Autor práce : Skibová Jelena, Mgr

UPOZORNĚNÍ: Tento dokument má sloužit výhradně k osobní potřebě oprávněného uživatele a k jeho studijním účelům, je majetkem IPVZ a podléhá autorskému zákonu č. 121/2000 Sb.

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Ruská 85, 100 05 Praha 10, tel-fax: 02/748462, E-mail: Alena [email protected]

MOŽNOSTI STATISTICKÉ ANALÝZY VYBRANÝCH UKAZATELŮ ČINNOSTI ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ A JEJÍ VYUŽITÍ PRO MANAGEMET

Autor práce : Skibová Jelena, Mgr. Pracoviště autora : Institut klinické a experimentální IK+E medicíny M Vídeňská 800,140 00 Praha 4

Konzultant: PhDr. Helena Hnilicová Oponent: „VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ" SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA 1996-98

Praha, duben 1998


OBSAH

SOUHRN .........................................................................................2 SUMMARY......................................................................................... 3 !. ÚVOD .............................................................................................4 II. CÍL PRÁCE .................................................................................5 III. PŘEHLED SOUČASNÉHO STAVU .............................................6

1. Návaznost na státní statistiku ……………………………… 6 2. Hodnocení efektivity zdravotní péče .................................... 7 IV. METODIKA SBĚRU DAT .............................................................7 V. UKAZATELE ČINNOSTI ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ ..........9

1. Struktura ukazatelů ..............................................................9 1.1. Ukazatele popisné .........................................................9 1.2. Ukazatele analytické ................................................... 10 1.3. Ukazatele agregované a specifické ............................ 11 2. Lůžková péče ..................................................................... 12 2.1. Ukazatele využití lůžkového fondu a jejich vzájemné vazby ...................................................... 12 2.2. Vytížení pracovníků, struktura pacientů, skladba diagnóz .................................................................16 3. Ambulantní péče .................................................................17 3.1. Ukazatele činnosti v ambulantní složce ......................17 4. Výkonové ukazatele ........................................................... 18 5. Prezentace výsledků .......................................................... 19 6. Srovnání s FN v Hradci Králové .........................................20 VI. DISKUSE ...................................................................................22 VII. ZÁVĚRY A DOPORUČEN! PRO PRAXI ..................................23 Vlil. LITERATURA ..........................................................................25 IX, PŘÍLOHY ...................................................................................26


SOUHRN

Práce se zabývá vybranými ukazateli činnosti zdravotnického zařízení. Tyto ukazatele pro lůžkovou i ambulantní složku byly vybrány tak, aby vyhovovaly metodice statistických zjišťování ÚZIS a především aby odpovídaly požadavkům managementu nemocnice. Navrhuje systém třídění ukazatelů podle jejich typu a frekvence zpracování, uvádí jejich přesné definice (výpočetní vzorce) a analyzuje vztahy mezi nimi, zejména pro ukazatele využití lůžkového fondu. V práci je popsána metodika získávání dat pro statistické zpracování z databáze údajů pořizovaných pro zdravotní pojišťovny. Další část je věnována interpretaci získaných výsledků a možnostem jejich grafické prezentace. Uvádí konkrétní příklady ze Statistického přehledu IKEM, který je zpracován od r.1993 do r.1997 a nyní je tedy k dispozici pětileté sledování. V závěru práce srovnává navržený systém hodnocení ukazatelů činností zdravotnických pracovišť v IKEM s obdobným projektem ve FN v Hradci Králové.


The thesis deais with selected criteria of performance of a heafthcare center. These criteria for in- and ouípatient facilities were

to

suit the methodology of „ÚZIS!! statistical survey and, most importantly, to comply

with

the

hospital

managemenťs

requirements.

The

thesis

proposes a systém of classification of the criteria according to their type and frequency of processing, gives their exact definition (equation for calculation) and analyzes the reiations between themselves, especiaily so for criteria regarding use of beds. The thesis describes the methodology of acquisition for statistical processing from a database containing data for

health-care insurance companies. Another section covers

interpretation of the results obtained and the potential for their graphic presentations. The thesis offers specific examples from IKEM´ s statistical survey covering the period from 1993 through 1997 thus allowing five-year follow-up. By way of conciusion, also compares the proposed systém of evaiuation of the health-care performance criteria, deveioped for IKEM, with a similar project at University Hospitai in Hradec Králové.


I. ÚVOD

Projekt vytvoření systému ukazatelů činnosti zdravotnických pracovišť vznik! na základě požadavku managementu Institutu klinické a experimentální medicíny. Vzhledem

k

tomu, že byl

v

době

svého vzniku zařazen do vědeckovýzkumné základny Ministerstva zdravotnictví, nevztahovala se na něj povinnost vyplňovat statistická hlášení, jako v ostatních nemocnicích. V důsledku toho existovala pouze evidence o pacientech, vedená jednotlivými klinikami dle vlastní představy. Systematicky se sledovaly jen některé vybrané operace, jako např. počty transplantací ledvin a počty kardiochirurgických výkonů. Nebyly tedy k dispozici základní údaje o obložnosti, počtu pacientů, době hospitalizace apod.. Po změně způsobu financování zdravotní péče z rozpočtového na systém úhrad za objem výkonů vykázaných zdravotním pojišťovnám, začaly vedení Institutu informace o kvantitě a kvalitě práce jednotlivých klinik citelně chybět. V r.1993 byl ÍKEM také zařazen do sítě zdravotnických zařízení a tím mu vznikla povinnost

poskytovat

údaje

pro

ÚZIS.

