avond)

Stichting SAM maakt het mogelijk voor kinderen met een handicap om deel te nemen aan de interactie met dolfijnen.

Stichting SAM Postbus 492

Aanmeldingsformulier

1180 AL Amstelveen Fax.: 020-4410756 [email protected] K.v.K.: 33297779 Rabobank: 3835.24.636

Verklaring van geen bezwaar

Personalia van uw kind Achternaam: Voornaam: Hierbij verklaar ik: .................................. In de functie van:  huisarts Geboortedatum:

Leeftijd:

Straat:

Postcode:

Geslacht: jongen/meisje

 specialist, specialisme: .................................. (aankruizen wat van toepassing is)

Adres en telefoonnummer: ..................................

Woonplaats: .................................. ..................................

.................................. Telefoon vaste lijn: Mobiel: Dat er medisch gezien geen bezwaar is tegen deelname aan

E-mail: het dolfijninteractie programma door:

Naam kind: Wanneer bent u.................................. het beste telefonisch te bereiken? (dagen/ochtend/avond) Adres:

..................................

Gezinssamenstelling (vader, moeder, broers, zussen, gescheiden, anders): Postcode: .................................. Woonplaats: ..................................

School/dagbesteding (naam/soort): Diagnose:

..................................

Medische informatie Getekend te: ..................................

Diagnose en relevante medische voorgeschiedenis (opnames, operaties en onderzoeken): Op: ...../...../........................ Handtekening: ..................................

Heeft er recent (maximaal 2 jaar oud) psychologisch onderzoek, logopedisch/fysiotherapeutisch onderzoek plaatsgevonden? (wilt u hiervan kopieën bijvoegen)

Stichting SAM

Huidige staat van gezondheid: Lengte:

Postbus 492 1180 AL Amstelveen

Gewicht:

Fax.: 020-4410756 [email protected]

Hoe omschrijft u de huidige gezondheid van uw zoon/dochter?

K.v.K.: 33297779 Rabobank: 3835.24.636


Gebruikt uw zoon/dochter medicatie (naam, dosering, sinds wanneer, effect en eventuele bijwerkingen): Hierbij verklaar ik: .................................. In de functie van:

 huisarts  specialist, specialisme: .................................. (aankruizen wat van toepassing is)

Is Adres er sprake van spasmen? Ja / Nee en telefoonnummer: .................................. Is er sprake van epilepsie: Ja / Nee .................................. Indien ja, hoelang is uw kind aanvalsvrij: .................................. .................................. Welke behandelingen/therapieën volgt uw kind momenteel (logopedie, fysiotherapie, e.d.): Dat er medisch gezien geen bezwaar is tegen deelname aan het dolfijninteractie programma door: Naam kind:

..................................

Adres:

..................................

Motorische Postcode: vaardigheden .................................. Woonplaats: .................................. Kan uw kind zelfstandig zitten? Kan uw kind zelfstandig staan? Diagnose: .................................. Kan uw kind zelfstandig lopen? Indien nee, Gebruikt uw kind hulpmiddelen bij het lopen (spalken, orthopedische schoenen)

Ja Ja Ja

/ / /

Nee Nee Nee

Ja

/

Nee

Ja Ja Ja Ja

/ / / /

Nee Nee Nee Nee

Getekend te: ..................................

Zintuiglijke waarneming Op:

...../...../........................

Kan uw kind goed zien? Handtekening: Draagt uw kind.................................. een bril Kan uw kind horen? Draagt uw kind een gehoorapparaat

Gedrag Is er sprake van opvallend (extreem) gedrag?

Ja

/

Nee

Indien ja, hoe uit het gedrag zich (bij voorbeeld: slaan, wegrennen, roepen, huilen, zeer veel lachen, afsluiten, impulsief of anders): Stichting SAM Postbus 492 1180 AL Amstelveen

Taalontwikkeling

Fax.: 020-4410756

Spreekt uw kind Hoe communiceert u met uw kind Verklaring van geen bezwaar Anders: Hoe communiceert uw kind met u Anders:

Nee K.v.K.: 33297779 Non-verbaal Rabobank: 3835.24.636

Verbaal/

Non-verbaal

Hierbij verklaar ik:

..................................

