Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra managementu, podnikání a oceňování
Neplodnost a civilizace Bakalářská práce
Autor:
Michaela Šilhavá
Obor:
Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
doc. RNDr. Jaroslava Pavelková, CSc.
Praha
Duben 2013
Prohlášení: Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu.
Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Praze dne 30. dubna 2013 ……………………… Michaela Šilhavá
Poděkování: Děkuji především doc. RNDr. Jaroslavě Pavelkové, CSc. za odborné vedení bakalářské práce. Za její obětavost a trpělivost a vysokou odbornost nejen při vypracování této práce, ale i v průběhu studia. Rovněţ patří můj dík klinice Unica, která mi poskytla data k řešené problematice.
Anotace Bakalářská práce je věnována problematice neplodnosti v České republice. V současné době se výrazně mění pohled na věk pro mateřství a zaloţení rodiny. Těhotenství je odsouváno do pozdějšího věku z důvodu realizace představ o naplnění ţivota (vzdělání, dosaţení společenského postavení, ekonomická nezávislost, cestování aj.), často aţ po 35. roce ţivota jedince. Neplodnost je označována jako onemocnění, které chápeme jako stav, kdy ţena i přes pravidelný nechráněný styk do jednoho roku neotěhotní. K nápravě jsou vyuţívány moderní metody asistované reprodukce, které dávají šanci lidem mít vlastní děti. Reprodukční medicína je v ČR legislativně ukotvena a dává otevřené moţnosti léčby neplodnosti pro celou Evropu. Představeny jsou i ekonomické náklady léčby neplodnosti a její dopady na rodinu i stát. Praktická část doplňuje řešenou problematiku o informace získané dotazníkovým šetřením u náhodně oslovených mladých ţen věku od 20 do 30 let v gynekologické ordinaci a na vysoké škole. Klíčová slova Těhotenství, neplodnost, asistovaná reprodukce, reprodukční medicína, ekonomické náklady Annotation The thesis is devoted to the problem of infertility in the Czech Republic. Currently changes significantly view of age for motherhood and raise a family. Pregnancy is pushed to a later age because of the realization of the ideas about the fulfilment of life (education, social status, economic independence, travel, etc.), often up to 35. year of life of the individual. Infertility is referred to as a disease, which we understand as a condition where a woman in spite of the regular open intercourse doesn't get pregnant within one year. To remedy the situation are used modern methods of assisted reproduction, which give a chance for people to have children of their own. Reproductive medicine is legislated in the Czech Republic gives open opportunities and anchored in fertility treatment for the whole of Europe. Presented are the economic costs of treating infertility and its effects on the family and the State. The practical part is added to the issue from the information obtained in the investigation of randomly polled young women aged from 20 to 30 years at gynaecologic surgery and at university. Key words Pregnancy, infertility, assisted reproduction, reproductive medicine, economic costs
OBSAH ÚVOD .......................................................................................................................................... 6 CÍLE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE ......................................................................................................... 7 TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE ......................................................................................................... 8 1
Sociální pohled na rodinu a mateřství ............................................................................ 8
2
Hormonální antikoncepce ............................................................................................. 16
3
Právo na dítě ................................................................................................................. 19
4
Lékařský pohled na neplodnost .................................................................................... 22
5
6
4.1
Neplodnost ............................................................................................................. 22
4.2
Reprodukční medicína v České republice .............................................................. 24
4.3
Reprodukční medicína a metody léčby .................................................................. 25
4.4
Reprodukční medicína legislativně ........................................................................ 33
4.5
Darované oocyty .................................................................................................... 35
4.6
Alternativní medicína a psychosomatika ............................................................... 38
Ekonomický pohled na léčbu neplodnosti .................................................................... 41 5.1
Náklady reprodukční medicíny .............................................................................. 41
5.2
Úhrada léčby neplodnosti ....................................................................................... 41
5.3
Ekonomické kazuistiky .......................................................................................... 44
Etický pohled na léčbu neplodnosti .............................................................................. 54
PRAKTICKÁ ČÁST ..................................................................................................................... 58 7
Cíle praktické části výzkumu ....................................................................................... 58
8
Analýza výzkumu ......................................................................................................... 59 8.1
Analýza č 1. ............................................................................................................ 59
8.2
Analýza 2: .............................................................................................................. 63
DISKUZE ................................................................................................................................... 66 ZÁVĚR....................................................................................................................................... 68 9
Seznam literatury a dokumentů .................................................................................... 69 9.1
Odborná a krásná literatura .................................................................................... 69
9.2
Právní normy a další předpisy ................................................................................ 70
9.3
Internetové zdroje................................................................................................... 70
PŘÍLOHY ................................................................................................................................... 72
5
ÚVOD Lidé se snaţí porozumět světu okolo sebe a přizpůsobit se jeho poţadavkům. Někdy tento proces probíhá vědomě, někdy však i nevědomě. Stále více ţen se rozhoduje pro mateřství aţ poté, co zrealizuje své představy, dosáhne vzdělání a společenského postavení, ekonomicky se osamostatní, ale aţ po 35. roce ţivota. Bohuţel v této době můţe jiţ dojít, ţe reprodukce, se kterou jsme dlouhá léta počítaly, se stane problémem. Odepřít partnerům touhu po dítěti je těţké. Moderní medicína, věnující se oplodnění „ze zkumavky“, si umí jiţ v mnoha případech pomoci. Přestoţe část společnosti léčbu pomocí asistované reprodukce přijala, jsou i tací, kteří ji odmítají, a to především z důvodu nepřirozeného početí. Ţijeme však v době moderních technologií ve zdravotnictví a vědě obecně, ale i v čase, kdy chceme vypadat dlouho krásně a mladě. Pro svůj vzhled díky plastické chirurgii můţeme dělat cokoli. I v oblasti duchovních nauk se začínáme rozvíjet, cvičíme jógu, meditujeme a necháváme se vyzívat k vnitřní péči sami o sebe. I stravovací návyky se zlepšují. Přes všechny trendy zdravého ţivotního stylu se nám ale nedaří zastavit obecně proces stárnutí (např. reprodukčních orgánů). I kdyţ se ve čtyřiceti letech můţeme cítit jako ve dvaceti, často máme jiţ problémy s početím. Ţenská vajíčka a muţské spermie jsou citlivou buňkou lidského těla a nenašlo se zatím optimální řešení, které by zastavilo jejich stárnutí a zlepšilo kvalitu. Výsledky center reprodukční medicíny se zdají být jako slibné řešení. Ţeny po čtyřicátém roce ţivota otěhotní často jiţ pouze za předpokladu darovaných vajíček. Nově začínáme být postaveni před otázku, zdali si budeme preventivně svá vajíčka nebo spermie nechávat zmrazit ve věku ideálního reprodukčního zdraví, abychom je mohli následně vyuţít. Práce je nejen zamyšlením nad tím co čeká lidstvo v oblasti vývoje reprodukce. Má především upozornit mladé ţeny, aby své mateřství neodkládaly.
6
CÍLE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Obecné cíle Vyhledat informace o problematice rodiny a mateřství Upozornit na otázky věnované biologickému věku ţeny a reprodukce Představit moţnosti reprodukční medicíny v České republice Zmapovat legislativní opatření z pohledu reprodukční medicíny Seznámit s ekonomickými dopady léčby neplodnosti na jedince i stát
Praktické cíle výzkumu U náhodně oslovených ţen ve věku 20-30 let zjistit: Jaký věk povaţují respondenti za nejvhodnější k mateřství Zdali regulují své reprodukční moţnosti uţíváním hormonální antikoncepce Zdali jsou si vědomi, ţe po 30 roce věku začínají reprodukční moţnosti klesat V kolika letech rodily jejich matky U dárkyň vajíček zjistit: Zdali je pro dárce důleţitější pohled pomoci neplodným ţenám, nebo finanční motivace Domníváte se, ţe se sníţí počet dárkyň ve chvíli, kdy se zruší anonymita procesu dárcovství pohlavních buněk
7
TEORETICKÁ ČÁST PRÁCE 1 Sociální pohled na rodinu a mateřství Rodičovství je v soudobé české společnosti, i přes výrazný růst podílů mladých bezdětných lidí v populaci, povaţováno za jednu ze základních komponent identity dospělého člověka a znamená silnou sociální normu. Rodičovství můţe být chápáno jako nezbytná součást naplnění lidského ţivota, případně i jako jeho poslání.1 A.Ch. de Jacourt (in Moţný 1990), jeden z francouzských encyklopedistů, popisuje rodinu jako společnost, jeţ tvoří základní výbavu a přirozený stav člověka. Rodina je vskutku občanská společnost ustavená přírodou. Tato společnost je nejpřirozenější a nejstarší ze všech společností, vytváří základ pro národní společnost, neboť lid anebo národ není nic jiného neţ celek sloţený z mnoha rodin. Rodina se zakládá manţelstvím a je to příroda sama, jeţ vtahuje člověka do tohoto svazku; z něhoţ jsou pak rozeny děti, jeţ prodluţují ţivot rodiny, udrţují lidskou společnost při ţivotě a nahrazují ztráty, jeţ v ní způsobuje smrt kaţdý den (Moţný 1990, s. 17). Domov pro nás znamená místo, kde jsou „naši“. Povšimněte si, jak je to jednoduché a výstiţné slovo! Místo, kde jsou naši lidé, ti kdo k nám patří a k nimţ patříme my. Místo, kde jsme přijímáni takoví, jací jsme. Kde se nemusíme přetvařovat, kde nemusíme nic předstírat, ba dokonce, kde ani nesmíme nic takového dělat. To bychom kazili domov sobě i druhým. Z tohoto vědomí, ţe jsme přijímáni, plyne pak pocit jistoty a bezpečí. Domov je přístav, kam se můţeme vracet z dobrodruţných výprav do světa. Místo uklidnění a odpočinku, místo spočinutí v biblickém slova smyslu. Zaslouţí si tedy nejvyšší úctu a ochranu – vţdyť, vzpomeňte si, dobrý domov nepatří jenom nám, ale i našim dětem. Dobrý domov má naději předávat se z generace na generaci (Matějíček 1994).2 Citový vztah mezi lidmi i podle zmíněných citací o rodině, patří mezi biologickou potřebou člověka a její snaha o naplnění je přirozená. Dnes se však nacházíme v době směřované k většímu individualismu a neobvyklé podpoře osobního rozvoje. Hlavní hodnoty představuje nezávislost, sebevyjádření, svoboda. Ale čím více se tímto směrem vydáváme, 1 2
) HAŠKOVÁ, H. Fenomén bezdětnosti. Praha : SLON, 2009. 264 s. ISBN 978-807-4190-209. ) MAŤEJÍČEK, Z. O rodině vlastní, nevlastní a náhradní. Praha : Portál, 1994. 98 s. ISBN 808-528-2836.
8
zjišťujeme, ţe můţeme za nezávislost a profesní seberealizaci zaplatit. V případě této práce například bezdětností. Jelikoţ často odsouváme citové vztahy a samostatnost a nezávislost se pro nás stává prioritní. V pozdějším věku však smysl ţivota v podobě nesvislosti a seberealizace začne ztrácet svou hodnotu a přejeme si více emoční a partnerské seberealizace. Začínáme více vnímat osamělost a potřebu citové podpory, lásky a něhy. D. Servan-Schreiber (2011) uvádí, ţe smysl, který nalézáme ve vztazích k druhým, nám nediktuje kultura nebo společenská morálka. Je to potřeba mozku, v posledních 30. letech sociobiologie dokázala, ţe altruistické jsou samotné geny. Orientace na druhé a vnitřní klid, který nám vztahy poskytují, jsou součástí naší genetické výbavy. A je samozřejmostí, ţe většina z nás touţí po lásce a po naplnění ţivota láskou, coţ pro partnerskou dvojici splňuje představa pořídit se dítě. „Ve všech lidských společenstvích je ţena biologicky určena k tomu, aby porodila děti nebo je vychovala. Ţádné bohatství, ţádná převratná úspěšnost či pomíjivá krása nenahradí jednoznačný smysl ţivota – dítě“ (Ulčová-Gallová 2006, s. 97). V současné době se v České republice výrazně mění pohled na věk pro mateřství a zaloţení rodiny. Za největší vliv můţeme povaţovat socio-ekonomické vlivy společnosti, která nás neustále nabádá k samostatnosti, ke zvýraznění osobnosti, k tomu být smi sebou. V roce 1990 byl průměrný věk prvorodičky okolo 22 let. Dnes o dvacet let později je průměrný věk prvorodičky 28 let (viz graf č. 1 Průměrný věk matek v České republice). Narůstá ţen, které nejdříve chtějí dokončit vzdělání, osamostatnit se a aţ následně uvaţují o potřebě mateřství.
9
Graf č. 1 Průměrný věk matek v České republice Průměrný věk matek v České republice 32,0 30,0 28,0 26,0 24,0 22,0
2010
2005
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
1955
1950
20,0
Zdroj: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/obyvatelstvo_hu
Potřeba oddálit mateřství je značná a v posledních letech významně sílí. Mít děti v příliš mladém věku, ve věku, kdy je na to organismus nejvíce naprogramovaný, můţe působit jako narušení vnitřní rovnováhy. Děti znamenají omezení moţností, kvalifikace, vzdělávání. V popředí stojí i uvolnění a oddělení sexuálních potřeb, coţ výrazně narušuje stav partnerství. Navíc v podvědomí se nám objevuje, ţe se doţíváme mnohem vyššího věku a vyvolává nevědomou otázku, ţe není třeba spěchat. Od mladých lidí často slýcháme názory, ţe je potřeba si nejdříve „uţít“, studovat, poznat svět a teprve po naplnění těchto potřeb přichází mateřství, bohuţel v době, kdyţ uţ naše biologická léta nejsou optimální. Poloţíme-li si otázku, kdy je ideální věk k mateřství, tedy k naplnění a uspokojení potřeby reprodukce budeme postaveny před různé názory jak odborníků, sociologů, lékařů, ekonomů, psychologů tak nás samotných jedinců. Rozhodnutí zůstane však na kaţdém z nás. Američtí sociologové na základě několika studií o ideálním věku ţeny pro mateřství došli k závěru, ţe nejvhodnějším věkem pro mateřství je 34 let. Za nejvhodnější jej povaţují proto, ţe právě v tomto ţivotním období ţena dosahuje nejlepší rovnováhy mezi zdravotním stavem a finančním a materiálním zabezpečením. Pro mladší ţeny je nalézt tuto rovnováhu
10
mnohem sloţitější. Skloubit mateřství a studia nebo kariéru je nelehkým úkolem, jehoţ podcenění můţe vyústit v mnohé zdravotní i materiální problémy.3 Porodnost je jedním z hlavních demografických procesů. V současné době demografové České republiky ukazují v posledních pěti letech spíše na sniţující se počty nově narozených dětí (viz graf č. 2). Graf č. 2 Počet ţivě narozených dětí v České republice
120 000
Počet živě narozených dětí v ČR
110 000
108 576
2012
117 446
2010
108 673
118 667
2009
80 000
2011
119 570
90 000
2008
100 000
70 000 60 000
Zdroj: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/obyvatelstvo_hu
Český statistický ústav, však zatím pokles odmítá komentovat a argumentuje tím, ţe za rok 2012 se jedná spíše o předběţná čísla, která se budou ještě upravovat. Další výzkumy ukazují, ţe ať uţ je za loňským zastavením cokoli, dlouhodobě se bude počet nově narozených Čechů dále sniţovat (Kučera in Cieslar 2013). Na druhé straně J. Hašková (2012) říká, ţe Češi se posouvají spíše k vyšší bezdětnosti, to vysvětluje studiemi, které prezentuje ve své knize Fenomén bezdětnosti. Jiţ dříve se fenoménem rodiny zabýval J. Hajnal (1965), demograf českého původu, který poukazuje na svou studii, která rozdělila starý kontinent na dvě části podle postoje ke sňatkům a ke staromládenectví a staropanenství. Po studiu způsobu formování a fungování manţelského chování v Evropě dospěl k názoru, ţe se zde vyskytují dva vzory chování, které
3
) http://www.uzdravim.cz/idealni-vek-pro-materstvi.html
11
je moţno oddělit pomyslnou hranicí spojující Petrohrad a Terst. Tato spojnice se dnes nazývá Hajnalovou linií a platí jiţ minimálně od 16. století (viz obrázek č. 1).
