Astma en COPD
Bart N. Lambrecht Afdeling Longziekten UZGent
Definitie astma (WHO) • een chronische ontsteking van de lagere luchtwegen • Die leidt tot herhaalde periodes van luchtwegvernauwing met piepende ademhaling, kortademigheid, hoesten, vooral ‘s nachts of vroege ochtend
• De ontsteking veroorzaakt ook een verhoogde prikkelbaarheid van de luchtwegen voor allerlei prikkels • Deze symptomen gaan gepaard met een diffuse maar variable luchtstroombeperking, die tenminste reversiebel is, hetzij spontaan, hetzij onder invloed van behandeling
allergisch niet-allergisch
(30-50% volwassenen)
Definitie COPD (WHO) • Een aandoening gekenmerkt door luchtstroombeperking • die niet volledig reversibel is • De luchtstroombeperking is doorgaans progressief • En geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke partikels (sigarettenrook) of gassen
• Er is ook een belangrijke extrapulmonale component • De ziekte kan voorkomen worden en is te behandelen
Het spectrum van afwijkingen bij COPD
Normaal
luchtwegobstructie
Chronische bronchitis
Emfyseem
Overlap
© Novartis
Normaal Normaal
COPD Emphyseem
COPD is een systeemziekte
Dit kan leiden tot respiratoire insufficientie
Verschillen astma en COPD REVERSIBILITEIT van de klachten A • wisselende klachten, soms is er niets aan de hand. S • soms een duidelijke uitlokkende factor – Specifiek (allergenen) T – Niet specifiek (koude lucht) M A • spectaculaire respons op inhalatiesteroiden en op bronchusverwijders
C • klachten duidelijk progressief over jaren, vrijwel steeds bij rokers O • Een paar keer per jaar een exacerbatie (meer sputum, groen, dyspnoe P • emfyseem is kenmerkend, bij astma niet D
Gemeenschappelijke kenmerken van de ziekte
Beide aandoeningen hebben luchtwegobstructie
Hoe meten we de luchtwegobstructie ?
Waardoor wordt luchtwegobstructie veroorzaakt ?
Bronchoscopische biopten
Luchtwegontsteking bij astma
gezond
Astma
Waarom is de luchtweg vernauwd bij astma ? Luchtweg bij astma
Normale luchtweg
Epithelium Basement membrane Smooth muscle Mucus plug Mucus glands
1. 2. 3. 4.
Acute bronchoconstrictie door contractie gladde spieren Verdikking van de bronchiale wand door oedeem en ontsteking Mucusvorming in het lumen Structurele remodelling van de bronchuswand met verdikking van basale membraan
Bronchiolitis bij COPD
Normal
COPD
Waarom is de luchtweg vernauwd bij COPD ? Luchtweg bij COPD
Normale luchtweg
Epiteel Basale membraan gladde spieren Mucus slijmbekerklieren Elastische rekkracht
1. 2. 3. 4.
contractie gladde spieren Verdikking van de bronchiale wand door slijmbekerklieren en ontsteking Mucusvorming in het lumen Verlies van elastische ophanging door emfyseem
Hogg J, Lancet, 2004, 364, 709-721
De incidentie van beide aandoeningen neemt toe
Global challenges Disease
Prevalence
Asthma
300 million
COPD
210 million
Allergic rhinitis
400 million
Sleep apnea
>100 million
Others
>50 million
Everyone in the world is exposed to
CRD risk factors often common with other NCDs
Co-morbidities - paramount importance - often common with other NCDs Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases www.who.int/respiratory/gard
Snelle toename asthma en autoimmuunaandoeningen sinds de infectieziekten afgenomen zijn
Bach JF. NEJM 2002; 347:911
Wat zijn de mogelijke oorzaken ? • Luchtvervuiling ? – Diesel – Ozon – Sigarettenrook ?
• Dieet ? • Klimaatveranderingen ? • Meer blootstelling aan allergenen ? – Voeding – Verre reizen – Beter isolatie huizen
• Westerse leefstijl ?
Er is een gradiënt in voorkomen van allergie tussen Oost en West Duitsland
München
Leipzig huidtest + AHR hooikoorts astma
36 % 8.3 % 8.6 % 9.3 %
18 % 5.5 % 2.7 % 7.3 %
Kinderen 9-11 jaar E. Von mutius AJRCCM 149:358
Luchtvervuiling draagt bij, maar is niet de verklaring voor verschil tussen Oost en West
Wat dan wel ?
Wie heeft meeste kans op krijgen van allergie ?
In het vroegere Oost Duitsland gingen kinderen al vanaf 6 weken naar kinderdagverblijf
hier hebben ze meer kans op doctor-diagnosed ‘loopneus’ (OR 3.2), middenoorontsteking (OR2.4) sinusitis (OR 2.2) bronchitis/bronchiolitis (OR1.6)
Celedon et al. Pediatrics 1999; 104:495
ISAAC study 463801 kinderen 13-14 jaar 56 landen Standaard vragenlijst astma hooikoorts eczeem
Lancet 351:1225 (1998)
Hepatitis A prevalentie is gecorreleerd aan contaminatie water Doormaken hepatitis A geeft een halvering op het astma risico
Levenswijze en allergie ?
