Az Egészségügy
Dr. Dombi Ákos (
[email protected])
1. A rendszer felépítése és sajátosságai 2. Az egészségügy finanszírozása: forrásteremtés 3. Az egészségügy finanszírozása: forrásallokáció 4. Verseny és hatékonyság az egészségügyben 5. A magyar egészségügy: válságtünetek, dilemmák
Az egészségügy szerepe a gazdaságban és a társadalomban • Foglalkoztatás: ~120.000 fő (2013, egészségügyi-ellátás - KSH) • Államháztartás egyensúlya: az Egészségbiztosítási Alap a konszolidált államháztartás része Az E-Alap egyenlege (GDP %): -1.7 % (2005) ; ~ 0 % (2013)
• Társadalom egészségi állapota
Forrás: OECD Health Statistics 2014
1
A feloldhatatlan dilemma, avagy az egészségpolitika intellektuális kihívása Miképpen enyhíthető a modern medicina egyre gyorsabban fejlődő terápiás lehetőségei és az egészségügy finanszírozására rendelkezésre álló korlátos források közötti ellentét?
A RENDSZER FELÉPÍTÉSE ÉS SAJÁTOSSÁGAI
Az egészségügyi szolgáltatás és finanszírozás sémája Pénz (közvetlen)
EGÉSZSÉGÜGYI SZOLGÁLTATÓK
Ig én
s ítá os zt Bi
si ítá os nz zt Pé bi ó, ad
k, lé ru -j á (tb
yl és
Szolgáltatás
j) dí
HARMADIK FÉL (finanszírozó)
Pé nz kü fina (szo lö ns lg nb zí á l öz ro tat ő zá ók te sá ch na ni k ká i)
PÁCIENS (fogyasztó)
• Az egészségügyi rendszer szereplői: szolgáltatók, finanszírozók, szakember képzés, szakmai szervezetek, az egészségpolitika intézményei és a páciensek
2
A teljes és a közösségi egészségügyi kiadások alakulása Forrás: OECD Health Statistics 2014
Teljes egészségügyi kiadások a GDP %-ban
Közösségi egészségügyi kiadások a GDP %-ban
1997
2012
1997
2012
Ausztria
9.8
11.1
7.4
8.4
USA
13.0
16.9
5.8
8.0
Egyesült Királyság
6.5
9.3
5.2
7.8
Franciaország
10.3
11.6
8.2
9.0
Németország
10.3
11.3
8.3
8.6
Svédország
8.0
9.6
6.9
7.8
Cseh Köztársaság
6.4
7.5
5.8
6.3
Lengyelország Szlovák Közt.
5.6 5.8
6.8 8.1
4.0 5.3
4.7 5.7
Szlovénia Magyarország
7.8
9.4
5.8
6.7
6.8
8.0
5.6
5.0
A közösségi egészségügyi kiadások a teljes egészségügyi kiadás százalékában (2012)
Forrás: OECD Health Statistics 2014
A köztulajdon részaránya a szolgáltatók körében: a közösségi tulajdonú kórházak ágyszáma az összes kórházi ágyszám arányában (2010)
Megjegyzés: Cseh Köztársaság 2009-es adat Forrás: OECD Health Statistics 2014
3
Egészségügyi rendszerek: tipikus szcenáriók A finanszírozás domináns jellege Közfinanszírozás
A szolgáltatók domináns tulajdonformája
OECD-országpéldák
Köztulajdon
Svédország Egyesült Királyság Cseh Közt. Ausztria (?)
Vegyes
Németország Franciaország
(társadalombiztosítás vagy/és költségvetés)
Közfinanszírozás
(magán- és közösségi szolgáltatók egyaránt jelentős fajsúllyal)
Vegyes finanszírozás
Magántulajdon
Egyesült Államok
Köztulajdon
Magyarország, Szlovénia (?) Lengyelország (?)