Obrázek č. 1 Hajnalova linie
Zdroj: Zpracováno podle Livi-Bacci, Massimo 2003, s. 127
Prvním z typů rodiny je tzv. západoevropský typ rodiny. Ten je charakteristický vyšším průměrným věkem vstupu osob do manţelství (zhruba 24, 26 let) a nejméně desetiprocentním podílem osob, které do sňatku nikdy nevstoupí. Dalšími znaky západoevropské rodiny je existence uţších rodin a slabších vztahů v rámci širší rodiny. Na západ od Hajnalovy linie dochází ke sňatku aţ poté, co se rodina hospodářsky zařídí a je schopna se sama uţivit. Do této rodiny národů patří germánské, skandinávské a některé středomořské populace, ale také Češi a Moravané. Druhý typ rodiny vypozorovaný J. Hajnalem (1965) je tzv. východoevropská nebo téţ jihovýchodní evropská rodina. V ní se do prvního manţelství vstupuje jiţ před 22. rokem u ţen a 24. rokem u muţů. Typickým znakem je také klanový systém rodiny, které vládne její nejstarší člen. Domácnosti tvoří více rodin. Zhruba jedna dvacetina všech lidí nevstoupí nikdy do manţelství. S tímto konceptem fungování rodinného ţivota se setkal ve slovanských populacích Evropy mimo českou a v maďarských rodinách. Stejný systém však funguje například i v Irsku nebo jiţní Itálii. Při podrobnějším pohledu na
12
Hajnalovu linii se jistě všimneme, ţe téměř dokonale odděluje Moravu od Slovenska a Rakousko od dnešního Maďarska. Právě při zkoumání takto blízkých populací na opačných stranách linie se potvrdila správnost teorie. Zatímco česká populace vstupovala do manţelství po dovršení 24 let, lidé v Maďarsku se ţenili a vdávaly jiţ v 20 aţ 21 letech ţivota. Západoevropský rodinný model v sobě skrýval účinnou a funkční brzdu populačního růstu. Osoby, které vstupovaly do manţelství později, měly naději na menší počet dětí, neboť vstoupily později do reprodukčního cyklu. Za vyšším věkem sňatku stojí zmíněné ekonomické důvody, ale také faktický zákaz sňatků před absolvováním vojenské sluţby a další faktory. Východoevropské modely naopak počítaly s poněkud vyšší úmrtností ţen, coţ zkracovalo reprodukční období a muselo být vyvaţováno dřívějším sňatkem. Celý model je pak navíc plastický a v krizových obdobích v dějinách způsoboval, ţe se i na západě mohla doba prvního sňatku přechodně sníţit.4 Dle Hajnalovy typologie (Livi-Bacci, Massimo 2003, s. 127) se Česká republika do 2. světové války řadila pod západoevropský typ. Poté se však začala, vlivem socialistického reţimu a vlivem proměny sociální a hospodářské situace, jeţ byla následkem tohoto reţimu, na období přibliţně od 60. do 90. let 20. století, svým demografickým vývojem řadit pod typ východoevropský (Moţný, Rabušic 1998; Kučera 2000a; Rabušic 2001b). H. Hašková (2009) shrnuje důvody, které vysvětlují průměrný niţší věk matek před rokem 1989 v České republice následujíce: a. nedostatečné rozšíření kvalitní antikoncepce, absence sexuální výchovy a regulace plodnosti spoléháním se na potraty b. nedostatečná motivace k dosaţení vyššího vzdělání z důvodů mezených moţností studia, platové nivelizace a omezených moţností seberealizace na trhu práce c. omezení volnočasových moţností, zejména cestování d. nízký podíl vysokoškolsky vzdělané populace e. vnímání rodiny jako jediného místa seberealizace nebo úniku před státní mocí f. populační opatření, která zvýhodňovala mladé sezdané heterosexuální páry s dětmi (novomanţelské půjčky a bytová politika)
4
) http://demprechod.euweb.cz/3_1_hajnal.htm
13
Teprve po roce 1989 se naše společnost vrací na „přirozenou“ cestu. A začínáme hovořit o jiných trendech rodiny. Nové trendy rodiny jsou však k optimální biologické reprodukční podstatě spíše nepříznivé, jelikoţ posouvají mateřství aţ do věku psychologické a sociální zralosti partnerů. Vyšší reprodukční věk pak sniţuje reprodukční potenciál a nastávají problémy s početím. Názory české populace, prezentované v knize H. Haškové (2009) Fenomén Bezdětnosti ukázaly, ţe okolnosti, které ovlivňují rozhodování českých muţů a ţen o zaloţení rodiny, patří jak faktory strukturální tak i hodnotové. Rozlišujeme mezi faktorem situačním (zahrnuje partnerskou, zdravotní, zaměstnaneckou situaci), faktorem ideovým (zahrnuje zájmy a přesvědčení, ale i názory nejbliţšího okolí muţe/ţeny) a v neposlední řadě je faktor touhy po dítěti. Současní mladí bezdětní lidé a rodiče (ve věku 25-29 let a ve věku 30-40 let) kladou, na rozdíl od předchozí generace, větší důraz na své bytové a ekonomické situace. To můţe znamenat jednak jejich relativně větší ekonomickou a bytovou nejistotu ve srovnání se situací lidí, kteří zakládali své rodiny dříve, ale také jejich větší finanční a bytové nároky na zakládání rodiny, kdyţ začíná hrát stabilizace ekonomické situace a zajištění samostatného a vyhovujícího bydlení větší roli pro zaloţení rodiny neţ dříve. Bezdětní, zejména mladí bezdětní (ve věku 25-29 let a ve věku 30-40 let), se od všech ostatních-rodičů a starších bezdětných, odlišovali vyšším důrazem na „svou a partnerovu/ partnerčinu situaci v zaměstnání“ a „volnočasové aktivity“. Volnočasové aktivity u mladých bezdětných lze interpretovat v souladu s výsledky, které vysvětlují růst podílů bezdětných v populaci hodnotnými změnami. V souladu s tím je i zjištění, ţe vliv rodičovství konkurujících „zájmů“, „přesvědčení“ a „referenčních skupin“ zdůrazňovali častěji ti s vyššími příjmy, kteří po roce 1989 mohou pravděpodobně vyuţívat nových volnočasových příleţitostí a příleţitostí konkurujících rodičovství více neţ ti s niţší, socioekonomickým postavením. Situace v zaměstnání můţe vystupovat jako bariera v rodičovství, například ve spojení s nestabilitou pracovní pozice nebo s nejistým či nízkým příjmem. Seberealizace v zaměstnání však můţe také představovat hodnotu konkurující rodičovství. Další vlivy do budoucna budou i podle A. Giddense (1992) nebo F. de Singly (1992), kdy s uvolněním sexuálních vztahů dojde a bude docházet postupně i ke kreativní roli v intimních vztazích s rostoucím důrazem na sdílenou imunitu, sexuální přitaţlivost a emotivní komunikaci v partnerství. Lze předpokládat, ţe podoba partnerství a partnerského souţití bude mít v otázkách reprodukce do budoucna stále větší vliv. Vysoká míra rozvodovosti, střídání partnerů/partnerek, nesezdané souţití a ještě více individualizované 14
formy uspořádání soukromého ţivota, jako např. ţití spolu odděleně, kdy partneři ţijí v oddělených domácnostech, jsou totiţ v souladu spíše s bezdětným ţivotním stylem neţ s dlouhodobými závazky. Poloţme otázku: Jak by to tedy mohlo být dále? Demograf profesor J. W. Vaupel (2008) analyzoval vývoj délky ţivota za uplynulých 170 let a konstatuje, ţe věk doţití lineárně roste a to po celou dobu a bez výkyvů. Tempo růstu je dva a půl roku za dekádu, to znamená, ţe kaţdých sto let se zvýší zhruba o dvacet, aţ třicet let. K tomu nejnovější data ukazují, ţe křivka růstu se nezpomaluje, takţe se lidský ţivot bude podobným tempem prodluţovat dál. Z toho vyplývá, ţe za 200 let by se lidé měli doţívat o padesát let více neţ v dnešní době, v roce 2013. Jak tedy nastavit náš ţivotní cyklus a zdali nebude pragmatičtější spokojenost, ţe se bude rodit méně dětí a řešit otázku přelidnění a problematickou důchodovou reformu. V tomto případě asi nelze dávat přesné definitivní odpovědi, je nutné ale vyvolat potřebné otázky. Biolog R. Brinzanik (2009) ve své knize Budeme ţít věčně, tvrdí, ţe pokud demografický vývoj společnosti bude jako dosud, nebude přelidnění takový problém, nyní nás je sedm miliard, zhruba do roku 2050 bude populace narůstat na devět aţ deset miliard, potom se ale růst zastaví. Coţ dle něj způsobí především koncentrace do měst. „Jiţ dnes máme oblasti, kde dochází k úbytku lidí, potýká se s tím řada evropských zemí, včetně Německa“. Změna by samozřejmě mohla nastat, pokud by se tento faktor o věčném ţivotě neděl lineárně a došlo by ke skokovému růstu způsobenému technologickým a medicínským pokrokem. Podle teorie autora o prodlouţení ţivota, by bylo nejvhodnější posunout optimální reprodukční věk o deset let a pak by se mohla říci slova dětského psychologa Z. Matějíčka (1986) „Mít děti, ţádná věda.“ Ve 21. století věda začíná být a nejen lékařská a psychická, ale i ekonomická. Jaké jsou náklady na dítě, nám zřejmě bude schopný spočítat kaţdý statistik, demograf nebo ekonom, kolik u sterilních párů bude stát nejdříve snaha mít vlastní dítě nám přesněji, však spočítá lékař reprodukční medicíny. Z. Malý, profesor reprodukční medicíny, říká (2012): „Ekonomie a plodnost mají dva stejné znaky, zhoršují se“. Máme tedy moţnost rozhodnout, kdy přivedeme naše děti na svět. V dnešní době jiţ ano, velkou moc nám dává uţívání hormonální antikoncepce.
15
2 Hormonální antikoncepce Děti v rozvojových státech moţná budou o něco nevzdělanější, v tom vyspělém jich bude zase čím dál tím méně. Česko-francouzský spisovatel P. Ouředník (2012) připomíná sociologické průzkumy, podle nichţ je největším vynálezem 20. století hormonální antikoncepce. Na jedné straně přispívá k emancipaci ţen a jejich sexuální a postupně ekonomické nezávislosti. To zcela mění západní společnost, i přes její negativní stránky, kdy přispívá ke sníţení porodnosti. Hormonální antikoncepce ţenám můţe dávat moc mít osud, kdy budeme mít děti ve svých rukou.
Hraje důleţitou roli v plánování mateřství a stává se součástí moderního
ţivotního stylu. Hormonální antikoncepce má mnoho pozitivních účinků, ale i zdravotních rizik. Názory na její uţívání se různí. Hormonální antikoncepce má na svědomí výrazný pokles interrupcí, ale zároveň se traduje, ţe negativně ovlivňuje demografický vývoj. Jsme si vědomi toho, ţe sexuální touha neboli sexuální pud, neslouţí pouze k reprodukci, ale i ke slasti, lze i říci k uvolnění nahromaděné tělesné energie. Abychom si sexuální slasti mohli uţívat bez rizika početí, byla snaha lidstva vynalézt metodu, která bude nejspolehlivější a nejpraktičtější. Vývoj lidstva, v tomto případě medicínské vědy, je samozřejmě dokonalý a tak i v oblasti zabránění početí došlo k velkému pokroku, který je tradován jako jeden z významných objevů medicíny 20. století a je nazván Hormonální antikoncepce. První krok k vývoji antikoncepce začíná v době, kdy lidé odhalili souvislost mezi pohlavním stykem a těhotenstvím. Objevily se snahy jak otěhotnění zabránit.5 Vývoj antikoncepce byl po staletí velmi bohatý. První zmínka o antikoncepci je z Bible (Gen 30,910), jedná se o metodu tzv. přerušované souloţe, která v té době, byla nejúčinnější metodou. Přehled vývoje antikoncepce:6 2000 let před naším letopočtem: Staří Egypťané roztloukají jádra granátových jablek: ta obsahující přírodní estrogen, který můţe zabránit ovulaci. Drť mísí s voskem a modelují malé „antikoncepční“ čípky.
5 6
) http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2004-3/?pdf=149 ) http://www.hledamzdravi.cz/clanek/22-s-antikoncepci-po-pul-stoleti
16
1550 před naším letopočtem: První písemný doklad o antikoncepci (na papyru). Historikové předpokládají, ţe se jedná o krokodýlí trus, který si ţena zavádí do pochvy před pohlavním stykem. Středověk: „Zaručeně spolehlivé“ kondomy ze zvířecích střívek a z rybí kůţe, někdy i z jemného plátna. 1919: Fyziolog L. Haberlandt objevuje při pokusech na zvířatech princip antikoncepční pilulky. 1938: Poprvé vyroben umělý estrogen. Účinkuje i ve formě tablet. Estrogen je dodnes součástí kaţdé klasické antikoncepční pilulky. 1960: Ve Spojených státech je k antikoncepci schválen přípravek Enovid americké firmy Searle. 1961: Firma Schering v Německu představuje Anovlar, první antikoncepční pilulku v Evropě. Ve stejném roce je pilulka uvedena i na australský trh. Anovlar je k dostání v lékárnách a na lékařský předpis. Ani Einsteinova teorie relativity, ani atomová bomba, dokonce ani moc počítačů a internetu neovlivnily lidstvo 20. století víc neţ antikoncepční pilulka. Tak zní konstatování předních světových historiků. 1965–1968: V prvních letech existence je pilulka v Evropě předmětem mnoha diskuzí. Má být předepisována pouze jako prostředek pro odstranění menstruačních poruch a výhradně vdaným ţenám. 1968: Revoluční rok. Světové studentské hnutí a sexuální revoluce s sebou přináší i obrat v osudech antikoncepční pilulky. Poprvé se otevřeně hovoří o sexualitě a antikoncepci. 7 V České republice uţívá některou z metod hormonální antikoncepce více neţ 50 % ţen v plodném věku. Tím se řadíme k nejvyspělejším státům světa.8 Zdali dlouhodobé uţívání hormonální antikoncepce ovlivňuje po vysazení plodnost, zatím jisté není. Lékaři center asistované reprodukce se dnes často setkávají ve svých ordinacích s neplodnými ţenami, které mají v anamnéze několikaleté uţívání hormonální antikoncepce a jejich vaječníky jiţ nepracují. Tento stav se nazývá anovulačním cyklem a znamená blokádu ovulace. U většiny ţen je nutné vyčkat několika měsíců a cyklus se upraví. Některým ţenám se můţe stát, ţe dojde k vyčerpání ovariální rezervy a ţeny jiţ neovulují a musí se volit metoda léčby za pouţití darovaného vajíčka. Nelze jednoznačně tvrdit, ţe antikoncepce je příčinou 7 8
) http://www.hledamzdravi.cz/clanek/22-s-antikoncepci-po-pul-stoleti ) http://www.hledamzdravi.cz/clanek/22-s-antikoncepci-po-pul-stoleti
17
neplodnosti. Ţádné studie na tento fakt neukazují a jsme přesvědčeny, ţe ţádná farmaceutická firma, nebude tyto studie podporovat. Je ovšem důleţité, aby gynekologové ţeny ve svých ordinacích informovali, ţe po 30 roce ţivota ţeny, je vhodný čas pro mateřství. Nejdůleţitější prevencí zde tedy je neodkládat mateřství do pozdního věku. Máme právo mít dítě a máme právo si určovat, kdy jej chceme mít. Je to opravdu lidská samozřejmost, za kterou ji mnoho z nás povaţuje?
18
3 Právo na dítě Etické, náboţenské a politické názory spekulují nad tématem práva na dítě, legislativa toto právo nezná. V Listině základních práv a svobod (1992) není právo na dítě nikde výslovně zakotveno, ovšem mohlo by být případně dovozováno z některých jiných základních práv. V úvahu připadají zejména právo na soukromí, rodinný ţivot a právo na zdraví. Není vhodné, aby druzí rozhodovali za jednotlivce, eventuálně partnerskou dvojici, která se rozhodne naplnit svoji lásku a mít dítě. V kaţdém případě však existuje něco, co můţeme nazývat sexuálními a reprodukčními právy, která patří do sféry základních lidských práv (čl. 31 Listiny – Kaţdý má právo na ochranu zdraví). Rodičovství a rodina jsou pod ochranou zákona (čl. 32. Odst. 1).9 Zvláštní ochrana dětí a mladistvých je zaručena. Právo na ochranu zdraví a na zdravotní péči bylo úmyslně zahrnuto především pro případ neplodnosti, neboť neplodnost byla Světovou zdravotnickou organizací uznána za nemoc a dá se jistě konstatovat, ţe jde o nemoc těla i duše, která nezřídka vyţaduje jak konzultace s odborníkem na asistovanou reprodukci tak i s psychologem. Pokud se zaměříme na čl. 32 Listiny, ochranu rodičovství, rodiny, dětí a mladistvých, potom za klíčové lze povaţovat právě slovo rodina. Její přesnější definici v českém právním řádu nenalezneme, neboť se obsah tohoto pojmu mění a vyvíjí. Jde o tradiční institut, který lze nadefinovat různě, Evropský soud pro lidská práva při výkladu tohoto pojmu vycházel z koncepce tzv. nukleární rodiny, tvořené ţenou a muţem a jejich potomky, přičemţ je lhostejno, zda se jedná o sezdaný pár či nikoliv (je pouţit pojem rodina). Podle Ústavního soudu rodina představuje primárně biologickou vazbu, pak sociální institut, který je teprve následně anticipován právní úpravou, je to společenství blízkých osob, mezi nimiţ existují úzké vazby příbuzenské, psychosociální, emoční, ekonomické a další.10 Šimáčková (2008) uvádí, ţe rodina je jedním z nejstabilnějších společenských útvarů, který socializuje své příslušníky; je to sociální skupina plnící funkci výchovného prostředí, jeţ formuje postoje dítěte k sobě samému, k jeho blízkým a ke světu. Pro rodiče pak rodina znamená moţnost mít děti, tedy zajistit biologickou kontinuitu svému rodu a předávat své hodnoty a zkušenosti dalším pokolením. Zajištění biologické kontinuity rodu je tím 9
)Sexual and reproductive rights of individuals are essential components of human rights.„ ETHICAL ISSUES IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY by FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Women„s Health [online]. Dostupné z: 10 )WAGNEROVÁ E.; ŠIMÍČEK V.; LANGÁŠEK T. et al. Listina základních práv a svobod. Komentář. 1. vyd. Praha : Wolters Kluwer, 2012. 660 s. ISBN 978-80-7357-750-6.
