Richtlijn
Assessment and management of dysphagia in children with neurological impairments 2009 Joanna Briggs Institute (JBI) Joanna Briggs Institute (JBI)
Publicatiejaar Organisatie Auteur(s) Instellingen waarvan de auteurs afkomstig Centre for Evidence Based Nursing & Midwifery, Australia zijn Thema Dysfagie Doelen Het weergeven van de best mogelijke evidentie voor de beoordeling en behandeling van kinderen met dysfagie die een neurologische stoornis hebben Populatie Kinderen met een neurologische stoornis Vindplaats http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/BPISEng_13_1.pdf
- Knowledge of normal and abnormal - Kennis over normale en abnormale slikfysiologie en swallowing physiology, and other andere ontwikkelingsfactoren die dysfagie developmental factors influencing beïnvloeden, is essentieel voor een vroege dysphagia is essential for early herkenning en beoordeling van kinderen die risico recognition and assessment of children at lopen op dysfagie. risk of dysphagia. - Awareness of the risk factors are - Bewust zijn van de risicofactoren is belangrijk voor important in the recognition and de herkenning en beoordeling van dysfagie. Als er assessment of dysphagia. When een vermoeden is van dysfagie zou het voeden dysphagia is suspected, feeding should be onmiddellijk stopgezet moeten worden. De ceased immediately and the child’s toestand van het kind zou samen met een arts condition should be reviewed with a bekeken moeten worden, gevolgd door een medical practitioner and referred to a doorverwijzing naar een logopedist voor verdere speech pathologist for further beoordeling. assessment. - Poor nutritional status of the child or - Een slechte nutritionele toestand van het kind of failure to thrive may be associated with een slechte groei kan geassocieerd zijn met dysphagia in children and should be dysfagie bij kinderen. Men zou daar rekening considered when assessing children for moeten mee houden als kinderen worden presence of dysphagia. beoordeeld op de aanwezigheid van dysfagie. - Information on feeding difficulties should - Als er een vermoeden is van dysfagie zou be obtained from parents and/or carers informatie over voedingsproblemen verkregen when presence of dysphagia is suspected. moeten worden via de ouders en/of verzorgers. - A multi-disciplinary team approach is - Een multidisciplinaire aanpak is essentieel voor de essential for the assessment and beoordeling en behandeling van dysfagie. management of dysphagia. - Growth, hydration and nutritional status - Bij kinderen met dysfagie zouden groei, hydratatie should be monitored in children with en nutritionele toestand gecontroleerd moeten dysphagia. Specific management worden. Specifieke behandelingsinterventies,
NURSING GUIDELINES PROJECT UCL (ECOLE DE SANTÉ PUBLIQUE) – UNIVERSITEIT GENT (VERPLEGINGSWETENSCHAP)
1
interventions, based on the individual child’s needs, should be implemented.
gebaseerd op de individuele behoeften van het kind, zouden geïmplementeerd moeten worden.
- Children with dysphagia should be - Kinderen met dysfagie zouden gecontroleerd monitored for signs of aspiration. For moeten worden op tekenen van aspiratie. Voor children in an acute setting, safety kinderen in een acute toestand zou equipment should be readily available veiligheidsapparatuur onmiddellijk beschikbaar (e.g. oxygen and suction). Interventions, moeten zijn (bijv. zuurstof en aspiratietoestellen). such as paced feeding, should be Interventies, zoals eten op vaste tijdsintervallen, implemented to ensure safe swallowing. zouden geïmplementeerd moeten worden om veilig slikken te verzekeren. - A child’s swallowing ability should be - De slikfunctie van het kind zou gecontroleerd monitored. Any changes in swallowing moeten worden. Elke verandering in ability should be reported to the speech slikvaardigheid zou gerapporteerd moeten worden pathologist or medical practitioner. aan de logopedist of de arts. - It is important to be aware that children - Het is belangrijk om ervan bewust te zijn dat with neurological impairment may require kinderen met een neurologische stoornis cognitive and behavioural therapy as part cognitieve en gedragstherapie kunnen vereisen als of their dysphagia management program. onderdeel van hun behandelingsprogramma voor dysfagie. - Families and caregivers caring for children - Familieleden en verzorgers die voor kinderen met with dysphagia require support, dysfagie zorgen, hebben nood aan steun, information, and reassurance. informatie en geruststelling. - A family-centred approach to - Een aanpak waarbij de familie centraal staat bij de management of dysphagia should be behandeling van dysfagie zou geïmplementeerd implemented. moeten worden.
