos a külön jogszabályban meghatározottak szerint utalhatja be . (2) A biztosított ellátását nem tagadhatja meg a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltató , továbbá az a szolgáltató, amely a beutaló orvos előzetes jelzése alapján az ellátást vállalta . (3) A biztosított területi ellátására nem kötelezett szolgáltató az ellátást csak akko r tagadhatja meg, ha a területi ellátási kötelezettség ű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyezteti, és az ellátásra a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézet által lekötött szabad kapacitással nem rendelkezik . (4) A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban meghatározot t tevékenységet végző biztosítottak külön jogszabályban meghatározott rendben, valamint a fogva tartott személyek külön jogszabályban meghatározott rendben és feltételek szerin t jogosultak az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére . (5) A gyógyító céllal rendelhető finanszírozott ellátások keretében - a (6) bekezdésbe n foglalt kivételekkel - valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhet ő. (6) Nem az E. Alap terhére vehet ők igénybe : a) az egészségügyről szóló 1997 . évi CLIV . törvény (a továbbiakban : Eütv .) 142. §-a aa) (2) bekezdése a) pontjában meghatározott ellátások, ab) (3) bekezdésének c)-i) pontjában meghatározott ellátások , b) a külön jogszabályban meghatározott munkahigiénés szűrő- és ellenőrző vizsgálatok, c) a külön jogszabályban meghatározott foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatások , amennyiben azok nem az ellátást igénybevev ő biztosított foglalkozási megbetegedése , illetőleg üzemi balesete miatt váltak szükségessé, d) a külön jogszabály által elrendelt orvosszakértői vizsgálatok és szakvéleményezés , kivéve, ha a vizsgálatra és szakvéleményezésre társadalombiztosítási vagy szociális juttatásra , kedvezményre, illetve társadalmi egészségbiztosítási ellátásra való jogosultság megállapítás a céljából kerül sor, e) a külön jogszabályban meghatározott különösen veszélyes (extrém) sportolás , szórakoztató-szabadidős tevékenység közben bekövetkezett baleset miatt szükségessé vál t ellátások, ) hivatásos sportolók sportegészségügyi ellátása , j g) a nem gyógyító célú, kizárólag esztétikai vagy rekreációs célból nyújtott egészségügy i szolgáltatás, h) a nem egészségügyi indokból végzett művi meddővé tétel, i) az egészségi állapotot pozitív irányban alapvet ően nem befolyásoló, szakmailag ne m bizonyítottan hatásos ellátás, j) a g)-i) pontban meghatározott ellátások következményeinek elhárítására, illetve az eredet i állapot visszaállítására irányuló egészségügyi szolgáltatások, k) a méltányosságból igénybe vehet ő egészségügyi szolgáltatások kivételével a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárás,


II-5. melléklet

gyógyszer, gyógyászati segédeszköz alkalmazása, illetve a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltér ő alkalmazása, 1) a kizárólag orvostudományi kutatás keretében nyújtott ellátások , m) a biztosított kísérőjének részére az egészségügyi szolgáltató által biztosított szállás é s étkezés, kivéve, ha a biztosított a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenl őségük biztosításáról szóló törvény szerint fogyatékos személynek min ősül, n) a járművezetői alkalmassági vizsgálatok , o) a lőfegyvertartásra vonatkozó orvosi alkalmassági vizsgálatok , p) alkohol, illetve kábítószer hatása alatt állás esetén a detoxikálás , q) alkohol, illetve kábítószer szintjének kimutatása érdekében végzett vérvizsgálatok , r) látlelet kiadása , s) a polgári perrendtartásról szóló 1952 . évi III . törvény (a továbbiakban : Pp.) 307 . §-ának (2) bekezdése szerinti, az alperes elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés , t) a nem kötelező véd ő oltással a biztosított immunizálása , u) az a)-t) pontban meghatározott ellátások keretében, annak részeként kezdeményezet t további járóbeteg-szakellátások . (7) A (6) bekezdésben meghatározott ellátások körébe tartozó beavatkozásokat a z egészségbiztosításért felel ős miniszter rendeletben állapítja meg . (8) A fekvő beteg-gyógyintézet a biztosítottat elbocsátásakor - magyar nyelven, közérthet ő en megfogalmazott - elszámolási nyilatkozatban tájékoztatj a a) a biztosított által igénybe vett ellátásról (a külön jogszabály szerinti BNO- és HBCskóddal együtt) , b) az a) pont szerinti ellátásért a társadalmi egészségbiztosítási finanszírozás keretében külön jogszabály alapján igényelhet ő legmagasabb finanszírozási összeg mértékér ől, d) az ellátásért fizetendő külön jogszabály szerinti térítési díjról, amennyiben az az ellátá s igénybevételének feltétele . (9) A biztosított az elszámolási nyilatkozat mindkét példányának aláírásával igazolja, hog y az abban megnevezett ellátást igénybe vette . Az aláírt elszámolási nyilatkozat egyik példányá t a biztosítottnak át kell adni, másik példányát pedig az egészségügyi szolgáltató a biztosítot t egészségügyi dokumentációjának részeként meg őrzi. (10) Ha a biztosított nem képes aláírni az elszámolási nyilatkozatot, úgy azt helyette a képviseletére jogosult, az Eütv . 16. §-ának (1)-(2) bekezdése szerinti személyek - az ott meghatározott sorrend alapján - jogosultak aláírni . Ha a biztosított nem akarja aláírni a ténylegesen elvégzett tevékenységekr ől szóló elszámolási nyilatkozatot, annak pótlását a bíróságtól lehet kérni . 31. § (1) Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezel őorvos által gyógyító célla l rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerint i szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségess é teszik, a kezelőorvos a finanszírozási eljárási rendben, valamint a vizsgálati és terápiá s eljárási rendben foglaltaktól eltérhet . Az egészségügyi szolgáltató a biztosított kérésére a 37 . § fi pontjának figyelembevételével térhet el a finanszírozási eljárási rendben, illetve a vizsgálat i és terápiás eljárási rendben foglaltaktól .


II-5. melléklet

(2) Amennyiben az adott ellátás tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter nem határoz meg finanszírozási, illet őleg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazo n finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetsége s mértékű helyreállításához szükséges . (3) Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során a biztosított - a 37 . b) pontjában foglaltak figyelembevételével - a finanszírozott egészségügyi szolgáltató munkarendje alapjá n beosztott orvos helyett másik orvost igényelhet, amennyiben azt a biztosított egészség i állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürg őssége nem zárja ki, azzal , hogy ezt a szabályt az egészségügyi szolgáltatónál nem munkaviszonyban, illetv e közalkalmazotti jogviszonyban foglalkoztatott orvos választására is alkalmazni kell . (4) A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati , illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, egy további orvosi szakvéleményre és javaslatr a jogosult. 32. (1) A finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató egyes ellátáso k elvégzését - amennyiben a biztosított egészségi állapota nem indokolja az azonnali ellátását — az e törvény szerinti intézményi várólista alapján is teljesítheti. (2) Amennyiben a kezel őorvos a biztosított részére a kizárólag várólista alapján nyújthat ó egészségügyi ellátásokról szóló jogszabály által nevesített ellátást rendel, a biztosított a z ellátásra a várólistára történő felkerülés időpontja szerint jogosult . Ettől eltérni az ellátá s szakmai indokoltsága, továbbá az ellátás várható eredménye alapján lehet . Az eltéré s lehetőségének szakmai szabályait az egészségbiztosításért felel ős miniszter rendeletben szabályozza. (3) Az egészségügyi szolgáltató az ellátás természete, továbbá tartós kapacitáshiány esetén alakíthat ki intézményi várólistát. (4) A transzplantációs várólistára való felvételre jogosult : a) a Tbj. 5. §-a szerinti biztosított , b) a Tbj. 16. §-ának (1) bekezdése alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy , c) az a)-b) pont hatálya alá nem tartozó személyek közül az, akinek társadalm i egészségbiztosítója az ellátás igénybevételét a Közösségi rendelet 22 . cikke 1 . bekezdésének c) pontja, illetve kétoldalú egyezmény alapján el őzetesen, vagy az egyezményben meghatározottak szerint engedélyezte . (5) A biztosított jogosult a kezel őorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és - a kezelőorvos javaslata alapján - elvégeztetésére, amelyek a várakozás sorrendjét befolyásol ó egészségi állapotváltozás megállapításához szükségesek . (6) Amennyiben az intézményi várólista indokolatlanul hosszú, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat területileg illetékes szerve köteles megvizsgálni, hogy az egészségügyi szolgáltató megfelel-e a működési engedély kiadásának feltételéül külö n jogszabályban meghatározott szakmai minimumfeltételeknek . Amennyiben a várólista szakember, gép, műszer, orvostechnikai eszköz tartós hiánya miatt hosszú, az Állam i Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat területileg illetékes szerve köteles megtenni a


II-5. melléklet

szükséges hatósági intézkedéseit a hiányok pótlására, megszüntetésére . Amennyiben a minimális feltételeknek való megfelelés elfogadható határid őn belül nem valósul meg, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat területileg illetékes szerve kötele s kezdeményezni a szolgáltató m űködési engedélyének visszavonását . 33. § (1) A várólista az adott egészségügyi ellátásra besorolt biztosítottak legfontosab b személyazonosító adatait (családi és utónév, anyja neve, nem, születési év, lakóhely , társadalombiztosítási azonosító jel) és az ellátásra való jogosultság sorrendjét tartalmazza . A biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi dokumentáció tartalmazza . A várólistán szerepl ő adatokat és a biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi és személyazonosító adato k kezelésére vonatkozó jogszabályokban meghatározott rendelkezések szerint kell kezelni . (2) A központi várólistát kormányrendeletben kijelölt szerv működteti. A kormányrendeletben kijelölt szerv a működtetéshez a külön jogszabályban meghatározot t közreműködőt vehet igénybe. Az intézményi várólistát az adott ellátást nyújtó egészségügy i szolgáltató szervezeti és működési szabályzatában e feladatra kijelölt személy vezeti . (3) A várólista adatai - kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon - intézmény i várólista esetében az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató honlapján, központi várólist a esetén a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapján megtekinthet őek, ebben a formájukban nyilvánosak. A transzplantációs várólista kivételével az ellátás igénybevételének várhat ó időpontját is közzé kell tenni. A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet honlapjáról a várólista alapján ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók honlapjának is közvetlenü l elérhet őeknek kell lenniük . A központi várólista vezetéséért, a központi várólistára kerülte k ellátási jogosultságának és az ellátás indokoltságának az ellen őrzéséért a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet felelős. (4) A várólista adatait a honlapon - folyamatosan, de legkés őbb a változást követő 3 napo n belül - úgy kell közzétenni, hogy abból egyértelműen megállapítható legyen az adott biztosított számára a várólistán elfoglalt helye. A közzétételre vonatkozó részletes szabályoka t az egészségbiztosításért felel ős miniszter rendeletben határozza meg . (5) A (3) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása érdekében az egészségügyi szolgáltatóná l az intézményi várólista kezeléséért felel ős személy, illetve a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet egyedi azonosítót határoz meg . Az egyedi azonosító nem tartalmazhat a biztosított egészségügyi és személyazonosító adataival összefügg ő, továbbá a várólistára történ ő felvétel időpontjára vonatkozó adatot. Az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felel ő s személy, illetve a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézet az egyedi azonosítót annak meghatározásakor, személyesen vagy kezelőorvosa útján közli a biztosítottal . (6) Az egyedi azonosító tartalmára vonatkozó szabályokról a biztosítottat kezel őorvosa tájékoztatja.


II-5. melléklet

2. Cím Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások 34. § (1) A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt gyógyszer , különleges táplálkozási igényt kielégít ő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzés i díjához nyújtott támogatásra, amennyiben a) árához aa) forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer esetében a külön jogszabályban meghatározott hatóság, ab) magisztrális gyógyszerek esetében a külön jogszabály , támogatást állapít meg , b) azt a finanszírozott egészségügyi szolgáltató e feladatra kijelölt orvosa, illetve a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetval e feladatra szerződést kötött orvos rendeli, és c) a rendelés a külön jogszabályban foglalt szakmai szabályok szerint történik, é s d) az adott gyógyászati segédeszköz árához, illetve kölcsönzési díjához a külö n jogszabályban meghatározott hatóság a külön jogszabályban meghatározott eljárásrend szerin t támogatást állapít meg, továbbá javítási díjához, illetőleg a gyógyászati ellátás árához külön jogszabály támogatást rendel, é s e) a kiszolgálásra, kölcsönzésre vagy javításra a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítás i Intézettel e feladatra szerződött (a továbbiakban : szerződött) forgalmazónál vagy gyártóná l kerül sor . (2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl akkor is jogosult a külön jogszabályba n meghatározott gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, ha anna k kiszolgáltatására egészségügyi ellátás keretében a külön jogszabályban meghatározot t egészségügyi szolgáltatónál kerül sor . 35. § (1) A 34. § (1) bekezdés aa) és d) pontja szerinti hatóság által - a külön jogszabály szerint kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért a biztosított egységesen dobozonként, gyógyászati segédeszközért pedig vényenként a külön jogszabályban meghatározott összegű díjat fizet . (2) A 34. § (1) bekezdés ab) pontjában meghatározott magisztrális gyógyszerek áráho z nyújtott támogatás megállapítására vonatkozó szabályokat külön jogszabály állapítja meg . Utazási költségtérítés 36. § (1) A járóbeteg-szakellátásra, a fekv őbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra , rehabilitációra beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg , a) ha orvosszakértői vizsgálatra utalták vagy rendelték be ; vagy b) ha a beutalás olyan egészségügyi szolgáltatóhoz történik , ba) amely a biztosított területi ellátására kötelezett, vagy


II-5. melléklet

bb) amely a ba) pont szerinti egészségügyi szolgáltatónál a biztosított lakóhelyéhe z (tartózkodási helyéhez) közelebb esik, ha az oda történő beutalásba a biztosított beleegyezett ; vagy c) a megfelel ő feltételekkel rendelkező, bármely más - a biztosított lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) legközelebb eső - egészségügyi szolgáltatóhoz történő beutalás esetén, ha az egészségügyi szolgáltató által nyújtott ellátás biztosítására a b) pont szerinti egészségügyi szolgáltatók szakmai indokok alapján nem alkalmasak . (2) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben említett egészségügyi ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az azonnali ellátását indokolta, a z egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történ ő utazási költségeihez val ó támogatásra jogosult . (3) A biztosított a gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb es ő, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatásár a a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézettel szerződött forgalmazónál szerzi be . (4) A fogyatékos gyermek korai fejlesztését és gondozását, fejleszt ő felkészítését nyújtó intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez támogatás jár . (5) A betegségek megel őzését és korai felismerését szolgáló szervezett sz űrővizsgálat igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költséghez támogatás jár . A biztosított a támogatásra akkor jogosult, ha a jogszabályban meghatározott szűrővizsgálatot behívá s alapján vette igénybe . (6) Az utazási költséghez nyújtott támogatás a külön jogszabályban foglaltak szerint illet i meg a) a 16 éven aluli gyermek kísérőjét, b) a 16 éven felüli biztosított kísérőjét, amennyiben egészségi állapota miatt a kíséretet a beutaló orvos szükségesnek tartja . (7) Helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez nem jár támogatás . (8) Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön jogszabály tartalmazza. 3 . Cím A biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatáso k

37. § A biztosított részleges térítés mellett jogosult a) 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre ; b) a külön jogszabály szerinti terhesgondozás és a szülészeti ellátás kivételével az ellátás t végző orvos 31 . § (3) bekezdésében foglaltak szerinti megválasztására ;


II-5. melléklet

c) a rágóképesség helyreállítása érdekében jogszabályban meghatározott típusú fogpótlásra ; d) a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha azt a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe , kivéve az Eütv. 3 . §-ának 18. pontja szerinti sürgős szükség körébe tartozó - külön jogszabályban megnevezett - ellátásokat ; e) a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásnak a beutalási rendt ől eltérő igénybevételére, ide nem értve az Eütv . 3 . §-ának 18. pontja szerinti sürgős szükség körébe tartozó - külön jogszabályban megnevezett - ellátásokat ; fi saját kezdeményezésére az ellátás 31 . § (1) bekezdésében foglaltaktól - többletköltsége t okozó - eltérő tartalommal történő igénybevételére ; g) amennyiben állapota indokolja az e feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolás céljábó l történő elhelyezésre és ápolásra, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is ; h) az egészségbiztosításért felel ős miniszter rendeletében foglalt esetekben szanatórium i ellátásra; i) az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra ; j) külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozásra, kivéve, ha fejl ődési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem küls ődleges jegyeinek kialakítása a cél. 38. § (1) A biztosított által is csak térítési díj megfizetése mellett igénybe vehet ő egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentese n jogosult . (2) Az e fejezetben foglaltak szerint megállapított részleges térítési díjak az egészségügy i szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató a finanszírozási szerz ődés alapján nem számolhatja el a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjja l fedezett részét . A 37 . b) pontja alapján fizetett részleges térítési díjból az egészségügyi szolgáltató a térítési díj ellenében végzett ellátásban közrem űködő személyeket a szabályzatában meghatározott módon külön juttatásban részesítheti . (3) A 37. § c) pontjában meghatározott fogászati ellátások térítési díját 15%-kal csökkenten i kell, amennyiben a biztosított részt vett a külön jogszabályban el őírt, időszakos fogászat i szűrővizsgálaton. (4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató a biztosított részére - annak kezdeményezése alapján, az egészségügyi ellátás szakmai színvonalának érintése nélkül - külön térítési díj ellenében egyéni igénye szerinti étkezést, valamint az egészségi állapota által nem indokolt, a 26. § (2) bekezdés fi pontja szerinti elhelyezést ől eltérő , az intézmény e célra kijelöl t részlegében magasabb színvonalú elhelyezést nyújthat, amennyibe n a) a többletszolgáltatáshoz szükséges feltételek rendelkezésre állnak,


II-5. melléklet

b) a biztosított az egészségügyi szolgáltatónál az ellátást a többletszolgáltatás nélkül i s igénybe vehetné, és c) az egészségügyi szolgáltató a többletszolgáltatás nyújtása mellett a finanszírozás i szerz ő dése szerinti kapacitáson folyamatosan és teljeskör ű en tud ellátást nyújtani . 39. § (1) Az egészségügyi szolgáltató jól látható helyen kifüggeszti a térítési díjak feltüntetésével a szolgáltatónál térítési díj fizetése mellett igénybe vehet ő szolgáltatások jegyzékét, továbbá a szolgáltatás megkezdése előtt a biztosítottat tájékoztatja az indokolt és az általa igényel t térítésköteles szolgáltatások díjáról . (2) A (3) bekezdésben említett szolgáltatások részleges térítési díját a szolgáltató állapítj a meg azzal, hogy ez nem tartalmazhat az ellátással kapcsolatban olyan beavatkozásra számítot t díjat, amelyet a biztosított térítésmentesen jogosult igénybe venni . (3) A (2) bekezdésben foglaltak alapján a részleges térítési díj számításánál a 37 . § pontja tekintetében a vizsgálati és terápiás rend szerinti és az attól eltér ő ellátáshoz szüksége s diagnosztikus és terápiás anyag- és gyógyszerköltség különbözetét, valamint fekv őbeteggyógyintézeti ellátás esetén az ebből eredő többlet ápolási időt is, az ápolási naponként i étkezési és elhelyezési költséggel , (5) A részleges térítési díjat külön jogszabály állapítja meg a 37 . § a), c), g), h) és j) pontjában foglalt ellátások tekintetében . (6) A biztosított által a 37 . § b), d) és g) pontja alapján fizetendő részleges térítési díj mértéke annak az összegnek a 30 százaléka, ami az adott ellátásért a külön jogszabályban foglaltak szerint a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet felé elszámolható, azzal , hogy a biztosított által fizetend ő összeg nem haladhatja meg a külön jogszabályba n meghatározott összeget . 4. Cím Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások 40. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet - az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között - méltányosságból a) a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett a társadalmi egészségbiztosítá s terhére igénybe vehet ő egészségügyi szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részé t átvállalhatja, b) a külön jogszabály szerinti támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszkö z és gyógyászati ellátás árához a megállapított támogatási mértéket meghaladó támogatást nyújthat , c) a támogatással nem rendelhet ő allopátiás gyógyszer, különleges táplálkozási igény t kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz árához, valamint a méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához támogatást nyújthat,


II-5. melléklet

(2) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet méltányosságból a gyógyászat i segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltér ő gyakorisággal támogatást nyújthat . (3) A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed k i a) a 37.

§ b), d) -fi

és i) pontjai alapján, valamint

b) a szakmai szempontok figyelembevételével összeállított várólista alapjá n igénybe vehető ellátásokra, c) a gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatás külön jogszabály alapján keretösszegben történő igénybevételének esetére, valamint d) az (1) bekezdés c) pontja szerinti gyógyászati segédeszközre, amennyiben a biztosítot t adott indikációban a gyógyászati segédeszközt - külön jogszabály alapján - támogatással kölcsönzi . 5. Cím Külföldön történő gyógykezelés 41. § (1) Amennyiben a biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásr a jogosultakat - az Európai Gazdasági Térség (a továbbiakban : EGT), illetve az Európa i Közösséggel vagy az EGT-vel megkötött nemzetközi szerz ődés alapján az EGT tagállamáva l azonos jogállást élvező állam (a továbbiakban : EGT tagállam) területén kívüli állam ( a továbbiakban: harmadik állam) területén átmenetileg tartózkodik munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen és a 24-26 §-okban, továbbá a 27 . § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást - a feltétlenül szükséges mértékig - , továbbá sürg ő sségi betegszállítást azért vesz igénybe harmadik állam területén lév ő tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvénye s belföldi költség mértékének megfelel ő összegben, sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, az igénybevételkor érvénye s középárfolyamon számított forint összegben megtéríti . (2) Amennyiben a biztosított munkáltatója a Tbj . szerinti biztosítási jogviszony fenntartás a mellett egybefüggően három hónapot meghaladó id őtartamra a biztosítottat harmadik álla m területén foglalkoztatja, és ez id ő alatt a biztosított, illetve a vele együtt harmadik állam területén tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke a 24-26 . §-okban, továbbá a 27 . § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürg ősségi betegszállítást indokoltan vesz igénybe harmadik állam területén lévő tartózkodási helyén, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a felmerült és igazolt költségeket, a z igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelel ő összegben, sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, a z igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint összegben megtéríti .


II-5. melléklet

(3) Amennyiben a biztosított a Közösségi rendelet hatálya alá tartozik, EGT tagálla m területén egészségügyi szolgáltatást a Közösségi rendelet rendelkezései szerint vehet igénybe . (4) A (2) bekezdés szerinti foglalkoztatás esetében a biztosított és a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke nem Magyarországon történő egészségügyi ellátása akkor fogadható el indokoltan igénybe vettnek, ha eleget tettek a külön jogszabályba n foglaltak szerint a nem Magyarországon történ ő munkavégzésre való alkalmasság megállapítását célzó orvosi vizsgálati kötelezettségüknek . (5) A (2) bekezdésben foglaltaktól eltérően a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosított, a vele együtt ot t tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke által indokoltan igénybe vet t egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségének 85 százalékát a társadalm i egészségbiztosító megtéríti. (6) Amennyiben a biztosított - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat - EGT tagállam területén a 23 . § (1) bekezdésének b) és c) pontjaiban, a 24 . § (1) bekezdésében és a 25 . § a) és b) pontjaiban meghatározott egészségügyi szolgáltatást nem a Közösségi rendelet alapján vesz igénybe, a Nemzet i Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a felmerült és igazolt költségeket az igénybevéte l idején érvényes belföldi költség, legfeljebb azonban a tényleges költség mértékéne k megfelel ő összegben megtéríti . (7) A (3) bekezdést ől eltérően a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban áll ó tartósan valamely EGT tagállamban foglalkoztatott biztosított, a vele együtt ott tartózkod ó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke választhat, hogy a kiküldetés helye szerinti EG T tagállamban az egészségügyi szolgáltatást a Közösségi rendelet rendelkezései szerint vesz i igénybe vagy az általa indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás felmerült és igazol t költsége 85 százalékának megtérítését kéri a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézettől. (8) Az (1)-(2) és (6) bekezdés szerinti belföldi költségek - ideértve az egészségbiztosításér t felelős miniszter által elismert határon átnyúló egészségügyi együttműködés keretében nyújtott szolgáltatások költségeit is - megtérítésének módját és feltételeit a Kormány rendeletben állapítja meg . (9) A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttm űködések finanszírozásának részletes szabályait a Kormány rendeletben állapítja meg . A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó együttm űködési megállapodásokat az egészségbiztosításért felel ős miniszter tájékoztatóban teszi közzé . (10) Amennyiben a biztosított valamely EGT tagállam területén ellátást vesz igénybe, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet engedélyezheti a magyarországi egészségügy i szolgáltatóhoz történ ő szállítás megtérítését . (11) A biztosított által valamely EGT tagállam területén történ ő ideiglenes tartózkodás a során igénybe vett egészségügyi szolgáltatásra - a Közösségi rendelet szerint - jogosító, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet által kibocsátott Európai Egészségbiztosítási Kártyát (a továbbiakban : EU-Kártya), illetve az azt helyettesít ő nyomtatványt a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a biztosított kérelmére, a (12) bekezdésben foglaltak


II-5. melléklet

kivételével díjmentesen, a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével bocsátja a biztosított rendelkezésére . (12) Az EU-Kártya kiadásáért az általános tételű eljárási illetéknek megfelelő összegű igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetnie a biztosítottnak, ha annak kiadása a még érvénye s EU-Kártyának a jogosult birtokából való kikerülése (lopás, elvesztés, megsemmisülés) vag y megrongálódása miatt vált szükségessé . 42. § A Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárások más országban való igénybevételéhez a biztosítottaknak - ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat - az E. Alap terhére támogatás nyújtható . A támogatás rendjét a Kormány rendeletben szabályozza. III. Fejezet A TÁRSADALMI EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSAIRA VAL Ó IGÉNY ÉRVÉNYESÍTÉSE

43. § (1) A biztosított - a (2) bekezdésben foglaltak figyelembevételével a) az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető ellátásokra való jogosultságát aa) a gyógyászati ellátások tekintetében a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvény és kezelőlap bemutatásával, ab) gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében a külön jogszabály szerinti orvos i rendelvény bemutatásával , c) az utazási költségeihez nyújtott támogatásra való jogosultságát a beutaló orvos által , illetve amennyiben az ellátásra - azonnali ellátás szükségessége miatt - beutaló nélkül kerül t sor, a szolgáltató orvosa által kiállított igazolással igazolja. (2) Amennyiben az (1) bekezdés a) pontja szerinti ellátásokat árhoz nyújtott támogatássa l rendelik, a biztosított a kezelőorvos kérelmére nyilatkozik arról, hogy a kezel őorvoson kívül más orvos által rendelt gyógyászati ellátást az adott naptári évben hány alkalommal vet t igénybe, illetve, hogy a kezel őorvoson kívül más orvos a betegségével összefüggésben 3 0 napon belül milyen gyógyszert, milyen mennyiségben vagy annak kihordási idején belü l milyen gyógyászati segédeszközt rendelt számára . (3) A Közösségi rendelet hatálya alá tartozó személy - ha Társadalombiztosítási Azonosít ó Jellel (a továbbiakban : TAJ szám) nem rendelkezik - a Közösségi rendelet szerint i formanyomtatvány, illetve hatósági igazolvány bemutatása esetén jogosult az egészségügy i szolgáltatásra.


