Astma a fyzická zátěž
Vratislav Sedlák
Astma a fyzická zátěž • astma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění, v patogenezi hrají roli různé zánětlivé buňky a jejich produkty, typická je variabilita bronchiální obstrukce a její reverzibilita • jde o heterogenní onemocnění, různé klinické fenotypy • námahová dušnost patří mezi příznaky astmatu
• astmatici mívají negativní přístup k fyzické zátěži • hyperventilaci při námaze zaměňují za záchvat dušnosti • fyzická námaha může být spouštěčem bronchokonstrikce
Námahou indukované astma ? • “exercise induced asthma” - pojem definující epizody dušnost po cvičení/zátěži - zavádějící ! • správný pojem je námahou indukovaná bronchokonstrikce “exercise induced bronchoconstriction (EIB)” • EIB má až 90% pacientů s astmatem • vyskytuje se i u pacientů bez astmatu - exercise induced bronchospasmus • pacient s astmatem by neměl omezovat fyzickou zátěž ! • aerobní cvičení je však spíše protektivním faktorem u astmatu
Námahou indukovaný bronchospasmus (EIB) • asi 90% astmatiků má určitý stupeň EIB dle intenzity bronchiální hyperreaktivity a zánětu dýchacích cest - korelace s eozinofilním zánětem • prevalence 5-20% v populaci • prevalence u elitních atletů - Olympiáda v Pekingu 2008 - nejčastěji u plavců, cyklistů, triatlonistů, pětbojařů - prevalence 18%..12%..13%..7% • prevalence u sportovců ve sportech bez vytrvalé fyzické zátěže (gymnastika, golf, baseball) je nízká - cca do 5% • poor percievers - až třetina atletů nevnímá EIB
Patogeneze EIB • s námahou roste MV, DO • suchý chladný vzduch • ztráta vody z epitelu - zvýšení osmolarity dýchacích cest - degranulace mastocytů + iritace nervových zakončení = bronchokonstrikce • repetitivní epiteliální poškození • prozánětlivé cytokiny (LTC4, LTD4, histamin, IL-8) - zánětlivá infiltrace Eos+ • změna mikrovaskulární permeability Otázky • eozinofilní zánět a vztah k EIB • vliv hormonálních změn, laktátové acidózy, environmentální vlivy
Klinická manifestace fáze 1 - bronchodilatace 6-8 minuta cvičení/zátěž dobrá spontánní bronchodilatace fáze 2 - bronchokonstrikce 10-15 minuta cvičení/zátěž nastupuje bronchoskonstrikce projevy - ponámahová dušnost, kašel, pískoty, sevření hrudníku fáze 3 - refrakterní perioda - poločas 45 minut - trvání 2-4 hodiny další cvičení/zátěž snižuje bronchokonstrikci - protektivní PGE2 ? u pacientů s astmatem je EIB častější v době pylové sezóny, znečištění ovzduší
Diagnostika EIB
Diagnostika EIB • kombinace symptomů a průkaz reverzibilní bronchiální obstrukce po cvičení nebo jiné adekvátní zátěži • u pacientů s astmatem jde o komponentu nemoci - průkaz spirometricky po zátěži • u pacientů bez astmatu je nutné vyloučit jiné dg. imitující EIB • obstrukce centrálních dýchacích cest - není odezva na bronchodilataci • paradoxní pohyby hlasových vazů - ztráty hlasu, inspirační stridor • námahou indukovaná laryngomalacie - inspirační stridor • edém hrtanu po zátěži - námahou indukovaná anafylaxe - prodromy - svědění, urtikarie • námahou indukovaný laryngofaryngeální reflux - dysfonie
Diagnostické metody EIB •
exercise challenge test 6-10 minut ergometrie/pás, rapidní nástup intezity cvičení do 2-4 minut s TF 80-90% max, pozitivita při poklesu FEV1% o 10% tíže - pokles o 10-25% lehká EIB, 25-50% střední, nad 50 těžká EIB měření spirometrie po cvičení v 5, 10, 15 a 30 minutě – SVC
•
nepřímý bronchoprovokační test manitolem lepší senzitivita a specificita než přímé BPT - dostupnost ?
•
eukapnická dobrovolná hyperventilace (EVH) proveditelná jen při zachovalých plicních funkcích (FEV1 nad 50%) ideální u pacientů bez astmatu se susp. EIB a normální spirometrií vdechování směsi plynů (5% CO2, 21% O2, N2) 6 minut, pak spirometrie
Diagnostika EIB
Management EIB - nefarmakologické postupy Nezakazovat fyzický pohyb! Astmatici musí cvičit ! Nefarmakologické postupy prevence EIB • teplá šála :-), maska - vdechovat zvlhčený předehřátý vzduch • pre-exercise warm-up - postupná graduace zátěže • vyvarovat se běhu/aktivitě v době pylové sezony, znečištění ovzduší • dieta ? - přísun omega-3-MK ?, low salt, vit. C ? dle ATS low quality evidence
Management EIB - farmakologické postupy Farmakologické postupy • u pacientů s EIB jako komponentou astmatu - kontrola zánětu a BHR • dostatečná dávka IKS • antileukotrien • profylaktické podání SABA 5-15 minut před zátěží - CAVE nadužívání, ne LABA
• u pacientů s EIB bez astmatu • méně zkušeností • SABA před zátěží metoda volby • kromoglykát ?
Vztah astmatika k fyzické zátěži • kardiorespirační výkonnost suboptimální • omezená tolerance zátěže symptomy • dekondice vlivem inaktivity • nejasný vztah dušnosti - tolerance zátěže - plicních funkcí • velká intra i interindividuální variabilita příznaků a tolerance zátěže ASTMATIK SE MUSÍ HÝBAT • individuální přístup, psychologická podpora • zdravý životní styl, rekreační fyzická aktivita - neovlivní plicní funkce, ale má jiné přínosy (fitness, endorfiny, well-being) • volba správného sportu
Co lze doporučit astmatikům s EIB ? • fyzická aktivita vede k subjektivnímu zlepšení • • • •
lepší tolerance námahy zmírnění příznaků astmatu zvýšení plasmatické hladiny endorfinu centrální desentiziace vnímání dušnosti
• CÍL: zlepšení aerobní cvičební kapacity a fitness • plicní ambulantní rehabilitace ? • jasné důkazy jen u CHOPN - u ostatních nemocní nejsou data ERS/ATS • individuální přístup na základě objektivizovaných zátěžových testů - dle tíže astmatu, dle zjištění tolerance zátěže
• individualizovaný osobní trénink 3 měsíce • definice délky, frekvence, intenzity, nárůstu a typu pohybové aktivity • je dokumentovaný vzestup VO2max, tepového kyslíku i anaerobního prahu
Děkuji za pozornost