1. ASSESSMENT CRITERIA
1. BEOORDELINGSCRITERIA
- When dysphagia is suspected, feeding - Als er een vermoeden is van dysfagie, zou de should be ceased immediately and the voeding onmiddellijk stopgezet moeten worden en child referred to a medical practitioner het kind zou doorverwezen moeten worden naar and speech pathologist for assessment. een arts en een logopedist voor verdere beoordeling. - A useful tool in determining the cause of - Een handig hulpmiddel bij het bepalen van de dysphagia is a feeding history from oorzaak van dysfagie is een voedingsanamnese van parents and caregivers of the child. The het kind. Volgende informatie zou verkregen following information should be obtained moeten worden voor verdere beoordeling; for further assessment; o Any history with problems with o Elke voorgeschiedenis van problemen met sucking, breastfeeding and zuigen, borstvoeding en aanvang van vaste commencement of solids voeding o Problems with chewing and o Problemen met kauwen en uitspugen van spitting food or eating only small voedsel of enkel kleine hoeveelheden eten
NURSING GUIDELINES PROJECT UCL (ECOLE DE SANTÉ PUBLIQUE) – UNIVERSITEIT GENT (VERPLEGINGSWETENSCHAP)
2
amounts of food o Tolerance to particular foods and textures o Coughing and noisy breathing (may suggest aspiration or residue in the pharynx) o Food refusal (may indicate pain with swallowing) o Distress during feeding (may indicate pain with swallowing) o A history of excessive duration of meal times o Child’s management of food in the mouth (eg spits out food at the end of a meal) o Specific times of the day when the child feeds better o Influence of environment on the success of feeding (eg child will only eat under certain conditions, or in certain places) o Feeding methods of caregivers whether some techniques are more effective than others o Positioning of child during feeding.
o Het verdragen van specifieke voeding en texturen o Hoesten en luidruchtige ademhaling (kan wijzen op aspiratie of etensresten in de keelholte) o Weigering van voedsel (kan wijzen op pijn bij het slikken) o Ongemak tijdens het eten (kan wijzen op pijn bij het slikken) o Een geschiedenis van uitzonderlijk langdurige maaltijden o De reactie van het kind op voedsel in de mond (bijv. uitspugen van voedsel op het einde van een maaltijd) o Specifieke momenten tijdens de dag waarop het opnemen van voeding beter gaat o Invloed van de omgeving op het succes van het voeden (bijv. het kind wil enkel eten onder bepaalde omstandigheden of op bepaalde plaatsen) o Voedingsmethoden voor verzorgers - of sommige technieken effectiever zijn dan andere o De houding van het kind tijdens het voeden.
- A combination of assessment tools should - Er zou een combinatie van beoordelingsmethoden be used to assess the reason behind the gebruikt moeten worden om de oorzaak van dysphagia. They include: dysfagie te kunnen bepalen. Deze omvatten: o clinical bedside evaluation by a o klinische beoordeling aan het bed van de speech pathologist patiënt door een logopedist o oral motor examination (structural o onderzoek van de mondmotoriek abnormalities of the tongue, palate (structurele afwijkingen aan de tong, and jaw; difficulties in any of the gehemelte en kaak; moeilijkheden met een phases of swallowing; slikfase; afwijkingen in orale, laryngale of abnormalities in oral, laryngeal or faryngale beweging) pharyngeal movement) o radiological examinations (e.g. o radiologische onderzoeken (bijv. videofluroscopic modified barium videofluroscopisch bariumslikonderzoek) swallow study) o neurological assessment for o neurologische beoordeling van de presence of dystonia which may aanwezigheid van dystonie, wat affect ability to feed. voedingsmogelijkheden kan beïnvloeden. - Additional assessments should include
- Bijkomende beoordelingen zouden het volgende moeten omvatten: o the child’s hydration and o de hydratatie en nutritionele toestand van nutritional status het kind o additional assessments of growth o bijkomende beoordelingen van groei en and development. ontwikkeling.
