ATAU SKPDKBT

LAMPIRAN I

SALINAN

: PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012 TENTANG : PEDOMAN UMUM PENYELENGGARAAN PAJAK DAERAH

BENTUK, ISI DAN TATA CARA PENGISIAN SPTPD, SSPD, SKPDKB, DAN/ATAU SKPDKBT 1. SPTPD a. SPTPD PAJAK HOTEL Logo

SKPD Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK HOTEL (SPT MASA PH) FORMULIR Masa Pajak ................20.. DPD-01 Pembetulan Masa Pajak ........20... ke..... PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait paling lambat tgl 15 bulan berikutnya untuk masa pajak pelaporan 4. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dikenakan denda A.IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. NPWPD : 2. NAMA PEMILIK : 3. ALAMAT : No.Tlp. Kode Pos. 4. MERK USAHA : JENIS USAHA : 5. GOLONGAN 0 7 0 1 0 4 1 0 Melati 2 Losmen Bintang 2 Bintang 5 HOTEL : Bintang 1 0 8 1 1 Bintang 4 0 2 0 5 Melati 1 Rumah Kos 0 3

Bintan 3

0 6

Melati 3

0 9

Motel

1 2

Lain-lain

6. TARIF DAN JUMLAH KAMAR HOTEL SERTA SEJENISNYA Fasilitas Golongan No Tarif Jumlah Jasa Penunjang Olahraga Kamar Diisi berdasarkan dan Hiburan masa pajak bulan 1. pelaporan 2. 3. 7. MENGGUNAKAN KAS REGISTER 1. Ya 2. Tidak 8. MENGADAKAN PEMBUKUAN/PENCATATAN 1. Ya 2. Tidak 9. JUMLAH KARYAWAN a) Tetap : …… Org b) Tidak Tetap : …… Org B.OMZET DAN PAJAK TERUTANG Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Pembetulan Omzet dan Pajak Terutang (P) Bulan ini s.d. Bulan ini 1. Omzet Penjualan 2. Tarif Pajak Hotel : 10% 3. Pajak Terutang : 10% x Omzet Bulan C. LAMPIRAN 1. Formulir DPD-04A 4. Lembar 2. Faktur Bill Hotel Masa Pajak Bersangkutan 5. ………………… 3. Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Masa Hotel D.PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat. Kabanjahe, ………………….20….. …………………………… (Cap perusahaan jika ada) Wajib Pajak Kuasa

E.DIISI OLEH DINAS DITERIMA

DICATAT DIEDIT

DIREKAM

RIK.SEDERHANA

RIK.LENGKAP

BERKAS

Tepat Waktu Terlambat -------------------------------------------Gunting disini-------------------------------------------No. SPTPD : ………….. TANDA TERIMA NPWPD Nama Alamat

: : : …………………20…. Yang Menerima

(……………………..)

Tata Cara Pengisian: A. Umum 1. Formulir DPD-01 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Masa Pajak Hotel (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah. 2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua) - Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD 3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13” B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul Masa Pajak Pembetulan Masa Pajak

2. Pengisian Identitas Wajib Pajak NPWPD Nama Pemilik Alamat Telepon Kode Pos Merk Usaha Jenis Usaha Golong Hotel Tarif dan Jumlah Kamar&sejenisnya

: Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan : Diisi jenis Pajak Hotel Tahun dan pembetulan ke berapa

: Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah : Diisi nama pemilik hotel yang bersangkutan : Diisi alamat hotel : Diisi telepon hotel atau handphone penanggungjawab hotel : Diisi kodepos tempat hotel : Diisi nama hotel/wisma/rumah kos atau penginapan lainnya : Diisi jenis usaha berdasarkan dokumen perizinan : Diisi klasifikasian hotel berdasarkan kode angka : - Kolom 1 diisi jenis kamar - Kolom 2 diisi tarif kamar

Menggunakan Kas Register Mengadakan Pembukan/Pencatatan Jumlah Karyawan

- Kolom 3 diisi jumlah kamar - Kolom 4 diisi jasa penunjang (telpon, fax, laundry dan fasilitas lainnya) - Kolom 5 diisi fasilitas olahraga dan hiburan (spa, massage, pusat kebugaran, karaoke, pub dan lainnya) : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak” : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak” : Diisi jumlah karyawan tetap dan tidak tetap

3. Pengisian Omzet dan Pajak Terutang - Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak hotel - Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak hotel dikali omzet bulan ini 4. Pengisian Lampiran Formulir DPD-04A Faktur Bill Hotel Masa Pajak Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Lembar 5. Pengisian Pernyataan Kabanjahe ……………………………… Wajib Pajak Kuasa

: : : :

Diisi Diisi Diisi Diisi

dengan dengan dengan dengan

ceklist/silang ceklist/silang ceklist/silang ceklist/silang

: Diisi tanggal, bulan dan tahun : Diisi tandatangan, nama dan stempel/cap perusahanan jika ada : Diisi dengan ceklist/silang : Diisi dengan ceklist/silang

6. Pengisian Diisi oleh Dinas Diterima, Dicatat, Diedit, Direkam, Rik Sederhana, Rik Lengkap dan Berkas Tepat Waktu Terlambat

: : : : :

Diisi dengan paraf dan tanggal/bulan/tahun oleh petugas Diisi dengan ceklist/silang Diisi dengan ceklist/silang

7. Tanda Terima No.SPTPD NP WPD Nama Alamat ……………….20….. (…………………….)

: : : : : :

