‘Haai RISK’ Leren van incidenten…? Van aanbeveling naar daadwerkelijke verbetering.
30 October 2014 Peter A. Berlie, Senior Consultant, Teacher/Assessor
Business Process Management, en het managen van risico’s Balanceerkunst…
PLAN
Beheersen van bedrijfs processen (BpB)
≈ Het managen van Risico’s: “BpB= (1-Risico)” … of is dat bij u anders?
ADJUST
DO
CHECK
Het gaat allemaal om de ‘Deming Cycle’ DO
OR:
ADJUST PLAN
CHECK/ANALYSE
… ‘Leren van incidenten’ (‘LFI’) Leidt tot toenemend inzicht in risico’s en de beheersing daarvan, inclusief ‘Resilience’ De reiteratie of risico analyse is als: ‘the
touching extremes’…
The Proces metafoor
PRE-PROCES HAZOP, HAZID (E.G.: BOW-TIE (XP) RA, QRA
POSTINCIDENT
PER-PROCESS
ADJUST Re-iteratie
Quality Assurance (E.G.: Tripod DELTA)
INCIDENT
INCIDENTEN ONDERZOEK & ANALYSE (bijv.)
BETA
IDENTIFICEER: PLAN
MANAGE: DOE
ANALYSE: CHECK
‘DE PYRAMIDE’ COMMUNICATIE INTERPRETATIE/ ANALYSE ONDERZOEK
Management VERANDERING in PDCAActie Cycle o.b.v. (SMART) Aanbevelingen ANALYSIS FEITEN VERZAMELING (Onderzoek) Team samenstelling
PLAN
‘TERMS OF REFERENCE’ (randvoorwaarden)
Correctieve Acties • Indien een falende barriere niet is vervangen of gecorrigeerd kan men zich afvragen waarom de operatie is hervat.. • Acties om barrieres te corrigeren zijn normaal gesproken ‘ter plaatse’ • Achterliggende oorzaken zitten dieper dus verwacht niet dat ze ‘morgen’ zijn opgelost • Aanpakken van achterliggende oorzaken gebeurt normaal gesproken op Management niveau
SMART aanbevelingen Specifiek (geïdentificeerde Actie Partij) Meetbaar (verieerbaar, liefst: kwantificeerbaar) Aangepast (aan de bevindingen van het incident) Realistisch (rekening houdend met de mogelijkheden van de organisatie) Tijd gebaseerd (met een aan te geven gereeddatum)
Voorbeeld aanbeveling vereenvoudigd incident op een afgelegen lokatie
Incident – korte beschrijving
Normaal gesproken worden niet-ge’poeder-coate’pijpen (2 by 2) gehesen door een torenkraan Op basis van afkeuring door Productie decision, moeten twee inmiddels gecoate pijpen worden teruggezonden naar de workshop om opnieuw te worden gecoat Op een tilhoogte van ca. 1 m, viel één van de pijpen terug op de trailer, onmiddellijk gevolgd door de tweede. De trailer (eigendom van de aannemer) raakte beschadigd en de pijpen in kwestie moesten nader worden geïnspecteerd op mogelijke schade Niemand raakte gewond, omdat de (ervaren) werker toevallig aan de ‘goede’kant stond. De procedure die voorschrijft dat er in het geheel géén werkers in de buurt van hijsobjecten mogen komen, was genegeerd. Er was géén supervisor ter plaatse, noch had één van de collega’s ingegrepen of gewezen op het risico.
Foto van het incident
Primaire conclusie(s) van het incident 1. 2.
De hijsprocedure voor ‘kale’ pijpen is waarschijnlijk niet geschikt voor het hijsen van ‘gecoate’ exemplaren Slechts door toeval, is de betrokken medewerker niet geraakt door de vallende voorwerpen(pijpen): – De staande procedure dat niemand zich onder of in de nabijheid van een hijslast mag bevinden was overtreden – Er was géén toezichthouderaanwezig, géén TRA uitgevoerd, en géén interventie gepleegd door een van de aanwezigen. Voor de eenvoud wordt alleen conclusie 2 nader uitgewerkt.
Deel-Diagram Handhaving procedure: Niet onder hijslast
Géén supervisie/ Handhaving georganiseerd
Procedures niet handhaven ervaren als ‘normaal’
Medewerker ‘toevallig’ aan de goede kant
Voorbeeld-Aanbeveling
Er is een Achterliggende Oorzaak: Géén toezicht of handhaving georganiseerd. Bevinding: Dit heeft waarschijnlijk niet alleen betrekking op déze procedure, maar op allemaal. (Actie partij, actie): Aanbevolen wordt dat de Contractor Manager alle contractvoorwaarden met aannemers controleert op expliciete voorwaarden voor handhaving en zonodig herformuleringen voorstelt opdat handhaving daadwerkelijk plaatsvindt. Prioriteit: 1, due date: Begin tweede kwartaal, 2015 Inzet van middelen voor implementatie: Tijd, beperkt (< 5) ‘mensdagen’ Effect van implementatie: Toename project kwaliteit en betrouwbaarheid, minder tijd uitval, minder LWC/LTI.
EREN VAN INCIDENTEN……
