Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen het eerste deel van dit formulier gebruiken om: Aan uw zorgverzekeraar en aan uw vorige huisarts te tonen dat u zich per onderstaande datum bij ons hebt ingeschreven. Het tweede deel van dit formulier bevat vragen over uw persoonlijke situatie en uw gezondheid. Deze informatie gebruiken wij om uw medisch dossier zo volledig mogelijk in te vullen. Voor minderjarige kinderen die u ook bij ons gezondheidscentrum wilt inschrijven verzoeken wij u per kind een ‘inschrijfformulier kind’ in te vullen. Meerderjarige kinderen verzoeken wij, net als u, onderstaand toestemmingsformulier én een ‘volwassen’ inschrijfformulier in te vullen. Bij voorbaat hartelijk dank, Mw. M.J. Hoogerheide, mw. M. van Ulden, Mw. N. Hengelmolen Huisartsen van Gezondheidscentrum Oosthoek ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Hierbij schrijf ik Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Geboortedatum: . . / . . / . . . .
mij tot wederopzegging in bij: SAG gezondheidscentrum Oosthoek. Gegevens van mijn vorige huisarts : Naam vorige huisarts: ......................................................... Adres:
.........................................................
Postcode en woonplaats ....................................................... Tel nr.
Datum:
•
…………………..
Handtekening:
Wij verzoeken u om aan uw vorige huisarts te vragen het medische dossier aan ons op te sturen. SAG Gezondheidscentrum Oosthoek Kramatplantsoen 101 E 1095 LB Amsterdam
•
A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.
Naam hoofdinschrijver:
geboortedatum: . . / . . / . . . .
. Persoonlijke gegevens volwassene Was u ooit eerder ingeschreven bij gezondheidscentrum De Koempoelan / Oosthoek ? ja/nee Eigen achternaam:
................................................
Voorletters:………….
Tweede naam (evt): ............................................. Roepnaam Geboortedatum:
Voornamen ........................Geslacht :
Geboorteplaats:
m
/
v
Geboorteland
BSN nummer:......................................................... Adres:
............................................. Postcode: ……….
Woonplaats:
.............................................
Tel nummer:
.......................................
Mobiel nummer: ...............................
Zorgverzekeraar:
........................
Polisnummer: ..................................
Emailadres:
.........................................................
Apotheek: …........................................................... In nood waarschuwen (naam en telefoonnummer) ............................................................................ ............................................................................ Woon- / gezinsverband Alleenwonend / Samenwonend / Gehuwd / Gescheiden / Weduwe / Weduwnaar (doorhalen wat niet van toepassing is)
Heeft u kinderen? - Nee - Ja, thuiswonend - Ja, uitwonend - Ja, overleden
aantal …. aantal …. aantal ….
(vul per minderjarig kind dat u mede inschrijft a.u.b. een ook een ‘Inschrijfformulier kind’ in)
Zijn er minderjarigen in uw huishouding over wie personen buiten uw gezin zeggenschap of voogdij hebben ? ja/nee Zo ja, zijn er heldere afspraken over de gang van zaken bij doktersbezoek en behandeling ? ............................................................................. ............................................................................. Indien u gescheiden bent en u heeft kinderen jonger dan 16 jaar Wie is (zijn) de gezagdrager(s): ............................................................................. Naam hoofdinschrijver:
geboortedatum: . . / . . / . . . .
Beroep - ik heb werk als ….................................................. - ik ben werkloos, sinds . . . . ............................. - ik ben arbeidsongeschikt, sinds . . . ................ - ik ben gepensioneerd, sinds . . . . ................... Lezen/ Schrijven :Kunt u lezen ? ja/nee Kunt u schrijven? ja/nee Gezondheid en ziekten Medische voorgeschiedenis
nee ja Graag bijzonderheden invullen – zo nodig achterzijde van het formulier gebruiken
Bent u onder behandeling (geweest) van een specialist? Zo ja welk specialisme en in welk ziekenhuis? Bent u onder behandeling (geweest) bij een andere hulpverlener? Gebruikt u medicijnen, Zo ja, welke?