II-5. melléklet

(4) A Tbj . szerint biztosított, továbbá egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a z egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez - ha jogszabály eltér ően nem rendelkezik - a TA J számát igazoló okmányt köteles bemutatni . (5) A 41 . § (1) és (2) bekezdése szerinti ellátások költségeinek megtérítése iránti igény t legkésőbb a hazaérkezést követő harminc napon belül, a 41 . (6) bekezdése szerinti ellátások költségeinek megtérítése iránti igényt pedig a hazaérkezést követ ő tizenöt napon belül kell a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetnél bejelenteni . (6) Az utazás költségéhez nyújtott pénzbeli támogatás iránti igényt a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézethez kell benyújtani . (7) A 42. § szerinti utazási költséghez nyújtott támogatás iránti, valamint a 41 . (1) és (2 ) bekezdéseiben említett ellátások költségeinek megtérítése iránti igény elbírálására a 85 . § rendelkezéseit megfelel ően alkalmazni kell . A 41 . (6) bekezdésében említett ellátások költségeinek megtérítése iránti igény a külföldi gyógykezelés befejezését ől számított harmin c napon túl nem érvényesíthető. (8) A nemzetközi egyezmény vagy a Közösségi rendelet hatálya alá tartozó külföldi a z egyezményben vagy a Közösségi rendeletben meghatározott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó jogosultságát az egyezményben vagy a Közösségi rendeletben meghatározot t módon igazolja . (9) Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítás i jogviszonynak, illetve a Tbj . 16. (1) bekezdés a)-o) és s) pontjaiban meghatározot t jogosultsági feltételeknek a megsz űnését követ ően további 45 napig fennmarad . Ha a biztosítási jogviszonynak vagy a Tbj . 16. (1) bekezdés a)-o) és s) pontjai szerinti jogosultsági feltételek fennállásának az időtartama 45 napnál rövidebb volt, akkor a megszűnést követően az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság ezen időtartammal hosszabbodik meg . IV. Fejezet A TÁRSADALMI EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS KERETÉBEN IGÉNYBE VEHET Ő EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÁSOK Szerződéses kapcsolatok

44. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az egészségügyi szolgáltatások nyújtására a többid őtávú, összehangolt egészségi, szolgáltatási, gazdasági terv alapján é s annak megvalósítása érdekében - a szolgáltatási többletkapacitás befogadásra, feleslegess é vált kapacitás megszüntetésre és a finanszírozási szerz ődésekre vonatkozó kormányrendeletben részletezett eljárási rend szerint - finanszírozási szerz ődést köt az adot t szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatóval, amennyiben az nem rendelkezik olyan, az adózás rendjér ől szóló 2003 . évi XCII. törvény 178 . §-ának 20 . pontjában meghatározott köztartozással (a továbbiakban : köztartozás), amely esedékességének id őpontja 60 napnál régebben lejárt . (2) Az (1) bekezdésben foglaltakon túl gyógyszerárhoz nyújtott támogatással történ ő kiszolgáltatására, gyógyászati segédeszköz árhoz nyújtott támogatással történ ő


II-5. melléklet

forgalmazására, kölcsönzésére, javítására és amennyiben a gyártó az eszköz kiszolgáltatását i s végzi, egyedi méretvétel alapján történő gyártására (a továbbiakban együtt: forgalmazás), valamint gyógyászati ellátás támogatással történ ő nyújtására a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézet szerz ődést köt a szolgáltatóval, amennyiben a z a) erre külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult, valamint b) megfelel a külön jogszabályban meghatározott személyi és tárgyi feltételeknek, íg y különösen a finanszírozással kapcsolatos adatkezeléssel, adatellen őrzéssel és a társadalombiztosítási támogatás elszámolásával kapcsolatos személyi és tárgyi feltételeknek , és c) nem rendelkezik olyan köztartozással, amely esedékességének id őpontja 60 napnál régebben lejárt . (3) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet külön jogszabályban meghatározot t esetben külön jogszabály szerinti hatósági bizonyítvánnyal rendelkez ő nem egészségügyi szolgáltatóval is köthet szerz ődést gyógyászati segédeszköz egyedi méretvétel alapjá n társadalombiztosítási támogatással történő gyártására, illetve ezen eszközök társadalombiztosítási támogatással történő javítására. 45. § A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet szerz ődést köthet a gyógyszer forgalomba hozatalára jogosulttal, a gyógyászati segédeszközt forgalomba hozóval, illetve a gyógyászati ellátást nyújtóval az árhoz nyújtott támogatással forgalmazható termék és ellátá s áráról, mennyiségéről, minőségi követelményéről, illetve a felek által lényegesnek ítélt egyé b kérdésről. 46. § (1) Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerz ődésben meg kell határozni a) a lekötött kapacitáson nyújtandó szolgáltatásokat szakterületenkénti bontásban, a területi ellátási kötelezettség és a rendelkezésre állás megjelölésével, ideértve azt is, hogy az adott szolgáltatást saját maga vagy más egészségügyi szolgáltató igénybevételével nyújtja , b) a szolgáltatás nyújtásához rendelkezésre álló, a finanszírozás szempontjából meghatároz ó feltételeket, c) az egészségügyi szakellátásra történő beutalásra jogosult, a táppénzfizetés alapjáu l szolgáló keresőképesség elbírálására, továbbá a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátá s támogatással történő rendelésére jogosult személyek azonosító adatait , d) az egészségügyi szolgáltató adatszolgáltatási kötelezettségét, e) a külön jogszabály rendelkezései szerinti feltételeket, fi a külön jogszabályban meghatározott esetben az elszámolható szolgáltatások mennyiség i korlátjait,


II-5. melléklet

g) a 34. § (2) bekezdése alapján gyógyászati segédeszköznek az egészségügyi ellátá s keretében történő kiszolgáltatására való jogosultságot , h) a szerződés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerző dés megszegése esetén követendő eljárást, ideértve a szerz ődésszegésen alapuló igények érvényesítési rendjét is , i) az egészségügyi szolgáltatónál m űködő intézményi várólista kezelésére jogosul t személy(ek) azonosító adatait, valamint az egészségügyi szolgáltató azon szervezet i egységének azonosító adatait, amelyik intézményi várólista alapján nyújt egészségügy i szolgáltatást . (2) Az egészségügyi szolgáltató gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, valamin t gyógyászati ellátást árhoz nyújtott támogatással az egészségbiztosítási felügyeleti hatósá g által minősített, a minőségi és hatékony gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-rendelés t elősegítő számítógépes rendszer alkalmazásával rendelhet. (3) A finanszírozási szerz ődés mellékletét képez i a) az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosító m űködési engedély, b) amennyiben az egészségügyi szolgáltató a külön törvény szerinti egészségügy i közszolgáltatásért felelős szervvel egészségügyi ellátási szerz ődést kötött az egészségügyi közszolgáltatás nyújtására, e szerz ődés másolata, c) az egészségügyi szolgáltató nyilatkozata arról, hogy van-e a 44 . § (1) bekezdése szerinti lejárt esedékességű köztartozása, d) az egészségügyi dokumentáció vezetésének rendjéről szóló tájékoztató, e) az egészségügyi szolgáltató gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, valamint gyógyászat i ellátás árhoz nyújtott támogatással történ ő rendeléséhez alkalmazott számítógépes rendsze r minősítéséről szóló jóváhagyás . (4) A finanszírozási szerződés módosítását - a kapacitásokat szabályozó külö n jogszabályokra figyelemmel - bármelyik fél kezdeményezheti . (5) Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenten i a) ha a működési engedélyét módosították, b) a személyi és tárgyi feltételek változását, amennyiben azok a finanszírozott feladatkör ellátását érintik . (6) Amennyiben az egészségügyi szolgáltató az (5) bekezdésben foglalt kötelezettségé t elmulasztja, köteles az ebb ől eredő finanszírozási többletet visszatéríteni . (7) Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézetnek, ha köztartozása esedékességének időpontja lejárt, illetve ha lejárt esedékességű köztartozásában változás következik be .


II-5. melléklet

(8) Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (7) bekezdésben meghatározot t kötelezettségének legkés őbb a köztartozás esedékessége id őpontjának lejártától, illetve a lejár t esedékességű köztartozásában bekövetkezett változás id őpontjától számított 30 napon belül nem tesz eleget, illetőleg ha a lejárt esedékességű köztartozását 90 napon belül nem egyenlít i ki, a finanszírozási szerződését fel kell mondani . 47. § (1) A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézet - külön jogszabályban foglaltak szerint - gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történ ő rendelésre jogosító szerződést köt, amennyiben az orvos a) külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszkö z rendelésére jogosult, b) a szerz ő dés megkötését kezdeményezi, és c) a külön jogszabályban a szerződéskötés feltételéül meghatározott kötelezettségéne k eleget tesz , feltéve, hogy amennyiben az orvost támogatással történ ő rendelésre jogosító korábbi szerződés az 53 . § (5) és (7) bekezdése alapján került felmondásra, az 53 . § (5) bekezdés e esetében a felmondástól számított egy év, az 53 . § (7) bekezdése esetében a felmondástó l számított két év már eltelt . (2) A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászat i segédeszközt, valamint gyógyászati ellátást árhoz nyújtott támogatással az egészségbiztosítás i felügyeleti hatóság által el őzetesen minősített, a minőségi és hatékony gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-rendelést elősegítő számítógépes rendszer alkalmazásával rendelhet . (3) A támogatással történő rendelésre jogosító szerz ő désben meg kell határozni a) az orvos szakorvosi szakképesítését , b) azokat a jogcímeket, amelyek alapján az orvos támogatással történ ő rendelésre válik jogosulttá, c) a szerződés hatályát, a módosítására és felmondására vonatkozó rendelkezéseket, a szerz ő dés megszegése esetén követendő eljárást, ideértve a szerz ődésszegésen alapul ó igények érvényesítési rendjét is , d) gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, valamint gyógyászati ellátás árhoz nyújtott támogatással történő rendeléséhez alkalmazott számítógépes rendszer min ősítéséről szóló jóváhagyást. (4) A támogatással történő rendelésre jogosító szerződés mellékletét képezi az orvo s nyilatkozata arról, hogy a) áll-e gyógyszer- vagy gyógyászati segédeszköz ismertet ő tevékenység végzésére irányuló jogviszonyban gyógyszer- vagy gyógyászati segédeszköz gyártóval, forgalmazóval , nagykeresked ővel, vagy


II-5. melléklet

b) rendelkezik-e a gyógyszer- vagy gyógyászati segédeszköz gyártó, forgalmazó , nagykeresked ő korlátolt felel ő sségű társaságban, részvénytársaságban többségi befolyás t biztosító tulajdoni hányaddal, vag y c) tagja-e ilyen tevékenységet folytató közkereseti társaságnak, betéti társaságnak, illetv e egyéni vállalkozóként folytatja-e a megjelölt tevékenységek valamelyikét . (5) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a külön jogszabályba n meghatározottak figyelembevételével gyógyászati ellátás támogatással történ ő rendelésére jogosító szerz ődést köt az orvossal, amennyiben az orvos megfelel az (1) bekezdés b)-c) pontjában foglalt feltételeknek és külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyászati ellátá s rendelésére jogosult. (6) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz saját maga vagy a Polgári Törvénykönyv ( a továbbiakban : Ptk.) szerinti hozzátartozója részére (pro família) támogatással történ ő rendelésére jogosító szerződést köt az orvossal, amennyiben az orvos megfelel az (1 ) bekezdésben foglalt feltételeknek . (7) Az az orvos, aki rendelkezik a (6) bekezdés szerinti szerz ő déssel, jogosult saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója szakorvosi ellátásra történ ő beutalására. 48. § (1) A gyógyszer kiszolgáltatójával, gyógyászati segédeszköz forgalmazójával kötöt t szerződésben meg kell határozni a) a készletfenntartásra, a kiszolgáltatásra, a nyilvántartásra és a támogatás elszámolására vonatkozó - az általánostól eltérő vagy külön jogszabályban nem rögzített - rendelkezéseket, b) a szállítási és elszámolási feltételeket , c) a 47. § (3) bekezdésének c) pontjában foglaltakat . (2) A szerz ődés mellékletét képezi a) a forgalmazás és a kiszolgáltatás végzésére jogosító - külön jogszabály szerinti engedély másolata, b) a kiszolgáltató, forgalmazó nyilatkozata arról, hogy van-e a 44 . § (2) bekezdésének c) pontja szerinti lejárt esedékességű köztartozása, c) a kiszolgáltató, forgalmazó nyilatkozata, amelyben vállalja, hogy a társadalombiztosítás i támogatással történ ő kiszolgáltatás, illetve forgalmazás valamennyi tárgyi, személyi feltételé t folyamatosan biztosítja. (3) A gyógyszer kiszolgáltatójának és a gyógyászati segédeszköz forgalmazójának tekintetében a 46. § (6)-(7) bekezdésében foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni .


II-5. melléklet

49. § (1) A gyógyászati ellátás szolgáltatójával kötött szerz ődésben meg kell határozn i a) az ellátás nyújtására és elszámolására vonatkozó rendelkezéseket, valamint b) a 47 . § (3) bekezdésének c) pontjában foglaltakat . (2) A szerz ődés mellékletét képezi a) a gyógyászati ellátás végzésére jogosító - külön jogszabály szerinti - engedély másolata , b) a szolgáltató nyilatkozata, amelyben vállalja, hogy az ellátás nyújtásához kapcsolódó külön jogszabályban meghatározott - feltételeket folyamatosan biztosítja , c) a szolgáltató nyilatkozata arról, hogy van-e a 44. § (2) bekezdésének c) pontja szerint i lejárt esedékességű köztartozása. (3) A gyógyászati ellátás szolgáltatójának tekintetében a 46 . § (6)-(7) bekezdésébe n foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni . Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása 50. § (1) Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozás a a) a ráfordítások alapján meghatározott normán , b) az ellátandó feladatokon , c) az ellátott esetek számbavételén , d) fejkvótán , e) a nyújtott szolgáltatások teljesítményarányain, fi egyes szolgáltatások tekintetében teljesítményegységének mennyiségén é s g) az a) j9 pontban foglaltak kombinációjá n

alapuló rendszerben történik . (2) Az (1) bekezdésben foglalt elveken alapuló finanszírozás szabályait külön törvény és a végrehajtására kiadott jogszabályok tartalmazzák. (3) A finanszírozásra vonatkozó jogszabályokat a bevezetésük el őtt 30 nappal ki kel l hirdetni .


II-5. melléklet

51. § (1) Az egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget má s pénzeszközeitől elkülönítetten kezeli . A finanszírozás keretében járó összegnek legfeljeb b 10%-a engedményezhető. (2) Az E. Alapból a finanszírozási szerz ődésben foglalt feladatokra folyósított összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját (tulajdonos, kezel ő) az egyéb jogszabályokban előírt fenntartási és fejlesztési kötelezettségek alól . A finanszírozás keretében folyósított össze g csak a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra használható fel . (3) Abban az esetben, amikor a finanszírozási szerz ődés megkötésének szempontjából a helyi önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, a finanszírozás keretében kapot t összeg az egészségügyi szolgáltatók m űködésével kapcsolatos igazgatási kiadásaira ne m használható fel . (4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató részére - a biztosítási jogviszony keretében igénybe vehet ő egészségügyi szolgáltatások igénybevehet őségét veszélyeztető - kritiku s gazdálkodási helyzet esetén, amennyiben annak megel őzésére, illetve elhárítására saját hatáskörben bizonyíthatóan minden lehetséges intézkedést megtett, és a tulajdonos sajá t forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást, valamint garanciát vállal, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet - az E . Alap éves költségvetésében e célra megjelöl t előirányzat terhére - egyszeri, kamatmentes finanszírozási előleget nyújthat. (5) Azon gyógyszertár számára, amely járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszere k árához támogatással igénybe vehet ő szolgáltatást nyújt, a lakosság biztonságos ellátás a érdekében a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet - az E . Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére - kamatmentes finanszírozási előleget nyújthat . (6) Ha az (1) bekezdés szerinti egészségügyi szolgáltató, illet ő leg a (3) bekezdésben szabályozott helyi önkormányzat a finanszírozási szerz ődés alapján az E . Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerz ő désben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget - a szerz ődésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett - az E . Alap számára megtéríteni . (7) Ha a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a szolgáltató részére járó havi finanszírozási összeg utalványozását nem a szolgáltató hibájából külön jogszabályba n meghatározott határidőig nem teljesíti, a határidő lejártát követő naptól köteles a szolgáltat ó részére a Ptk . szabályainak megfelel ő en az E . Alap ellátási költségvetés egyéb kiadása i terhére késedelmi kamatot fizetni . A szerződés teljesítésének ellenőrzés e 52. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet folyamatosan nyomon követi, elemzi , értékeli, hogy a hosszabb időtávú, összehangolt egészségi, szolgáltatási- és gazdasági terv megvalósításaként megkötött szolgáltatási szerz ődések végrehajtása eredményeként teljesült- e a terv . Az ellenőrzött időszakra vonatkozó tervtől való eltérések elemzésének eredményeit a terv aktualizálásakor fel kell használni és ennek alapján kell a szerz ődéseket megkötni,


II-5. melléklet

illetőleg a már megkötött szerz ő déseket módosítani . E szerződéseket kizárólag e terv alapján lehet megkötni, vagy módosítani . (2) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet ellenőrzi az egészségügyi szolgáltatá s nyújtására kötött szerződés teljesítését, különös tekintettel az érintett egyének és közössége k egészségi állapotának változására és a szolgáltatások egészségi állapotra vonatkozó hatásair a és végeredményére vonatkozóan. (3) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet jogosult a szolgáltatásokho z szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba és az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba való betekintésre, a külön jogszabályban foglaltak szerint a biztosított vizsgálatára, a biztosított ellátás a orvosszakmai indokoltságának felülvizsgálatára, valamint a (3) bekezdésben foglaltak ellenőrzésére . (4) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet ellenőrzi a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolások valódiságát, a folyósítot t pénzeszközök felhasználásának pénzügyi szabályszer űségét és elkülönítését . (5) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet ellenőrzi az egészségügyi dokumentáció vezetésére, a beutalás rendjére, továbbá a támogatással rendelhet ő gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére, készletben tartására, kiszolgáltatására é s nyilvántartására, valamint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátá s támogatással történ ő rendelésére és nyújtására vonatkozó el őírások megtartását , érvényesülését . A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás támogatássa l történő rendelésére a 47 . § alapján jogosult orvos az ellenőrzést végző személy rendelkezésére bocsátja az érintett biztosítottra vonatkozó, az ellenőrzés lefolytatásához szüksége s egészségügyi dokumentációt . (6) Az (1)-(4) bekezdésben foglaltak során az ellen őrzéssel érintett személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésér ő l és védelméről szóló 1997 . évi XLVII . törvény vonatkozó rendelkezéseit kel l alkalmazni . (7) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az ellenőrzés megállapításairól é s javaslatairól tájékoztatja a szolgáltatót és a közszolgáltatásért felel ős szervet, továbbá az egészségügyi szolgáltató fenntartóját, ha az nem a közszolgáltatásért felelős szerv. (8) Amennyiben gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátá s támogatással történő rendelésére jogosult orvos az ellenőrzés során megállapított jogosulatla n rendelés tényét vitatja, akkor a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetnél a jogosulatlan rendeléssel érintett személlyel történ ő adategyeztetést kezdeményezhet, amelyr e az 56 . §-ban foglaltakat értelemszerűen alkalmazni kell . (9) Amennyiben a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az (1)-(8) bekezdé s szerinti ellenőrzés során a szakmai előírások be nem tartását állapítja meg, erről tájékoztatja a szakmai felügyeletet ellátó szervet . (10) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az (1)-(8) bekezdésekben foglal t ellen őrzések során a 44 . § és a 46-48 . §-ok szerinti szerződések alapján, mint szerződő fél jár el.


II-5. melléklet

53. § (1) Az egészségügyi szolgáltató megtérít i a) az elszámolt ellátás finanszírozási összegét, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy aa) a finanszírozási szerz ődésben nem szereplő ellátást, ab)

más forrásból megtérülő ellátást,

ac)

el nem végzett ellátást,

ad) orvosszakmailag indokolatlanul vagy nem a hatályos jogszabályoknak megfelel ően nyújtott ellátást számolt el, vagy ae) az egészségügyi szolgáltató vagy beutalásra jogosult orvosa nem a hatályo s jogszabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatások rendelésénél , b) a kifizetett finanszírozási többletet, ha az ellen őrzés során megállapítják, hogy eg y ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számolt el . (2) Az (1) és (8) bekezdés, illet őleg a 46 . § (5) bekezdése és az 51 . § (6) bekezdése szerint i megtérítési, illetve visszatérítési kötelezettség a jogalap nélkül igénybe vett finanszírozás t követő két éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíthet ő . (3) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítás i támogatással történ ő rendelésére a 47 . § szerinti szerz ődés alapján jogosult orvos a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt előírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászat i segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegé t megtéríti. (4) Amennyiben a (3) bekezdés szerint jogosulatlanul rendelt és kifizetett támogatás összege meghaladja a tárgyhónapban a külön jogszabályban meghatározott összeget, a támogatással történő rendelésre való jogosultságot - a (3) és (9) bekezdésben foglaltak mellet t - legfeljebb egy évre fel kell függeszteni. (5) Amennyiben a (3) bekezdés szerinti jogosulatlanul rendelt és kifizetett támogatá s összege egy éven belül meghaladja a (4) bekezdés szerinti összeg tízszeresét, a (3) és (9 ) bekezdésben foglaltak mellett a támogatással történ ő rendelésre jogosító szerződést fel kell mondani . (6) Amennyiben a 47 . § (4) bekezdése szerinti nyilatkozatban meghatározott jogviszonyba n álló, illetve tulajdoni hányaddal rendelkez ő orvos által - az ezen nyilatkozatban foglaltakkal érintett termékkör tekintetében - szándékosan jogosulatlanul rendelt és kifizetett támogatá s összege a tárgyhónapban meghaladja a (4) bekezdés szerinti összeget, a támogatással történ ő rendelésre való jogosultságot - a (3) és (9) bekezdésben foglaltak mellett - legfeljebb 2 évr e fel kell függeszteni. (7) Amennyiben a 47 . § (4) bekezdése szerinti nyilatkozatban meghatározott jogviszonyba n álló, illetve tulajdoni hányaddal rendelkez ő orvos által - az ezen nyilatkozatban foglaltakkal


II-5. melléklet

érintett termékkör tekintetében - szándékosan jogosulatlanul rendelt és kifizetett támogatá s összege egy éven belül meghaladja a (4) bekezdés szerinti összeg ötszörösét, a (3) és (9 ) bekezdésben foglaltak mellett a támogatással történ ő rendelésre jogosító szerződést fel kell mondani . (8) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató az általa vagy a támogatással történ ő rendelésre jogosult orvosa által a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt el őírások megszegésével rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás utá n folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét megtéríti . (9) Amennyiben a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátá s jogosulatlan rendelése közgyógyellátás jogcímen történt, a jogosulatlanul rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatá s összegén túl a közgyógyellátás jogcímcsoport el őirányzatból finanszírozott összeget is me g kell téríteni . (10) Az (1), (3), (8) és (9) bekezdések, valamint a 46 . § (5) és az 51 . § (6) bekezdés e szerinti követelés összege után a jegybanki alapkamat kétszeresét kell fizetni . (11) Amennyiben a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök rendelésére jogosult orvos a külön törvényben és annak felhatalmazása alapján kiadott rendeletben foglalt, a társadalombiztosítási támogatással rendelhet ő gyógyszerek és gyógyászati segédeszközö k reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, úgy - az eljáró hatósá g kezdeményezésére - a támogatással történő rendelésre való jogosultságot legfeljebb egy évr e fel kell függeszteni . (12) Amennyiben az 52 . § (3) bekezdés szerinti ellen őrzés során megállapítható, hogy az egészségügyi szolgáltató a kiállított elszámolási nyilatkozatot - önhibájából - a biztosította l nem íratta alá, akkor az adott ellátás után járó finanszírozási összegnek csak 90 százalékár a jogosult. A teljes finanszírozási összeg korábbi kifizetése esetén annak 10 százalékát a z egészségügyi szolgáltató visszatéríti . 54. § (1) Gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatásának, illetve gyógyászati segédeszkö z támogatással történő forgalmazásának ellenőrzése során a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet vizsgálj a a) az egyéves leltáridőszakon belüli beszerzésre, készletváltozásra és értékesítésr e vonatkozó okmányokat, valamint a támogatott termékekre vonatkozó leltár termékenként i adatait , b) a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt vényekkel , c) a támogatási összeg kiszámításának jogszerűségét és pontosságát , d) az elszámolás alapját képez ő adatok nyilvántartására vonatkozó el őírások megtartását, e) az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz hibá s teljesítése esetén a szavatossági igény külön jogszabály szerinti érvényesítéséhez kapcsolód ó adatokat.