- The reasons for abnormal swallowing may - De redenen voor abnormaal slikken kunnen relatief NURSING GUIDELINES PROJECT UCL (ECOLE DE SANTÉ PUBLIQUE) – UNIVERSITEIT GENT (VERPLEGINGSWETENSCHAP)
3
be relatively easy to determine (eg obvious structural abnormalities of the jaw, tongue, nervous system etc), however feeding that is difficult or uncomfortable for the child as a result of these abnormalities may persist as a learned aversion to feeding. Working together with the child and the family/caregivers, insights from a range of experts will allow determination of the best management strategy of each individual case.
2. RISK FACTORS ASSOCIATED WITH DYSPHAGIA
makkelijk te bepalen zijn (bijv. opvallende structurele afwijkingen van de kaak, tong, zenuwstelsel, …). Eetmoeilijkheden of ongemak tijdens het voeden tengevolge van deze afwijkingen kunnen echter standhouden als een geleerde afkeer van voedsel. In samenwerking met het kind en de familieleden/verzorgers zullen inzichten van verschillende specialisten het mogelijk maken om de beste behandelingsstrategie te bepalen voor elk individueel geval.
2. RISICOFACTOREN DYSFAGIE
GEASSOCIEERD
MET
- Children at risk of dysphagia include those - Kinderen die risico lopen op dysfagie omvatten with multiple disabilities, cerebral palsy, kinderen met meerdere stoornissen, traumatic head injuries, genetic disorders, hersenverlamming, traumatische hoofdletsels, cerebral infarcts, Rett Syndrome, Down genetische stoornissen, cerebrale infarcten, Rett Syndrome, upper motor impairments, syndroom, syndroom van Down, aantasting van de dystonia, dyskinesia, hypotonia or bovenste motorneuronen, dystonie, dyskinesie, neuromuscular junction disorders, for hypotonie of stoornissen van neuromusculaire example myasthenia gravis and juncties, bijv. ernstige spierzwakte en Duchenne Duchenne’s muscular dystrophy. spierdystrofie. - Some neuroleptics and the medications - Sommige neuroleptica en medicatie ter controle used to control seizures may reduce van aanvallen kunnen de alertheid en alertness and ability to swallow. Muscle slikvaardigheid verminderen. Spierverslappers die relaxants administered to children with aan kinderen met spasticiteit worden gegeven, spasticity may affect ability to swallow. kunnen de slikvaardigheid beïnvloeden. - Dysphagia can lead to dehydration, low - Dysfagie kan leiden tot dehydratatie, verlaagde nutrition intake and low body weight. voedselopname en een laag lichaamsgewicht.
3. MANAGEMENT OF DYSPHAGIA
3. BEHANDELING VAN DYSFAGIE
- The main objectives of managing a - De kerndoelen van de behandeling van kinderen neurologically impaired dysphagic child met dysfagie die een neurologische stoornis are to increase and maintain adequate hebben, is om een adequate voeding op te bouwen nutrition for good growth and to prevent en te behouden in functie van een goede groei en further complications due to aspiration of om verdere complicaties tengevolge van aspiratie food into the lungs. As this is most often van voedsel in de longen te vermijden. Aangezien done in a home setting, it is important dit meestal in een thuissituatie plaatsvindt, is het that treatment strategies promote a belangrijk dat behandelingsstrategieën een family-centred approach. benadering aanhouden waarbij de familie centraal staat.