Bent u ooit geopereerd? Zo ja, waarvoor / wanneer? Heeft u ooit een botbreuk gehad.? Zo ja wanneer en wat. Bent u allergisch voor medicijnen /voedsel/andere stoffen. Zo ja, welke? Bent u ooit slachtoffer geweest van (seksueel) geweld? Heeft u een donorcodicil
Bent u of uw familie bekend met:
nee
ja
U zelf
Familielid namelijk:
Graag bijzonderheden
Suikerziekte Longziekten (astma, COPD, chronische bronchitis, TBC) Hoge bloeddruk Hart- en vaatziekte beneden 60 jarige leeftijd Trombose Kanker Depressie / angsten Botontkalking/osteoporose Nierziekten Andere ernstige ziekte, namelijk: Naam hoofdinschrijver:
geboortedatum: . . / . . / . . . .
Hebt u bij uw vorige huisarts de laatste jaren een griepprik gehad? 0 ja 0 nee Is uw bloeddruk wel eens gemeten: Zo ja weet u de meetwaarden ......./......
Wat zijn uw lengte en gewicht? Lengte: . . . cm Gewicht: Leefgewoonte Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u (soft) drugs? Doet u aan sport?
. . kg
Nee, nooit Nee, gestopt in: . . . . ja, Nee Ja, namelijk .. per dag / week Nee Ja, namelijk: Nee Ja, namelijk:
Alleen voor vrouwen Wanneer is het laatste uitstrijkje gemaakt? Is er ooit een röntgenfoto van uw borsten (mammografie) gemaakt?
Aantal jaren gerookt: Aantal sigaretten/ sigaren per dag: . . . Sinds:
Sinds: ….. uur per week
In . . . . Nee Ja, in . . . .
Gebruikt u de pil of heeft u een spiraal
Waren er afwijkingen?
Nee Ja,namelijk
Sinds . .
jaar
Komt in uw familie borstkanker voor onder de leeftijd van 50 jaar? Stelt u prijs op een kennismakingsgesprek ? Zo ja, dan kunt u hiervoor een afspraak maken. Vraagt u bij de balie of telefonisch aan een van bij onze assistenten om een afspraak in te plannen. In te vullen door assistente : ID : verificatie Zorgverzekering : verificatie
Naam hoofdinschrijver:
geboortedatum: . . / . . / . . . .
Medische informatie aan andere artsen buiten kantooruren: alleen met uw toestemming. Als u in de avond of in het weekend een huisarts nodig heeft gaat u naar de huisartsenpost. In dat geval kan het belangrijk zijn dat de dienstdoende huisarts kan beschikken over uw medische gegevens. In Amsterdam wordt op dit moment alles in gereedheid gebracht om het technisch mogelijk te maken een samenvatting van de belangrijkste medische gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door de huisarts op de huisartsenpost. Deze raadpleging kan alleen als u daar als patiënt vooraf toestemming voor heeft gegeven. Op het formulier op de achterkant van deze brief kunt u aangeven of u deze toestemming geeft of niet1. De volgende keer als u het gezondheidscentrum Oosthoek bezoekt, kunt u deze brief meenemen en afgeven. De samenvatting die in te zien is door de huisarts op de huisartsenpost bestaat uit de volgende onderdelen van uw medisch dossier voor zo ver bekend bij uw eigen huisarts: • • • • • •
Overzicht van actuele ziekten en problemen (bijvoorbeeld een hartinfarct). Weergave van laatste 5 bezoeken aan de huisarts, of laatste 4 maanden, met ook metingen en uitslagen van onderzoeken (bijvoorbeeld bloeddruk, suikergehalte). Alle voorgeschreven medicijnen van de laatste vier maanden bekend bij uw huisarts Belangrijke ziekten waardoor bepaalde medicijnen (liever) niet voorgeschreven mogen worden (bijvoorbeeld bepaalde pijnstillers bij suikerziekte) en medicijnallergieën. Extra gegevens over uw huidige toestand die uw huisarts belangrijk vindt voor de waarnemer (bijv. een niet reanimeer verklaring). Naam van de huisarts en de praktijk
U kunt op uw verzoek inzage krijgen in deze samenvatting en ook is mogelijk bepaalde delen af te schermen. Bespreek dit met uw huisarts. Dit alles neemt niet weg dat u een eigen verantwoordelijkheid houdt. U bent ten alle tijden degene die de meest recente informatie heeft. Bij wijziging in beschikbaarstelling (voor andere zorgverleners), soort gegevens of grootte van de regio Amsterdam krijgt u hierover bericht en moet u opnieuw schriftelijk toestemming geven. Als u toestemming hebt gegeven maar u wilt niet langer dat de samenvatting te raadplegen is door andere zorgverleners, dan kunt u uw toestemming op elk moment intrekken door dit kenbaar te maken aan uw huisarts. Wilt u meer weten? Bijvoorbeeld over hoe het geregeld is met de beveiliging? Kijk u dan op onze website bij nieuwsberichten of op www.lspamsterdam.nl, onder het kopje patiënt. Als onafhankelijke belangenbehartiger voor patiënten in Amsterdam kan Cliëntenbelang Amsterdam, http://www.clientenbelangamsterdam.nl/, ook uw vragen beantwoorden. Tot slot kunt u natuurlijk altijd overleggen met uw huisarts of andere medewerkers in het gezondheidscentrum. 1
Ook als u geen toestemming geeft is het verstandig om dit formulier in te vullen, uw zorgverlener weet dan in het vervolg dat de toestemmingsvraag u gesteld is. Naam hoofdinschrijver: geboortedatum: . . / . . / . . . .