Na

základě

těchto

dvou

motivujících aspektů vznik! v r.1994 první Statistický přehled IKEM, kde byly navrženy jednotlivé ukazatele výkonnosti jak v lůžkové, tak v ambulantní složce. Některé z nich byly v dalších letech vypuštěny, některé vznikly nově, nicméně při zachování stejné metodiky sběru dat a zpracování, máme v současné době již pětiletou řadu srovnatelných údajů. V r.1996 vznikla myšlenka utřídit tyto dříve navržené ukazatele do přehledného systému a připravit tak jejich následné statistické zpracování. Do tohoto projektu nebyly zahrnuty ukazatele ekonomického charakteru, které jsou zpracovávány a publikovány odděleně.


II. CÍL PRÁCE

Cílem této práce je vytvořit strukturovaný systém ukazatelů popisu činnosti nemocnice a její efektivity a navrhnout jejich statistické zpracování, které by jednak umožnilo sledování dynamiky vývoje jednotlivých ukazatelů a jednak srovnání pracovišť navzájem. To znamená : 1. Roztřídit ukazatele podle typu a frekvence zpracování. 2. Přesně definovat pomocí výpočetních vzorců jednotlivé ukazatele a popsat jejich vzájemné vazby. 3. Ujasnit si zdroje dat a metodiku jejich získávání. 4. Navrhnout způsob statistického zpracování a prezentace výsledků (grafy, tabulky). 5. Interpretovat získané výsledky. Na závěr srovnat náš návrh hodnocení činnosti zdravotnických pracovišť v IKEM s podobným projektem v jiné nemocnici.


III. PŘEHLED SOUČASNÉHO STAVU

1. NÁVAZNOST NA STÁTNÍ STATISTIKU

Ukazatele činnosti zdravotnických zařízení jsou součástí „státní statistiky" v rámci Programu statistických zjišťování resortu zdravotnictví, realizovaného

Ústavem

zdravotnických

informací

a

statistiky.

Ve

Zdravotnické ročence /10/ kapitole Síť a činnost zdravotnických zařízení, najdeme údaje o počtu nemocničních lůžek, počtu lékařů a SZP a počtu ambulantních vyšetření, v kapitole Zdravotní stav pak počet případů hospitalizace a průměrnou ošetřovací dobu - to vše pro celou ČR, event. v třídění podle okresů a oborů, věku, pohlaví apod.. Tyto údaje jsou získávány na úrovni jednotlivých zdravotnických zařízení, od nichž vyžaduje ÚZIS ve svých výkazech podrobnější údaje, a to jak o ambulantní části, tak o využití lůžkového fondu (počet ošetřovacích dnů, počet dnů lůžek mimo provoz, počet přijatých, propuštěných a zemřelých pacientů, počet SZP a NZP u lůžka nemocného). Nejpodrobnější informace o každém hospitalizovaném pacientovi obsahují „Hlášení hospitalizace", která jsou předávána v měsíčních dávkách. Až v roce 1997 se nám informace poskytnuté ÚZISu konečně začaly vracet ve formě souhrnného přehledu o využití lůžkového fondu, sestaveného na základě vykázaných údajů, který poskytuje základní informace nemocnicím, které nemají vlastní systém zpracování těchto ukazatelů. Nicméně pro management je nezbytné mít k dispozici některé klíčové údaje častěji než jednou za pololetí či kalendářní rok, nemluvě o řadě dalších, které ve výkazech nejsou obsaženy.


2. HODNOCENÍ EFEKTIVITY ZDRAVOTNÍ PÉČE

Zásadní příspěvek k problematice efektivity nemocniční péče najdeme ve sborníku Kvalita a efektivnost zdravotní péče z r. 1995 737, kde jsou navržena kritéria posuzování efektivity práce celé nemocnice i jednotlivých oddělení. Zatímco při posuzování nemocnice jako celku se autor zaměřil na otázky ekonomické, hodnocení přínosnosti nových diagnostických a léčebných technologií, kontrolní mechanizmy, vytváření klimatu pro vysokou kvalitu péče apod., v části věnované jednotlivým oddělením navrhuje konkrétní ukazatele pro lůžkovou péči. Doc. L.Strnad se této problematice věnuje řadu let - obsažnou analytickou práci publikoval už v r,1972 /5/, teoretické základy hodnocení efektivnosti zdravotní péče obsahuje též práce z r.1990 /6/. Měření výstupů zdravotnické péče byl věnován i příspěvek v rámci „Projektu HOPE" /2/.

IV. METODIKA SBĚRU DAT

Od roku 1993 jsou hlavním zdravotnického zařízení

zdrojem informací o činnosti

pořizovaná pro zdravotní pojišťovny.

Jejich nevýhodou ovšem je obrovské kvantum údajů, a tedy nutnost vytvoření či získání speciálního software pro výběry z těchto databází podle požadavků na řešení konkrétního problému. Jde o úlohu náročnou, a proto prvním krokem k úspěchu je exaktní definice ukazatelů, které chceme sledovat a seriózní rozvaha o tom, v jakých časových intervalech je potřebujeme zpracovávat. Je také třeba, aby údaje vyžadované ÚZIS, zdravotními pojišťovnami a vedením


