Autoprotilátky a ženská neplodnost

původní práce

Autoprotilátky a ženská neplodnost Autoantibodies and female infertility HELENA KOPŘIVOVÁ, KARIN MALÍČKOVÁ

Klinická imunologie a alergologie - laboratoř, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze SOUHRN Cíl práce: Analýza výskytu sérových autoprotilátek reprodukčního souboru u žen s tzv. idiopatickou sterilitou a dysfertilitou. Materiál a metodika: Bylo vyšetřeno 150 žen s diagnózami sterility, prvotrimestrálních a druhotrimestrálních potratů a habituálního potrácení na přítomnost sérových protilátek proti fosfolipidům, annexinu V, ovariím, zona pellucida, spermiím, tkáňové transglutamináze a jaderným antigenům. Výsledky: Ve skupině pacientek s primární nebo sekundární sterilitou dominoval nález pozitivity protilátek proti spermiím (12 %) a v menší míře protilátek proti ovariím a zona pellucida (oboje cca 5 %). U žen s prvotrimestrálními potraty patřily k nejvýznamněji zastoupeným protilátky proti fosfolipidům v izotypu IgG (12,5 %), tkáňové transglutamináze IgA a/nebo IgG (přes 12 %) a především proti annexinu V (téměř 70 %), druhotrimestrální potraty byly asociovány zejména s pozitivitou antifosfolipidových protilátek (> 26 %). Výskyt antinukleárních protilátek v sérech neplodných žen byl signifikantně vyšší ve srovnání s literárními údaji o výskytu těchto protilátek v populaci fertilních žen stejného věku. Závěr: Imunologická laboratorní diagnostika je nedílnou součástí vyšetření neplodných párů a má své místo jak při screeningových, tak i vysoce specializovaných vyšetřeních. Klíčová slova: autoprotilátky, autoimunitní choroby, sterilita, infertilita

SUMMARY Objective: Analysis of the serum autoantibodies incidence in women with so-called. idiopathic sterility and/or dysfertility. Materials and Methods: We have examined 150 women diagnosed with infertility, first- and second-trimester abortions and habitual miscarriages on the presence of serum antibodies against phospholipids, annexin V, ovary, zona pellucida, sperm, tissue transglutaminase and nuclear antigens. Results: In the group of patients with primary or secondary sterility anti-sperm antibodies positivity was dominant (12%), and to a lesser extent anti-ovarian and anti-zona pellucida autoreactivity (both about 5%). In women with first-trimester miscarriages, IgG antiphospholipid antibodies were found in 12.5%, anti-tissue transglutaminase antibodies IgA and/or IgG in over 12% cases, and especially antibodies against annexin V in nearly 70% individuals. Second-trimester abortions were associated mainly with antiphospholipid antibodies (> 26%). The incidence of antinuclear antibodies in sera of infertile women was significantly higher compared to the literature data on the prevalence of these antibodies in the population of fertile women of the same age. Conclusions: Immunological laboratory testing is an integral part of the examinations in infertile couples and has its place in both the screening and the highly specialized investigations. Key words: autoantibodies, autoimmune diseases, sterility, infertility

Úvod Sterilita a infertilita postihuje ve vyspělých zemích až 20 % (10) párů ve fertilním věku. Přibližně u pětiny (3) z nich není příčina poruchy plodnosti jasná. Předpokládá se, že minimálně část z těchto případů souvisí s patologickým chováním imunitního systému, který hraje klíčovou roli v procesu fertilizace, nidace a vývoje plodu. Vztah mezi vznikem imunopatologií (a zvláště autoimunitních chorob), těhotenstvím a ženským pohlavím je velmi úzký. Vznik autoimunitních chorob u žen je ovlivněn výkyvy hormonálních hladin (2, 6, 9), které jsou s otěhotněním a donošením plodu ve velmi úzkém vztahu; důležitou roli ve vzniku autoimunitních chorob hraje tak přítomnost X chromozomu a mikrochimerismus (12).