Diisi No.SPTPD Diisi sesuai huruf B angka 2 Diisi sesuai huruf B angka 2 Diisi sesuai huruf B angka 2 Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun Diisi nama dan tandatangan penerima

b. SPTPD PAJAK RESTORAN Logo

SKPD Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK RESTORAN (SPT MASA PR) FORMULIR Masa Pajak ................20.. DPD-04 Pembetulan Masa Pajak........20.. ke..... PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait paling lambat tgl 15 bulan berikutnya untuk masa pajak pelaporan 4. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dikenakan denda A.IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. NPWPD : 2. NAMA PEMILIK : 3. ALAMAT : No.Tlp. Kode Pos. 4. MERK USAHA : JENIS USAHA : 5. GOLONGAN : 0 3 0 5 0 1 Cafe Kedai Kopi 0 7 Pujasera Restoran RESTORAN 0 4 0 8 Rumah Makan 0 6 0 2 Pub/Bar Akau Lain-lain 6. RESTORAN DAN DATA PENGUNJUNG Jumlah Jumlah Jumlah Pengunjung rata-rata per No Meja Kursi hari Diisi berdasarkan masa 1. pajak bulan pelaporan 2. 3. 7. MENGGUNAKAN KAS REGISTER 1. Ya 2. Tidak 8. MENGADAKAN PEMBUKUAN/PENCATATAN 1. Ya 2. Tidak 9. JUMLAH KARYAWAN a) Tetap : …… Org b) Tidak Tetap : …… Org B.OMZET DAN PAJAK TERUTANG Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Pembetulan Omzet dan Pajak Terutang (P) Bulan ini s.d. Bulan ini 1. Omzet Penjualan 2. Tarif Pajak Restoran : 10% 3. Pajak Terutang : 10% x Omzet C. LAMPIRAN 1. Formulir DPD-04A 4. Lembar 2. Faktur Bill Restoran Masa Pajak Bersangkutan 5. ...................... 3. Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Masa Restoran D.PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat. Kabanjahe, ………………….20…..

…………………………… (Cap perusahaan jika ada)

Wajib Pajak Kuasa

E.DIISI OLEH DINAS DITERIMA DICATAT DIEDIT

DIREKAM RIK.SEDERHANA

RIK.LENGKAP

BERKAS

Tepat Waktu Terlambat -------------------------------------------Gunting disini-------------------------------------------No.SPTPD : ………….. NPWPD : Nama : Alamat : …………………20…. Yang Menerima

(……………………..)

Tata Cara Pengisian: A. Umum 1. Formulir DPD-04 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Masa Pajak Restoran (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah. 2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua) - Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD 3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13” B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul Masa Pajak Pembetulan Masa Pajak

2.

Pengisian Identitas Wajib Pajak NPWPD Nama Pemilik Alamat Telepon Kode Pos Merk Usaha

Jenis Usaha Golong Hotel Restoran dan Data Pengunjung

Menggunakan Kas Register

: Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan : Diisi jenis Pajak Restoran Tahun dan pembetulan ke berapa

: Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah : Diis nama pemilik restoran yang bersangkutan : Diisi alamat restoran : Diisi telepon restoran atau handphone penanggungjawab restoran : Diisi kodepos tempat restoran : Diisi nama restoran/rumah makan/cafe/pub/bar/kedai kopi/akau/pujasera/kafetaria/kantin/ warung dan sejenisnya : Diisi jenis usaha berdasarkan dokumen perizinan : Diisi klasifikasian restoran berdasarkan kode angka : - Kolom 1 diisi jumlah meja - Kolom 2 diisi jumlah kursi - Kolom 3 diisi jumlah pengunjung rata-rata perhari : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

Mengadakan Pembukan/Pencatatan Jumlah Karyawan

: Diisi dengan silang “Ya atau Tidak” : Diisi jumlah karyawan tetap dan tidak tetap

3.

Pengisian Omzet dan Pajak Terutang - Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak restoran - Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak restoran dikali omzet bulan ini

4.

Pengisian Lampiran Formulir DPD-04A Faktur Bill Hotel Masa Pajak Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Lembar

5.

6.

7.

Pengisian Pernyataan Kabanjahe ………………………………

: : : :




Wajib Pajak Kuasa


Pengisian Diisi oleh Dinas Diterima, Dicatat, Diedit, Direkam, Rik Sederhana, Rik Lengkap dan Berkas Tepat Waktu Terlambat

: : : : :

Tanda Terima No.SPTPD NPWPD Nama Alamat ……………….20…..

: : : : :

(…………………….)


Diisi No.SPTPD Diisi sesuai huruf B angka 2 Diisi sesuai huruf B angka 2 Diisi sesuai huruf B angka 2 Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun : Diisi nama dan tandatangan penerima

c. SPTPD PAJAK HIBURAN Logo

SKPD Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK HIBURAN (SPT MASA PH) FORMULIR Masa Pajak ................20.. DPD-05 Pembetulan Masa Pajak ........20...ke..... PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait paling lambat tgl 15 bulan berikutnya untuk masa pajak pelaporan 4. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dikenakan denda A.IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. NPWPD : 2. NAMA PEMILIK : 3. ALAMAT : No.Tlp. Kode Pos. 4. MERK USAHA : JENIS USAHA : B.DATA HIBURAN YANG DISELENGGARAKAN 5. DATA HIBURAN : 0 5 Karaoke 0 9 Panti Pijat/Mandi Uap 0 1 Film 0 2 Kesenian & sEjenisnya

0 6 Klab Malam

1 0

Pertandingan Olah Raga

0 3 Musik & Tari

0 7 Bilyard

1 1

Pameran

0 4 Diskotik

0 8

1 2

Hiburan lainnya

1. Harga Tanda Masuk yang berlaku (Pertunjukan Film)

Permainan Ketangkasan

:

- Kelas ....Rp......... - Kelas ...... Rp......... - Kelas ....Rp......... - Kelas ...... Rp......... - Kelas ....Rp......... - Kelas ...... Rp......... 2. Jumlah Pertunjukan Rata-rata pada hari biasa : ......... Kali (Khusus Kesenian, Musik & Tari) Jumlah Pertunjukan Rata-rata pada hari libur/minggu : .......... Kali 3. Jumlah Meja/Mesin : .......... Buah (Khusus Billyard&Permainan Ketangkasan) 4. Untuk Panti Pijat, Karaoke dan Mandi Uap : No. Kelas Jumlah Tarif (Rp) Rata-rata tamu per hari Kamar Kamar 5. Jumlah pengunjung perhari : ....... Orang Tarif/HTM : Rp............ (Diskotik, Klab Malam & Olahraga) 6. Apakah perusahaan penyediakan karcis bebas (free) kepada orang tertentu? 1. Ya 2.Tidak 7. Penjualan karcis dengan masa tiket? 1. Ya 2.Tidak 6. MENGGUNAKAN KAS REGISTER 1. Ya 2. Tidak 7. MENGADAKAN PEMBUKUAN/PENCATATAN 1. Ya 2. Tidak 8. JUMLAH KARYAWAN a) Tetap : …… Org b) Tidak Tetap : …… Org B.OMZET DAN PAJAK TERUTANG Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Pembetulan Omzet dan Pajak Terutang (P) Bulan ini s.d. Bulan ini 1. Omzet Penjualan 2. Tarif Pajak Hiburan : .........% 3. Pajak Terutang : (1 x 2) C. LAMPIRAN 1. Formulir DPD-05A (Kecuali media karcis/bill/faktur) 4. Lembar 2. Faktur Bill Hiburan Masa Pajak Bersangkutan 5. ................. 3. Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Masa Restoran D.PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat. Kabanjahe, ………………….20…..

