Appendix C. Keuze voor compensatie met integrale DCF waardering van vastgoed van ziekenhuizen

0

Appendix C Keuze voor compensatie met integrale DCF waardering van vastgoed van ziekenhuizen

1

De toepasbaarheid van de raamwerk is zowel “top down” en “bottom-up” getoetst

+

Welke verschillende compensatie mogelijkheden zijn er? Welke verschillende scenario's zijn er? Welke compensatie cases komen voor in andere landen en sectoren? Wat zijn de kenmerken van de sectoren die hebben geleidt tot een “compensatie” keuze tijdens stelselwijzing? Bij welke scenario’s in stelselwijzigingen is een op vastgoed gebaseerde compensatie voldoende en wanneer is integrale waardering nodig?

TOEPASBAARHEID

Top-down toetst vragen

Bottom-up toetst vragen

Welke instellingsspecifieke problemen zijn ? Hoe groot zijn de risico’s op negatieve effecten van deze problemen bij elk scenario? Adresseren de verschillende raamwerken deze negatieve effecten? Welke raamwerken zijn het meest geschikt vanuit de verschillende stakeholder’s perspectieven?

+

Bron: Gupta Strategists

2

Compensatie kan door eenmalig afrekenen op basis van verschil door waardering of door meerjarige fasering Compensatie opties

Eenmalige afrekening door waardering van alle ziekenhuizen, zodat verschil voor en na liberalisatie kan worden gecompenseerd

• Separate waardering van vastgoed(infrastructuur) en ziekenhuis operationele activiteiten (levering) • Regulering van infrastructuur en operationele activiteiten separaat • Eigendom van operationele activiteiten en infrastructuur separaat of bij de zelfde eigenaar

Gefaseerde compensatie zonder waardering van het verschil dat ontstaat door vergoedingwijziging

Geen compensatie want de markt lost het probleem op

• Integrale waardering van het ziekenhuis (infrastructuur en operationele activiteiten) • Integrale regulering van infrastructuur en operationele activiteiten • Eigendom bij de zelfde partij


3

Het compensatie vraagstuk is voor drie scenario’s voor het stelsel geanalyseerd Scenario ‘Onzichtbare hand’ • Groot B-segment met vrije prijzen • Kapitaal is een integraal onderdeel van de bedrijfskeuze Vrije markten –Vrije investeringskeuze –Kapitaalcomponent onderdeel van de vrije onderhandelbare prijs

Maatstaf concurrentie

Scenario ‘Zichtbare hand’ • Totaal budget kent een plafond • In de nu besproken variant is er vrijheid in volume en case-mix • NKCs kunnen: –Separaat vergoed worden en buiten de maatstaf worden gehouden –Of onderdeel worden van de totale maatstaf Scenario ‘Biedende hand’

Budget financiering

• Combinatie van Functie Budgettering en aanbod financiering • (Beperkte) nacalculatie op volume • Kapitaallasten vergoed op basis van NKC’s

• Intensieve interactie en “trade offs” van spelers – betalers en verleners - bepalen de doelen • Er ontstaat segmentatie van betalers en verleners • De doelen van verschillende spelers kunnen uit elkaar lopen – risico van meerdere deling • Risico van hogere kosten maar ook kans op lagere kosten • Risico van lagere kwaliteit maar ook kans op hogere kwaliteit • Korte cyclische aanpassingen door snellere opname van product en proces innovaties • Macro kostenbeheersing met “mechanische” kortingen tussen instellingen onderling op basis van theoretische efficiëntiepotentie • Instellingen worden gestimuleerd te zoeken naar best-practices • Mogelijke lange aanloop naar een stabiel, gedeeld systeem van maatstafconcurrentie

• Budgetten worden vastgesteld om levering volgens een “norm” niveau te realiseren binnen een budgettair kader • Zou het wenselijk zijn om het “norm” niveau van levering te verhogen zoals in 2000, dan moet er budgettaire ruimte worden gemaakt • Lange cyclische aanpassingen tussen budget en aanbod, maar aanpassingen leiden tot snelle resultaten – 2000-2004 in zorg