19
podstatným motorem, který ţene neplodné páry do center asistované reprodukce. Je moţné konstatovat, ţe ono proklamované právo na dítě lze v kontextu neplodnosti a asistované reprodukce vykládat pouze omezeně v rámci prokreační svobody jako právo na podstoupení léčby neplodnosti za předpokladu splnění určitých zákonem stanovených podmínek.11 Zájmy reprodukčního zdraví v České republice hájí organizace Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu (dále jen SPRSV), byla zaloţena v roce 1991 jako nevládní nevýdělečná organizace zabývající se podporou populačního zdraví a plánování rodiny jako základního lidského práva. Vyvíjí činnost ve smyslu zásad International Planned Parenthood Federation (dále jen IPPF), coţ je největší světová dobrovolná organizace pro plánování rodiny, jejíţ sídlo je v Londýně, a jejím cílem je o dosaţení zakotvených práv v Chartě reprodukčních a sexuálních práv (1997), jak v rámci programu asociací plánování rodiny, tak ve spolupráci s jinými organizacemi. Tato spolupráce má zajišťovat právo na nejvyšší moţnou úroveň sexuálního a reprodukčního zdraví jako plnoprávný člen této mezinárodní organizace. Podporuje výchovu k plánování rodiny, k partnerským vztahům, rovným příleţitostem a k rodinnému ţivotu včetně výchovy sexuální. V odborných stanoviscích vychází ze závěrů a materiálů Světové zdravotnické organizace.12 Charta reprodukčních a sexuálních práv, má charakter právního dokumentu, neboť vychází z uznávaných mezinárodních norem o lidských právech (jednotlivých chart SN, úmluv atd.), které se týkají vztahů mezi státem a jeho občany a povinnosti státu k nim. Je vhodné z Charty zmínit následující výňatky práv: Právo rozhodnout se, zda uzavřít sňatek, zaloţit a plánovat rodinu IPFF uznává a je přesvědčena, ţe právo rozhodnout se, zda uzavřít sňatek, zaloţit a plánovat rodinu je součástí práva všech muţů a ţen, jakmile dosáhli plnoletosti, uzavřít sňatek a zaloţit rodinu bez jakéhokoli omezení z důvodů příslušnosti rasové, národnosti nebo společenské, a proto se zavazuje: 7.1 Kaţdý má právo na ochranu proti poţadavku, aby uzavřel sňatek bez svého plného, svobodného a informovaného souhlasu. 7.2 Kaţdý má právo na přístup ke sluţbám péče o reprodukční zdraví, to se týká i osob, které jsou neplodné, nebo jejichţ plodnost je narušena pohlavně přenosnými chorobami. 13 11
) http://is.muni.cz/th/77051/pravf_r/Rigorozni_prace_AR_2.txt ) http://www.planovanirodiny.cz/index.php/ 13 ) http://www.planovanirodiny.cz/index.php/ 12
20
Právo rozhodnout se zda a kdy mít děti. IPPF uznává a je přesvědčena, ţe právo rozhodnout se zda a kdy mít děti je zahrnuto v právu všech lidí, rozhodnout se svobodně a odpovědně o počtu a době narození jejich dětí a mít přístup k informacím, vzdělání a prostředkům, které by jim výkon tohoto práva umoţnily: dále uznává,ţe by matkám v průběhu příslušného období před a po narození dítěte měla být poskytnuta zvláštní ochrana, a proto se zavazuje: 8.1. Všechny ţeny mají právo na informace, vzdělání a sluţby, potřebné k ochraně reprodukčního zdraví, bezpečnému mateřství a k bezpečnm interupcím, které jsou přístupné, dostupné, přijatelné a vyhovující všem klientkám. 8.2 Kaţdý má právo na přístup k nejširší moţné škále bezpečných a účinných a přijatelných metod regulace porodnosti. 8.3 Kaţdý má právo svobodně si zvolit a vyuţít takovou metodu ochrany proti neplánovanému těhotenství, která je bezpečná a příslušného jedince přijatelná.14 Reprodukční zdraví je tedy podstatou vzniku mateřství a ohlédnutí k této Chartě nás nepochybně ujistí, ţe reprodukce, i kdyţ je narušena somatickou či psychickou nemocí, je svobodným a osobním rozhodnutím kaţdého jedince, jak s ní naloţí a jakou cestou se v ţivotě rozhodne jít. Profesor Z. Malý je názoru (2009) „Pokud medicína umí, měla by lidem pomáhat“. Na nás zdravotnících dále je, vyuţít nejen lékařsky správné postupy, ale i co nejcitlivější cestu k tomu, abychom partnerům pomohli vyléčit jejich emoční trápení, abychom je v jejich těţké chvíli doprovodili a poskytnuli nejen podporu opírající se o lékařskou vědu, ale podporu lidskou, psychickou. Z. Malý (2002) dále uvádí, „Proměnili lásku v ţivot“. „Lidský ţivot je sled větších či menších jistot a jistotu, ţe bude mít dítě, kdyţ bude chtít, řadí většina lidí do kategorie jistot nejjistějších“ (H. Konečná, 2003, s. 103). Autorka vystihuje myšlení většiny z nás, jiţ zmíněná samozřejmost plodnosti, pokud se pak setkáme s neplodností, jsme překvapeni, co se to vlastně děje a proč to tak je.
14
) http://www.planovanirodiny.cz/index.php/
21
4 Lékařský pohled na neplodnost 4.1 Neplodnost Neplodnost je onemocnění, které trápilo, trápí a bude trápit partnerské dvojice na celém světě. Ve vyspělých zemích je přibliţně kaţdé sedmé manţelství nechtěně bezdětné a předpokládá se další pomalý nárůst. Důleţité je, ţe přibliţně v 90 % lékaři toto onemocnění vyléčit umí. 15 Neplodnost je podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) nemoc, chápeme ji jako stav, kdy ţena i přes pravidelný nechráněný styk s frekvencí 2x týdně do jednoho roku neotěhotní. V současné době postihuje neplodnost 15-20 % populace. Neplodnost je ale označována různými tituly, nemoc 21. století, osobní ţivotní krize či stresující ţivotní zkušenost, biologická nedostatečnost, psychosomatický problém, nebo metaforicky pomsta přírody (Doherty, Clark 2006; Letherby 2002; Sontagová 1997).
Rozdělení neplodnosti dle Světové zdravotnické organizace jsou následující: Primární neplodnost. Naprostá absence početí i přes pravidelný nechráněný pohlavní styk po dobu jednoho roku. Sekundární neplodnost. I přes pravidelný nechráněný pohlavní styk po dobu jednoho roku nedošlo k ţádnému novému početí poté, co v minulosti k oplodnění došlo. Pravidelné spontánní potraty/kojenecká úmrtnost. Úmrtnost ţivě narozených dětí před dosaţením pátého roku ţivota. "Neobjasněná neplodnost". Absence početí způsobená faktory jako laktace, antikoncepce, sníţená sexuální aktivita nebo z neznámých příčin.16
15
) http://www.stopneplodnosti.cz/neplodnost/asistovana-reprodukce/ ) http://www.zenska neplodnost.cz/typy-a-priciny -
16
22
Neplodnost a sníţená plodnost mají různé fyzické příčiny: U ţen: Poškození nebo ucpání vejcovodů Chromozomální problémy Hormonální problémy Endometrióza (přítomnost sliznice dělohy v sousedních reprodukčních tkáních) Příliš hustý cervikální hlen Imunologická reakce spermatu (alergická reakce ţeny na spermie) Problémy s uhnízděním oplodněného vajíčka Předčasná menopauza17 U muţů: Pokles kvality spermatu (příliš málo spermií, azoospermie, špatná pohyblivost spermií, neúspěšná penetrace) Chromozomální problémy Autoimunita k vlastním spermiím Epididymální blokáda chámovodů (ucpání seminálního kanálku nadvarlete způsobené infekcí, blokáda výtoku spermatu způsobená infekcí) Kartagenerův syndrom (genetické onemocnění, autozomálně recesivní, při kterém dochází, ke sníţené pohyblivosti, aţ k nehybnosti spermií) Koitální problémy (impotence, ejakulační selhání) Vazektomie18 U muţského faktoru se neplodnost vyskytuje přibliţně u 30-35 %. U ţenského faktoru se neplodnost vyskytuje přibliţně u 35-40 %. Kombinace faktorů u obou partnerů se vyskytuje u 25 % neplodných dvojic. Neobjasněno zůstává okolo 20 % léčených párů. Je nutné poznamenat, ţe na neplodnosti se samozřejmě nepodílí pouze fyzické faktory, ale výrazně se na plodnosti podepisuje i současný ţivotní styl. Velmi významným faktorem, ostatně jako u ostatních nemocí, je psychika. Ve velké míře se podílí stres. Hovoří se i o dalších faktorech, které negativně ovlivňuji naší plodnost, například znečištění ţivotního prostředí, uţívání alkoholu, drog, kouření, ale i elektromagnetické pole, radioaktivita, nedobře 17 18
) http://www.neplodnost.org/typy-priciny-neplodnosti.html ) http://www.neplodnost.org/typy-priciny-neplodnosti.html
23
zvolené stravovací návyky, obesita. Obavu vyvolávají i endokrinologicky aktivní chemické látky v ţivotním prostředí ( bisfenoly, ftaláty, dioxiny, polychlorované bifenyly, polycystické aromatické uhlovodíky aj.), ale i těsné spodní prádlo u muţů aj. Mezi moţnosti řešení poruch plodnosti patří po důsledné a správné diagnostice podpůrná léčba a prevence, vyloučení rizikových faktorů a zaměření se na samotnou příčinu. Dále se uvádí hormonální terapie či suprese19 protilátek proti spermiím, sexuologická terapie, chirurgická korekce. V dnešní době je stále více vyuţívána asistovaná reprodukce (umělé oplodnění). Je moţná i adopce dítěte, avšak ani ta není jednoduchá. Z tisíců dětí v ústavech je však moţné adoptovat pouze pár stovek dětí (počet adopcí v ČR se ročně pohybuje okolo 600) a ţadatelů je mnohem více neţ osvojitelných dětí.20 Ve chvíli, kdy není úspěšná a naplněná ani jedna z nabízených moţností zbývá pouze jedené rozhodnutí, smířit se s danou skutečností, přijmout ji a rozhodnout se pro ţivot bez dítěte. Poruchou plodnosti se zabývá obor reprodukční medicína, která je jedním z nejprogresivnějších oborů medicíny.
4.2 Reprodukční medicína v České republice Metody asistované reprodukce daly šanci i partnerským dvojicím, které by dříve geneticky vlastní děti mít nemohly. O jejím zásadním významu svědčí i to, ţe jen v naší republice jsou takřka 5 % všech narozených dětí počata právě tímto způsobem. Louisa Brown byla prvním dítětem počaté pomocí asistované reprodukce, narodila se v roce 1978 v Oldhamu v Anglii. K prvnímu lidskému umělému oplodnění vedla dlouhá cesta, která začala v Edinburghu ve Skotsku jiţ o 20 let dříve. Robert Edwards v r. 1962 popsal stádia zrání lidského vajíčka ve zkumavce. Ve stejné době, tedy v r. 1962 byla také poprvé popsána embryonální kmenová buňka (Edwards, Paul, Cole 1962), která se diferencovala in vitro21. První fertilizaci lidského oocytu, který dozrál in vitro, popsal Barry Bavister. Robert Edwards začal spolupracovat Patrickem Steptoe v roce 1968, po tom, co si přečetl v odborném časopisu Lancet22 jeho článek s popisem vejcovodů při laparoskopii23. Celých deset let 19
) suprese: potlačování ) http://www.zenska-neplodnost.cz/napsali-o-nas/neplodnost-v-cislech-problemy-maji-muzi-stejne-jako-zeny787 21 ) In vitro: mimo ţivé tělo, ve zkumavce 22 ) The Lancet je světově nejznámější a nejuznávanější lékařský časopis 23 ) laparoskopie: neinvazivní vyšetření dutiny břišní za pomoci zobrazovací techniky 20
24
intenzivní spolupráce nakonec vedlo ke společnému úspěchu a v roce 1978 se narodilo první dítě ze zkumavky. 24 Dnes se léčba neplodností pomocí metod asistované reprodukce stává pro mnoho lidí součástí medicíny a její moţnosti a metody vítají, dlouho prohloubené tabu odpadá a stud ţen, ţe právě ony počaly pomocí metod asistované reprodukce, mizí. Je zde problém tak jej řešíme. Asistovaná reprodukce se neustále vyvíjí a zdokonaluje. Úspěšně ji doplňují tzv. mikromanipulační techniky, kvalitnější přístroje, laboratorní vybavení a v neposlední řadě účinnější hormonální přípravky. Úspěšnost léčby, pokud jsou zvoleny ty nejdokonalejší techniky, se pohybuje okolo neuvěřitelných 60 % klinických gravidit. Buďme si vědomi, ţe člověk má niţší plodnost přirozeně, protoţe pravděpodobnost otěhotnění zcela zdravého páru v jediném menstruačním cyklu je asi 25 %. Podle statistik otěhotní 60 % párů během 6 měsíců, 80 % po 9 měsících a 85 % aţ po 12 měsících intenzivních snah. Zbylých 15 % má menší nebo větší problémy (Konečná 2003). Léčba neplodnosti je moţná vyuţitím různých postupů. Kaţdé pracoviště pro léčbu neplodnosti však má svou strategii. Uţívány jsou různé stimulační protokoly, různé léky či jejich kombinace, zásadně se liší „know-how“ embryologických laboratoří. Kaţdé pracoviště si stanovuje také svou strategii práce s pacienty a svůj systém řízení kvality. Tím a také svými výsledky se pak mohou zásadně lišit. K objednání do centra léčby neplodnosti není potřeba doporučení lékaře, pacienti se k léčbě mohou objednat sami, ale většinou se děje na doporučení svého obvodního lékaře gynekologa.
4.3 Reprodukční medicína a metody léčby Metody léčby asistované reprodukce se neustále zdokonalují. Pro návaznost uvádíme některé v současné době vyuţívané metody asistované reprodukce v České republice (zpracováno podle Malý 2012). Mimotělní oplození (In vitro fertilizace IVF) Metoda léčby neplodnosti, kdy jsou k oocytům přidány spermie za účelem oplození. Oplození probíhá v kultivačním roztoku a kultivačních miskách za přísně definovaných a kontrolovaných podmínek. K oplození dochází spontánně, spermie
24
) http://www.stopneplodnosti.cz/neplodnost/asistovana-reprodukce
25
vlastním pohybem docestují k oocytu a pronikají jeho obaly. Společná kultivace oocytů a spermií trvá 16-20 hodin. Po této době se zjišťuje úspěšnost fertilizace.25
Intracytoplasmická injekce spermie (Intra Cytoplasma Spermie Injection ICSI) Mikromanipulační metoda, která spočívá ve vpravení jediné spermie do cytoplazmy oocytu.
Metoda
se
provádí
pod
speciálně
upraveným
mikroskopem
při
mnohonásobném zvětšení pomocí mikrojehly. Při muţském faktoru je proto vţdy vhodnější cíleně vybrat kvalitní spermii a injikovat ji přímo do cytoplasmy vajíčka. Kombinace genetických informací ze spermie i vajíčka, která takto vznikne, ale jiţ ovlivnit nelze. Ta je věcí náhody. Samotný princip ICSI, tedy výběru jak spermie, tak vajíčka ale významně zvyšuje pravděpodobnost „šťastné kombinace“ a dokonalého těhotenství, neţ je tomu při IVF, kde je v rukách náhody i samotná kvalita pouţitých buněk. Zda jsou vybrané spermie skutečně oplození schopné, však bohuţel předem s jistotou určit nelze. Intracytoplasmická injekce morfologicky selektované spermie (IMSI) Jelikoţ současná medicína neumí nekvalitní produkci spermií účinně léčit, hledá se technika výběru kvalitní spermie. Nejvýznamnějším kritériem kvality spermií je jejich morfologie, tedy vzhled. Proto byl vyvinut mikroskop, který spermii zvětší aţ 6000 krát. Normální spermie se progresivně pohybuje vpřed a při tomto zvětšení by rychle zmizela ze zorného pole mikroskopu. Speciální počítačová technika umoţňuje, aby se obraz spermie zaznamenal a umoţnil podrobnější posouzení její morfologie. Tato metoda se nazývá IMSI. V současnosti ještě není dostatek výsledků, které dokázaly, ţe tento důkladnější výběr spermií skutečně povede ke zvýšení počtu narozených dětí.
Preselektivní intracytoplasmická injekce spermie (PICSI) Metoda vyuţívá faktu, ţe obal vajíčka, tzv. Zona pellucida obsahuje kyselinu hyaluronovou (Hyaluronan). Hlavičky zdravých spermií obsahují tzv. receptor pro tento hyaluronan. Při PICSI se vyuţívá tato chemická látka jako „magnet pro spermie“. Spermie, která bude takto „přitahována“, je s větší pravděpodobností
25
) http://www.ivf-cube.eu/intracytoplasmaticka-injekce-spermie-icsi
26
zdravá, tedy bude obsahovat nepoškozenou DNA. Oplození vajíčka takto vyselektovanou spermií zvyšuje šanci na úspěšné těhotenství. Asistovaný hatching (AH) Lidské vajíčko je kryto obalem, zvaným zona pellucida. Ten pokrývá i vyvíjející se embryo. Před uhnízděním embrya do děloţní sliznice musí embryo z obalu „vycestovat“. Tento proces je nazýván “hatchováním”. Podpora vycestování, usnadní embryu uhnízdění v děloze. To je tzv. asistovaný hatching. V laboratoři se obal nařízne např. pomocí laseru nebo velmi jemné skleněné jehly (mikropipety) a tímto otvorem embryo snáze vyklouzne. Otvor po vpichu spermie při ICSI je ve většině případů nedostatečný a asistovaný hatching nemůţe nahradit. K poškození embrya nemůţe dojít. Prodlouţená kultivace embryí Do r. 1998 byl preferován transfer embryí po dvou denní kultivaci, ve čtyřbuněčném stádiu, coţ je povaţováno stále za standardní postup. Do stádia čtyř buněk se však vyvine velká část i zcela defektních embryí a poznání kvalitního embrya je v tomto stádiu prakticky nemoţné. Rozhodnutí, který den kultivace je pro embryotransfer nejvhodnější, je závislé na počtu a vývojových stadií jednotlivých embryí, coţ je kaţdého páru různé. Odběr spermií z varlete či nadvarlete (MESA, TESE) MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration) Výkon se provádí v celkové anestézii. Z několikacentimetrového řezu na šourku se postupně pronikne k nadvarleti. Ostrým skalpelem se nařízne kanálek, který nadvarletem vinutě prochází a jehlou se z něj odsaje tekutina. V takto získané tekutině se vyhledávají spermie vhodné pro oplození vajíčka. Pokud se nepodaří spermie z nadvarlete tímto způsobem získat, je moţné odebrat drobný kousek tkáně z přilehlé části varlete a vhodné spermie hledat v něm. Jestliţe by nebyly ani v nadvarlatech přítomny ţádné spermie, přichází v úvahu jejich přímé získání z tkáně varlat TESE (Testicular Sperm Extraction).