…………………………… (Cap perusahaan jika ada) Wajib Pajak Kuasa


DIREKAM RIK.SEDERHANA RIK.LENGKAP

BERKAS


(……………………..)

Tata Cara Pengisian : A. Umum 1. Formulir DPD-05 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Masa Pajak Hiburan (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah. 2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua) - Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD 3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13” B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul Masa Pajak Pembetulan Masa Pajak

: Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan : Diisi jenis Pajak Hiburan Tahun dan pembetulan ke berapa

2. Pengisian Identitas Wajib Pajak NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah Nama Pemilik : Diisi nama pemilik hiburan yang bersangkutan Alamat : Diisi alamat hiburan Telepon : Diisi telepon hiburan atau handphone penanggungjawab hiburan Kode Pos : Diisi kodepos tempat hiburan Merk Usaha : Diisi nama usaha hiburan/penyelenggaran hiburan Jenis Usaha : Diisi jenis usaha berdasarkan dokumen perizinan Data Hiburan : Diisi klasifikasian jenis hiburan berdasarkan kode angka Harga Tanda Masuk yang berlaku (Pertunjukan/nonton film) Kelas ............Rp................ : Diisi kelas pertunjukan dan besarnya harga tiket masuk Jumlah Pertunjukan Rata-rata pada hari biasa ...... Kali (Kesenian,Musik&Tari) : Diisi rata-rata berapa kali pertunjukan pada hari biasa Jumlah Pertunjukan Rata-rata pada hari libur/minggu ...... Kali : Diisi rata-rata berapa kali pertunjukan pada hari libur/minggu Jumlah Meja/Mesin ....... Buah (Khusus Bilyard&Permainan Ketangkasan) : Diisi jumlah Meja/Mesin yang beroperasi Untuk Panti Pijat, Karaoke dan Mandi Uap : - Kolom 1 diisi nomor urut

- Kolom 2 diisi klasifikasi kelas kamar menurut fasilitasnya - Kolom 3 diisi banyaknya jumlah kamar - Kolom 4 diisi besarnya tarif masing-masing fasilitas Hiburan - Kolom 5 diisi rata-rata tingkat kunjungan konsumen/tamu/pelanggan dalam perhari Jumlah Pengunjung per hari ........ Orang

: Diisi banyaknya jumlah orang yang mengunjungi : Diisi besar tarif/harga tiket masuk bagi pengunjung Diskotik, Klab Malam & Olah raga.

Tarif/HTM : Rp. .................

Apakah perusahaan menyediakan Karcis bebas (free) orang tertentu Jika Ya, berapa jumlah yang beredar ............ Buah

: Diisi dengan silang “Ya atau Tidak” : Diisi berapa banyak jumlah karcis bebas (free) yang beredar pada orang tertentu : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak” : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak” : Diisi dengan silang “Ya atau Tidak”

Penjualan karcis dengan masa tiket Menggunakan Kas Register Mengadakan Pembukuan/Pencatatn Jumlah Karyawan Tetap ........ Orang Tidak Tetap ............. Orang

: Diisi jumlah karyawan tetap : Diisi jumlah karyawan tidak tetap

3. Pengisian Omzet dan Pajak Terutang - Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak Hiburan - Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak hiburan dikali omzet bulan ini 4. Pengisian Lampiran Formulir DPD-05A Faktur Bill Hiburan Masa Pajak Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Lembar

: : : :


5. Pengisian Pernyataan Kabanjahe ………………………………

: : : :

Diisi tanggal, bulan dan tahun Diisi tandatangan, nama dan stempel/cap perusahanan jika ada Diisi dengan ceklist/silang Diisi dengan ceklist/silang

6. Pengisian Diisi oleh Dinas Diterima, Dicatat, Diedit, Direkam Rik Sederhana, Rik Lengkap dan Berkas Tepat Waktu Terlambat

: : : : :


7. Tanda Terima No.SPTPD NP WPD Nama Alamat ……………….20….. (…………………….)

: : : : : :

Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi

Wajib Pajak Kuasa



No. SPTPD sesuai huruf B angka 2 sesuai huruf B angka 2 sesuai huruf B angka 2 lokasi, tanggal, bulan dan tahun nama dan tandatangan penerima

d. SPTPD PAJAK PENERANGAN JALAN Logo

SKPD Alamat

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK PENERANGAN JALAN FORMULIR Masa Pajak ................20.. DPD-07 Pembetulan Masa Pajak ........20...ke..... PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait paling lambat tgl 15 bulan berikutnya untuk masa pajak pelaporan 4. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dikenakan denda A.IDENTITAS WAJIB PAJAK : 1. NPWPD : 2. NAMA PEMILIK : No.Tlp. Kode Pos. 3. ALAMAT : JENIS USAHA : 4. MERK USAHA : 5. ASAL TENAGA 1. PLN 2. NON PLN LISTRIK

6. GOLONGAN TARIF :

1. Industri/Bisnis

2.

Rumah Tangga

3. Sosial

4.

Lainnya

7. VOLTASE

:

1.

110 Volt

2.

220 Volt

3.

Lainnya

8. DAYA LISTRIK

:

1. 4.

450 Watt 1600 Watt

2. 5.

900 Watt 2200 Watt

3. 6.