NURSING GUIDELINES PROJECT UCL (ECOLE DE SANTÉ PUBLIQUE) – UNIVERSITEIT GENT (VERPLEGINGSWETENSCHAP)
4
- Families and caregivers caring for children - Familieleden en verzorgers die voor kinderen met with dysphagia require support, dysfagie zorgen, hebben nood aan steun, information, reassurance as well as informatie, geruststelling en appreciatie voor hun appreciation for their efforts. Information moeite. Er zou informatie over het volgende should be provided to assist caregivers, verleend moeten worden om verzorgers bij te regarding; staan: o strategies for oral feeding. o strategieën voor voeden per os. o preparation of varied and o voorbereiding van gevarieerde en voedzame nutritious meals. maaltijden. o availability of adaptive equipment. o beschikbaarheid van aangepast materiaal. how to position the child whilst o de positie waarin een kind moet worden feeding. gehouden tijdens het voeden. o positive interactive behaviours. o positief interactief gedrag. o how to determine progression of o hoe vooruitgang in de slikvaardigheid van the child’s swallowing skills. het kind te bepalen. - A multi-disciplinary approach to provision - Een multidisciplinaire aanpak voor dienstverlening of services with parental involvement in met betrokkenheid van de ouders bij de assessment and management of their beoordeling en behandeling van de dysfagie van child’s dysphagia is important. Members hun kind is belangrijk. Leden van dit of this multidisciplinary team should multidisciplinair team zouden een arts, logopedist, include; medical practitioner, speech fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist en pathologist, physiotherapist, occupational verpelegkundige(n) moeten omvatten. Kennis over therapist, dietician and nurses. normale en abnormale slikfunctie en Knowledge of normal and abnormal therapeutische technieken is essentieel om te swallowing and therapeutic techniques is kunnen omgaan met de revalidatie van een kind essential for managing the rehabilitation met dysfagie. De ontwikkelingsleeftijd van een kind of a child with dysphagia. A child’s en het huidige slikvaardigheidsniveau zou in acht developmental age and current level of genomen moeten worden bij elk functional swallowing skills should be behandelingsprogramma. Vaak gebruikte considered in any management program. interventies worden hieronder opgelijst. Commonly used interventions are listed below. 3.1 Monitoring nutrition and hydration 3.1 Controle van nutritie en hydratatie - The aim of monitoring is to assist in - Het doel van controle is bijdragen aan het behoud maintenance of nutrition and hydration. van nutritie en hydratatie. o Dietary monitoring and ongoing o Controle van dieet en voortdurende assessment by a dietician with beoordeling door een diëtist met ervaring in experience in paediatrics. pediatrie. o Record fluid intake and loss o Hou vochtopname en -verlies bij (inclusief (including vomiting and drooling of braken en kwijlen). saliva). o Record child’s oral food intake and o Hou de orale voedselopname van het kind weight gain. (Some children may en de gewichtstoename bij. (Sommige require supplementary non-oral kinderen kunnen bijkomende niet-orale feeding. The amount should be voeding vereisen. De hoeveelheid zou included in the child’s total fluid opgenomen moeten worden in de totale and food intake). vocht- en voedselopname van het kind). o Monitor duration of meal times. o Controleer de duur van de maaltijden. NURSING GUIDELINES PROJECT UCL (ECOLE DE SANTÉ PUBLIQUE) – UNIVERSITEIT GENT (VERPLEGINGSWETENSCHAP)
5
3.2 Positioning of the child during 3.2 Positionering van het kind tijdens het feeding voeden - The aim is to position the child so that - Het doel is om het kind in een houding te brengen he/she is able to maintain a central body zodat hij/zij in staat is om een rechte alignment, reducing the likelihood of lichaamshouding aan te houden. Op deze manier choking and food aspiration. The position wordt de kans op stikken en aspiratie van voeding of the child will depend on the extent of verkleind. De houding van het kind is afhankelijk dysphagia and which swallowing stage is van de mate van dysfagie en welk slikniveau abnormal. abnormaal is. - In children with severe cerebral palsy and - Bij kinderen met ernstige hersenverlamming en feeding problems, feeding position can be voedingsproblemen kan de houding tijdens het dependent on degree of dysphagia and voeden afhankelijk zijn van de graad van dysfagie whether it is mainly in the oral or en of de afwijking zich hoofdzakelijk in de orale of pharyngeal phase. Neck extension is not faryngale fase situeert. Nekextensie is niet encouraged as it can