APLIKASI TINDAKAN METODE KASA KERING TERHADAP PELEPASAN TALI PUSAT PADA ASUHAN KEPERAWATAN By. Ny. L DI RUANG DAHLIA RSUD KARANGANYAR
Disusun Oleh : ARIS LAKSITO NIM : P 12 071
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015
APLIKASI TINDAKAN METODE KASA KERING TERHADAP PELEPASAN TALI PUSAT PADA ASUHAN KEPERAWATAN By. Ny. L DI RUANG DAHLIA RSUD KARANGANYAR
Karya Tulis Ilmiah Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program DIII Keperawatan
Disusun Oleh : ARIS LAKSITO NIM : P 12 071
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015 i
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN Saya bertanda tangan di bawah ini : Nama : ARIS LAKSITO NIM : P.12 071 Program Studi : DIII Keperawatan Judul KTI : APLIKASI TINDAKAN METODE KASA KERING TERHADAP PELEPASAN TALI PUSAT PADA ASUHAN KEPERAWATAN By. Ny. L DI RUANG DAHLIA RSUD KARANGANYAR Menyatakan dengan sebenar–benarnya bahwa laporan karya tulis ilmiah yang saya tulis ini benar–benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri. Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa laporan penelitian ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai dengan ketentuan akademik yang berlaku.
Surakarta, 23 Mei 2015 Yang Membuat Pernyataan
Aris Laksito NIM. P.12 071
ii
LEMBAR PERSETUJUAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama
: ARIS LAKSITO
NIM
: P.12 071
Program Studi
: DIII Keperawatan
Judul KTI
: APLIKASI TINDAKAN METODE KASA KERING TERHADAP
PELEPASAN
TALI
PUSAT
PADA
ASUHAN KEPERAWATAN By. Ny. L DI RUANG DAHLIA RSUD KARANGANYAR
Telah disetujui untuk diujikan di hadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah. Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Di tetapkan di
: Surakarta
Hari/ Tanggal
:
Pembimbing : Meri Oktariani S.Kep., Ns., M.Kep NIK. 200981037
iii
( ....................................... )
HALAMAN PENGESAHAN Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama
: Aris Laksito
NIM
: P.12 071
Program Studi
: Diploma III Keperawatan
Judul Karya Tulis Ilmiah : APLIKASI TINDAKAN METODE KASA KERING TERHADAP PELEPASAN TALI PUSAT PADA ASUHAN KEPERAWATAN By. Ny. L DI RUANG DAHLIA RSUD KARANGANYAR
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Ditetapkan
: Surakarta
Hari / Tanggal : ………………….. DEWAN PENGUJI Pembimbing : Meri Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep. NIK. 200981037
( ..................... )
Penguji I
: Happy Indri Hapsari, S.Kep., Ns., M.Kep. NIK. 201284113
( ..................... )
Penguji II
: Noor Fitriyani, S.Kep., Ns. NIK. 201187805
( ..................... )
Mengetahui, Ketua Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Atiek Murharyati, S.Kep., Ns., M.Kep NIK. 200680021
iv
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb. Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah yang berjudul : “APLIKASI TINDAKAN METODE KASA KERING TERHADAP
PELEPASAN TALI PUSAT PADA ASUHAN
KEPERAWATAN By. Ny. L DI RUANG DAHLIA RSUD KARANGANYAR”. Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan pengarahan dari berbagai pihak, oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1.
Ibu Dra. Agnes Sri Harti,M.Si, selaku Ketua STIKes Kusuma Husada Surakarta
2.
Ibu Atiek Murharyati, S.,Ns.,M.Kep., selaku Ketua Program studi D III Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta.
3.
Ibu Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep., selaku Sekretaris Program Studi D III Keperawatan dan selaku dosen pembimbing yang telah banyak memberikan bimbingan dan arahan serta memberikan masukan dengan cermat dan perasaan yang nyaman dalam bimbingan, sehingga membantu penulis dalam penyusun dan menyelesaikan karya tulis ilmiah ini..
4.
Seluruh dosen dan staff Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta atas segala bantuan yang telah diberikan. Terima kasih atas segala kasih sayang selama ini, selalu memberikan semangat, do’a, pengorbanan, bimbingan serta bantuan material dan spiritual, sehingga putramu ini mampu menyelesaikan tugas akhir ini.
5.
RSUD Karanganyar yang telah mengijinkan penulis untuk melakukan pengelolaan kasus.
6.
Kedua orang tuaku yang terhormat, saya haturkan beribu-ribu Terima kasih atas segala kasih sayang selama ini, selalu memberikan semangat, do’a, pengorbanan, bimbingan serta bantuan material dan spiritual, sehingga putramu ini mampu menyelesaikan tugas akhir ini.
v
7.
Teman-teman mahasiswa prodi D III Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta dan semua pihak yang terkait didalamnya yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu, yang telah membantu dalam menyusun studi kasus ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat untuk perkembangan ilmu
keperawatan dan kesehata. Amin. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Surakarta, 23 Mei 2015
Penulis,
vi
DAFTAR ISI
Halaman HALAMAN JUDUL .................................................................................
i
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN .................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN .....................................................................
iii
LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................
iv
KATA PENGANTAR ...............................................................................
v
DAFTAR ISI ..............................................................................................
vii
DAFTAR TABEL .....................................................................................
ix
DAFTAR GAMBAR .................................................................................
x
DAFTAR LAMPIRAN .............................................................................
xi
BAB I
BAB II
BAB III
PENDAHULUAN A. Latar Belakang ...................................................................
1
B. Tujuan Penulisan ................................................................
3
C. Manfaat Penulisan ..............................................................
4
TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori ....................................................................
6
B. Konsep Asuhan Keperawatan ............................................
16
C. Kerangka Teori ..................................................................
28
D. Kerangka Konsep ...............................................................
29
METODOLOGI A. Subjek Aplikasi Riset .........................................................
30
B. Tempat dan Waktu .............................................................
30
C. Alat dan Bahan ...................................................................
30
D. Prosedur Tindakan..............................................................
32
E. Alat Ukur Evaluasi dari Aplikasi Tindakan Berdasarkan Riset ...............................................................
vii
33
BAB IV
BAB V
BABVI
LAPORAN KASUS A. Pengkajian ..........................................................................
34
B. Pengkajian Fisik Neonatus .................................................
35
C. Riwayat Sosial ....................................................................
36
D. Riwayat Anak Lain.............................................................
38
E. Terapi .................................................................................
38
F. Perumusan Masalah............................................................
38
G. Prioritas Diagnosa Keperawatan ........................................
39
H. Intervensi Keperawatan ......................................................
39
I. Implementasi Keperawatan ................................................
40
J. Evaluasi Keperawatan ........................................................
42
PEMBAHASAN A. Pengkajian ..........................................................................
43
B. Diagnosa Keperawatan .......................................................
47
C. Intervensi Keperawatan ......................................................
48
D. Implementasi ......................................................................
50
E. Evaluasi ..............................................................................
53
KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan .......................................................................
55
B. Saran ..................................................................................
56
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP
viii
DAFTAR TABEL
Halaman 1.
Tabel 3.1 Prosedur Tindakan ....................................................................
32
2.
Tabel 3.2 Alat Ukur .................................................................................
33
ix
DAFTAR GAMBAR
Halaman 1.
Gambar 2.1
Pathway ............................................................................
10
2.
Gambar 2.2
Kerangka Teori .................................................................
28
3.
Gambar 2.3
Kerangka Konsep .............................................................
29
4.
Gambar 4.1
Genogram ..........................................................................
36
x
DAFTAR LAMPIRAN
1. Lampiran 1 : Log Book 2. Lampiran 2 : Format Pendelegasian 3. Lampiran 3 : Asuhan Keperawatan 4. Lampiran 4 : Lembar Konsultasi KTI 5. Lampiran 5 : Lembar Observasi 6. Lampiran 6 : Usulan Judul Aplikasi Jurnal 7. Lampiran 7 : Daftar Riwayat Hidup 8. Lampiran 8 : Jurnal KTI 9. Lampiran 9 : Surat Pernyataan
xi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama satu jam pertama kelahiran (Saifuddin, 2002). Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir sampai usia 28 hari, lahirnya biasanya dengan usia gestasi 38-42 minggu (Donna, 2013). Bayi baru lahir normal adalah berat lahir antara 2500 sampai 4000 gram, cukup bulan lahir langsung menangis, dan tidak ada kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat (Kosim, 2007). Menurut WHO (2008), angka kelahiran di dunia terhitung ada 130.000.000 kelahiran
setiap tahunnya, sedangkan angka kelahiran di
indonesia terdapat 4.372.600 jiwa (Kemenkes, 2011). Angka kelahiran di jawa tengah terdapat 1.311.399 jiwa (BPS jawa tengah, 2012). Hasil studi pendahuluan angka kelahiran di rumah sakit umum daerah karanganyar tercatat ada 680 jiwa setiap tahunnya (Rekam medis RSUD Karanganyar, 2015). Bayi baru lahir sangat rentan terkena infeksi, maka dari itu bayi baru lahir harus diberikan perawatan khusus dan salah satunya adalah perawatan tali pusat sampai tali pusat lepas. Tali pusat adalah saluran vascular yang menghubungkan embrio atau fetus dengan plasenta. Insersi pada tali pusat biasanya terjadi dibagian tengah, sedikit kebagian samping, tepi plasenta atau pada
selaput
janin
(Eastman
&
1
Hellman,
2006).