nemocnice

byly

shromažďovány

pokud

možno

v

rámci

jednoho

informačního systému, tj. aby příslušné administrativní pracovnice nemusely stejné údaje o témže pacientovi pořizovat jednou pro VZP a znova pro ÚZIS, což neprospívá kvalitě vkládaných dat. Rozhodli jsme se tedy, že zdrojem dat pro statistiku činnosti zdravotnických pracovišť v IKEM budou data pořízená pro zdravotní pojišťovny, a to podle pravidla, že „co nebylo vykázáno, nebylo provedeno". Pochopitelně se zde projeví pozornost věnovaná vykazování ZP na různých pracovištích. Pokud některá klinika měla velké zpoždění ve vykazování poskytnuté péče, projevilo se to nepříznivě i v roční statistice snížením hodnot výkonnostních ukazatelů. V posledních dvou letech se ovšem tento problém nevyskytuje - viz. graf č.1, kde vidíme, že zhruba 8095% výkonů je vykazováno v aktuálním měsíci. Započítáváni jsou všichni pacienti, jejichž léčení bylo zahájeno a skončeno před 1. lednem dalšího kalendářního roku. Od přepočteného stavu pracovníků odečítáme úvazky na grantech, jež tvoří nezanedbatelný podíl (zvláště u lékařů). Data byla vkládána

převážně

administrátory

prostřednictvím

informačního systému „HAMS" přímo na pracovištích.

nemocničního


V. UKAZATELE ČINNOSTÍ ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ

1. STRUKTURA

V této kapitole se popíšeme utřídění jednotlivých ukazatelů do přehledné struktury podle jejích charakteru a frekvence zpracování, přičemž jejich přesné definice budou uvedeny v následujících kapitolách, věnovaných jednotlivým oblastem činnosti nemocnice, 1.1. UKAZATELE POPISNÉ - frekvence zpracování měsíční Lůžková péče - počet lůžek , z toho intenzivní péče a standardních - počet lůžkodnů lůžek mimo provoz celkem a z důvodů technických a personálních - počet ošetřovacích dnů - využití lůžek z maximální kapacity - využití lůžek ze skutečné kapacity - počet hospitalizačních záznamů Ambulantní péče - počet ambulantních ošetření


1.2. UKAZATELE, ANALYTICKÉ - zpracování půlroční-roční

Lůžková péče - průměrná ošetřovací doba - průměrný prostoj neobsazeného lůžka mezi dvěma hospitalizacemi - obrat na lůžku - průměrný denní stav obsazených lůžek - průměrný denní stav zavřených lůžek - průměrný počet využitých lůžek denně, připadající na jednoho lékaře, jednoho

SZP

a

jednoho

pracovníka

kliniky

(včetně

THP

a

administrativních) - celkový počet vykázaných bodů - průměrný počet vykázaných bodů v přepočtu na jednoho lékaře, jednoho SZP a jednoho pracovníka - porovnání průměrného počtu bodu měsíčně na jednoho pracovníka kliniky s průměrem celého zařízení ( v % ) - přepočtený stav pracovníků celkem a v jednotlivých kategoriích - celkový počet vykázaných TSSS dnů a ošetřovacích dnů, event. pro jednotlivé „kategorie" podle výše plateb VZP - podíl TiSSů a ošetřovacích dnů na jeden hospitalizační záznam - rozložení hospitalizovaných pacientů podle věku a pohlaví ( % zastoupení jednotlivých věkových decénií) - počet hospitalizačních záznamů v jednotlivých měsících roku - počet hospitalizačních záznamů pro jednotlivé pacienty za dané období (% jednorázových a opakovaných hospitalizací) - počet hospitalizačních záznamů na klinice jako procento ze součtu pro celé zařízení procentuální

zastoupení

hospitalizačních záznamů

hlavních

diagnóz

z

jednotlivých


Ambulantní péče - počet ambulantních záznamů měsíčně, připadající na jednoho lékaře, SZP a pracovníka - počet vykázaných bodů celkem - celkový počet bodů pro jednotlivá pracoviště jako procento z úhrnu vykázaného celým zařízením - průměrný počet vykázaných bodů v přepočtu na jednoho lékaře, SZP a pracovníka - průměrný počet bodů měsíčně na jednoho pracovníka daného pracoviště v porovnání s průměrem celého zařízení (v %) - přepočtený stav pracovníků celkem a v jednotlivých kategoriích

1.3. UKAZATELE AGREGOVANÉ A SPEC IFICKÉ - zpracování čtvrtletní Do této skupiny spadají ukazatele „výkonové" a dají se dobře definovat pomocí kódů výkonů ze Seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Systém sdružování výkonů do skupin by měl odpovídat jednak Ročním výkazům o činností ZZ dle Metodiky NZIS /4/a jednak požadavkům managementu nemocnice na sledování některých konkrétních činností. Příklad agregovaných ukazatelů najdeme, podíváme-li se např. na výkaz A(MZ)1-01 oboru radiodiagnostika. V oddíle „Činnost" je počet ošetření vyšetření celkem a z toho: - skiaskopická - skiagrafická -skiaskopicko-skiagrafická - radiofotografická


- sonografie - CT vyšetření - MR vyšetření Pokud vedení nemocnice má zvláštní zájem na sledování kupříkladu CT vyšetření mozku, řadili bychom tento údaj již k ukazatelům „specifickým". Specifické ukazatele lze definovat pro libovolný obor či laboratoř. Na chirurgii budeme sledovat např. počet transplantací ledvin, počet náhrad chlopní apod., na patologii počet biopsií, v laboratořích počet stanovení celkového cholesterolu nebo počet krevních obrazů, na rehabilitačním odd, počet výkonů fyzikální terapie. Stanovení frekvence sledování těchto ukazatelů by!o sice výše uvedeno „čtvrtletní", avšak na rozdíl od ukazatelů popisných či analytických se musí více řídit aktuálními potřebami managementu nemocnice, neboť mají sloužit jako podpora při řešení problémů jednotlivých pracovišť. Podrobnějšímu rozboru jednotlivých typů ukazatelů jsou věnovány další kapitoly.