226

U žen s podezřením na imunologické příčiny poruch plodnosti lze v současné době provést vyšetření širokého spektra sérových autoprotilátek. Klinický význam mají především: Antifosfolipidové protilátky (APLA). Jde o autoprotilátky namířené proti membránovým a cirkulujícím fosfolipidům, které způsobují různými mechanismy hyperkoagulační stavy. APLA mohou být namířeny proti širokému spektru cílových antigenů, nejčastěji proti fosfatidylserinu, fosfatidyletanolaminu, kyselině fosfatidové, difosfatidylglycerolu, fosfatidyl-β2-glykoproteinu, annexinu V a v podstatě proti jakémukoliv humánnímu fosfolipidu či jeho kofaktoru. APLA snižují tvorbu prostacyklinu (PGI2), který fyziologicky dilatuje cévní řečiště a inhibuje agregaci trombocytů. V přítomnosti APLA se zvyšuje tvorba tromboxanu A2, který má Alergie 4/2014

původní práce vazokonstrikční účinky a zesiluje agregaci trombocytů. APLA též tlumí aktivaci antitrombinu III, inhibuje aktivaci proteinu C a proteinu S, závislých na fosfolipidech. Endotelové buňky po vazbě APLA ve zvýšené míře exprimují adhezní molekuly ICAM-1, VCAM-1 a PECAM-1. To umožní adherenci především makrofágů, které jsou zdrojem cytokinů prohlubujících protrombotické procesy. Neméně důležitým imunopatogenetickým mechanismem působení APLA je narušení funkce přirozených regulátorů a inhibitorů koagulace, například annexinu V. Přítomnost antifosfolipidových protilátek je často asociována s antifosfolipidovým syndromem, popř. systémovým lupusem, je spojena s opakovanými ztrátami plodu, popř. jeho předčasným narozením. K těmto stavům dochází v důsledku vzniku mikrotrombů a následně k nedostatečnému průtoku krve placentou. Protilátky proti annexinu V (AANNXV). Annexin V patří do skupiny placentárních antikoagulačních faktorů (PAP) a je hojně zastoupený v placentě. Jedná se o kalcium-dependentní protein vázající zejména kyselé fosfolipidy, které se nacházejí v placentě. Mají účinnou antikoagulační aktivitu působící na destičkách, v buňkách trofoblastu a endoteliálních buňkách. Vysoká koncentrace annexinu V v placentárních syncytiotrofoblastech napomáhá mechanismu zachování krevní fluidity na povrchu placenty a placentární integritě. U protilátek proti annexinu V se předpokládá interference s antikoagulační funkcí annexinu V. V důsledku jejich působení dochází ke vzniku placentárních trombóz. Protilátky proti annexinu jsou rovněž spojovány s intrauterinním úmrtím plodu, opakujícími se potraty a preeklampsií. Protilátky proti tkáňové transglutamináze (ATTG). Enzym tkáňová transglutamináza (tTG) se vyskytuje uvnitř buněk, a to v mnoha druzích tkání a orgánů, jako jsou srdce, játra nebo tenké střevo. Nachází se převážně v cytosolu. Může být přítomna i v jádře a mitochondriích. Intracelulárně se nacházející tTG hraje důležitou roli při apoptóze. Po uvolnění do okolí je vysoce rezistentní proti proteolýze a účastní se reparace tkání a adheze buněk. Spolu s gliadinem tvoří komplexy, které jsou schopny vyvolat tvorbu protilátek proti tkáňové transglutamináze. ATTG jsou důležitým diagnostickým ukazatelem celiakie. Pozitivní ATTG mohou být přítomny i u jiných autoimunitních chorob, jako jsou diabetes mellitus I. typu, autoimunitní hypothyreóza a Addisonova choroba. Jedná se o onemocnění přímo související s infertilitou. Existuje skupina pacientek, které trpí nespecifickými příznaky gluten senzitivní enteropatie, v jejichž důsledku dochází k problému s fertilitou a během těhotenství. První příznaky se objevují již v pubertálním věku, kdy často dochází k oddálení příchodu menstruace, dále k brzké menopauze, hypogonádismu, k potratu nebo narození dítěte s nízkou porodní váhou. Dalším problémem, týkajícím se vztahu celiakie a otěhotnění, je vznik malabsorbčního syndromu. Důsledkem tohoto syndromu dochází také ke snížení hladiny zinku a selenu, které ovlivňují syntézu a distribuci luteinizačního a folikuly stimulujícího hormonu. Tyto hormony přímo ovlivňují reprodukční systém. Dochází k poruše vstřebávání vitamínu