Perawatan
tali
2
pusat merupakan tindakan keperawatan yang bertujuan merawat tali pusat pada bayi baru lahir agar tetap kering dan mencegah terjadinya infeksi (Aziz,2009:59). Menurut Saifuddin (2002). Tujuan merawat tali pusat adalah untuk mencegah terjadinya penyakit tetanus pada bayi baru lahir,sehingga tali pusat tetap bersih, kuman-kuman tidak masuk sehingga tidak terjadi infeksi pada tali pusat bayi. Penyakit tetanus ini disebabkan oleh Clostridium tetani yaitu kuman yang mengeluarkan toksin (racun), yang masuk melalui luka tali pusat karena perawatan atau tindakan yang kurang bersih. Rerata waktu pelepasan tali pusat menggunakan kasa kering yaitu 131 jam 27 menit, rerata waktu pelepasan tali pusat menggunakan kasa alkohol 70% yaitu 174 jam 43 menit, rerata waktu pelepasan tali pusat menggunakan kasa povidon-iodine 10% yaitu 138 jam 25 menit, dengan demikian rerata waktu pelepasan tali pusat tercepat adalah menggunakan metode kasa kering. Metode kasa kering rata-rata di gunakan di rumah sakit sebagai metode yang utama dalam perawatan tali pusat utuk mempercepat puputnya tali pusat dan mecegah terjadinya resiko infeksi (Zuniati dkk, 2009). Salah satu jenis infeksi yang sering terjadi pada neonatus dan menyebabkan mortalitas yang tinggi adalah tetanus neonatorum. Penyakit ini disebabkan oleh spora clostridiumtetani yang masuk melalui luka tali pusat. Hal tersebut terjadi karena prawatan yang tidak sesuai, misalnya pemotongan tali pusat yang tidak seteril (Hassan & Alatas). untuk menghindari infeksi
3
pada tali pusat penulis menggunakan metode kasa kering untuk perawatan tali pusat. Perawatan tali pusat dengan menggunakan metode kasa kering adalah tali pusat dibersihkan dan dirawat serta dibalut kasa kering, tali pusat dijaga agar bersih dan kering tidak terjadi infeksi sampai tali pusat kering dan lepas (Depkes RI, 2005). hasil pengkajian pada By Ny.L yaitu nilai APGAR skor 6,7,8, dengan usia gestasi 36 minggu, berat badan 2600 gram, panjang badan 52 cm, tanda-tanda vital suhu 35,2ºC, respirasi 46x/menit, heart rate 124x/menit, aspirasi mekonium hitam lembek, lilitan tali pusat baik, tali pusat basah dan berwarna putih kebiruan. Berdasarkan
latar
belakang
diatas,
maka
penulis
tertarik
mengaplikasikan tindakan Metode perawatan tali pusat menggunakan kasa kering sebagai hasil riset dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. Berdasarkan penelitian dalam jurnal yang telah dilakukan dapat diambil kesimpulan bahwa lama waktu pelepasan tali pusat menggunakan metode kasa kering yaitu 131 jam 19 menit.
B. Tujuan Penulisan 1.
Tujuan Umum Mengaplikasikan tindakan metode kassa kering terhadap pelepasan tali pusat pada asuhan keperawatan By Ny.L di ruang Dahlia RSUD Karanganyar.
4
2.
Tujuan Khsus a.
Penulis mampu melakukan pengkajian keperawatan pada By Ny.L
b.
Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada By Ny.L
c.
Penulis mampu menyusun intervensi keperawatan pada By Ny.L
d.
Penulis mampu melakukan implementasi keperawatan pada By Ny.L
e.
Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan pada pasien By Ny.L
f.
Penulis mampu menganalisa hasil aplikasi metode kasa kering terhadap waktu pelepasan tali pusat pada By. Ny L
C. Manfaat Penulis 1.
Bagi Penulis Memperoleh pengetahuan dan ketrampilan mengenai tindakan pemberian metode kassa kering terhadap pelepasan tali pusat.
2.
Bagi Profesi Sebagai sumbangan teoritis maupun aplikatif bagi profesi keperawatan mengenai tindakan metode kassa kering terhadap pelepasan tali pusat dengan pasien bayi baru lahir.
3.
Bagi Institusi dan Instansi a.
Rumah Sakit Hasil studi kasus ini dapat di manfaatkan sebagai tambahan masukan mengenai tindakan pemberian metode kasa kering terhadap pelepasan tali pusat dengan bayi baru lahir pada kasus yang diteliti.
5
b.
Pendidikan Sebagai sumbangan pengetahuan dan referensi tentang asuhan keperawatan mengenai tindakan metode kasa kering terhadap pelepasan tali pusat pada pasien bayi baru lahir dan mungkin bisa menjadi salah satu rujukan bagi penelitian selanjutnya.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. TINJAUAN TEORI 1.
Bayi Baru Lahir a.
Definisi Bayi baru lahir adalah bayi yang lahir dalam presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa memakai alat, pada usia kehamilan genap 37 minggu sampai dengan 42 minggu dengan berat badan 2500-4000 gram, nilai apgar > 7 dan tanpa cacat bawaan (Padila, 2014).
b.
Klasifikasi bayi baru lahir Menurut Wahyuni (2012), klasifikasi bayi baru lahir yaitu : 1). Bayi berat lahir rendah, bila berat lahir kurang dari 2500 gram 2). Berat lahir cukup, bila berat lahir 2500 sampai 4000 gram. 3). Berat lahir lebih, bila berat lahir 4000 gram atau lebih. Ciri-ciri bayi normal (a) Berat badan 2500-4000 gram (b) Panjang badan lahir 48-52 cm (c) Lingkar dada 30-38 cm (d) Lingakar kepala 33-35 cm (e) Bunyi jantung pada menit pertama kura-kira 180 denyut/menit, kemudian menurun sampai 120-140 denyut/menit
6
7
(f) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan diliputi verniks kaseosa (g) Rambut lanugo tidak terlihat lagi, rambut kepala biasanya telah sempurna (h) Kuku telah agak panjang dan lunak (i) Genetalia : labia mayora sudah menutupi labia minora (pada perempuan) testis sudah turun (pada laki-laki) (j) Refleks isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik (k) Refleks
moro
sudah
baik,
bayi
ketika
terkejut
akan
memperlihatkan gerakan tangan seperti memeluk (l) Eliminasi baik, urine dan mikonium akan keluar dalam 48 jam pertama, mekonium berwarna hitam kecoklatan. c.
Etiologi Adaptasi bayi baru lahir kekehidupan ekstrauteri adalah peristiwa fisiologis normal dan bukan penyakit, sehingga faktor risiko sangat tepat untuk bayi yang beresiko tinggi. Faktor yang meningkatkan risiko terjadi masalah pada bayi baru lahir normal meliputi pemajanan lingkungan dingin, persalinan yang lama, kelahiran sesar, dan pemajanan terhadap pengobatan tertentu selama persalinan. Risiko tinggi juga berlaku pada kondisi bayi seperti asfiksia lahir, trauma lahir, dan bayi besar atau kecil masa kehamilan (Green J & Wilkinson J, 2012).
8
d.
Tanda dan gejala bayi baru lahir Bayi baru lahir normal seharusnya tidak memiliki gejala masalah. Berikut ini adalah beberapa temuan pengkajian normal yang penting (Green J & Wilkinson J, 2012) : 1) Berat Badan a) 2500 hingga 4000 gram. b) Penurunan berat badan awal sebesar 5% hingga10% dari berat badan lahir pada 3 hingga 5 hari pertama kehidupan. 2) Jantung a) Titik impuls maksimum harus berada digaris midklavikula kiri pada ruang interkosta kelima. b) Frekuensi jantung apikal, 120 hingga 160 kali/menit (dapat berkisar dari yang terendah 100 kali/menit selama tidur hingga yang tertinggi 180 kali/menit ketika menangis). c) Murmur lazim ditemukan selama beberapa jam pertama saat foramen ovale menutup. 3) Pernafasan a) Frekuensi, 30 hingga 60 kali/menit, dangkal dan tidak teratur dengan periode apnea 5 hingga 10 detik. b) Akrosianosis cenderung timbul, tidak berkaitan dengan fungsi pernapasan, dan merupakan temuan normal selama transisi kesirkulasi ekstrauteri.
9
c) Selama satujam pertama setelah kelahiran, krekels dapat diauskultasi
ketika
cairan
sedang
dikeluarkan
atau
diabsorbsi. 4) Suhu Suhu aksila 36,5°C hingga 37,2°C. e.
Patofisiologi Bayi
baru
lahir
harus
segera
beradaptasi
dengan
lingkungannya, adaptasi bayi baru lahir kekehidupan ekstra uterin adalah peristiwa fisiologis normal dan bukan penyakit, sehingga faktor resiko sangat tepat untuk bayi yang beresiko tinggi, meskipun demikian faktor yang meningkatkan resiko terjadinya masalah pada bayi baru lahir normal meliputi pemejanan terhadap lingkungan dingin, persalinan yang lama, kelahiran sesar dan pemejanan terhadap pengobatan tertentu selama persalinan. Penyakit maternal yang utama seperti infeksi, diabetes, atau hipertensi akan menempatkan bayi dalam kategori ‘‘resiko tinggi“, bukan ‘‘normal“. Resiko tinggi juga berlaku pada bayi, seperti asfiksia lahir, trauma lahir dan bayi besar atau kecil masa kehamilan Green & Wilkinson (2012).
10
Pathway
Bayi Baru Lahir
Perubahan Fisiologis
Sistem Respirasi
S. Gastrointestinal
Termoregulasi
Pemotongan
Hipoksia, Tekanan Rongga Dada
Asam Lambung
Adaptasi Hangat Ke Dingain
Tali Pusat
Kolik Merangsang Saraf Pernafasan Distres Antara Waktu Makan
Aktivitas Otot
Port de Entry Bacteri
Menangis
Resiko Infeksi
Pengeluaran Cairan Paru
Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
ResikoNutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh
Gambar 2.1 (Wong, 2009)
Hipotermi
11
f.