1200 Watt > 2200 Watt

9. TARIF LISTRIK

: Rp. .................................... Per-KWH 10. PENGGUNAAN LISTRIK/TAKSIRAN PENGGUNAAN LISTRIK No. Bulan Jumlah KWH terpakai Keterangan 1. Januari 2. Februari 3. Maret 4. April 5. Mei 6. Juni 7. Juli 8. Agustus 9. September 10. Oktober 11. Nopember B.OMZET DAN PAJAK TERUTANG Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Pembetulan Omzet dan Pajak Terutang (P) Bulan ini s.d. Bulan ini 1. Omzet Penjualan 2. Tarif Pajak Penerangan Jalan : 7% 3. Pajak Terutang : 7% x Omzet Bulan C. LAMPIRAN 1. Rekapitulasi rekening listrik pelanggan 4. Lembar 2. Faktur Bill/Kwitansi Penerangan Jalan Masa Pajak Bersangkutan 5. ........................... 3. Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Pajak Penerangan Jalan D.PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat. Kabanjahe, ………………….20…..



DIREKAM RIK.SEDERHANA RIK.LENGKAP

BERKAS


(……………………..)

Tata Cara Pengisian: A. Umum 1. Formulir DPD-07 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Pajak Penerangan Jalan (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah. 2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua) - Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD 3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13” B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul Masa Pajak Pembetulan Masa Pajak

2. Pengisian Identitas Wajib Pajak NPWPD Nama Pemilik

Alamat Telepon

Kode Pos Merk Usaha Jenis Usaha Asal Tenaga Listrik Golongan Tarif Voltase

: Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan : Diisi jenis Pajak Penerangan Jalan Tahun dan pembetulan ke berapa

: Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah : Diisi nama pemilik/pengusaha perusahan listrik yang bersangkutan : Diisi alamat perusahaan listrik : Diisi telepon perusahaan listrik atau handphone penanggungjawab perusahaan listrik : Diisi kodepos tempat perusahaan listrik : Diisi nama perusahaan pemungut pajak penerangan jalan : Diisi jenis usaha berdasarkan dokumen perizinan : Diisi dengan ceklist/silang sesuai dengan asal tenaga listrik : Diisi dengan ceklist/silang sesuai golongan tarif : Diisi dengan ceklist/silang sesuai dengan voltase pemakaian

Daya Listrik Tarif Listrik Per-KWH Penggunaan Listrik/Taksiran Listrik

: Diisi dengan ceklist/silang sesuai dengan daya listring terpasang : Diisi besarnya biaya listrik per-Kwh : - Kolom 1 diisi no urut - Kolom 2 diisi bulan penggunaan listrik - Kolom 3 diisi jumlah KWH terpakai sesuai dengan bulan bersangkutan - Kolom 4 diisi keterangan

3. Pengisian Omzet dan Pajak Terutang - Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak penerangan jalan - Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak penerangan jalan dikali omzet bulan ini 4. Pengisian Lampiran Rekapitulasi rekening listrik pelanggan Faktur Bill/Kwitansi PPJ Masa Pajak Surat Kuasa Khusus Pengurus SPT Lembar 5. Pengisian Pernyataan Kabanjahe ……………………………… Wajib Pajak Kuasa

: : : :





: : : : :

7. Tanda Terima No.SPTPD NP WPD Nama Alamat ……………….20…..

: : : : :

(…………………….)




e. SPTPD PAJAK PARKIR Logo

SURAT PEMBERITAHUAN MASA PAJAK PARKIR (SPT MASA PP) FORMULIR Masa Pajak ................20.. DPD-07 Pembetulan Masa Pajak ........20...ke..... PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK 2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan di tandatangani, harap diserahkan kepada SKPD terkait paling lambat tgl 15 bulan berikutnya untuk masa pajak pelaporan 4. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dikenakan denda A. IDENTITAS WAJIB PAJAK : 1. NPWPD : 2. NAMA PEMILIK : No.Tlp. Kode Pos. 3. ALAMAT : JENIS USAHA : 4. MERK USAHA B.DATA OBJEK PAJAK PARKIR No.

SKPD Alamat

Jenis Tempat Parkir

Jenis Kendaraan

Tarif Parkir

1.

..........

2.

..........

3.

..........

4.

..........

Jumlah Pembayaran Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................ Rp. ............................

Keterangan : Jenis Tempat Parkir 01 Tempat Pokok Usaha 02 Tempat Penitipan Kendaraan 03 Tempat Parkir Lainnya Jenis Kendaraan : 1 Kendaraan Roda Empat 2 Kendaraan Roda Dua 3 Kendaraan Lainya C.OMZET DAN PAJAK TERUTANG Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Pembetulan Omzet dan Pajak Terutang (P) Bulan ini s.d. Bulan ini 1. Omzet Penjualan 2. Tarif Pajak Daerah : 25% 3. Pajak Terutang : 25% x Omzet D.PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat. Kabanjahe, ………………….20…..



Tepat Waktu

DIREKAM RIK.SEDERHANA

RIK.LENGKAP

BERKAS

Terlambat

-------------------------------------------Gunting disini-------------------------------------------No.SPTPD : ………….. NPWPD : Nama : Alamat : …………………20…. Yang Menerima

(……………………..)

Tata Cara Pengisian: A. Umum 1. Formulir DPD-07 digunakan sebagai sarana atau media penyampaian Surat Pemberitahuan Masa Pajak Parkir (SPTPD) dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah. 2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua) - Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD 3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13” B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul Masa Pajak Pembetulan Masa Pajak 2. Pengisian Identitas Wajib Pajak NPWPD Nama Pemilik Alamat Telepon Kode Pos Merk Usaha Jenis Usaha Data Objek Pajak Parkir

: Diisi bulan dan tahun masa pajak yang dilaporkan : Diisi jenis Pajak Parkir Tahun dan pembetulan ke berapa : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah : Diisi nama pemilik parkir yang bersangkutan : Diisi alamat parkir : Diisi telepon parkir atau handphone penanggungjawab parkir : Diisi kodepos tempat parkir : Diisi nama parkir : Diisi jenis usaha berdasarkan dokumen perizinan : - Kolom 1 diisi jenis tempat parkir - Kolom 2 diisi jenis kendaraan - Kolom 3 diisi tarif parkir - Kolom 4 diisi jumlah pembayaran

3. Pengisian Omzet dan Pajak Terutang - Baris 1 diisi omzet penjualan bulan ini dan sampai bulan lalu - Baris 2 diisi besaran tarif pajak parkir - Baris 3 diisi pajak terutang dengan tarif pajak parkir dikali omzet bulan ini

4. Pengisian Pernyataan Kabanjahe ……………………………… Wajib Pajak Kuasa



: : : : :

6. Tanda Terima No.SPTPD NP WPD Nama Alamat ……………….20…..

: : : : :

(…………………….)