Alergie 4/2014

B12. Následkem jeho snížené hladiny dochází k poruše vstřebávání železa a následně k anemii. U těhotných pacientek, které trpí nediagnostikovaným a neléčeným střevním onemocněním spojeným s intolerancí lepku, dochází k předčasným porodům, postižením plodu a k porodu dětí s nízkou porodní váhou. Ukládání gliadinu v trofoblastu a fibroidních buňkách a exprese tTG v cytotrofoblastu a v trofoblastu vede k abnormalitám placenty a ke zvýšené apoptóze a následně k intrauterinní růstové retardaci (8). Antiovariální protilátky (AOVA) jsou namířeny proti buňkám produkujícím steroidy (folikulární buňky, membrana granulosa, buňky theca folliculi interna a luteinní buňky). U těchto protilátek není zatím možné zjistit, jedná-li se pouze o následek poškození buněk ovaria, nebo zda se přímo účastní imunopatogenetických mechanismů poškození ovarií. Protilátky proti ovariím se často objevují v kombinaci s jinými autoprotilátkami. U předčasného ovariálního selhání, asociovaného s adrenální autoimunitou, jsou detekovány protilátky proti některým typům buněk produkujících steroidní hormony, jako jsou ovaria, testes nebo placenta. Antiovariální protilátky koexistují s dalšími autoprotilátkami typu protilátek proti thyroidální peroxidáze a protilátek proti tyreoglobulinu u autoimunních thyreoditid. V některých případech se objevují i u SLE. Antiovariální protilátky se pak vyskytují u 10 až 30 % případů pacientek (4) s předčasným ovariálním selháním. Některé studie také poukazují na snížené schopnosti otěhotnění po IVF u pacientek s prokázanými antiovariálními protilátkami (5). U žen s pozitivitou AOVA je třeba počítat rovněž s neuspokojivou odpovědí na hormonální ovariální hyperstimulaci v IVF cyklech. Protilátky proti zona pellucida (AZPA). Protilátky proti zona pellucida jsou namířené proti glykoproteinové matrix, která se nachází na povrchu oocytů a zajišťuje jejich povrchovou ochranu. Je to klíčové místo styku vajíčka a spermie. Zde se rozhoduje o jejich navázání a o samotném oplodnění vajíčka. Pokud žena vytváří protilátky proti zona pellucida, může dojít k situaci, že je tato zóna pro spermie neprostupná. Zvýšená hladina těchto protilátek se nachází zejména u žen, které jsou opakovaně stimulovány pro odběr vajíček před IVF a u žen s izolovaným POF. Protilátky proti zona pellucida se objevují také u pacientek s endometriózou. Jejich primární role zůstává nejistá. Koexistují však s jinými autoprotilátkami, které jsou příčinou autoimunitních poruch, které brání otěhotnění, nebo způsobují opakovanou ztrátu plodu. Experimentálním výzkumem na zvířecích modelech bylo zjištěno, že tyto protilátky brání vývoji folikulů (11). Protilátky proti spermiím (ASA). U protilátek proti spermiím hraje důležitou roli skutečnost, že buněčné membrány hlaviček spermií obsahují četné antigenní komponenty, které se mohou imunitnímu systému jevit jako cizorodé. Důvodem je fakt, že varle patří k imunologicky privilegovaným orgánům, a spermie jsou chráněny vrozenou expresí Fas ligandu (FasL nebo CD95L), který indukuje apoptózu T-lymfocytů. K prolomení tolerance a ke vzniku protilátek proti spermiím