27
Preimplantační genetická diagnostika (PGD) Pacientům s vrozenými chromozomálními vadami přináší prodlouţená kultivace moţnost tzv. předimplantační genetické diagnostiky (PGD). Je to vyšetření počtu chromozomů embrya ještě před jeho přenosem do dělohy, tedy před implantací. U embryí lze jednu buňku odebrat. V odebrané buňce je vyšetřen počet chromozomů (karyotyp26). Tato diagnostika trvá 24 hodin. Pokud se embryo vyvíjí dále a má-li normální karyotyp, je šance na otěhotnění významně vyšší. Stejný karyotyp jako v této jedné buňce by mělo i dítě z tohoto embrya. PGD ukázala, ţe i zcela defektní embryo se můţe vyvinout do blastocysty, zcela normálního vzhledu. Tento poznatek je vysvětlením, proč ani při přenosu blastocyst nemusí k otěhotnění dojít. PGD nezaručuje narození dítěte bez vrozené vady, neboť vady nemusí být vázány na chromozomy. Normální počet chromozomů má více neţ dvě třetiny dětí s různými vrozenými vadami. Po transferu embrya s normálním počtem chromozomů, je ale pravděpodobnost otěhotnění vyšší. PGD vyřazením defektních embryí zabrání jejich transferu či zbytečné kryokonzervaci. Pro pacienty s vrozenými vadami, či nositele genů vrozených vad, je PGD tzv. monogenních onemocnění jedinou šanci porodit zdravé dítě. Embryoskop K výběru nejlepších embryí pro transfer slouţí pozorování morfokinetiky vývoje embryí technikou Time-lapse, přístrojem EmbryoScope. Speciálně vybavený kultivační box snímá v intervalu 20 minut po celou dobu pětidenní kultivace vývojová stadia embryí. Umoţňuje tak vyselektovat embrya s pravidelným vývojem, která jsou s největší pravděpodobností v pořádku a umoţňují vznik zdravého těhotenství i při přenosu pouze jednoho embrya.
Implantace podporujícího media (Implantation Support Medium ISM-ET) Úspěšnost lze zvýšit, jestliţe se před embryotransferem připraví endometrium na přijetí blastocyst pomocí „Implantaci podporujícího media - Implantation Support Medium". V průběhu přirozeně vznikajícího těhotenství cestuje vzniklé oplozené vajíčko-embryo vejcovodem do dělohy, kde se pátý den po ovulaci uhnízďuje. 26
) karyotyp: soubor všech chromozómů v jádře buňky, u normálního muţe je to 46XY a u ţeny46XX.
28
Průběţně cestou „komunikuje“ se svým okolím pomocí specifických látek – mediátorů, které s předstihem připravují endometrium na přijetí embrya. Druhý nebo třetí den po punkci vaječníků se tenkým katetrem bezbolestně do dělohy vpraví kapka speciálního media. V mediu jsou obsaţeny mediátory, které napodobujíce přirozený proces, přizpůsobují endometrium k nidaci. Pátý den po punkci pak následuje transfer pětidenního embrya do dělohy. Současné vědecké publikace uvádí, ţe ve vybraných případech lze docílit zvýšení úspěšnosti otěhotnění aţ o 20%. Injektáţ seminální plasmy (Seminal plasma injektion SPI) Uhnízdění embrya (implantace) do děloţní sliznice matky představuje sloţitý proces. Aby nedošlo k odmítnutí embrya, které z poloviny obsahuje „cizí“ genetický materiál otce, musí mateřský organismus vybudovat imunotoleranci vůči embryu. To můţe podpořit seminální plazma – ejakulát bez spermií, která z větší části obsahuje sekret semenných ţláz a prostaty. V ní obsaţené látky - mediátory jako TGF a Interleukin mohou pozitivně ovlivnit zánětlivé a další imunologické reakce a podpořit novotvorbu cév endometria. Odstředěním (centrifugací) ejakulátu se v den punkce vaječníků a získání vajíček oddělí spermie od seminální plazmy. Asi 0,1 ml seminální plazmy se po punkci bezbolestně vpraví tenkým katétrem do hrdla děloţního. Spermie se pouţijí k oplození získaných vajíček. Zmraţení - Kryokonzervace Kryokonzervací se rozumí zmraţení buněk v tekutém dusíku na -196°C. Díky speciálním kryokonzervacím technikám je moţné zmrazit spermie, vajíčka i embrya a přechovat je delší dobu v kryobance. Zákon v České republice dle přísných podmínek umoţňuje přechování po určitou dobu, dle dohody s pacienty. Při kryokonzervaci jsou buňky ohroţeny vytvořením krystalků ledu, které mohou buňku poškodit. Kryokonzervační techniky se zdokonalují a od pomalého mraţení (např. Planner), kdy aţ 50 % buněk bylo ledem zničeno, se přešlo k rychlému zmraţení, tzv. vitrifikaci. Vitrifikace umoţňuje bezpečně zmraţení aţ 75 % buněk. Nejnovější technika (Kryotop) se jeví jako nejšetrnější a skutečně po rozmraţení přeţívá bez jakéhokoliv postiţení 90-95 % buněk. Kryokonzervace Embryí: v rámci IVF léčby se získává více vajíček a po prodlouţené kultivaci se dále vyvíjí více embryí. Jedno nebo dvě se přenesou do 29
dělohy a zůstávající se mohou zmrazit. Výhodou je, ţe z jednoho stimulačního IVF cyklu zůstává další moţnost otěhotnět bez hormonální stimulace vaječníků a jejich punkce. Po rozmraţení embryí tzv. Kryoembryotransferem (KET). Cyklus je tak dokončen aţ vyuţití všech vzniklých embryí. Tedy ET čerstvých v KET rozmraţených embryí. Celková (kumulativní) úspěšnost z jednoho IVF cyklu tak můţe přesáhnout 75 %. Kryokonzervace spermií: je významná moţnost pro muţe, které v důsledku např. nádorového onemocněni, očekává operativní léčba nebo chemoterapie a tvorba spermií bude nenávratně zastavena. Tím, ţe se si spermie nechají zmrazit, mají moţnost mít děti v budoucnu i po vyléčení hlavního onemocnění. Kryokonzervace kvalitu spermií neovlivní, pouze jich po rozmraţení můţe být méně. Kryokonzervace oocytů: je novou moţností reprodukční medicíny, Cryotop jako nová metoda vitrifikace oocytů přináší šanci na zachování fertility pro onkologicky nemocné, ale i pro pacientky, které odkládají mateřství a chtějí si svá vajíčka pro jistotu vitrifikovat pro zachování plodnosti ve vyšším věku. Tento nový postup přináší nesrovnatelně vyšší šanci na otěhotnění, neţ stávající metody, jako kryokonzervace ovariální tkáně a její následná retransplantace, či operativní transpozice ovarií před aktinoterapií. Kryotop neovlivňuje kvalitu oocytů po rozmraţení. Oocyty se mohou rozmrazit, následně oplodnit spermiemi a po prodlouţené kultivaci transferovat do dělohy jako čerstvá embrya. Z výsledků je zřejmé, ţe úspěšnost otěhotnění po oplození rozmraţených oocytů je stejně vysoká jako po oplození čerstvých.
Počet sterilit lze ukazovat na počtu léčených neplodných párů, které jsou monitorovány od roku 2007 v Národním registru asistované reprodukce (dále jen NRAR), který eviduje údaje o provedených cyklech asistované reprodukce (AR) v České republice. Jeho cílem je poskytnout informace o indikacích, způsobu provedení, komplikacích efektivitě léčebných metod pro potřeby odborných zdravotnických pracovníků, Ministerstva zdravotnictví. České republiky i pro mezinárodní vykazování údajů (Řeţábek 2012, s. 336-341).
30
Graf č. 3 Počet cyklů v Národním registru asistované reprodukce Počet cyklů v NRAR 16 000 14 000 12 000
12 630
12 857
11 329
6 000
14 205
8 000
12 191
10 000
2007
2008
2009
2010
2011
4 000 2 000 0
Zdroj: Řeţábek 2012
Jak Šimůnková (2012) uvádí, ţe přesná statistická data nejsou v České republice (dále jen ČR) dostupná i přes existenci registru. Vkládaná data respektují citlivost problematiky a nutnost nezveřejnění konkrétních údajů. Registr není propojen s registrem porodů a potratů, čímţ aţ stovky těhotenství zmizí z evidence. Určitý podíl na této situaci má i „reprodukční turistika“. Část klientů reprodukčních center jsou zahraniční páry, které v ČR nacházejí lepší podmínky k provádění moderních metod asistované reprodukce, vysokou odbornou úroveň a úspěšnost při velmi příznivých cenách (v porovnání se západní Evropou).27 Češek, které absolvují umělé oplodnění, podle registru neroste. Prakticky setrvalý je řadu let i počet cyklů mimotělního oplodnění, které hradí Všeobecná zdravotní pojišťovna. Jako výhodu uvádějí česká centra zaměřená na zahraniční klientelu vedle kvality i cenu. Ta začíná kolem dvou tisíc eur za nejzákladnější cyklus mimotělního oplodnění IVF bez doplňujících sluţeb. Cizinky absolvovaly loni na tuzemských klinikách přes 7600 cyklů oplodnění ve zkumavce. To je meziročně téměř o osmnáct procent více a zároveň třikrát víc neţ před pěti lety. Ukazují to data Národního registru asistované reprodukce. Čísla za loňský rok přitom ještě nemusí být konečná. 28
27
) http://www.abctehotenstvi.cz/txt/co-prinesly-zmeny-zakonu-v-ramci-reprodukcni-mediciny-v-roce-2012 ) http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/z-domova/umele-oplodneni-predstavuje-zlaty-dul-469710
28
31
P. Ventruba (2012) z České gynekologicko-porodnické společnosti a centra asistované reprodukce Fakultní nemocnice Brno uvádí,29 ţe přibývá i samotných center asistované reprodukce. V roce 2007 jich bylo v registru 25, vloni jiţ 38. Některá centra se na páry z ciziny přímo zaměřují. „Jsou to zejména nová privátní centra, mnohdy dceřiná pracoviště starších zavedených center, která se na zahraniční klientelu cíleně specializují“. Zvýšený počet cyklů v souvislosti s léčbou neplodnosti v České republice je i z důvodů velkého zájmu o léčbu za pomoci darovaných vajíček. Liberální zákony týkající se léčby neplodnosti, uváděné v další kapitole, metodu dovolují, přestoţe je v jiných evropských zemí zakázána. Pár bez této zakázané metody nemá šanci na úspěch léčby pomocí asistované reprodukce. Ţeny jsou odkázáni vyhledat pomoc v jiné zemi a nabízí se jim i Česká republika, kde se metoda jiţ několik let k léčbě úspěšně vyuţívá. Například v Německu, Rakousku nebo Itálii je metoda zakázaná. V tabulce č. 1 je uvedeno, kde je dovoleno a kde zakázáno léčit za pomoci darovaných buněk, darovaných embryí a zda je dárkyně anonymní. V zemích, kde není dárkyně chráněna anonymitou, není dostatečný počet dárkyní a neplodný pár tak můţe čekat na léčbu několik let, proto i z tohoto důvodu je přijatelnější odcestovat do země, kde čekací doba na darované vajíčko není a dárkyně je anonymní. Dochází ke konfliktu etiky a politiky, političtí a náboţenští představitelé mají právo vnášet své morální úsudky do legislativních norem a nerespektují pak práva neplodných párů k reprodukčním moţnostem.
29
) http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/z-domova/umele-oplodneni-predstavuje-zlaty-dul-469710
32
Tabulka č. 1 Legislativa v evropských zemích Darování Darování buněk embryí Austria Belgie Czech R. Denmark Finland France Germany Hungary Italy Norway Poland Portugal Slovenia Spain Switzerland Sweden Ukraine UK US
Zakázáno Povoleno Povoleno Povoleno Povoleno Povoleno Zakázáno Zakázáno Zakázáno Zakázáno Povoleno Povoleno Povoleno Povoleno Zakázáno Povoleno Povoleno Povoleno Povoleno
Dárkyně
Právo znát identitu dárkyně
Zakázáno anonym Povoleno Zakázáno anonym Povoleno Zakázáno anonym Zakázáno Zakázáno Povoleno anonym/open Povoleno anonym Povoleno Zakázáno Zakázáno Zakázáno Zakázáno anonym Povoleno anonym Zakázáno Povoleno anonym Povoleno Povoleno anonym Zakázáno anonym Povoleno Zakázáno Zakázáno open Zakázáno Povoleno anonym Povoleno anonym Povoleno Zakázáno open Povoleno Povoleno
Zdroj: ESHRE [online]. 2010 [cit. 2011-11-28]. Legal documentation. Dostupné .
z
WWW:
4.4 Reprodukční medicína legislativně Legislativu uvádíme z důvodů rozdílností zemí Evropské unie. Česká republika má díky své legislativě v léčbě neplodnosti otevřené moţnosti a jak bylo jiţ zmiňováno, stává se významným centrem léčby neplodnosti pro celou Evropu. 1. Reprodukční medicína v ČR vychází z tohoto legislativního rámce: Ústavní zákony a přijaté mezinárodní deklarace Úmluva o lidských právech a biomedicíně (č.91/2001 Sb.) Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod (č.209/1992 Sb.) Listina základních práv a svobod (č.2/1993 Sb.) Zákony Nejdůleţitějším zákonem regulujícím léčbu metodami asistované reprodukce, konkrétně jeho Díl 1, Asistovaná reprodukce, § 3 - § 11 v České republice je Zákon 33
č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách, tento zákon platí od 1. 1. 2012, (Zákon je jedním ze souboru právních předpisů, které nahradily úpravu provedenou zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Tento zákon jiţ stanovuje věkovou hranici 49 let, pro léčbu neplodnosti, do roku 2011 nebyl věk legislativně upraven a hranice 49. let byla pouze doporučením odborné společnosti). Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění . Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Zákon č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění předpisů pozdějších. Zákon č. 296/2008 Sb. o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k pouţití u člověka a o změně souvisejících zákonů (zákon o lidských tkáních a buňkách). Podzákonné předpisy – vyhlášky Vyhláška č. 422/2008 Sb. o stanovení bliţších poţadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k pouţití u člověka. Vyhláška č. 185/2009 Sb. o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů. 2. Právní část zahrnující dárcovství lidských buněk konkrétněji: Česká republika nemá speciální legislativu pro oblast darování lidských gamet. Darování spermií a oocytů není zákonem zakázáno. Dárkyněmi mohou být pouze ţeny splňující podmínky stanovené platnými právními předpisy České republiky, a to zejména zákonem č. 40/1964 Sb. v platném znění (občanský zákoník), zákonem o zdravotních sluţbách č. 372/2011 Sb. Zákonem č. 373/2011 Sb. o specifických zdravotních sluţbách. Dále Zákon č. 296/2008 o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k pouţití u člověka a následně vyhláškou 422/2008 Sb. o stanovení bliţších poţadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k pouţití u člověka.
34
Ani poslední úspěchy metod asistované reprodukce, nemůţou zvrátit poklesu počtu narozených dětí u ţen nad 35 let. Jinými slovy léčba neplodnosti ve vyšším reprodukčním věku nemůţe zvrátit proces stárnutí vaječníků (Středa 2013, s. 8). Počet ţen vyššího reprodukčního věku (nad 40 let) přibývá. Např. Luke(2009) uvádí, ţe v letech 1980 aţ 2004 se v USA zvýšil počet ţen, které porodily po 35. narozeninách 6 krát (ze 1,3 na 8,3 %) a které porodily po 40 narozeninách dokonce 16 krát (z 0,1 na 1,5 %). V důsledku genetických faktorů, zvláště trisomií, se zvyšuje riziko spontánního potratu. Riziko spontánního potratu je 8,9 % ve věkové skupině do 25 let oproti 50 % riziku ve 42 letech a riziku 74,7 % riziku ve 45 letech. Stejně tak je nutno zdůraznit skutečnost, ţe u ţen vyššího věku stoupá riziko genetických onemocnění plodů, především Downova syndromu. Dále bylo u ţen vyššího reprodukčního věku prokázané zvýšené riziko onemocnění ţeny v souvislosti s těhotenstvím (gestační diabetes30, arteriální hypertenze31, preeklampsie32 aj.), ale i riziko mateřské a perinatální úmrtnosti s porovnání s ţenami mladšími 30 let. Všechny tyto důvody vedou k doporučení odborné gynekologické společnosti neodkládat snahu o dosaţení těhotenství do vyššího věku partnerů.
