Az alvás során jelentkező mozgás-megnyilvánulások jellemzése és differenciáldiagnosztikája.
Faludi Béla Alvásdiagnosztikai és Terápiás Laboratórium Neurológiai Klinika PTE KK, Pécs
Motoros esemény
Gyakoriság (felnőttkori)
Parasomniák NonREM Zavart ébredés Night terror Alvajárás
2.9-4.2% 2.2% 1-4%
REM Nightmere Alvási paralízis REM magatartászavar
2-8% 6.2% 2%
Epilepszia Alvásfüggő mozgászavarok PLMD (periodikus végtag-mozgászavar) Bruxizmus Éjszakai lábikragörcs Jaktáció
3-5% 8-31% 50-60% nincs adat
Egyéb
Elalvási mioklónusok Alvás alatti beszéd Benignus mioklónusok Pszichogén nem epilepsziás rosszullét Éjszakai pánikzavar
70% 4% nincs adat 0.00002-0.00033%
Alvásfüggő légzészavarok
2-5%
GERD
8-21%
Narkolepszia
0.03-0.05%
Enuresis nocturna
0.5%
Mioklónusok excesssiv fragmentált mioklónus Propriospinalis mioklónus Ritmikus mozgászavarok (elalvás során) akatízia
nincs adat nincs adat nincs adat 6.3% (schizophreniában)
Benignus mozgástöbbletek
Testhelyzetváltoztatás Elalvási mioklónus – benignus mioklónus Éjszakai lábikragörcs Ha nem túl gyakran jelentkeznek (el és átalvás insomna!)
Patológiás mozgásmegnyilvánulások
Alvásfüggő légzészavarok – OSAS, stb.
felhorkantás
felhorkantás
CA-CSB
RLS-PLMD
4-90 sec
0.5-5 sec
Min. 4 végtagmozgás Egy sorozatban Vegetatív kísérőjelenség Szimpatikus aktiváció - RR kiugrások - cardiovasculáris rizikó növekszik.
Paraszomniák – definíció:
Kóros alvás alatti Motoros Magatartási
Emocionális Percepciós Álomtevékenység Autonóm változások
Paraszomniák felosztása (ICSD2): Arousal paraszomniák Zavart ébredés Alvajárás Sleep terror REM asszociált paraszomniák
RBD Izolált alvási paralízis Nightmare Egyéb Alvásfüggő evés Alvásfüggő hallucináció Enuresis
Paraszomniák mozgásmegnyilvánulásai:
izomgörcsök mioklónusok ritmikus mozgások disztoniform mozgások komplex cselekvéssorok pánik reakció (vokalizációval)
(+ vegetatív megnyilvánulások)
Ébredési zavarok (arousal paraszomniák):
Közös jellemzők: Lassú hullámú alvásban jelentkeznek Zavartság
Külső ingerekre csökkent reaktivitás Retrográd amnézia Nehéz ébreszteni a pácienset SWS 3-4 Attack előtt generalizált hyperszinkron delta (?)
Sleep terror
Alvajárás
Paraszomniák diagnosztikája:
Korábbi betegségtörténet Alváskérdőívek, Pszichiátriai kérdőívek Gyógyszerelések (receptköteles és OTC is) Kávé, alkohol, drog használat Beszélgetés a páciens szüleivel, ágypartnerével
A normál alvásszerkezet (sematikus ábrázolás)
Alvásstádium
Éber REM
1
2
3
4
SWS
REM Paraszomniák Alvásidő
Alvással kapcsolatos epilepsziák:
Benignus centrotemporális gyermekkori epilepszia
Frontális lebeny epilepszia Szupplementer szenzomotoros Nocturnális frontális lebeny epilepszia Lennox-Gastaut szindróma Folyamatos „spike and wave” epilepszia alvásban (CSWS) Juvenilis mioklónusos epilepszia
Absence epilepszia Ébredési GM
NFLE:
paroxzsmális arousalok Jellemzői: rövid, hirtelen fellépő motoros attack nocturnal paroxysmal dystonia (PA, NPD) Komplex diztoniform, diszkinetikus motoros roham episodic nocturnal wanderings (ENW) sztereotíp, agitált, alvajárás szerű (a spektrum két vége! PD - ENW)
NPD
Náhány alvás alatti esemény differenciálása (klinikum alapján):
NREM REM Epi. Psichogen. Paraszomnia Paraszomnia ___________________________________________________________________ Időzítés
első harmad
REM
Bármikor
Bármikor
Memória
ált. nincs
van
ált. nincs
nincs
Sztereotíp mozgások
nincs
nincs
lehet
nincs
Ébredési paraszomnia vs. NFLE
Jellemző Valószínűleg paraszomnia Valószínűleg NFLE __________________________________________________________
Frekvencia
ritka
Esemény
Sztereotipia Lefolyás
motoros, csendes
tremor, disztónia ballizmus
nem
igen
korosodással megszűnik
Válasz alacsony CBZ-hez
több alkalommal egy este is
nincs
perzisztáló jó
FLEP skála
Egyéb mozgásmegnyilvánulások:
- GERD - Pszichogén eredet
- Narkolepszia (RBD) - Myoclonusok, ritmikus mozgások
- Inszomnia
Anamnézis - születés körülménye (koraszülés, érettség, esetleges lázgörcs)
- gyermekkori betegségtörténet (furcsa mozgások – pl. alvajárás megléte) felderítése. - visszaemlékszik-e a történtekre, emlékszik-e álmokra? - milyen rendszerességgel (hetente, havonta hányszor)
- egy éjszaka hányszor - az éjszaka melyik részében - sztereotip, vagy pedig változékony?
