Edition 01.2016
Application STANDARD 100 by OEKO-TEX® OEKO-TEX® - International Association for Research and Testing in the Field of Textile and Leather Ecology OEKO-TEX® - Asosiasi Internasional untuk Penelitian dan Pengujian di Bidang Ekologi Tekstil dan Kulit
<parent_institute_info>
OEKO-TEX® Association | Genferstrasse 23 | P.O. Box 2006 | CH-8027 Zurich Phone +41 44 501 26 00 |
[email protected] | www.oeko-tex.com
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX® To the Institute / Kepada lembaga
for authorisation to use the STANDARD 100 by OEKO-TEX® mark for the articles designated in section 3 of this application Applicant Firm
Perusahaan
Street No.
Jalan
ZIP-Code
Kode pos
City
Kota
State
Provinsi
Country
Negara
Phone / FAX
Telepon/Fax
Homepage
Homepage
E-mail
E-mail
Responsible person (technical) Name
Nama
Phone / FAX
Telepon/Fax
E-mail
E-mail
Responsible person (marketing/sale) Name
Nama
Phone / FAX
Telepon/Fax
E-mail
E-mail
02.01.2017
untuk otorisasi penggunaan logo Standar OEKO-TEX ® 100 untuk bahan-bahan yang telah dirancang dalam bagian 3 dalam aplikasi ini Pemohon
Penanggung jawab (teknikal)
Penanggung jawab (marketing/penjualan)
Edition 01.2016
2 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
Due to their independent status for the purposes of quality assurance, the testing institute and certification body are obliged to keep all data secret. Therefore the institute gives a guarantee of absolute secrecy. These data are exclusively used to determine the number of tests necessary for the certification.
Sehubungan dengan status independen yang dimiliki lembaga pengujian dan badan sertifikasi dalam hal jaminan mutu, maka lembaga pengujian dan badan sertifikasi tersebut berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan seluruh data. Oleh karena itu lembaga tersebut harus memberikan jaminan kerahasiaan sepenuhnya. Data-data ini hanya digunakan untuk menentukan jumlah pengujian yang diperlukan untuk proses sertifikasi.
Contact details (company, responsible person, address, e-mail address, telephone and fax number) as well as information about the certificate (certificate number, name of products , product class, information validity , etc.) are transmitted during the certification process to the OEKO-TEX® Association, Genferstrasse 23, CH-8027 Zurich and processed there further.
Kontak detil (perusahaan, orang yang bertanggung jawab, alamat, alamat email, no. telepon dan fax) serta informasi tentang sertifikat (nomer sertifikat, nama produk, kelas produk, masa berlaku, dll) di serahkan pada saat proses sertifikasi ke Asosiasi OEKO-TEX ®, Genferstrasse 23, CH-8027 Zurich untuk diproses lebih lanjut disana.
Information in the application regarding used colorants, chemicals, Informasi dalam aplikasi mengenai pewarna, bahan kimia, zat pemauxiliaries and source materials as well as 3rd party certifications bantu dan bahan baku yang serta sertifikasi dari pihak ketiga digumay be verified with the respective supplier directly. nakan dapat diverifikasi dengan pemasok yang bersangkutan seca-
ra langsung.
Any missing, unclear or contradictory entries in the application form Data yang hilang, tidak jelas atau kontradiktif dalam formulir aplikamay delay the certification process. si dapat memperlambat proses sertifikasi. This application is valid only when bearing an authorized signature on page 10.
02.01.2017
Aplikasi ini hanya berlaku ketika terdapat tanda tangan yang berwenang pada halaman 10.
Edition 01.2016
3 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
1
Pemohon
Applicant Producer In which production stages Fibre production Spinning Weaving Knitting Dyeing Printing Finishing Coating Sewing, making-up Others Is the address of the production site(s), including sub-contractors, identical to the address given on the front page? yes No, then please indicate address here Address / Alamat
Produsen Dalam tahapan produksi Produksi serat Pemintalan Pertenunan Perajutan Pencelupan Pencapan Penyempurnaan Pelapisan Penjahitan Iainnya apakah alamat produksi, termasuk maklun, sama dengan alamat di halaman depan ? ya Tidak, mohon diisi alamat produksi dengan jelas
Tel Fax E-mail Contact person Nama kontak Trader and/or retailer Have you ever applied or are you currently applying for a certificate according to STANDARD 100 by OEKO-TEX® with another institute? yes, Institute, if available certificate number:
tidak
no
2
Quality assurance and management systems
Who is responsible for the quality assurance (name of the person)
02.01.2017
Distributor dan/atau ritel Apakah anda pernah mengajukan atau sedang mengajukan sertifikat OEKO-TEX Standar 100 kepada lembaga lain ? ya Lembaga, nomor sertifikat jika ada:
Jaminan mutu dan sistem manajemen Siapa yang bertanggung jawab terhadap jaminan mutu (nama pihak yang bertanggung jawab)
Edition 01.2016
4 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
2.1
Bagaimana jaminan mutu dilakukan?