4

Geen of gefaseerde compensatie is mogelijk, maar bij verandering in bekostigingsstelsel is ‘integrale’ waardering nodig Geen compensatie

Gefaseerde compensatie

Compensatie is niet

1 nodig, markt lost het op

Compensatie infrastructuur en levering apart

Compensatie op basis van integrale waardering

4 Scenario ‘Onzichtbare hand’

NL

Scenario ‘Zichtbare hand’

Scenario ‘Biedende hand’

NL

NL

NL

NL

NL

2

Waardering is niet noodzakelijk

NL

Indien huidige bekostigingssystemat iek verandert en wordt gebaseerd op vrije prijzen of maatstafconcurrentie

Zelfs in het huidige FB stelsel is ‘integrale’ waardering nodig

3 Indien een aanbod

bekostigingssystematiek wordt geïmplementeerd, of vastgoed wordt ontkoppeld Bron: Gupta Strategists

5

De vier compensatiemethodieken worden op basis van vier criteria met elkaar vergeleken op toepasbaarheid Vier mogelijke compensatiemethodieken in de Nederlandse situatie

1

Geen compensatie

2


3

Aparte waardering vastgoed en operationele activiteiten

4

Integrale waardering

Vier criteria voor toepasbaarheid van compensatiemethodieken Rekening houden met instellingen in financiële problemen • Ziekenhuizen die door de stelselwijziging worden benadeeld krijgen voldoende middelen om financieel gezond het nieuwe stelsel in te gaan

Gelijk speelveld voor concurrentie tussen ziekenhuizen creëren • Ziekenhuizen krijgen een gelijke startpositie door de onderlinge verschillen te adresseren

Ziekenhuizen prikkelen om efficiënt en innovatief met vastgoed om te gaan • Ziekenhuizen hebben zelf de vrijheid om hun vastgoed naar eigen inzicht in te richten, en mogen de voordelen daarvan behouden

Snel behalen van beoogde efficiëntiewinsten van nieuwe stelsel • Ziekenhuizen kunnen binnen een aantal jaar door beter vastgoedmanagement een flinke efficiency winst behalen


6

Integrale waardering scoort het beste op alle vier criteria, maar een gefaseerde aanpak is ook het overwegen waard Laag

Stelsel scenario’s en compensatiemethodiek in de Nederlandse situatie

...

Legenda

... ... Hoog

1

Geen compensatie

2


3

Rekening houden met financiële problemen

Prikkels voor efficiëntie

Gelijk speelveld creëren bij aanvang

Snel behalen efficiëntiewinsten

Aparte waardering vastgoed en operationele activiteiten

4

Integrale waardering

Scenario ‘Onzichtbare hand’

Scenario ‘Zichtbare hand’

Scenario ‘Biedende hand’

VOORKEUR

VOORKEUR


7

De toepasbaarheid van de raamwerk is zowel “top down” en “bottom-up” getoetst

+

Welke verschillende compensatie mogelijkheden zijn er? Welke verschillende scenario's zijn er? Welke compensatie casus komen voor in andere landen en sectoren? Wat zijn de kernmerken van de sectoren die hebben geleidt tot een “compensatie” keuze tijdens stelselwijzing? In compensatie – scenariostelsels matrix waar is vastgoed gebaseerde compensatie voldoende en waneer is integraal ondermening waardering nodig?

TOEPASBAARHEID

Top-down toetst vragen

Bottom-up toetst vragen

Welke instellingsspecifieke problemen zijn ? Hoe groot zijn de risico’s op negatieve effecten van deze problemen bij elk scenario? Adresseren de verschillende raamwerken deze negatieve effecten? Welke raamwerken zijn het meest geschikt vanuit de verschillende stakeholder’s perspectieven?