In de functie van:


Opmerkingen:

[email protected]

Ja / Verbaal /

Adres en telefoonnummer: .................................. .................................. .................................. ..................................

Aanvullende gegevens

Vindt Uw kind het prettig om in (zee)water te zijn?

Ja

/

Nee

Dat er medisch gezien geen bezwaar is tegen deelname aan het dolfijninteractie programma door:

Hoe denkt u dat uw kind zal reageren op de therapeut zonder dat u als vader en/of moeder in de buurt bent? Naam kind:

..................................

Adres:

..................................

Heeft u vragen of opmerkingen die van belang zijn voor de vraag of interactie met Postcode: .................................. dolfijnen geschikte begeleiding is voor uw kind? Woonplaats: ..................................

Wat Diagnose: zijn uw verwachtingen ten aanzien van het effect van interactie met dolfijnen voor .................................. uw kind? Wat hoopt u dat u/uw kind zal bereiken? Bent u op de hoogte van de eigen financiële bijdrage die wordt gevraagd aan ouders/verzorgers? Ja / Nee Getekend te: .................................. Op: termijn...../...../........................ Op welke kunt u het bedrag bekostigen? maanden, anders Handtekening: ..................................

Opmerkingen:

Direct/ 3-6 maanden/ 6-12

Ondergetekende verklaart door ondertekening van dit formulier dat hij/ zij het formulier volledig heeft ingevuld, bevoegd is tot vertegenwoordiging van het kind en het verzoek doet tot het volgen van dolfijn ondersteunde therapie bij Stichting SAM voor het betreffende kind. Naam

:

Datum

:

Handtekening

:

Stichting SAM Postbus 492 1180 AL Amstelveen Fax.: 020-4410756 K.v.K.: 33297779 Rabobank: 3835.24.636

Stichting SAM Postbus 492 1180 AL Amstelveen Fax.: 020-4410756 [email protected] K.v.K.: 33297779


Hierbij verklaar ik:

..................................

In de functie van:


Adres en telefoonnummer: .................................. .................................. .................................. .................................. Dat er medisch gezien geen bezwaar is tegen deelname aan het dolfijninteractie programma door: Naam kind:

..................................

Adres:

..................................

Postcode:

..................................

Woonplaats: .................................. Diagnose:

..................................

Getekend te: .................................. Op:

...../...../........................

Handtekening: ..................................

Rabobank: 3835.24.636

Stichting SAM Postbus 492 1180 AL Amstelveen Fax.: 020-4410756 [email protected] K.v.K.: 33297779

Verklaring tot vrijwaring van aansprakelijkheid

Ondergetekenden, de heer.................................en mevrouw................................. ouders van.................................verklaren hierbij dat hun kind................................. vrijwillig en op eigen risico deelneemt aan het door Stichting SAM ontwikkelde interactieve programma met dolfijnen in het Dolfinarium te Harderwijk, danwel het Seaquarium te Curaçao, en vrijwaren derhalve Stichting SAM, alle medewerkers van Stichting SAM, het Dolfinarium Harderwijk alsmede alle aan haar gelieerde bedrijven en al haar medewerkers en het Seaquarium Curaçao/Dolphin Academy, alsmede al aan haar gelieerde medewerkers, van alle aansprakelijkheid voor enige schade, in welke vorm dan ook, verliezen of uitgaven voortkomend uit persoonlijke ongevallen en/of schade aan eigendommen, nu of in de toekomst, te verwachten of niet te verwachten, evident of nog niet waarneembaar, voortkomend uit de deelname aan het door Stichting SAM verzorgde interactieve programma met dolfijnen.

Aldus getekend te

................................. op .............................. 2008.

De heer.......................................

Mevrouw ..............................

Rabobank: 3835.24.636

avond)

Recommend Documents