How is the quality assured?
By externally certified management system (please attach a copy of the certificate) 1 By an in-house system (please give a short description in an attachment) 2 No quality assurance installed
Oleh sistem manajemen bersertifikat eksternal (harap lampirkan salinan sertifikat) 1 Oleh sistem dalam perusahaan (harap lampirkan penjelasan singkat) 2 Tidak ada jaminan mutu
1
for example / contohnyaISO 9000, ISO 14000, EMAS, OEKO-TEX® STANDARD 1000, SA 8000
2
Must contain information about suppliers/purchasers, goods inward, process and final control Harus mencakup informasi mengenai pemasok/pembeli, bahan baku, proses dan pengawasan akhir.
Deskripsi produk
3
Description of the products
4
Product class concerned Kelompok produk See also STANDARD 100 by OEKO-TEX® (Pt. 3.7 and lihat pula STANDARD 100 by OEKO-TEX ® (Pt 3.7 dan lampiran appendix 4) 4) I II III IV
5
Produk untuk bayi produk dengan kontak langsung pada kulit produk dengan kontak tidak langsung pada kulit Bahan dekorasi
Products for babies Products with direct contact to skin Products without direct contact to skin Decoration material
Source materials with the exception of chemicals, auxiliaries and dyes
Bahan Baku kecuali bahan kimia, zat pembantu dan zat warna
non tidak ada Source materials are partly or not certified according to STAND- Bahan baku hanya sebagian atau semuanya tidak bersertifikat ARD 100 by OEKO-TEX®. sesuai Standar OEKO-TEX® 100. Source materials are certified according to STANDARD 100 by Seluruh bahan baku bersertifikat sesuai Standar OEKO-TEX® 100 OEKO-TEX® without exception. All source materials used have to be mentioned in enclosed lists Seluruh bahan baku yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar (Designation of the product, supplier, and, if available: OEKO-TEX® terlampir deskripsi produk, pemasok, dan jika diperlukan: nomor serticertificate number, expiry date of validity, product class). For each fikat OEKO-TEX ®, tanggal kadaluwarsa, kelompok produk). Untuk sesource material that is not certified according to STANDARD 100 by tiap bahan baku yang tidak bersertifikat sesuai dengan Standar OEKOOEKO-TEX® a sample has to be sent in. In case of source materials TEX ® 100 maka sampelnya harus dikirimkan, untuk bahan baku that are already certified according to STANDARD 100 by OEKOyang telah bersertifikat sesuai dengan STANDARD 100 by OEKOTEX® the number of samples is reduced according to the following TEX ® maka jumlah sampelnya dikurangi sesuai dengan tabel berikut table
02.01.2017
Edition 01.2016
5 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
Number of OEKO-TEX® certificates from source materials Jumlah bahan baku yang bersertifikat OEKO-TEX ®
Number of reference samples to be sent in Jumlah sampel terkait yang harus dikirim
1-4
One sample for each certificate Satu sampel untuk setiap sertifikat
5 - 10
5 samples from 5 different certificates 5 sampel dari 5 sertifikat yang berbeda
11 - 20
7 samples from 7 different certificates 7 sampel dari 7 sertifikat yang berbeda
21 - 50
10 samples from 10 different certificates 10 sampel dari 10 sertifikat yang berbeda
More than 50 lebih dari 50
15 samples from 15 different certificates 15 sampel dari 15 sertifikat yang berbeda
6
Detail concerning the articles to be certified
Rincian yang berkaitan dengan bahan-bahan yang akan disertifikasi
6.1
Owner of the materials
Pemilik bahan
Applicant (own business) Ordering customer (commission business) Mixed (own and commission business require two certificates)
Pemohon (perusahaan milik sendiri) Kontraktor (perusahaan perantara/maklun) Campuran (perusahaan sendiri dan perusahaan perantara/maklun membutuhkan dua sertifikat)
6.2
Qualitative composition of all individual textile and non-textile materials Designation according to DIN 60001-1, EU Regulation 1007/2011 or FTC rules if possible