227

původní práce u mužů i u žen může dojít v důsledku přecitlivělosti organismu (zejména v důsledku opakovaných infekcí urogenitálního traktu, po úrazech genitálu či jiném porušení homeostázy reprodukčních orgánů), a to hned po prvním setkání organismu se spermií. U žen se ASA objevují v oblasti cervixu, ale i v oblasti dutiny děložní, dále v oblasti tub, v peritoneální tekutině a v séru. Samotný vznik protilátek je závislý na površích spermií a na imunogenních látkách obsažených v seminální plazmě. Další důležitou roli hraje vnímavost rozpoznávacích systémů imunity, které mohou být ovlivněny také geneticky. Protilátky proti spermiím mohou nepříznivě ovlivnit lidskou plodnost. Obvykle je imunitní odpověď organismu na toto „cizí těleso“ paralyzována působením antiidiotypových protilátek spolu s imunosupresorovými faktory v ejakulátu. Tato rovnováha mezi škodlivým působením a „skutečnou“ imunitní odpovědí může vyústit ve vznik protilátek proti spermiím a následný perzistující zánět. Přítomnost ASA může komplikovat i procesy související s asistovanou reprodukcí, a to jak v období prefertilizace, tak v postfertilizačním období. Důvodem je skutečnost, že některé cílové antigeny ASA mohou být exprimovány i na embryu v počátcích jeho intrauterinního vývoje. Antinukleární protilátky (ANA). Antinukleární protilátky jsou namířeny proti celému spektru antigenů proteinové/glykoproteinové povahy v jádrech buněk. Nemusí mít klinický význam, avšak mohou být průvodním jevem a patogenetickým faktorem závažných imunopatologických chorob. Ve vztahu k poruchám plodnosti se o úloze ANA dosud povětšinou jen spekuluje. Ze zkušeností víme, že např. v populaci žen s opakovanými potraty je zastoupení ANA pozitivit vysoké. Část vědců si však tento fenomén vysvětluje tím, že s věkem stoupá výskyt ANA, jakož i výskyt a četnost potratů, tj. že jde o náhodou koincidenci dvou nezávislých jevů. Jiné studie přinášejí důkazy pro přímý vliv ANA na vývoj oocytů a embryí (13).

Cíl studie, materiál a metodika Cílem studie byla analýza výskytu sérových autoprotilátek u neplodných žen s diagnózou tzv. idiopatické neplodnosti. Do studie bylo zařazeno 150 pacientek z celkového počtu 1238 pacientek (12 %), které byly odeslány z některého z pracovišť reprodukční medicíny k imunologickému vyšetření. Skupina 150 pacientek byla vybrána na základě pozitivity některé z autoprotilátek a rozčleněna do skupin podle aktuálního problému v procesu početí. Předmětem studie je tudíž vysoce selektovaná populace mladých žen ve fertilním věku, u kterých lze s velkou pravděpodobností vyloučit jinou známou příčinu poruchy plodnosti. Pacientky byly o studii informovány, podepsaly protokol informovaného souhlasu, studie byla schválena Etickou komisí VFN a 1. LF UK č. 1162/12 S-IV. Všechny sérové autoprotilátky byly vyšetřeny ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze v Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky na úseku laboratoře klinické imunologie a alergologie. Orgánově specifické

228

protilátky AOVA, AZPA a ASA byly stanoveny v izotypu IgG metodou enzymové imunoanalýzy (ELISA) na přístroji NexGenFour™ Adaltis (Itálie). K vyšetření byly použity diagnostické sety firmy Bioserv Diagnostic (SRN). Stanovení AANNXV bylo provedeno metodou ELISA v izotypech IgG/IgA/IgM na diagnostickém setu IMTEC-ANNEXIN V – Antibodies Screen firmy Human (SRN). APLA byly stanoveny metodou ELISA na setech firmy ORGENTEC (SRN) v podtřídě IgG a IgM. Metodou vyšetření ANA IgG byla nepřímá imunoflurescence na přístroji HELMED® Aeskulab (SRN). Vyšetření ATTG IgA a IgG bylo provedeno metodou ELISA na setech firmy BioSystems (Španělsko). Statistická analýza byla provedena s pomocí softwaru Microsoft Excel (Microsoft, USA) a Statistica CZ 11.0 (StatSoft, USA). Byla provedena standardní deskriptivní analýza, pro kategoriální data byly vypočteny relativní četnosti, pro srovnání kategoriálních dat byl použit Fisherův chí-kvadrát test. Všechny použité statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti p < 0,05.