2. LŮŽKOVÁ PÉČE

2.1. UKAZATELE VYUŽITÍ LŮŽKOVÉHO FONDU A JEJICH

Základní charakteristikou činnosti lůžkového zařízení (kliniky) je bezpochyby využití lůžkového fondu. Uvádí se buď ve dnech ve sledovaném období (např. 241 dnů za rok)

v procentech.

Klasický výpočet „ obložností“ v % z tzv. skutečné lůžkové kapacity (jak uvádí např. ÚZIS) je podle vzorce:


VL1 = 100 x počet ošetřovacích dnů / počet lůžkodnů otevřených

lůžek Uvádí se však i využití lůžek v % z maximální kapacity, tj. VL2 = 100 x počet ošetřovacích dnů / počet lůžkodnů plánovaných lůžek Tento druhý ukazatel bere v úvahu, že i zavírání lůžek z technických důvodů či pro nedostatek personálu lze do jisté míry dobrou organizací racionalizovat. Teoreticky vzato, při současném nedostatku středního zdravotnického personálu by se jistě dostatečně častým zavíráním lůžek z personálních důvodů dalo dosáhnout vysoké obložnosti. V každém případě by se spolu s procentem využitých lůžek mělo uvádět i procento lůžek mimo provoz. Pochopitelně zde vzniká otázka, jaké je „optimální" využití lůžkového fondu a jak lze takové kritérium stanovit pro různá oddělení či obory, V článku vytištěném ve Zdravotnických novinách 171 je doporučován mj. tzv. Bridgmanův vzorec : Žádoucí využití lůžek = 365 x H / H + 2 xVH , kde H je průměrný denní stav hospitalizovaných (pro infekční oddělení se má konstanta 2 konstantou 4), V témže článku je uváděn i další přístup k racionalizaci využití lůžkové kapacity, a to ve vztahu k průměrné délce ošetřovací doby, který se zdá z analytického hlediska lepší. Je zřejmé, že čím kratší je průměrná ošetřovací doba, tím v průměru nižší lze očekávat využití lůžek, a to z důvodu častějších prostojů lůžka mezi propuštěním jednoho a přijetím dalšího pacienta na lůžko. Uvažujme tedy jeden den prostoje lůžka mezi dvěma hospitalizacemi. Označme si dále průměrnou ošetřovací dobu - můžeme ji nazvat také střední dobou hospitalizace - SDH, Pak bude (uvedeno ve dnech): Žádoucí využití lůžek = 365 x SDH / (SDH+1) dnů ,


resp. vyjádřeno v % : Žádoucí využití lůžek = 100 x SDH / (SDH+1) % To znamená, že na oddělení se střední dobou hospitalizace sedm dní činí racionální využití lůžek 87,5%, zatímco na oddělení s pětidenní SDH

jen 83%. Důležitou

roli v tomto vzorci hraje konstanta ve jmenovateli, kterou v řadě případů nemůžeme volit rovnou 1, tj. předpokládat, že prostoj lůžka je jeden den (např. na odděleních s větším podílem neplánovaných příjmů). Uvádí se však, že v rámci celé nemocnice by tato doba měla být maximálně 3 dny, což dle informací ÚZ!S z M 996 /1/ splňovaly nemocnice s více než 300 lůžky, zatímco v nemocnicích s 200-299 lůžky byl prostoj lůžka 3,1 dne a nejmenší nemocnice měly průměrně 3,4 dne prostoje. Jak tedy bude vypadat racionální využití lůžek s konstantou 3 ? Pro SDH = 7 dní vychází 70%, pro SDH = 5 dní dokonce 62,5%. Výše uvedené výpočty se týkají procenta z disponibilních lůžek (tj. ze skutečné kapacity). Dalším ukazatelem, který těsně souvisí s využitím lůžek a střední dobou hospitalizace, je obrat na lůžku, což je celkový počet přijatých pacientů za sledované období dělený počtem lůžek (mluvíme zpravidla o ročním obratu na lůžku). Pro racionální využití lůžek zde platí vztah, že čím kratší je střední doba hospitalizace, tím větší musí být obrat na lůžku. Jinak řečeno, mají-li dvě oddělení

SDH a

jedno z nich má menší obrat na lůžku, pak nutně má í nižší procento využití Tyto vztahy jsou patrné, rozepíšeme-li si výpočty výše uvedených ukazatelů ve vzorcích. Označme využití lůžek VL%, ošetřovací dny OD, a lůžkodny LD a zvolme období pro výpočet 1 rok. Potom platí následující výpočetní vzorce:


VL% = 100 x počet OD / počet LD skutečné kapacity SDH = počet OD / počet hospitalizovaných pacientů OBRAT = počet hospitalizovaných pacientů / počet lůžek PROSTOJ = (počet LD skutečné kapacity - počet OD) / počet hosp. pacientů Z toho plyne, že procento využití lůžek můžeme vyjádřit též následujícím způsobem: VL% =100 x (počet hosp. pacientů x SDH) / (počet lůžek x 365) nebo VL% - 100 x (OBRAT x SDH) / 365 ,