(magán- és közfinanszírozás egyaránt jelentős fajsúllyal)
Vegyes finanszírozás
Az egészségügy piacának sajátosságai • Piaci kudarcok – – – – – –
A verseny hiánya Tökéletlen informáltság Aszimmetrikus informáltság Heterogén jószágok Externáliák Az egészségügyi szolgáltatások egy része tiszta közjószág, illetve vegyes jószág – A beteg kiszolgáltatottsága – A származékos, kínálat vezérelte kereslet
• Az egészség unikális értéke: – specifikus egalitarizmus – a gazdasági totálkár értelmezhetetlensége
• Third-party payment és a moral hazard
AZ EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSA: FORRÁSTEREMTÉS
4
A forrásteremtés módozatai • Közösségi finanszírozás: – Állami költségvetés (Beveridge-i modell) – Társadalombiztosítás (bismarcki modell)
• Magánfinanszírozás: – Magánbiztosítás – Out-of-pocket payment – MSA- medical saving accounts
2. ábra A forrásteremtés módozatai Forrásteremtés az egészségügyben
közösségi finanszírozás
társadalombiztosítás
magánfinanszírozás
állami költségvetés
magánbiztosítás
MSA
out-of-pocket payments
third-party payment rendszerek
A közösségi finanszírozás két típusa Társadalombiztosítás
Állami költségvetés
Emberi jog
Életmentő, sürgősségi ellátás
Emberi jog
Biztosítási jogviszony alapján
Nem sürgősségi ellátás
Állampolgári jog
Járulékalapú Társadalombiztosító(k)
Finanszírozás (forrásteremtés) A forrásallokációért felelős intézmény
Adóalapú Nemzeti Egészségügyi Hatóság/Szolgálat
5
Az egészségügyi magánbiztosítás • Típusai/funkciói: – – – –
elsődleges magánbiztosítás (primary PHI) kiegészítő magánbiztosítások (complementary PHI) pótlólagos magánbiztosítások (supplementary PHI) duplikációs szerepet betöltő magánbiztosítások (duplicate PHI)
• Az OECD-országok magán egészségbiztosítási piacai igen heterogén képet mutatnak a piac mérete és a biztosítók által betöltött funkció alapján
A magánbiztosítások részesedése az összes egészségügyi kiadásból (PHI/TEH) Egyesült Királyság Franciaország Németország Svédország USA Cseh Köztársaság Lengyelország Szlovák Közt. Szlovénia Magyarország
2012 (%) 2.7 13.3 9.3 0.3 33.4 0.2 0.7 0 13.9 2.6
Forrás: OECD Health Statistics 2014
• Az egészségbiztosítási piac sajátosságai (kudarcai) – információs aszimmetria – lefölözés/kockázatszelektálás – kontra-, avagy káros szelekció
• A magánbiztosítás vélt előnyei, hátrányai és a nemzetközi tapasztalatok – Költségáthárítás (vélt) – Hatékonyság (vélt) – Az ellátáshoz való hozzáférés javítása és a fogyasztói preferenciák jobb kielégítése (valós) – Kontraszelekció és lefölözés (valós) – „Kétszintű ellátás” (valós)
6
• Out-of-pocket payments
• Medical Saving Accounts (egészségügyi előtakarékossági számlák rendszere)
• Horizontális és/vagy vertikális kockázatmegosztás az egészségügyi kiadások finanszírozásában
A magán egészségügyi kiadások tételes megoszlása (2010) (Forrás: WHO) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
Out-of-pocket payment
Magánbiztosítás
USA
Spanyolország
Olaszország
Németország
Magyarország
Írország
Hollandia
Franciaország
Finnország
Egyesült Kir.
Ausztria
0%
Egyéb
AZ EGÉSZSÉGÜGY FINANSZÍROZÁSA: FORRÁSALLOKÁCIÓ
7
• Módszerek: 1. Fejkvóta, 2. Költségvetési korlát, 3. Kórházi napok díjazása, 4. Szolgáltatásfinanszírozás, 5. Esetfinanszírozás • A forrásallokáció két vezérelve: Költségvetési korlát
Teljesítményalapú finanszírozás
(fejkvóta, ktg. korlát, kórházi napok díj.)
(szolgáltatásfin.)
Igen (+)
Költséghatékonyság
Igen (+)
Eü.-i kiadások kontrollja
Nem (-) Nem (-)
Igen (-)
Elégtelen ellátás
Nem (+)
Nem (+)
Indokolatlan beavatkozás
Igen (-)
Nem (-)
Ellátás progresszivitása
Igen (+)
• Zárt kasszák rendszere (ár és volumen összekapcsolása)
Fekvőbetegellátás (kórházak) (esetfinanszírozás) Járóbeteg-ellátás (rendelőintézetek) (szolgáltatásfin., esetfin.)
Kapuőri szerep
Az ellátás szintjei és jellemző finanszírozása
Alapellátás (háziorvosok) (fejkvóta, szolgáltatásfin.)