2.

SSPD NAMA SKPD TANDA BUKTI NOMOR BUKTI :

Logo Pemerintah Daerah

Bendahara Penerimaan SKPD bersangkutan Telah Menerima Uang Sebesar Rp. ........................ Dengan huruf

: ........................................................................

Dari Nama NPWPD Alamat Sebagai Pembayaran

: : : :

........................................................................ ........................................................................ ........................................................................ ........................................................................

KODE REKENING x.

x.xx.xx.

x.

x.

xx.

Jumlah (Rp) xx.

JUMLAH Tanggal Diterima Uang : Mengetahui, Bendahara Penerimaan

Pembayar/Penyetor

....................................................

....................................................

Lembar Asli Salinan 1 Salinan 2

: : :

Untuk Pembayar/Penyetor/Pihak Ketiga Untuk Bendahara Penerima/Bendahara Pembantu Arsip

Tata Cara Pengisian: A. Umum 1. Formulir SSPD/TBP digunakan sebagai sarana atau media pembayaran yang dilakukan oleh wajib pajak atas pungutan pajak daerah yang dikenakan. 2. Formulir dicetak rangkap 3 (tiga) - Lembar ke-1 : untuk Pembayaran/Penyetoran/Pihak Ketiga - Lembar ke-2 : untuk Bendahara Penerima/Bendahara Pembantu - Lembar ke-3 : untuk Arsip 3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13”

B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul Tanda Bukti

2. Pengisian Pembayaran Rp. ......................... Dengan Huruf ............................. Nama NPWPD Alamat Sebagai pembayaran

: Diisi bukti pembayaran nomor registrasi

sesuai

: Diisi besarnya jumlah uang yang telah diterima : Diisi dengan huruf jumlah uang yang diterima : Diisi nama wajib pajak/usaha yang bersangkutan : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah : Diisi alamat wajib pajak daerah/usaha yang bersangkutan : Diisi uraian pembayaran yang memuatkan nama jenis pungutan pajak daerah dan masa pembayarannya

3. Pengisian Tabel Kode Rekening dan Jumlahnya - Kolom 1 diisi kode rekening sesuai jenis pungutan pajak daerah - Kolom 2 diisi jumlah pembayaran yang disetor 4. Pengisian Pengesahan Tanggal Diterima uang Pembayar/Penyetor Bendahara Penerima

: Diisi tanggal diterima bayar : Diisi nama pembayar atau penyetor Wajib Pajak : Diisi nama bendahara penerima dari SKPD bersangkutan

3. SKPDKB Logo

SKPD Alamat

NPWPD NAMA ALAMAT Tanggal Jatuh Tempo

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR Nomor : .................... Jenis Pajak : .................... : : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................

NO.URUT

KETETAPAN PAJAK DAERAH Masa Pajak : ..................................... s/d ........................................ Uraian Rekening : ..................................... 1. Pajak Terhutang ............................. 2. Kredit Pajak (2a+2b+2c+2d) ............................. a. Pajak yang telah disetor ........................... b. Kompensasi Kelebihan Masa Lalu ........................... c. Lain-lain ........................... d. STP (Pokok) ........................... 3. Pajak Kurang/Lebih Bayar (1-2) ............................. 4. Tambahan Pajak (4a+4b+4c) ............................. a. Bunga ........................... b. Kenaikan ........................... 5. Jumlah yang masih harus dibayar ............................. Catatan Tambahan : Terbilang : PERHATIAN : 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerima atau Kas Daerah dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) atau Tanda Bukti Pembayaran (TBP). 2. Apabila SKPDKB ini tidak atau kurang dibayar setelah setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKB ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% perbulan. Kabanjahe, …………………. 20….. Kepala SKPD

…………………………… NIP................................ -------------------------------------------Gunting disini-------------------------------------------No.SKPDKB : ………….. NPWPD : Nama : Alamat : …………………20…. Yang Menerima

(……………………..)

Tata Cara Pengisian: A. Umum 1. Formulir SKPDKB digunakan sebagai sarana atau media untuk menyampaikan ketetapan kurang bayar dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah setelah dilakukan pemeriksaan atau perbuatan lainnya. 2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua) - Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD 3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13” B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul Nomor : Diisi nomor penerbitan ketetapan pajak daerah kurang bayar Jenis Pajak : Diisi jenis pajak yang diterbitkan ketetapan pajak daerah kurang bayar 2. Pengisian Identitas Wajib Pajak NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah Nama : Diisi nama wajib pajak yang dikenakan ketetapan pajak kurang bayar Alamat : Diisi alamat wajib pajak Tanggal Jatuh Tempo : Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran ketetapan pajak kurang bayar. 3. Pengisian Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Masa Pajak : Diisi masa pajak kurang bayar Uraian Rekening : Diisi kode rekening jenis pajak yang dikenakan kurang bayar Pajak Terutang : Diisi pajak terutang Kredit Pajak : Diisi penjumlahan dari pajak yang telah disetor, kompensasi kelebihan masa lalu, lain-lain dan STP (Pokok) - Pajak yang telah disetor : Diisi pajak yang telah disetor - Kompensasi Kelebihan Masa Lalu : Diisi kompensasi kelebihan Masa lalu - Lain-Lain : Diisi besarnya lain-lain - STP (Pokok) : Diisi besarnya STP (Pokok) Pajak Kurang/Lebih dibayar : Diisi jumlah pajak kurang atau Lebih bayar Tambahan Pajak : Diisi penjumlahan bunga, kenaikan dan lain-lain - Bunga : Diisi besarnya jumlah bunga - Kenaikan : Diisi besarnya jumlah kenaikan - Lain-lain : Diisi besarnya jumlah lain-lain Jumlah yang masih harus dibayar : Diisi jumlah yang masih harus Dibayar Catatan Tambahan : Diisi catatan tambahan Terbilang : Diisi dengan bilang atau huruf besarnya ketetapan kurang bayar 4. Pengisian Pengesahan Kabanjahe, .................20...... : Diisi tempat, hari, bulan dan dan tahun dikeluarkan Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Kepala SKPD : Diisi kepala SKPD ............................................ : Diisi nama pejabat NIP...................................... : Diisi NIP 5. Tanda Terima No.SKPDKB : Diisi No.SKPDKB NP WPD : Diisi sesuai huruf B angka 2 Nama : Diisi sesuai huruf B angka 2 Alamat : Diisi sesuai huruf B angka 2 ……………….20….. : Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun (…………………….) : Diisi nama dan tandatangan penerima

4. SKPDKBT Logo

SKPD Alamat

SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN Nomor : .................... Jenis Pajak : .................... NPWPD : NAMA : ........................................................ ALAMAT : ........................................................ Tanggal Jatuh Tempo : ........................................................