Obecně : Racionální VL% = 100 x SDH / (SDH + PROSTOJ). Stejnou úvahu lze udělat í pro kratší časové období, např. měsíc a upravit výše uvedený vzorec takto : VL% = 100 x (OBRAT x SDH) / 30. Pak z grafu závislosti využití lůžek v % na obratu na lůžku pro různé střední doby hospitalizace můžeme odečíst, kolik pacientů se musí průměrně přijmout na jedno lůžko za měsíc, aby bylo dosaženo racionálního využiti lůžek, a to pro SDH = 3,5,7 a 10 dní a prostoj lůžka 1 a 3 dny (viz. graf č. 2). Závěrem je tedy třeba říci, že obložnost sama o sobě neříká mnoho o efektivnosti využití lůžkového fondu nemocnice. Je třeba vzít v úvahu průměrnou ošetřovací dobu na daném oddělení a délku prostoje lůžka mezi dvěma hospitalizacemi. Pokud se jedná o obor, kde např. mají opodstatnění větší prostoje lůžek (event. až 3 dny) a v průměru sedmidenní doba hospitalizace odpovídá struktuře pacientů z hlediska věku, diagnózy apod., pak i 70 % může znamenat vysoce racionální využití lůžek. Další ukazatel charakterizující využití

lůžek najdeme v

přehledech, které nám poskytuje ÚZIS na podkladě pololetního a


ročního výkazu L(MZ)1-01 o lůžkovém fondu zdravotnického zařízení, kde je mj. vypočten průměrný denní stav obsazených tužek a průměrný denní stav lůžek vyřazených z provozu. Jestliže součet těchto dvou hodnot odečteme od celkového počtu lůžek na dané klinice (event. od tzv. průměrného počtu lůžek, pokud se nám stav lůžek během sledovaného období mění), získáme údaj o tom, kolik lůžek denně v průměru zůstává neobsazených. 2.2. VYTÍŽENÍ PRACOVNÍKŮ, STRUKTURA PACIENTŮ, SKLADBA DIAGNÓZ

Výše zmíněný průměrný denní stav obsazených lůžek v přepočtu na jednoho lékaře a na jednoho středního zdravotnického pracovníka u lůžka nemocného lze považovat za jistou míru intenzity činnosti pracovníků a dobře slouží pro srovnání klinik či oddělení navzájem

(pochopitelně

musíme

lůžka

intenzivní

péče

hodnotit

odděleně od lůžek standardních). Má smysl přepočítat tento ukazatel i na pracovníka kliniky (oddělení) celkem, neboť upozornit

na

pracoviště

s

větším

kupříkladu počtem

administrativních

nezdravotnických pracovníků (graf č.3). Z údajů vykazovaných zdravotním pojišťovnám lze získat obraz o „obtížnosti" lůžkové péče na jednotlivých klinikách, podíváme-li se jakou část hospitalizace vykazují jako TISS dny na lůžkách intenzivní péče. Na grafu č.4 vidíme poměrné zastoupení vykázaných ošetřovacích dnů a TISS dnů na klinice celkem , na grafu č.5 jsou tyto údaje přepočteny na jeden hospitalizační záznam. Celková výška sloupce zde reprezentuje střední dobu hospitalizace na klinice. Složení pacientů z hlediska pohlaví, věku a diagnózy patří k důležitým sledovaným údajům, neboť právě na nich většinou závisí


průměrná doba pobytu pacienta v lůžkovém zařízení, a tedy i při srovnávání klinik navzájem v ukazatelích efektivity je třeba brát v úvahu podíl pacientů v jednotlivých věkových decéniích (viz. graf č. 6). Dalším zajímavým údajem je počet opakovaných hospitalizací téhož pacienta, což je v IKEM téměř polovina všech hospitalizačních záznamů v kalendářním roce (44,5% v r.1997: 42% v r.1996) především zásluhou pacientů v transplantačním programu (graf č.7). Přehled

o

zastoupení

hlavních

diagnóz

pro

jednotlivé

hospitalizační záznamy je nezbytnou informací o „profilu" nemocnice a event. jeho změnách. Zvláště v souvislosti s připravovanou metodikou vykazování lůžkové péče v systému DRG (Díagnosis Related Group) představuje klíčové údaje. Procentuální rozložení hlavních diagnóz v IKEM je uvedeno na grafu č. 8.

3. AMBULANTNÍ PÉČE

3.1. UKAZATELE ČINNOSTI V AMBULANTNÍ SLOŽCE

Jak je patrné z předchozích kapitol, při definici a zpracování ukazatelů výkonnosti bylo více místa věnováno lůžkové péči. V ambulantní složce je přirozeně sledován počet ambulantních ošetření (v souladu s metodikou

ŮZfS)

a

jako

ukazatel

„intenzity"

jsme

zvolili

počet

ambulantních pacientů měsíčně v přepočtu na jednoho lékaře a jednoho pracovníka. Tento údaj slouží spíše ke sledování vývoje v rámci jednoho pracoviště, než ke srovnávání jednotlivých ambulancí, které jsou velmi rozdílné . Zde je místo pro specifické ukazatele, jako je počet jednotlivých typů vyšetření na daném pracovišti (např. počet sonografií, počet monitorací TK, počet imunologických vyšetření


apoď), a to jednak nejfrekventovanějších, jednak nepříliš častých, aie velmi

nákladných.

Přehledy

pro

ambulance

a

laboratoře

jsou

zpracovávány také v rámci speciálních „Manažerských přehledů", jimiž se ve své atestační práci zabývá Dr. Pavel Totušek. Rozboru výkonových ukazatelů společných pro lůžkovou a ambulantní složku bude věnována další kapitola. 4. VÝKONOVÉ

Výkonově orientovaný systém vykazování zdravotní péče v posledních pěti letech předurčil jako základní ukazatel výkonnosti pracoviště

počet

bodů

vykázaných

zdravotním

pojišťovnám

ve

sledovaném období. Nevýhodou tohoto systému je, že vede k neustálému nárůstu objemu vykazovaných bodů, což je patrné na grafu č.9. Počet bodů vykázaných v r.1996 vzrostí oproti r.1993 na některých pracovištích víc než na dvojnásobek. Přechod na financování zdravotní péče formou paušálních plateb v polovině r.1997 tento růst poněkud přibrzdil (kódy výkonů z 2. pololetí r.1997 jsou převedeny na kódy platné v 1. pololetí r.1997, takže údaje jsou srovnatelné s předchozími lety). Ukazatelem „intenzity" je zde rovněž údaj o počtu bodů za dané období (např. měsíc) přepočtený na jednoho lékaře a jednoho pracovníka

(včetně

nezdravotnických).