impair laryngeal aanbevolen aangezien het laryngale bewegingen movement and pharyngeal clearance and kan verstoren en het risico op aspiratie kan place the child at increased risk of verhogen. Visuele beoordeling van een geschikte aspiration. Visual judgement of an en veilige positie is misschien niet mogelijk en een appropriate and safe position may not be videofluroscopisch bariumslikonderzoek kan possible and a videofluroscopic modified noodzakelijk zijn. barium swallow study may be necessary. - A position where the chin is tucked and a - Een houding waarbij de kin ingetrokken is en in een 30° reclining position, with flexed hips buiging van 30° met heupen verkleint aspiratie bij reduces aspiration in children with major kinderen met grote slikproblemen in de orale fase. oral phase swallowing problems, whereas Voor kinderen met weinig slikproblemen in de an erect position with flexed neck and orale fase, maar met grotere moeilijkheden in de hips for children with minor oral phase faryngale fase, is dit een rechte houding met but greater pharyngeal phase swallowing gebogen nek en heupen. difficulties. 3.3 Diet 3.3 Dieet - The aim of a dietary modification is to - Het doel van een aanpassing van het dieet is om assist children in managing different bolus kinderen te helpen omgaan met verschillende sizes, flavours and textures. Modifications smaken, texturen en happen en slokken van will vary according to the needs of each verschillende grootte. Aanpassingen zullen child. Videofluroscopic modified barium variëren naargelang de noden van het kind. swallow studies may be used to Videofluroscopische bariumslikonderzoeken determine the safest textures. The kunnen gebruikt worden om de veiligste texturen following are some examples of te bepalen. Wat nu volgt zijn enkele voorbeelden modifications that may be recommended. van aanpassingen die aanbevolen kunnen zijn. 3.3.1 The size of the bolus 3.3.1 De grootte van de happen of slokken - Small bite sizes are generally - Kleine happen zijn over het algemeen aanbevolen, recommended, however in some alhoewel grotere happen in sommige gevallen ook instances larger boluses may be beneficial aangewezen kunnen zijn omdat ze de sensorische because they increase the child’s sensory waarneming in de mondholte van het kind awareness in the oral cavity and assist in verhogen, bijdragen aan de vorming van de happen bolus formation and reduced pharyngeal en aan een kortere faryngale overdracht. Het kan NURSING GUIDELINES PROJECT UCL (ECOLE DE SANTÉ PUBLIQUE) – UNIVERSITEIT GENT (VERPLEGINGSWETENSCHAP)
6
transit time. Size may need to be varied with different textured foods and the child’s ability to swallow effectively.
nodig zijn om de grootte te variëren naargelang de textuur van de voeding en de vaardigheid van het kind om effectief te slikken.
- Note: In children with neuromuscular - Bij kinderen met neuromusculaire stoornissen (en disorders (and weakened or verzwakte of ongecoördineerde slikfunctie) kan uncoordinated swallowing) a semi-solid een halfvaste consistentie makkelijker doorgeslikt consistency may be swallowed more worden als één slok of hap. easily as a single bolus. 3.3.2 The texture of the food 3.3.2 De textuur van de voeding - Thickened fluids assist in reducing the risk - Ingedikte vloeistoffen dragen bij aan de of aspiration. Use of starch based vermindering van het risico op aspiratie. Het thickeners is recommended. Children with gebruik van indikkers op basis van zetmeel is swallowing impairment may tolerate a aanbevolen. Kinderen met een slikstoornis cohesive texture better than a thinner, verdragen een samenhangende structuur mogelijk more liquid food, but may require a beter dan een dunnere, meer vloeibare voeding, greater time for chewing. When maar kunnen meer tijd nodig hebben voor het considering changes in texture, elasticity kauwen. Als er wordt overwogen om de textuur and viscosity of food should also be aan te passen, zou men ook moeten nadenken considered. A variety of flavours of the over de elasticiteit en viscositeit. Er zouden recommended texture should be offered verschillende smaken van de aanbevolen textuur to each child. Texture preferences and moeten aangeboden worden aan elk kind. De tolerance should be recorded to voorkeur voor een bepaalde textuur en de determine those tolerated most verdraagzaamheid zou bijgehouden moeten effectively. worden om te bepalen welke het best verdragen kunnen worden. 3.3.3 The food temperatures 3.3.3 De temperatuur van de voeding - Children vary in their responses to food - Kinderen verschillen in hun reactie op de temperature, with no evidence for an temperatuur van voeding, er is geen evidentie voor optimal food temperature. een optimale temperatuur. 