II-5. melléklet

(2) Gyógyászati ellátás támogatással történ ő nyújtásának az ellenő rzése során a Nemzet i Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az (1) bekezdés c)-d) pontjában foglaltakat vizsgálja . (3) Ha az (1)-(2) bekezdés alapján megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmaz ó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó szabályokat megszegte, az az íg y elszámolt támogatásnak a jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét visszatéríti . A visszatérítési kötelezettség a támogatás jogalap nélküli elszámolását követ ő 2 éven belül támogatás elszámolása során is érvényesíthető . (4) Amennyiben a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó el őírásokat a) megszegi, vagy két éven belül ismételten megszegi, é s b) az előírások megszegése vagy az a) pont szerinti id őtartamon belül az el ő írások ismételt megszegése következtében kifizetett támogatás összege meghaladja a külön jogszabályba n foglalt mértéket , a támogatással történ ő kiszolgáltatásra, forgalmazásra, illetve ellátás nyújtására jogosít ó szerződést a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet felmondja . Az érintett kiszolgáltatóval, forgalmazóval és az ellátás nyújtójával, illetve ezek jogutódjával ,ú j szerződés a felmondástól számított egy évig nem köthet ő. (5) Amennyiben a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a megyei szakf őorvos közreműködésével végzett ellenőrzés során az egyedi méretvétel alapján rendelésre készítet t gyógyászati segédeszköz vonatkozásában olyan hibás teljesítést állapít meg, amel y szavatossági igény érvényesítésével nem szüntethető meg, és a gyógyászati segédeszkö z készítéséért elszámolt támogatás összege meghaladja a külön jogszabályban meghatározott mértéket, akkor a társadalombiztosítási támogatás elszámolására vonatkozó szerz ődést azonnali hatállyal fel kell mondani . (6) A közgyógyellátás jogcímén történ ő gyógyszer-kiszolgáltatás, gyógyászati segédeszközforgalmazás, illet őleg egyéb közgyógyellátás keretében nyújtott ellátás esetében a Nemzet i Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az (1) bekezdés szerinti ellenőrző tevékenysége során az ott megjelölteken túl - vizsgálj a a) a kiszolgáltatás, forgalmazás, ellátásnyújtás jogcímét , b) a gyógyszer-kiszolgáltatás gyógyszerkeret összegéig terjed ő mértékét, c) a közgyógyellátás keretében elszámolt térítési díj kiszámításának jogszer űségét és pontosságát. (7) Ha megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmazó, ellátást nyújtó a közgyógyellátásra vonatkozó szabályokat megszegte, az elszámolt támogatásnak a (3 ) bekezdés szerinti összegén túlmen ően a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összegnek a jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét is visszatéríti . (8) Amennyiben a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök forgalmazására jogosul t személy a külön törvényben és annak felhatalmazása alapján kiadott rendeletben foglalt, a társadalombiztosítási támogatással rendelhet ő gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, úgy - az eljáró hatóság


II-5. melléklet

kezdeményezésére - a támogatással történő forgalmazást legfeljebb egy év id őtartamra fel kel l függeszteni . 55. § Ha a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az ellen ő rzés során megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató a) a finanszírozási szerződés szerinti , b) más forrásból megtérül ő, c) el nem végzett ellátásért a biztosítottal térítési díjat fizettetett, kötelezi az egészségügyi szolgáltatót a térítés i díjnak a biztosított részére történ ő visszafizetésére . Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ellen őrzése 56. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet összesíti az egészségügy i szolgáltatóknál és forgalmazóknál vezetett hiteles dokumentációk és a rendelkezésére álló adatok alapján a biztosított által a társadalmi egészségbiztosítás terhére igénybe vet t egészségügyi szolgáltatásokat . (2) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet - az adatvédelemre vonatkozó jogszabályi rendelkezések figyelembevételével - a biztosítottnál a személyes adatokra és az egészségügyi adatokra vonatkozóan adategyeztetést kezdeményezhet. (3) Az adategyeztetésen a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet képvisel őjén túl kizárólag az érintett biztosított, valamint az általa erre felhatalmazott személy vehet részt . A biztosítottnak az adategyeztetésen közreműködési kötelezettsége van . (4) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdés szerinti összesítésben szerepl ő valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét az adategyeztetés során vitatja, a Nemzet i Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az adott egészségügyi szolgáltatást elrendel ő, illetve az azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál rendelkezésre álló, a vitatott szolgáltatássa l kapcsolatos valamennyi dokumentációt ellen őrzi. (5) Az adategyeztetés során a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az 52 . § (3)(4) és (6) bekezdésben foglaltak figyelembevételével jár el . V. Fejezet AZ TÁRSADALMI EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS PÉNZBELI ELLÁTÁSA I Általános rendelkezése k 57. § (1) Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidej űleg táppénzre vagy baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre, illetőleg gyermekgondozási díjra is jogosult , választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe . (2) Az, aki egyidej űleg gyermekgondozási segélyre, gyermeknevelési támogatásra ( a továbbiakban együtt : gyermekgondozási támogatás) és az (1) bekezdés szerinti ellátásokra is


II-5. melléklet

jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve azt a személyt, ak i gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállal és keres őképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult . (3) A szülők közös háztartásában élő gyermeke után egyidej űleg csak az egyik szülő jogosult táppénzre, gyermekgondozási díjra . (4) Ha a szülők a közös háztartásban élő gyermek(ek) után egyidej űleg jogosultak lennének az (1) bekezdés szerinti ellátások és a gyermekgondozási támogatás bármelyik formájára, úg y - kivéve az (5) bekezdésben foglalt esetet - ellátást választásuk szerint csak egy jogcímen é s csak az egyik szülő részére lehet megállapítani . (5) Ha a közös háztartásban él ő gyermek után az egyik szül ő (1) bekezdés szerinti ellátást , vagy gyermekgondozási támogatást vesz igénybe, úgy a másik szül ő gyermekápolás i táppénzre szerezhet jogosultságot, feltéve, hogy az ellátások nem ugyanazon gyermek utá n kerülnek megállapításra . (6) Az (1)-(5) bekezdésben említett ellátások között a biztosított, illet őleg a szülő a jogosultság fennállása alatt választhat . A táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, valamint a gyermeknevelési támogatás folyósítása alatt választott újabb ellátást a választás napjától - a korábban folyósított ellátás folyósításának megszüntetésével - lehet megállapítani é s folyósítani. 58. § (1) A társadalmi egészségbiztosítási pénzellátás (terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz) összegének megállapításánál jövedelemként azt az összege t kell figyelembe venni, amely után a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésér e kötelezett volt . (2) A biztosítás megszűnését követő en járó pénzellátások összegének megállapítására é s folyósítására a biztosítottakra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni . Terhességi-gyermekágyi segély 59. § (1) Terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megel őz ő en két éven belül 18 0 napon át biztosított volt, és a) a biztosítás tartama alatt vagy a biztosítás megszűnését követő negyvenkét napon belül szül, vagy b) a biztosítás megszűnését követ ő negyvenkét napon túl táppénz, illetőleg baleseti táppénz folyósításának az ideje alatt vagy a folyósítás megsz űnését követő huszonnyolc napon belü l szül. (2) A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges el őzetes 180 nap i biztosítási id őbe be kell számítani


II-5. melléklet

a) a biztosítás megszűnését követ ő táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágy i segély, gyermekgondozási díj folyósításának az idejét , b) közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb idej e folytatott tanulmányok idejét . (3) A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelel ő időtartamra jár. (4) Terhességi-gyermekágyi segély a gondozásba vétel napjától a szülési szabadság mé g hátralevő tartamára annak a n őnek is jár, aki a csecsem őt örökbefogadási szándékka l nevelésbe vette, ha az (1) bekezdésben foglalt feltételek a gondozásba vétel napjá n fennállnak. 60. § (1) Nem jár terhességi-gyermekágyi segély a biztosítottnak a) a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a teljes keresetét megkapja, b) ha bármilyen jogviszonyban díjazás - ide nem értve a szerz ői jog védelme alatt áll ó alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó-mentes tiszteletdíjat - ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keres őtevékenységét személyesen folytatja . (2) Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt kereset e után jár terhességi-gyermekágyi segély. 61 . § (1) A terhességi-gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70%-a . (2) A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló jövedelem naptári napi átlagát a 71 . § (1) és (2) bekezdésében foglaltak szerint kell megállapítani . (3) A (2) bekezdésben nem említett biztosított terhességi-gyermekágyi segélyének naptár i napi összegét a jogosultság kezd ő napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részéne k figyelembevételével kell megállapítani . Ha azonban a biztosított pénzbeli egészségbiztosítás i járulék alapját képező jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni. (4) A terhességi-gyermekágyi segély naptári napi összegének megállapítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg . (5) A terhességi-gyermekágyi segélyre, ha jogszabály eltérő rendelkezést nem tartalmaz, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelel ően alkalmazni. Gyermekgondozási díj 62. § (1) Gyermekgondozási díjra jogosul t a) a biztosított szül ő, ha a gyermekgondozási díj igénylését - a gyermeket szül ő anya esetén a szülést - megel őzően két éven belül 180 napon át biztosított volt,


II-5. melléklet

b) a terhességi-gyermekágyi segélyben részesült anya, akinek a biztosítási jogviszonya a

terhességi-gyermekágyi segély igénybevételének id őtartama alatt megszűnt, feltéve, hogy a terhességi-gyermekágyi segélyre való jogosultsága a biztosítási jogviszonyának fennállás a alatt keletkezett és a szülést megel őz ő en két éven belül 180 napon át biztosított volt , és a gyermeket saját háztartásában neveli . (2) Az 57 . § (3)-(5) bekezdése, valamint az (1) bekezdés a) pontjának alkalmazásakor szülő alatt érteni kel l a) a vér szerinti és az örökbefogadó szülőt, továbbá a szül ővel együtt él ő házastársat , b) azt a személyt, aki a saját háztartásában él ő gyermeket örökbe kívánja fogadni, és az erre irányuló eljárás már folyamatban van, c) a gyámot . (3) A gyermekgondozási díjra történ ő jogosultsághoz szükséges el ő zetes 180 nap i biztosítási id őbe be kell számítani a) a biztosítás megszűnését követ ő táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély idejét , b) a közép- vagy fels őfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb idei g folytatott tanulmány idejét. 63. § A gyermekgondozási díj legkorábban a terhességi-gyermekágyi segély, illet őleg az annak megfelelő időtartam lejártát követ ő naptól a gyermek 2 . életévének betöltéséig jár . Ha a gyermeket szülő nő - ideértve a gyermeket örökbe fogadni szándékozó n őt is - meghal, vagy a gyermek nem az ő háztartásában nevelkedik, úgy a gyermekgondozási díj az arra jogosul t személynek a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosító időtartamra, illető leg annak fennmaradó részére is jár . 64. § Nem jár a gyermekgondozási díj, h a a) a jogosult bármilyen jogviszonyban díjazás - ide nem értve a szerz ői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást - ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötöt t keresőtevékenységét személyesen folytatja; b) a jogosult - munkavégzés nélkül - megkapja teljes keresetét, ha a keresetét részben kapj a meg, csak az elmaradt kereset után jár gyermekgondozási díj ; c) a jogosult egyéb rendszeres pénzellátásban részesül [1993 . évi III. törvény 4. § (1) bek. i) pont] ; d) a gyermeket - a külön jogszabályban foglaltak szerint - ideiglenes hatállyal elhelyezték , átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, továbbá ha harminc napot meghaladóan bentlakáso s szociális intézményben helyezték el ;


II-5. melléklet

e) a gyermeket napközbeni ellátást biztosító intézményben (bölcs őde, családi napközi, házi gyermekfelügyelet) helyezték el, ide nem értve a rehabilitációs, habilitációs foglalkozás t nyújtó intézményi elhelyezést ;

f) a jogosult előzetes letartóztatásban van, vagy szabadságvesztés, elzárás büntetését tölti. 65. § (1) A gyermekgondozási díj a naptári napi átlagkereset 70 százaléka, de legfeljebb havont a a mindenkori minimálbér kétszeresének 70 százaléka . (2) A gyermekgondozási díj alapjául szolgáló naptári napi átlagkeresetet a 71 . § (1)-(2) bekezdése szerint kell megállapítani . (3) A (2) bekezdésben nem említett jogosult gyermekgondozási díjának naptári nap i összegét a jogosultság kezd ő napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani . Ha azonban a biztosított pénzbeli egészségbiztosítás i járulék alapját képező jövedelme, illetve a munkanélküli ellátás alapját képező jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni . (4) A maximális összegben megállapított gyermekgondozási díj összegét minden év januá r 15-éig - hivatalból felül kell vizsgálni, és a tárgyévre érvényes összeghatá r figyelembevételével január 1-jei id őponttól újra meg kell állapítani . (5) Ha a gyermekgondozási díjat ugyanazon gyermek után és ugyanazon személy számár a ismételten állapítják meg, úgy a díj összege azonos lesz az első ízben megállapított, de a (4 ) bekezdésben foglaltak szerint korrigált díj összegével . (6) Ha a biztosított egyidej űleg fennálló több jogviszony alapján jogosul t gyermekgondozási díjra, a jogviszonyonként megállapított díjak összegét egybe kel l számítani, az ellátás összege egybeszámítás esetén sem haladhatja meg az (1) bekezdésbe n megállapított legmagasabb összeget. Táppénz 66. § (1) Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megsz űnését követő első , második vagy harmadik napon keres őképtelenné válik és a Tbj .-ben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett . (2) Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok id őtartamát, az ellátás mértékét, illet őleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani . E rendelkezés vonatkozik arra az esetre is, ha a több biztosítási jogviszony ugyanannál a foglalkoztatónál áll fenn . (3) Ha a biztosított táppénzre jogosultsága a megsz űnt biztosítása és a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítása alapján is megállapítható, táppénzre csak az újabb biztosítása alapján jogosult. Ezt a rendelkezést kell alkalmazni az egyidej űleg fennáll ó több jogviszonyból származó jogosultságra is .


II-5. melléklet

67. § Keres őképtelen , a) aki betegsége miatt munkáját nem tudja ellátni ; b) aki terhessége, illetőleg szülése miatt nem tudja munkáját ellátni, és terhességi gyermekágyi segélyre nem jogosult; c) az anya, ha kórházi ápolás alatt álló egyévesnél fiatalabb gyermekét szoptatja ; d) az a szülő , nevel őszülő és helyettes szül ő, aki tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja; e) aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban betegségének megállapítása vagy gyógykezelés e miatt részesül ; fi akit közegészségügyi okból foglalkozásától eltiltanak és más beosztást nem kap, vagy aki t közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illet őleg állategészségügyi zárlat miatt munkahelyén megjelenni nem tud és más munkahelye n (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható .

68. § (1) A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illet őleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott . (2) A keres ő képesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerz ődésben nevesített orvosa és a keres őképesség elbírálására jogosító szerz ődést kötött orvos jogosult. (3) A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés id őpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható . (4) Kivételesen indokolt esetben - a (3) bekezdésben foglaltaktól eltér ően - az orvosszakértői szerv a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamen őleg is ígazolhatja. 69. § (1) Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban a) a biztosítási jogviszony fennállásának id őtartama alatt egy éven át, a biztosítás i jogviszony megszűnését követően 45 napon át ; b) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illet őleg ápolása címén a gyermek egyéves koráig ; c) egyévesnél idősebb, de háromévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként é s gyermekenként nyolcvannégy naptári napon át ; d) háromévesnél idősebb, de hatévesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként é s gyermekenként negyvenkett ő, egyedülállónak nyolcvannégy naptári napon át ; e) hatévesnél id ősebb, de tizenkét évesnél fiatalabb gyermek ápolása címén évenként é s gyermekenként tizennégy, egyedülállónak huszonnyolc naptári napon át .


II-5. melléklet

(2) Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően a biztosított, ha részére külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság jár, a 67 . § a) és f) pontjában említett keres őképtelenség esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követ ő naptó l jogosult . (3) Az, aki keresőképtelenségét közvetlenül megel őző egy évnél rövidebb ideig vol t folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időn át kaphat. (4) Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, ak i a) tizennyolc éves kora előtt válik keres őképtelenné, vagy b) iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik, é s keres ő képtelenségéig megszakítás nélkül biztosított. (5) Ha a biztosított a keres őképtelenség els ő napját közvetlenül megel őző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppén z folyósításának időtartamába be kell számítani . (6) Az (5) bekezdés alkalmazásában nem számít el őzménynek az az idő , amely alatt a biztosított a) egyévesnél fiatalabb gyermek szoptatása, b) beteg gyermek ápolása , c) közegészségügyi okból foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés vagy a járványügyi , illetőleg állat-egészségügyi zárlat miatt részesült táppénzben. (7) A biztosításban töltött id ő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segél y folyósításának az ideje . 70. § (1) A táppénz - a (2) bekezdésben foglaltak kivételével - minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihen őnapot és a munkaszüneti napot is . (2) Nem jár táppénz a) a keresőképtelenségnek arra az id őtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult , illetőleg, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányába n keresetveszteség nincs, továbbá a betegszabadság lejártát követ ő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) a keres őképtelenség már nem áll fenn , b) a keresőképtelenségnek arra a tartamára, amelyre a biztosított a teljes keresetét megkapja , illetve, ha a keresetét részben kapja meg, a részben megkapott kereset után,


II-5. melléklet

c) a gyermekgondozási segély folyósításának az idejére, ide nem értve a segély mellet t végzett munka alapján járó táppénzt , d) az előzetes letartóztatás és a szabadságvesztés tartamára, e) a saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára. (3) A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálato n elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keres őképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járult hozzá . Az ellenőrző (fő)orvos a kezelő orvos jelenlétében - a keres őképességet a jogosult tartózkodási helyén i s ellenőrizheti. A táppénz folyósítását akkor is meg kell szüntetni, ha a táppénzre jogosult a keres őképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illet ő leg a gyógyulását tudatosan késlelteti . 71 . § (1) A táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezd ő napját közvetlenül megel őző naptári évben elért, pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képez ő jövedelem (a továbbiakban : jövedelem) naptári napi átlaga alapján kell megállapítani . (2) Ha a biztosított a (1) bekezdésben megjelölt id őtartam alatt nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel, a táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdő napját megelőző 180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani. A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a táppénzre jogosultság kezd ő napját közvetlenül megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási id ő folyamatos. A folyamato s biztosítási idő [69 . § (7) bek.] megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítás t megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni . (3) Ha a biztosított az (1)-(2) bekezdésben (irányadó id őszakban) táppénzalapként meghatározott jövedelemmel nem rendelkezik, táppénzét - a (4) bekezdésben foglaltak kivételével - a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kel l megállapítani, kivéve, ha a szerz ődés szerinti vagy a tényleges jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a szerz ődés szerinti, ennek hiányában a tényleges jövedelem. (4) Ha a biztosítottnak azért nem volt az (1)-(2) bekezdés szerint figyelembe vehet ő jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjba n részesült, a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képez ő összeg figyelembevételével kell megállapítani, ha az a (3) bekezdés szerint megállapított összegnél kedvez őbb. (5) A naptári év folyamán ismételten keres őképtelenné vált biztosított táppénzét a korább i táppénzének az alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, h a a) a korábbi keresőképtelensége is az újabb keres őképtelensége első napját magában foglal ó naptári évben kezdődött, és b) a korábbi táppénzét az (1)-(2) bekezdésben foglaltak alapján állapították meg .


II-5. melléklet

(6) A táppénz alapjaként figyelembe vehet ő, az (1) bekezdésben meghatározott jövedelem naptári napi átlagának kiszámítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítj a meg. (7) A táppénz összege folyamatos, legalább kétévi biztosítási id ő esetében a figyelemb e vehető jövedelem naptári napi átlagának hetven százaléka, ennél rövidebb biztosítási id ő esetében vagy a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás tartama alatt hatvan százaléka . 72. § (1) Amennyiben a biztosítási jogviszonya megszűnését követ ően táppénzre jogosul t egészségi állapota alapján várható, hogy a 69 . § (1) bekezdésének a) pontjában meghatározot t idő elteltével a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997 . évi LXXXI . törvénynek ( a továbbiakban : Tny.) 23. §-a szerinti nyugellátásra válik jogosulttá, a keres őképességét elbírál ó orvos a táppénzre való jogosultság lejárta el őtt legalább 15 nappal kezdeményezi a munkaképesség-csökkenés mértékének külön jogszabály szerint történ ő megállapítását . (2) A Tny. 72. §-a szerinti orvos szakértői szervek az (1) bekezdés szerinti esetben 15 napo n belül döntenek a munkaképesség-csökkenés mértékér ől . 73. § (1) A gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás vagy az ápolási díj mellett munkát végz ő biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kel l alkalmazni, hogy a) a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál biztosítási id őként csak a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás vagy az ápolási díj folyósításának időtartama alatt biztosítási jogviszonyban töltött napokat lehet figyelembe venni , b) a táppénz összegének megállapításánál a biztosítási jogviszonynak az a) pontba n meghatározott id őtartam alatt elért, biztosítási jogviszonyból származó pénzbel i egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelmet kell figyelembe venni a 71 . §-ban foglaltak szerint. (2) Az (1) bekezdésben foglaltakat kell alkalmazni arra a saját jogú nyugdíjas foglalkoztatottra, aki pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett. Méltányosságból igénybe vehetőpénzbeli ellátások 74. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet - az E . Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között - méltányosságból akkor engedélyezheti a terhességi gyermekágyi segélynek, a gyermekgondozási díjnak és a táppénznek a biztosított részér e történő folyósítását, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási id ővel nem rendelkezik . A társadalmi egészségbiztosítási szerv a biztosítási jogviszony megsz űnését követ ő 45 napon át járó táppénz folyósítását legfeljebb 45 nappal méltányosságból meghosszabbíthatja . (2) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet méltányosságból a biztosítottat indokolt esetben segélyben részesítheti .


II-5. melléklet

VI. Fejezet BALESETI ELLÁTÁS Üzemi baleset és foglalkozási megbetegedé s 75. § (1) Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár . (2) Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz é s baleseti járadék illeti meg. 76. § (1) Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munk a közben vagy azzal összefüggésben, illet őleg munkába vagy onnan lakására (szállására) mene t közben éri . Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egye s társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri . (2) A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül üzeminek az számít, amely a bíztosítottat keres őképtelenségének vagy rokkantságának (munkaképesség-változásának) az elbírálása céljából elrendelt, illet őleg a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb orvosi vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenéséve l összefüggésben érte. (3) Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különö s veszélye folytán keletkezett . (4) Ha e törvény eltérően nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet is érteni kell . 77. § (1) Nem üzemi baleset az a baleset, amel y a) kizárólag a sérült ittassága miatt, vag y b) munkahelyi feladatokhoz nem tartozó, engedély nélkül végzett munka, engedély nélkül i járműhasználat, munkahelyi rendbontás során, vag y c) a lakásról (szállásról) munkába, illet őleg a munkából lakásra (szállásra) menet közben , indokolatlanul nem a legrövidebb útvonalon közlekedve, vagy az utazás indokolatla n megszakítása során történt . (2) Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illet őleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, az társadalmi egészségbiztosítás baleset i ellátásaira nem jogosult .


II-5. melléklet

Baleseti egészségügyi szolgáltatás 78. § (1) Az üzemi balesetb ől vagy foglalkozási megbetegedésből (a továbbiakban együtt : üzem i baleset) eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz é s ellátás árához - amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja százszázalékos mértékű támogatás jár. (2) Az (1) bekezdés szerinti támogatás összege azonos a támogatással rendelhet ő gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás - az igénybevételkor érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott - árával. (3) A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefügg ő, a 37. § c) pontjában meghatározott fogászati ellátásra . Baleseti táppénz 79. § (1) Baleseti táppénz annak jár, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik . (2) Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud . (3) A baleseti táppénz - az el őzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható . (4) Nem jogosult baleseti táppénzre az, aki ugyanazon üzemi balesetb ől eredően baleseti rokkantsági nyugdíjban vagy baleseti járadékban részesül . (5) A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a betegszabadságra vonatkoz ó rendelkezéseket nem kell alkalmazni . (6) A baleseti táppénz összegét annál a munkáltatónál elért jövedelem alapján kel l megállapítani, ahol az üzemi baleset bekövetkezett, illetőleg ahol az üzemi balesete t szenvedett személy biztosítási jogviszonya fennáll . (7) A baleseti táppénz összege azonos a baleseti táppénzre való jogosultság kezd ő napját közvetlenül megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt), a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képez ő jövedelmének naptári napi összegével. Ha a biztosított a baleseti táppénzre való jogosultságot megel őző hónapban nem volt pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, a baleset i táppénz összege a balesetet megel őzően elért tényleges, annak hiányában a szerz ődés szerinti jövedelméb ől számított naptári napi átlagjövedelem . (8) Az egyéni és a társas vállalkozó baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani. A baleseti táppénz mértéke az alapját képez ő jövedelem 100 százaléka .