Komposisi kualitatif seluruh bahan tekstil dan non-tekstil individual Deskripsi yang sesuai dengan DIN 60001-1, Peraturan Uni Eropa 1007/2011 atau peraturan FTC apabila memungkinkan
6.3
Range of garment sizes
Cakupan ukuran garmen
From / Dari up to / hingga
6.4
Textile materials
Bahan tekstil
6.4.1
Spinning process of synthetic fibers
Proses pemintalan dari serat sintetik
not known Dry, melt or wet spinning process without organic solvents Wet spinning process using organic solvents Which / Yaitu:
tidak diketahui Proses pemintalan kering, leleh atau basah tanpa pelarut organik Proses pemintalan basah menggunakan pelarut organik
Both (please clearly mark testing samples)
Keduanya (mohon tandai sampel pengujian dengan jelas)
02.01.2017
Edition 01.2016
6 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
6.4.2
Constituents of the fibres (Dulling agents, dyestuff pigments, antistatic agents, etc.)
Unsur-unsur serat (Zat pemudar, pigmen pewarna, zat anti statis, dll.)
tidak diketahui tidak ada lihat daftar terlampir (produk, persentase berat)
not known none see enclosed list (products, percentage weight)
6.4.3
Bahan serat dan benang (Zat pengkondisi, zat penganji, lilin pelapis, dll)
Fibre and yarn preperations (Reviving agent, sizing agent, wax agent, etc.)
tidak diketahui tidak ada lihat daftar terlampir (contoh resep, produk, pelapis)
not known none see enclosed list (examples of recipes, products, coating)
6.4.4
Proses persiapan (pencucian, pemutihan, dll.)
Pretreatment processes (Washing, bleaching, etc.)
tidak diketahui tidak ada lihat daftar terlampir (contoh resep, produk)
not known none see enclosed list (examples of recipes, products)
6.4.5
Prosedur pewarnaan dan pencapan, zat warna yang digunakan
Dyeing and printing procedures, colorants used
not known none see enclosed list (examples of recipes, trade names, C.I. names, MAK-amines, heavy metals)
6.4.6
Proses penyempurnaan/pelapis
Finishing/coating
tidak diketahui tidak ada proses mekanik akhir: proses penyempurnaan kimia/pelapis Proses penyempurnaan anti kusut Pegangan penuh Pelembut Pencucian Proses penyempurnaan antistatis Proses penyempurnaan anti kotor Proses penyempurnaan hydrophobic Pelapis Proses penyempurnaan anti air dan minyak atau pelapis Proses penyempurnaan kimia lainnya:
not known none mechanical finish: chemical finish/coating Crease resistant finish Full handle Softener Washing Antistatic finish Soil release finish Hydrophobic finish Coating Water and oil repellent finish or coating Other chemical finish: Some examples of recipes and all auxiliaries used in finishing must be compiled in a separate list with trade name and source of each product.
02.01.2017
tidak diketahui tidak ada lihat daftar terlampir (contoh resep, nama dagang, nama C.I, MAK-amines, logam berat)
Beberapa contoh resep dan semua zat pembantu yang digunakan dalam proses penyempurnaan harus disusun dalam daftar terpisah bersama nama dagang dan sumber setiap produk.
Edition 01.2016
7 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
6.4.7
Use of biological active substances or components
Penggunaan zat aktif atau komponen biologis
yes, ya Name of the product / Number of certificate according to STAND- Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX StanARD 100 by OEKO-TEX® dar 100
no Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier.
tidak Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, invoice atau sejenisnya)
6.4.8
Penggunaan zat atau komponen anti api
Use of flame retardant substances or components
yes, ya Name of the product / Number of certificate according to STAND- Nama produk/ Nomor sertifikat sesuai dengan OEKO-TEX StanARD 100 by OEKO-TEX® dar 100
no Recipes, preparations, and components used must be shown in a separate list with trade name and source of each product. Enclose documents (delivery note, invoice or similar) of the supplier.