Vypočteme-li

průměrnou

hodnotu tohoto ukazatele pro celý IKEM, můžeme graficky znázornit, jak se jednotlivá pracoviště liší od této průměrné hodnoty v %, čímž také získáme přehled o tom, která pracoviště vykazují vyšší „výkon" a která nižší, včetně extrémních hodnot -60% až +60%. Opět je zajímavá dynamika tohoto ukazatele. Zdá se, že trvale výrazné odchylky od průměrného počtu bodů na jednoho pracovníka


nesignalizují jen nízkou či vysokou „produktivitu" pracoviště, ale zřejmě ukazují, že v některých oborech je bodové ohodnocení výkonů v Sazebníku nadhodnocené a jinde naopak podhodnocené (viz. graf č.1Q). Meziroční vývoj těchto výkonových ukazatelů je třeba sledovat spolu s vývojem přepočteného stavu pracovníků, ať už jako absolutního počtu nebo jako procenta nárůstu (resp, poklesu) oproti předchozímu období /9/. V souvislosti s vykazováním dle Sazebníku výkonu se v poslední době diskutuje i o uvedených časech nositelů výkonů a jejich validitě. Navrhli jsme proto ukazatel poměru celkového času lékařů (a ostatních zdravotnických pracovníků) ve výkonech, jak byly vykázány za kalendářní rok, ke skutečně odpracované pracovní době (tj. včetně pohotovostí a přesčasů, avšak bez dovolených, neschopností, pracovních cest apod.) těchto kategorií pracovníků. Poměr uvádíme v procentech, tzn., že pracoviště s více než 100% vykázala v součtu všech výkonů více času než odpovídá Sazebníku, Z jejich počtu lze tak odhadovat dosah očekávané časové limitace VZP, Dobrým výsledkem ovšem nejsou ani hodnoty velmi nízké - kolem 50%, které opět mohou svědčit buď o nízkém pracovním zatížení pracoviště nebo o neadekvátním nastavení časů pro danou odbornost /9/. 5. PREZENTACE VÝSLEDKŮ

Vytvoření přehledného výstupu z mnohdy nepřehledného množství vstupních údajů je cílem každého statistického zpracování dat. V současné době rozvoje nejrůznějších programových produktů pro PC (zmiňme alespoň velmi rozšířený Excel) je grafická prezentace výsledků, včetně barevných trojrozměrných grafů, snadno realizovatelná. Hrozí tu však extrémní důraz na efektní obrázek na


úkor nosné informace. Jak je patrné z předchozích odkazů na grafickou přílohu, zvolili jsme grafy dvojrozměrné, a sice sloupcové, pruhové a výsečové, menší část údajů je uváděna v podobě tabulek. V tabulkách jsou konkrétně procentuální nárůsty stavu pracovníků a nárůsty počtů bodů na pracovníka oproti r.1993 (který jsme zpracovávali jako první), a také absolutní počty bodů v přepočtu na jednoho vysokoškoláka a jednoho pracovníka v letech 1993-1997. Další dvě tabulky obsahují počty hospitalízačních a ambulantních záznamů v daném roce na klinikách a počty těchto záznamů, připadající na jednoho lékaře a jednoho pracovníka kliniky, stejně jako absolutní objem vykázaných bodů a jeho přepočet na jednoho lékaře /9/. Sloupcové grafy jsou názorné pro vzájemné srovnání klinik v ukazatelích lůžkové péče a sledování vývoje některých údajů od r.1993 do r.1997. Pruhový graf je použit pro srovnání „výkonnosti" jednotlivých pracovišť s průměrem celého Institutu. Výsečové grafy jsou vhodné k vyjádření procentuálního podílu jednotlivých pracovišť ve sledovaných ukazatelích, kde 100% představuje celý IKEM .

6. SROVNÁNÍ S FN V HRADCI KRÁLOVÉ Vytvářením systému ukazatelů efektivnosti zdravotní péče se jistě zabývá řada nemocnic. Svou strukturou se IKEM patrně nejvíce podobá fakultním nemocnicím. Vzhledem k tomu, že nejobsáhlejší informace o podobném projektu máme z FN v Hradci Králové, zvolili jsme pro srovnání právě ji. Ukazatele pro využití lůžkového fondu jsou většinou shodné s těmi, které jsme zvolili v !KEM (průměrná ošetřovací doba, prostoj