3.4 Supportive devices in management 3.4 Ondersteunende middelen voor de of dysphagia behandeling van dysfagie - Supportive devices may assist children - Hulpmiddelen kunnen kinderen met with oral phase-swallowing difficulties slikmoeilijkheden in de orale fase helpen om de control the size of the bolus and learn to grootte van de happen of slokken te controleren feed themselves. Access and availability en zichzelf te voeden. Toegang en beschikbaarheid of supportive devices may depend on van dergelijke hulpmiddelen is afhankelijk van de setting and country. Supportive devices instelling en het land. Hulpmiddelen kunnen de may include: volgende omvatten: o Child’s wheelchair/pillows o Rolstoel voor het kind/kussens o Different sizes and shapes of o Lepels van diverse grootte en vorm spoons o Plate guards and scoop bowls o Een rand op het bord en diepe kommen o Built-up handles for forks and o Vergrote handvaten voor vorken en lepels spoons o Angled and swivel handled spoons o Lepels die hoekig of gedraaid gehanteerd with devices such as slings, arm worden d.m.v. bijv. draagbanden, arm- en and finger cuffs vingerbanden
NURSING GUIDELINES PROJECT UCL (ECOLE DE SANTÉ PUBLIQUE) – UNIVERSITEIT GENT (VERPLEGINGSWETENSCHAP)
7
- Referral to an occupational therapist and - Doorverwijzing naar een ergotherapeut en een a physiotherapist is required when the fysiotherapeut is vereist als dergelijke need for such devices is identified. hulpmiddelen nodig zijn. 3.5 Prevention of complications due to 3.5 Preventie van complicaties tengevolge van aspiration aspiratie - Observe child for signs of aspiration - Observeer het kind op tekenen van aspiratie (coughing, choking and respiratory (kuchen, stikken en ademhalingsproblemen) en distress) and record pattern and rate of hou het patroon en het tempo van de ademhaling respiration. If aspiration is suspected oral bij. Als er een vermoeden is van aspiratie zou orale feeding should be stopped until the cause voeding stopgezet moeten worden totdat de is investigated. oorzaak onderzocht is. - Note: Be aware that silent aspiration (i.e. - Wees ervan bewust dat ‘stille’ aspiratie (zonder absence of signs) has been reported in symptomen) gerapporteerd geweest is bij kinderen children with dysphagia and can occur met dysfagie en kan optreden voor, tijdens en na before, during and after swallowing. het slikken. - Observe for cognitive impairment. If - Let op tekenen van een cognitieve stoornis. Als er cognitive impairment is suspected, child een vermoeden is van een cognitieve stoornis, zou should be referred to appropriate het kind doorverwezen moeten worden naar een professionals for assessment to ensure geschikte specialist voor beoordeling om te they are able to follow instructions when verzekeren dat ze in staat zijn instructies te volgen assisted with feeding. Verbal instructions als ze worden bijgestaan tijdens het eten. Verbale should be provided at the child’s level of instructies zouden moeten aangepast worden aan understanding and mental age. Children het begripsniveau van het kind en aan de mentale with memory impairment or are prone to leeftijd. Kinderen met een geheugenstoornis of distraction should be reminded constantly kinderen die snel afgeleid zijn, zouden er to chew and swallow their food. Their voortdurend aan herinnerd moeten worden om mouths should be checked at the hun eten te kauwen en te slikken. Hun mond zou completion of feeding to prevent choking na het eten gecontroleerd moeten worden om from any pocketed residual meal. verstikking in etensresten van een maaltijd te voorkomen. - Observe for behavioural factors: use non- - Let op gedragsmatige factoren: gebruik geen aggressive strategies in managing food agressieve strategieën als voeding wordt refusal. Impulsive children will require geweigerd. Impulsieve kinderen zullen een strenge close one to one monitoring. Keep meals individuele controle vereisen. Hou maaltijden uit out of child’s reach, remind them to eat het bereik van kinderen, herinner hen eraan om slowly, and ensure a bolus is swallowed traag te eten en wees zeker dat de hap doorgeslikt before offering another bite. In agitated is alvorens een nieuwe aan te bieden. Bij children with head injuries, a distractiongeagiteerde kinderen met hoofdletsels zullen een free environment and familiar feeders will omgeving zonder afleiding en toediening van eten assist in maintaining oral feeding. door bekende personen voordelig zijn voor het behouden van orale voeding.
NURSING GUIDELINES PROJECT UCL (ECOLE DE SANTÉ PUBLIQUE) – UNIVERSITEIT GENT (VERPLEGINGSWETENSCHAP)
8