VERSENY ÉS HATÉKONYSÁG AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN
8
• Verseny az egészségügyben • Hatékonyság az egészségügyben • A közkiadások alakulására ható tényezők: – – – –
gazdasági tényezők társadalmi tényezők demográfiai tényező egészségügyi rendszer paraméterei • ellátórendszer (kapacitások kihasználtsági foka, az egészségügyi dolgozók bérének szintje és növekedési üteme, az ellátás progresszivitása és kórházközpontúsága, az indokolatlan orvosi beavatkozások aránya ) • finanszírozási rendszer
– technológiai fejlődés
• közkiadások visszafogására az egészségpolitika rendelkezésére álló direkt és indirekt eszközök: – a technológiai fejlődés hátrányainak kezelése, a szükségtelen
ellátások visszaszorítása az ellátás progresszivitásának fokozása fölös kapacitások visszaszorítása a társadalom elöregedéséből fakadó terhek csökkentése a kórházcentrikus ellátás visszaszorítása finanszírozási mechanizmusának átalakítása társadalombiztosítás vagy az állami egészségügyi hatóság ügynökszerepének fokozása – a kiadások részleges áthárítása a magánfinanszírozásra (costshifting), azaz a közfinanszírozás visszavonulása – költségvetési korlát
– – – – – –
A MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY
9
Fontosabb paraméterek (2014) Szolgáltatók domináns tulajdonformája: állami Finanszírozás formája: vegyes Forrásteremtés: - közösségi finanszírozás hibrid modellje: Költségvetési finanszírozás címkézett adóval (szociális hozzájárulási adó – 2012 előtt: munkáltatói tb járulék) + társadalombiztosítási járulék (munkavállaló)
- out-of-pocket payment Forrásallokáció: 1. korrigált fejkvóta (alapellátás) 2. szolgáltatásfinanszírozás (járóbeteg-ellátás) 3. esetfinanszírozás/HBCS (fekvőbeteg-ellátás) + TVK (Teljesítmény volumen korlát)
A magyar egészségügy válságtünetei: keveset költünk az egészségügyre, és azt sem hatékonyan! • A szektor alulfinanszírozottsága (folyamatos forráskivonás) – Bérfelzárkózás elmaradása • szakember hiány • orvosok (nővérek) elvándorlása
– Kórházak folyamatosan újratermelődő adóssága (≈ 70-80 mrd. Ft – 2014. október) – Az egészségügyi (ingatlan/technikai) infrastruktúra elmaradottsága
• Hatékonysági problémák az ágazatban – Az orvos-beteg találkozók magas száma – Kórházközpontú ellátás – Kapacitások rossz kihasználtsága – Regionális különbségek az ellátórendszer „sűrűségében”
Forráskivonás a magyar egészségügyből: szemben a világgal ! Közösségi egészségügyi kiadások (GDP %) 9.5 8.5 Ausztria
7.5
Cseh Közt. 6.5
Németorsz. Magyarorsz.
5.5
Lengyelorsz. 4.5
USA
3.5 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 Forrás: OECD Health Statistics 2014
10
0
45
30
40
20
15
2.8
5
15
0
Magyarorsz.
MRI / millió fő (2012)
Szlovénia
35
Szlovák Közt.
0
2011
2009
2007
2005
4
2003
8
Cseh Közt.
2012
Lengyelorsz.
12
2001
2.5
USA
2.7
0
1999
1
1997
2.9
2011
2009
2007
2005
2003
2001
1999
1997
1995
Magyarorsz.
Szlovénia
Szlovák Közt.
Lengyelorsz.
Cseh Közt.
USA
Svédorsz.
Németorsz.
Franciaorsz.
Egyesült Kir.
2012
Németorzs.
3.1
2
Franciaorsz.
3.3
3
1995
4
Ausztria
3.5
Ausztria
25
Magyarorsz.
Szlovénia
Szlovák Közt.
Lengyelország
Cseh Közt.
USA
Svédország
Németország
Franciország
Egyesült Kir.
Ausztria
5
Egyesült Kir.
10
Magyarosz.
Szlovénia
Szlovák Közt.
Lengyelorsz.
Cseh Közt.
USA
Németorsz.
Franciaorsz.
Egyesült Kir.
Ausztria
Orvosok száma / 1000 fő Magyaroszág
Forrás: OECD Health Statistics 2014 Megjegyzés: Svédország, USA 2011-es adat
Nővérek száma / 1000 fő
6.5
Magyarország
10
6 6.0
2 5.5
5.0
Megjegyzés: Svédország, Németország 2011-es adat
Forrás: OECD Health Statistics 2014
A technikai infrastruktúra „elmaradottsága”: Két példa
CT / millió fő (2012)
35
30
25
20
10
7.7
5
Forrás: OECD Health Statistics 2014
Megjegyzés: USA 2013-as adat
11
Orvos-beteg találkozások száma (per fő) Magyarország
2012 13
12 10 8
12
6 4
11
2012
2010
2008
2006
2004
2002
2000
1998
10
1996
Szlovénia
Magyarorsz.
Lengyelorsz.
Szlovák Közt.
USA
Cseh Közt.
Németorsz.
Franciaorsz.
Ausztria
0
Egyesült Kir.
2
Vizitdíj és kórházi napidíj 2007-es bevezetése, majd 2008-as eltörlése
Megjegyzés: USA 2010-es adat Egyesült Kir. 2009-es adat
Forrás: OECD Health Statistics 2014
Kórházi ágyak száma / 1000 fő 2012
Magyarország
9
10
8 7
9
6 8
5 4
7 6
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Szlovénia
Magyarország
Szlovák Közt.
Lengyelország
Cseh Közt.
USA
Svédország
Németország
Franciaország
Ausztria
2
Egyesült Kir.
3
Megjegyzés: USA 2010-es adat
Forrás: KSH
Forrás: OECD Health Statistics 2014
Kapacitások kihasználtsági foka: az aktív fekvőbeteg ágyak „foglaltsági” aránya 2012
Magyarország
85
80
80
78 76
75
74 70
2012
2010
2008
2006
2004
2002
Szlovénia
Magyarorsz.
Cseh Közt.
Szlovák Közt.
USA
Németorsz.
Franciaorsz.
Egyesült Kir.
68
Ausztria
70
60
2000
72
65
Megjegyzés: USA , Franciaország 2011-es adat Egyesült Királyság 2010-es adat
Forrás: OECD Health Statistics 2014
12
Az Egészségbiztosítási Alap kiadása és egyenlege (GDP %)
Forrás: KSH
13
