APA u jedinců s některými interními civilizačními chorobami a seniorů Klára Daďová katedra ZTV/TVL FTVS UK
Kardiovaskulární onemocnění (KVO) • specifické vzhledem k – vysoké chorobnosti a úmrtnosti: nad 50 % – spojení s tzv. rizikovými faktory – preventivnímu a léčebnému působení pohybových aktivit – většina jedinců s KVO reaguje na cvičení (zvýšenou zátěž) dušností, únavností, sníženou výkonností – možnému vysokému riziku neadekvátních pohybových aktivit
– nutná spolupráce s lékařem – pouze dospělí?? součást některých syndromů??
Kardiovaskulární choroby – zjednodušený přehled
I.
Onemocnění srdce
• • • • •
ICHS (ischemická choroba srdeční) vrozené a získané srdeční vady poruchy rytmu záněty srdce (endo / myo / perikarditidy) kardiomyopatie (dilatační / restrikční / hypertrofické)
II.
Poruchy oběhové dynamiky
• •
oběhová nedostatečnost poruchy regulace TK (esenciální / sekundární hypertenze)
III. Onemocnění cév • • •
ICHDK (ischemická choroba dolních končetin) žilní změny (tromboflebitidy / flebotrombózy) chronická nedostatečnost (varixy)
Hlavní příznaky KVO (obecně) • Bolest na hrudi – tlak na hrudi, tíseň, možné vyzařování (např. do LHK) vyprovokovaná zejména tělesnou a psychickou zátěží, chladem a vydatným jídlem
• Dušnost – klidová / námahová
• Otoky – symetrické statické (pravostranné selhání), asymetrické (hluboká flebotrombóza)
• Cyanóza – centrální (jazyk…srdeční vady) / periferní (srdeční nedostatečnost)
• Nepříjemné pocity u srdce – bušení, chvění (arytmie)
• Synkopa – krátkodobá ztráta vědomí (poruchy vedení, aortální stenóza)
Vrozené srdeční vady (defekt síňového / komorového septa)
Obrázky: www.inova.org
zvýšená zátěž plicního řečiště a PK
Vrozené srdeční vady (TGA, koarktace aorty)
Obrázky: www.inova.org
• tlakový gradient (HK vs DK) • může se horšit, přetrvávat hypertenze s hypertrofií LK, pozor na: intenzivní statickou zátěž a nárazy na hrudník
Vrozené srdeční vady (aortální stenóza, Fallotova tetralogie)
Obrázek: www.med.umich.edu
• riziko náhlého úmrtí při prudkém vyběhnutí, zvýš. nárocích na oběh – rozcvičení !!! • pozor na statickou zátěž
Obrázek: www.inova.org
před operací cyanóza, omezená PA, po operaci schopni i vyšší aktivity, ale časté poruchy rytmu, riziko náhlého úmrtí při sportu
Vrozené srdeční vady zátěž, cvičení, ZTV, pohybový program… • chirurgické zákroky často řeší problém trvale, u vrozených srdečních vad bez hemodynamické významnosti se dovoluje i závodní sport • obecně: nejsou vhodné činnosti s vysokými silovými nároky, maximální intenzita • o možnostech PA vždy rozhoduje lékař (kardiolog + TVL) – opakovaná testování • spíše vytrvalostně, dobré rozcvičení nezbytné • kromě pooperační rehabilitace: • obecně usměrnění pohybového režimu vzhledem k věku a poruše • hrudník: dysbalance?, jizvy?, dýchání?