Komplikasi Kompli kasi yang timbul pada bayi baru lahir menurut (Green J & Wilkinson J, 2012) : 1) Hipoglikemia 2) Hiperbilirubinemia 3) Infeksi 4) Ketidak efektifan termogulasi 5) Gawat nafas 6) Risiko cidera
g.
Penatalaksanaan medis Penata laksanaan menurut Green J & Wilkinson J 2012) : 1) Pemantauan glukosa darah. 2) Salep mata eritomisin atau tetrasiklin yang diberikan dalam 2 jam pertama. 3) Vaksin hepatitis B via dalam 12 jam kelahiran. 4) Sirkumsisi atau asuhan tindak lanjut dengan izin orang tua. 5) Skrining metabolisme 6) Skrining pendengaran.
h.
Data penunjang Pemeriksaan ini dilakukan pada bayi normal, bukan risiko tinggi (Green J & Wilkinson J, 2012)
12
1) Darah tali pusat untuk golongan darah (A,B,AB,O), faktor Rh (negatif atau positif), dan rapid plasma reagin untuk memeriksa sifilis kongenital. 2) Uji coombs langsung (pada darah tali pusat). 3) Hemoglobin (Hb : 14 hingga 24 g/dl) dan hematokrit (Ht : 44% hingga 64%). 4) Bilirubin langsung bila diindikasikan (0 hingga 1 mg/dl) 5) Skrining untuk fenilketonuria. i.
Pengkajian fisik bayi baru lahir Pengkajian fisik bayi baru lahir menurut wong, (2009) : 1) Ukuran umum Lingkar kepala 33-35 cm, sekitar 2-3 cm lebih panjang dari lingkar dada akan tetapi molding setelah lahir dapat mengubah lingkar kepala, lingakar kepala dan dada bisa sama selama 1-2 hari pertama setelah lahir. 2) Tanda vital a) Suhu tubuh batas normal 36,5°-37°C. Menangis bisa sedikit meningkatkan suhu tubuh dan pemanas radiasi akan meningkatkan semua suhu aksilar. b) Denyut jantung apikal 120-140x/menit, selama periode pertama reaktivitas dalam 6-8 jam, kecepatan dapat mencapai 180x/menit.
13
c) Respirasi
normal
30-60x/menit.
meningkatkan respirasi
Menangis
akan
dan tidur akan menurunkan
respirasi. d) Tekanan darah Osilometrik 65/41 mmhg pada bagian lengan dan betis. Pemasangan manset di bagian paha akan membuat bayi gaduh dan tekanan darah akan meningkat lebih tinggi dari pada pemasangan manset pada bagian lengan. 3) Penampilan umum Postur tubuh untuk kepala fleksi, ekstremitas fleksi. 4) Kulit bayi Bayi saat lahir kulit merah menyala, empuk dan lembut, lanugo, terdapat edema sekitar mata, wajah, tungkai, punggung tangan, kaki, dan skrotum atau labia. 5) Kepala Fontanela anterior berbentuk berlian ukurannya 2,5-4 cm, sedangkan fontanela posterior berbentuk segitiga dan ukurannya 0-5,1 cm. Fotanela harusnya datar, lunak dan liat. Bagian terlebar fontanela diukur dari tulang tidak dari sutura ke sutura. 6) Mata Kelopak mata biasanya edema, warna abu-abu sabak, biru gelap, coklat. Tidak terdapat air mata, terdapat refleks merah. Refleks kornea sebagai rangsang sentuhan dan sedangkan refleks mengedip sebagai respon terhadap cahaya atau sentuhan.
14
7) Telinga Puncak pina pada garis horizontal dengan kantus lateral mata, refleks terkejut pada mata akan terlihat jika dibangkitkan oleh suara keras atau mendadak. Pina fleksibel dan terdapat kartilago. 8) Hidung Tidak cuping hidung dan cairan mukus putih cair saat bersin. 9) Mulut dan tenggorokan Langit-langit mulut melengkung tajam dan utuh, uvula terdapat pada garis tengah, reflek menghisap kuat dan terkoordinasi, ada reflek rooting. 10) Leher Leher pendek, gemuk, biasanya dislimuti lipatan kulit dan reflek leher tonik. 11) Dada Diameter anteroposterior sama dengan lateral, sedikit retraksi sternal jelas terlihat saat inspirasi, prosesus xifoidesus jelas, dan terjadi pembesaran payudara. 12) Paru Respirasi paru terutama abdominal, reflek batuk tidak ada pada saat lair dan muncul pada hari 1-2, suara nafas bronkhial sama dengan bilateral. 13) Jantung Terdengar sinus kedua lebih tajam dan tinggi nadanya dari sinus pertama.
15
14) Abdomen Abdomen berbentuk silindris, hati teraba dengan kedalaman 2-3 cm dibawah kosta kanan, limpa ujung teraba pada akhir minggu pertama, ginjal teraba dengan kedalaman 1-2 cm diatas umbilikus, tali pusat berwarna putih kebiruan saat lahir dengan dua arteri dan satu vena, denyut femoral dan bilateral sama. 15) Genetalia femila Labia dan klirotis biasanya edema, meatus uretra berada dibelakang klirotis, verniks kaseosa berada diantara labia dan berkemih selama 24 jam. 16) Genetalia maskulina Lubang uretra terdapat pada ujung glans penis, testis teraba dalam setiap skrotum biasanya besar dan edema. 17) Punggung dan rektum Tulang belakang utuh, tidak ada lubang, massa atau lengkungan yang menonjol. Lubang anus paten dan keluar mekonium dalam 48 jam. 18) Ekstremitas Sepuluh jari tangan dan kaki kisaran dapat gerak penuh, dasar kuku merah jambu, dengan sianosis transien segera setelah lahir. Terdapat garis-garis pertiga anterior ditelapak kaki, telapak kaki biasanya datar, ekstremitas simetris.
16
19) Sisterm neuromuskular Ekstremitas biasanya tetap mempertahankan beberapa derajat fleksi, ekstensi ekstremitas
diikuti posisi fleksi sebelumnya,
bayi mampu menolehkan kepala dari samping ke samping ketika tengkurap dan mampu mempertahankan kepala satu garis horizontal dengan punggung saat digendong tengkurap.
B. Konsep Asuhan Keperawatan Asuhan keperawatan
keperawatan
profesional
adalah
kepada
klien
merupakan dengan
bentuk
metodologi
layanan proses
keperawatan. Asuhan keperawatan diberikan untuk memenuhi kebutuhan hidup dasar klien pada semua tingkat usia dan tingkatan fokus (Asmadi, 2008). 1.
Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan. Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosis keperawatan (Rohmah & Walid, 2012)
2.
Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon
individu,
keluarga
dan
komunitas
terhadap
masalah
kesehatan/proses kehidupan yang aktual atau potensial yang merupakan
17
dasar untuk memilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan yanggung jawab perawat (Dermawan, 2012). Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada asuhan keperawatan bayi baru lahir menurut Wong, (2009) : a.
Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebih.
b.
Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh.
c.
Risiko
infeksi
berhubungan
dengan
defisiensi
pertahanan
imunologis. d. 3.
Risiko gangguan nutrisi berhubungan dengan imaturitas.
Perencanaan Perencanaan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana melakukan, kapan dilakukan dansiapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). a.
Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan mukus yang berlebih. Tujuan : Pasien mepertahankan potensi jalan nafas Kriteria evaluasi 1). jalan nafas tetap paten, 2). nafas teratur dan mudah, 3). Respirasi dalam batas normal. Intervensi
18
1). Lakukan pengisapan mulut dan nasofaring menggunakan saction. Rasional : untuk memungkinkan reoksigenasi 2). Posisikan bayi ke samping kanan setelah disusui Rasional : untuk mencegah aspirasi 3). Posisikan bayi terlentang selama tidur, Rasional : untuk mengurangi resiko sindrom kematian bayi mendadak 4). Persihkan lubang hidung dari sekresi yang berkerak, Rasional : untuk memungkinkan ekspansi paru secara rasional b.
Hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh. Tujuan : pasien akan mempertahankan suhu tubuh yang setabil. Kriteria evaluasi 1). Suhu tubuh bayi tetap pada tingkat optimal (36,5 sampai 37,5ºC) Intervensi 1) Bungkus bayi dengan selimut hangat Rasional
: untuk menjaga kesetabilan suhu tubuh bayi
2) Tutup kepala bayi dengan penutup kepala apabila kehilangan panas Rasional
: karena permukaan kepala yang luas memudahkan kehilangan panas
3) Letakkan bayi dalam kotak yang dindingnya cukup tinggi Rasional
: agar terlindungi dari ventilasi silang
19
4) Letakkan bayi dalam lingkungan yang telah dipanaskan sebelumnya Rasional c.
Risiko
: untuk mempertahankan suhu tubuh bayi
infeksi
berhubungan
dengan
defisiensi
pertahanan
imunologis. Tujuan : Pasien tidak akan memperlihatkan tanda-tanda infeksi Kriteria evaluasi 1). Pasien tidak akan memperlihatkan tanda-tanda infeksi 2). Mata tetap jernih tanpa ada iritasi 3). Tali pusat tampak kering, daerah sekitarnya bebas dari infeksi Intervensi 1) Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan asuhan kepada bayi Rasional : agar terhindar dari infeksi kuman/bakteri 2) Jagalah keadaan asepsis selama siskumsisi Rasional : untuk mengurangi resiko infeksi 3) Jagalah puntung umbilikus tetap bersih dan kering Rasional : untuk mengurangi resiko infeksi 4) Oleskan anti bakterial atau alkohol pada tali pusat Rasional : untuk menjaga kebersihan tali pusat d.