II-5. melléklet

(9) Ha a biztosított a (7) bekezdésben említett id őtartam alatt - jövedelem hiányában pénzbeli egészségbiztosítási járulékot nem fizetett, a baleseti táppénz összege azonos a szerződés szerinti jövedelmének naptári napi összegével . 80. § (1) A biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzem i baleset éri. (2) Pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított, illet őleg baleseti ellátásra jogosult baleseti táppénzét az 79 . § (7)-(8) bekezdése szerint kel l megállapítani azzal az eltéréssel, hogy jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni , amely után a foglalkoztató, az egyéni vállalkozó, a társas vállalkozás pénzbel i egészségbiztosítási járulékot vagy egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetett. (3) A saját jogú nyugdíj mellett munkát végző biztosított baleseti táppénzének alapjaként csak a nyugdíjasként elért és a (2) bekezdésben említett jövedelmet lehet figyelembe venni. (4) A baleseti táppénzre - ha eltérő rendelkezés nincs - a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelel ően alkalmazni . (5) Ha a sérült az első ízbeni baleseti táppénzre való jogosultság megsz űnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében újból keres őképtelenné válik, a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet . (6) Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni . Baleseti járadék

81 . § (1) Baleseti járadékra az jogosult, akinek a munkaképessége üzemi baleset következtébe n tizenöt százalékot meghaladó mértékben csökkent, de baleseti rokkantsági nyugdíj nem illet i meg. (2) Ha a munkaképesség-csökkenés mértéke a huszonöt százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, e munkaképesség-csökkenés tartamár a időbeli korlátozás nélkül jár . (3) A (2) bekezdéstő l eltér ően a szilikózisból és azbesztózisból ered ő és huszonöt százaléko t meg nem haladó munkaképesség-csökkenés fennállása alatt a baleseti járadék id őbeli korlátozás nélkül jár. (4) A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytől az igénylő tizenöt százalékot meghaladó munkaképesség-csökkenését megállapították . Ha az igényl ő ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megsz űnését követő nappal nyílik meg. A (2) bekezdésben meghatározott két évet attól a naptól kell számítani, amelytől az 82 . § (1) bekezdés a) pontja szerinti baleseti járadékot megállapították .


II-5. melléklet

82. § (1) A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta munkaképesség-csökkenés fokátó l függ. A munkaképesség-csökkenés fokának megfelel ően a) az 1 . baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése

16-25

százalék,

b) a 2 . baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 26-35 százalék, c) a 3 . baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 36-49 százalék, d) a 4 . baleseti fokozatba tartozik az, akinek a munkaképesség-csökkenése 50-66 százalék. (2) A baleseti járadék összege az (1) bekezdésben meghatározott fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illet őleg harminc százaléka . 83. § (1) A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megel őző egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani .

(2) A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegsé g veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egyévi kereset havi átlaga alapjá n kell megállapítani . Ha az igénylő a baleseti járadék megállapítását megelőző öt éven belül ilyen munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb id őn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlagát kell alapul venni . (3) A szilikózis vagy azbesztózis alapján járó baleseti járadék megállapításánál a szilikózi s vagy azbesztózis veszélyének kitett munkakörben az öt évnél korábban elért keresetet i s figyelembe kell venni, ha az igényl ő az öt éven belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig dolgozott és a kereset így megállapított átlaga kedvez őbb. (4) A baleseti járadék alapját képez ő havi átlagkereset megállapításánál - az (S ) bekezdésben foglalt eltéréssel - a nyugdíj alapját képez ő havi átlagkereset kiszámítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni . (5) A havi átlagkereset megállapításáná l a) a nyugdíjjárulék alapját képez ő keresetet kell figyelembe venni, b) a figyelembe vett keresetet nem kell csökkenteni a magánszemélyek jövedelemadójáva l (képzett adójával) . (6) Ha a baleseti járadékot nyugdíjasként elszenvedett üzemi baleset alapján állapítják meg , a havi átlagkereset összegét a nyugdíjasként elért kereset alapján kell meghatározni . 84 .

§

(1) A baleseti fokozat változása esetén a baleseti járadék összegét az új fokozatnak megfelel ően módosítani kell.


II-5. melléklet

(2) A baleseti járadékra jogosultság megszűnik, ha a munkaképesség-csökkenés a tizenöt százalékot már nem haladja meg . Ha a munkaképesség-csökkenés a tizenöt százalékot újbó l meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled . (3) Az I . fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után a járadékr a jogosultság akkor éled fel, ha a munkaképesség-csökkenés utóbb három hónapon át a huszonöt százalékot meghaladja . Ha a munkaképesség-csökkenés ismét huszonhat százalék alá száll, a tizenöt százalékot azonban meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára - legfeljebb két éven át - újból jár. (4) A baleseti járadék módosításánál, illet őleg újbóli megállapításánál azt az átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti járadékot utoljára megállapították . VII. Fejeze t A PÉNZBELI ELLÁTÁSOKKAL KAPCSOLATOS IGÉNY ÉR VÉNYESÍTÉS E

Általános rendelkezések 85. § (1) A társadalmi egészségbiztosítási pénzbeli ellátásokat szóban vagy írásban, a külö n jogszabályban meghatározott igazolások benyújtásával lehet igényelni . (2) Az igény visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthet ő. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megel őző 6. hónap első napjától lehet megállapítani . (3) Az igénybejelentés napja az igény átvételének - vagy ha az igényt posta útján terjesztették el ő a kérelem postára adásának - igazolt napja . (4) Az igényt határozatban kell elbírálni . Az e törvényben meghatározott esetekben nem kell határozatot hozni, ha az igényt teljes mértékben teljesítik . (5) Az igényelbíráló szerv a már joger ősen elbírált ügyben benyújtott ismételt igénybejelentést - ha az korábban fel nem hozott és az ügy elbírálása szempontjából lényege s tényeket vagy bizonyítékokat nem tartalmaz - érdemi vizsgálat nélkül elutasítja . (6) Az igényelbíráló szerv az igényl őt személyes megjelenésre is felhívhatja meghallgatás, orvosi felülvizsgálat, kórházi megfigyelés stb . céljából . Ha az ellátásban részesül ő az orvos i vizsgálaton vagy a kórházban a jogkövetkezményekről való tájékoztatást tartalmazó ismétel t felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésne k elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt az igényt elbírálni nem lehet, a z eljárást meg kell szüntetni . A megszüntetés utáni jelentkezést - ha az igényl ő a mulasztást elfogadhatóan nem igazolja - új igénybejelentésnek kell tekinteni . (7) Ha az igény elbírálása után megállapítást nyer, hogy az igényt jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást állapítottak meg, illet őleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó a Tbj.-ben meghatározott - késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni . (8) Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességt ől számított egy éven belü l lehet felvenni .


II-5. melléklet

(9) A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt él t házastárs, gyermek, unoka, szül ő, nagyszülő és testvér egymást követ ő sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés joger őre emelkedés e napjától számított egy éven belül . Betegség és anyaság esetére járó pénzbeli ellátások iránti igén y 86. § (1) A terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti igényt a biztosítottnak a Tbj. 4. § a) pontja szerinti foglalkoztatónál kell bejelenteni . (2) A terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti igény t a) a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely, b) egyéb esetben a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet bírálja el és folyósítja. (3) Az igény elbírálásánál az igény teljesítése esetén nem kell határozatot hozni . (4) A táppénzt utólag kell folyósítani, a (2) bekezdés a) pontjában említett esetben a bérfizetési napon . (5) A terhességi-gyermekágyi segélyt, a gyermekgondozási díjat havonta utólag kel l folyósítani, a (2) bekezdés a) pontjában említett esetekben a bérfizetési napon, egyé b esetekben a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig. 87. § (1) Annak, aki egyidej űleg több biztosítással járó jogviszonyban kötelezet t egészségbiztosítási járulék fizetésére, a táppénz, illet őleg a terhességi-gyermekágyi segél y vagy a gyermekgondozási díj iránti igényét annak a munkáltatónak kell elbírálni és az ellátás t folyósítani, amelyiknél társadalombiztosítási kifizet őhely működik . Több ű társadalombiztosítási kifizet őhellyel rendelkező - munkáltató által történ ő egyidej foglalkoztatás esetén az elbírálás és a folyósítás az egészségügyi hozzájárulást fizető munkáltatónál történik . Ennek hiányában a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetné l kell az igényt elbírálni . Az igény elbírálásához a különböz ő munkáltatók által kiállított munkáltatói igazolást be kell nyújtani . (2) A táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét jogviszonyonként kell megállapítani . (3) A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak az igénybejelentéssel kapcsolato s kötelezettségeit, továbbá a kifizetőhelyeknek a terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításával, folyósításával és elszámolásával összefügg ő részletes feladatait és eljárási szabályait a Kormány rendeletben határozza meg.


II-5. melléklet

Baleseti ellátások iránti igény

88. § (1) A bejelentett üzemi baleset tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szer v határozattal állapítja meg. (2) Ha a baleseti ellátásra jogosultság szempontjából szükséges, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet helyszíni vizsgálatot tarthat . A vizsgálat alkalmával a munkáltat ó köteles a szükséges felvilágosításokat megadni . (3) A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset, és az milye n egészségkárosító következményekkel jár . (4) Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot meg kell küldeni a biztosítottnak, a kezelő orvosnak, továbbá a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak . 89. § (1) Az üzemi balesettel összefüggésben társadalmi egészségbiztosítási baleseti ellátás csa k az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén állapítható meg. (2) Az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerin t rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához, továbbá az 78 . § (3 ) bekezdésében foglalt fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a megállapítást követően, a biztosított kérelmére a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítás i Intézet, vasutas dolgozók esetén a vasutas egészségbiztosítási szerv soron kívül megtéríti . (3) A baleseti táppénz iránti igény bejelentésére, elbírálására és folyósítására a táppénzr e vonatkozó rendelkezéseket kell megfelel ően alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppén z meghosszabbítása az orvosszakértői szerv hatáskörébe tartozik. (4) A baleseti járadék iránti igényt a nyugdíj-megállapító szervnél - vasutas dolgozó k esetében a vasutas nyugdíj-megállapító szervnél - kell bejelenteni . (5) A baleseti járadék iránti igény elbírálására és folyósítására a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997 . évi LXXXI . törvénynek (a továbbiakban : Tny .) a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni . (6) A baleseti járadék iránti igényt az üzemi baleset bekövetkezése napjától számított háro m éven belül, illetőleg a foglalkozási megbetegedés megállapítását követ ő egy éven belül lehet a kérelem benyújtásával érvényesíteni.


II-5. melléklet

VIII. Fejezet FELEL ŐSSÉGI SZABÁLYOK Visszafizetési és megtérítési kötelezettség 90 . § (1) Az, aki társadalmi egészségbiztosítás ellátásai közül pénzbeli ellátást, baleseti járadékot, baleseti táppénzt, vagy utazási költséghez nyújtott támogatást (e szakasz alkalmazásába n együtt : ellátás) jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételt ő l számított harminc napon belül írásban kötelezték . (2) Az (1) bekezdésben meghatározott idő elteltével a jogalap nélkül felvett ellátást attó l lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható . (3) A foglalkoztató és egyéb szerv köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett ellátást, ha a z ellátás jogalap nélküli megállapítása, illet őleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtó l eltérő adatszolgáltatásának a következménye és az ellátást az (1) bekezdés alapjá n visszakövetelni nem lehet . (4) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót vag y egyéb szervet és az ellátásban részesül őt is felel ősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni . Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felel ősöket egyenl ő arányban kell megtérítésre, illet őleg visszafizetésre kötelezni . (5) Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illet őleg a felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet terhel felel ő sség, a jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséér t egyetemlegesen felelnek . (6) A jogalap nélkül felvett ellátással kapcsolatban a közrehatás arányában megállapítot t megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a címen, hogy a visszafizetésre kötelezettől az őt terhelő rész nem hajtható be, illetőleg azt mérsékelték, vagy elengedték. (7) Az a személy, aki EU-Kártyával vagy az azt helyettesítő nyomtatvánnyal, valamint a közösségi rendelet szerinti egyéb nyomtatvánnyal úgy vett igénybe egészségügyi szolgáltatás t valamely EGT tagállamban, hogy a 15-17 . §-ok és a 20 . § alapján nem volt jogosult anna k igénybevételére, köteles az egészségügyi szolgáltatás E. Alapot terhelő költségeit megtéríteni. 91 . § (1) A foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedése k miatt felmerült társadalmi egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés anna k a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelez ő munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesete t szándékosan idézte el ő. (2) Munkaer ő -kölcsönzés esetén az (1) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása során a foglalkoztató alatt a Munka Törvénykönyve 193/C . §-ának c) pontjában meghatározott kölcsönvev őt is érteni kell .


II-5. melléklet

92. § Aki a társadalmi egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért , (1) keresőképtelenségéért, munkaképesség-csökkenéséért vagy haláláért felelős - kivéve a 91 . § ban meghatározott esetet -, köteles az emiatt nyújtott társadalmi egészségbiztosítási ellátás t megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősség megállapítható . (2) A felelő sség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a Ptk .-nak a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felel ősségre vonatkozó szabályait kell megfelel ően alkalmazni, azzal az eltéréssel, hogy a felel ősség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásr a jogosultnak vagyoni kára nincs . (3) A 90 . (3)-(6) bekezdése, a 91 . és az (1)-(2) bekezdés alapján megállapított 500 0 forintot meg nem haladó megtérítési kötelezettség esetén a megtérítésre irányuló eljárást ne m kell lefolytatni . (4) A 90. § (1), (2) és (4) bekezdése alapján megállapított, 1000 forintot meg nem halad ó visszafizetési kötelezettség esetén a visszafizetésre irányuló eljárást nem kell lefolytatni . 93. § (1) A 91-92 . §-ok alapján megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósítot t társadalmi egészségbiztosítási ellátásért, valamint a társadalmi egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. A megtérítés összege nem csökkenthető azért, mert az ellátásban részesül őt egyéb címen is megilletné társadalmi egészségbiztosítási ellátás . (2) A 90 . (2)-(6) bekezdése alapján visszafizetésre, megtérítésre kötelezettet a visszafizetésre vagy megtérítésre el őírt összeg után az Art .-ban meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli. (3) A 91-92 . §-ok alapján megtérítésre kötelezettet a megtérítésre el őírt összeg után a Ptk .ban meghatározott kamatfizetési kötelezettség terheli . Nem kell a kamatot megfizetni, ha a z érintett az eljárásról való tudomásszerzésével egyidej űleg a felel ősségét írásban elismeri, é s nyilatkozatát a követelés teljes kiegyenlítéséig fenntartja . (4) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet jogosult a 91-92 . §-ok szerinti megtérítési igényt megalapozó eseménnyel kapcsolatban a más hatóságnál, illetve egyéb szervnél indult eljárás során hozott, a megtérítési igény elbírálásához szükséges dönté s megismerésére. Biztosítani kell a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet részére , hogy a döntés alapjául szolgáló iratokba betekinthessen és arról másolatot készíthessen. A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet megkeresésére a kért iratok másolatát a z érintett szerv 30 napon belül megküldi a megkereső részére. 94. § A biztosított köteles megtéríteni a neki felróható módon jogalap nélkül igénybe vett , gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított támogatás összegét, közgyógyellátás jogcímen történő rendelés esetén pedig a közgyógyellátá s jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összeget is, ha arra az 56 . alapján lefolytatott eljárást követően írásban kötelezték .


II-5. melléklet

Az ellátások késedelmes kifizetése 95. § Ha a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a pénzbeli ellátási igény érvényesítéséről az el őírt határidőn belül nem gondoskodik, az Art .-ben meghatározot t késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatot köteles fizetni a jogosult részére. Nem kel l megfizetni a kamatot, ha a kamat összege nem haladja meg az 1000 forintot . A követelés érvényesítés e 96. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a követelését a) a 90. § szerinti visszafizetésre kötelező határozattal, illetőleg megtérítésre kötelez ő fizetési meghagyással , b) a 91-92 . §-ok szerinti megtérítésre kötelez ő fizetési meghagyással , c) a 94. szerinti megtérítésre kötelező határozattal érvényesíti. A jogerőre emelkedett határozat, illetőleg fizetési meghagyás végrehajthat ó közigazgatási határozat . (2) A 90-92 . §-on alapuló követelés a felvett ellátás kifizetését ől, illet őleg az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől számított öt éven belül, míg a 94 . § on alapuló követelés a gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz vagy gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás igénybevételét ől számított három éven belül érvényesíthető. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság joger ős ítélete szerint bűncselekmény, a 90-92 . §-on alapuló követelés öt éven túl, a 94 . §-on alapuló követelés pedig három éven túl i s érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethet őség el nem évül . (3) A jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátás és baleseti táppénz visszafizetésére kötelez ő határozatot az a szerv hozza, amely az ellátást folyósította . A 90. §-on alapuló megtérítésre kötelező fizetési meghagyást a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet, vagy a vasutas egészségbiztosítási szerv hozza . Ez utóbb említett igazgatási szerv rendelkezi k hatáskörrel a visszafizetésre kötelez ő határozat kiadására is, ha a visszafizetési kötelezettsé g mellett a foglalkoztató vagy egyéb szerv (személy) megtérítési kötelezettsége i s megállapítható . (4) A 91 . §-on alapuló, fizetési meghagyást a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítás i Intézet, vagy a vasutas egészségbiztosítási szerv hozza . (5) A 92 . §-on alapuló fizetési meghagyást és a 94 .§-on alapuló határozatot a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet hozza. 97. § (1) A jogalap nélkül felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsősorban táppénzb ől, baleset i táppénzb ől kell levonni. A levonás a táppénz, baleseti táppénz harminchárom százalékát ne m haladhatja meg .


II-5. melléklet

(2) A levonást a visszafizetésre kötelez ő határozat jogerőre emelkedése után lehet megkezdeni . A levonással meg nem térült, illet őleg a túlfizetés összegére tekintettel csak hosszabb idő alatt megtérülő követelés összegét a keresetből is le lehet vonni. (3) Ha a fizetésre kötelezett foglalkoztató, egyéb szerv és személy a fizetésre kötelez ő határozat, illetve fizetési meghagyás jogerőre emelkedését ől számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem teljesíti és a fizetési meghagyást kibocsátó Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézet által a kötelezett bankszámlája ellen benyújtott azonnali beszedési megbízás eredménytelen, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet megkeresi a járulékok behajtására jogosult szervet, hogy a követelést a járuléktartozás végrehajtásár a vonatkozó szabályok szerint hajtsa be . A járuléktartozás végrehajtására vonatkozó szabályo k szerinti eljárás lefolytatását kezdeményezi a visszafizetésre kötelez ő határozatot kibocsátó szerv, ha a (2) bekezdés szerinti eljárás nem vezet eredményre . (4) A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült összegét - a z örökség erejéig - az örököstől kell behajtani . A hozzátartozót megillet ő társadalmi egészségbiztosítási ellátásból - ide nem értve a jogosult halála hónapjában általa már fel ne m vett és a hozzátartozónak járó ellátást - a meg nem térített összeget levonni, illetőleg tőle behajtani nem lehet . Mérséklés, elengedés 98. § (1) A magánszeméllyel szemben jogalap nélkül felvett, illet őleg igénybe vett ellátás visszatérítése, illetőleg megtérítése címen fennálló követelést a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézet méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet . (2) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet méltányosságból a kirótt kamatot , késedelmi pótlékot, illetve mulasztási bírságot mérsékelheti, elengedheti vagy részletfizetés t engedélyezhet . 99. § A baleseti járadékkal összefüggő felelősség érvényesítésére a Tny.-nek a nyugellátásokka l kapcsolatos felel ősségi szabályait kell alkalmazni azzal, hogy a visszafizetéssel, illet őleg megtérítéssel kapcsolatos feladatokat a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv látja el . IX. Fejeze t JOGOR VOSLA T Visszavonás, módosítás 100. § Ha az igény elbírálása, illet őleg követelés érvényesítése után megállapítást nyer, hogy a bíróság által el nem bírált határozat (fizetési meghagyás) jogszabályt sért, vagy az igény t tévesen utasították el, illetve az ellátás (követelés) összegét tévesen állapították meg, a z ellátást tévesen folyósították, a határozatot hozó szerv a határozat (fizetési meghagyás)


II-5. melléklet

közlésétő l számított öt éven belül a határozatot (fizetési meghagyást) módosítja, illet őleg visszavonja . Illeték- és költségmentessé g 101 . § A Tbj .-ben meghatározott társadalmi egészségbiztosítási ellátások (beleértve a méltányosságból igénybe vehető ellátásokat is) iránti igények érvényesítésével kapcsolato s eljárások illeték- és költségmentesek .

Határozat bírósági felülvizsgálata 102. § (1) A jogszabálysértő a jogerős határozat bírósági felülvizsgálatát kérheti - a határoza t kézbesítését követő harminc napon belül - az, akinek jogosultságát vagy kötelezettségét a határozat érinti . (2) Ha egyéb kizáró ok nincs, a megállapított egészségbiztosítási ellátást annak ellenér e folyósítani kell, hogy a keresetlevelet benyújtották. (3) A megtérítésre kötelezett személy az ellene kibocsátott fizetési meghagyással szembe n bírósághoz fordulhat. 103. § A biztosított keres őképessé nyilvánítása miatt panasszal fordulhat az orvosszakért ői szervhez . E bizottság döntése ellen jogorvoslatnak helye nincs . 104. § A baleseti járadékkal kapcsolatos jogorvoslatokra a Tny .-nek a nyugellátások esetébe n érvényesíthető jogorvoslatokra vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni .

X. Fejezet NYIL VÁNTARTÁSI ÉS ADATSZOLGÁLTATÁSI KÖTELEZETTSÉ G 105. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet, valamint a társadalombiztosítás i feladatokat külön jogszabály vagy megállapodás alapján ellátó munkáltatók és egyéb szerve k természetes személyr ől adatokat a társadalmi egészségbiztosítás többid őtávú, összehangol t egészségi, szolgáltatási, gazdasági tervezési rendszere, e tervezési rendszerrel kapcsolato s elemzési és ellenőrzési feladatainak ellátása, továbbá a társadalmi egészségbiztosítás pénzbel i ellátásai, illetőleg a társadalombiztosítási feladatot ellátó szervek hatáskörébe utalt más ellátások megállapítása, folyósítása és ellenőrzése céljából TAJ-számon, társadalombiztosítás i folyószámlaszámon, illet őleg nyugdíjfolyósítási törzsszámon tarthat nyilván .