Výsledky Základní popisné charakteristiky vyšetřeného souboru uvádí tab. 1.

Tab. 1: Vyšetřený soubor neplodných žen, n = 150 věk (průměr, min. – max.)

32 (24–48)

sterilita (primární či sekundární) v IVF programu n (%)

20 (13 %)

potrácení I. trimestr n (%)

78 (52 %)

potrácení II. trimestr n (%)

22 (15 %)

habituální potrácení n (%)

41 (27 %)

počet abortů (průměr, min – max) známá diagnóza imunopatologické choroby* n (%)

5 (3–8) 37 (25 %)

SLE, n

10

RS, n

20

APS, n

6

DM 1. typu, n

1

* ještě před provedením reprodukčně-imunologického vyšetření sterilita (primární či sekundární) v IVF programu – nechopnost počít dítě po > 1 roce nechráněného styku bez ohledu na to, zda žena už dítě má či nikoliv anebo zda již byla někdy gravidní potrácení I. trimestr – 1–2 potraty do 15.týdne gravidity potrácení II. trimestr – 1–2 potraty po 15.týdnu gravidity habituální potrácení – 3 a více těhotenských ztrát v jakékoliv fázi gravidity bez ohledu na to, zda žena už dítě má či nikoliv Součet četností uvedených skupin diagnóz je vyšší než n = 150, protože některé ženy byly zařazeny do více podskupin. IVF – in vitro fertilizace SLE – systémový lupus erythematosus RS – roztroušená skleróza APS – antifosfolipidový syndrom DM – diabetes mellitus

Alergie 4/2014

původní práce Tab. 2: Výskyt APLA v jednotlivých skupinách sterilita v IVF programu

prvotrimestrální potraty

druhotrimestrální potraty

habituální potrácení

APLA IgG

5,8 %

12,5 %

26,1 %

17,5 %

APLA IgM

8,7 %

10,1 %

7,7 %

9,8 %

sterilita v IVF programu




43,9 %

69,6 %

9,5 %

65,0 %





3,3 %

12,7 %

5,3 %

18,0 %





12,6 %

4%

0%

0%

Tab. 3: Výskyt AANNXV v jednotlivých skupinách AANNXV

Tab. 4: Výskyt ATTG v jednotlivých skupinách ATTG IgA a/nebo IgG

Tab. 5: Výskyt ASA v jednotlivých skupinách ASA

APLA U 13 pacientek (9,15 %) byly nalezeny pozitivní APLA IgG a u 12 žen (9,86 %) APLA ve třídě IgM. Protilátky proti fosfolipidům se vyskytly jak u velmi mladých, tak i starších žen (věk 24 až 42 let). V tabulce 2 je patrná jasná převaha APLA IgG pozitivit u pacientek, které potratily v II. trimestru, oproti výskytu APLA IgG u žen potrácejících v I. trimestru (p = 0,0015). Ještě výraznější je rozdíl v zastoupení APLA pozitivních potrácejících pacientek oproti ženám, kterým se početí vůbec nedaří (p < 0,0001). U APLA v izotypu IgM nebyl shledán signifikantní rozdíl mezi skupinami (viz tab. 2). AANNXV Přítomnost protilátek proti annexinu V byla prokázána u 87 pacientek ve věku 27 až 48 let z vyšetřované skupiny, což odpovídá 60,56 %. U 34 z těchto pacientek byla k léčbě neplodnosti použita metoda IVF nebo IUI, přičemž u nich docházelo signifikantně častěji k opakovaným neúspěšným pokusům o uchycení embrya, tj. k selhání technik asistované reprodukce. U 48 AANNXV-pozitivních pacientek došlo k potratu plodu během I. trimestru, u 13 pacientek došlo ke ztrátě plodu během II. trimestru a k předčasnému porodu u 8 pacientek (p < 0,0001). Přítomnost AANNXV byla tedy velmi častá jak u pacientek s opakovaným neúspěchem technik asistované reprodukce, tak i u potrácejících pacientek. Vyšetření lze tedy považovat za signál vedoucí k odhalení APS a jeho léčbě ještě před samotným započetím léčení pomocí technik asistované reprodukce, případně vyšetření u pacientek, které potrácejí v I. trimestru (viz tab. 3). ATTG Protilátky proti tkáňové transglutamináze IgA/IgG, jakožto signifikantní znak celiakie, byly nalezeny u 15 (10 %) pacientek. Ženy, které potratily v I. trimestru, měly stanovenu přítomnost ATTG v jednom nebo obou izotypech