NO.URUT

KETETAPAN PAJAK DAERAH Masa Pajak : ..................................... s/d ........................................ Uraian Rekening : ..................................... 1. Pajak Terhutang ............................. 2. Kredit Pajak (2a+2b+2c+2d) ............................. a. Pajak yang telah disetor ........................... b. Kompensasi Kelebihan Masa Lalu ........................... c. Lain-lain ........................... d. STP (Pokok) ........................... 3. Pajak Kurang/Lebih Bayar (1-2) ............................. 4. Tambahan Pajak (4a+4b+4c) ............................. a. Bunga ........................... b. Kenaikan ........................... 5. Jumlah yang masih harus dibayar ............................. Catatan Tambahan : Terbilang : PERHATIAN : 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendehara Penerima atau Kas Daerah dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) atau Tanda Bukti Pembayaran (TBP). 2. Apabila SKPDKBT ini tidak atau kurang dibayar setelah setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKBT ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% perbulan. Kabanjahe, ………………….20….. Kepala SKPD

…………………………… NIP................................ -------------------------------------------Gunting disini-------------------------------------------No.SKPDKBT : ………….. NPWPD : Nama : Alamat : …………………20…. Yang Menerima

(……………………..)

Tata Cara Pengisian : A. Umum 1. Formulir SKPDKBT digunakan sebagai sarana atau media untuk menyampaikan ketetapan kurang bayar tambahan dari Wajib Pajak kepada Satuan Kerja Perangkat Daerah yang melakukan pemungutan Pajak Daerah setelah dilakukan pemeriksaan atau perbuatan lainnya. 2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua) - Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD 3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13” B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul Nomor : Diisi nomor penerbitan ketetapan pajak daerah kurang bayar tambahan Jenis Pajak : Diisi jenis pajak yang diterbitkan ketetapan pajak daerah kurang bayar tambahan 2. Pengisian Identitas Wajib Pajak NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah Nama : Diisi nama wajib pajak yang dikenakan ketetapan pajak kurang bayar tambahan Alamat : Diisi alamat wajib pajak Tanggal Jatuh Tempo : Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran ketetapan pajak kurang bayar tambahan 3. Pengisian Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar Tambahan Masa Pajak : Diisi masa pajak kurang bayar tambahan Uraian Rekening : Diisi kode rekening jenis pajak yang dikenakan kurang bayar tambahan Pajak Terutang : Diisi pajak terutang Kredit Pajak : Diisi penjumlahan dari pajak yang telah disetor, kompensasi kelebihan masa lalu, lain-lain dan STP (Pokok) - Pajak yang telah disetor : Diisi pajak yang telah disetor - Kompensasi Kelebihan Masa Lalu : Diisi kompensasi kelebihan Masa lalu - Lain-Lain : Diisi besarnya lain-lain - STP (Pokok) : Diisi besarnya STP (Pokok) Pajak Kurang/Lebih dibayar : Diisi jumlah pajak kurang atau Lebih bayar Tambahan Pajak : Diisi penjumlahan bunga, kenaikan dan lain-lain - Bunga : Diisi besarnya jumlah bunga - Kenaikan : Diisi besarnya jumlakenaikan - Lain-lain : Diisi besarnya jumlah lain-lain Jumlah yang masih harus dibayar : Diisi jumlah yang masih harus Dibayar Catatan Tambahan : Diisi catatan tambahan Terbilang : Diisi dengan bilangan atau huruf besarnya ketetapan kurang bayar tambahan 4. Pengisian Pengesahan Kabanjahe, .................20...... : Diisi tempat, hari, bulan dan dan tahun dikeluarkan Surat Ketetapan Pajak Daerah Kurang Bayar tambahan Kepala SKPD : Diisi kepala SKPD ............................................ : Diisi nama pejabat NIP...................................... : Diisi NIP 5. Tanda Terima No.SKPDKB : Diisi No.SKPDKBT NP WPD : Diisi sesuai huruf B angka 2 Nama : Diisi sesuai huruf B angka 2 Alamat : Diisi sesuai huruf B angka 2 ……………….20….. : Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun (…………………….) : Diisi nama dan tandatangan penerima

BUPATI KARO,

DR (HC). KENA UKUR KARO JAMBI SURBAKTI

LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012 TENTANG : PEDOMAN UMUM PENYELENGGARAAN PAJAK DAERAH 1. PERMOHONAN PEMBETULAN ..................., .............Tahun ..... Kepada Yth. Kepala SKPD Alamat SKPD Di – Kabanjahe

Nomor : ............................... Lampiran : ............................... Perihal : Permohonan Pembetulan

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama/Merk Usaha NPWPD Alamat

: ............................................................... : ............................................................... : : ............................................................... : : ...............................................................

Kami mengajukan Surat Permohonan Pembetulan SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD) No. .......................................... Bulan ............................. Tahun ........................... Jumlah Rp. ........................................................... Dengan alasan ...................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya, sebelumnya kami ucapkan banyak terima kasih. Hormat saya,

.................................

2. PERMOHONAN PENOLAKAN PEMBETULAN Kop Pemerintah Daerah --------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepada Yth. ........................................... di ................................... SURAT PERMOHONAN PENOLAKAN PEMBETULAN Nomor : ..............................

Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan, dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Penolakan Pembetulan Saudara tertanggal ...................... Nomor ........................ dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi. Demikian agar Saudara maklum adanya.

........................,...............Tahun......... Kepala SKPD

............................................. NIP.............................