Risiko gangguan nutrisi berhubungan dengan imaturitas. Tujuan : pasien akan memperoleh nutrisi optimal Kriteria evaluasi 1). bayi memperlihatkan isapan yang kuat
20
2). bayi tidak memuntahkan makanan 3). bayi tidak kehilangan lebih dari 10% berat badan lahir Intervensi 1) kaji kekuatan menghisap dan menelan rasional : untuk mengidentifikasi kemungkinan masalah yang mempengaruhi pemberian makanan 2) persiapkan permintaan ASI untuk bayi rasional : untuk mempertahankan terjaganya nutrisi pada bayi 3) hindari pemberian air/ makanan suplemen rutin bagi bayi yang mendapat ASI karena dapat mengurangi keinginan rasional : agar tidak menyebabkan bayi tidak menyengani puting. 2.
Tali pusat a.
Definisi Tali Pusat adalah saluran vaskuler yang menghubungkan embrio atau fetus dengan plasenta. Insersi tali pusat pada plasenta biasanya terjadi dibagian tengah, asedikit kebagian samping, tepi plasenta atau pada selaput janin (Eastman & Hellman, 2006). 1) Pengertian perawatan tali pusat Perawatan tali pusat adalah suatu usaha untuk mencegah terjadinya infeksi neonatorum yang terjadi pada bayi pada kehidupan pertama setelah kelahiran. Perawatan tali pusat pada saat kelahiran dan setelah kelahiran dianggap suatu usaha yang
21
efektif untuk mencegah terjadinya infeksi tali pusat dan tetanus neonatorium. Perawatan tali pusat dilakukan dengan teknik aseptik, dengan demikian tali pusat tidak terkontaminasi. Saat persalinan, tangan harus dicuci dengan sabun dan air bersih sebelum persalinan dan sekali lagi pada saat sebelum memotong dan mengikat tali pusat, bayi baru lahir diletakkan ditempat yang bersih perut ibu dan tali pusat harus dipotong dengan alat yang steril (Zuniati dkk, 2009). 2) Manfaat perawatan tali pusat Perawatan tali pusat dengan kasa kering steril adalah Tali pusat dibersihkan dan dirawat serta dibalut kassa steril , tali pusat dijaga agar bersih dan kering tidak terjadi infeksi sampai tali pusat kering dan lepas (Depkes RI, 1996). 3) Fungsi tali pusat Tali pusat memiliki peran penting dalam pertumbuhan dan perkembangan janin. Melalui tali pusat inilah makanan, oksigen, serta nutriusi lain yang dibutuhkan oleh bayi disalurkan dari peredaran darah sang ibu. Tali pusat hanya berperan selama proses kehamilan. Ketika bayi sudah dilahirkan maka tali pusat sudah tidak dibutuhkan lagi. Itu sebabnya tindakan yang paling penting sering dilakukan adalah memotong dan mengikat tali pusat hingga akhirnya beberapa hari setelah itu tali pusat akan
22
mongering dan lepas dengan sendirinya (Riksani, 2012). Kelainan Pada Tali Pusat 4) Kelainan insersi tali pusat Pada
umumnya
tali
pusat
berinsersi
dibagian
tengah/sentral atau pra sentral atau agak ketengah pada permukaan plasenta. Dimana tali pusat berinsersi/tertanam dibagian marginal disebut plasenta battledore. Kelainan ini dapat menyebabkan perdarahan selama kehamilan yang menyerupai perdarahan yang terjadi pada plasenta previae. Disamping itu, sering menyebabkan persalinan kurang bulan. Ada kalanya tali pusat tidak tertanam pada jaringan plasenta melainkan pada selaput ketuban. Sehingga pembuluh darah pada tali pusat berjalan diantara cairan ketuban dan koron menuju plasenta. Kelainan ini disebut dengan insersi velamentosa. Jika pembuluh darah berjalan melalui pembukaan serviks disebut vasa previa. Sangat berbahaya bagi janin karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan, pembuluh darah dapat ikut robek, sehingga terjadi perdarahan intrapartum/dalam proses persalinan. Keadaan bayi bisa menjadi buruk karena kehilangan darah/kesulitan
bernafas
(asfiksia)
sebagai
akibat
dari
penekanan pembuluh darah velamentosa. Perdarahan vasa previa sering dianggap sebagai plasenta previa atau solution plasenta (plasenta yang terlepas dari dinding rahim). Angka
23
kematian janin akibat vasa previa mencapai 60%. Tindakan yang harus dilakukan adalah segera menyelesaikan proses persalinan dengan jalan oprasi Caesar (Riksani, 2012). b. Metode kasa kering 1) Perawatan tali pusat menggunakan kasa kering adalah perawatan tali pusat yang dilakukan dengan cara sederhana tali pusat dibiarkan dalam keadaan terkena udara dan hanya ditutupi kasa kering sehingga memungkinkan untuk mempercepat proses pelepasan tali pusat (Saifudin, 1999). 2) Rerata Waktu Pelepasan Tali Pusat Menggunakan Kasa Kering yaitu dapat dilihat dari 20 bayi yang menggunakan kasa kering dalam perawatan tali pusat ternyata waktu pelepasan tali pusat tercepat memerlukan waktu 70 jam 40 menit, terlama memerlukan waktu 242 jam dan waktu rata-rata pelepasan tali pusat 131 jam 19 menit (Zuniati, 2009). 3) Faktor yang mempengaruhi dalam pencegahan infeksi pada tali pusat adalah teknik aseptik pada saat persalinan, rawat gabung, dan menyusui. WHO merekomendasikan persalinan yang aseptik, pemotongan tali pusat dengan instrumen yang steril, menjaga kebersihan dan kekeringan tali pusat dan daerah sekitar tali pusat sampai tali pusat lepas. Tanda dan gejala terjadinya infeksi lokal pada tali pusat adalah eritema, kemerahan, oedema, dan tenderness serta munculnya cairan purulen yang berbau
24
menyengat
dan
adanya
perdarahan
pada
tali
pusat
(Mullany et al, 2003). Tali pusat juga tidak boleh ditutup rapat dengan apapun , karena akan membuatnya menjadi lembab. Selain memperlambat puputnya tali pusat, juga menimbulkan resiko infeksi. Kalaupun terpaksa ditutup, tutup atau ikat dengan longgar pada bagian atas tali pusat dengan kain kasa steril. Pastikan bagian pangkal tali pusat dapat terkena udara dengan leluasa. Bila bayi Anda menggunakan popok sekali pakai, pilihlah yang memang khusus untuk bayi baru lahir (yang ada lekukan di bagian depan). Dan jangan kenakan celana atau jump-suit pada bayi Anda. Sampai tali pusatnya puput, kenakan saja popok dan baju atasan. Bila bayi menggunakan popok kain, jangan masukkan baju atasannya ke dalam popok. Intinya adalah membiarkan tali pusat terkena udara agar cepat mengering dan lepas (Depkes RI, 2001). Infeksi akut didapat dalam periode perinatal dan sering kali berkembang dengan cepat, dan potensial mematikan jika tidak terdeteksi dan ditangani secara dini. Sepsis dan pneumonia biasanya ada secara bersamaan dan perluasan infeksi menjadi meningitis tidak jarang terjadi. Banyak tanda peringatan dari peristiwa intrapartum serta temuan neonatal bersifat nonspesifik. Pecah ketuban lama (lebih dari 18 jam) membawa sedikit peningkatan risiko. Risiko meningkat
dengan
kelahiran
preterm,
demam
ibu
atau
25
korioamnionitis klinis, atau takikardi janin berkepanjangan. Janin yang sudah sepsis in utero sering memiliki skor apgar yang rendah pada saat lahir dan membutuhkan resusitasi (Rudolph, 2006:263) Tanda dan gejala terjadinya infeksi pada tali pusat (Wong, 2009) : 1) Bayi terlihat gelisah dan rewel, memastikan bahwa kegelisahan bayi tidak disebabkan oleh hal lain seperti pipis, pup, lapar, kepanasan atau penyebab lainnya. 2) Terlihat adanya tanda kemerahan disekitar pangkal tali pusat dan perut bayi. 3) Daerah sekitar tali pusat tercium aroma bau dan mengeluarkan nanah (nanah merupakan salah satu indikasi terjadinya infeksi). c.
Suhu tubuh bayi meningkat. Pencegahan infeksi adalah bagian penting setiap komponen perawatan pada bayi baru lahir (WHO, 2008). Bayi baru lahir lebih rentan terhadap infeksi karena sistem imun imatur, oleh karena itu ada beberapa prinsip umum pencegahan infeksi antara lain : 1) Berikan perawatan rutin pada bayi baru lahir 2) Cuci tangan atau gunakan pembersih tangan berakohol 3) Pakai pakaian pelindung dan sarung tangan 4) Gunakan teknik aseptik 5) Sterilkan instrumen/alat yang digunakan dalam perawatan 6) Bersihkan unit perawatan khusus bayi baru lahir secara rutin dan buang sampah
26
7) Pisahkan bayi yang menderita infeksi untuk mencegah infeksi nosokomial. a) Cara Perawatan Tali Pusat (1) Perawatan tali pusat dengan kasa kering menurut Marjono (2007) : (a)) Siapkan alat-alat (b)) Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat tali pusat. (c)) Tali pusat dibersihkan dengan kain kasa. (d)) Setelah bersih, tali pusat dibungkus dengan kain kasa steril kering. (e)) Setelah tali pusat terlepas/puput, pusat tetap diberi kasa steril. (f)) Cara
perawatan
membungkus
tali
tali
pusat
pusat
kering
dengan
adalah
kasa
dan
mengkondisikan tali pusat tetap kering. Jika tali pusat berbau diberi gentian violet. b) Kesimpulan menurut Zuniyati (2009). (1) Rerata waktu pelepasan tali pusat menggunakan kassa kering yaitu 131 jam 27 menit. (2) Retata waktu pelepasan tali pusat menggunakan kassa alkohol 70% yaitu 174 jam 43 menit.
27
(3) Rerata waktu pelepasan tali pusat menggunakan kasa povidon-iodine 10% yaitu 138 jam 25 menit. (4) Dengan demikian rerata waktu pelepasan tali pusat tercepat adalah menggunakan kassa kering.