4.5 Darované oocyty Česká republika se stává významným centrem léčby neplodnosti, jak jiţ bylo výše v textu zmíněno, pro svůj liberální zákon. Pro všechny, kteří touţí po dítěti a selţou všechny moţnosti léčby a poslední šancí je metoda darovaných buněk, přijmou tuto skutečnost a jsou za moţnosti, které jsou pro mnoho z nás nepřijatelné, šťastní, přestoţe na počátku pouţití buněk darovaných vůbec nepřicházelo v úvahu. Indikace k této léčbě je následující: Ţena, která neprodukuje kvalitní vajíčka. Patří sem ţeny, které opakovaně absolvovaly léčbu metodami IVF, a nebyla získána kvalitní vajíčka nebo vznikala nekvalitní embrya. Zvláště ţeny, které mají vyšší věk, mohou produkovat vajíčka niţší kvality, která nejsou schopná oplození nebo vzniklá embrya jsou defektní, neschopná dokonalého vývoje
30
) gestační diabetes: těhotenská cukrovka ) arteriální hypertenze: zvýšený krevní tlak 32 ) preeklampsie: těhotenstvím podmíněný vysoký krevní tlak s bílkovinou v moči a případně otoky po 20. týdnu těhotenství, váţně ohroţuje stav těhotné i nenarozeného dítěte 31
35
Ţena, která nemá ţádná vajíčka Jsou to ţeny, u kterých se nevyvinuly vaječníky, nebo jim byly oba vaječníky odstraněny při operacích. Rovněţ ţeny postiţené předčasným selháním reprodukční kapacity vaječníků. Ţena, která je přenašečkou dědičného onemocnění U těchto ţen byla genetickým vyšetřením zjištěna vada chromozomů, která by mohla být přenesena na budoucí potomky.33 Zřejmé je, ţe metoda léčby darovaných oocytů, je v dnešní době jediné řešení pro ţeny, které svůj biologický věk překročí, není zatím dostupná jiná metoda léčby pro tyto ţeny. Svědčí o tom i rozsáhlé medicínské studie, které ukazují, ţe tempo aneuploidií34 oocytů se zvyšuje s věkem. U ţen mladších 35 let je 10 % aneuploidních oocytů a zvyšuje se na 30 %. Ve věku 40 let je aneuploidních oocytů aţ 40 % a nad 43 let se aneuploidní oocyty vyskytují u 90 % ţen. Proto šance ţeny po 40 letech na otěhotnění výrazně klesá, je to přibliţně okolo 10 % pomocí metody IVF, nad 45 let je 1 % šance, ţe ţena otěhotní. Jasným důkazem jsou i statistiky úspěšnosti center asistované reprodukce, které uvádějí, ţe ţeny nad 40 let mají vyšší úspěšnost neţ ţeny ve věku 30-39 let. Fakt je jasný, ţeny po 40 roce věku jsou v České republice z 90 % léčeny darovanými vajíčky od dárkyní v průměrném věku 25 let. Na grafu č. 4 je moţné vidět úspěšnost centra asistované reprodukce kliniky Unica za rok 2012 s rozdělením věku pacientek. Je zaznamenána chemická gravidita a klinická gryvidita.35 Pacientky ve věku méně jak 30 let, mají úspěšnost klinické gravidity36 39,4 %, neplodnost se u těchto ţen na klinice vyskytuje velmi zřídka do 5 %. Pacientky ve věku 31 – 35 let mají výsledek klinické gravidity 40,6 %, podíl těchto ţen v léčbě neplodnosti výrazně stoupá a na klinice tvoří přibliţně okolo 50 %. Pacientky ve věku 36 – 40 let mají úspěšnost klinické gravidity 41,2 %, jejich podíl na klinice je 30 %. 10 % z nich absolvují léčbu pomocí metody darovaných oocytů
33
) http://www.unica.cz/cs/darovani-vajicka.html ) aneuploidie: je genomová mutace, jde o jev, kdy dochází k chybění nebo nadbytku chromozómů ve všech buňkách určitého organismu 35 ) chemická gravidita: rané těhotenství vytváří hormon hCG, který můţeme stanovit rozborem krve nebo moči, a to biochemickou metodou. 36 ) klinická gravidita: jakmile je při rostoucí hladině hCG pomocí ultrazvukového vyšetření zjištěn gestační váček s pozitivní srdeční akcí. 34
36
Ţeny ve věku 40 – 49 let mají úspěšnost 58,4 %, vysoké číslo ukazuje, ţe u 90 % bylo léčeno za pomoci metody darovaných oocytů, získaných od zdravých mladých ţen ve věku do 28 let. Graf č. 4 Výsledky úspěšnosti centra asistované reprodukce 2012 80 chemická G+
klinická G+
69,2
70
58,4
60 50 40
50,0
48,7
47,2 39,4
41,2
40,6
30 20 10 0 <30
31-35
36-40
40+
Zdroj: Klinika Unica, autor 2013
Ze zákona vyplývá, ţe darovat vajíčko můţe ţena ve věku od 18 do 35 let. Vţdy je potřeba vyloučit příbuzenský vztah. Dárce je povinen podrobit se potřebným vyšetřením, včetně genetických. Za posouzení zdravotní způsobilosti dárce odpovídá lékař, který rozhodl o moţnosti pouţít zárodečné buňky pro metody asistované reprodukce. Dárcem nebo příjemkyní nesmí být osoba zbavená způsobilosti k právním úkonům nebo osoba s omezenou způsobilostí k právním úkonům. Vţdy je potřeba dodrţet anonymitu, jak ze strany dárkyně, tak ze strany příjemkyně. Zdravotnické zařízení, v němţ byla posouzena zdravotní způsobilost dárce, je povinno údaje o zdravotním stavu dárce předat zdravotnickému zařízení, které provádí umělé oplodnění. Zdravotnické zařízení, v němţ bylo provedeno umělé oplodnění, je povinné tyto údaje uchovat nejméně 30 let od pouţití zárodečných buněk. Dárci nepřísluší finanční ani jiná náhrada. Dárci přísluší náhrada účelně, hospodárně a prokazatelně vynaloţených výdajů spojených s darováním zárodečných buněk. Tyto výdaje hradí dárci na základě jeho ţádosti provozovatel zdravotnického zařízení, ve kterém byl dárci proveden odběr zárodečných buněk. Kaţdá klinika si tuto částku stanoví sama. 37
Darování je tedy pomocí, nikoliv výdělečnou činností. Věřím, ţe darování vajíčka lze bez pochyb označit za etické a společensky zodpovědné, protoţe kaţdá dárkyně jedná podle svého individuálního rozhodnutí. Je významné zmínit zákon č. 64/1963 Sb., O rodině, ve znění předpisů pozdějších. V tomto zákoně najdeme vznik a úpravu rodičovských vztahů a zmíníme § 50a, matkou dítěte je ţena, která dítě porodila.
4.6 Alternativní medicína a psychosomatika „Lékař je člověk, který podává léky, o nichž ví jen velmi málo, k léčbě nemocí, o nichž ví ještě méně, lidem, o nichž neví nic“.
Voltair (in Hnízdil 2010)
Voltairova slova vystihují paradox biologické medicíny, jeţ vychovává špičkové specialisty, pro něţ je porozumění nemoci důleţitější neţ porozumění pacientovi. Za obrovských nákladů tak medicína stále méně přispívá ke zlepšení zdraví. V roce 2004 překročily náklady na léky v ČR 55 miliard korun. Počet občanů obávajících se o svoje zdraví se přitom stále zvyšuje, v roce 2005 obavy vyjádřilo 42 procent lidí. Něco tu zkrátka nehraje. Problém není jen v tom, jak se ve zdravotnictví plýtvá. Problém je v samotném základu biologické medicíny, v úzkém zaměření na chorobu, v ignorování celostního, komplexního přístupu k člověku ve zdraví i nemoci. Dobrý lékař musí mít nejen znalosti lidského těla, ale také intuici (dříve se říkalo "čuch"). Jenţe moderní technika v lékaři vyvolává dojem, ţe je díky ní vševědoucí, a jeho intuice zakrněla. Všemoţné přístroje vlastně "amputují" jeho přirozené schopnosti, aniţ by je dokázaly nahradit. Komplexní medicína tedy není nic nového, jde jen o návrat k něčemu, co se kvůli překotnému rozvoji medicínské techniky v průběhu dvacátého století zapomnělo (Hnízdil 2010). Komplexní péče o zdraví v dnešní době patří jiţ k běţné péči o sebe samého. K nemoci je třeba přistupovat komplexněji a metody alternativní medicíny nám k tomu mohou dopomoci. Pohled na alternativní metody se začíná měnit. Lékaři zabývající se moderní medicínou, začínají postupně tyto metody přijímat. Nemoc je jiţ vnímána nejen jako biologické narušení vnitřní rovnováhy organismu, ale i jako psychologický a sociální aspekt, vţdy k těmto aspektům musíme přistupovat a věnovat jim pozornost jednotlivě. Alternativní medicína není zaloţena na vědeckých podkladech. Vnímá lidské tělo jako celek, jak jeho somatické tak duchovní části. Její vliv při léčbě neplodnosti je především v harmonizaci těla a samozřejmě i v podporující a psychické péči. Dnes se stává součástí nejen léčby neplodnosti. Mnohdy stojí na začátku léčby, kdy se pacienti brání k rozhodnutí 38
umělého oplodnění, někdy získává své místo v průběhu léčby, většinou ve chvíli, kdy se nedostavuje úspěch moderní medicíny. Přístup lékařů reprodukční medicíny začíná být velmi pozitivní. Dokonce sami kliniky pro léčbu neplodnosti začínají alternativní metody léčby doporučovat a prezentovat na svých internetových stánkách, například klinika Unica na svých stránkách zařadila alternativní léčbu k metodám zvyšující úspěch při léčbě. Jiné kliniky doporučují nejčastěji akupunkturu. Z úst lékaře bývá nejčastěji doporučována léčba psychologická. Nejčastější alternativní metody, doprovázející léčbu neplodnosti jsou v České republice Akupunktura a Mojţíšova metoda. Metoda Ludmily Mojţíšové (Ludmila Mojţíšová (1932-1992) se ve skutečnosti zabývá převáţně svalovinou pánevního dna. Na těchto svalech vlastně "leţí" ţenské pohlavní orgány. Zvýšené napětí ve svalovině dna pánevního se můţe přenášet i na vejcovody, dělohu a pochvu, které pak nefungují normálně. Svůj podíl "viny" zde mají i poruchy funkce páteře, protoţe odtud vycházejí nervy mířící k pohlavním orgánům. Mojţíšová se tedy vlastně zabývá svaly, ty zkrácené a příliš napjaté uvolňuje, ty oslabené posiluje. Důleţitá je spolupráce pacientky - musí 2x denně cvičit sestavu, kterou ji fyzioterapeut naučí a v průběhu léčby obměňuje. Dále dochází pacientka 1x za menstruační cyklus na kontrolu, kde terapeut aplikuje speciální masáţe, pasivní pohyby a mobilizace. Tento cyklus se opakuje nejméně 6x, tedy přibliţně po dobu půl roku. Čím je ţena starší, tím delší dobu potřebuje k tomu, aby léčba byla úspěšná. Úspěšnost metody - tedy počet otěhotnění - je 30-33%. Léčená ţena se zbavuje i těţkostí jako jsou bolestivé měsíčky, bolesti hlavy, bolesti páteře atd.37 Akupunktura je jednou z nejstarších léčebných metod v historii lidstva (někdy je uváděno, ţe je dokonce nejstarší. Je stará několik tisíc let a pochází z oblasti Číny (čínská medicína). Je zařazována mezi metody alternativní medicíny, ale její pozitivní účinky jsou nepochybné. Během akupunkturní léčby jsou do těla zabodávány tenké jehly. Místa jsou přesně definována. Musí leţet na tzv. meridiánech, coţ jsou podle čínské tradice jakési dráhy energie, kterými proudí energie k jednotlivým orgánům. Zabodáváním akupunkturních jehel jsou tyto přesuny energie ovlivňovány (směrem k správnému rovnováţnému stavu). Uţití akupunktury u neplodnosti bylo nedávno zkoumáno ve velké studii v USA u neplodných ţen. Výsledky ukázaly velký růst úspěšnosti oplodnění i donošení dítěte. Jedná se prozatím o jedinou studii. Akupunktura by tedy neměla být první volbou při léčbě neplodnosti, ale jako 37
) http://www.hanavolejnikova.cz/o-metode
39
doprovodná metoda či tam, kde klasické metody léčby neplodnosti nevysvětlitelně selhávají, má jistě své místo.38 Neplodnost bývá označována jako psychosomatické onemocnění. Léčit biologický aspekt nemoci se zdá být rychlejší a nasvědčují tomu i kazuistiky zabývající se psychosomatikou, která je dlouhodobá a troufáme si říci, ţe pracovat s psychosomatikou, respektive sami se sebou, je i naše přirozené lidské poslaní. Od porodu ke smrti bývá cesta většinou dlouhá a náš charakter se z primárního charakteru vlivem dětství, rodičů, ale i dalších sociálních vazeb mění na charakter sekundární, tyto změny mohou ovlivňovat naši psychosomatiku, náš ţivot a my se při cestě ţivotem potýkáme, zpracováváme naše témata, která se mnohdy jako nezpracované zapisují do našich nemocí. “O čem není možno mluvit, tím se musí onemocnět!" G. Danzer (2001) Psychosomatika je způsob uvaţování o zdraví a nemoci, který nepomíjí člověka v jeho ţivotní situaci, pohlíţí na zdravotní obtíţe v kontextu individuální historie a osobního jedinečného příběhu. Proto je schopna často pomoci tam, kde běţná léčba, zaměřená pouze na odstranění příznaků selhává.39 Lze tedy shrnout, ţe alternativní medicína, ale i pozornost k psychosomatice by měla stát vedle moderní medicíny. Propojit tyto formy léčby je velmi významné. Péče o nás samotné by potom měla probíhat jiţ za pomoci primární prevence, kdy je naší snahou předejít vzniku onemocnění v našem případě neplodnosti budeme hovořit o odstranění příčin a psychosociálních rizik, ţivotosprávy, stresu, zajištění správného sociální prostředí, ţivotního prostředí apod. Sekundárně by pak měla probíhat, jiţ při začátku stanovení diagnózy neplodnosti za pomoci psychologické či psychoterapeutické péče, fyzioterapie, relaxačních technik apod. Cílem léčby neplodnosti by nemělo být pouze těhotenství, ale komplexní léčba obtíţí, která vyvolala v organismu problém. Najít zdroj obtíţí, zmírnit je a zlepšit harmonii a „proudění“ energie v těle. Nejdůleţitějším prevencí léčby neplodnosti však zůstává neodkládat neplodnost do pozdního věku.
38
) http://www.emimino.cz/encyklopedie/akupunktura/ ) http://www.psychosomatika.net/index.php?option=com_content&view=article&id=4:opsychosomatice&catid=6:psychopolopaticky&Itemid 39
40
5 Ekonomický pohled na léčbu neplodnosti 5.1 Náklady reprodukční medicíny V České republice je základní léčba neplodnosti hrazena ze systému zdravotního pojištění. Novelizací zákona č. 48/1997 Sb. s platností od 1. 4. 2012 hrazené sluţby zahrnují zdravotní péči poskytnutou na základě doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví v souvislosti s umělým oplodněním nejvíce třikrát za ţivot, nebo čtyřikrát za ţivot, bylo-li v prvních dvou případech přeneseno do pohlavních orgánů ţeny pouze 1 lidské embryo vzniklé oplodněním vajíčka spermií mimo tělo ţeny. Zdravotní péče je poskytnutá v souvislosti s umělým oplodněním a hrazena z veřejného zdravotního pojištění ţenám s oboustrannou neprůchodností vejcovodů ve věku od 18 do 39 let, ostatním ţenám ve věku od 22 do 39 let.
Podmínkou je poskytnutí této péče na
doporučení registrujícího poskytovatele v oboru gynekologie a porodnictví. To, ţe se zdravotní péče poskytnutá v souvislosti s mimotělním oplodněním hradí z veřejného zdravotního pojištění, ovšem neznamená, ţe je zcela zdarma. Například léky, kterými se pacientka musí hormonálně stimulovat, jsou podle příslušné vyhlášky Ministerstva zdravotnictví České republiky (dále jiţ MZ ČR) a z ní odvozeného číselníku hrazeny pojišťovnami jen částečně (resp. do určitého mnoţství), takţe na ně pacientka doplácí. Dále si pacientky platívají specifické laboratorní vyšetření nebo pouţití jiné metody (techniky) oplodnění vajíčka spermií v laboratorních podmínkách. Podle vyhlášky MZ ČR hradí pojišťovny jen určitou metodu a jiné specifičtější a tím pádem draţší metody jiţ nehradí. Platí se také např. nadstandardní péče v soukromém zdravotnickém zařízení, jejíţ cena se samozřejmě u jednotlivých zařízení liší, na její výši nemá pojišťovna ţádný vliv. Náklady zdravotních pojišťoven na léčbu neplodnosti činí přibliţně ročně asi 400 milionů korun.40
5.2 Úhrada léčby neplodnosti Základní léčba v asistované reprodukci. Jak jiţ bylo zmíněno je léčba hrazená ze systému zdravotního pojištění a vede ke vzniku klinického těhotenství asi ve 25 aţ 27 %. Současná reprodukční medicína však jiţ dokáţe 40
) http://www.tyden.cz/rubriky/domaci/neplodnost-roste-kliniky-chteji-vic-penez_11853.html Pojištěnci 41
pravděpodobnost otěhotnění významně zvýšit. Jedná se o vysoce specializované laboratorní mikromanipulační techniky se spermiemi, vajíčky, či embryi (viz kapitola 4.3 Reprodukční medicína a metody léčby). Při základním IVF se k získaným vajíčkům ve speciální misce a ve speciálním roztoku přidají spermie, které ale musí samy proniknout do jednotlivých vajíček. U muţů s normálním stavem spermií, tzv. normospermiků, se touto cestou oplodní asi 50% získaných vajíček neboli ani u normospermiků se nedostane do kaţdého vajíčka kvalitní spermie. Kvalita spermie, která při IVF do vajíčka pronikne, není známa. Je to věcí náhody. Bohuţel do vajíčka můţe proniknout i abnormní spermie a oplodnit je. I z abnormní spermie můţe vzniknout embryo, i s abnormním embryem lze otěhotnět. Avšak v pátém, sedmém či devátém týdnu se vývoj embrya zastaví, embryo zmlkne a ţena potratí zmlklé těhotenství. Pouze spermie s normální morfologií, tedy hlavičkou, krčkem i bičíkem a současně progresivním pohybem vpřed, by měla obsahovat dostatek informací, dostačujících k tomu, aby kdyţ se spojí s informacemi z vajíčka, vzniklo embryo, naprogramované aţ „do kočárku“. Ţádná seriozní vědecká studie bohuţel doposud neprokázala, ţe by jakákoliv léčba muţského faktoru (podávání vitamínu E, selenu, zinku, androgenů – muţských hormonů, apod.) významně upravila kvalitu spermií tak, aby ţeny těchto muţů bez problému otěhotněly. Cesta řešení muţského faktoru směřuje k vyhledání kvalitní spermie, je-li taková. Muţský faktor však není zahrnut do základního systému péče a je nutné za další nadstandardní metody zaplatit mimo systém zdravotního pojištění. Nesmíme samozřejmě opomenout, ţe samostatné léčbě neplodnosti, předchází i další zdravotnické úkony a vyšetření, podle nichţ lékaři stanoví diagnózu a naplánuje vhodnou metodu léčby. Jedná se například o vyšetření laboratorní, genetické, imunologické, vyšetření hladin hormonů, ale i případné operační zákroky jako hysterosokopie, laparoskopie. Ceny vyšetření, které jsou u pojištěnců bez ohledu na věk a počtu cyklů hrazeny vţdy ze zdravotního pojištění jsou uvedeny v tabulce č. 2. Reálná cena je u hysteroskopie několik tisíc korun, u laparoskopie i hodně nad 10 000 Kč (vţdy záleţí na tom, zda jde jen o diagnostický výkon nebo jiţ přímo o řešení patologického nálezu).