3. KEPUTUSAN PEMBETULAN BERDASARKAN PERMOHONAN WAJIB PAJAK Kop BUPATI --------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT KEPUTUSAN KEPALA DAERAH/PEJABAT Nomor : ................. Tentang PEMBETULAN BERDASARKAN PERMOHONAN WAJIB PAJAK Membaca

:

Menimbang

:

Mengingat

:

Surat Permohonan Nomor....................................................... Tanggal .............................. Atas Nama : ...................................................... Alamat : ...................................................... NPWPD :

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

PERTAMA

:

KEDUA

:

KETIGA

:

Menerima Surat Permohonan Nomor ..................................... Tanggal .............................................. Atas Nama : ......................................................... Alamat : ......................................................... NPWPD : Berhubung .............................................................................. ................................................................................................. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya Ditetapkan di : .................................... Pada tanggal : ....................................

BUPATI /PEJABAT

.............................................

4. KEPUTUSAN PEMBETULAN SECARA JABATAN Kop BUPATI --------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT KEPUTUSAN KEPALA DAERAH/PEJABAT Nomor : ................. Tentang PEMBETULAN SECARA JABATAN Membaca

:

Menimbang

:

Mengingat

:

Surat Permohonan Nomor....................................................... Tanggal .............................. Atas Nama : ...................................................... Alamat : ...................................................... NPWPD :

MEMUTUSKAN Menetapkan

:

PERTAMA

:

KEDUA

:

KETIGA

:

Menerima Surat Permohonan Nomor ..................................... Tanggal .............................................. Atas Nama : ......................................................... Alamat : ......................................................... NPWPD : Berhubung .............................................................................. ................................................................................................. Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya Ditetapkan di : .................................... Pada tanggal : ....................................

BUPATI /PEJABAT

.............................................

BUPATI KARO,


LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012 TENTANG : PEDOMAN UMUM PENYELENGGARAAN PAJAK DAERAH 1. PERMOHONAN ANGSURAN ......................., .............. Tahun .....

Perihal :

Permohonan Angsuran -----------------------------------

Kepada Yth. Kepala SKPD Alamat SKPD Di – Kabanjahe

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola : ............................................................... Alamat : ............................................................... Bertindak untuk dan atas nama : Nama/Merk Usaha : ............................................................... NPWPD : Alamat : ............................................................... Mengakui masih mempunyai hutang pajak daerah atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD*) ................................ bulan .......................... berjumlah Rp. .............................................. (...............................................) Dengan ini saya mengajukan permohonan agar kiranya hutang pajak daerah tersebut diatas dapat disetor dengan cara angsuran sebanyakan ........(.............) kali dengan masing-masing tersebut dibawah dan akan lunas seluruhnya paling lambat tanggal ............................................ Rincian Angsuran Tanggal Penyetoran Tgl............................. Tgl............................. Tgl............................. Tgl.............................

Jumlah Angsuran Rp. ................................. Rp. ................................. Rp. ................................. Rp. .................................

Alasan pengajuan permohonan angsuran ini : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi. Tanda Terima Kepala SKPD

Hormat saya,

............................................. NIP............................. ................................. *) Coret yang tidak perlu

2. PERMOHONAN PENUNDAAN PEMBAYARAN ......................., .............. Tahun .....

Perihal :

Permohonan Penundaan Pembayaran ------------------------------------

Kepada Yth. Kepala SKPD Alamat SKPD Di – Kabanjahe

Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola Alamat Bertindak untuk dan atas nama Nama/Merk Usaha NPWPD : Alamat

: ............................................................... : ............................................................... : : ............................................................... : ...............................................................

Dengan ini saya mengajukan permohonan penundaan pembayaran atas SKPD/SKPDKB/SKPDKBT/STPD*) yang akan jatuh tempo pada tanggal ........................., agar kiranya tanggal jatuh tempo dapat diperpanjang/ditunda hingga tanggal ..............................

Alasan pengajuan permohonan penundaan pembayaran ini : ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi. Tanda Terima Kepala SKPD

Hormat saya,

............................................. NIP............................. ................................. *) Coret yang tidak perlu

BUPATI KARO,


LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012 TENTANG : PEDOMAN UMUM PENYELENGGARAAN PAJAK DAERAH 1. SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Kop Pemerintah Daerah --------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERJANJIAN ANGSURAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola NPWPD Alamat Bertindak dan atas nama Nama Alamat

: : : : : :

............................................................... ............................................................... ............................................................... ...............................................................

1. Dengan ini menyatakan, telah menyampaikan permohonan angsuran pembayaran hutang pajak daerah pada tanggal ........................ sebanyak ...... kali angsuran. Terhadap Surat Ketetapan Pajak yang telah diterima : a. SKPD No. ................ tgl.................... Rp. ............................... b. SKPDKB No. ................ tgl.................... Rp. ............................... c. SKPDKBT No. ................ tgl.................... Rp. ............................... d. STPD No. ................ tgl.................... Rp. ............................... --------------------------------Rp. ............................... Pembayaran angsuran Angsuran Biaya Adm/ Jumlah Pokok bunga Angsuran a. Tgl.......... Angsuran ke I Rp. Rp. Rp. b. Tgl.......... Angsuran ke II Rp. Rp. Rp. c. Tgl.......... Angsuran ke III Rp. Rp. Rp. d. Tgl.......... Angsuran ke IV Rp. Rp. Rp. --------------- -----------------------------Rp............. Rp............. Rp............. 2. Jika Pernyataan pembayaran pada sub 1 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan lebih dahulu. ........................,...............Tahun......... Mengetahui dan menyetujui, Kepala SKPD

Yang berjanji,

............................................. NIP............................. .................................

2. SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Kop Pemerintah Daerah --------------------------------------------------------------------------------------------------------SURAT PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemilik/Pengelola Alamat Bertindak dan atas nama Nama NPWPD Alamat

: ............................................................... : ............................................................... : : ............................................................... : : ...............................................................

1. Dengan

ini menyatakan telah menyampaikan permohonan penundaan pembayaran hutang pajak daerah pada tanggal ........................ terhadap SKPD/SKPDKB/SKPDKBT jatuh tempo tanggal ......................... 2. Berdasarkan permohonan diatas, maka telah disepakati bahwa pembayaran atas hutang pajak daerah diatas ditunda pembayarannya sampai dengan tanggal............................... 3. Jika pernyataan pembayaran pada sub 2 diatas tidak saya penuhi, maka penagihan dilakukan dengan Surat Paksa, tanpa pemberitahuan lebih dahulu. Demikian permohonan saya dengan harapan dapat dipenuhi.

