PŘÍNOS AMBULANTNÍHO 24 HODINOVÉHO MONITOROVÁNÍ KREVNÍHO TLAKU PRO OVĚŘENÍ ZÁVAŽNOSTI HYPERTENZE A ÚČINKŮ JEJÍ TERAPIE PO TRANSPLANTACI LEDVINY
M. Štollová1, I. Látová1, H. Berdníková 1, H. Maňásková1, J. Stříbrná 2, M. Bürgelová 1, V. Teplan 1, J. Skibová3, O. Viklický 1, J. Malý 4 1)Klinika
nefrologie, Transplantcentrum, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha radiodiagnostiky a intervenční radiologie, Institut klinické a experimentální medicíny,
2)Pracoviště
Praha
3)Oddělení 4)Úsek
lékařské statistiky, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
ředitele, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
Arteriální hypertenze je nezávislým neimunitním rizikovým faktorem po transplantaci ledviny (TxL) pro funkci a přežívání štěpu Systolický krevní tlak Měření TK v ordinaci
≥ 140
24-hodinová monitorace
≥ 130
-
průměr v denní době
≥ 135
-
průměr v noční době
≥ 120
Měření TK v domácích podmínkách
≥ 135
Diastolický krevní tlak
≥ 90 ≥ 80 ≥ 85 ≥ 70 ≥ 85
Doporuč Doporučení ení pro hodnoty krevní krevního tlaku vychá vycházejí zejí z “2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension“ Hypertension“ MANCIA, G., et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension : the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension. 2007, vol. 25, no. 6, p. 11051187. ISSN 0263-6352.
Guidelines byly doplně doplněny v roce 2009 MANCIA, G., et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management : a European Society of Hypertension Task Force document. Journal of Hypertension. 2009, vol. 27, no. 11, p. 2121-2158. ISSN 0263-6352.
Cirkadiánní rytmus TK
|
|
|
| |
V noci má poměr denního krevního tlaku (TK) k nočnímu klesat o 10% . Pokles je označován jako „dipping“. Pokud TK v noci neklesá, jedná se „nondipping“. Znak „nondippingu“ je nepříznivý pro kardiovaskulární a renální onemocnění; představuje riziko při přežívání štěpů u příjemců ledvin podobně jako hypertenze v denní době. „Nondipping“ se zvyšuje s věkem a závažností hypertenze. Pokud kontrolujeme hypertenzi pouze při ambulantním měření TK, může být její stupeň a závažnost významně podhodnocena.
CÍL | Porovnání
hodnot TK při kontrolním ambulantním vyšetření (klinický TK, kauzální TK či office TK) s hodnotami TK získanými při „Ambulantním 24 hodinovém monitorování krevního tlaku“ (AMTK).
METODIKA |
| |
|
V údobí 2006 – 2010 jsme vyšetřili 144 příjemců ledvin, transplantovaných v TC IKEM. V souboru bylo 94 mužů a 50 žen v průměrném věku 54,5 ± 12 roků, vyšetřených 37 ± 45 (0 - 198) měsíců po TxL. Na kontroly ambulantního TK používáme aneroidní manometr. K AMTK máme k dispozici OSCAR II. Tento přístroj má validaci podle kritérií Evropské společnosti pro hypertenzi.
Byla zaznamenána antihypertenzní terapie. Za hypertoniky byli označeni všichni jedinci s medikamentózní léčbou nebo se zvýšeným TK (≥ 140/90 mm Hg) bez léčby.
Po nasazení ambulantního oscilometrického měřiče krevního tlaku jsou hodnoty registrovány v 30ti minutových intervalech (6 - 22 h); v noci v 60ti minutových (22 – 6 h).
Alespoň 12 měření TK v denní a 7 v noční době.
AMTK přináší: | informace o závažnosti hypertenze | prevenci rizik pro renální a kardiovaskulární onemocnění (na rozdíl od „kauzálního měření TK“)
Grafické znázornění hodnot při AMTK v programu OSCAR II.
Antihypertenziva 1.
ACE inhibitory
Accupro (quinapril), Apo-Enalapril, Dapril, Ednyt, Enap, Gopten, Monopril (fosinopril), Prenessa, Prestarium, Ramil (ramipril), Renpress, Tensiomin, Tritace
2.
Beta-blokátory
Apo-Metoprolol, Betaloc, Betaxa 20 (betaxolol), Dilatrend, Egilok, Emzok, Lokren (betaxolol), Sectral, Tenoloc (celiprolol), Tenormin, Trimepranol, Vasocardin (metoprolol)
3.
Diuretika
Amilorid, Furon, Furosemid, Loradur, Moduretic, Rhefluin, Verospiron,
4.
Ca blokátory (Ca antagonisté)
Agen, Blocalcin (diltiazem), Cardilopin (amlodipin), Cordipin, Corinfar (nifedipin), Diacordin, Hipres (amlodipin), Isoptin, Lacipil, Lomir (isradipin), Nifecard, Norvasc (amlodipin), Orcal, Plendil (felodipin), Presid (felodipin), Vasexten (barnidipin), Verapamil, Zorem
5.