- kísérőjelenségek (izzadás, nyáladzás, inkontinencia, horkolás, légzéskihagyás)? - sérülések, és milyen súlyosságúak? - provokáló tényező
- familialitás - ALvási szokások (pl. ágyban töltött idő, alvásidő, felébredések, az alvás időzítése, többműszakos munkakör, stb.) - Társbetegségek
Neurológiai betegvizsgálat Pszichiátriai betegvizsgálat Poliszomnográfia Kiterjesztett elektródakészlet Videó Több este
Mikor szükséges poliszomnográfia? (AASM ajánlás)
Atipusos megjelenési idő, magatartás Szokatlan életkori kezdet Sérülések kockázata Sztereotip, repetitív események Az események szokatlan gyakorisága Kifejezett nappali aluszékonyság, inszomnia Alvási apnoera, RLS - PLMD-re jellegzetes panaszok
Alvásfázisok és alvás alatti események összefüggése
Paraszomniák Epilepsia IED RLS PLMD OSAS
Mikroébredéseket, stádiumváltásokat elősegítő tényezők:
Provokáló faktorok: OSAS, CA, PLMD Ezekben a betegségekben mikroébredések fokozottan jelentkeznek Elősegítik egyes paraszomniák és alvás során jelentkező epilepsziák megjelenését
Provokáló faktorok kezelése - mikroébredések csökkenése - alvás alatti események számának csökkenése - terápia!
Paraszomniák és OSAS I. Apnoe-indukálta ébredés REM-ből: álomtevékenységgel kapcsolatos komplex, néha erőszakos cselekvéssorok (REM-magatartászavar szerű)
Apnoe-indukálta zavart ébredés non-REM-ből komplex, erőszakos cselekvések alvajáráshoz hasonlíthat
CPAP terápia „mellékhatásaként” jelentkező paraszomnia alvásszerkezet normalizálódik lassú hullámú alvás (non-REM3-4) rebound Non-REM 3-4-ben aktiválódó paraszomniák (pl. alvajárás) megjelenhetnek
Paraszomniák és OSAS II.
Mikroébredések, ébredések non-REM-ből és REM-ből Alvás alatti evés Súlynövekedés OSAS súlyosbodik OSAS - Hipoxia – mikroébredés Epilepszia aktiválódhat komplex, paraszomniákat utánzó cselekvéssorok
Epilepszia és OSAS: Epilepsziásokban OSAS incidencia emelkedett! AED terápia
– súlynövekedés Egyes antiepileptikumok (BDZ, barbiturát) - Garatizomtónus csökkenés
Következmény:
Mikroébredések
Alvásfragmentáció Paraszomnia indukció 10-20-33
Összefoglalás I.: RBD Alvásparalízis Hipnagóg hallucináció
Paraszomnia REM
Epilepszia
NFLE Stb.
Alvajárás Zavart ébredés Sleep terror
NonREM
Pszichogén
PTSD Éjszakai pánik
+ egyéb megnyilvánulások (SDB, PLMD, stb – mikroébredések!)
Összefoglalás II.:
Nemzetközi vizsgálatok: vizsgálók közötti megbízhatóság (diagnózis-egyezés) alacsony!
Összefoglalás III.:
Együttműködés epilepszia monitorozó egység és alváslaboratórium között: Kiterjesztett EEG készlet alváslaboratóriumban Alap cardiorespiratórikus elektródák EEG laborban