........................,...............Tahun......... Mengetahui dan menyetujui, Kepala SKPD

Permohon,

............................................. NIP............................. .................................

3. SURAT PENOLAKAN ANGSURAN/PENUNDAAN PEMBAYARAN Kop Pemerintah Daerah --------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepada Yth. ........................................... di ................................... SURAT PENOLAKAN ANGSURAN/PENUNDAAN PEMBAYARAN Nomor : ..............................

Setelah kami mempelajari dan mempertimbangkan, dengan ini diberitahukan bahwa Surat Permohonan Angsuran/Penundaan Pembayaran Saudara tertanggal ...................... Nomor ........................ dengan sangat menyesal tidak dapat kami penuhi. Demikian agar Saudara maklum adanya.

........................,...............Tahun......... Kepala SKPD

............................................. NIP.............................

BUPATI KARO,


LAMPIRAN VI : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012 TENTANG : PEDOMAN UMUM PENYELENGGARAAN PAJAK DAERAH PERMOHONAN PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN PAJAK .................., ..........Tahun .....

Nomor : ............................... Lampiran : ............................... Perihal : Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak ..............................

Kepada Yth. Bupati ....................................... Di – Kabanjahe

Dengan Hormat, Sesuai dengan SK Keberatan/Putusan Banding/Kelebihan Pembayaran atas SPTDPD*) Nomor .................... tanggal ......................., kami mohon dengan hormat kepada Kepala Daerah untuk membayar Kelebihan Pembayaran. Nama NPWPD Alamat Pekerjaan

: ............................................................... : : ............................................................... ............................................................... : ...............................................................

Kami mengajukan Surat Permohonan Pengembalian Kelebihan Pembayaran Pajak ..................................................................................................................... Berjumlah Rp. .................................. (..................................................................) Dengan alasan ...................................................................................................... ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Demikian agar kiranya Bapak dapat menyetujuinya, sebelumnya kami ucapkan banyak terima kasih. Hormat saya,

................................. *) Coret yang tidak perlu

BUPATI KARO,


LAMPIRAN V : PERATURAN BUPATI KARO NOMOR : TAHUN 2012 TANGGAL : 2012 TENTANG : PEDOMAN UMUM PENYELENGGARAAN PAJAK DAERAH

BENTUK, ISI DAN TATA CARA PENGISIAN STPD Logo

SKPD Alamat

NPWPD NAMA ALAMAT Tanggal Jatuh Tempo

SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH Masa Pajak : .................... Tahun Pajak : ....................

NO.URUT

: : ........................................................ : ........................................................ : ........................................................

1. Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karo Nomor 03 Tahun 2012, telah dilakukan penelitian dan/atau pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban : Kode Rekening : ................................. s/d ................................... Uraian Rekening : ..................................... 2. Dari penelitian dan atau pemeriksaan tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. Pajak yang kurang dibayar Rp. ........................... 2. Sanksi Administrasi a. Bunga Rp. ........................... b. Denda Rp. ........................... 3. Jumlah yang masih harus dibayar (1+2a+2b) Rp. ........................... Terbilang : PERHATIAN : 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendehara Penerima atau Kas Daerah dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) atau Tanda Bukti Pembayaran (TBP). 2. Apabila STPD ini tidak atau kurang dibayar setelah setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak STPD ini diterima dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% perbulan. Kabanjahe, ………………….20….. Kepala SKPD

…………………………… NIP................................ -------------------------------------------Gunting disini-------------------------------------------No.STPD : ………….. NPWPD : Nama : Alamat : …………………20…. Yang Menerima

(……………………..)

Tata Cara Pengisian: A. Umum 1. Formulir STPD digunakan sebagai sarana atau media untuk menerbitkan surat tagihan pajak daerah atas tunggakan terhadap jenis pajak tertentu 2. Formulir dicetak rangkap 2 (dua) - Lembar ke-1 : untuk Wajib Pajak yang bersangkutan - Lembar ke-2 : untuk SKPD 3. Ukuran kertas : dicetak (print-out) dalam kertas folio ukuran 8,5” x 13” B. Petunjuk Pengisian 1. Pengisian Judul Nomor Masa Pajak Tahun Pajak

: Diisi nomor penerbitan tagihan pajak daerah : Diisi masa pajak yang bersangkutan : Diisi tahun pajak

2. Pengisian Identitas Wajib Pajak NPWPD : Diisi Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah Nama : Diisi nama wajib pajak yang dikenakan tagihan pajak daerah Alamat : Diisi alamat wajib pajak Tanggal Jatuh Tempo : Diisi tanggal jatuh tempo pembayaran tagihan pajak daerah 3. Pengisian Ketetapan Pajak Daerah Kode Rekening : Urai Rekening : Pajak yang kurang dibayar : Sanksi Administrasi - Bunga

dan Jumlahnya Diisi jenis kode rekening yang ditagih Diisi uraian jenis rekening yang ditagih Diisi besarnya jumlah pajak yang kurang dibayar

: Diisi besarnya bunga yang dikenakan dalam tagihan - Denda : Diisi besarnya denda yang dikenakan Jumlah yang masih harus dibayar : Diisi jumlah yang masih harus dibayar atau disetor Terbilang : Diisi dengan bilang atau huruf besarnya ketetapan pajak daerah

4. Pengisian Pengesahan Kabanjahe, .................20...... Kepala SKPD ............................................ NIP...................................... 5. Tanda Terima No.SKPD NP WPD Nama Alamat ……………….20….. (…………………….)

: Diisi tempat, hari, bulan dan dan tahun dikeluarkan Surat Ketetapan Pajak Daerah : Diisi kepala SKPD : Diisi nama pejabat : Diisi NIP

: : : : : :

Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi Diisi

No. STPD sesuai huruf B angka 2 sesuai huruf B angka 2 sesuai huruf B angka 2 lokasi, tanggal, bulan dan tahun nama dan tandatangan penerima

BUPATI KARO,


ATAU SKPDKBT

Recommend Documents