tidak Resep, proses persiapan, dan komponen-komponen yang digunakan harus dicantumkan dalam daftar terpisah beserta nama dagang dan sumber setiap produk. : Lapiran dokumen pemasok (surat jalan, invoice atau sejenisnya)
6.4.9
Penggunaan dimetilfumarat (DMFu) selama proses produksi
Use of dimethylfumarat (DMFu) during production
ya tidak tidak diketahui
yes no not known
6.5
Non-textile materials
Bahan non-tekstil
6.5.1
Description of all chemical, physical and thermal treatments used during manufacture of non-textile materials
Deskripsi seluruh bahan kimia, perlakuan fisik dan suhu panas yang digunakan selama pembuatan bahan non-tekstil
02.01.2017
Edition 01.2016
8 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
6.6
Any other treatments
Penanganan lainnya
6.6.1
Description of any other not yet described treatments (for example transport preservation)
Deskripsi perlakuan lainnya yang belum dijelaskan (contohnya penanganan saat transportasi)
Information regarding traded articles
Informasi yang berkaitan dengan bahan yang diperjualbeli-
7
This information concerns only articles that have not kan been changed by the applicant (merchandise). Informasi ini hanya mengenai bahan-bahan yang belum diubah
oleh pemohon (produk).
7.1
Number of suppliers
Jumlah pemasok
7.2
Adresses of the suppliers
Alamat pemasok
see enclosed list (Designation of the product, supplier incl. address, lihat daftar terlampir (Deskripsi produk, informasi mengenai pemasok tel., fax, e-mail, and, if available: OEKO-TEX® certificate number, ex- termasuk telepon, FAX, e-mail, dan jika dibutuhkan : nomor sertifikat piry date of validity, product class) OEKO-TEX ®, tanggal kadaluwarsa, kelompok produk)
02.01.2017
Edition 01.2016
9 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
Declaration of commitment
Pernyataan kesepakatan
Name and address of the person who is in charge of issuing the declaration
Nama dan alamat pihak yang bertanggung jawab terhadap kesepakatan
Description of the products proposed for certification
Deskripsi produk yang diajukan dalam sertifikasi
By signing this application with an authorized signature, the appli- Dengan menandatangani aplikasi ini, maka pihak pemohon bertangcant is responsible for the data given and is obliged to inform the gung jawab terhadap data yang diberikan dan berkewajiban untuk testing institute of any alterations. menginformasikan lembaga pengujian mengenai segala perubahan The applicant acknowledges that the use of protected trade names / marks as well as terms which are protected elsewhere (for example by law, as it is the case for „organic“) in the article description on the certificate are in his sole responsibility. The applicant agrees that his address can be mentioned in an international reference list of all holders of OEKO-TEX® certificates (please cross out this paragraph if you do not agree to this). The applicant agrees that he will receive repeated information from the International OEKO-TEX® Association in the form of an electronic newsletter to the e-mail address mentioned in the application (please cross out this paragraph if you do not agree to this).
yang terjadi. Pihak pemohon menyatakan bahwa penggunaan nama dagang/ merek serta istilah-istilah yang dilindungi (contohnya oleh undangundang seperti dalam hal ‘organic’) dalam penjelasan mengenai bahan-bahan dalam sertifikat sepenuhnya merupakan tanggung jawab pemohon. Pihak pemohon menyetujui bahwa alamatnya dicantumkan dalam daftar referensi internasional seluruh pemegang sertifikat OEKOTEX ® (silakan coret paragraf ini jika Anda tidak setuju). Pemohon setuju bahwa dia akan menerima informasi secara berulang dari Asosiasi OEKO-TEX ® Internasional dalam bentuk suratkabar elektronik ke alamat email yang disebutkan didalam aplikasi. (tolong untuk menyilang paragraf ini, jika anda tidak setuju dengan hal ini).
Date / Tanggal Signature / Tanda tangan ........................................................................................................................................................