lůžka, počet lůžek na lékaře, počet bodů na pracovníka atd). Uveďme spíše ty, které doposud v našem statistickém přehledu chybí. Je to např. průměrný čas věnovaný lékaři (zdravotními sestrami) přímé péči o pacienta, průměrná doba čekání při plánovaném příjmu, průměrný počet vyšetření (členěno podle druhu) na 1 pacienta u vybraných diagnostických skupin a některé další z kategorie „specifických", jako je operační index, počet komplikací a pooperační letalita u chirurgických oborů. Ve srovnání s Ročenkou 1996 FN v Hradci Králové IQ!, která má k dispozici údaje od r,1991, máme retrospektivní řadu od r.1993. Statistický přehled IKEM je zaměřen více na grafickou prezentaci sledovaných ukazatelů - obsahuje úvodní text v rozsahu asi 3-4 stran, 4 tabulky a 24 grafů, zatímco ročenka FN má většinu údajů v tabulkách (celkem 18) a v grafické části 9 grafů. Podrobně je rozpracován přehled ambulantních výkonů a výkonů SVLS podle oddělení, což zatím v IKEM není programově vyřešeno. Méně místa v našem přehledu věnujeme údajům o počtu zaměstnanců - sledujeme pouze procentuální nárůst stavu pracovníků (bez ohledu na kategorie) oproti r.1993. Jak již bylo zmíněno, na rozdíl od ročenky FN, Statistický přehled IKEM neobsahuje ekonomické ukazatele (ty jsou publikovány odděleně), jako je průměrná mzda či údaje o nákladech a výnosech. Naopak sledujeme vztah mezi součtem časů všech pracovníků - nositelů výkonů, které jsou uvedeny v Seznamu výkonů a skutečně odpracovanou dobou zdravotnických pracovníků. Ukazatele využití lůžkového fondu jsou prakticky totožné. Hradec Králové uvádí též stručné výsledky šetření o spokojenosti hospitalizovaných pacientů s poskytnutou péči . V IKEM byl první podobný průzkum proveden v loňském roce a po dořešení některých metodických problémů se též stane součástí pravidelného hodnocení práce klinik.


VI. DISKUSE Můžeme konstatovat, že navržený způsob systemizace a zpracování vybraných ukazatelů činnosti zdravotnického zařízení splnil cíle vytyčené v úvodu této práce. Nesplnilo se však naše očekávání, že takto zpracované údaje budou sloužit k dlouhodobému sledování výkonnosti jednotlivých pracovišť. Příčinou jsou změny v Sazebníku výkonů, nejen v jejich bodovém ohodnocení, ale i v zavedení paušálních plateb. Snažili jsme se v r.1997 zachovat kontinuitu sledování výkonových ukazatelů, což vedlo k velmi pracnému převedení nových kódů na staré, jež samozřejmé není stoprocentní. Rozhodli jsme se tedy po pečlivé úvaze nepokračovat ve zpracovávání Statistických přehledu v této podobě. Dalším důvodem je pravděpodobný přechod na systém DRG ve vykazování lůžkové péče. Věříme však, že zkušenosti se zmíněným přehledem a současná dobře rozpracovaná metodika sběru dat nám umožní v budoucnu rychlé přizpůsobení novým podmínkám. Dalším krokem bude přechod od „popisné" statistiky ke složitějším metodám matematické statistiky. Není dosud programově dořešen přenos dat z databází (zvlášť starších) do specializovaného statistického softwaru. Předpokládáme, že údaje nashromážděné během pěti let budou vhodné pro analýzu časových řad nebo testování trendů vývoje některých ukazatelů (např. střední doby hospitalizace) pomocí regresní analýzy či kontingenčních tabulek. Více pozornosti bychom také chtěli věnovat srovnávání jednotlivých klinik z hlediska „demografických" charakteristik pacientů, kupříkladu testováním procentuálního zastoupení jednotlivých věkových decénií.


VII. ZÁVĚRY A DOPORUČENÍ PRO PRAXI Systematické sledování vybraných činností zdravotnického zařízení a výkonnosti jeho jednotlivých pracovišť je nezbytnou podmínkou pro úspěšnou práci managementu. Mělo by být podporou jednak při řešení konkrétních problémů, jednak při stanovování dlouhodobých cílů, jak odborného, tak i ekonomického charakteru , Vytvořeni přehledně strukturovaného systému ukazatelů nám umožnilo přesně definovat, které ukazatele chceme sledovat a v jakých časových intervalech je potřebujeme zpracovávat, abychom poskytli dostatečné množství informací vedení Institutu a zajistili též požadované údaje pro statistiku ÚZIS. Pořizování dat by

pokud

možno probíhat v rámci jednoho informačního systému, neboť pouze tak můžeme zajistit kvalitu a věrohodnost vkládaných údajů. Při sběru dat a jejich zpracování je dále velmi důležité zachovávat stejnou metodiku, aby výsledky získané v jednotlivých časových obdobích byly navzájem srovnatelné. Velkou

péči

doporučujeme

věnovat

způsobu

prezentace

výsledků statistického zpracování. Považujeme za vhodné využít grafických možností běžně dostupných programových systému pro osobní počítače (např. Excel) a většinu sledovaných ukazatelů prezentovat formou grafů. Pro některé údaje jsou ovšem vhodné klasické tabulky, a sice všude tam, kde musíme

konkrétní

hodnoty (čísla, počty), nikoliv pouze procenta či „poměry" mezi jednotlivými pracovišti. Tady je třeba zdůraznit, že všechny údaje zobrazené v grafech musí být kdykoliv k dispozici v původní formě číselných hodnot pro kontrolu a ověření jejich správnosti, a také pro případné další využití vybraných údajů na seminářích a poradách .


Velmi uvážlivé je nutné přistupovat k interpretaci získaných výsledků a nelze ji provádět bez hlubší znalosti náplně práce a různých „specifických" rysů jednotlivých pracovišť. Musíme si uvědomit, která pracoviště je možné navzájem srovnávat a v kterých ukazatelích. S tím také souvisí požadavek exaktní definice ukazatelů a vztahů mezi nimi. Příkladem jsou ukazatele využití lůžkového fondu (viz. kapitola 2.1.). Závěrem lze říci, že v současné době je zpracováno pětileté období 1993-1997 formou ročních Statistických přehledů IKEM. Managementu je tak k dispozici globální přehled o vývoji sledovaných ukazatelů v rámci celého

Institutu

i

pro

jednotlivá

pracoviště.