Alergie 4/2014

ve 12,7 %, ženy, které potratily v II. trimestru v 5,3 % (p < 0,001). Z této skutečnosti vyplývá, že pozitivita anti-tTG IgA/IgG, a tedy intolerance lepku, vedoucí ke zvýšené stimulaci imunitního systému přímo ovlivňující vzniklé těhotenství, se uplatňuje především v průběhu I. trimestru. Zajímavou skutečností je naše pozorování, že ve skupině žen, které v I. trimestru neprodělaly žádný potrat, v porovnání se skupinou žen, které potratily více než třikrát, dochází k signifikantnímu rozdílu. V „potrácející“ skupině byla stanovena pozitivita těchto autoprotilátek u 18 % pacientek oproti „nepotrácejícím“ ženám, kde je tato hodnota pouze 3 % (p < 0,0001). Neléčená celiakie je tedy jednou z příčin vedoucích k opakovanému potrácení. Souhrn výsledků je popsán v tab. 4. AOVA, AZPA Pozitivní protilátky proti ovariím vyšly u 5,3 % sledovaných žen ve věkovém rozmezí 33 až 37 let. Čtyři z těchto 8 pozitivních pacientek trpí předčasným ovariálním selháním (POF). Pět pacientek podstoupilo IVF a plod se jim podařilo donosit živý. V jednom případě pak došlo k porodu před 34. týdnem těhotenství. Jedna z pacientek, u které nebylo diagnostikováno POF, opakovaně potrácela v I. trimestru. Ani jedna z AOVA-pozitivních pacientek neměla pozitivní protilátky proti zona pellucida. Protilátky proti zona pellucida byly vyhodnoceny jako pozitivní v 5,3 % případech žen ve věku od 31 do 37 let. Ve dvou případech byly u pacientek zároveň stanoveny protilátky proti annexinu V. Všechny ženy s pozitivitou AZPA otěhotněly až po IVF ICSI. ASA Pozitivní protilátky proti spermiím byly stanoveny u 17,3 % žen ve věku 30 až 41 let. Devatenáct z 26 ASA-pozitivních žen pacientek podstoupilo IVF, přičemž u šesti z nich došlo k potratu v I. trimestru, u žádné pacientky nedošlo k potratu v II. trimestru nebo k předčasnému porodu. Jedenácti pacientkám s pozitivními ASA se podařilo po IVF donosit plod a porodit zdravé dítě.

229

původní práce Z uvedeného vyplývá, že pozitivita ASA představovala klinický problém především ve skupině žen, kterým se gravidita nedařila vůbec. Tab. 5 uvádí výskyt ASA v jednotlivých podskupinách. ANA Autoprotilátky proti jaderným antigenům byly vyhodnoceny jako pozitivní u 27 (18 %) žen a u 30 (20 %) případů jako slabě pozitivní, věk žen s pozitivitou nálezu se pohyboval v rozmezí 24 až 43 let. Zastoupení ANA bylo tudíž v našem vysoce selektovaném souboru signifikantně vyšší ve srovnání s běžnou populací v tomto věkovém rozmezí (p < 0,05) (2). ANA pozitivita byla nalezena u všech našich 10 pacientek s diagnózou SLE.