TOESTEMMINGSFORMULIER HUISARTS ELEKTRONISCH UITWISSELEN VAN GEGEVENS
☐ JA
☐ NEE
Ik geef toestemming aan onderstaande zorgverlener om een samenvatting van mijn medische gegevens beschikbaar te stellen voor elektronische raadpleging door de huisartsenpost in de regio Amsterdam.
Ik geef geen toestemming voor het elektronisch uitwisselen van een samenvatting van mijn medische gegevens. Ik neem zelf de verantwoordelijkheid om de huisartsenpost die mij behandelt te informeren over mijn medische gegevens.
Bij wijziging in beschikbaarstelling (voor andere zorgverleners), soort gegevens of grootte van de regio zal ik daarover geïnformeerd worden door middel van de website en in de wachtkamer van het centrum.
MIJN GEGEVENS
NAAM:
……………………….....................................................................
ADRES:
……………………….....................................................................
☐M ☐V
POSTCODE EN WOONPLAATS:
………………………...........................................
GEBOORTEDATUM:
………………………...........................................
HEEFT U KINDEREN? • • •
VOOR KINDEREN TOT 12 JAAR GEEFT DE OUDER/VOOGD TOESTEMMING KINDEREN VANAF 16 JAAR GEVEN ZELF TOESTEMMING VOOR KINDEREN VAN 12 TOT 16 JAAR GELDT, DAT ZOWEL DE OUDER/VOOGD ALS HET KIND TOESTEMMING MOET GEVEN. HIERVOOR KAN HET KIND ZELF EEN FORMULIER INVULLEN OF ONDERSTAAND EEN PARAAF ACHTER ZIJN/HAAR NAAM ZETTEN.
GEGEVENS VAN MIJN KINDEREN
VOOR- EN ACHTERNAAM: ………………………………………
☐M ☐V
☐JA ☐NEE GEBOORTEDATUM: ……………………………………………… VOOR- EN ACHTERNAAM: ………………………………………
☐M ☐V
☐JA ☐NEE GEBOORTEDATUM: ……………………………………………… VOOR- EN ACHTERNAAM: ………………………………………
☐M ☐V
☐JA ☐NEE GEBOORTEDATUM: ……………………………………………… VOOR- EN ACHTERNAAM: ………………………………………
☐M ☐V
☐JA ☐NEE GEBOORTEDATUM: ………………………………………………
Mijn huisarts is:
……………………………………..
Datum en plaats:
………………………………………..
Handtekening
………………………………………..
Naam hoofdinschrijver:
geboortedatum: . . / . . / . . . .
Geachte mevrouw/mijnheer, Wij kunnen onze dienstverlening uitbreiden met een SMS-service. De SMS-service wordt ingezet om u: • • •
Te helpen herinneren aan uw afspraak Eenvoudige uitslagen door te geven Korte informatie te kunnen geven
U kunt niet reageren per SMS op door ons verzonden berichten. Graag willen wij weten of u gebruik wilt maken van deze SMS-service. Wilt u hiervoor dit formulier invullen en inleveren bij Gezondheidscentrum Oosthoek.
Mijn gegevens: Naam:
……………………………………………………………………………………………
Voorletters:
……………………………………………
Geboortedatum: ………………………………………… Man / Vrouw Ik wens WEL / NIET gebruik te maken van de gratis SMS-service. Mijn mobiele telefoonnummer: 06- …………………………………………. Als mijn telefoonnummer verandert, zal ik dit tijdig doorgeven aan Gezondheidscentrum Oosthoek. Handtekening
Naam hoofdinschrijver:
geboortedatum: . . / . . / . . . .