II-5. melléklet

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott célra az alábbi személyes adatok tarthatók nyilván : a) személyazonosító adatok (név, leánykori név, anyja neve, születési hely, év, hónap, nap) , b) családi állapot, állampolgárság, eltartott hozzátartozó és élettárs esetén a hozzátartozó i minőség, c) lakóhely (tartózkodási hely) , d) foglalkozás, munkahely, munkakör, tevékenység , e) a társadalmi egészségbiztosítási ellátások megállapításához szükséges egészségügy i adatok, fi jövedelemre vonatkozó adatok. (3) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet nem társadalombiztosítási feladatoka t ellátó szerv és természetes személy részére adatot csak törvény, illetve törvény felhatalmazása alapján - a felhasználás céljának és jogalapjának egyidej ű megjelölésével - jogszabályban meghatározott módon szolgáltathat. (4) A bíróság, az ügyészség, a b űnüldözés és a büntetés-végrehajtás szervei, valamint a nemzetbiztonsági szolgálatok feladataik ellátása érdekében a rájuk vonatkozó törvényekben meghatározott célok és feltételek teljesülése esetén, e törvény felhatalmazása alapján - a TAJ szám kivételével - a nyilvántartásba felvett adatok teljes körének igénylésére - figyelemmel a z egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezelésér ől és védelmér ől szóló 1997. évi XLVII . törvény rendelkezéseire is - jogosultak . A fogvatartó szervek a fogvatartottak tekintetében jogosultak a TAJ-szám igénylésére is. 106. § (1) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet az e törvény alapján kötöt t szerződésekhez kapcsolódóan az Eüak . 4. §-a (2) bekezdésének g) pontjában foglalt célo k teljesítése érdekében kezeli az Eüak. 22. §-ának (5) bekezdésében meghatározott adatokat. (2) Az egészségügyi szolgáltató az (1) bekezdésében meghatározott adatok kezelését, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet felé történ ő továbbítását a külö n jogszabályban és a szerz ő désében el őírt formában és módon teljesíti . (3) A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa gyógyszer és gyógyászat i segédeszköz támogatással történ ő rendelése esetén a biztosított TAJ számát, diagnózisát és a z annak alapján rendelt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz megnevezését, mennyiségét, a rendelés jogcímét közli - a szerz ődésében meghatározott időpontig - a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézettel . 107. (1) A foglalkoztatók, az egyéni vállalkozók és egyéb szervek az egészségbiztosítás pénzbel i és baleseti ellátásainak megállapításához szükséges - külön jogszabályban meghatározott nyilvántartások vezetésére, valamint adatok bejelentésére kötelezhet ők. A foglalkoztatók é s egyéb szervek nem kezelhetnek egészségügyi adatot . A nyilvántartások vezetése, illetve az


II-5. melléklet

adatszolgáltatás a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet által meghatározott esetbe n és módon mágneses adathordozón (mágneslemez, mágnesszalag stb .) is teljesíthető. (2) A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet felhívására a társadalombiztosítás i feladatok ellátásához szükséges adatokat tizenöt napon belül kell közölni . (3) Az ellátásban részesülő - ha a jogszabály kivételt nem tesz - köteles a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetnek bejelenteni minden olyan tényt, illet őleg adatot , amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti . (4) Aki az e törvényben meghatározott bejelentési, nyilvántartási, adatszolgáltatás i kötelezettségét nem, vagy késedelmesen teljesíti, illet őleg annak nem az el őírt módon tes z eleget, 5 ezer forinttól 100 ezer forintig terjedő összegű mulasztási bírság fizetésére kötelezhető. 108. § A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet szak- és pénzügyi ellen őrzése kiterjed a társadalmi egészségbiztosítás pénzbeli, illet őleg baleseti ellátásaival összefügg ő nyilvántartás i és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésére, a társadalombiztosítási feladatokat ellát ó szervek hatáskörébe tartozó ellátásoknak és szolgáltatásoknak a jogosultak részére történ ő megállapítására, folyósítására, továbbá az ezekkel összefüggő ügyviteli feladatok ellátására . Az ehhez szükséges nyilvántartásokat, egészségügyi szolgáltatói jelentéseket, könyvelési é s egyéb okmányokat, illetőleg adatokat rendelkezésre kell bocsátani. XI. Fejezet MÓDOSULÓ JOGSZABÁLYOK Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény módosítása 109. § (1) Az egészségügyről szóló 1997 . évi CLIV . törvény (a továbbiakban : Eütv.) valamennyi érintett rendelkezésében a „beteg” szövegrész helyébe az „egészségügyi ellátást igénybevev ő személy” szövegrész lép . (2) Az Eütv. valamennyi érintett rendelkezésében „népesség” szövegrész lép .

a

„lakosság” szövegrész helyébe a

110. § Az Eütv. 1 . §-ának a helyébe az alábbi rendelkezés lép : „1 . § E törvény célja a) elősegíteni az egyén és ezáltal a népesség egészségi állapotának javulását, az egészsége t befolyásoló feltétel- és eszközrendszer, valamint az annak kialakításában a Kormány é s valamennyi közrem űködő feladatainak meghatározásával , b) hozzájárulni a társadalom tagjai esélyegyenl őségének megteremtéséhez az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésük során,


II-5. melléklet

c) megteremteni annak feltételeit, hogy minden ember meg őrizhesse emberi méltóságát é s önazonosságát, önrendelkezési és minden egyéb joga csorbítatlan maradjon , d) az egészségpolitika meghatározásának és végrehajtásának, valamint az ezzel kapcsolato s ellenőrzési tevékenységek kötelezettségének el őírásával lehetővé tenni az egyéni és a közösségi érdekek harmonikus érvényesülését, a mindenkori népegészségügyi célok elérését , a szükséges erőforrások el őteremtését, optimális felhasználását és az egészségtudományok fejlő dését. e) meghatározni - a szolgáltatók jogállásától és az ellátások fedezetét ől függetlenül - az egészségügyi szolgáltatások általános szakmai feltételeit, színvonalának garanciáit , fi megteremteni az egészségügyi dolgozók és a szolgáltatást nyújtó intézmények védelmé t jogaik és kötelezettségeik meghatározásával, valamint az egészségügyi szolgáltatás sajáto s jellegéből fakadó garanciális jellegű intézkedésekkel, " 111. § Az Eütv. 3 . §-ának helyébe az alábbi rendelkezés lép : ,,3 .§ E törvény alkalmazásában 1. beteg: a gyógyító, rehabilitációs és gondozási ellátást igénybevevő, vagy abban részesül ő személy; 2. kezelőorvos: a beteg adott betegségével, illetve egészségi állapotával kapcsolatos vizsgálati és terápiás tervet meghatározó, továbbá ezek keretében beavatkozásokat végz ő orvos, illetve orvosok, akik a beteg gyógykezeléséért felel ősséggel tartoznak ; 3. egészségügyi dolgozó : az orvos, a fogorvos, a gyógyszerész, az egyéb fels őfokú egészségügyi szakképesítéssel rendelkező személy, az egészségügyi szakképesítésse l rendelkező személy, továbbá az egészségügyi tevékenységben közrem űködő egészségügyi szakképesítéssel nem rendelkező személy; 4. az egészségpolitika: az egészséges élethez való alapvet ő emberi jogot érvényesíti az egészségkultúra egészére kiterjedve, az emberek egészségi állapotát befolyásoló tényez ők azonosításával és nyomon követésével, az adott körülmények között elérhető legjobb egészségi állapotot megcélzó döntésekkel és intézkedések tervszerű megvalósításával ; 5. az egészségi ellátás : az egészségkultúra egészére kiterjed ő valamennyi szakpolitikát érintő tevékenységek összessége; 6. az egészségpolitikát meghatározó és megvalósító munka : céljait rögzített módszertan alapján kit űző és megvalósító, eredményeit egészségnyereségben mérő folyamatos tevékenység; 7. az egészségnyereség: a társadalmi egészségbiztosítás ellátásairól szóló . . . törvény (továbbiakban: Teb.) 11 . § e) pontjában meghatározott fogalom ; 8. az egészségnyereség mérése : az egészségnyereség minden esetben az egyén szintjén az egészségi állapot kedvező változásában jelentkezik, az egyéni és közösségi egészségnyeresé g egyéni és statisztikai indíkátorokkal egyaránt mérend ő, amelyek meghatározása a Kormány é s a társadalmi egészségbiztosítás együttes feladata; 9. az egészségi szükséglet: a Teb. 11 . § d) pontjában meghatározott fogalom ; 10. az egészségi szükségletkommunikáció : a Teb. 11 . k) pontjában meghatározott fogalom ; 11. az egészségi kockázat: a Teb. 11 . § j) pontjában meghatározott fogalom ; 12. a közcélú egészségi kockázatkezelés : a Teb . 11 .§ g) pontjában meghatározott fogalom ; 13. egészségügyi ellátás : az emberek adott egészségi állapotához kapcsolódó, egészségügy i szolgáltató, vagy egészségügyi hatóság által nyújtott, illetve biztosított egészség meg őrzési, betegség megelőzési, gyógyító, rehabilitációs és gondozási tevékenységek, valamin t megelőző, vagy kikényszerít ő hatósági intézkedések összessége ;


II-5. melléklet

14. egészségügyi szolgáltatás : az egészségügyi hatóság által kiadott m űködési engedél y birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségéne k megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapo t javítása vagy a további állapotromlás megel őzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére , gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedé s csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozásár a irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászat i ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet, valamint a mentést és a betegszállítást, a szülészeti ellátást, az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokat, a művi meddővétételt, az emberen végzett orvostudományi kutatásokat, továbbá a halottvizsgálattal a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokat ; 15. egészségügyi szolgáltató : a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden , egészségügyi szolgáltatás nyújtására és az egészségügyi hatóság által kiadott m űködési engedély alapján jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet; 16. egészségügyi intézmény: a 23. pontban meghatározott egészségügyi szolgáltatók közü l a) a rendelőintézeti járóbeteg-szakellátást vagy fekv őbeteg-szakellátást nyújtó szolgáltatók (a továbbiakban együtt : gyógyintézet), tovább á b) az állami mentőszolgálat , c) az állami vérellátó szolgálat, valamint d) az egészségügyi hatóság intézetei, amennyiben egészségügyi szolgáltatást is nyújtanak ; 17. egészségügyi hatóság: az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (a továbbiakban: ÁNTSZ) illetékes szerve; 18. sürgős szükség : az egészségi állapotban bekövetkezett olyan változás, amelyne k következtében azonnali egészségügyi ellátás hiányában a beteg közvetlen életveszélyb e kerülne, illetve súlyos vagy maradandó egészségkárosodást szenvedne ; 19. veszélyeztető állapot: az az állapot, amelyben az azonnali intézkedés hiánya a bete g vagy más személy életét, testi épségét vagy egészségét közvetlenül fenyeget ő helyzetet eredményezne, illetőleg a környezetére közvetlen veszélyt jelentene; 20. vizsgálat: az a tevékenység, amelynek célja a beteg egészségi állapotának felmérése , egészségének meg őrzése, a betegségek, illetve kockázatuk felderítése, a konkrét betegség(ek ) meghatározása, prognózisuk, változásuk megállapítása, a gyógykezelés eredményességének , valamint a halál bekövetkeztének és a halál okának megállapítása ; a) szűrővizsgálat : olyan vizsgálat, amelynek célja a betegség tüneteit nem mutat ó (tünetmentes) személy esetleges betegségének vagy kórmegel őző állapotának - ideértve a betegségre hajlamosító kockázati tényezőket is - korai felismerése ; b) diagnosztikai vizsgálat: az egészségügyi szolgáltatóhoz forduló beteg panasza okának feltárására irányuló vizsgálat ; 21. beavatkozás: azon megelőző, diagnosztikus, terápiás, rehabilitációs vagy más cél ú fizikai, kémiai, biológiai vagy pszichikai eljárás, amely a beteg szervezetében változást idé z vagy idézhet el ő, továbbá a holttesten végzett vizsgálatokkal, valamint szövetek, szerve k eltávolításával összefüggő eljárás; 22. invazív beavatkozás : a beteg testébe bőrön, nyálkahártyán vagy testnyíláson keresztü l behatoló fizikai beavatkozás, ide nem értve a beteg számára szakmai szempontbó l elhanyagolható kockázatot jelent ő beavatkozásokat; 23. életmentő beavatkozás: sürg ő s szükség esetén a beteg életének megmentésére irányul ó egészségügyi tevékenység; 24. életfenntartó beavatkozás : a beteg életének mesterséges módon történ ő fenntartására , illetve egyes életműködéseinek pótlására irányuló egészségügyi tevékenység;


II-5. melléklet

25. egészségügyi dokumentáció : az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügy i dolgozó tudomására jutó, a beteg kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosít ó adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat , függetlenül annak hordozójától vagy formájától ; 26. szakképesítés: az adott tevékenység folytatására jogosító, Magyarországon szerzett , valamint a külföldön szerzett és Magyarországon honosított, illetve elismert, alap-, közép- é s felsőfokú szakképzésben, az egyetemi vagy főiskolai szint ű alapképzésben, valamint az egyetemi és főiskolai végzettségű egészségügyi dolgozók fels őfokú szakirányú szakképzés e során megszerzett szakképzettség ; 27. közeli hozzátartozó : a Teb. 11 .§ t) pontjában meghatározott fogalom ; 28. magyar állampolgár: a magyar állampolgársággal, illetve külön törvény szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személy (a továbbiakban: a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személy), a letelepedett, valamint a bevándorolt jogállás ú személy, továbbá a külön jogszabály értelmében menekültnek min ősülő személy; 29. korlátozottan cselekv őképes beteg : akit a bíróság a Ptk . rendelkezéseinek megfelelően általános jelleggel vagy az egészségügyi ellátással összefügg ő jogok gyakorlása tekintetébe n cselekvőképességet korlátozó gondnokság alá helyezett, valamint az a kiskorú személy, aki a tizennegyedik életévét már betöltötte és nem cselekvőképtelen. Az ilyen személ y egészségügyi ellátással kapcsolatos jognyilatkozataira - ha törvény kivételt nem tesz - a Ptk .ban foglalt szabályok irányadóak; 30. gazdasági célú letelepedés : a külföldiek önálló vállalkozóként történő gazdasági célú letelepedéséről szóló 1998 . évi LXXII. törvény szabályainak megfelelő letelepedés ; 31. egészségügyi szakma: a q) pontban meghatározott egészségügyi szakképesítéssel , továbbá jogszabályban meghatározott szakmai (személyi és tárgyi) minimumfeltételekke l ellátható olyan egészségügyi szolgáltatások összessége, mely szerepel az egészségügyi szakmai kódjegyzékben; 32. fenntartó : a) költségvetési szerv egészségügyi szolgáltató esetén az alapító okiratban felügyelet i szervként megjelölt állami szerv, helyi önkormányzat vagy önkormányzati társulás , b) egyházi jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkez ő egyházi egészségügyi szolgáltató esetén az alapító okiratban fenntartóként megjelölt egyházi jogi személy , c) alapítványi, közalapítványi egészségügyi szolgáltató esetén az alapítvány, közalapítvány , d) más szervezet egészségügyi szolgáltató egységeként m űködő gyógyintézet esetén a tulajdonosi jogokat gyakorló szervezet ; 33. EGT-állam : az Európai Unió tagállama és az Európai Gazdasági Térségrő l szól ó megállapodásban részes más állam, továbbá az az állam, amelynek állampolgára az Európai Közösség és tagállamai, valamint az Európai Gazdasági Térségr ől szóló megállapodásban nem részes állam között létrejött nemzetközi szerződés alapján az Európai Gazdaság i Térségről szóló megállapodásban részes állam állampolgárával azonos jogállást élvez . 112. § Az Eütv. II. fejezetének címe helyébe a következ ő cím lép : „AZ EMBEREK EGÉSZSÉGI ELLÁTÁSRA VONATKOZÓ JOGAI É S KÖTELEZETTSÉGEI” 113. § Az Eütv. II. fejezetének 1 . címe helyébe a következő cím lép :


II-5. melléklet

„Az egyén, a közösség és a társadalom szerepe ”

114. § Az Eütv. 25.§-ának (3) bekezdése helyébe a következ ő rendelkezés lép : „(3) Az érintett beteg egészségügyi adatait annak hozzájárulása hiányában is közölni kell , amennyiben ezt a) az üzleti célból történő közlés kivételével a törvény elrendeli , b) mások életének, testi épségének és egészségének védelme szükségessé teszi .” 115. § Az Eütv. II. fejezetének 3. címe helyébe a következő cím lép: „3 . Cím Az egészségi és egészségügyi ellátásban részesültek jogainak érvényesítése ” 116. § (1) Az Eütv . 30. §-át megel őző alcím helyébe „A betegjogi képviselet” szövegrész lép, és az alcímet követően az alábbi 29/A. §-sal egészül ki : „29/A. A betegjogi képviselet biztosítása állami feladat, amelyet az állam a társadalmi egészségbiztosítás rendszerén keresztül valósít meg .” (2) Az Eütv . 31 . § (3) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezések lépnek : „(3) Amennyiben a beteget a biztosítási jogviszonyával összefüggésben éri joghátrány, a betegjogi képviselő a társadalmi egészségbiztosításnál, illetőleg az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatnál eljár .” 117. Az Eütv. 35. §-a, és az azt megelőző cím helyébe az alábbi rendelkezések lépnek : „EGÉSZSÉGPOLITIKA, NÉPEGÉSZSÉG ÜG Y 35 . § (1) Az állam az egyének, közösségeik és a társadalom egészére vonatkozóan az egészségi állapot meg ő rzése, védelme, fejlesztése, betegségek megel őzése, betegségek gyógyítása és az egészségi állapot lehetséges mérték ű helyreállítása, krónikus betegek gondozása tekintetében viselt alkotmányos felel ősségét és kötelezettségeit az egészségpolitika és az egészségpolitika végrehajtására irányuló intézkedési tervek megfogalmazásával , közzétételével, elfogadtatásával és végrehajtásával valósítja meg . Ezen tevékenysége k összessége a népegészségügy, amelynek célja az egyének, közösségeik és a társadalom egész e számára a lehető legnagyobb mértékű egészségnyereség elérése az egészségi állapot javításával . .


II-5. melléklet

(2) Az egészségpolitika, a népegészségügy irányát, tudományos módszertani kereteit a z Egészségügyi Világszervezet Európai régió országaira vonatkozó irányelvei alapján kel l meghatározni, megvalósítani, a végrehajtást ellen őrizni és értékelni . (3) A népegészségügyi tevékenység körében meg kell határozni az egészség tudományosa n megalapozott biológiai és természeti-társadalmi környezeti feltételeit, e környezeti feltétele k befolyásolását, az egészség meg őrzésének, a betegségek megelőzésének, gyógyításának, az egészségi állapot lehetséges mértékű helyreállításának, a krónikus betegek gondozásána k hatékony, hozzáférhet ő és a lakosság által elfogadható módszereit, valamint az ehhe z szükséges intézményrendszer sajátosságait . (4) A népegészségügyi tevékenység keretébe n a) rendszeresen elemezni kell a lakosság egészségi állapotát és az ezt befolyásoló kémiai , fizikai, pszichikai, biológiai, környezeti és társadalmi tényez őket, b) az elemzés során feltárt adatok alapján értékelni kell az egészségkárosító hatáso k kockázatát és rangsorolni kell a népegészségügyi feladatokat , c) ki kell dolgozni a megel őzés és az egészségkárosító hatások csökkentésének módozatait, d) a feladatok megoldása érdekében környezetegészségügyi programokat , egészségmegőrző, megelőző, gyógyító és rehabilitációs szolgáltatásokat az emberek egészségi állapotából eredő egészségi ellátási szükségletein alapuló egészség-, szolgáltatás-, gazdasági és egyéb feltételek rövid-, közép- és hosszútávú összehangolt tervezési rendszere alapján kel l megvalósítani, e) a szolgáltatásokat hatékonyságuk, hozzáférhet őségük, elfogadhatóságuk, az embere k egészségi állapotából eredő tényleges egészségi szükségleteknek való megfelel őségük, valamint a társadalom értékrendjének megfelel ő elsőbbségi rangsor és egyéb min őségi jellemzőik szerint rendszeresen értékelni kell . Az értékelés eredményeit rendszeresen érvényesíteni kell az összehangolt egészségi-, szolgáltatási- és gazdasági tervezés i rendszerben, valamint a szolgáltatások nyújtásának megszervezése és finanszírozása során . (5) Az egészséget támogató társadalompolitika céljainak meghatározásánál, valamint a döntések előkészítésénél támaszkodni kell a népegészségügyi tevékenység során feltárt adatokra. (6) A lakosságot a népegészségügyi helyzetről, a felmerült problémákról, az előidéző tényez őkről, a várható következményekről, a megoldás lehetőségeiről és korlátairó l rendszeresen tájékoztatni kell ." 118. § Az Eütv . 37 . §-ának (2) bekezdése helyébe a következ ő rendelkezés lép : „(2) Az egészség védelmének elsődleges eszközei a betegségek és sérülések megel őzése, valamint az egészségi állapot meg őrzéséhez, javításához szükséges ismeretek, készségek, képességek átadása az emberek és közösségeik számára .”


II-5. melléklet

119. § Az Eütv. 42. §-a (3) bekezdésének ae)-aJ) pontjának helyébe az alábbi rendelkezések lépnek , egyben a jelenlegi (4) pont számozása ag) pontra változik: „ ae) alkohol és a dohánytermékek fogyasztására, illet őleg fogyasztásának elkerülésére , csökkentésére vonatkozó szabályok betartását, kábítószer, egyéb pszichotróp anyagok fogyasztása, alkalmazása tilalmána k megvalósulását,” aj)

120. § (1) Az Eütv . 50. §-ának (1) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezés lép : „(1) A táplálkozás-egészségügy feladata a lakosság táplálkozási helyzetére, tápláltság i állapotára, a táplálkozás és az egészségi állapot közötti összefüggésekre vonatkoz ó vizsgálatok végzése, ezek alapján táplálkozási ajánlások kidolgozása, megvalósulásána k támogatása .” (2) Az Eütv. 54. §-ában az „egészségkárosító” szövegrész helyébe az „ egészségi ” szövegrész lép . 121 . § (1) Az Eütv . 75 . §-ának (1)-(2) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezések lépnek : „(1) A népegészségügyi célokat, az egészségügyi ellátások rendszerét és az egészségügyi szolgáltatások biztosítását összehangolt egészségi-, szolgáltatási- és gazdasági tervezés i rendszer alapján kell megvalósítani . (2) Az egészségügyi szolgáltatások célja, hogy az egészségi ellátási szükségletekne k megfelelő azonos hozzáféréssel és eléréssel hozzájáruljon az egyének, közösségek és a társadalom egésze egészségének megőrzéséhez, lehetséges mértékű helyreállításához, az egészségromlás mérsékléséhez, segítse a megváltozott egészségi állapotú egyének munkáb a és közösségbe való beilleszkedését .” (2) Az Eütv. 75. §-a a következő (5) bekezdéssel egészül ki : „(5) Az egészségügyi ellátások rendszerében az azonos egészségi ellátási szükséglet ű embereket azonos szakmai tartalommal, hozzáféréssel és eléréssel kell ellátni és enne k megfelelő en kell megszervezni az egészségügyi ellátások rendszerét .” (3) Az Eütv. 76. §-ának (1) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezés lép : „(1) A progresszív ellátás és az egyenl ő hozzáférés elve az egészségügyi ellátás valamenny i szintjén érvényesül.” 122. § (1) Az Eütv . 83 . §-át megelőző címében az „egyéni” szövegrész helyébe az „egészségi ” szövegrész lép .


II-5. melléklet

(2) Az Eütv. 89 . §-a (2) bekezdésének a) pontja helyébe az alábbi rendelkezés lép : „a) a 79. § szerinti megel őző tevékenység,” (3) Az Eütv . 138 . §-ának (2) bekezdésében közérdekb ől” szövegrész lép .

a

„jogszabály” szövegrész helyébe

a

„törvény

123. § (1) Az Eütv . 141 . §-ának (1) bekezdésében az „állam” szövegrész helyébe az „állam alkotmányos kötelezettségeinél fogva” szövegrész lép . (2) Az Eütv. 141 . §-a (2) bekezdésének b) és d) pontja helyébe az alábbi rendelkezés lép : „b) az egyén egészségügyi ellátáshoz való joga gyakorlásához a kötelez ő társadalmi egészségbiztosítás szervezetének, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet és megye i szerveinek m űködtetése, fenntartása,” „d) az egészségpolitikai, népegészségügyi cél-, feladat- és eszközrendszer meghatározása é s érvényesítése.” (3) Az Eütv. 141 . §-ának (3) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezések lépnek : „(3) Az állam felelőssége körében az állam kötelezettségét képezi különösen a) az egészségmegőrzés és egészségfejlesztés alapvet ő feltételeinek biztosítása, ideértv e valamennyi szakpolitikát, kormányzati tevékenységet és ezek egészségi állapotra gyakorol t hatásának elemzését és figyelembevételét is, b) az egészségügyi ellátórendszer, az egészségügyi ellátási kötelezettség és felel ő sség meghatározása, c) az egészségpolitika céljait szolgáló összehangolt egészségi-, szolgáltatási és gazdasági tervezési rendszer működtetése és ennek finanszírozási, fejlesztési és információ s rendszerének kialakítása, m űködtetése és fejlesztése , d) a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszerén keresztül az egészségügy i szolgáltatások tervezésének, megszervezésének és finanszírozásának az emberek és közösségek egészségi állapotából eredő tényleges egészségi ellátási szükségletekne k megfelelő alakítása, ennek folyamatos ellen őrzése, értékelése, ennek alapján a szükséges módosító intézkedések megtétele, továbbá a szükségletek szerinti szolgáltatáso k igénybevételében az azonos ellátási szükségletű emberek azonos hozzáférésének biztosítása , e) az egészségügyi szolgáltatások szakmai feltételrendszerének meghatározása, ideértve az egészségügyi szolgáltatások minőségének biztosítását és ellen őrzését is, J) az egészségügyi képzés, szakképzés és továbbképzés rendszerének szabályozása , feltételeinek biztosítása , g) az egészségügyi kutatási tevékenység támogatása, szervezése és koordinálása,


II-5. melléklet

h) az egészséges életmód választásához szükséges ismereteknek az oktatási rendszerb e történő integrálása, i) az e törvényben meghatározott esetekben a közérdek védelme az egyéni érdekekke l szemben, j) az egyéni és a társadalmi érdekek összehangolása a ritka, a kiemelked ő költségigényű, illetve az új módszerek és eljárások alkalmazásánál, k) a katasztrófa-egészségügyi ellátás, a nemzeti vérkészlettel való gazdálkodás, 1) a népegészségügyi és az egészségügyi igazgatási tevékenység feltételeinek biztosítása ."

124. § (1) Az Eütv. 142 . §-ának (1) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezés lép : „(1) Az állam az egészségpolitikai, népegészségügyi cél-, feladat- és eszközrendszer alapjá n kidolgozott, több időtávra vonatkozó összehangolt egészségi-, szolgáltatási-, gazdasági tervnek megfelelően a (2)-(5) bekezdésben foglaltak figyelembevételével - az éve s költségvetési törvényben meghatározott módon - a központi költségvetésben és a z Egészségbiztosítási Alap költségvetésében biztosítja az e terv megvalósításához az adott költségvetési évre vonatkozó egészségügyi ellátások megfelel ő szinten és minőségben történő nyújtásának és m űködésének fedezetét.” (2) Az Eütv. 142 . §-a (2) bekezdésének felvezet ő szövegrésze helyébe az alábbi szövegrés z lép: „(2) Az igénybevétel alapjául szolgáló jogviszony el őzetes igazolása nélkül biztosítani kell a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személy részére ” (3) Az Eütv. 142 . §-ának (4) bekezdése helyébe az alábbi rendelkezés lép : „(4) Az Egészségbiztosítási Alap költségvetésén keresztül kell biztosítani a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997 . évi LXXXIII. törvényben (a továbbiakban : Ebtv.) meghatározott egészségbiztosítási ellátások fedezetét az államháztartásról szóló 1992 . évi XXXVIII. törvény Nyugdíjbiztosítási Alapra vonatkozó tervezési el őírásai szerint.” (4) Az Eütv . 142 . §-ának (5) bekezdésében a „biztosítási jogviszony” szövegrész helyébe a „társadalombiztosítási jogviszony” szövegrész lép .