Diskuse Předkládaná studie výskytu autoprotilátek v souboru žen s idiopatickou neplodností prokázala, že část z těchto „idiopatických“ neplodností může být ve skutečnosti imunopatologicky podmíněna. V našem souboru se jednalo o 12 % všech žen, u kterých reprodukční gynekolog pomyslel na tuto eventualitu. Je to poněkud vyšší zastoupení imunopatologií, než uvádějí recentní zahraniční zdroje. Např. izraelští autoři ze Shoenfeldovy pracovní skupiny uvádějí prevalenci imunopatologií ve skupině neplodných žen < 10 % (1). Zde je však potřeba zdůraznit, že námi sledovaný soubor 150 žen byl již dříve podrobně vyšetřen, byly vyloučeny jiné příčiny poruchy plodnosti (gynekologické, endokrinní, genetické, infekční atd.), tudíž se nejednalo o standardní populaci žen s poruchami plodnosti, ale již o vybranou podskupinu žen s nejasnou příčinou neplodnosti. Domníváme se, že toto číslo jasně hovoří ve prospěch indikace reprodukčně-imunologických testů u neplodných žen, byť se bezesporu nemůže jednat o vyšetřovací metody první volby. Rovnou odeslat pacientku k reprodukčnímu imunologovi je vhodné u žen, které do center asistované reprodukce přicházejí s již dříve stanovenou diagnózou autoimunitní nemoci. V našem souboru 150 žen nakonec splnilo diagnostická kritéria některého z autoimunitních onemocnění až 46 % pacientek a v jejich případě byla včasná a řádná diagnostika autoimunity podmínkou další léčby technikami asistované reprodukce. Dobře známou a ve světě opakovaně popsanou skutečností je jasná závislost mezi přítomností APLA a AANNXV a opakovanými potraty. V našem souboru byly AANNXV diagnostikovány až u 60 % žen, u kterých docházelo k opakovaným ztrátám plodu. Domníváme se proto, že stanovení APLA a AANNXV by mělo patřit ke screeningovým testům u všech žen s opakovanými potraty. V námi sledovaném souboru jsme nalezli signifikantně vyšší výskyt ANA ve srovnání se zdravou populací téhož věku. Tímto by bylo možné zpochybnit jednu z hypotéz výskytu ANA u neplodných žen, v níž vyšší věk žen podstupujících léčbu IVF jde ruku v ruce

230

s nárůstem výskytu pozitivity ANA v souvislosti s věkem. Teorií o vlivu ANA na oplodnění, vznik embrya, jeho nidaci a vývoj je celá řada, na jednoznačné vysvětlení možných konsekvencí však zatím čekáme. Jinak je tomu u případů pozitivity protilátek proti tkáňové transglutamináze, a tedy u diagnózy celiakie. V našem souboru jsme až u 10 % žen tuto diagnózu potvrdili. Uvážíme-li, že odhadovaný výskyt celiakie v ČR je 0,5 % (7), jde o zcela jasný význam této diagnózy a nutnosti tohoto laboratorního vyšetření při objasňování příčin poruch plodnosti. U pacientek, u kterých docházelo k opakovaným potratům během I. trimestru, jsme nalezli ATTG až v 18 % případů. Lze u nich předpokládat, že k opakovaným ztrátám plodu v prvním trimestru docházelo též v důsledku nediagnostikovaného střevního onemocnění. Ve vyšetřovaném souboru se u 5 % pacientek objevily AZPA. Jde sice o malé procentuální zastoupení autoprotilátek, které se týkají sterility, nikoli však zanedbatelné. Přítomnost AZPA může být jedním z důvodů neúspěšných IVF. Je-li známa příčina těchto IVF neúspěchů a „obejde-li“ se pozitivita AZPA s pomocí intracytoplazmatické injekce spermie do vajíčka (ICSI), může být úspěšně dosaženo gravidity. Pozitivitu AZPA je třeba považovat za jasnou indikaci k IVF ICSI. Antiovariální protilátky se objevily zejména u pacientek trpících POF. Dosud není zcela zřejmé, jestli jsou tyto protilátky příčinou postižení vaječníků, nebo zda jde o pouhý epifenomen jiného chorobného procesu, vedoucího k vyhasnutí funkcí vaječníků. Všeobecně nízké zastoupení pozitivity AZPA a AOVA svědčí o tom, že nejde o screeningové diagnostické metody reprodukční medicíny a že jejich indikace patří do rukou reprodukčního imunologa. Poměrně značný podíl neplodných žen v našem souboru tvořily pacientky s pozitivitou protilátek proti spermiím (> 17 %). Šlo v naprosté většině o ženy sterilní, tj. o pacientky, kterým se gravidita nedařila vůbec. Pouze u šesti z dvaceti šesti ASA-pozitivních žen došlo k prvotrimestrálnímu potratu, což lze ale přičíst mj. kombinované imunopatologii s pozitivitou dalších autoprotilátek, např. AANNXV. Tento relativně finančně nenáročný a technicky dobře proveditelný test by podle našeho názoru mohl být k dispozici jako screeningový test primární či sekundární sterility pro všechny gynekology, nikoliv pouze pro specialisty v reprodukční medicíně.