28
C. KERANGKA TEORI Perawatan bayi baru lahir
a. Perawatan personal hygine b. Perawatan tali pusat c. Membedong bayi d. Memandikan bayi
1) Kasa kering (steril) 2) Kasa alkohol 70% 3) Kasa povidon iodine 10%
Resiko Infeksi
Gambar 2.2 (Zuniati dkk, 2009)
29
D. KERANGKA KONSEP
Resiko Infeksi
Pemberian Metode Kasa Kering
Gambar 2.3 (Wong, 2009)
BAB III METODOLOGI
A. Subjek Aplikasi Riset Subjek aplikasi riset ini dilakukan pada pasien bayi baru lahir di ruang perinatologi RSUD Karanganyar.
B. Tempat dan Waktu 1.
Tempat Pemberian Metode Kasa Kering ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah Karanganyar diruang Dahlia (Perinatologi).
2.
Waktu Perawatan tali pusat menggunakan metode kasa kering dilakukan pada tanggal 12-13 maret 2015.
C. Alat dan Bahan Bahan yang digunakan yaitu instrumen tindakan sesuai SOP, tujuan menggunakan istrumen tindakan adalah agar perawatan yang dilakukan benar-benar memberikan dampak yang baik untuk pasien terutama dalam perawatan yang maksimal. Alat yang digunakan dalam tindakan perawatan tali pusat ini yaitu : 1.
kasa kering (steril) : untuk mengeringkan daerah sekitar tali pusat dan mencegah terjadinya infeksi.
30
31
2.
meteran : untuk mengukur panjang tali pusat.
3.
gunting : untuk memotong kasa agar telihat rapi.
4.
handscoon : menjaga kesterilan kasa yang digunakan.
32
D. Prosedur Tindakan Berikut ini adalah pemberian tindakan metode kasa kering dalam perawatan tali pusat : Tabel 3.1 INSTRUMEN PERAWATAN TALI PUSAT PADA BAYI BARU LAHIR NO A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 C 1 2 3 D 1 2 3
ASPEK ORIENTASI FASE ORIENTASI Memberi salam Memperkenalkan diri Menjelaskan tujuan Menjelaskan langkah prosedur Menanyakan kesiapan pasien FASE KERJA Cuci tangan Memakai hanscon Memastikan kebersihan saat dilakukan perawatan tali pusat Menjaga daerah tali pusat tetap kering Menutup tali pusat dengan kasa kering (Steril) Melepas hanscon Membedong bayi dengan kain segi empat Cuci tangan FASE TERMINASI Melakukan evaluasi tindakan Menyampaikan rencana tindak lanjut Berpamitan PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN Ketenangan selama tindakan Menjaga keamanan pasien Menjaga keamanan perawat (Marjono, 2007).
33
E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset Berikut ini adalah distribusi rerata waktu pelepasan tali pusat menggunakan kasa kering : Tabel 3.2 Rerata waktu pelapasan tali pusat dengan metode kasa kering Jenis prawatan tali pusat
Min
Max
Mean
Kasa kering
2 hari lebih 22 jam 40 menit
10 hari lebih 2 jam
5 hari lebih 9 jam 27 menit
(Zuniyati dkk, 2009)
BAB IV LAPORAN KASUS
Pada BAB ini penulis akan menuliskan laporan kasus asuhan keperawatan yang dilakukan pada By. Ny L selama dua hari mulai tanggal 12 Maret 2015 sampai 8 Maret 2015 di bangsal Dahlia (perinatologi) Rumah Sakit Daerah Karanganyar. Laporan kasus yang akan dikemukakan paada bab ini adalah pada proses keperwatan yang meliputi : pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan. Pengkajian yang dilakukan dengan metode Autoanamnesa dan Alloanamnesa melalui pengamatan, observasi langsung, pemeriksaan fisik, menelaah catatan medis, dan catatan perawat. A. Pengkajian 1.
Identitas dan Penanggung Jawab Pasien Pasien masuk di perinatologi tanggal 12 April 2015 jam 02.20 WIB dan pengkajian dilakukan pada tanggal 12 April 2015 jam 09.00 WIB, didapatkan identitas pasien bernama By. Ny L, umur 7 jam. Orang tua dan penanggung jawab Ny. L, usia 36 tahun, alamat Kuntungan, Kragilan Mojolaban. Diagnosa medis Bayi Baru Lahir.
2.
Riwayat Bayi Hasil pengkajian ditemukan riwayat bayi yaitu nilai APGAR skor 6, 7, 8, usia gestasi 36 minggu, berat badan 2600 gram, panjang badan 52 cm, tanda-tanda vital suhu 35,2°C, respirasi 46x/menit, heart rate
34
35
124x/menit, bayi menangis lemah komplikasi persalinan didapatkan perdarahan. Aspirasi mekonium pada bayi hitam lembek, lilitan tali pusat baik, ketuban pecah dini 7 jam 20 menit. 3.
Riwayat Ibu Didapatkan usia ibu 36 tahun, Gravida 3, Partus 2, Abortus 0. Jenis persalinan spontan dan tidak terdapat komplikasi pada kehamilan.
B. Pengkajian Fisik Neonatus Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh penulis pada pasien, didapatkan data yaitu : akral bayi dingin, tidak terdapat reflek moro dan bayi saat menghisap dan menggenggam masih lemah, aktivitas bayi aktif dan menangis keras, pada pemeriksaan kepala/leher terdapat fontanel anterior yang lemah dan sutura sagitalis tepat, gambar wajah simetris dan tidak terdapat molding. Mata pada bayi bersih tidak terdapat sekresi dan jarak interkantus sama didapat juga seklera yg tidak anemis. Pada pemeriksaan telinga tidak terdapat kelainan maupun gangguan pendengaran dan telinga normal begitu juga dengan hidung saat pemeriksaan tidak ada gangguan, hidung simetris kanan kiri tidak terdapat sekresi maupun nafas cuping hidung. Pada pemeriksaan wajah semuanya normal dan tidak terdapat bibir sumbing. Pada pemeriksaan tali pusat didapatkan tali pusat masih basah, warna tali pusat putih kebiruan dan terdapat bekas luka pemotongan pada tali pusat. Pemeriksaan fisik dengan teknikinspeksi (melihat), palpasi (meraba), perkusi (mengetuk), auskultasi (mendengarkan) pada dada yaitu paru-paru
36
simetris antara kanan dan kiri sama, suara nafas bersih, respirasi spontan, terdapat alat bantu nafas O2 2 liter/menit didalam incubator, vocal premitus kanan dan kiri sama, bunyi nafas vesikuler (inspirasi lebih besar dari pada ekspirasi). Pemeriksaan jantung ictus cordis tidak tampak, suara jantung murmur, denyut nadi ada, terdengar nadi perifer brakikardi kanan dan kiri keras, femoral kanan dan femoral kiri juga terdengar keras. Pemeriksaan abdomen lingkar perut 33 cm, lunak, liver tidak teraba. Pemeriksaan
ekstremitas
terdapat
gerakan
bebas
pada
bayi,
ekstremitas atas dan bawah normal tidak ada gangguan maupun kelainan, umbilicus nornal. Genetalia bersih tidak ada kelainan pada genetalia, pemeriksaan anus bersih tidak ada hemoroid dan spina normal. Kulit teraba hangat berwarna pink, terdapat sianosis pada kuku dan kulit elastis. Suhu lingkungan menggunakan incubator untuk menyetabilkan suhu pada bayi.
C. Riwayat Sosial Generasi keturunan sebagai berikut :
Gambar 4.1
37
Keterangan : : laki-laki : prempuan : pasien : meninggal : tinggal serumah Generasi keturunan pada keluarga pasien terdiri dari tiga generasi yaitu pada suami Ny. L mempuyai empat saudara terdiri dari tiga laki-laki dan satu perempuan, suami Ny.L adalah anak yang kedua di keluarganya sedangkan pada keluarga Ny.L mempunyai tiga saudara yaitu dua perempuan dan satu laki-laki, di keluarganya Ny.L adalah anak yang pertama. Ny.L memiliki satu suami dan tiga orang anak terdiri dari dua laki-laki dan satu perempuan setelah melahirkan, di keluarga Ny.L anak yang tinggal serumah yaitu satu laki-laki dan satu perempuan, sedangkan anak laki-laki yang satunya sudah bekerja merantau dikota lain dan tidak tinggal serumah dengan Ny.L. pasien adalah anak yang ketiga. Antisipasi
dengan
pengalaman
nyata
kelahiran
yaitu
Ny.L
mengatakan setiap melahirkan selalu mengantisipasi ketakutan dan rasa sakitnya dengan cara berdo’a agar diberi keselamatan dan kelancaran saat melahirkan. Ny.L berbudaya jawa, berasal dari suku jawa, beragama islam, bahasa utama yang digunakan adalah bahasa jawa, perencanaan makanan bayi saat ini adalah ASI. Keluarga tidak merasa mempunyai masalah sosial yang penting dan hubungan bayi ke orang tua terlihat baik dan harmonis.
38
Tingkah laku bayi yang didapatkan yaitu bisa menyentuh dan kontak mata bagus kepada kedua orang tua, orang terdekat yang dapat dihubungi yaitu ayah dan orang tua berespon terhadap penyakit. Orang tua tidak berespon terhada hospitalisasi karena keluarga sudah merasa nyaman dengan lingkungan dan perawatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan.
D. Riwayat Anak Lain Riwayat anak lain yang ditemukan pada anak pertama yaitu berjenis kelamin laki-laki dengan riwayat persalinan normal (spontan) dan riwayat imunisasi lengkap. Riwayat anak lain yang kedua juga berjenis kelamin lakilaki dengan persalinan normal (spontan) dan imunisasi lengkap.