Panduan pembelian In order to mention the certified articles in the shopping guide the Untuk mencantumkan bahan-bahan bersertifikat dalam panduan enclosed form has to be filled in and sent back. pembelian maka formulir terlampir harus diisi dan dikirimkan kembali. Shopping guide
02.01.2017
Edition 01.2016
10 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
List of suppliers with OEKO-TEX® certificate
Daftar pemasok bersertifikat OEKO-TEX ®
Supplier
Designation of sourced articles and/or services (incl. material composition)
Certificate number
Expiry date
Product class
Pemasok
Deskripsi produk atau jasa yang dibeli (termasuk komposisi bahan)
Nomor sertifikat
Tanggal kadaluwarsa
Kelompok produk
Copies of the OEKO-TEX® certificates mentioned above must be enclosed herewith, pay attention to Salinan sertifikat OEKO-TEX ® yang disebutkan di atas harus dilampirkan, harap perhatikan periode the period of validity! validitasnya! Load additional empty pages
02.01.2017
Lampirkan halaman tambahan
Edition 01.2016
11 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
Daftar pemasok tanpa sertifikat OEKO-TEX ®
List of suppliers without OEKO-TEX® certificate
Supplier
Address, phone,. fax, e-mail
Designation of article (incl. material composition)
Pemasok
Alamat, telepon, fax, e-mail
Deskripsi produk (termasuk komposisi bahan)
Load additional empty pages
02.01.2017
Lampirkan halaman tambahan
Edition 01.2016
12 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
Zat Warna yang digunakan
Colorants used Trade name
Source
Dyestuff type
Application
C.I. name
Nama dagang
Sumber
Jenis zat warna
Aplikasi pemakaian
Nama C.I.
Dystar
Disperse
Dyeing
Disperse Blue 56
example / contoh Dianix Blue AC-E
Additional information regarding heavy metal content and MAK amines may help to optimize the Informasi tambahan yang berkaitan dengan kandungan logam berat dan MAK amines dapat membantesting program. Please attach MSDS. tu mengoptimalkan program pengujian. Mohon melampirkan MSDS. Load additional empty pages
02.01.2017
Lampirkan halaman tambahan
Edition 01.2016
13 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
Auxiliaries and chemical compounds used
Zat Pembantu dan bahan kimia yang digunakan
(Fibre constituents, Fibre and yarn preparations, Pre-treatment processes, dyeing and printing procedures, finishing)
(Unsur pokok serat, proses persiapan serat dan benang, proses persiapan, prosedur pencelupan dan pencapan, proses penyempurnaan)
Trade name
Source
Type of auxiliary
Date of the safety data sheet
Nama dagang
Sumber
Jenis zat pembantu
Tanggal pada lembar data keamanan
Textilcolor
Softener
11/2010
example / contoh Softycon SM
Please attach MSDS of all products. Load additional empty pages
02.01.2017
Mohon melampirkan MSDS dari semua produk. Lampirkan halaman tambahan
Edition 01.2016
14 | 15
Application: STANDARD 100 by OEKO-TEX®
TO BE FILLED IN ONLY FOR SAMPLES OF TEXTILE CARPETS, MATRESSES, FOAMS, AND OTHER LARGER COATED ARTICLES!
HANYA DIISI UNTUK SAMPEL KARPET TEKSTIL, MATRAS, BUSA, DAN BAHAN PELAPIS BESAR LAINNYA!
Denomination of the specimen Nama dagang spesimen Date of production Tanggal produksi Date of sampling Tanggal pengambilan sampel Dimensions of the product (e.g. foam block) where the sample for the test was taken from Ukuran produk (contoh busa berbentuk balok) yang sampel-nya diambil untuk pengujian Taken from Diambil dari Date of packing Tanggal pengemasan Sample size Ukuran sampel Date of dispatch Tanggal pengiriman
Each testing sample has to be wrapped airtight and separately in plastic foil.
Setiap sampel pengujian harus dikemas kedap udara dan dalam plastic foil terpisah.
Required sample size / Ukuran sampel yang dibutuhkan Mattress parts and foams Busa dan bagian matras
2 pieces of 25 x 20 x maximum used thickness [cm] 2 lembar berukuran 25 x 20 x ketebalan maksimum yang digunakan [cm]
Other samples for the Emission chamber test Sampel lainnya untuk Emission chamber test
2 pieces of 50 x 40 cm 2 lembar berukuran 50 x 40 cm
to be filled in by the laboratory / untuk diisi di laboratorium Date of sample arrival in the laboratory Tanggal kedatangan sampel di laboratorium Date of analysis Tanggal analisis Remarks Catatan
02.01.2017
Edition 01.2016
15 | 15