125. § Az Eütv . 143 . §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép : „143 . § Az egészségügy szervezésével és irányításával kapcsolatos feladatok ellátásáért , valamint az ezekkel összefügg ő jogok gyakorlásáért és kötelezettségek teljesítéséért val ó felelősség – az e törvényben foglaltaknak megfelel ő en – az Országgy űlést, a Kormányt, a


II-5. melléklet

minisztert, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot, a helyi önkormányzatokat, az egészségügyi szolgáltatók további fenntartóit, a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítás i Intézetet terheli ."

126. § Az Eütv. 145 . §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép : „145 . A Magyar Köztársaság Országgy űlése az egészségüggyel kapcsolatosan : a) tevékenysége során figyelembe veszi és érvényesíti az emberek egészségének megőrzéséhez fűződő érdekeket és az ehhez rendelt egészségpolitikai célokat, b) jogalkotási tevékenysége során megköveteli, hogy a jogszabálytervezetek benyújtásako r részletesen elemezzék és mutassák be, hogy a javasolt változás összhangban van a z egészségpolitikai, népegészségügyi programmal, valamint indoklásaként elemezzék é s mutassák be a javasolt változás egészségkultúrára, népegészségügyre kifejtett hatását, a z emberek és közösségek egészségi állapotával kapcsolatosan várható el őnyöket, hátrányokat és kockázatokat . c) évente elfogadja az egészségpolitikát, népegészségügyet tükröző és a központi költségvetés és az E . Alap alapjául szolgáló többidőtávú, összehangolt egészségi- , szolgáltatási- és gazdasági tervet, illető leg e terv folyamatos értékelése alapján évent e érvényesített (aktualizált) változatát, értékeli az abban foglaltak végrehajtását és az embere k egészségi állapotának általános helyzetét . 127. § (1) Az Eütv . 146 . §-a, valamint 146/A-146B . §-aí hatályukat vesztik . (2) Az Eütv . 147 . §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép : „147. (1) A Kormány a 145. c) pontjában meghatározott terv alapján az e terv szerin t szükséges fejlesztéseket a Nemzeti Egészségfejlesztési Programban tervezi, és a Nemzet i Fejlesztési Terv forrásaiból fedezi. (2) A Kormány az egészségügy szervezésével és irányításával összefüggő feladatkörében a) meghatározza az egészséget támogató kormányzati politika, ezen belül a z egészségpolitika elveit, céljait és főbb irányait, b) irányítja és összehangolja az egészségügyi államigazgatási feladatok végrehajtását, c) gondoskodik az egészségügyet érintő nemzetközi szerződésekben foglalt kötelezettsége k teljesítéséről, illetőleg jogok érvényesítésér ől, d) gondoskodik az e törvény szerint az államot terhel ő kártalanítási és megtérítés i kötelezettségek teljesítéséről,


II-5. melléklet

e) katasztrófa [225 . § (2) bekezdés] esetén gondoskodik a veszély elhárításához szüksége s feltételek biztosításáról, továbbá ellátja az annak elhárítását célzó tevékenységek általáno s irányítását. (3) A Kormány a külön törvényben foglaltaknak megfelel ő en törvényességi felügyelete t gyakorol az egészségbiztosítási szervek tevékenysége felett ." 128 .

§

(1) Az Eütv . 149 . §-a (2) bekezdésének c) pontja helyébe az alábbi rendelkezés lép : „c) a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet f őigazgatója .” (2) Az Eütv . 149/A-149/E. §-ok hatályukat vesztik. (3) Az Eütv. 150 . (1) bekezdés a) pontja helyébe az alábbi rendelkezés lép : „a) ellátja a többid őtávú, összehangolt egészségi-, szolgáltatási és gazdasági terv álta l meghatározott ágazati feladatokat, ” (4) Az Eütv. 150 . §-a (1) bekezdésének j) pontja helyébe az alábbi rendelkezés lép : ,/) az országos tisztifőorvoson keresztül irányítja az Állami Népegészségügyi é s Tisztifőorvosi Szolgálatot ;" 129. § Az Eütv. 151 . §-a helyébe az alábbi rendelkezés és az azt megel őző cím lép : „Az Állami Népegészségügyi és Tisztifőorvosi Szolgálat feladatai 151 . § (1) Az Állami Népegészségügyi és Tisztifőorvosi Szolgálat központi és terület i szervei ellátják a népegészségügy, valamint az egészségügyi szakigazgatás és koordináció körében az e törvényben, továbbá más jogszabályokban meghatározott állami feladatokat é s hatásköröket.” (2) Az ÁNTSZ szervezetér ől és működésének főbb szabályairól külön törvény rendelkezik. " 130. § Az Eütv. 154 . §-a és az azt megel őz ő cím helyébe az alábbi rendelkezések lépnek : „A társadalmi egészségbiztosítási intézmény szervezetének a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézetnek és megyei szerveinek feladatai 154. § A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet és megyei szervei a külö n törvényben foglaltaknak megfelel ően:


II-5. melléklet

a) részt vesz az egészségpolitikát, népegészségügyet meghatározó többid őtávú, összehangolt egészségi-, szolgáltatási- és gazdasági tervezésben; b) biztosítja az egészségi ellátási szükségleteknek megfelelő kapacitások, ellátások é s szolgáltatások megfelel ő idő ben történő lekötését, illet őleg a szükséges kapacitások befogadását, az ellátási szükségletekkel nem alátámasztható kapacitások finanszírozásának megszüntetését, valamint c) a teljesített és ellen őrzött szolgáltatás finanszírozását ." 131. § (1) Az Eütv . 156/A . §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép : „156/A . § (1) Az Egészségügyi Fejlesztési El őirányzat (a továbbiakban : EFE) a Nemzet i Fejlesztési Tervvel, az Európai Unió által meghatározott fejlesztési irányokkal összhangba n lévő egészségügyi fejlesztések támogatását szolgáló fejezeti kezelésű előirányzat . (2) Az EFE az Egészségügyi Fejlesztési El ő irányzat Központi részéb ől (a továbbiakban : központi rész) és az Egészségügyi Fejlesztési El őirányzat Regionális részéb ől (a továbbiakban: regionális rész) áll . (3) A központi rész felhasználása kizárólag a NEP-pel összhangba n a) kormányzati projektek támogatására, b) az egészségpolitika regionális fejlesztési programjaiban szerepl ő átalakítások, rekonstrukciók finanszírozására ,

fejlesztések,

c) az Európai Unió strukturális alapjaiból megszerezhet ő forrásokhoz szükséges önrész kiegészítésére történhet.” (2) Az Eütv. 156/B . §-a helyébe az alábbi rendelkezés lép : „156/B. § (1) A központi rész forrásainak felhasználásáért a miniszter felel . A központi részben a 156/A . § (3) bekezdésének b)-c) pontjaiban meghatározott célokat szolgáló forráso k elosztása pályázati úton történik . Lehető ség van a pályázott összeg egészének vagy egy részének vissza nem térítendő támogatás formájában történő átadására is . (2) A pályázatok rangsorolása, illetve elbírálása során azokat a pályázatokat kell el őnyben részesíteni, amely további pályázat útján elnyerhet ő források megszerzéséhez rendelkezésr e álló önrész kiegészítését, valamint az ellátás szakmai szerkezetének átalakítását szolgálják . (3) A pályázati eljárás részletes szabályait a miniszter rendeletben határozza meg.” (2) Az Eütv. 156/D . §-a (1) bekezdésének a) pontja helyébe az alábbi rendelkezés lép : „a) törvény eltér ő rendelkezése hiányában az állam tulajdonában lév ő egészségügyi cél t szolgáló ingatlanok értékesítéséből származó bevétel,”


II-5. melléklet

XII. Fejezet ÁTMENETI RENDELKEZÉSEK

132. § (1) A társadalmi egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, illet őleg baleseti ellátásra val ó jogosultság megállapítása iránti ügyekben e törvény rendelkezéseit a törvény hatálybalépésé t követően induló ügyekben kell alkalmazni . (2) A külföldi állampolgárságú munkavállalókra vonatkozó adatok összeállításáról szól ó 311/76/EGK rendelet által el őírt adatszolgáltatási kötelezettség teljesítéséhez szüksége s adatokat a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a rendelkezésére áll ó társadalombiztosítási nyilvántartások alapján szolgáltatja a Központi Statisztikai Hivata l részére . ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK

133. § (1) E törvény 2008 . január 1-jén lép hatályba. (2) E törvény hatálybalépésével egyidej űleg hatályát veszti a kötelez ő egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997 . évi LXXXIII. törvény és az egészségbiztosítás hatósági felügyeletér ől szóló 2006. évi CXVI. törvény . (3) Felhatalmazást kap a Kormány, hogy a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet által előterjesztett javaslat alapján rendeletben határozza meg 1. a finanszírozási szerződések megkötésének és az egészségügyi szolgáltatáso k finanszírozásának részletes szabályait, 2. a keresőképesség elbírálásával kapcsolatos eljárás rendjét , 3. a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és a gyógyászati ellátások árához nyújtott támogatás, illetve a gyógyászati segédeszközök javítási és kölcsönzési díjához nyújtot t támogatás formájának, alapjának, mértékének megállapítására vonatkozó hatásköri és eljárás i szabályokat, 4. a külföldön történ ő gyógykezelés feltételeit és elszámolási rendjét , 5. a beutaló nélkül igénybe vehet ő szakellátások, a beutalásra jogosult orvosok körét és a beutalási rendet, 6. az utazási költségekhez nyújtott támogatás mértékét és módját, 7. gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás jogosulatlan rendelés e esetén a támogatással történő rendelésre jogosító, illetőleg a támogatással történő kiszolgáltatásra, forgalmazásra, vagy a gyógyászati ellátás támogatással történ ő nyújtására jogosító szerző dés felfüggesztését, illetve felmondását megalapozó értékhatárt,


II-5. melléklet

8. a kizárólag baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételére jogosultságot megalapoz ó üzemi balesetek körét, 9. a szolgálati viszonyban álló személyek, valamint egyes meghatározott tevékenységet végz ő személyek és a fogvatartottak egészségügyi szolgáltatás igénybevételére vonatkoz ó szabályait, 10. a pénzbeli ellátások, továbbá a baleseti ellátások megállapítására - ideértve a munkaképesség-változás minősítésének eljárási szabályait is - és folyósítására vonatkozó részletes szabályokat , 11. a kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak a táppénz igénybejelentéséve l kapcsolatos kötelezettségeit, továbbá a kifizetőhelyeknek a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz megállapítására, folyósítására é s elszámolására vonatkozó feladatait , 12. a foglalkoztatóknak és egyéb szerveknek az egészségbiztosítási ellátáso k megállapításához szükséges nyilvántartási és adatszolgáltatási feladatait , 13. az eltartott hozzátartozók jövedelemszámítási szabályait, 14. a részleges térítési díjak megállapítási módszerét, az egyes díjtételek képzésénél számításba vehető költségelemeket, valamint a díjak befizetésére és elszámolására vonatkoz ó szabályokat , 15. az egészségbiztosítást érintő hatásköri és eljárási szabályokat , 16. a gyógyszerek árához nyújtott támogatással igénybe vehet ő szolgáltatást nyújtók számára folyósítható előleg feltételeit és folyósítása szabályait, 17. az egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásra történ ő befogadásának alapelveit és feltételrendszerét , 18. a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történ ő rendelésére, illetőleg támogatással történő kiszolgáltatásra, forgalmazásra, egyedi méretvéte l alapján történő gyártására és az ilyen eszköz javítására, valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására jogosító szerz ődésekre vonatkozó szabályokat, 19. az 53 . § (1) bekezdése szerinti megtérítésre vonatkozó részletes szabályokat, 20. az egészségügyi ellátás keretében társadalombiztosítási támogatással kiszolgáltathat ó gyógyászati segédeszközök körét és az ezek kiszolgáltatására jogosult egészségügy i szolgáltatók körét , 21. a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás árához nyújtott társadalombiztosítási támogatás elszámolására és folyósítására vonatkozó szabályokat , 22. az Európai Egészségbiztosítási Kártya érvényességi idejét és kibocsátásának szabályait , 23. a várólista alapján nyújtható ellátások részletes szabályait .


II-5. melléklet

24. a támogatott gyógyászati ellátások körét, az árukhoz nyújtott támogatás alapját é s mértékét, 25. a társadalombiztosítási támogatással kölcsönözhető gyógyászati segédeszközök körét , valamint a kölcsönzési díjhoz nyújtott támogatás alapját és mértékét , 26. a gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba val ó befogadásának és a támogatás mértéke megállapításának szempontrendszerét , 27. a biztosítottnak a gyógyászati segédeszköz ára után járó támogatás betegségt ől függ ő keretösszegben történő megállapítására vonatkozó szabályokat . 28. a betegségek megel őzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokat, 29. a szűrővizsgálatok igazolására vonatkozó rendelkezéseket , 30. az egyes főbb betegségcsoportok finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendje , valamint a gyógyszerterápiás ajánlások kidolgozásának, szerkesztésének, valamint az ezeke t érintő szakmai egyeztetések lefolytatásának egységes szabályait, 31. a medd őség kezelésére vonatkozó rendelkezéseket , 32. a szanatóriumi ellátásokat, 33. a betegszállításra jogosító kúraszerű kezeléseket , 34. a várólistasorrend kialakításának és az eltérés lehetőségének egészségügyi szakmai feltételeit, továbbá a várólista adatainak honlapon történő közzétételére vonatkozó szabályait, 35. a beutalás szakmai szabályait , 36. az egyes egészségügyi szolgáltatások körébe tartozó beavatkozásokat , 37. a gyógyászati ellátások körébe tartozó szolgáltatásokat , 38. a munkaképesség-változás minősítésének szakmai szabályait, 39. a finanszírozás alapjául szolgáló homogén betegségcsoportokat és azok súlyszámértékét , 40. a járóbeteg-szakellátás körébe tartozó beavatkozási csoportokat és azok pontértékét, 41. a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás rendelésének szakma i követelményeit, 42. a kötelez ő egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásainak rendelésére vonatkoz ó szabályokat, 43. az egészségügyi szolgáltatók által kiállított igazolások kiadási rendjét , 44. az anyatejellátásra való jogosultság feltételeit , 45. az anyatejellátás szakmai és közegészségügyi követelményeit,


II-5. melléklet

46. az anyatej társadalombiztosítási támogatás alapjául szolgáló literenkénti árát, valamint a támogatás elszámolási módját, 47. a magyar egészségbiztosítási jogszabályok alapján egészségügyi szolgáltatásra nem jogosult, a Magyar Köztársaság területén tartózkodó személyek betegellátásának szabályait , 48. a gyógyászati segédeszközök forgalmazásának, javításának, kölcsönzésének szakmai követelményeit, 49. az egyes gyógyászati segédeszközök egészségügyi ellátás keretében történ ő kiszolgáltatásának szakmai feltételeit , 50. a gondozóintézeti gondozás szakmai szabályait , 51. szenvedélybetegségek esetén a társadalombiztosítási támogatással igénybe vehet ő rehabilitációs ellátások körét . 52. a sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatásokat. (2) E törvény a Magyar Köztársaság és az Európai Közösségek, és azok tagállamai között i társulás létesítésér ől szóló, Brüsszelben, 1991 . december 16-án aláírt Európai Megállapodá s tárgykörében, a Megállapodást kihirdető 1994. évi I. törvény 3 . §-ával összhangban összeegyeztethető szabályozást tartalmaz a Tanács 1978 . december 19-i 79/7/EGK irányelvével a férfiakkal és a nőkkel való egyenlő bánásmód elvének a szociális biztonság területén történő fokozatos megvalósításáról .


II-5. melléklet

INDOKOLÁS Általános indokolá s Számos társadalmi és szakmai szervezet közrem űködésével született meg jelen törvényjavaslat, amely az egészségbiztosításra vonatkozó — a Kormány által benyújtot t indítványhoz képest - alternatív javaslatot tartalmaz . Az egészségbiztosítás privatizációj a ellen tiltakozó, tüntet ő szervezeteknek és a mögöttük álló, céljaikkal egyetért ő polgáro k milliónak a valódi társadalmi egészségbiztosításra, valamint az egészségbiztosítá s privatizációjának megakadályozására vonatkozó kívánságát tükrözi . A már korábba n nyilvánosságra hozott tervezetr ől eddig egyetlen politikai erő sem volt hajlandó tárgyalni, íg y a Fidesz — Magyar Polgári Szövetség és a Kereszténydemokrata Néppárt a társadalm i akaratnak eleget téve nyújtja be, változatlan formában a hozzá eljuttatott javaslatot, hogy arró l az Országgyűlés végre tárgyalhasson .

Az egészségben maradásunk, gyógyulásunk a tartós betegségeink gondozása céljából évszázadok alatt alakult ki a társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszer, amit a járulékainkból, adónkból tartunk fenn . Létünk szempontjából alapvet ő évszázado s intézményünkre törvényeket alkottunk, amelyek megújítása id őszerűvé vált. E megújítási munkának, mint minden törvény-el őkészítésnek tudományosan megalapozottnak kell lennie. A társadalmi egészségbiztosítás és az egészségügyi törvény megújításána k alkalmazott tudományos háttere a közcélú egészségi kockázatértékelés és kezelés elvén , gyakorlatán alapuló egészségkultúra fejlesztés . A társadalmi egészségbiztosítás és a z egészségügyi intézményrendszer működésének megújítására vonatkozó — a Javaslate t kidolgozó alkotóközösség által végzett — alkalmazott kutatás összefoglalására széleskör ű, tudományos megvitatás és egyeztetés után 1999-ben került sor. A publikálás a „Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián, Egészségügy Magyarországon (Budapest, 2001 . MTA)” kiadványban történt meg. A társadalmi egészségbiztosítás rendszerfejlesztési javaslata 2006 . júliusában kerül t közreadásra, majd ez év őszén megtörtént a publikálása és — a Magyar Orvosi Kamara és a Semmelweis Egyetem közös rendezésében megtartott — nemzetközi konferencián való megvitatása. A társadalmi egészségbiztosítási törvény és az egészségügyi törvény széleskör űen egyeztetett megújításának megalapozottságát több évtizedes tudományos és gyakorlati munka jelenti . E Javaslat szerves folytatását jelenti a társadalmi egészségbiztosítás kiépítése rendszerváltásko r eldöntött és megkezdett - de különböző politikai okokból sajnálatos módon többször megtört folyamatának . A társadalmi egészségbiztosítási törvény és az egészségügyi törvény ezzel összhangba n történő módosításának kidolgozása, és ezek egy törvényben való összefoglalása azért is vált sürget ővé, mert ez jelenti a megoldást a magyar egészségügy problémáira . E problémák közül a legkiemelkedőbbek: az ellátásokhoz való hozzáférés egyenl ő tlenségei, az embere k egészségi állapotának indokolatlan és elkerülhet ő egyenl őtlenségei, a kimagaslóan rossz megbetegedési és halálozási mutatók, az ellátási szükségletek elvileg is végtelen és a rendelkezésre álló források elvileg is véges voltából eredő feszültségek kezeléséne k rendezetlensége, továbbá egy átfogó, többid őtávra kiterjedő és állami felelősséget jelentő egészségpolitika, népegészségügy hiánya, az egészségügyi szolgáltatások és a ténylege s egészségi ellátási szükségletek közötti összhang hiánya, valamint az egészségüg y alapfeladatai közül az egészségmeg őrzéssel, a betegség megelőzéssel, a folyamato s gondozással és a rehabilitációval kapcsolatos feladatok elhanyagolása stb . A jelenleg fennálló


II-5. melléklet

rendszer és szabályozás egyik legsúlyosabb szemléletbeli hibája és legnagyobb hiányossága – amelyből számos jelenleg tapasztalható m űködési zavar és probléma eredeztethet ő-, hogy egy olyan kárkezel ő rendszert határoz meg, amely alapvet ően a már bekövetkezett megbetegedésekre koncentrál. E rendszert kell átalakítani egy korszer ű, a társadalom egészére kiterjedő egészségi kockázatkezel ő rendszerré, amely egyben a rendszer hosszú távú fenntarthatóságának, stabilitásának is egyik el őfeltétele a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszerének meger ősítése, stabilizálása mellett . A jelenleg hatályos törvények értékeinek megtartásával, e törvényekre való alapozással, a z intézményrendszer folyamatos m űködésének fenntartása érdekében a szabályozás alapját az egészségügyr ő l szóló 1997 . évi CLIV . törvény, és az egészségbiztosításról szóló 1997 . évi LXXXIII . törvény jelentik . E Javaslat elkészítése a társadalmi egészségbiztosítás mintegy 20 éve megkezdett felépítésének folyamatába szervesen illeszkedő lépés E két, a Javaslat szempontjából kiindulást jelentő törvényt egy korszer ű, a társadalom egészére kiterjedő egészségi kockázatkezelést megvalósító, az egységes szervezet ű, nemzet i kockázatközösségen alapuló szolidaritáselv ű társadalmi egészségbiztosítás i intézményrendszer megerősítése, stabilizálása szempontjai szerint változtatatja meg . Ugyanakkor, éppen az intézményrendszer működésének és az ellátás folyamatosságának , biztonságosságának fenntartása miatt az e két, kiindulási alapot jelent ő törvény egyes speciális szabályozási területekre, ellátási formákra stb . vonatkozó részeit (pl . alapellátás , üzemegészségügyi ellátás, fekv ő- és járóbeteg-szakellátás, védőnői szolgálat, szervtranszplantáció stb) érintetlenül hagyja, azzal, hogy a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszerének stabilizálása, meger ősítését követő években, a rendszer szerves és stabil fejl ődésének és kiteljesedésének id őszakában lesznek majd az e területeken esetlegesen szükségessé váló változtatások beazonosíthatóak és szakszer űen kiérlelhetőek. Az eredeti törvények ezen részeit tehát nem érintik a Javaslat változtatásai . A Javaslat a társadalmi egészségbiztosítással és intézményrendszerével kapcsolatosan – e szakma szabályainak megfelel ően- az alapelvekb ől, az ezekből következő célokból vezeti le az intézményrendszer által megvalósítandó funkciókat és kívánatos m űködést, és ebből kiindulva foglalkozik a szervezettel, szervezetre vonatkozó szabályokkal . Megjegyzendő, hogy a társadalmi egészségbiztosítás új szabályozási rendszerében a társadalmi egészségbiztosítási ág tekintetében is a társadalombiztosítás egészére vonatkozó , „A társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint az e szolgáltatások fedezetéről” szóló 1997 . évi LXXX . törvény (a továbbiakban : Tbj) szabályozza a biztosítottak körét, a járulékfizetésre kötelezetteket, a járulékok alapját, mértékét, valamint a járulékfizetéshez kapcsolódó bejelentési, bevallási, nyilvántartási, befizetési, behajtás i feladatokat. Más szóval a jelenlegi Javaslatnek nem célja és nem tárgya a Tbj . álta l szabályozott, fenti kérdések módosítása, megváltoztatása, mert ez sem függ össze közvetlenü l a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszerének szervezeti és módszertani stabilizálásával, illet őleg az intézményrendszer mára elodázhatatlanná vált megerősítésével, megújításával. Ebből eredően a jelen Javaslat a jelenlegi járulékszintek melletti igazságosab b és hatékonyabb működés alapjainak megteremtésével foglalkozik . A Javaslat a társadalmi egészségbiztosítási és egészségügyi intézményrendszer kiteljesedésé t eredményező új alapelveket vezet be : - Az egészségpolitika, népegészségügyi célok meghatározásának és végrehajtásána k kötelezettsége az egészségkultúra egészére kiterjed ően; - A társadalmi egészségbiztosítást az emberek, a társadalom hozta létre és tartja fenn, így a z embereket, közösségeiket és a társadalom egészét szolgálja, m űködése elsődlegesen az emberek, közösségeik és a társadalom egészének egészségére irányul, a gazdálkodása ezze l összehangoltan történik;