E. Terapi Pasien pada tanggal 12 April 2015 mendapatkan terapi injeksivitamin K1 1mg (iv), dan imunisasi Hb.
F. Perumusan Masalah Diagnosa yang ditemukan pada bayi baru lahir dari hasil pengkajian tanggal 12 April 2015 jam 09.00 WIB, penulis menegakan diagnosa keperawatan
hipotermi
berhubungan
dengan
pemajanan
lingkungan
yangdingin. Diagnosa tersebut ditunjang dengan adanya data obyektif yang didapatkan saat pengkajian yaitu bayi menangis lemah, akral teraba dingin dan suhu tubuh 35,2ºC.
39
Jam 09.23 WIB didapatkan data obyektif yaitu keadaan tali pusat yang masih basah, bekas pemotongan tali pusat yang terbuka, warna putih kebiruan pada tali pusat. Penulis dapat menegakan diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.
G. Prioritas Diagnosa Keperawatan Berdasarkan analisa data diatas penulis dapat memprioritas diagnosa keperawatan, adapun prioritas yang utama adalah hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh. Prioritas diagnosa keperawatan yang kedua yaitu resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.
H. Intervensi Keperawatan Tujuan dan kriteria prioritas pada diagnosa keperawatan utama adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien akan menunjukan kenaikan suhu tubuh dengan kriteria hasil suhu tubuh dalam rentang normal (36,5ºC-37,5ºC), dapat mempertahankan suhu tubuh, bayi aktif. Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut penulis membuat perencanaan tindakan keperawatan yaitu monitor suhu tubuh setiap 1 jam, observasi tanda-tanda vital, slimuti bayi dengan slimut hangat, pertahankan pakaian bayi tetap kering (ganti pakaian yang basah sesegera mungkin). Tujuan dan kriteria hasil pada prioritas diagnosa keperawatan yang kedua adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan resiko
40
infeksi teratasi deengan kriteria hasil terbebas dari tanda dan gejala infeksi, rubor : tidak kemerahan pada bagian sekitar tali pusat, kalor : tidak panas, tumor : tidak ada pembengkakan pada bangian yang diyakini akan terjadi tanda dan gejala infeksi terutama pada bagian tali pusat, dolor : tidak nyeri pada bagian bekas pemotongan tali pusat, bayi aktif. Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil tersebut penulis membuat perencanaan tindakan keperawatan antara lain yaitu observasi tanda dan gejala infeksi, kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi, amati menampilan praktik personal hygine untuk perlindungan terhada terjadinya resiko infeksi, lakukan perawatan tali pusat menggunakan kasa kering(steril).
I.
Implementasi Keperawatan Tindakan keperawatan yang dilakukan pada diagnosa keperawatan yang pertama pada tanggal 12 April 2015 jam 09.20 WIB adalah mengkaji gejala hipotermi didapatkan respon obyektif pada By.Ny L terdapat warna kulit yang kemerahan, tidak menggigil, tidak terlihat lelah dan lemah, suhu tubuh 35,2ºC. jam 09.30 WIB mengobservasi tanda-tanda vital didapatkan data obyektif suhu tubuh 35,2ºC, respirasi 46x/menit dan hart rate 124x/menit. Jam 09.40 WIB memberikan slimut untuk kehangatan bayi dan didapatkan data objektif bayi terlihat nyaman dan tenang. Tindakan keperawatanpada tanggal 13 April 2015 jam 09.00 WIB mengkaji gejala hipotermi didapatkan hasil obyektifnya keadaan umum bayi baik, turgor kulit teraba hangat dan suhu tubuh 36,7°C. Jam 09.15 WIB mengobservasi tanda-
41
tanda vital didapatkan data obyektif pada bayi yaitu respirasi 58x/menit, hart rate 124x/menit dan suhu tubuh 36,7°C. Pada jam 10.10 melakukan tindakan memberi pakaian kering dan mengganti popok yang basah didapatkan hasil data subyektifnya yaitu bayi terlihat tenang dengan keadaan pakaian yang bersih. Tindakan keperawatan pada diagnosa yang pertama tanggal 12 April 2015, Jam 11.00 WIB memantau tanda dan gejala infeksi didapatkan saat melalukan tindakan yaitu tidak ada tanda dan gejala akan terjadi infeksi. Jam 11.25 WIB mengkaji kerentanan terhadap infesi didapatkan data obyetifnya yaitu keadaan umum baik. Jam 11. 40 mengamati penampilan praktik oral hygine dan terlihat dari data obyektif bahwasannya keadaan bayi terlihat bersih. Jam. 15.00 WIB merawat tali pusat menggunakan masa kering didapatkan data obtyetif yaitu tali pusat bersih akan tetapi keadaan tali pusat masih basah. Tindakan keperawatan tanggal 13 April 2015, jam 10.25 WIB memantau tanda dan gejala terjadinya infeksi didapatkan data subyektif pada bayi yaitu keadaan bayi baik, tidak terdapat tanda-tanda dan gejala akan terjadinya infeksi. Jam 11.25 WIB mengamati penampilan personal hygine pada diagnosa kedua didapatkan hasil subyektif yaitu keadaan bayi bersih dan sangat terawat. yang terakhir pada jam 11.40 WIB mengobservasi keadaan tali pusat didapatkan hasil obyektifnya yaitu tali pusat layu, tali pusat tidak berbau dan bersih.
42
J.
Evaluasi Keperawatan Evaluasi diagnosa yang pertama pada tanggal 12 April 2015 jam 15.30 WIB. hasil data obyektif yaitu warna kulit bayi kemerahan, bayi terlihat lemah, tidak menggil, akral teraba dingin dan berdasarkan tanda-tanda vital yang dilakukan pada tindakan keperawatan, menunjukan suhu bayi dibawah nilai normal yaitu 35,9°C, respirasi 46x/menit dan hart rate 124x/menit. Assesment dengan analisa data obyektif menunjukan bahwa masalah hipotermi yang berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin belum teratasi dan melanjutkan intervensi dengan perencanaan keperawatan, mengkaji gejala hipotermi, observasi tanda-tanda vital dan beri selimut untuk kehangatan bayi. Evaluasi pada tanggal 13 April 2015 jam 12.40 WIB didapatkan hasil data obyektif yang lebih baik yaitu keadaan umum bayi baik, akral teraba hangat, suhu tubuh dalam batas normal 36,7°C. Assesment menunjukan bahwa masalah teratasi dan perencanaan/intervensi dihentikan. Evaluasi untuk diagnosa yang kedua pada tanggal 12 April 2015 jam 15.30 WIB didapatkan data obyektif yaitu bayi terlihat bersih, tidak ada tanda dan gejala akan terjadinya infeksi, tali pusat basah. Assesment data obyektif menunjukan bahwa pada diagosa resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat telah teratasi sebagian. Evaluasi pada tanggal 13 April 2015 jam12.40 WIB didapatkan data obyektif yaitu bayi terlihat bersih, tidak terdapat tanda dan gejala infeksi, tali pusat layu, tidak bau dan bersih. Assesment menunjukan didata obyektif bahwa masalah keperawatan teratasi sebagian, selanjutnya perencanaan/intervesi dilanjutkan.
BAB V PEMBAHASAN
Pada bab ini penulis akan membahas asuhan keperawatan pada By. Ny L dengan bayi baru lahir di ruang dahlia RSUD Karanganyar. Pembahasan bab ini terutama membahas adanya kesesuaian maupun kesenjangan antara teori dan kasus. Terkait dengan hal tersebut pada bab ini penulis akan melakukan pembahasan tentang pemberian metode kasa kering terhadap waktu pelepasan tali pusat dengan asuhan keperawatan bayi baru lahir pada By. Ny L di ruang Dahlia RSUD Karanganyar. Mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan. A. Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan. Pengkajian merupakan tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya. Kemampuan mengidentifikasi masalah keperawatan yang terjadi pada tahap ini akan menentukan diagnosa keperawatan (Rohmah & Walid, 2012). Dalam pengkajian terhadap By. Ny L penulis menggunakan metode wawancara kepada ibu, observasi serta catatan rekam medis. Pengkajian didapatkan data yang bernama By. Ny L dengan diagnosa medis bayi baru lahir. Bayi baru lahir adalah bayi yang lahir dalam presentasi belakang kepala melalui vagina tanpa memakai alat, pada usia kehamilan genap 37 minggu sampai dengan 42 minggu dengan berat badan 2500-4000 gram, nilai apgar > 7 dan tanpa cacat bawaan (Padila, 2014).