+


8

De toepasbaarheid van de waarderingsmodellen is in vier stappen bottom-up geanalyseerd De toepasbaarheid van het raamwerk wordt bottom-up benaderd

4 Voorkeur

3 2b Welk waarderingsmodel is het meest relevant om een type probleem op te lossen

Wat zijn de neveneffecten per relevant waarderingsmodel gegeven de problemen in de scenario’s

2a

1

Wat is de relevantie van de problemen gegeven de scenario’s

Probleem categorisatie • Alleen vastgoed • Operationeel • Markt


9

De instellingsspecifieke problemen kunnen in drie categorieën worden ingedeeld Categorisatie van problemen waarmee ziekenhuizen te maken kunnen krijgen • Vastgoed problemen

Verplichtingen voor asbest Te duur gebouw (structureel) Te duur gebouw (conjunctuur)

Voornamelijk operationele effecten

Leningen voor niet-bestaande gebouwen • Operationele effecten

Te groot gebouw (teveel m2) Ondoelmatige indeling gebouw Meerdere locaties Te klein gebouw Geen grond voor uitbreiding

• Marktomstandigheden

Niet genoeg parkeerplaatsen Concurrentienadeel door gebouw Concurrentie met buitenland Demografische krimp

Voornamelijk markteffecten Bron: Interviews; Gupta Strategists

10

De impact van instellingsspecifieke problemen is per scenario ingeschat Hoge impact • Vastgoed problemen

Lage impact

Biedende hand

Te duur gebouw (conjunctuur) Leningen voor niet-bestaande gebouwen Te groot gebouw (teveel m2) Ondoelmatige indeling gebouw Meerdere locaties Te klein gebouw Geen grond voor uitbreiding • Marktomstandigheden

Onzichtbare hand

Verplichtingen voor asbest Te duur gebouw (structureel)

• Operationele effecten

Zichtbare hand

Niet genoeg parkeerplaatsen Concurrentienadeel door gebouw Concurrentie met buitenland Demografische krimp

Conclusie In biedende hand hebben alleen vastgoed problemen een hoge impact In zichtbare hand,hebben naast vastgoed ook operationele problemen grote impact In onzichtbare hand, hebben naast vastgoed en operationele problemen, markt problemen ook significant impact


11

DCF gebaseerde modellen zijn nodig om impact van operationele en markt effecten op vastgoed te adresseren Probleem categorie Waarderingsmodellen 1

Aanschafwaarde

2

Boekwaarde

3

Vervangingswaarde

4

Gestandaardiseerde (vastgoed) vervangingswaarde1)

5

Executiewaarde

6

Historische DCF

7

Gestandaardiseerde DCF

8

Toekomst DCF

9

Multiple based2)

Alleen vastgoed

9 9 9 9 9 9 9 9 9

Operationele effecten

Marktomstandigheden Conclusie Voor alleen vastgoed gerelateerde problemen kunnen alle waarderingsmode llen relevant zijn

9 9 9 9 9

9 9 9 9

Voor alle vastgoed, operationele en markt gerelateerde problemen zijn DCF waarderingsmodel len nodig

1) Relevant voor alle categorieën indien rekening wordt gehouden met operationele activiteiten 2) Multiple is gebaseerd op andere inschattingen bijv. DCF. Bron: Gupta Strategists

12

DCF gebaseerde modellen zouden ook mogelijke neveneffecten voor andere stakeholders kunnen adresseren Hoog risico

Laag risico

6

Historische DCF

7


8

Toekomst DCF

Consument:

Financier:

Risico op meerkosten

Risico op Discontinuïteit

Individuele ziekenhuizen: Onvoldoende compensatie

Alle ziekenhuizen:

Totaal

Ongelijk speelveld


13

Het implementatiegemak van verschillende waarderingsmodellen wordt beoordeeld op basis van vijf criteria Consument:

Financier:

Risico op meerkosten

Risico op Discontinuïteit

Individuele ziekenhuizen: Onvoldoende compensatie

Alle ziekenhuizen: Ongelijk speelveld

Historische DCF

2. Laag, compensatie is immers gebaseerd op huidige kapitaallastenniveau

4. Hoog, de huidige winstgevendheid van ziekenhuizen past niet bij de risico’s door stelselwijziging

3. Middel, de huidige verdiencapaciteit verschilt sterk per ziekenhuis

4. Hoog, de uitgangsposities van ziekenhuizen zijn erg verschillend


2.Laag, vooraf kan de DCF zo gestandaardiseerd worden dat er voor de consument geen meerkosten ontstaan

3. Middel, de gestandaardiseerde DCF houdt rekening met de nieuwe risico’s die instellingen lopen, maar kan grofmazig zijn

2. Laag, ook al kan de benadering grofmazig zijn, de relevante parameters voor compensatie zijn meegenomen

2. Laag, voor elk ziekenhuizen geldt een gelijke vereveningsmethodiek

Toekomst DCF

3.Middel, de toekomstige waarde kan hoger zijn dan de historische waarde

2 Laag, de compensatie wordt gebaseerd op de individuele situatie, hierdoor is het risico voor financiers minimaal

3.Middel, doordat per instelling een inschatting wordt gemaakt is deze methode gevoelig voor fouten, hierdoor kan compensatie te hoog of te laag zijn

4. Hoog, verschillende uitgangsposities kunnen verschillend gewaardeerd worden


14

Op basis van de bottom-up analyse van instellingspecifieke problemen hebben DCF modellen de voorkeur De toepasbaarheid van het raamwerk wordt bottom-up benaderd DCF

DCF modellen zijn het beste in staat om de instelling specifieke problemen te oplossen

Er zijn 3 categorieën van problemen: • Alleen vastgoed • Operationeel • Markt

Het risico op negatieve neveneffecten zijn voor de stakeholders het laagst bij gestandaardiseerde DCF modellen

In de twee meest waarschijnlijke scenario’s hebben alle 3 categorieën van problemen een hoge impact


15

Het implementatiegemak van verschillende waarderingsmodellen is beoordeeld op basis van objectieve criteria Uitlegbaarheid

Juridische houdbaarheid

Administratieve lasten instellingen

Administratieve lasten uitvoering

Robuustheid van model

Criterium

• Begrip van model bij belangrijkste stakeholders

• Houdbaarheid van • Kosten van model bij bezwaar of verzamelen van beroep tegen beslisinformatie vanwege singen van VWS hoeveelheid en complexiteit

• Kosten van het verwerken van de informatie in de waarderingsmodellen

• Mate waarin model op aannames is gebaseerd of direct op aangeleverde gegevens

Doel

• Om draagvlak te vergroten, dient het model goed uitlegbaar te zijn aan de gebruikers. Beslissingen op basis van het model zijn dan transparant

• Beslissingen over • De administratieve compensatie lasten dienen in moeten houdbaar verhouding te staan zijn en niet leiden tot tot het belang van te veel compensatie- de informatie. Doel verzoeken is zo laag mogelijke administratieve lasten

• De administratieve lasten dienen in verhouding te staan tot het belang van de informatie. Doel is zo laag mogelijke administratieve lasten

• Het model moet zo robuust mogelijk zijn zodat parameters in het model ‘mechanisch’ uit de opgeleverde informatie volgen


16

Gegeven het implementatie gemak is historische DCF het beste toepasbaar, daarna gestandaardiseerde DCF Hoge score

Lage score

Uitlegbaarheid


Administratieve Administratieve lasten instellingen lasten uitvoering

Totaal


Historische DCF Gestandaardiseerde DCF Toekomst DCF

Conclusie Het historische DCF model krijgt op basis van implementatie gemak de voorkeur; gestandaardiseerde DCF komt op de tweede plaats