II-5. melléklet

- A társadalmi egészségbiztosítás intézményének, intézményi m űködésének egységessége , zártsága, átláthatósága és a társadalom részér ől történő irányítása és ellenőrzése; A társadalmi egészségbiztosítási és az egészségügyi intézményrendszer céljai az egészségpolitikai, népesedéspolitikai célkitűzésekre épülnek . E tekintetben a Javaslat egyik fontos célja az egészségpolitika meghatározásának és végrehajtásának, valamint az ezze l kapcsolatos ellenő rzési tevékenységek kötelezettségének el őírásával lehetővé tenni az egyéni és a közösségi érdekek harmonikus érvényesülését, a mindenkori népegészségügyi célok elérését, a szükséges erőforrások előteremtését, optimális felhasználását és az egészségtudományok fejlődését. Ez azt is jelenti, hogy szakítva az elmúlt 2 évtize d gyakorlatával a Javaslat értelmében az egészségpolitikai, népegészségügyi célkit űzéseket nem egy elkülönült ún . népegészségügyi programban kell meghatározni, és e program elkülönült — és az E-alaphoz viszonyítva jelentéktelen- költségvetéséb ől megvalósítani, hanem az egészségre, egészségügyre elköltött teljes éves ráfordítás kell, hogy maradéktalanul a z egészségpolitikai, népegészségügyi célok megvalósítását kell, hogy szolgálja, más szóval az egyik alapvet ő változtatás, hogy a teljes E-alap felhasználását az egészségpolitikai , népegészségügyi céloknak kell alárendelni, ennek részleteit pedig a többid őtávú, összehangolt egészségi-, szolgáltatási- gazdasági tervezés részeként kell meghatározni. A teljes mértékben kialakult egészségügyi és társadalmi egészségbiztosítás i intézményrendszer működésének alapja az összehangolt egészségi, szolgáltatási és gazdaság i tervezés, ami többid őtávú: rövid táv 3-5 év, közép táv 30-40 év (generációváltás), hosszú táv 70-80 év (generáció élettartam) A társadalmi egészségbiztosítás megerősítéseként, fejlesztéseként a jelenlegi Országo s Egészségbiztosítási Pénztárt egy Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetté kel l fejleszteni, amelynek így új nevében is tükröz ődik, hogy az Európai Unió tagállamok nemzet i hatáskörben tartott egészségügyi közfinanszírozási, közszolgáltatási nemzet i alapintézményéről van szó, amely mint ilyen megfelel ő védettséget kell élvezzen és ne m tartozik az EU versenyjogi szabályozásának a hatálya alá . A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet országos hatáskörű szerv, az Egészségbiztosítási Alap kezel ője, önálló jogi személyiség ű megyei szerveivel egységes intézményrendszer. A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet és igazgatási szervei : nemzeti szinten egységes, szolidaritásalapú, társadalmi kockázatközösséget fenntartó , tervszer űen folyamatosan fejlesztett, közcélú egészségi kockázatokat értékelő és kezel ő társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszer, amely társadalmi kontroll mellet t átláthatóan, elszámoltathatóan végzi tevékenységét . A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet tevékenységét a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Önkormányzat felügyeli, amelynek tagjait (oldalanként 7-7 fő) az Országos Érdekegyeztető Tanács munkavállalói oldala, munkaadói oldala és az egészségbiztosításért felel ő s miniszter jelölése alapján az Országgy űlés választja . Megbízatásuk id őtartama 6 év . Tekintettel arra, hogy a jelenlegi OEP Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézett é történő fejlesztésével, szervezeti megerősítésével, továbbá magas szintű — Országgyűlés alá rendelt - felügyeletével, a társadalmi kontroll megteremtésével jelent ősen megváltozik a társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszer szerepe, helyzete, feladatai, okafogyott á válik a jelenlegi ún. Egészségbiztosítási Felügyelet létezése . (a kiegészítő magán egészségbiztosításokat és az önkéntes kölcsönös egészségpénztárakat a PSZAF ellen őrzi, felügyeli). E változtatások — azaz az intézményrendszer függetlenítése a mindenkori kormánytól és a társadalmi kontroll megteremtése- azért szükségesek, mer t - az elmúlt években bebizonyosodott, hogy a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszerének a mindenkori kormány alá történ ő rendelése azzal járt, hogy hosszú


II-5. melléklet

távú, többidőtávot átölel ő szakmailag megalapozott és koherens, szakmai értelemben vet t egészségpolitika és népegészségügy célkitűzései helyett rövid távú, és szakmai értelembe n nem értelmezhet ő politikai szempontok érvényesültek a társadalmi egészségbiztosítás működtetésében — ad hoc döntések mentén történ ő kézi vezérléses jellegű módszerekkel. - az elmúlt években ugyanakkor az is bebizonyosodott, hogy annak ellenére, hogy az 199 8 előtti időszak ún. TB önkormányzataival számos jogos kritika megfogalmazható volt (eze k egy része szintén a megalapozott és szakmailag értelmezhető egészségpolitika hiányára vezethető vissza), a nem jól működő korabeli TB önkormányzatok felszámolásával megsz űnt a társadalmi egészségbiztosítás társadalmi kontrollja, társadalom általi elszámoltathatósága , védettsége és stabilitása. Az elmúlt évek anomáliái, az intézményrendszer mostanra történ t ellehetetlenülése — többek között erre is vezethet ő vissza . Az E . Alap költségvetéstől történt elkülönítésére többek között azért került sor a rendszerváltás id őszakában, mert a társadalmi egészségbiztosítás járulékai nem a kormány adóbevételeinek részét képez ő a kormány által „szabadon felhasználható források”, hanem olyan források, amelyet a munkavállalók é s munkáltatóik a Tbj . szabályai szerint az emberek egészségi ellátása finanszírozás i fedezeteként fizetnek be . Ezért indokolt mind a társadalmi kontroll megteremtése, mind pedi g az, hogy e kontrollt a mindenkori kormány képvisel ői mellett a járulékfizetők, azaz a munkáltatók és munkavállalók szervezetei által delegáltak lássák el . A társadalmi egészségbiztosítás, mint a közcélú egészségi kockázatkezelés és mint a z egészségügyi közfinanszírozás alapintézménye semmilyen módon nem keveredhet üzlet i célokkal, vállalkozásokkal . Az intézmény zártságának az elve : A társadalmi egészségbiztosítás közcélú egészség i kockázatkezelést végez, intézménye a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet é s megyei szervei, amelyek egy egységes zárt szervezet ű intézményt alkotnak . Az intézmény zártságának megfelel ően a társadalmi egészségbiztosítás pénzügyi alapját (E-alap), alapjána k kezelését, felhasználását önállóan végzi . Külső üzleti vállalkozás, illetőleg non-profit küls ő szervezet semmilyen formában nem vehet részt olyan tevékenységben, amely a Nemzet i Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet és megyei szerveinek a társadalmi egészségbiztosítá s pénzügyi alapjának felhasználását, a közcélú egészségi kockázatkezeléssel kapcsolatos közfinanszírozási funkcióit érinti, ideértve különösen bármely egészségi ellátásszervezői, ellenőrzési, biztosítási és ezzel összefüggő informatikai, ügyviteli tevékenységet. Az intézmény zártságának elve kizárja a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet é s megyei szerveinek részvételét az előz ő ekben említett tevékenységeket végz ő bármely tevékenységet folytató vállalkozásokban, non-profit szervezetekben, továbbá üzleti cél ú biztosításban, üzleti célú ellátásszervezési vállalkozásban, önkéntes kölcsönö s egészségpénztárakban, valamint ilyen szervezetekkel, vállalkozásokkal történő közös szervezet, vállalkozás alapításban, valamint kizárja ilyen szervezetek, vállalkozáso k tulajdonszerzését a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetben és megyei szerveiben . A fenti, a finanszírozói oldal zártságát, üzleti szempontoktól, céloktól történ ő védettségét, a társadalmi egészségbiztosítás és az üzleti egészségbiztosítás bármilyen módon történő keveredését kizáró szabály azért igen fontos, mert tudományosan igazolt és számo s nemzetközi példa által a gyakorlatban is bizonyított tény, hogy az egészségügy finanszírozó i oldalán az üzleti érdek, az üzleti célok, az üzleti egészségbiztosítás saját szakmai és üzlet i racionalitásából eredő működés alapvető en ellentétes mindazon össztársadalmi célokkal , amelyek megvalósítása érdekében az emberek járulékaikon keresztül fenntartják é s finanszírozzák a társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszerét . Az egészségügy finanszírozásában az üzleti szempontok megjelenése nem a társadalmilag kívánatos és a társadalmi egészségbiztosítás létezésének okát is jelentő egészségnyereség maximalizálással összefüggő célok és optimumok követéséhez, hanem az üzleti nyereség maximalizálásá t eredményez ő célok és optimumok követéséhez és realizálásához vezet . Ezért, nem


II-5. melléklet

utolsósorban okulva az elmúlt 2 évtized ezzel kapcsolatos negatív tapasztalataiból , elkerülhetetlen, hogy a kötelező járulékokból fenntartott, közcélú egészségi kockázatkezelés t és egészségügyi közfinanszírozást végző társadalmi egészségbiztosítá s intézményrendszeréb ől mindenféle üzleti érdek, üzleti szempont érvényesülésének lehet ősége kizárásra kerüljön és az összes finanszírozási, közpénzekb ől finanszírozott egészség i szolgáltatással kapcsolatos ellátásszervezési funkció, a társadalmi egészségbiztosítás egysége s zárt szervezetű intézményrendszerének a kizárólagos feladata kell, hogy legyen . Ennek megfelelően a Javaslatb ől törlésre kerültek az ún. irányított betegellátási modellre vonatkozó rendelkezések is, mert e tekintetben az ún . irányított betegellátási Modell ilyen, a társadalm i intézményrendszer egységességét és zártságát megbontó szerveződés. A törvényben meghatározott többidőtávú, összehangolt egészségi- szolgáltatási- és gazdaság i terv határozza meg adott időszakra vonatkozóan az egészségpolitikai, népegészségügyi célok megvalósításához szükséges szolgáltatásokat, fejlesztéseket és azok fedezetét . Járulékból, adóból, illetőleg Európai Uniós forrásból kizárólag e terv szerint finanszírozhatóa k egészségügyi szolgáltatások, fejlesztések mégpedig a terv fedezetét jelentő E-alapon keresztül . E rendelkezés a társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszer zártságának az elve szempontjából is fontos. Ha adott, nagy tőkeigény ű fejlesztések, kapacitás-fejlesztésekről szóló döntések, illet őleg a létrejövő többletkapacitások befogadása nem az összehangol t egészségi- szolgáltatási- gazdasági tervezési rendszer részeként születnek, akkor az ily módo n létrejövő többletkapacitások veszélyeztethetik a többid ő távra szóló egészségpolitikai , népegészségügyi célok megvalósítását, mert a működés és a szolgáltatások finanszírozására rendelkezésre álló források egy részét „kényszerpályára” terelik . E megfontolás miatt a Javaslat törli a kiindulási alapot jelent ő egészségügyi és egészségbiztosítási törvényb ő l a „Regionális Egészségügyi Tanácsokat” (RET), mert az ő egységes egészségpolitikától , népegészségügyi céloktól és az összehangolt egészségi- szolgáltatási és gazdasági rendszert ől független döntéseik feltöredezik az egységes egészségpolitikát, veszélyeztetik a z egészségpolitikai, népegészségügyi célok megvalósítását – u .i. nem biztosított és nem biztosítható az, hogy fejlesztési döntéseik összhangban legyenek mindezen célokkal, így az egészségügyi szolgáltatásokra fordítható források egy jelent ős részét kényszerpályára terelhetik. Ezért a megszüntetendő Regionális Egészségügyi Tanácsok Regionális Fejlesztés i Tervekkel, EU forrásokkal kapcsolatos feladatai a társadalmi egészségbiztosítá s intézményrendszeréhez kerülnek . A többid őtávú összehangolt egészségi-, szolgáltatási és gazdasági terv arra a módszertanra, eljárási rendre, gördül ő tervezéses és visszacsatolásos módszertanra utal, amely révén a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézmény az egészségpolitikai, népegészségügyi célok megvalósításával kapcsolatos döntéseit meghozza, értékeli és az értékelés alapjá n szükség esetén módosítja. Ez az az eljárás, módszertan, amelyen keresztül a Nemzet i Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet felméri, értékeli az emberek egészségi állapotát, anna k változásait, meghatározza az egészségi ellátási szükségleteket, ennek alapján a szüksége s szolgáltatásokat és azok költségigényét, majd mindezt egy átlátható, elszámoltatható , nyilvános és a társadalom valós értékrendjének megfelel ő priorizálási mechanizmussa l összehangolja az adott id őszakban rendelkezésre álló forrásokkal . A társadalmi egészségbiztosítás összehangolt, többid őtávú tervezési rendszerét háro m összefügg ő döntéshalmaz: az egészségterv, a szolgáltatások terve, és a pénzügyi gazdálkodás i terv, mint tervezési részrendszer alkotja . A tervezési, modellezési rendszer részeként a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intéze t országosan reprezentatív mintán az emberek egészségi állapotának folyamatos megfigyelésé t végzi. Folyamatosan elemzi és értékeli az egészségügyi ellátások igénybevételére vonatkozó


II-5. melléklet

adatait . E célból létrehozza, rendszeresen karbantartja az egységes társadalm i egészségbiztosítási indikátorrendszert . Összhangban az ENSZ Egészségügyi Világszervezetének „Egészséget Mindenkinek a 21-ik Századra” című dokumentumával, amelyhez hazánk is csatlakozott, az egészséggel kapcsolatos többszektorú felelősségre és elszámoltathatóságra vonatkozó alapcélkit űzés megvalósítása érdekében a Javaslat el őírja az ún . „egészség hatáselemzést” . Ennek lényege, hogy: az egészségpolitikai, népegészségügyi prioritásoknak megfelel ően minden egyes, bármely ágazat közösséget érintő intézkedése esetében meg kell vizsgálni, hogy az adot t intézkedésnek van-e, és ha igen akkor milyen hatása van az egészségre, továbbá minde n egészségpolitikai, népegészségügyi célkit ű zés és intézkedés várható hatását modellezni kell . Egészségmonitorozási rendszerrel értékelni kell a megtett intézkedések egészségi állapotr a gyakorolt hatását, ennek alapján kell aktualizálni a többid őtávú, összehangolt egészségi- , szolgáltatási és gazdasági tervet, és meghatározni a további intézkedéseket, a ter v teljesüléséről évente beszámolót kell készíteni az Országgyűlés számára. E tervezési rendszer egy rugalmas, visszacsatolási mechanizmusokkal m űködő, nagymértékben önszabályozó rendszert jelent, azaz az egyes döntések, intézkedések hatásai t folyamatosan értékeli az emberek egészségi állapotának változása alapján és szükség esetén elvégzi a megfelel ő módosításokat . Ily módon, a társadalmi egészségbiztosítás döntései szakmailag megalapozottá, kiszámíthatóvá válnak és e rendszer e tekintetben a z intézményrendszer stabilizálásának, megerősítésének egyik fontos eszköze is egyben, mer t szakmai, módszertani eljárásainál fogva kizárja a politikai szempontú ad hoc jelleg ű és szakmailag nem megalapozott döntések, ha úgy tetszik a kézi vezérlés lehetőségét. A társadalmi egészségbiztosítás megerősítése, stabilitása szempontjából fontos rögzíteni , hogy a társadalmi egészségbiztosításban a tervezési, működtetési id őtávok a következők : rövid táv: 3-5 év, középtáv : 30-40 év (generációváltás), a hosszú táv : 70-80 év (generáció élettartam) . A többidő távú összehangolt egészségi- szolgáltatási és gazdasági tervezés i rendszer ezen időtávokra tervez, e terveket aktualizálja az egészségi állapot változásár a vonatkozó információk és az éves költségvetés figyelembe vételével az elérhet ő egészségnyereség maximálása érdekében . Ez a módszer biztosítja a társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszer egyi k legfontosabb alapelvének az érvényesülését, nevezetesen azt, hogy : A társadalmi egészségbiztosítás erő tartalékot és pénztartalékot gy űjt, azzal gazdálkodik. Az erőtartalék az emberek egészsége, vagyis korukhoz ill ő aktivitásuk, munkaképességük . A pénztartalék egészségszakmai célú tartalékot jelent . Ez az alapelv megkívánja a vezetési, tervezési , működtetési rendszerek egészségi és gazdasági irányultságát, valamint a két értékrendsze r harmonikus összekapcsolásá t A Javaslatben az er őforrás-felhasználás hasznosulásának maximalizálási elve, arra utal, hogy : a korlátozottan rendelkezésre álló erőforrások és eszközök felhasználását az egészségpolitikai , népegészségügyi célok és prioritások meghatározásával a többidőtávú, összehangol t egészségi- szolgáltatási és gazdálkodási tervezési rendszerben kell tervezni, annak érdekében , hogy az er őforrások és eszközök felhasználása az elérhet ő legnagyobb egészségnyereséget eredményezze . Az egészségnyereséget és az erőforrás-felhasználást a hasznosulá s értékelésekor össztársadalmi szinten kell meghatározni. Az egészségügyi szolgáltatási kapacitások lekötését, többlet kapacitások befogadását , feleslegessé vált kapacitások lekötésének felmondását, új orvostechnológiák (ideértv e gyógyszer), eljárások befogadását, a szolgáltatói szerz ődések végrehajtásának ellenőrzését az erőforrás-felhasználás hasznosulásának maximalizálási elve alapján kell rendszeresen elvégezni a többidőtávú, összehangolt egészségi-, szolgáltatási és gazdasági tervezé s részeként.


II-5. melléklet

Megjegyzendő, hogy minden olyan esetben szükségessé válik a javak, szolgáltatások optimális elosztásának tervezése, amikor a piaci és versenymechanizmusok –információ s hibák, információs asszimetriák és számos piaci hiba miatt—nem m űködnek, illet őleg nem vezetnek társadalmilag optimális eredményre . Az egészségügy finanszírozási oldala pedig az a terület, ahol számos és igen súlyos információs hiba és piaci hiba miatt egyáltalán nem tu d működni sem a piac, sem a verseny . Ezért szükséges az összehangolt, egészségi, szolgáltatási és gazdasági tervezés rendszerének bevezetése, alapvet ő szabályainak törvényi rögzítése . Az ellátás minőségének folyamatos fejl ődése érdekében a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet, mint a közfinanszírozású egészségbiztosítási közszolgáltatáso k kizárólagos szervezője és finanszírozója az ellátás biztonságossága és folyamatosság a fenntartásával szabályozott szolgáltatói piacot hoz létre. A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a szolgáltatások szakmai tartalma, min ősége, elérhet ősége, hatékonysága, bekerülési költsége alapján azonos elbírálással közvetlenül szerződik a szolgáltatókkal és tulajdonosaikkal, fenntartóikkal függetlenül a szolgáltató gazdálkodás i formájától és tulajdonosi szerkezetétől. Számos nemzetközi példa igazolja, hogy ha az egészségügy finanszírozását egy jól szervezett , megfelelően működő, megfelelő szabályozási, irányítási, ellenőrzési, informatikai stb . kapacitással rendelkező egységes, egyszervezetű társadalmi egészségbiztosítás i intézményrendszer végzi, akkor kizárólagos közfinanszírozói szerepénél fogva a lehet ő leghatékonyabban tud kialakítani egy olyan szabályozott és ellen őrzött szolgáltatói versenyt , amelyben az egészségügyi szolgáltatók közötti ilyen értelemben vett szabályozott é s ellenőrzött verseny végső soron az emberek jobb min őségű ellátásához és a költséghatékonyság növekedéséhez vezet. Megjegyzend ő , hogy önmagában egy ilyen értelemben vett, a szabályozott szolgáltató i verseny és a privatizáció között semmiképpen sem lehet egyenl őségjelet vonni. NagyBritanniában, a brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat esetében jól látható, hogy egy egysége s állami egészségfinanszírozás mellett, túlnyomórészt köztulajdonú egészségi szolgáltató k között is jól működik a szabályozott szolgáltatói verseny. Ugyanakkor az is közismert, hogy pl. Kanadában, ahol szövetségi államonként létezik egy-egy monopol helyzetű állami egészségügyi közfinanszírozó, szinte minden egészségügyi szolgáltató privát szolgáltató, de a szabályozott és ellenőrzött szolgáltatói verseny miatt e domináns módon magán egészségügy i szolgáltatókon alapuló egészségügyi szolgáltatói rendszer teljesítménye, az emberek egészségi állapotjelzőit, a rendszer költségszintjét, a szolgáltatások színvonalát, minőségét, szakmai tartalmát, a hozzáférést stb . tekintve semmivel sem rosszabb, mint az európai országos társadalmi egészségbiztosítási, vagy állami finanszírozású rendszereié . Azaz jól látható, hogy az egészségügy össztársadalmi célokkal összhangban történő működése szempontjából nem a szolgáltatók tulajdoni viszonyai, hanem az egységes társadalm i egészségbiztosítás (vagy állami finanszírozás) megléte, továbbá ennek stabilitása, megfelel ő működése, valamint irányítási, ellenőrzési, szabályozási és egyéb adminisztratív é s informatikai kapacitásai a meghatározóak. A fentiek fényében azért is indokolt a szolgáltatói oldali szabályozott és ellen őrzött versenyről rendelkezni, mert látni kell, hogy a rendszerváltás óta Magyarországon számos magán szolgáltató jelent meg az egészségügy szolgáltatói oldalán, jelenleg az egészségügyi kiadáso k igen jelentős része alapvetően privát szolgáltatónál köt ki . E forrástömeg és szolgáltatók egy jelentős része nem látható, mert alapvetően állami, önkormányzati tulajdonú intézménye k alvállalkozóiként jelennek meg, ún . „közreműködői szerződések” alapján. Mindez nagyságrendileg a következ őket jelenti : ha az E-alap évi 1500- 1600 milliárdos költségvetéséből levesszük a pénzbeli ellátásokat (kb . 400 milliárd Ft), majd a maradék 11001200 milliárdból levesszük a gyógyszerkasszát (gyógyszergyártókhoz meg), a gyógyászat i segédeszözöket, a gyógyszertárakat, a túlnyomórészt mára már privát alapellátást, akkor


II-5. melléklet

marad kb . 600 milliárd Ft. Ennek durván 30%-a (200 milliárd Ft) közvetlenül privá t szolgáltatóhoz kerül (pl. : képalkotó diagnosztika, CT, MR, PET-CT, m űvese állomások stb). A maradék 400 mrdFt látszólag állami, önkormányzati intézményhez kerül, de még a legóvatosabb becslések szerint is e források mintegy fele (min 200 milliárd Ft), valójába n közreműködői szerződések, vagy egyéb jogtechnikai megoldások révén privát szolgáltatóho z kerülnek . Mindez egy gyakorlatilag nehezen átlátható, szabályozatlan szolgáltatói piacot és versenyt jelent de facto, amely számos esetben (az anyaintézménynél a közreműködői szerz ődés alapján ott maradó források miatt) alapvet ően oda vezet, hogy szabályozatlan és a közfinanszírozó által nehezen átlátható és ellen őrizhető módon, az indokoltnál magasabb költségszinten történik a szolgáltatások nyújtása, pusztán csak azért, mert egy rosszul értelmezett „privatizáció ellenesség” miatt az OEP az állami, önkormányzati tulajdon ú intézménnyel szerződik csak, aki e finanszírozási szerz ődés alapján a bevételek egy részét, m űködés kiszervezés, ún. „közrem űködői szerződés”, vagy netán kapacitás átadás alapjá n továbbadja (kvázi eladja), míg egy másik részét magánál tartja, és mint ún . saját bevétel t használja fel . Így tehát megérettnek látszik a helyzet arra, hogy más Európai országok fejlet t társadalmi egészségbiztosítási, illet őleg állami finanszírozási rendszereihez hasonlatosan a szolgáltatói oldali szabályozott és ellen őrzött verseny és a szektorsemleges finanszírozás elveinek rögzítésével ez a kérdés szabályozottá és így ellenőrizhetővé váljon. A betegjogi képviseletet a Javaslat alapján a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intéze t működteti. A (köz)finanszírozott ellátások tekintetében ez erősíti a szolgáltatók ellenőrzésével, a szolgáltatások minőségével kapcsolatos funkcióit. Tekintettel a nem közfinanszírozású egészségügyi szolgáltatások viszonylag kis szerepére, érdem i többletfeladatot, költséget nem jelent az, ha a betegjogi felügyelet ellátja az ilye n szolgáltatásokkal kapcsolatos betegjogi képviseletet is. Így biztosítható, hogy a közfinanszírozói szerephez (is) tartozó betegjogi képviselet a NEI egységes szervezet i rendszerébe illeszkedve működjék, ugyanakkor az is biztosítható e megoldással, hogy egységes maradjon a betegjogi képviselet tevékenysége, függetlenül attól, hog y közfinanszírozású, vagy privát finanszírozású egészségügyi szolgáltatással kapcsolatosa n válik szükségessé a betegjogi képviselet intézkedése, beavatkozása, eljárása . A Javaslat kiindulási alapját jelent ő, eredeti egészségügyi és egészségbiztosítási törvények , különösen azok záró rendelkezései számos olyan, a társadalmi egészségbiztosítási rendszer működése és stabilitása szempontjából alapvet ő jelentőségű probléma és szabályozási terület szabályozását kormány-, illet őleg miniszteri hatáskörbe utalták, amely kérdések jelent ős része néhány évvel ezel őttig evidens módon törvényi szinten volt szabályozva, illet őleg amel y kérdések törvényi szintű szabályozást igényelnek. Ez gyakorlatilag a társadalm i egészségbiztosítási intézményrendszer rendeleti úton történ ő, kézi vezérléses - és a z országgy űlés kontrollját kikerülő- irányítására ad lehet ő séget . Túl azon, hogy eg y jogállamban ez általában nem kívánatos, különösképp egy ilyen jelent őségű társadalmi alapintézmény esetében, mint a társadalmi egészségbiztosítás, ez a gyakorlat a jelenlegi OEP , e Javaslat szerinti Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetté fejlesztésével , megerősítésével, országgyűlési és társadalmi kontroll alá helyezésével, a mindenkor i kormánytól történ ő jelentős mértékű függetlenítésével, továbbá az e Javaslatben a z egészségpolitika, népegészségügy aktív megvalósításával kapcsolatos feladataival ellentétes . Ugyanakkor fent említett és jelenleg kormány, illetőleg miniszteri hatáskörbe utal t szabályozandó területek valóban szabályozandó kérdéseket és számos esetben külö n jogszabályban szabályozandó területeket érintenek . A Javaslat e problémát a következőképpen kezeli: (i)

több, korábban is törvényi szinten szabályozott kérdés visszakerül törvényi szintre


II-5. melléklet

(ii) nem törvényi szintű szabályozási kérdések a Kormány hatáskörébe kerülnek , azzal, hogy az előterjesztések elkészítése a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézet feladata, ennek önkormányzata (amely 1/3 részben a kormány delegáltjaiból áll) nyújtja be a Kormány elé, de az Önkormányzatna k egyetértési joga van a megszület ő kormány-, esetenként miniszteri határozattal kapcsolatosan A jelenleg hatályos törvény szinte minden esetben „beteg"-nek nevezi azt az embert aki a z ellátórendszerrel kapcsolatba kerül . Pedig egy egészségmegőrző programban, vagy egy szűrési, vagy prevenciós programban résztvevő ember, vagy egy terhesgondozáson megjelen ő pl. 6 hónapos, szövődménymentes terhes kismama, netán a beteggel (pl . : kisgyermek) a kórházban tartózkodó szülő semmiképpen sem nevezhet ő betegnek . E téves és rossz szóhasználat alapvetően a rendszer „betegség orientáltságát”, csak már bekövetkezett káro k kezelésére való beállását és egy minden tekintetben eliminálandó téves, káros és ross z szemléletet jelentenek. Ezért — kevés, és indokolt kivételt ől - eltekintve a Javaslat a „beteg” helyett „emberről” beszél . Hasonlóképp megváltoztatásra került az összes „lakosság” szó . A lakossággal szemben ui . csak általánosan fogalmazható meg bárki felel őssége, az emberekkel , az emberrel, a társadalom tagjával szemben viszont konkrét feladatok és felelősségek határozhatóak meg és kérhet ők számon konkrétan. A társadalmi egészségbiztosítás intézményrendszerének meger ő sítése, stabilizálása érdekébe n a Javaslat az összes alapvet ő jelentőségű intézményt, így az OEP-b ől kialakítandó „Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézményt”, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvos i Szolgálatot stb . néven nevezi, nevesítve jeleníti meg . Ennek legfőbb oka, hogy egy ilyen fontos társadalmi alapintézmény rendszer esetében megengedhetetlen, hogy a legalapvet őbb közfinanszírozói, ellen őrzési, irányítási, hatósági stb . feladatok megvalósításáért felelős alapintézmények egy ilyen törvényben ne nevesítve, hanem „funkcionális megközelítésben ” kerüljenek említésre, azzal, hogy majd a kormány, vagy a miniszter rendeleti úto n meghatározza, hogy per most éppen ki az ÁNTSZ, vagy ki a Társadalmi Egészségbiztosítás i Intézet . Egy ilyen típusú, és alacsony szint ű jogszabállyal bármikor megváltoztatható „kijelölés” lényegében a teljes intézményrendszer lebegtetését is jelenti, és az intézményrendszer teljes elbizonytalanodásához, destabilizálásához vezet . Ezenfelül, tekintettel arra, hogy a Javaslat egyik alapvet ő célja a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Intézet és az intézményrendszer megerősítése, stabilizálása, feladatainak és speciális jogállásának meghatározása, továbbá országgy űlési és társadalmi kontroll alá helyezése, eleve kikerülhetetlen a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intéze t megnevezése, továbbá értelmét veszti az a fajta funkcionális szabályozás, amely szerint a kormány, illetve miniszter rendeletileg határozza meg az adott funkciót megvalósít ó intézményt, szervezetet . Ez ugyanis egy közvetlen országgy űlési és társadalmi kontroll al á helyezett intézménnyel nem értelmezhető, és nem is tehető meg.