42
Tabulka č. 2 Ceník diagnostických výkonů v léčbě neplodnosti
Zdravotnický výkon
Cena
Muž
Nejčastější vyšetření u ženy
AMH (anti-Müllerian hormon)
1 200 Kč
Hormony komplet (TSH, Prolaktin, Testosteron, SHBG, FAI, LH, FSH, E2 (estradiol)) Infekce (Anti HBc, HBsAg, TPHA, RRR, Anti HCV, HIV1, 2, Ag+AB) Protilátky proti zona pellucida Protilátky proti spermiím Genetika - karyotyp Cystická fibróza (CFTR) Antifosfolipidový syndrom (kompletně) Komplexní diagnostická laparoskopie aPTT Spermiogram Infekce (Anti HBc, HBsAg, TPHA, RRR, Anti HCV, HIV1, 2, Ag+AB) Genetika - karyotyp Cystická fibróza (CFTR) DNA fragmentace spermií (metodou TUNEL)
1 750 Kč 1 530 Kč 300 Kč 400 Kč 5 500 Kč 6 700 Kč 7 700 Kč 10 000 Kč 300 Kč 750 Kč 1 530 Kč 5 500 Kč 6 700 Kč 3 100 Kč
Zdroj: Klinika Unica 2013
Nadstandardní léčba v asistované reprodukci, metody zvyšující úspěšnost léčby neplodnosti. Pokud se tedy na neplodnosti páru podílí muţský faktor, coţ je asi u 60-70% párů, samotné IVF nezaručuje úspěch. Spermie do vajíček buď vůbec neproniknou, nebo můţe proniknout spermie nekvalitní. Ve většině případů je samozřejmostí, ţe partneři se finančně podílejí a metody nadstandardní léčby hradí sami (tab. č. 3). Proto je důleţité zmínit, ţe léčba neplodnosti je zátěţí nejen pro zdravotní pojišťovny, ale především pro neplodný pár.
43
Tabulka č. 3 Ceník nadstandardních výkonů v asistované reprodukci
Nadstandardní léčba asistované reprodukce
Základní léčba asistované reprodukce IVF
Zdravotnický výkon
Cena
IVF cyklus s embryotransferem
26 000 Kč
IVF cyklus bez embryotransferu a bez mražení
13 000 Kč
ICSI
9 999 Kč
IMSI
4 000 Kč
PICSI
4 000 Kč
MESA, TESE
12 000 Kč
PGD
18000 - 35000
Asistovaný hatching
12 000 Kč
Embryoskop
6 000 Kč
ISM
3 000 Kč
Injektáž seminální plasmy SPI
1 000 Kč
Spermiogram
850 Kč
Kryokonzervace – zmražení
6 000 Kč
Kryokonzervace oocytů
6 900 Kč
Egg banking (stimulace, OPU, anestezie, vitrifikace oocytů, poplatek za uchování na rok)
27 000 Kč
Zdroj: Klinika Unica, 2013
5.3 Ekonomické kazuistiky Metodika získaných ekonomických kazuistik V této kapitole je na ekonomických kazuistikách poukázáno, jaký je finanční dopad na neplodný pár. Vlastní šetření ekonomických kazuistik probíhalo formou řízeného rozhovoru s ekonomickým manaţerem kliniky Unica V. Svídou. Za pomocí nahlédnutí do ekonomického systému a zdravotnické dokumentace pacientů kliniky Unica. Klinika Unica spol. s r.o. je nestátní zdravotnické zařízení se sídlem v Brně, je to klinika pro léčbu neplodnosti a ţenských nemocí pod vědeckým vedením prof. MUDr. Zdeňka Malého, CSc.
44
I.
Kazuistika
Manţelský pár ţena HM 34 let, muţ EM 36 let. Anamnéza: Bezdětný pár, 2 roky snaha o početí. Ošetřujícím lékařem bylo doporučeno centrum asistované reprodukce. 1. Léčebný cyklus (viz tabulka č .4 a graf č. 5) Hrazeno z veřejného pojištění, hrazeny pouze léky spotřebovány nad rámec pojišťovny a nadstandardní metody Cyklus neúspěšný, přenos 1 embrya, ke kryokonzervaci nezůstalo ţádné embryo 2. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 4 a graf č. 5) Hrazeno z veřejného pojištění, hrazeny pouze léky spotřebovány nad rámec pojišťovny a nadstandardní metody Cyklus byl úspěšný Tabulka č. 4 Rozpis nákladů léčby HM, EM Graf č. 5 Náklady léčby HM, EM hradí pacient; 62 998 Kč
hrazeno z pojištění; 100 000 Kč
Zdroj: Autor 2013
Zhodnocení kazuistiky: Na první kazuistice je zřejmé, ţe náklady na léčbu činily 162 998 Kč. Z toho 100 000 Kč bylo hrazeno ze zdravotního pojištění a 62 998 Kč bylo hrazeno z vlastních zdrojů pacientů.
45
II.
Kazuistika
Manţelský pár MS 40 let, RS 45 let. Anamnéza: Bezdětný pár, snaha o početí 3 roky, po doporučení gynekologa terapie IVF. 1. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 5 a graf č. 6) S vlastní stimulací, ale jeţ vzhledem k věku a hormonálního profilu pacienti informováni o velmi nízké šanci na otěhotnění a je jim doporučeno v případě neúspěchu léčba za pomoci metody darovaných oocytů 2. Cyklus s darovanými oocyty (viz tabulka č. 5 a graf č. 6) Cyklus byl úspěšný, pacientka otěhotněla
Tabulka č. 5 Rozpis nákladů léčby MS, RS
Graf 6 Náklady léčby MS, RS
hradí pacient; 155 998 Kč
hrazeno z pojištění; 0 Kč
Zdroj: Autor 2013
Zhodnocení kazuistiky: Na druhé kazuistice vidíme, ţe pacientka překročila věk 39 let a nemá moţnost vyuţít hrazení léčby ze zdravotní pojišťovny. Náklady pacientů jsou pouze z vlastních zdrojů, v případě páru MS, RS jsou náklady poměrně vysoké a činní 155 998 Kč.
46
Nejdříve absolvovali léčebný cyklus s vlastní stimulací (tedy s vlastními oocyty), kde jim bylo oznámeno, ţe vzhledem k věku a dalším medicínským souvislostem (jako je předčasná menopauza)41 je šance na úspěch velmi nízký a v druhém cyklu se náklady jiţ navyšují o metodu léčby darovanými oocyty, a cena cyklu je
navýšena o náklady za kompenzaci
dárkyni. III.
Kazuistika
Partnerský pár MM 38 let, ZM 45 let. Anamnéza: Pacienti usilují o dítě jiţ 2 roky, pacientka uţívá antikoncepci od svých 20 let a po vysazení cyklus jiţ nenastává. 1. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 6 a graf č. 7) Cyklus zrušen pro nereagující ovaria, pacientka hradí jen spotřebované léky 2. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 6 a graf č. 7) Doporučen cyklus s darovanými oocyty, pro špatnou kvalitu spermií doktor navrhuje metodu PICSI, 2 embrya zmraţena, test negativní a plánován KET cyklus, Ket cyklus neúspěšný 3. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 6 a graf č. 7) Vzhledem k omezenému rodinnému rozpočtu si pacienti v dalším cyklu přejí Embrya z darovaných buněk, test negativní 4. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 6 a graf č. 7) Pacienti se smířili s bezdětností, ale vzhledem k poslední moţnosti úhrady z pojišťovny se pacienti rozhodují pro poslední cyklus Pacientka neotěhotněla
41
) Menopauza: je přirozený proces, který nastává u ţen mezi čtyřiceti a šedesáti lety. Jde o fyziologický děj, kdy ţenské pohlavní orgány přestávají plnit svojí hlavní funkci.
47
Tabulka č. 6 Rozpis nákladů léčby MM, ZM
Graf č. 7 Nákladů léčby MM, MZ hradí pacient; 164 998 Kč
hrazeno z pojištění; 102 000 Kč
Zhodnocení kazuistiky: Pacientce je ve 36 letech diagnostikována sníţená ovariální rezerva,42 od svých 20 let uţívala hormonální antikoncepci. Po vysazení antikoncepce ve 36 letech jiţ měla pacientka cyklus nepravidelný s nemoţností otěhotnění, pacientka se začala léčit v centru asistované reprodukce, kde jiţ v prvním cyklu léčba selhala. Při stimulaci se zjistilo, ţe vaječníky na podávané hormony nereagují a cyklus byl ukončen. Pacientce bylo doporučeno léčit se metodou darovaných oocytů. Vzhledem k špatnému spermiogramu partnera, byly doporučeny navíc nadstandardní metody pro zvýšení úspěšnosti těhotenství. Pacienti se blíţili k úspěchu a v druhém cyklu se podařilo embryology vykultivovat čtyři embrya, dvě embrya byla pacientce přenesena do dělohy a dvě embrya byla zmraţena. Druhý 42
) Sníţená ovariální rezerva: předčasné sníţení činnosti funkce vaječníků
48
cyklus byl bohuţel neúspěšný a byl naplánován cyklus zmraţených embryí, opět neúspěšný. Do této doby zaplatili z vlastních zdrojů 68 999 Kč. Pacienti dále jiţ neměli vlastní zdroje a rozhodli se pro finančně vhodnější metodu embryí z darovaných buněk. Léčebný cyklus se zmraţenými embryi z darovaných buněk stojí 36 000 Kč. Cyklus byl bohuţel také neúspěšný. Pacienti se smířili s bezdětností a s dalšími cykly nepokračovali. Těsně před 39 rokem se rozhodli léčbu opakovat vzhledem k poslední moţnosti absolvovat cyklus částečně hrazený pojišťovnou. Cyklus byl neúspěšný. Celkové náklady tak činily 266 998 Kč, kdy z vlastních zdrojů pacienti hradili 164 988 Kč. Ze zdravotního pojištění bylo hrazeno 102 000.
IV.
Kazuistika
Manţelský pár ţena AR 40 let, muţ JR 49 let. Anamnéza: Manţelé měli dceru, která tragicky zesnula ve 4 letech. Muţ JR má z předchozího vztahu syna 18 let. 1. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 7, graf č. 8) Jediný hrazený cyklus částečně zdravotní pojišťovnou Neúspěšný ke kryoembryotransferu nezbyla embrya 2. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 7, graf č. 8) Ukončen pro nezískané zralé oocyty a pacientce doporučen cyklus s metodou darovaných oocytů 3. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 7, graf č. 8) Byl s pouţitím dárcovských gamet, neúspěšný Zamrazila se 2 embrya pro Ket cyklus, který byl úspěšný, ale pacientka v 7 týdnu potratila 4. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 7, graf č. 8) Bylo jiţ doporučeno vyuţít i dárcovské spermie, pacientka otěhotněla, v 10 týdnu pacientka potratila 5. Léčebný cyklus (viz tabulka č. 7, graf č. 8) byl úspěšný a pacientka otěhotněla
49
Tabulka č. 7 Rozpis nákladů léčby AR, JR
50
Graf č. 8 Náklady léčby AR, JR
Zhodnocení kazuistiky: První dva cykly byly pro pacienty neúspěšné, pro špatnou reakci ovarií jim byla doporučena metoda léčby pomocí darovaných oocytů. Vzhledem k věku byl jiţ cyklus hrazen kompletně pacienty. V dalších cyklech pacientka potratila a v pátém cyklu otěhotněla. Léčba byla pro pacienty zatěţující a celkové náklady na léčbu z vlastních zdrojů činily 426 996 Kč.
V.
Kazuistika
Manţelský pár ţena MB 35let, muţ RD 45 let. anamnéza: Bezdětný pár, snaha o těhotenství 1 rok, dále na doporučení gynekologa odesláni na kliniku asistované reprodukce. 1. Léčebný cyklus (viz tabulka 8, graf 9) Neúspěšný, k zamraţeným zbylo 1 embryo Ket cyklus neúspěšný 2. Léčebný cyklus (viz tabulka 8, graf 9) Doporučena metoda PICSI pro zvýšení úspěšnosti Cyklus byl úspěšný
51
Tabulka 8 Rozpis nákladů léčby MB, RD
Graf 9 Náklady léčby MB, RD hradí pacient; 68 998 Kč
hrazeno z pojištění; 52 000 Kč
Zdroj: vlastní
Zhodnocení kazuistiky: Manţelský pár absolvoval dva cykly umělého oplodnění, v druhém cyklu ţena otěhotněla. Ze zdravotního pojištění bylo hrazeno 52 000 Kč a z vlastních zdrojů pacientů bylo hrazeno 120 998 Kč. VI.
Kazuistika
Ţena AP 28 let. Anamnéza: Pacientka dokončila právnickou fakultu a nyní se věnuje velmi slibné kariéře v mezinárodní právnické firmě. Partnera má, ale není přesvědčena, ţe by chtěla s tímto muţem mít dítě. Jelikoţ je od svého gynekologa informována o svých reprodukčních moţnostech, ráda by předešla neplodnosti, protoţe dítě vzhledem ke své kariéře v příštích letech odmítá. Průběh cyklu: Absolvuje léčebný cyklus na klinice pro léčbu neplodnosti pro získání oocytů, které budou následně vitrifikovány a uchovány aţ do doby, kdy se pacientka rozhodne mít dítě. V tabulce č. 9 a na grafu č. 10 vidíme, jaké náklady stojí prevence plodnosti za pomoci reprodukční medicíny. Náklady na uchování oocytů mimo naše tělo, ve specielním boxu ve zdravotnickém zařízení, v našem případě na klinice pro léčbu neplodnosti stojí 1000
52
Kč ročně, k získání oocytů musí pacientka absolvovat stimulační cyklus, jehoţ náklady se pohybují přibliţně okolo 45 000 Kč. Tabulka č. 9 Rozpis nákladů léčby EZ
Graf č. 10 Náklady léčby EZ hradí pacient; 45 400 Kč
hrazeno z pojištění ; 0 Kč
Zdroj: vlastní
Zhodnocení kazuistiky: Tato kazuistika zřetelně ukazuje na nové moţnosti reprodukční medicíny. Vitrifikace oocytů u ţen, které si nechávají preventivně uchovat své oocyty v mladém věku pro případ, ţe se rozhodnout mateřství odloţit do věku, kdy kvalita oocytů můţe být narušena. Je to jedna z nejnovějších metod v reprodukční medicíně a pro zachování plodnosti v pozdějším věku se zdá být nejjistější. Ţena můţe nyní své těhotenství odkládat do 49 roku věku, toto je věková hranice, do kdy je moţné vitrifikované oocyty u ţeny k léčbě pouţít. Závěrečné hodnocení ekonomických kazuistik. Léčba neplodnosti je finančně náročná, nejen pro systém zdravotního pojištění, ale i pro pacienty samotné. Bohuţel i v případě negativního výsledku. Léčba neplodnosti je tedy nejen o trpělivosti, ale i o finanční situaci pacientů.