But no asthma
Vooral contact met dieren telt/ drinken van niet gepasteuriseerde melk
Incidentie van allergische ziekten in 6-13 jaar oude kinderen 2618 parents, Germany
Riedler et al Lancet 2001 358:1129
Huisdier eerste levensjaar
Astma prevalentie op 12 jarige leeftijd Rhinitis op 7 jaar
Nee
Ja
% 8.5 (1.3)
% 3.3(1.2)
8.8(1.2)
5.9(1.3)
Vroeg in kinderdagverblijf Veel andere kinderen Veel vroege infecties Contact met dieren
Bescherming
Weinig infecties voor 1e levensjaar
Allergie
Of the six leading causes of death in the United States, only COPD has been increasing steadily since 1970 Source: Jemal A. et al. JAMA 2005
Risicofactoren COPD • Roken • Luchtvervuiling (SO2, O3) • Genetische defecten – > Alfa 1 antitrypsine deficiëntie – Genen die tussenkomen in oxidatieve stress response
Roken • Veroorzaakt 80-90% van alle COPD • Slechts 15% van alle zware rokers krijgt COPD • 6000 verschillende schadelijke stoffen • Na 10-20 jaar 1 pakje/dag (Packyear) kans op COPD
Roken als risicofactor voor COPD
Effect van roken op uitzicht lavage vloeistof uit de long
Gezonde controle
Roker
The evidence for the protease/antiprotease theory : alfa-1 antitrypsin deficiency is a major risk for early emphysema
‘COPD awareness’
Picture the Amazement, 40 jaar ErasmusMC
Ondanks alle campagnes stijgt het cigarettenverbruik wereldwijd
Andere riscofactor wereldwijd :
Behandeling van astma en COPD algemeen 1. Monitoring van de ernst van de ziekte (longfunctie, symptomen) 2. Patient adequaat informeren 2. Vermijden van de uitlokkende factoren - Rookstop - sanering van de woning ivm allergenen
Sanering van de woning bij huisstofmijtallergie - Slaapkamer: -gladde vloerbedekking, geen tapijten -luchtdichte matrasovertrek -luchtdichte overtrek rond hoofdkussen -beddengoed wekelijks wassen in water > 55°C -sober meubilair -geen planten; geen kledij, speelgoed of boeken vrij laten rondslingeren. - Algemeen: -relatieve vochtigheid binnenshuis lager dan 50% -geen huisdieren -sober meubilair, geen stoffen zetels -vermijden van tapijten (en zeker 1 X per week stofzuigen)
Behandeling van astma en COPD algemeen Management van stabiele ziekte : bronchusverwijders anticholinergica (>COPD) -kortwerkend (Ipratropium/Atrovent) -langwerkend (Thiotropium/Spiriva) Beta-2 mimetica - kortwerkend (Salbutamol/Ventolin®) - langwerkend (Formoterol/Oxis®, Salmeterol/Serevent®) - ultra-langwerkend (Indacaterol/Onbrez®) COPD Phosphodiesterase remmers - Theophylline/Xanthium®,…. - Roflumilast/Daxas®
Behandeling van astma en COPD algemeen Anti-inflammatoire medicijnen inhalatiecorticosteroiden Beclomethasone/ Becotide Fluticasone/ Flixotide Budesonide/ Pulmicort Leukotriëne receptor antagonisten Montelukast /Singulair : mild astma azithromycine bij ernstig astma (vaak steroid resistent, neutrofielen in sputum)
omalizumab (anti-IgE, Xolair®) bij ernstig allergisch astma dat niet reageert op maximale therapie, 12.000 €/jr, enkel via ZH)
>>>Combinatiepreparaten
Stepwise Approach To Asthma Therapy in Adults Outcome: Best Possible Results
Outcome: Asthma Control
Controller:
Controller: None
Controller:
Daily inhaled corticosteroid
Controller:
Daily inhaled corticosteroid Daily long – acting inhaled β2-agonist plus (if needed)
Daily inhaled corticosteroid Daily longacting inhaled -Theophylline-SR β2-agonist -Leukotriene
Modifier -Long-acting oral β2- agonist -Oral corticosteroid
When asthma is controlled, reduce therapy
Monitor
Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn
STEP 1: STEP 2: Intermittent Mild Persistent
STEP 3: Moderate Persistent
STEP 4: Severe Persistent
Alternative controller and reliever medications may be considered.
STEP Down
GINA 2002
In de praktijk zeer moeilijk !
Belg. Ver. voor Pneumologie Verpleegk. http://www.bvpv-sbip.be/
Hoe is het in de echte wereld ? 1/3 van alle astma patienten wordt ‘s nachts wakker en hoest/piept/dyspnoe > 1x per dag 2/3 gebruikte reliever b2 laatste 4 weken 1/3 beperkingen tijdens sporten 1/3 van de astmatici rookt (steroid resistentie) Slechts 2/3 van de patiënten met meest ernstige vorm van astma heeft correcte medicatie in huis Slechts 1/6 van de apothekers kan correct gebruik van inhalatoren uitleggen (in Ndl)
Besluit • Deze ziektes nemen nog steeds toe, ondanks alle maatregelen • Zijn relatief makkelijk te behandelen • Therapietrouw van grootste belang • Preventie nog onvoldoende • Worden een van de duurste aandoeningen van de toekomst