II-5. melléklet

Részletes indokolás Az 1-10 . §-hoz A Javaslat új a valódi társadalmi egészségbiztosításhoz nélkülözhetetlen alapelveket vezet be , mint az intézményi zártság elve, a többidőtávú összehangolt egészségi-szolgáltatási é s gazdasági terv zártságának és kizárólagosságának elve, erőforrás-felhasználás hasznosulásának maximalizálási elve, valamint a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítás i Intézet által szabályozott szolgáltatói verseny elve . A 11. §-hoz A Javaslat a valódi társadalmi egészségbiztosítás megteremtéséhez alapvető fogalmakat teremt. Ilyen a szolidaritás, egészségügyi szükséglet, egészségnyereség, egészségi kockázat, közcélú egészségi kockázatkezelés, egészségi kockázatelemzés, mennyiségi kockázatelemzés , minő ségi kockázatelemzés, szükségletkommunikáció, valamint az egészségterv . A 12-13. §-hoz A Javaslat megfogalmazza - a hatályos szabályozásból hiányzó — a társadalm i egészségbiztosítás célját, valamint a társadalmi egészségbiztosítás m űködésének alapkövetelményeit. A 14-15 . §-hoz A társadalmi egészségbiztosítás megerősítéseként, fejlesztéseként a jelenlegi Országo s Egészségbiztosítási Pénztárt egy Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetté kel l fejleszteni, amelynek így új nevében is tükröz ődik, hogy az Európai Unió tagállamok nemzeti hatáskörben tartott egészségügyi közfinanszírozási, közszolgáltatási nemzet i alapintézményéről van szó, amely mint ilyen megfelelő védettséget kell élvezzen és nem tartozik az EU versenyjogi szabályozásának a hatálya alá . A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet országos hatáskör ű szerv, az Egészségbiztosítási Alap kezel ője, önálló jogi személyiségű megyei szerveivel egysége s intézményrendszer . A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet és igazgatási szervei : nemzeti szinten egységes, szolidaritásalapú, társadalmi kockázatközösséget fenntartó , tervszerűen folyamatosan fejlesztett, közcélú egészségi kockázatokat értékel ő és kezelő társadalmi egészségbiztosítási intézményrendszer, amely társadalmi kontroll mellett átláthatóan, elszámoltathatóan végzi tevékenységét . A Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet tevékenységét a Nemzeti Társadalm i Egészségbiztosítási Önkormányzat felügyeli, amelynek tagjait (oldalanként 7-7 fő) az Országos Erdekegyeztet ő Tanács munkavállalói oldala, munkaadói oldala és a z egészségbiztosításért felelős miniszter jelölése alapján az Országgy űlés választja. Megbízatásuk időtartama 6 év . A 16-20. §-hoz


II-5. melléklet

A Javaslat fönntartja az ellátásra jogosultak, valamint a szolgáltatók meghatározásának jelenleg is működő alapvető szabályait.

A 21-22. §-hoz

A Javaslat megjelöli az egészségpolitika és a népegészségügy egészségmeg őrzésre vonatkoz ó feladatait, valamint a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügy i szolgáltatásokat . A 23-29. §-hoz

A Javaslat fönntartja a háziorvosi ellátás, a fogászati ellátás, a járóbeteg-szakellátás, a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás, a szülészeti ellátás, az orvosi rehabilitáció, valamint a betegszállítás és mentés jelenleg is m űködő szabályait. A 30-33. §-hoz

A Javaslat a vizitdíj és a kórházi napidíj megszüntetésével kapcsolatos rendelkezések mellet t rendezi az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére vonatkozó szabályokat . A 34-36. §-hoz

A Javaslat fönntartja az árhoz nyújtott támogatással igénybe vehet ő szolgáltatások jelenleg i s működő A 37-39. §-hoz

A törvény külön cím alatt foglalja össze azokat a szolgáltatásokat, amelyekre a biztosított i s csak részleges térítési díj mellett jogosult . E szolgáltatások nevesítésének indoka, valamint a részleges térítési díj meghatározására vonatkozó elvek rögzítése idegennek t űnik a kötelező biztosítási rendszer szabályozásától, ugyanakkor garanciális jelent ősége van a biztosított szempontjából, hogy a szolgáltató ténylegesen csak részleges díjat számoljon el, azaz a szolgáltatásnak azt a részét, amelyre térítésmentesen jogosult ne kelljen megfizetnie . E cí m tehát azokat a szolgáltatásokat foglalja össze, amelyek egyes elemei a biztosította t térítésmentesen, más elemei pedig térítés mellett illetik meg . A térítés indoka lehet ténylege s többletköltség és biztosításpolitikai szándék. Az előbbi körbe tartozó szolgáltatások tipiku s esete az egyéni igények szerinti elhelyezés és étkezés, az utóbbiba tartózóké pedig a beutalástól eltérő igénybevétel . A 40. §-hoz

A törvény a jövő re nézve is fenntartja a központi igazgatási szerv vezet őjének méltányosság i jogkörét, amelynek alapján a biztosított többlet-támogatást kaphat pl . a fogpótláshoz, a gyógyszerhez, speciális gyógyászati segédeszközhöz . A méltányossági jogkör az elmúlt évek során is lehet ővé tette egyes hátrányos helyzetű biztosítottak számára a szükséges ellátásokhoz való kedvez őbb hozzáférést. Tekintettel arra, hogy számtalan olyan egyedi ese t fordulhat elő, amelyre nézve közös rendelkezéseket nem tud felállítani a jogalkotó, célszer ű a méltányossági jogkör meghagyásával lehet őséget biztosítani az egyedi helyzetb ől adódó egyedi ügyek intézésére.


II-5. melléklet

A 41-42. §-hoz

A törvény a külföldön igénybe vehet ő szolgáltatások körét az alábbiakban határozza meg : a fogászati ellátás, a járóbeteg-szakellátás, a fekv őbeteg gyógyintézeti ellátás és a szülészeti ellátás, azaz a biztosított által betegsége esetén gyógyító céllal igénybe vehet ő szolgáltatások . Az indokolt igénybevétel esetén azonban a biztosítottak munkavégzésre irányuló jogviszony a szerint nem tesz a mai gyakorlat szerint különbséget a törvény, azaz minden járulékfizet ő nek azonos módon a hazai ellátás költségeinek megfelel ő összeget téríti meg. A 43. §-hoz Az egészségügyi szolgáltatások iránti igény érvényesítése a törvény szerint a jelenle g hatályos rendelkezésekkel megegyez ően, a TAJ számot igazoló okmány bemutatásával , illetve a külön jogszabály szerinti orvosi rendelvényen történ ő rögzítésével történik . A 44-49. '-okhoz A törvény nem csak a kötelez ő egészségbiztosítás keretében igénybe vehető szolgáltatásokról rendelkezik, hanem arról is, hogy e szolgáltatások hozzáférhet őségét hogyan köteles garantálni a biztosító . A jelenleg hatályos tb. törvény e kérdésekr ő l egyáltalán nem rendelkezik, a szolgáltatások teljesítését szolgáló szerz ődéses kapcsolatokat hagyományosa n az alapok költségvetését meghatározó törvények rendezik. A szabályozás áttekinthetőségét és a logikai egység érvényesülését szolgálja a törvény, amikor a finanszírozási szerz ődések általános elveit, illetve kötelező tartalmi elemeit meghatározza, továbbá rendelkezik azokról a szerződésekről is, amelyek a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatók orvosai t feljogosítják a biztosító terhére történ ő gyógyszer- és gyógyászati segédeszköz rendelésre . Az 50-51. §-okhoz A törvény a finanszírozási szerző dések alapvet ő kérdéseinek meghatározásához hasonlóa n rendezi a finanszírozásra vonatkozó általános, várhatóan hosszabb id őn keresztül érvényes szabályait. A finanszírozás lehetséges módszereinek nevesítése mellett nem határozza me g azonban a törvény az egyes finanszírozási technikákkal érintett szolgáltatások körét, hiszen a z adott egészség- és biztosításpolitikai célok évről évre változtathatják a konkrét finanszírozás i rendszert, így e rendelkezéseket célszerű az alapok adott évi költségvetését meghatároz ó törvényben rögzíteni . Az 52-56. §-hoz A törvény a finanszírozási szerződésekre és a finanszírozásra vonatkozó általános szabályok mellett nevesíti a finanszírozói ellen őrzés kereteit és a szankcionálási lehetőségeket is . Így a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet ellenőrzési jogosultságai közé tartozik, hogy a megkötött szolgáltatási szerződések eredményeként megvalósult-e az egészségi szolgáltatási- és gazdasági terv . Ennek keretében folyamatos ellen őrzéseket, elemzéseket é s értékeléseket végez, melynek célja az egészségügyi szolgáltatások szerződés szerinti teljesítésének, továbbá a támogatással történő gyógyszer és gyógyászati segédeszkö z rendelésére vonatkozó el őírások megtartásának ellenőrzése . Ezen ellen őrzés mellett megmaradtak a tulajdonosi és a szakfelügyeleti ellen őrzési jogosítványok is . Az ellenőrzés szabályai azonban önmagukban még nem biztosítják a járulékfizet ők érdekeinek védelmét , ezért a törvény rendezi a biztosítónak jogalap nélkül okozott költségek megtérítéséne k általános elveit is. A Javaslat emellett megszünteti az irányított betegellátási rendszert .


II-5. melléklet

Az 57-58. §-hoz

A törvény törvényi szintre emeli az ún . együttfolyósítási tilalmakat, tehát amikor azono s biztosítási jogviszony alapján többféle ellátásra is jogosult lenne a biztosított, illetőleg szintén a jelenlegi elvek mentén rendezi a gyermekgondozási segély id őtartama alatt igényb e vehető ellátásokat . Az 59-65 . §-hoz

A pénzbeli ellátások közül a terhességi-gyermekágyi segély hagyományosan kialakult , bevált szabályai az új szabályozásban szinte a jelenleg hatályos szöveggel azonos módo n kerültek rögzítésre. Az eltérés az, hogy a terhességi-gyermekágyi segély feltételeként el őírt előzetes biztosításban töltött idő egységesen 180 nap lett és a terhességi-gyermekágyi segél y mértéke- ugyancsak egységesen - a táppénz alapjául szolgáló átlagjövedelem 70%-a . Ez a módosítás egyszerűsítést szolgál, oly módon azonban, hogy a jelenlegihez képest némile g kedvezőbbé teszi az ellátást . A 66-73 . §-okho z

A törvény rögzíti a táppénzre jogosultak körét, a keresőképtelenség fogalmát és annak elbírálására vonatkozó legfontosabb szabályokat, a táppénz folyósítására vonatkozó részletszabályokat, valamint az ellátás összegének megállapítási módját, az egyéb ellátásba n részesülők tekintetében érvényesül ő speciális rendelkezéseket . A 74. §-hoz

A törvény biztosítja a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet számára a méltányossági jogot a táppénz, a gyermekgondozási díj és a terhességi gyermekágyi segél y megállapítására, ha a biztosítási feltételek valamelyike hiányzik, de az igényl ő körülményei indokolják az ellátást. A 75-80. §-hoz A törvény meghatározza az üzemi baleset és a foglalkozási betegség fogalmát . A baleset i egészségügyi ellátás nem más, mint az üzemi balesetb ől eredő egészségkárosodás miatt igénybevett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához történ ő százszázalékos hozzájárulás . Az üzemi balesethez kapcsolódó további ellátás a baleseti táppénz . A törvény meghatározza a jogosultak körét, a táppénz összegét . A 81-84. §-hoz Ugyancsak az üzemi balesetb ől eredő egészségkárosultak ellátását szolgálja a baleset i járadék, amely a munkaképesség csökkenésének százalékos mértékéhez igazodó rendszere s pénzbeli ellátás. A 85-89 . §-hoz

A társadalmi egészségbiztosítási pénzbeli ellátások igénylésének rendje külön fejezetbe n került szabályozásra . Az igénylés elbírálásának eljárási szabályai általános jelleggel kerülte k meghatározásra, majd a betegség és az anyaság esetére járó pénzbeli ellátásokra, illetve a baleseti ellátásokra vonatkozó speciális szabályok rendezik az igény elbírálására jogkörrel rendelkező szerveket, a folyósítás részletes szabályait .


II-5. melléklet

A 90-99. §-hoz A felel ősségi szabályok els ődlegesen a pénzbeli ellátások jogalap nélküli igénybevételéhe z kapcsolódnak, de itt fogalmazódik meg az az általános szabály is, hogy az egészségbiztosítás i ellátásban részesülő betegségéért, keresőképtelenségéért, munkaképesség csökkenéséért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt vagy ezzel összefüggésben nyújtott egészségbiztosítás i ellátást megtéríteni, meghatározott összegű kamatfizetési kötelezettséggel terhelten . A törvény rögzíti a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetnek az ellátások késedelme s fizetése esetén fennálló felelősségét. A felel őssel szemben fennálló követelés érvényesítésér e a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet a törvényben rögzített eljárási szabályo k szerint jogosult, melynek során lehetőség nyílik a követelés méltányossági alapon történ ő elengedésére, mérséklésére . A 100-104. §-okhoz A jogorvoslati rendszer az igényt elbíráló határozat visszavonásából, módosításából, és bírósági felülvizsgálatából áll . A határozat visszavonása, módosítása során a határozatot hoz ó szerv saját döntését vizsgálja felül, nemcsak jogszabálysértés esetén, hanem akkor is, ha az ellátás, illetve összegének megállapítására, valamint az ellátás folyósítására tévesen kerül t volna sor, erre azonban csak a határozat közlését ől számított öt éven belül nyílik lehet őség. Fentiekkel szemben bírósági felülvizsgálatra csak jogszabálysértés esetén kerülhet sor, és csa k a vitatott határozattal érintett személy kezdeményezése alapján . Ehelyütt rögzíti a törvény a társadalmi egészségbiztosítási ellátások iránti igények érvényesítésével kapcsolatos eljáráso k teljes tárgyi illeték- és költségmentességét. A 105-108. §-okhoz A törvény itt szabályozza az egészségbiztosítási ellátások megállapításához szüksége s adatok kezelésére, nyilvántartására és szolgáltatására vonatkozó legfontosabb szabályokat , összhangban a személyes adatok védelméről szóló garanciális törvényi rendelkezésekkel . A 109. §-hoz Az egészségügyi szolgáltatások számos fajtáját nem pusztán beteg, hanem egészsége s emberek is igénybe veszik. Alapvető szemléletbeli és az egész rendszer működési kultúráját érintő probléma, hogy a jelenleg hatályos jogszabály betegként kezeli valamennyi embert, ak i egészségügyi szolgáltatást – köztük egészség megőrzési, betegség megelőzési szolgáltatásoka t - igénybe vett . A 110. §-hoz Az egészségügyet szabályozó jogszabálynak célja a korábbiaktól eltérően nem csupán az , hogy meghatározza az egészségügyi szolgáltatások általános szakmai feltételeit, hane m egyben az is, hogy a hatékony ellenőrzés révén egy hosszabb távú, egyéni és össztársadalmi érdekeket is szolgáló - az egészségügyben dolgozók jogainak egyidejű védelme biztosításával - megbízható egészségügyi rendszert hozzon létre . A 111. §-hoz


II-5. melléklet

A jogszabály módosítás árnyékoltabb és sokrétűbb fogalomhasználata szükségessé teszi az újonnan bevezetett, és a már korábban is használt fogalmak definícióját .

A 114. §-hoz Az egészségbiztosítási rendszer mindenekel őtt a társadalmi szolidaritáson nyugszik, ezért nem indokolt és nem is lehet elvonatkoztatni attól a ténytől, hogy az egyének viszonyát mindig a környező társadalom viszonyaival összefüggésben kell értékelni . A 115. §-hoz A törvény a fogalmak meghatározásainál már külön pontban említi az egészségi é s egészségügyi ellátás definícióját, amely fogalmak egymással a több-kevesebb viszonyába n állnak. A 116. §-hoz A betegjogok védelme a korábbiaknál hangsúlyozottabb védelmet igényel, ezért indokol t annak bevezetése, hogy amennyiben a beteget a biztosítási jogviszonyával összefüggésben éri joghátrány, a betegjogi képviselő ne az egészségbiztosítási felügyelethez fordulhasson, hane m magához az egészségbiztosítóhoz, illetve az ANTSZ-hez is, b ővítve és könnyítve ezzel a jogvédelem lehet őségeit . A 117. §-hoz Az egyén nem ragadható ki környezetéb ől, a társadalomból, megfelel ő szintű szolgáltatás t nyújtani tudó egészségügyi rendszer létrehozása a társadalom és az egyén egymássa l összefüggésben történő kezelését igényli. Az egészségvédelem és a már beteg embere k gondozása megalapozza az állam alkotmányos felelősségét. A népegészségügy tehát nem csak az egyén, hanem a társadalom egésze számára a lehet ő legnagyobb mértékű egészségnyereség elérésére kell, hogy törekedjen . A 118. §-hoz Az egészségvédelem elsődleges eszközei közé tartozik a prevenció, és ennek keretében me g kell valósítani az állapot megőrzéséhez szükséges ismeretek megfelelő, társadalmi szintű átadását, különböz ő oktatási és egyéb módszerek alakalmázásával, mely így még mindi g kevésbé költségigényes, mint a betegek utólagos gyógyítása . A 119. §-hoz A modern kor „vívmányai” és a fiatalkorúakra legnagyobb veszélyt jelent ő tudatmódosulás t idéző szerek közé tartozik a dohánytermék is, még akkor is, ha annak a szeszesitalok és egyé b kábítószerek melletti fogyasztása kevésbé t űnik veszélyesnek. A fiatalkori dohányzás oktatás és gondozás körében kiemelt figyelmet kell fordítani ennek megelőzésére, mert a tizennyolc év alatti korosztály a dohányzás okozta megbetegedéseknek és annak kés ő bbi káro s következményeinek van leginkább kitéve .


II-5. melléklet

A 120. §-hoz

Sajnálatosan Magyarországon is egyre inkább figyelmet kell fordítani a fiatalkori, é s természetesen a felnőtt korosztálynál bekövetkező elhízás megakadályozására, illetve a már kialakult állapot kezelésére. Ezen feladat nem állhat meg az oktatásnál, hanem az államnak tényleges- akár anyagi jellegű- szerepet is kell vállalni annak érdekében, hogy az elhízás elleni egészségvédelem megvalósuljon . Indokolt mindazoknak a tényez ő knek a meghatározása, amelyekr ől nem csak kifejezette n tudott, hogy egészségkárosító hatásúak, hanem amelyekben ennek a lehet ősége már esetlegesen is fennállhat . A 121. §-hoz

A működési elvek teljesebb kör ű meghatározása szükséges, ennek során a törvény összehangolt egészségi-, szolgáltatási- és gazdasági tervezési rendszer kiépítését írja elő, valamint a működési elveket kiegészíti az egyenl ő hozzáférés alapelvével is . A 122-125. §-hoz

Az állam felelősségének kiemelkedő jelentősége miatt szükséges a felel ősség tartalmát a jelenleg hatályos szabályozáshoz képest pontosabban és nagyobb részletességge l meghatározni . A 126-127. §-hoz

A törvény az Országgyűlés feladatává teszi, hogy megkövetelje a jogszabályok előkészítése során szükséges részletes elemzések elvégzését, valamint azt, hogy évente elfogadja a z egészségi-, szolgáltatási- és gazdasági tervet . A Kormány feladata, hogy ezen terv alapján a szükséges fejlesztéseket a Nemzeti Egészségfejlesztési Programban tervezze, és a Nemzet i Fejlesztési Terv forrásaiból fedezze . A 128-129. §-hoz

A törvény előírja, hogy a Nemzeti Egészségügyi Tanács tagja a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézet főigazgatója is, pontosítja a miniszter feladatait, valamint beemel i a törvénybe az ÁNTSZ legfontosabb feladatait . A 130. §-hoz

A törvény a többid őtávú, összehangolt egészségi-, szolgáltatási- és gazdasági tervezé s összefüggésében újrafogalmazza a társadalmi egészségbiztosítási intézmény szervezetének a Nemzeti Társadalmi Egészségbiztosítási Intézetnek és megyei szerveinek feladatait . A 131. §-hoz

A Regionális Fejlesztési Tanácsok megszüntetésének következményeként az Egészségügy i Fejlesztési El ő irányzatra vonatkozó rendelkezéseket több helyütt módosítani szükséges . Továbbá, az EFE forrásai kiegészülnek az állam tulajdonában lévő egészségügyi célt szolgáló ingatlanok értékesítéséből származó bevétellel .


II-5. melléklet

Budapest, 2007 . november 28 .

ő Fidesz-Ma_y .r Polgári Szövetség

r

L bwt,-?\,1



II-5. melléklet

ORSZÁGGY Ű LÉSI KÉPVISELŐ

Dr. Szili Katalin , az Országgyűlés Elnöke részére Helyben Tisztelt Elnök Asszony ! Az Országgyű lés Házszabályáról szóló 46/1994 . (IX. 30 .) OGY. határozat 85 . §-a alapján, „a társadalmi egészségbiztosítás ellátásairól” a következő törvényjavaslatot kívánjuk benyújtani . A Házszabály 99. § (1) bekezdése alapján javaslatot teszünk a törvényjavaslat sürgős tárgyalására . Egyben kérjük, hogy a kijelölt bizottság a tárgysorozatba-vétellel egyidej űleg – amennyiben tárgysorozatba vette indítványunkat – az általános vitára való alkalmasságról i s döntsön. A Házszabály 92 . (3) bekezdése alapján szükséges legalább 50 képvisel ő támogató aláírását mellékelten csatoljuk . Indokolás

Számos társadalmi és szakmai szervezet közrem űködésével született meg a mellékelte n benyújtott törvényjavaslat, amely az egészségbiztosításra vonatkozó – a Kormány által benyújtot t indítványhoz képest - alternatív javaslatot tartalmaz . Az egészségbiztosítás privatizációja elle n tiltakozó, tüntető szervezeteknek és a mögöttük álló, céljaikkal egyetértő polgárok milliónak a valódi társadalmi egészségbiztosításra, valamint az egészségbiztosítás privatizációjána k megakadályozására vonatkozó kívánságát tükrözi a törvényjavaslat . A már korábban nyilvánosságra hozott tervezetr ől eddig egyetlen politikai er ő sem volt hajlandó tárgyalni, így a Fidesz – Magyar Polgári Szövetség és a Kereszténydemokrata Néppárt a társadalmi akaratna k eleget téve nyújtja be mellékelten, változatlan formában a hozzá eljuttatott javaslatot . Tekintve, hogy a Kormány egészségbiztosításról szóló javaslatát már az Országgy űlés tárgyalja, az egészségbiztosítás abban tervezett magánosításának megakadályozása csak úgy lehetséges, ha a z Országgyűlés a mellékelt törvényjavaslatot is a lehető legsürgő sebben megtárgyalja . Budapest, 2007. november 28 . . r. i o a Istvan ar Polgári Szövetség


Az egészségügyi ellátórendszer 23 éve

Recommend Documents