53
6 Etický pohled na léčbu neplodnosti Kontroverzními otázkami týkajícími se práva na ţivot se zaobírá bioetika.43 Otázky spojené s ţivotem od početí aţ do smrti. Bioetika vznikla s rozvojem biomedicínských technologií, které významně zasahují do moţností disponovat lidským ţivotem. Bioetika se snaţí zodpovědět otázky, které jsou spjaty s právem na ţivot a jeho „nestandardními projevy“ ve společnosti. Umělé oplodnění, náhradní mateřství, umělé přerušení těhotenství, klonování, euthanasie a další. Všemi těmito oblastmi se současná bioetika zabývá. Snaţí se formou diskuse najít odpovědi, co je správné a kde jsou hranice zásahů do práva na ţivot. Zaobírá se tím, kdy můţe člověk sám disponovat se svým vlastním ţivotem a v jakých případech můţe rozhodnout o ţivotě druhých. Snaţí se vyřešit etické otázky v oblastech biotechnologií, které posouvají hranice moţností v disponování s lidským ţivotem.44 Význam bioetiky podporuje i Úmluva o bioetice, plným názvem Úmluva o ochraně lidských práv a důstojnosti člověka s ohledem na aplikaci biologie a medicíny (téţ Bioetická konvence). V této úmluvě jde o univerzální ochranu lidských práv, tedy určení minimálních standardů, vymezenější ochrana pak funguje v oblasti regionální. Českou republikou byla konvence podepsána v roce 1998, k úplné ratifikaci zatím nedošlo. Je otázkou, jestli Úmluva o bioetice nebude svým způsobem v dnešní době zastaralá, s ohledem na rok vzniku a dynamického rozvoje biomedicínských technologií.45 Eticky sporné aspekty asistované reprodukce: Morální postavení embrya Dárcovství genetického materiálu Přebytečná embrya Kryokonzervace
43
) BIOETIKA (bios - ţivot, etika - mravnost) je pojem nejširší a je nadřazen pojmu lékařská etika či jeho synonymům. Rozumí se jím zkoumání etických problémů nejen v praktickém výkonu lékařské praxe, ale téţ ve výzkumu, a to zejména v těch oborech, které výkon lékařské praxe podmiňují (biologie, biofyzika, chemie, farmacie) 44 )Diplomová práce Právo na ţivot a jeho garance ve světle rozvoje biomedicínských technologií. Právně filosofická analýza problému.Ingrid Součková Akademický rok 2011/2012) Dostupné http://is.muni.cz/th/69798/pravf_m/Pravonazivot.txt 45 )Diplomová práce Právo na ţivot a jeho garance ve světle rozvoje biomedicínských technologií. Právně filosofická analýza problému.Ingrid Součková Akademický rok 2011/2012) Dostupné http://is.muni.cz/th/69798/pravf_m/Pravonazivot.txt
54
Výzkum (zejména) kmenových buněk Náhradní rodičovství, Náhradní matky – pronájem dělohy? Mikromanipulace Výběr pohlaví Náhradní mateřství, neanonymní dárcovství gamet a embryí, oplodnění ţeny bez partnera, oplodnění ţen starších 50 let a oplodnění s vyuţitím spermií zemřelého. Měla by se centra asistované reprodukce zaměřit pouze na terapii v souvislosti s medicínskými problémy a neřešit sociální problémy některých skupin populace? I tak si ţeny vodí fiktivní partnery a tlačí na lékaře.46 Dříve, před zavedením asistované reprodukce, byly lesbické a muţské homosexuální páry z (biologické, genetické) reprodukce vyloučeny. „S novými metodami lze dosáhnout sdíleného rodičovství homosexuálních dvojic i mateřství post menopauzálních ţen. Nabízejí moţnost redefinovat ne-reprodukci homosexuálních dvojic a post menopauzálních ţen jako medicínskou patologii, jako léčitelnou neplodnost“ jak uvádí Zamykalová (2003). Etika tedy můţe drţet hranici, nedostat se hlouběji neţ chceme, o etice je tedy moţno hovořit jako o určité kontrole. Jak uvádí P. Hach (2010): „Protoţe není jasné, proč se to vlastně děje. Obecná plodnost výrazně klesá. Kdyţ jsem byl v situaci studentů, které dnes trápím svou vědou, učili jsme se, ţe plodný muţ má okolo 250 aţ 300 milionů ţivých a zdravých spermií v jednom mililitru ejakulátu, dnes je to o třetinu méně. Také jsme se učili, ţe zdravé novorozeně váţí 3,5 kila, dneska uţ to pokleslo na 3 kila a zřejmě to půjde ještě níţ. Rozplozovací akt je nanejvýše citlivý a je výsledkem opravdu nesmírně sloţitě a jemně vybalancovaných procesů. Do jisté míry jej ještě neznáme v plné šířce. Konečný efekt (tedy narození dítěte) je zatíţen takovou spoustou rizikových faktorů, ţe se nelze divit, kdyţ je u některé dvojice kombinace záporných faktorů taková, ţe se zplození nepodaří. A obcházet tyto přírodní překáţky tím, ţe v laboratorních podmínkách donutíme jejich pohlavní buňky, aby se spojily a daly vzniknout novému jedinci – s tím, ţe přepokládáme, ţe to bude mít stoprocentně pozitivní výsledek, je trochu neopatrné. Je to velmi rychle se vyvíjející trend, problém počít se začíná týkat mnoho více partnerských párů. „Opakuji, Edwardsův záměr byl bezpochyby nádherný a ušlechtilý. Ale jakmile tady existuje technika, začíná se salámově rozšiřovat i tam, kam si na počátku 46
) http://www.podporareprodukce.cz/article/novinky/etika-asistovane-reprodukce
55
nikdo neuměl ani nechtěl představit. Vezměte si, kdyţ máte dovednost přenášení vajíček, tak ji můţete aplikovat i tam, kde ţádné vajíčko není. Africké země dělaly před nedávnem dramatický rozruch v OSN při debatě o klonování, protoţe se – asi oprávněně – bály „exploatace“ svých ţen. Vajíčka se u nás nesmějí prodávat, ale smí se v jistých případech darovat. Ale plakáty nabízející poskytnutí vajíčka za poměrně značnou částku se objevují. Ačkoli to úředně nikdo nepotvrdí, kšeftování s pohlavními buňkami tedy pravděpodobně funguje. A to nemluvím o zakládání spermobanky nositelů Nobelových cen, která vznikla před pár lety ve Spojených státech. Pomalu se stáváme světem postaveným na naprosto virtuálních právech. Tak jako máme v zákonu o zdraví lidu kodifikováno právo na zdraví, tak dnes lidé mají pocit, ţe mají právo na dítě“ (in Vlček 2010). Andrea 32 s Roman 35 mají malý obchůdek na Valašsku, ţijí spolu 7 let a jejich láska se naplnila natolik, ţe velkým snem se jim stalo mít dítě. Andrea má diagnózu těţké endometriózy, která znemoţnila vaječníkům vykonávat svoji funkci. Pár se dostal do velmi náročné ţivotní etapy, bylo jim sděleno lékaři, ţe není moţné, aby mohli mít své vlastní dítě, je pro ně pouze jedno řešení v léčbě neplodnosti a to léčba pomocí darovaných oocytů. Andrea s Romanem podstoupili léčbu neplodnosti metodou darovaných vajíček, dnes jsou ve dvanáctém týdnu těhotenství a čekají miminko. Jsou šťastni a jejich dítě bude šťastné. O co nám v ţivotě jde, všichni se snaţíme přeţít nebo reprodukovat to, k čemu jsme naprogramováni a v tomto směru uspokojit svoje ţivoty. K potřebě a naplnění lásky. Láska je tak duchovní cit, tak líbezná hudba, ţe pokud si nyní kaţdý promítne do reality svůj ţivot, kdy cítil tu nejlíbeznější hudbu k druhému a vztah byl tak daleko, co si přál? Nejen s druhým sdílet to společenství, ale sdílet s ním i nový ţivot. Máme svůj pohled na léčbu neplodnosti pomocí asistované reprodukce, kaţdý z nás hovoří o tom, co je správné. Jiný pohled budou mít ti, kterých se to týká a neplodnost proţívají na vlastní „kůţi“. Jiný pohled mohou mít nezúčastnění. Významný pohled a velmi respektující pohled společnosti mají věřící. Co je správně lze hodnotit, to je v právu zákona všichni si můţeme říkat, co uznáme za správné, kterých se to týká nejvíce. My se přibliţujeme k většině, nebo k menšině, která stanoví danou normu. Zkusme se vtěsnit do jejich reality, nikdy nevíme, kdy se ta norma, kterou i my stanovíme, dotkne nás, naší skutečné reality.
56
Známý matematik, Henri Poncare, napsal jiţ v roce 1901 ve svém vědeckém článku "Science and Hypothetis": „O všem pochybovat, nebo všemu věřit jsou dvě hlavní pohodlná řešení, která nás nenutí k zamyšlení“. Jak dlouho bude trvat, neţ bude moţné vypěstovat lidské orgány, ptal se biolog R. Brinzanik (2009) v knize Budeme ţít věčně? H.R. Schölera, badatele v oboru reprodukčních buněk. Tento autor uvádí: „Z mého pohledu nelze uvést přesnou dobu. Jediné, co říct mohu a to se týká naší vlastní práce, tak poslední vývoj v oboru výzkumu kmenových buněk postupuje mnohem rychleji, neţ jsme předpokládaly. Nyní v roce 2009, jsme v oboru přeprogramování buněk pokročili řádný kus dopředu. Průlomy není moţné předvídat. A dále, kdyţ k nim dojde, mohou katapultovat celou oblast práce hodně dopředu, otázka je jak daleko. Stačí nám uţ jen usilovně pracovat, abychom dosáhly zmírnění nemocí. Jsem přesvědčený, ţe budeme muset ještě hodně pochopit, neţ budeme dostatečné daleko“. Pohled církve na asistovanou reprodukci je zřejmý. Křesťané vnímají dítě jako dar od Boha, dítě na objednávku se pak stává objektem vlastnictví. Důstojnost člověka vyţaduje, aby začala existovat jako Boţí dar, plod manţelského aktu, který je vlastní a specifický pro lásku mezi manţeli, akt, který je pro svou povahu nenahraditelný (Haškovcová 1996). Z Pastýřských listů biskupů k bioetickým otázkám (2008). Léčení neplodnosti je samozřejmě dovolené, nejsou však přípustné technické postupy, při kterých se má dosáhnout oplodnění jiným způsobem, neţ pohlavním spojením muţe a ţeny. Navíc nelze pominout, ţe se při asistované reprodukci obyčejně získává více embryí, z nichţ se většina později ničí nebo pouţívá jako biologický materiál. Souhlasit nelze ani s „dárcovstvím“ zárodečných buněk. Člověk má právo se narodit jako plod lásky.
57
PRAKTICKÁ ČÁST 7 Cíle praktické části výzkumu U náhodně oslovených ţen ve věku 20-30 let zjistit: Jaký věk povaţují respondenti za nejvhodnější k mateřství Zdali regulují své reprodukční moţnosti uţíváním hormonální antikoncepce Zdali jsou si vědomi, ţe po 30 roce věku začínají reprodukční moţnosti klesat V kolika letech rodily jejich matky U dárkyň vajíček zjistit: Zdali je pro dárce důleţitější pohled pomoci neplodným ţenám, nebo finanční motivace Domníváte se, ţe se sníţí počet dárkyň ve chvíli, kdy se zruší anonymita procesu dárcovství pohlavních buněk
58
8 Analýza výzkumu 8.1 Analýza č 1. Metodika Celkem bylo rozdáno 210 dotazníků (viz příloha 1). Jejich návratnost činila 210 dotazníků. Dotazník byl rozdán ţenám v gynekologické ambulanci MUDr. Antonína Kaprála v Praze 6, Milady Horákové 109/116 náhodně osloveným ţenám, studentkám vysokých škol v Praze, prostřednictvím studentky B. Jonášové. Vyhodnocení dotazníku: Vyhodnocení je rozděleno do pěti bodů. V prvním bodě je nastíněn vliv vzdělání na názor o vhodném věku pro mateřství. V bodě dva je vyhodnoceno, jaký věk povaţují ţeny za ideální pro mateřství. V bodě tři je popsáno, zda ţeny kontrolují své početí uţíváním hormonální antikoncepce. V bodě čtyři vidíme, v kolika letech rodily matky oslovených ţen. Bod pět se týká povědomosti ţen o negativním vlivu odkládání mateřství. Zúčastněné ţeny byly ve věku od 20 do30 let rozdílného vzdělání (viz tabulka č. 10 a graf č. 11). Z 210 oslovených ţen bylo 128 (61,0 %) ţen studentek Vysoké školy, nebo jiţ měly ukončené vysokoškolské vzdělání; 62 ţen (29,5 %) mělo ukončené středoškolské vzděláním a niţší vzdělání mělo 62 oslovených ţen (9,5 %).
Tabulka č. 10 Vzdělání oslovených ţen vzdělání
Počet
podíl (%)
VŠ
128
60,95
SŠ
62
29,52
ŢS
20
9,52
celkem
210
100,00
Graf č. 11 Vzdělání oslovených ţen
59
1. Bod: Hodnocení výsledku dotazníku, poměr vzdělání a ztotoţnění názoru zdali těhotenství odloţit či nikoli Z tabulky č. 10 a grafu č. 11 vyplývá, ţe většina ţen byla studentkami vysoké školy, proto i další hodnocení názoru, zdali mateřství odloţit, do doby ekonomicky a sociálně stabilnější, nebo mít dítě ve věku vhodnějším pro reprodukci, bez ohledu na ekonomické a sociální podmínky, je rozděleno na kategorie podle vzdělání. Vysokoškolačky (viz tabulka č. 10 a graf č. 11)
107 vysokoškolaček upřednostňuje názor: Odloţit mateřství do věku 30 a více, kdy by jiţ bylo, nebo je Vaše ekonomické a sociální postavení optimální. 21 vysokoškolaček upřednostňuje názor:
Mít dítě v nejvhodnějším biologickém
reprodukčním věku (20-29 let), přestoţe Vaše ekonomické a sociální postavení není optimální. Z těchto ţen, má jiţ 35 ţen dítě. Středoškolačky (viz tabulka č. 10 a graf č. 11) 35 středoškolaček upřednostňuje názor: Odloţit mateřství do věku 30 a více, kdy by jiţ bylo, nebo je Vaše ekonomické a sociální postavení optimální. 27 středoškolaček upřednostňuje: Mít dítě v nejvhodnějším biologickém reprodukčním věku (20-29 let), přestoţe Vaše ekonomické a sociální postavení není optimální. Z těchto ţen, má jiţ dítě 18 ţen. Ţeny niţšího vzdělání (viz tabulka č. 10 a graf č. 11) 6 ţen upřednostňuje názor: Odloţit mateřství do věku 30 a více, kdy by jiţ bylo, nebo je Vaše ekonomické a sociální postavení optimální. 14 ţen upřednostňuje názor: Mít dítě v nejvhodnějším biologickém reprodukčním věku (20-29 let), přestoţe Vaše ekonomické a sociální postavení není optimální. 16 ţen jiţ má dítě. 2. Bod: Hodnocení výsledku dotazníku, který věk oslovené ţeny povaţují za optimální pro mateřství Na otázku, v kolika letech je pro oslovené ţeny optimální mít dítě (viz tabulka 11 a graf 12) byla jednoznačná odpověď a ţeny se z 90 % shodují, ţe věkové rozmezí pro
60
mateřství je 26-35 let, kdy se více přiklánějí, jak jiţ bylo patrné z analýzy v prvním bodě, ţe věk 30-35 let je pro oslovené ţeny nejideálnějším. Tabulka č. 11 Vhodný věk pro mateřství Vhodný věk pro mateřství
počet
podíl (%)
20-25 let 26-30 let 30-35 let
14 82 116
6,36 37,27 52,73
35-40 let
8
3,64
celkem
220
100,00
Graf č. 12 Názor o vhodném věku pro mateřství Názor o vhodném věku pro mateřství
35-40 let; 8
20-25 let; 14
26-30 let; 82
30-35 let; 116
3. Bod: Hodnocení kolik z oslovených ţen kontroluje svou plodnost pomocí hormonální antikoncepce Z dotazníku vyplývá (viz tabulka č. 12 a graf č. 13), ţe svou plodnost kontroluje pomocí hormonální antikoncepce 75 % oslovených ţen.
Tabulka 12 Ţeny uţívající hormonální antikoncepci hormonální antikoncepce
počet
podíl (%)
Ano
165
75,00
Ne
55
25,00
celkem
220
100,00
61
Graf č. 13 Ţeny uţívající hormonální antikoncepci
Hormonální antikoncepce Ne; 55
Ano; 165
4. Bod: Hodnocení o věku, kdy rodily matky oslovených ţen. Matky oslovených ţen rodily nejčastěji ve věku 20 -25 let (viz tabulka 13 a graf 14). Tabulka č. 13 Věk matek při narození respondentek Věk matky respondentky
počet
podíl (%)
20-25 let 26-30 let 30-35 let 35-40 let neví
108 83 21 7 1
49,09 37,73 9,55 3,18 0,45
celkem
220
100,00
Graf č. 14 Věk matek při narození respondentů
26-30 let; 83
Věk matky při narození respondentky 30-35 let; 21
35-40 let; 7
20-25 let; 108
neví ; 1
62
5. Bod: Hodnocení otázky: Jste si vědoma, ţe biologická schopnost ţeny otěhotnět začíná po pětatřicítce klesat? Odpovědělo 192 ţen, ţe si vědomi jsou. 91 % oslovených ţen si je tedy vědomo, ţe moţnosti reprodukce klesají s věkem ţeny. Závěr analýzy 1: Na základě vyplněných dotazníku lze konstatovat, ţe ţeny jsou si vědomi věkem klesající plodností. Přesto povaţují za důleţité nejdříve vystudovat, osamostatnit se, realizovat své profesní a kariérní představy a aţ poté přichází potřeba zaloţit rodinu. Doba se výrazně liší s postojem jejich matek, které rodily v průměru o deset let dříve, neţ budou rodit nebo rodí jejich dcery. Velkým pomocníkem v regulaci plodnosti se stává dnešním mladým ţenám hormonální antikoncepce a 75 % oslovených ţen hormonální antikoncepci uţívá.
8.2 Analýza 2: Metodika: Uvádíme studii autorky, která probíhala v průběhu roku 2012. Vyhodnocení bylo provedeno na základě dotazníku dárkyně oocytů, který je součástí výběru dárkyně kliniky Unica. V dotazníku jsou poloţeny otázky, za jakého účelu se rozhodla oocyty darovat. Další otázkou je zdali by oocyty darovala v případě zrušení anonymity. Vyhodnocení: Z 370 ţen, které dotazník vyplnily, uvádí 311 ţen, ţe skutečná motivace pro dárcovství je finanční, 59 ţen uvedlo, ţe jejich rozhodnutí bylo o pomoci druhým ţenám. 1. Hodnocení kdy je cílem bylo zjistit, zdali dárkyni oocytů vede k dárcovství pouze finanční motivace (viz tabulka č. 14 a graf č. 15). V České republice je darování oocytů bezplatné, ale dárkyni jsou kompenzovány náklady za strávený čas, cestovné a bolestné, tato částka se pohybuje dle pravidel jednotlivých klinik v rozmezí 15000 – 25000 Kč. Tabulka č. 14 Motivace k darování oocytu Motivace
počet
podíl (%)
finanční důvody
311
84,05
lidská pomoc
59
15,95
celkem
370
100,00
63
Graf č. 15 Motivace k darování oocytu
2. Hodnocení zdali by dárkyně v případě zrušení anonymity darovaly své oocyty Uvádíme, ţe v případě zrušení anonymity zájem o dárcovství poklesne, dle této analýzy o 89,5 %. Tabulka č. 15 Darování při zrušení anonymity Darování při zrušení anonymity
počet
podíl (%)
ano
39
10,54
ne
331
89,46
celkem
370
100,00
Graf č. 16 Darování při zrušení anonymity
Ochota darovat oocyty při zrušení anonymity ne; 331
ano; 39
Závěr analýzy 2: Ze závěru analýzy vyplývá, ţe velkou motivací pro ţeny k dárcovství jsou finance. Prolomení anonymity u dárcovství pohlavních buněk by přineslo velké problémy
64
s nedostatkem dárkyní a pacienti potřebující pomoc při léčbě neplodnosti darovanými oocyty, by nemohli naplnit svou touhu po dítěti, která jim je odepřena. V České republice je nastavena anonymita dárců pohlavních buněk, media nyní otevírají otázku o prolomení anonymity dárců. Je argumentováno, ţe dítě by mělo znát své biologické rodiče. Prolomit anonymitu je velké nebezpečí, protoţe by přineslo velké problémy jak na straně obdarovaných rodičů, tak na straně dárců.