Back-up

Het implementatiegemak van verschillende waarderingsmodellen wordt beoordeeld op basis van vijf criteria Uitlegbaarheid


Administratieve lasten instellingen

Administratieve lasten uitvoering


Historische DCF

2.Gevorderd bedrijfseconomische begrip niet veel gebruikt in zorg

4. Informatie kan worden voorzien van accountantsverklaring, wordt veel gebruikt bij regulering

5.Gegevens worden al gepubliceerd in jaarverslag

3. Gebruik van standaardalogrithme per ziekenhuis

4. Wat discussie mogelijk over gebruikte parameters bij DCF berekening


1.Vergt inzicht in en ervaring met maken van business cases

2. Informatie kan worden voorzien van accountantsverklaring, methode wordt veel gebruikt bij regulering en verschillende opvattingen over efficiëntie bij experts

2. Gegevens worden al gepubliceerd in jaarverslag, mits efficiëntiemeting o.b.v. publieke gegevens

2. Gebruik van standaard-alogritme per ziekenhuis met efficiëntiemeting

2. Wat discussie mogelijk over gebruikte parameters bij DCF berekening, plus discussie over efficiëntiemeting

Toekomst DCF

1.Vergt inzicht in maken van business cases en sectorbrede vergelijking van bedrijven

1. Oordeel op basis van toekomst – dus geen rechtszekerheid.

2.Instelling moet toekomstplannen aanleveren – afhankelijk van gehanteerd model

1. Als boven maar ook een oordeel over markten organisatie ontwikkeling nodig

2. Veel discussie mogelijk over aannames bij marktontwikkelingen en potentie organisatie


17

18

Conclusie: Gestandaardiseerde en/of historische DCF hebben de voorkeur voor compensatiemethodiek Selectie van voorkeursmodellen Scope en modellen voor compensatie Top-down analyse Andere sectoren en landen ‘Integrale’ waardering Bottom-up analyse Probleem adressering DCF modellen Implementatiegemak

Raamwerk

Historische en gestandaardiseerd DCF

Uitwerking compensatie


19

Het waardebepaling raamwerk dient twee gevallen te adresseren Netto resultaat/Omzet ziekenhuizen [2005]

COMPENSATIE ALS GEVOLG VAN STELSELWIJZIGING

UITSTAPPERS – WAARDERING VOOR EEN AANDEELHOUDERS WISSEL

Een instelling heeft een uitgangspositie die negatief uitpakt bij de stelselwijzing wat kan leiden tot financiële problemen voor de instelling

Een instelling wil uit het stelsel stappen en eerder voor eigen risico en rekening een onderneming drijven

-2%

Ø 1%

5% Bron: Gupta Strategists

20

Waardering van de toekomstige verdiencapaciteit is nodig wanneer ziekenhuizen uitstappen om naar winst te streven

Zonder winstoogmerk Mogelijke scenario’s: • Ziekenhuis fuseert met ander not-profit ziekenhuis • Ziekenhuis wordt overgenomen door ander not-for profit ziekenhuis

Huidige situatie (geen winstoogmerk) Met winstoogmerk Mogelijke scenario’s: • Bestaand ziekenhuis wil for-profit gaan werken • Ziekenhuis wordt gekocht door ander for-profit ziekenhuis uit binnen of buitenland • Ziekenhuis wordt gekocht door een private investeerder

Kenmerken: • Aandeelhouders streven naar rendement en maximalisatie van ondernemingswaarde • Waarde van organisatie bepaald door verdiencapaciteit

Toekomstige DCF


21

Voor uitstappers dient de waardebepaling volgens toekomstige DCF te worden gedaan zodat totale waarde wordt berekend Waardering volgens toekomstige DCF investeringen

waarde

inkomsten

250

60 40

individuele inschatting per ziekenhuis

100

verleden

nu

toekomst


Appendix C. Keuze voor compensatie met integrale DCF waardering van vastgoed van ziekenhuizen

Recommend Documents