Závěr Imunologická vyšetření byla do souboru vyšetření reprodukční medicíny začleněna teprve nedávno. Hledají se souvislosti nejen v přítomnosti autoprotilátek, ale též ve vyšetření buněčné imunity a stavu imunitního systému jako takového, protože těhotenství je děj, kterým je imunitním systém zásadně ovlivněn. Imunologická laboratorní diagnostika se tedy bezesporu stává nedílnou součástí vyšetření neplodných párů a má své místo jak při screeningových, tak i vysoce specializovaných vyšetřeních.

Alergie 4/2014

původní práce LITERATURA 1. Carp HJ, Selmi C, Shoenfeld Y. The autoimmune bases of infertility and pregnancy loss. J Autoimmun. 2012; 38(2-3):J266-74. 2. Gleicher N, Barad DH. Gender as risk factor for autoimmune disease. J Autoimmun. 2007; 28:1-6. 3. Howard JAC, Selmi C, Shoenfeld Y, The autoimmune bases of infertility and pregnancy loss. J Auoimmun. 2012; (38): J266-J274. 4. Luborsky J, Llanes B, Davies S, Binor Z, Radwanska E, Pong R. Ovarian autoimmunity: greater frequency of autoantibodies in premature menopause and unexplained infertility than in the general population. Clin Immunol. 1999; 90(3):368-74. 5. Luborsky L, Pong J. Pregnancy Out come and Ovarian Antibodies in Infertility Patients Under going Controlled Ovarian Hyperstimulatio. Am J Reprod Immunol. 2000; 44(5):261-5. 6. McMurry RW. Estrogen. Prolactin and autoimunity: actions and interactions.Int Imunopharmacol. 2001; 1:995-1008. 7. Metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví ČR „Cílený screening celiakie“. Věstník MZ ČR 2008, částka 3, s. 51-54. 8. Ozgör B, Selimoğlu MA. Coeliac disease and reproductive disorders. Scand J Gastroenterol. 2010; 45(4):395-402. 9. Raveche ES, Steinberg AD, Bertzi I. Sex hormones in autoimunnity. Pit Funct Immun. 1986:283-301.

Alergie 4/2014

10. Řežábek K. Asistovaná reprodukce. Jessenius Maxdorf, 2000. 11. Smith S, Hosid S. Premature ovarian failure associated with autoantibodies to the zona pellucida. Int J Fertil Menopaus Stud. 1994; 39:316-319. 12. Willer CJ, Herrera BM, Morrison KM, Sadovnick AD, Ebers GC. Association between microchimerism and multiplesclerosis in Canada twins. J Neuroimunol. 2006; 179:145-51. 13. Ying Y, Zhong YP, Zhou CQ, Xu YW, Wang Q, Li J, Shen XT, Wu HT. Antinuclear antibodies predicts a poor IVF-ET outcome: impaired egg and embryo development and reduced pregnancy rate. Immunol Invest. 2012; 41(5):458-68.

Bc. Helena Kopřivová Klinická imunologie a alergologie – laboratoř, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy Karlovo nám. 32 121 11 Praha 2 e-mail: [email protected]

231

Autoprotilátky a ženská neplodnost

Recommend Documents