65
DISKUZE Porodit dítě je povaţováno mezi nejkrásnější chvíle ţivota. Před rokem 1980, kdy v České republice nebyla moţnost léčby neplodnosti za pomoci asistované reprodukce, se neplodné páry musely smířit, ţe tyto chvíle nebudou moci proţít. Řešení bylo jediné, adopce nebo osvojení. Ţeny musely přijmout skutečnost, ţe nebudou těhotné, neodnosí své vlastní dítě ve své děloze, neucítí jeho pohyby a neproţijí jeho ţivot od úplného začátku. V sedmdesátých letech minulého století příčiny neplodnosti byly zpravidla zdravotního charakteru. Ve 21. století se důvodem stává odklad mateřství do pozdního věku ţeny. Styl ţivota
v postmoderní
době,
dosaţení
co
nejvyššího
vzdělání,
nezávislosti
v
socioekonomickém postavení či cestování, jsou důvody, které oddalují zaloţení nukleární rodiny. Zmíněné důvody odsouvají do pozadí mateřství. Tím častěji se setkáváme s neplodnými páry. Zde nastupuje na pomoc reprodukční medicína, která objevuje a nabízí metody, jak si udrţet plodnost do pozdního věku. Dnes, díky metodám asistované reprodukce, se podaří vyléčit 90 % neplodných párů (např. metoda, jak si uchovat své reprodukční schopnosti, je zmrazit pohlavní buňky pro jejich případné vyuţití v pozdějším věku). Tato metoda je však pro některé lidi morálně a eticky nepřijatelná. Zdali se stane zmraţení reprodukčních buněk pro lidstvo samozřejmostí, aby bylo moţné předcházet eventuálním problémům s neplodností v pozdějším věku jedince, můţeme v současné době těţko odhadnout. Na druhé straně samozřejmě existují i nevýhody, zapříčiněné vyuţitím umělého oplodnění např. počaté dítě nevzniká přirozenou cestou ze společného proţitku, orgasmu jeho rodičů, ale pouze jakoby na „výrobní lince“, coţ můţe být vnímáno negativně. Z pohledu neplodného páru, i přes tuto negativní stránku, je moţnost umělého oplodnění dar, který můţe dát rodině smysl ţivota a učinit ji šťastnou. Ţeny, které odloţily mateřství na pozdní věk a nemohou poté otěhotnět z vlastních vajíček a nenechaly si svá vajíčka zmrazit, těm reprodukční medicína nabízí řešit léčbu neplodnosti pomocí darovaných vajíček. I zde se setkáváme s různými názory. Dárcovství pohlavních buněk je jeden z nejdiskutovanějších problémů v reprodukční medicíně vůbec (odlišné názory, často závislé na individualitách, jak kulturního, tak náboţenského ţivota). Pro všechny, kteří touţí po dítěti, je léčba neplodnosti stresujícím obdobím, kdy nezřídka dojde aţ k rozchodu obou partnerů. Kaţdý pár chce vyhrát bez kompromisu, mít dítě 66
z vlastních buněk. Představa nutnosti pouţití buněk darovaných vůbec nepřichází v úvahu. Jak sloţité musí být pocity ţeny, nebo muţe po zjištění, ţe z vlastních buněk mít dítě nemůţe, si neumí ţádný jedinec, který to nezaţil, ani představit. Přirozené lidské právo na dítě je těmto lidem upřeno. Někdo si řekne, na to se neumírá, bez dítěte lze také zaţít šťastný ţivot. Asi ano, jaká je skutečnost, jaké jsou pocity pacientů léčících se pro neplodnost, touha po dítěti, potřeba mít společné dítě, dávat lásku dál ve výchově potomka, je daleko silnější. Darování tkáně nebo orgánu je povaţováno za humánní skutek. Však jiţ pouhé darování krve nebo plasmy je hodnoceno pozitivně. Takţe i nad darováním spermií se nikdo jiţ nepozastavuje. Darování vajíček však budí emoce a rozporuplné názory, i za předpokladu, ţe se jedná o pomoc druhým rodinám s jejich ţivotním hendikepem. Česká republika přistupuje k darování pohlavních buněk liberálně. Neexistuje ale ţádný registr dárkyň. Darování pohlavních buněk je zpravidla ovlivňováno finanční motivací. K zlepšení vyuţívání umělého oplodnění by napomohlo vytvoření zavedení registru dárkyň. V České republice existující centra pro léčbu neplodnosti zaznamenávají do svých registrů dárce pouze pod kódy (v kaţdém centru jiný). Z tohoto důvodu nejsou dárkyně omezeny v opakovaném darování svých pohlavních buněk (jednají podle svého vlastního uváţení). Vytvořením registru by se dalo předejít omezení opakovaného darování od jedné dárkyně (často je motivována finančním ziskem) a tím chránit genetickou podstatu umělého oplodňování. Na druhé straně by zrušení anonymity dárkyň mohlo zpomalit umělé oplodňování, protoţe i v současné době je stále nedostatek dárců ţenských pohlavních buněk.
67
ZÁVĚR Předloţená bakalářská práce se zabývá otázkami neplodnosti v České republice. V současné době se pod vlivem vytváření socioekonomického zázemí jedince během ţivota výrazně mění pohled na věk pro mateřství a zaloţení rodiny. Priorita početí potomků je odsouvána do pozdějšího věku z důvodu realizace představ o naplnění ţivota (vzdělání, dosaţení společenského postavení, ekonomická nezávislost, cestování aj.). Práce je rozdělena na část teoretickou a praktickou. Teoretická část práce je věnována obecné otázce rodičovství, sociálnímu pohledu na rodičovství a duchovní hodnotě rodičovství. Otevírá často diskutované téma právo na dítě. Vymezuje nejvhodnější věk pro mateřství z pohledu biologického, psychologického a socioekonomického. Zmiňuje jeden z objevů farmaceutického průmyslu 20. století, hormonální antikoncepci a její moc regulovat plodnost. Zmiňuje také nejnovější metody léčby reprodukční medicíny a na ekonomických kazuistikách presentuje finanční náročnost léčby neplodnosti, která zatěţuje nejen solidární systém pojišťoven, ale i pacienty samotné. Zmíněná je i alternativní medicína a etický pohled na léčbu neplodnosti. V praktické části práce jsou potvrzena některá teoretická tvrzení, ţe ţeny skutečně povaţují odklad mateřství do doby socioekonomické zralosti, samostatnosti za optimální. Za nejvhodnější věk pro mateřství je povaţováno v současné době širokou veřejností období po 30. roce ţivota jedince (od oslovených respondentek z výzkumu byla zjištěna skutečnost, ţe jejich matky před dvaceti lety rodily v průměru o deset let dříve, neţ rodí ţeny dnes). Vzhledem k posunutí mateřství se zvyšuje potřeba léčby neplodnosti darovanými oocyty, coţ není jednoduché ani levné ekonomické řešení problému z pohledu jednotlivce ani státu. K závěru je tedy nutné zmínit, ţe jediná prevence neplodnosti je neodkládat mateřství do pozdního věku. Samozřejmě je moţné k nápravě vyuţít moderní metody asistované reprodukce, které dávají lidem v 21. století šanci lidem mít vlastní děti. Tomu odpovídá i zmíněná reprodukční medicína, která je v České republice legislativně ukotvena a dává otevřené moţnosti léčby neplodnosti i pro obyvatele Evropské unie.
68
9 Seznam literatury a dokumentů 9.1 Odborná a krásná literatura CIESLAR, Příliš pohyblivá čísla. Respekt, 2013, vol. č. 14 s.12 ISSN 1801-1446 DOHERTY, C. M. Léčba neplodnosti: podrobný rádce neplodným párům. Brno, Computer Press, 2006. 121 s. ISBN 80-251-0771-X HAŠKOVÁ, H. Fenomén bezdětnosti. Praha: SLON, 2009. 264 s. ISBN 978-807-4190-209. HNÍZDIL, J. Mým marodům Jak vyrobit pacienta. Praha: NLN, 2010. ISBN 978-80-7422067-8. HÜLSWITT, T; BRINZANIK, R. Budeme žít věčně?. Zlín : Kniha Zlín, 2012. ISBN 978-8087497-37-1. KONEČNÁ, H. Na cestě za dítětem: dvě malá křídla. Praha: Academia, 2003. 318 s. ISBN 80-200-1055-6. MASSIMO, L.B. Populace v evropské historii. Praha: NLN, 2003. ISBN 80-7106-495-5. MATĚJÍČEK, Z. Rodiče a děti. Praha : Avicenum, 1986. 336 s. ISBN sine. MATĚJÍČEK, Z. O rodině vlastní, nevlastní a náhradní. Praha : Portál, 1994. 98 s. ISBN 808-528-2836. SERVAN-SCHREIBER, D. Uzdravení bez léků a bez lékařů: jak zvítězit nad stresem, úzkostí a depresí bez farmakoterapie a psychoterapie: Praha: Rybka, 2011. 230 s. ISBN 978-8087067-260. STŘEDA, R. Vyšší reprodukční věk – příčiny sníţení reprodukčního potenciálu. Gynekolog, 2013, vol. č. 1 s.8 ISSN 1210-1133. ULČOVÁ-GALLOVÁ, Z. Neplodnost – útok imunity. Metody vyšetření, příčiny neplodnosti,důvody potrácivosti, metody léčby, nejčastější otázky. Praha : Grada. 2006. 141 s. ISBN 80-247-1493-0. WAGNEROVÁ E.; ŠIMÍČEK V.; LANGÁŠEK T. et al. Listina základních práv a svobod. Komentář. 1. vyd. Praha : Wolters Kluwer , 2012. 660 s. ISBN 978-80-7357-750-6.
69
9.2 Právní normy a další předpisy Listina základních práv a svobod (č.2/1993 Sb.) Úmluva o lidských právech a biomedicíně (č.91/2001 Sb.) Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod (č.209/1992 Sb.) Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění Zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta Zákon č. 227/2006 Sb., o výzkumu na lidských embryonálních kmenových buňkách a souvisejících činnostech a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění předpisů pozdějších Zákon č. 296/2008 Sb., o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k pouţití u člověka a o změně souvisejících zákonů (zákon o lidských tkáních a buňkách) Zákon č. 40/1964 Sb., Občanský zákoník Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách. Zákon č. 296/2008 o zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k pouţití u člověka Vyhláška č. 422/2008 Sb., o stanovení bliţších poţadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k pouţití u člověka. Vyhláška č. 185/2009 Sb. o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů. Vyhláška 422/2008 Sb. o stanovení bliţších poţadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských tkání a buněk určených k pouţití u člověka. Sdělení FMZV č. 209/1992 Sb. o Úmluvě o ochraně lidských práv a základních lidských svobod ve znění protokolů č. 3, 5 a 8. Sb. zák. 1992, částka 41, s. 1071-1087.
9.3 Internetové zdroje http://www.uzdravim.cz/idealni-vek-pro-materstvi.html [cit. 2013 - 03 - 19] http://www.demprechod.euweb.cz/3_1_hajnal.htm [cit. 2013 - 03 - 19] http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2004-3/?pdf=149 [cit. 2013 - 03 - 28]
70
http://www.hledamzdravi.cz/clanek/22-s-antikoncepci-po-pul-stoleti [cit. 2013 - 04 - 10] http://is.muni.cz/th/77051/pravf_r/Rigorozni_prace_AR_2.txt [cit. 2013 - 04 - 10] http://www.planovanirodiny.cz/index.php/ [cit. 2013 - 04 - 10] http://www.stopneplodnosti.cz/neplodnost/asistovana-reprodukce/ [cit. 2013 - 04 - 12] http://www.neplodnost.org/typy-priciny-neplodnosti.html [cit. 2013 - 04 - 12] http://www.zenska-neplodnost.cz/napsali-o-nas/neplodnost-v-cislech-problemy-maji-muzistejne-jako-zeny-787 [cit. 2013 - 04 - 12] http://www.unica.cz/cs/pred-ivf-lecbou.html [cit. 2013 - 04 - 12] http://www.ivf-cube.eu/intracytoplasmaticka-injekce-spermie-icsi [cit. 2013 - 04 - 12] http://www.abctehotenstvi.cz/txt/co-prinesly-zmeny-zakonu-v-ramci-reprodukcni-medicinyv-roce-2012 [cit. 2013 - 04 - 13] http://zdravi.e15.cz/denni-zpravy/z-domova/umele-oplodneni-predstavuje-zlaty-dul-469710 [cit. 2013 - 04 - 15] http://www.unica.cz/cs/darovani-vajicka.html [cit. 2013 - 04 - 15] http://www.hanavolejnikova.cz/o-metode [cit. 2013 - 04 - 15] http://www.emimino.cz/encyklopedie/akupunktura/ [cit. 2013 - 04 - 14] http://www.psychosomatika.net/index.php?option=com_content&view=article&id=4:opsychosomatice&catid=6:psychopolopaticky&Itemid [cit. 2013 - 04 - 16] http://www.tyden.cz/rubriky/domaci/neplodnost-roste-kliniky-chteji-vic-penez_11853.html Pojištěnci [cit. 2013 - 04 - 26] http://www.figo.org/files/figo-corp/Ethical%20Issues%20-%20English.pdf>Sexual and reproductive rights of individuals are essential components of human rights.„ ETHICAL ISSUES IN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY by FIGO Committee for the Study of Ethical Aspects of Human Reproduction and Women„s Health [online]. October 2009 [cit. 1002-2013]
71
PŘÍLOHY Příloha č. 1 Dotazník pro ţeny ve věku 20-30 let. Milé ţeny! Jmenuji se Michaela Šilhavá. Jsem studentkou třetího ročníku bakalářského studia oboru Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb na Bankovním institutu vysoká škola, a.s. v Praze 5. Dovoluji si Vás poţádat o vyplnění dotazníku, který mi bude významným zdrojem informací k závěrečné práci na téma: „Neplodnost a civilizace“. Dotazník je anonymní. U otázek můţete odpovídat vlastními slovy. Za vyplnění dotazníku a Vaše vyjádření Vám děkuji. __________________________________________________________________________ Kolik je Vám roků: …………………………………………………………………………………… Jaké máte dokončené vzdělání: …………………………………………………………………………………… Jste zaměstnaná, OSVČ, v domácnosti, nezaměstnaná, studentka, či jiné: …………………………………………………………………………………… Rodinný stav: …………………………………………………………………………………… Máte děti? Pokud ano, kolik, a v kolika letech jste rodila poprvé? …………………………………………………………………………………… Dotazník pro ţeny ve věku 20-30 let – pokračování Pokud ne, v kolika letech je pro Vás optimální dítě mít? ……………………………………………………………………………………
72
Příloha č.1 - pokračování Kolik roků bylo Vaší matce, kdyţ jste se narodila? …………………………………………………………………………………… Pokud víte, v kolika letech se narodila Vaše matka nebo otec své matce? …………………………………………………………………………………… Uţíváte hormonální antikoncepci? ……………………………………………………………………………….….. Jste si vědoma, ţe biologická schopnost ţeny otěhotnět začíná po pětatřicítce klesat? …………………………………………………………………………………… Prosím označte kříţkem pro Vás přijatelnější moţnost. o Mít dítě v nejvhodnějším biologickém reprodukčním věku (20-29 let), přestoţe Vaše ekonomické a sociální postavení není optimální. o Odloţit mateřství do věku 30 a více, kdy by jiţ bylo, nebo je Vaše ekonomické a sociální postavení optimální. Pokud máte potřebu mně sdělit jakoukoli informaci k mému tématu a v dotazníku jí není věnována pozornost, prosím o sdělení.
73
Příloha č. 2
DOTAZNÍK DÁRKYNĚ OOCYTŮ Důvěrné
Jméno: ……………………………………….
Příjmení: …………………………………
Datum narození: ………………………..
Místo narození: ……………………….
Rodné číslo: …………………………….... Trvalé bydliště: ………………………....
Místo, PSČ: ………………………………
Přechodné bydliště: …………………..
Místo, PSČ: ………………………………
Tel. :…………………………………. ………
E-mail:…………………………………......
Národnost: ………………………………..
Občanství: ……………………………….
Stav:
svobodná
vdaná
Děti:
ano
ne
Vzdělání ukončené:
základní
středoškolské
rozvedná
vysokoškolské
Povolání: Trestně stíhána:
Ano
Ne
Prosím uveďte Vaši motivaci pro dárcovství: Darovala byste své vajíčka, pokud by darování nebylo anonymní? Užíváte hormonální antokoncepci a kolik let? Jaké další léky užíváte? Setkala jste se nebo jste byla v posledních 6 měsících v oblastech se zvýšeným rizikem nákazy infekčním onemocněním (malárie, toxoplasmóza, HTLV atd.)? Jedná se především o tropické oblasti, Karibik, Japonsko. Máte sexuální/ho partnera/ku, který/á pochází, nebo pobýval/a v těchto oblastech? Pocházejí Vaši rodiče z těchto oblastí? ne ano- specifikujte:
74
Příloha č. 2 - pokračování Oči:
Vlasy:
Tělesná konstituce:
□ hnědé
□ černé
□ vlnité
výška:
(cm)
□ modré
□ hnědé
□ kudrnaté
váha:
(kg)
□ zelené
□ blond
□ rovné
□ zrzavé
Anamnestický dotazník VROZENÉ VADY A JINÉ ONEMOCNĚNÍ VYSKYTUJÍCÍ SE VE VAŠÍ RODINĚ Kouření/kolik denně? Výskyt onemocnění, vad a nežádoucích jevů v rodině:
dárkyně
otec
matka
sourozenci
ostatní
Cukrovka Vysoký krevní tlak, Mrtvice, infarkty nebo embolie do 50let věku Záněty žil Alergie, astma, senná rýma, ekzém Kožní nemoci Opožděný duševní vývoj, slabomyslnost Nervové nemoci, třesy, obrny Epilepsie Hluchota Lomivost kostí, chybění kostí Deformace, chybění končetin, prstů Poruchy růstu Rozštěpy rtu, patra Poruchy pohlavního vývoje Vrozená vada srdce, cév Porucha funkce štítné žlázy Neplodnost, potraty Chudokrevnost, krvácivost… Nemoci ledvin, močového ústrojí
Prohlašuji, že výše uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že mi není známa žádná skutečnost, která by bránila darování oocytů. Jsem si vědoma důležitosti těchto údajů a místopřísežně prohlašuji, že jsou pravdivé. 75