Přednostové

klinik,

administrátoři a revizní lékaři mají údaje nejen o „své" klinice, ale i možnost porovnání s ostatními. Tyto přehledy jsou pochopitelně k dispozici i jiným zájemcům. Kromě toho jsou každý měsíc zpracovávány tzv. popisné ukazatele a zhruba čtvrtletně další specifické ambulantní ukazatele. Využití všech těchto výsledků není pouze jednorázové, naopak na základě požadavků pracovníků klinik, ekonomického úseku apod. slouží některé údaje k dalším dílčím analýzám a prezentacím.

Poděkování: Děkuji všem spolupracovníkům z Oddělení zdravotního pojištění a Úseku náměstka pro odbornou činnost, kteří se podíleli na tvorbě Statistických přehledů IKEM.


VlIl. LITERATURA 1. Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky; č.7/1997. 2. Heger L,: Měření výstupů zdravotnické péče, Sborník „Project Hope", Praha, 1995, 3. Kvalita a efektivnost zdravotní péče, Sborník příspěvků, Centrum lékařské informatiky FN v Hradci Králové, 1995. 4. Metodika

Informační zprávy 1/1996, ÚZIS ČR, 1996.

5. Strnad L.: Analytické modely hlavních faktorů ovlivňujících spotřebu nemocničních lůžek, Suppl. Sbor. věd. prací LF UK

Králové,

vol. 15, 1972, č.3. 6. Strnad L.: Hodnocení efektivnosti zdravotní péče, Suppl. Sbor. věd. prací LF UK Hradec Králové, vol.33, 1990, č.1. 7. Strnad L., Mílka D.; Metodologické aspekty stanovení potřeby akutních lůžek, Zdravotnické noviny č.34, 22. srpna 1997. 8. Ročenka 1996, Vybrané informace o činnosti FN v Hradci Králové v letech 1991-1996, Centrum lékařské informatiky FN v Hradci Králové, 1997. 9. Statistický přehled ÍKEM, 1993,1994, 1995, 1996, 1997. 10. Zdravotnická ročenka České republiky 1996, ÚZIS ČR, 1997. 11. Žáček A., Holčík J.: Sociální lékařství II, Fakulta lékařská MU v Brně, Brno, 1992.


IX. PŘÍLOHY SEZNAM ZKRATEK:

IKEM - Institut klinické a experimentální medicíny IP - Imunologické pracoviště KAR - Klinika anesteziologie a resuscitace KDH - Klinika diabetologie a hepatogastroenterologie KK - Klinika kardiologie KKTCH - Klinika kardiovaskulární a transplantační chirurgie KN - Klinika nefrologie OZL - Oddělení závodních lékařů PAP - Patologicko-anatomické pracoviště PKR - Pracoviště klinické rehabilitace PPK - Pracoviště preventivní kardiologie PSL - Pracoviště specializovaných laboratoří RIP - Radioizotopové pracoviště

ZRIR - Základna radiodiagnostiky a intervenční radiologie


GRAF Č. l Graf ukazuje, jaké procento z celkového počtu bodů na jednotlivých klinikách bylo vykázáno pojišťovnám ve stejném měsíci, v následujícím měsíci a za více než jeden měsíc po kalendářním měsíci, ve kterém byl příslušný pacient propuštěn. Oproti minulým letům došlo ke zlepšení.


GRAF C.2 RACIONÁLNÍ VYUŽITÍ LŮŽEK PRO RŮZNÉ STŘEDNÍ DOBY HOSPITALIZACE PŘI PROSTOJI LŮŽKA 1 DEN A 3 DNY V ZÁVISLOSTI NA OBRATU NA LŮŽKU



GRAF Č. 3

V grafu je znázorněn průměrný počet obsazených lůžek denně připadající na jednoho lékaře a jednoho pracovníka kliniky.

GRAF Č. 4

Graf popisuje rozložení ošetřovacích a TISS dnů podle klinik. Celkem bylo v roce 1997 vykázáno 40 950 ošetřovacích dnů a 20 760 TISS dnů.


GRAF Č. 5 V grafu je prezentováno rozložení průměrného počtu ošetřovacích a TIS S dnů na jeden hospitalizační záznam pro jednotlivé kliniky. Celková výška sloupce představuje střední dobu hospitalizace na klinice. Na všech klinikách kromě RIP je kratší než v r. 1996.

GRAF Č. 6 Graf znázorňuje věkové rozložení hospitalizovaných pacientů na jednotlivých klinikách v %.


GRAF Č. 7

Graf znázorňuje počet hospitalizačních záznamů pro jednotlivé pacienty v procentech.

GRAF Č. 8

Graf představuje procentuální rozloženi hlavních diagnóz pro jednotlivé hospitalizační záznamy


GRAF Č. 9 Graf srovnává celkové počty bodů vykázané pojišťovnám v letech 1993-1997 na jednotlivých pracovištích. Pracoviště jsou rozdělena do dvou skupin podle celkového objemu vykázaných bodů. Na 1. grafu se pohybuje v rozmezí 10-60 mi] bodů, na 2. grafu v rozmezí 1-20 miliónů bodů.


GRAF Č. 10 Graf znázorňuje průměrný počet bodů měsíčně na pracovníka v % vztažený na průměr IKEM, který je zhruba 28 270 bodů v r. 1996 a 25 910 bodů v r.1997, což představuje O %.

Autor práce : Skibová Jelena, Mgr

Recommend Documents