43
44
Penulis melakukan pengkajian ini berdasarkan keadaan dan kondisi bayi baru lahir. Pengkajian padaBy. Ny L tanggal 12 Maret 2015 didapatkan hasil dengan By Hopotermi, tidak menggigil, suhu 35,2°C, akral dingin. Data yang didapat oleh penulis di dukung oleh teori bahwa pada pasien bayi baru lahir yang mengalami hipotermia memiliki ciri-ciriya itu suhu tubuh di bawah batas normal, kulit dingin, akral dingin, sianosis (Pantiawati, 2010). Berdasarkan kasus By. Ny L dengan teori tidak terdapat kesenjangan, hipotermia disebabkan karena belum matangnya system saraf pengaturan suhu tubuh, kemampuan untuk mempertahankan panas terbatas karena pertumbuhan otot-otot yang belum memadai.Lemak subkutan yang sedikit (Proverawati & Cahyo, 2010). Hasil pengkajian dengan resiko infeksi tidak ditemukan. Berikut tanda dan gejala infeksi menurut WHO (2008), bayi terlihat gelisah dan rewel, memastikan bahwa kegelisahan bayi tidak disebabkan oleh hal lain seperti pipis, pup, lapar, kepanasan atau penyebab lainnya, kemudian Terlihat adanya tanda kemerahan disekitar pangkal tali pusat dan perut bayi dengan daerah sekitar tali pusat tercium aroma bau dan mengeluarkan nanah karena nanah merupakan salah satu indikasi terjadinya infeksi. Berdasarkan kasus bayi Ny L dengan bayi baru lahir tidak ada kesenjangan tentang resiko infeksi dikarenakan tidak terdapat tanda dan gejala infeksi yang terjadi. Infeksi akut didapat dalam periode perinatal dan sering kali berkembang dengan cepat, dan potensial mematikan jika tidak terdeteksi dan ditangani secara dini. Sepsis dan pneumonia biasanya ada
45
secara bersamaan dan perluasan infeksi menjadi meningitis tidak jarang terjadi. Banyak tanda peringatan dari peristiwa intrapartum serta temuan neonatal bersifat nonspesifik. Pecah ketuban lama (lebih dari 18 jam) membawa sedikit peningkatan risiko. Risiko meningkat dengan kelahiran preterm, demam ibu atau korioamnionitis klinis, atau takikardi janin berkepanjangan. Janin yang sudah sepsis inutero sering memiliki skor apgar yang rendah pada saat lahir dan membutuhkan resusitasi (Rudolph, 2006:263) Terapi
medis yang diberikan pada tanggal 12 Maret 2015 yaitu
Vitamin K parenteral 0,5 mg dengan i.m. vitamin K penting untuk mempertahankan mekanisme pembekuan darah yang normal. Pada bayi yang baru lahir, usus yang masih steril belum mampu membentuk vitamin K nya sendiri untuk beberapa hari pertama.Vitamin K diberikan untuk mencegah terjadinya pendarahan yang terutama terjadi pada otak dan saluran cerna (Padila, 2014). Pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh penulis pada pasien, didapatkan data yaitu tidak terdapat reflek moro dan bayi saat menghisap dan menggenggam masih lemah, aktivitas bayi aktif dan menangis keras. Pengujian refleks adalah bagian penting dari pmeriksaan neurologis (Wong, 2009). Pemeriksaan kepala/leher terdapat fontanel anterior yang lemah dan sutura sagitalis tepat, gambar wajah simetris dan tidak terdapat molding. Untuk mengetahui adanya pendaratan pada satu sisi kepala seperti ubun-ubun keci, dapat mengindikasikan bahwa anak terus menerus berbaring pada posisi yang sama maka dilakukan observasi bentuk dan kesimetrisan
46
kepala secara umum (Wong, 2009). Mata pada bayi bersih tidak terdapat sekresi dan jarak interkantus sama didapat juga seklera yg tidak anemis. Pada pemeriksaan telinga tidak terdapat kelainan maupun gangguan pendengaran dan telinga normal begitu juga dengan hidung saat pemeriksaan tidak ada gangguan, hidung simetris kanan kiri tidak terdapat sekresi maupun nafas cuping hidung. pemeriksaan wajah semuanya normal dan tidak terdapat bibir sumbing. Pemeriksaan fisik dengan teknik inspeksi (melihat), palpasi (meraba), perkusi (mengetuk), auskultasi (mendengarkan) pada dada yaitu paru-paru simetris antara kanan dan kiri sama, suara nafas bersih, respirasi spontan, terdapat alat bantu nafas O2 2 liter/menit didalam incubator, vocal premitus kanan dan kiri sama, bunyi nafas vesikuler (inspirasi lebih besar dari pada ekspirasi). Pemeriksaan jantung ictus cordis tidak tampak, suara jantung murmur, denyut nadi ada, terdengar nadi perifer brakikardi kanan dan kiri keras, femoral kanan dan femoral kiri juga terdengar keras. Pemeriksaan abdomen lingkar perut 33 cm, lunak, liver tidak teraba. Pemeriksaan dada dengan melakukn inspeksi untuk mengetahui ukuran, bentuk, kesimetrisan, pergerakan, perkembangan payudara, dan adanya gambaran tulang pada dada yang dibentuk oleh sternum dan tulang iga (Wong 2009). Pemeriksaan
ekstremitas
terdapat
gerakan
bebas
pada
bayi,
ekstremitas atas dan bawah normal tidak ada gangguan maupun kelainan, umbilicus normal. Genetalia bersih tidak ada kelainan pada genetalia, pemeriksaan anus bersih tidak ada hemoroid dan spina normal. Kulit teraba
47
hangat berwarna pink, terdapat sianosis pada kuku dan kulit elastis. Secara normal tekstur kulit anak yang masih kecil sangat halus, agak kering dan tidak berminyak atau lembab (Wong, 2009). Suhu lingkungan menggunakan incubator untuk menyetabilkan suhu pada bayi. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan/proses kehidupan yang aktual/potensial yang merupakan dasar untuk memilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan tanggungjawab perawat (Dermawan, 2012). 1.
Diagnosa yang pertama hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh. Penulis memprioritaskan masalah hipotermi dengan alasan mengacu pada data pengkajian yaitu data obyektif bayi Ny.L menangis lemah, akral teraba dingin dan suhu tubuh 35,2ºC. Hipotermi adalah suhu tubuh dibawah kisaran normal, batasan karateristik suhu normal yaitu 36,5°C- 37,5°C (Herdman, 2011).
2.
Diagnosa yang kedua Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh. didapatkan saat pengkajian data obyektif yaitu keadaan tali pusat yang masih basah, bekas pemotongan tali pusat yang terbuka, warna putih kebiruan pada tali pusat. Resiko infeksi adalah keadaan dimana seseorang mengalami resiko terserang organisme patogenik (Herdman, 2011).
48
3.
Diagnosa yang ketiga ditemukan adalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi mukus yang berlebih. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. Batasan karakteristiknya adalah tidak ada batuk, suara napas tambahan, perubahan frekuensi nafas, perubahan irama nafas, sputum dalam jumlah berlebih, sianosis, kesulitan berbicara/ mengeluarkan suara, dipsnea, batuk yang tidak efektif, gelisah (diagnosa ini tidak terangkat karena hasil dipengkajian tidak ditemukan) (Herdman, 2011).
4.
Risiko gangguan nutrisi berhubungan dengan imaturitas. Risiko gangguan nutrisi adalah asupan nutrien yang melebihi kebutuhan tubuh. gelisah (diagnosa ini tidak terangkat karena hasil dipengkajian tidak ditemukan) (Herdeman, 2011).
C. Intervensi Keperawatan Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005). Rencana keperawatan ini disesuaikan dengan kondisi klien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan keperawatan dapat dilaksanakan dengan prinsip ONEC, observasi (rencana tindakan untuk mengkaji atau melakukan observasi terhadap kemajuan klien untuk memantau secara langsung yang dilakukan secara terus-menerus), nursing treatment (rencana
49
tindakan yang dilakukan untuk mengurangi dan mencegah perluasan masalah),
education
(rencana
tindakan
yang
berbentuk
pendidikan
kesehatan), colaboratif(tindakan medis yang dilimpahkan pada perawat) (Sholeh, 2012). Dalam referensi intervensi dituliskan sesuai dengan kriteria intervensi NIC (Nursing Intervension clasification) dan NOC (Nursing Outcome Clasification) dan diselesaikan secara SMART yaitu Spesifik (jelas atau khusus), Measurable (dapat diukur), Achievable (dapat diterima), Rasional dan Time (ada kriteria waktu) (Sholeh, 2012). Berdasarkan diagnosa yang pertama hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh, penulis mencantumkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan hipotermi dapat teratasi dengan kriteria hasil : Suhu tubuh bayi tetap pada tingkat optimal (36,5 sampai 37,5ºC) (Wong, 2009). Alasan penulis melakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam karena jika suhu tubuh berada dibawah kisaran normal dapat mengakibatkan penurunan
kesadaran
dan
akan
menghambat
proses
penyembuhan
(Potter & Perry, 2005). Rencana tindakan dalam diagnosa hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh adalah monitor suhu tubuh setiap satu jam, rasonal untuk mengetahui setatus perkembangan suhu tubuh, observasi tanda-tanda vital, rasional untuk mengetahui status tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, slimuti bayi dengan slimut hangat, rasional mempertahankan kenyamanan
50
bayi, pertahankan pakaian bayi tetap kering, rasional agar tidak terjadi penurunan suhu tubuh (Wilkinson, 2012). Diagnosa yang kedua yaitu resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat. Penulis mencantumkan yujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan resiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil terbebas dari tanda dan gejala infeksi (Wilkinson, 2012). Alasan penulis melakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, bayi baru lahir sangat rentan terkena infeksi dan untuk mencegah terjadinya infeksi maka dilakukan observasi tanda dan gejala infeksi (Wilkinson, 2012). Rencana tindakan dalam diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat yaitu observasi tanda dan gejala infeksi, rasional untuk mengetahui terjadinya tingkat resiko infeksi, kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi, rasional mengetahui sejauh mana terjadinya resiko infeksi, amati penampilan personal hygine, rasional untuk mengetahui kondisi personal hygine untuk mencegah terjadinya infeksi, lakukan perawatan tali pusat menggunakan kasa kering(steril),
rasional
untuk
mencegah
terjadinya
resiko
infeksi
(Wilkinson, 2012). D. Implementasi Implementasi adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dank lien. Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan
51
yang
dimulai
setelah
perawat
menyusun
rencana
keperawatan
(Dermawan, 2012). Berdasarkan prioritas diagnosa yang pertama yaitu hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh pada hari pertama yaitu tanggal 12 Maret 2015 jam 09.20 WIB implementasi keperawatan yang dilakukan oleh penulis adalah mengkaji gelaja hipotermi, tindakan keperawatan ini dilakukan untuk mengetahui adanya penurunan suhu tubuh (Wilkinson, 2012). Jam 09.30 WIB dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, tindakan ini dilakukan agar mengetahui status kesehatan (Wilkinson, 2012). Kemudian pada jam 09.40 WIB Memberikan selimut untuk kehangatan bayi, tindakan ini
dilakukan
untuk
mempertahankan
kehangatan
suhu
tubuh
(Wilkinson, 2012). Jam 10.10 WIB mengganti pakaian yang basah sesegera mungkin, tindakan ini dilakukan untuk mempertahankan suhu tubuh dan kenyamanan pada bayi (Wilkinson, 2012). Kemudian dihari yang kedua pada diagnosa yang pertama yaitu hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu tubuh dihari kedua pada tanggal 13 Maret 2015, jam 09.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu mengkaji gejala hipotermi untuk mengetahui adanya penurunan suhu tubuh (Wilkinson, 2012). Jam 09.15 WIB dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, tindakan ini dilakukan agar mengetahui status kesehatan (Wilkinson, 2012). Kemudian pada jam 10.10 WIB Memberikan selimut
untuk
kehangatan
bayi,
tindakan
ini
dilakukan
mempertahankan kehangatan suhu tubuh (Wilkinson, 2012).