Blokátory receptorů AT 1
Lozap, Micardis, Lorista
6.
Alfa 1 blokátory
Cardura (doxazosin), Deprasolin (prazosin) Kamiren (doxazosin), Zoxon (doxazosin)
7.
Centrálně účinkující sympatolytika
blokátory imidazolinových receptorů: Catapresan (klonidin), Cynt (moxonidin), Dopegyt (alpha methyldopa), Moxostad (moxonidin), Tenaxum (rilmenidin), Ebrantil (urapidil) - centrálně i periferně působící
8.
Jiná
Dihydralazin, Minoxidil
Graf s použitými skupinami antihypertenziv
VÝSLEDKY I. |
|
|
|
|
Při ambulantním měření byla hypertenze přítomna téměř u všech vyšetřených nemocných (kromě 4 pacientů – tito byli bez medikace s normálními hodnotami TK). Průměrný TK ambulantního měření činil v souboru 139/84 mm Hg (z nich kompenzovaných 40 % a 60 % nekompenzovaných). Při AMTK jsme zaznamenali průměrný TK/24 hodin 141/80 mm Hg. Průměrný denní TK činil 142/76 mm Hg; v noční době 138/76 mm Hg. Při AMTK bylo diagnostikováno 114 (79 %) jedinců s nekompenzovanou hypertenzí (mají parametry hypertenze při léčbě). Nondipping jsme zjistili u 118 pacientů (82%) z celkového počtu měření 144.
VÝSLEDKY II. |
|
Nebyl nalezen rozdíl v průměrném sérovém kreatininu mezi skupinou nondipping (180,3 ± 110,6 µmol/l ) a dipping (159,1 ± 55,2 µmol/l). Nebyl nalezen rozdíl v clearanci kreatininu: 0,88 ± 0,41 ml/s/1,73m2 (v kohortě nondipping); 0,87 ± 0,44 ml/s/1,73m2 (kohorta dipping).
|
Pacienti nad 55 let nemají vyšší TK ani horší dipping. Nondipping do 55 let: 79% Nondipping nad 55 let: 85%.
|
Mezi skupinou diabetiků (n = 50) a nediabetiků (n = 94) v nočních poklesech TK ani v průměrných TK statisticky významný rozdíl nebyl prokázán.
DISKUSE I. |
Pouze minimální část pacientů - příjemců ledvin je normotenzních (5%). Dipping nalezen u 15 % vyšetřovaných. Na hypertenzi po transplantaci ledviny se podílí imunosuprese cyklosporinem A (inhibitor kalcineurinu). PAOLETTI, E, et al. Association of arterial hypertension with renal target organ damane in kidney transplant recipients : the predictive role of ambulatory blood pressure monitoring. Transplantation. 2009, vol. 87, no. 12, p. 1864-1869. ISSN 00411337.
DISKUSE II. |
Ambulantní monitorování krevního tlaku má své indikace, ke kterým náleží též „hypertenze bílého pláště“ a „maskovaná hypertenze“. To jsou stavy, kdy klinický krevní tlak je v prvním případě vyšší a v druhém případě nižší než je reálná hodnota v převážné části dne. PALATINI, P. Ambulatory blood pressure and cardiovascular risk in chronic kidney disease. Current hypertension reports. 2008, vol. 10, no. 2, p. 119-126. ISSN 1522-6417.
|
Zjištění kompenzace hypertenze při měření TK v ordinaci je třeba brát s rezervou, protože nemusí spolehlivě odrážet 24 hodinovou kompenzaci TK v každodenním životě. To je výzvou pro širší používání 24hodinového ABMP v klinické praxi. ZANINELLI, Augusto et al. Terapeutická kompenzace krevního tlaku podle měření v ordinaci a podle 24hodinového ambulantního monitorování u praktických lékařů : studie Minitoraggio della pressione ARteriosa nella medicina TErritoriale. Journal of Hypertension : české vydání. 2010, roč. 1, č. 2, s. 51 - 58. ISSN 1804-2414.
Další použitá literatura: |
WIDIMSKÝ, J. jr., et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Hypertenze. 2008, roč. 11, č. 1, s. 9-26. ISSN 1211-9679.
|
BÜRGELOVÁ, M. Vliv použité imunosupresivní léčby na cirkadiánní variabilitu krevního tlaku u pacientů po transplantaci ledviny. (přednáška) Praha : Spolek lékařů českých, 12. 10. 2009.
ZÁVĚR | Při
AMTK: | jsme nalezli o 19 % více hypertoniků než při ambulantním měření TK | nekompenzovaná hypertenze byla diagnostikována u 79 % nemocných | dipping (noční pokles TK) byl zachycen u 18 % nemocných
Poděkování všem spolupracovníkům, zejména MUDr. Jarmile Stříbrné, DrSc.
Práce podpořena grantem IGA MZ ČR: NS 10518-3/2009 Kontaktní adresa:
[email protected]