untuk
52
Implementasi pada diagnosa yang kedua dihari pertama yaitu resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang tidak adekuat pada tanggal 12 Maret 2015 jam 11.00 WIB memantau tanda dan gejala infeksi, tindakan ini dilakukan agar mengetahui terjadinya tingkat resiko infeksi (Wilkinson, 21012). Kemudian pada jam 11.25 WIB dilakukan tindakan mengkaji kerentanan terhadap infeksi, tujuan dilakukannya tindakan agar dapat mengetahui tingkat terjadinya resiko infeksi (Wilkinson, 2012). Jam 11.40 WIB dilakukan tindakan mengamati penampilan personal hygine, selalu menjaga kondisi agar tetap bersih (Wilkinson, 2012). Pada jam 15.00 WIB dilakukan tindakan perawatan tali pusat menggunakan kasa kering, tujuannya dilakukan tindakan untuk meminimalkan terjadinya infeksi (Wilkinson, 2012). Implementasi keperawatan dihari kedua diagnosa yang kedua tanggal 13 Maret 2015 jam 10.25 WIB yaitu memantau tanda dan gejala infeksi, tindakan ini dilakukan agar mengetahui terjadinya tingkat resiko infeksi (Wilkinson, 21012). Jam 11.15 WIB dilakukan tindakan keperawatan mengamati penampilan personal hygine, selalu menjaga kondisi agar tetap bersih (Wilkinson, 2012). Kemudian pada jam 11.40 WIB yaitu mengobservasi keadaan tali pusat, meliahat perkembangan tali pusat dalam pencegahan terjadinya infeksi (Wilkinson, 2012). Hasil dari pemberian perawatan tali pusat menggunakan metode kasa kering dengan hasil observasi yang ada ternyata sangat efektif dalam pencegahan terjadinya infeksi dan pelepasan tali pusat lebih cepat dengan ditunjukan adanya kondisi tali pusat yang mulai mongering.
53
E. Evaluasi Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku klien yang tampil. Evaluasi yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan SOAP (subyective, obyective, analisa, planning) (Dermawan, 2012). Evaluasi pada diagnosa pertama yang dilakukan pada hari kamis tanggal 12 Maret 2015 jam 15.30 WIB diperoleh hasil sebagai berikut objektif warna kulit bayi kemerahan, lemah, tidak menggigil, akral teraba dingin, suhu tubuh 35,9 C, respirasi 46 kali/menit, nadi 116 kali/menit. Analisa masalah belum teratasi dengan alas an suhu tubuh masih dibawah nilai normal (36,5-37,5). Planning lanjutkan intervensi, kaji gejala hipotermi,observasi tanda-tanda vital, beri slimut untuk kehangatan bayi. Evaluasi pada hari jumat 13 Maret 2012 jam 12.30 WIB pada diagnose pertama, objektif keadaan umum bayi baik, akral teraba hangat, suhu tubuh dalam batas normal 36,7C. Analisa masalah teratasi. Planning hentikan intervensi. Masalah keperawatan pada klien sudah teratasi karena setelah dilakukan selama 2 kali/24 jam tujuan sudah tercapai dan memenuhi kriteria hasil diantaranya suhu tubuh meningkat, suhu tubuh dalam rentang normal (36.5-37,5), akral hangat (Wilkinson, 2012). Evaluasi pada diagnosa kedua dilakukan pada hari kamis, tanggal 12 Maret 2015 jam 15.30 WIB diperoleh hasil sebagai berikut objektif klien
54
terlihat bersih, tidak ada tanda dan gejala akan terjadinya infeksi, tali pusat basah. Analisa masalah teratasi sebagian. Planning intervensi dilanjutkan. Pantau tanda dan gejala infeksi, berikan keperawatan personal hygine, rawat tali pusat dengan menggunakan kasa kering. Evaluasi pada diagnosa yang kedua hari jumat tanggal 13.00 WIB diperoleh hasil objektif bayi terlihat bersih, tidak terdapat tanda dan gejala infeksi, tali pusat sedikit kering, tidak bau dan bersih. Analisa masalah teratasi. Planning intervensi dihentikan. Masalah keperawatan pada klien sudah teratasi, karena setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam menunjukan bahwa resiko infeksi tidak terjadi (Wilkinson, 2015).
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan 1.
Saat pengkajian pada By Ny.L didapati Tanda-tanda vital suhu tubuh 35,2°C, respirasi 46x/menit, heart rate 124x/menit dan keadaan tali pusat basah, warna tali pusat kebiruan dan terdapat luka bekas pemotongan pada tali pusat.
2.
Diagnosa keperawatan yang muncul pada By.Ny L pertama, hipotermia berhubungan dengan pemajanan lingkungan yang dingin. Kedua, resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.
3.
Intervensi keperawatan yang pertama yaitu monitor suhu tubuh setiap 1 jam, observasi tanda-tanda vital, slimuti bayi dengan slimut hangat, pertahankan pakaian bayi tetap kering (ganti pakaian yang basah sesegera mungkin). Intervensi keperawatan yang kedua yaitu observasi tanda dan gejala infeksi, kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi, amati penampilan praktik personal hygine untuk perlindungan terhadap terjadinya resiko infeksi, lakukan perawatan tali pusat menggunakan kasa kering (steril).
4.
Implementasi keperawatan yang dilakukan pada By.Ny L didasarkan pada rencana/ intervensi yang telah dibuat oleh penulis.
55
56
5.
Evaluasi keperawatan pada diagnosa yang pertama, masalah keperawatan hipotermi teratasi dan intervensi dihentikan, kemudian evaluasi keperawatan pada diagnosa kedua, masalah keperawatan resiko infeksi teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.
6.
Analisa Untuk pemberian perawatan tali pusat pada By. Ny.L dengan menggunakan metode kasa kering telah dilakukan selama dua hari dengan hasil tali pusat bersih dan tidak bau, namun belum terjadi pelepasan pada tali pusat.
B. Saran 1.
Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan dapat memberikan kemudahan dalam pemakaian sarana dan prasarana yang mana merupakan fasilitas bagi mahasiswa untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan ketrampilan melalui praktik klinik dan pembuatan laporan.
2.
Bagi Rumah Sakit Diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan semaksimal mungkin demi meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
57
3.
Bagi Penulis Diharapkan
penulis
dapat
menggunakan
atau
memanfaatkan
pengetahuan, ketrampilan dan waktu seefektif mungkin, sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien Seoptimal mungkin.
DAFTAR PUSTAKA
DepKes R.I (2001). Catatan tentang perkembangan dalam praktek kebidanan. DepKes R.I. (2005). Manajemen laktasi. Jakarta : EGC DepKes. 2005. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial. Jakarta : DepKes RI. Dermawan. (2012). Proses keperawatan penerapan konsep & kerangka kerja. Yogyakarta Dinas Kesehatan Jawa Tengah. (2009). Profil kesehatan provinsi jawa tengah tahun 2009. Donna L. Wong. (2009). Buku Ajar Keperawatan Pediatrik. Volume 1. Jakarta : EGC Estman, N.J. & Hellman, R.I. (1998). William obstetri 13 ed. New York CenturyGrafis. 489-501. Hassan, R. & Alatas A. (2007). Ilmu kesehatan anak (Jilid 1). Jakarta : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI Herdman. (2011). Diagnosa Keperawatan : definisi & klasifikasi. Jakarta : EGC Marjono. (2007). Teknik perawatan tali pusat ABC Medika. MNH, JNPK-KR dan DepKes. 2002. Buku Acuan Persalinan Normal. Jakarta : DepKes.RI. Neonatal”. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Padila. (2014). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Yogyakarta. Potter & Perry. (2005). Buku Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC Rohmah & Walid. (2012). Proses keperawatan teori dan aplikasi. Yogyakarta Rriksani, R. (2012). Keajaiban tali pusat dan plasenta bayi. Jakarta Rudolph, M.A. (2006). Buku Ajar Pediatri Rudolph. Volume 1. Jakarta : EGC
Saiffudin, abdul bari. 2002. “Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal. Terdapat pada : http//www.dinkesjateng.com. Diakses pada : 4 Desember 2010. Sofiana & Eko. (2011). Efektifitas Metode Kolostrum dan Metode Kasa Kering Terhadap Waktu Pelepasan Tali Pusat. Jurnal Kebidanan. Diakses pada : 05 Februari 2015 Solihin. (2007). Buku saku perawatan tali pusat. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC Wahyuni, S. (2012). Asuhan Neonatus, Bayi, dan Balita : Penuntun Belajar Praktik Klinik. Jakarta : EGC WHO. (2008). Buku saku manajemen masalah bayi baru lahir. Penerbit Buku Kedokteran EGC WHO.( 2008). Manajemen Masalah Keperawatan Bayi Baru Lahir. Jakarta : EGC Wilkinson. (2012). Buku saku diagnosa keperawatan edisi 9. Jakarta : EGC