Hypertenze (vysoký krevní tlak) Průměrný krevní tlak celý den v bdělém stavu: ve spánku: za 24 hodin:
méně než 135 / 85 méně než 120 / 70 méně než 130 / 80
Normální, žádoucí krevní tlak:
120 / 80 torr
Hypertenze:
více než 140 / 90 torr
Těžká hypertenze:
více než 200 / 115 torr
Izolovaná systolická hypertenze: více než 160 systol.TK méně než 90 torr diastol. TK
Rizikové faktory: obezita, nadměrný příjem soli, hormonální antikoncepce / substituce
Ischemická choroba srdeční (ICHS) = porucha ovlivňující zásobení srdce krví (a tedy i kyslíkem) (snížení koronárního průtoku způsobené zúžením nebo zablokováním cévy, nejčastěji aterosklerózou)
• indikátorem může být: – – – – – – –
bolest na hrudi bez nebo s iradiací palpitace (pocit bušení srdce) nepravidelný nebo zrychlený tep dušnost kašel únava, slabost, mdloby pocení
• manifestace /formy/ – angina pectoris – infarkt myokardu (IM) – náhlá smrt
Rizikové faktory ICHS • mužské pohlaví • věk • dědičnost
• kouření • inaktivita • špatné stravovací návyky • stres + osobnost, psýché…
• diabetes • hypertenze • dyslipidemie • obezita • metabolismus homocysteinu
Pohyb je základním pilířem nefarmakologické léčby i prevence hypertenze i ICHS (a dalších KVO) Adaptace na vytrvalostní trénink jako pozitiva PA u kardiaků: METABOLICKÉ
PERIFERNÍ
CENTRÁLNÍ
LDL-CHOL HDL-CHOL TG CHOL-t inzulínová senzitivita
katecholaminy klidová SF SF při zátěži systolický TK a-v diference VO2max
prokrvení EF kontraktilita
Nutná vyšetření před začátkem programu PA • • • • • • •
Anamnéza (vč. medikace a pohybu) Antropometrie (BMI, WHR...) Biochemie (lipidy, glukóza, atd.) Stravovací návyky (3-denní monitor atd.) Kineziologický rozbor (pohybový systém) Klinické vyšetření (klidový TK, EKG, spirometrie) Stupňovaný zátěžový test + handgrip – symtom-limited / maximální – kolo / běhátko – SF, TK, EKG, RPE, VO2, AT úroveň zdatnosti, tolerance zátěže,rizika, vliv medikace, a stanovení bezpečné zátěže
Jakou aktivitu ? Tělesné aktivity (obecně) většinou rozvíjejí schopnosti jako: • • • •
VYTRVALOST SÍLA KOORDINACE RYCHLOST
U jedinců s kardiovaskulárními chorobami jsou preferovány aktivity dynamické, aerobní, vytrvalostní (chůze, cyklistika, veslování?, běh na lyžích, plavání, turistika) Avšak další důležité aktivity jsou: • protahování • posilování • relaxace a adherence je důležitá ... (lidé by měli cvičit rádi)
Jak velkou intenzitou? Vzhledem k: • „objektivním parametrům“ /absolutním, relativním/ – – – –
výkon (W, m/s) SF VO2max energie (KJ, kcal), MET
Velikost: • „subjektivním parametrům“ • Karvonenův vzorec (rezerva SF): – Borgova RPE škála – test mluvení
SFex = (SFmax - SFklid) x koef. + SFklid, kde koef.: 0.4 - 0.85
• • • •
40 - 85 % VO2max RPE 11-16 55 - 90 % SF max pod anaerobním prahem
intenzita musí být dobře tolerována ! záleží na „fázi“ tréninku / cvičení
Intenzita subjektivně BORGOVA RPE ŠKÁLA
BORG RPE SCALE
6
VŮBEC ŽÁDNÁ ZÁTĚŽ
NO EXERTION AT ALL
ZCELA NEPATRNÁ ZÁTĚŽ
EXTREMELY LIGHT
VELMI LEHKÁ ZÁTĚŽ
VERY LIGHT
LEHKÁ ZÁTĚŽ
LIGHT
STŘEDNĚ VELKÁ ZÁTĚŽ
SOMEWHAT HARD
VELKÁ ZÁTĚŽ
HARD (HEAVY)
7 8 9 10 11
+ test mluvení
12 13 14 15 16 17
VELMI VELKÁ ZÁTĚŽ
VERY HARD
18 19
EXTRÉMNĚ VELKÁ ZÁTĚŽ
EXTREMELY HARD
20
MAXIMÁLNÍ ÚSILÍ
MAXIMAL EXERTION
• klient schopen zpěvu • klient schopen hovoru • klient sípá / je dušný
Jak často? A jak dlouho? • velmi záleží na způsobu, intenzitě a úrovni zdatnosti... ale • Kolik pohybu je dostačující? – Vícekrát denně? Denně? 3x týdně? Jednou týdně? – Je lepší 15 min denně nebo 50 min dvakrát týdně? – Kde je práh pro metabolické adaptace?
• Pro metabolické změny (zejm. mobilizaci tuku)
20 - 30 minut je nutné minimum ! pro dynamické vytrvalostní cvičení až do 60 min (při nízké intenzitě i více)
alespoň 3 x týdně (obden) + krátce, avšak denně: protahovací a kompenzační cvičení, koordinace atd.
Bezpečnostní hlediska: před cvičením Kontraindikace = cvičení : • • • • • • • • • •
akutní onemocnění - infekce atd. nestabilní angina pectoris těžká aortální stenóza nekontrolované arytmie srdeční selhání NYHA IV celková respirační insuficience akutní plicní embolie těžké aneurysma maligní hypertenze ( > 220 /100) glykémie < 5 mmol/l nebo >17 mmol/l
Také důležité: • adekvátní oblečení • správná obuv • počasí
Bezpečnost - při cvičení Ukončit cvičení při pocitu: • • • • • •
diskomfortu bolesti /zejm. na hrudi/ dušnosti nausey motání hlavy únavy
Pozor na: • nepravidelnou SF • hypertonickou reakci ( TK) • pokles TK při cvičení
Nezapomenout na: • zahřátí • zklidnění • pravidelné dýchání • doplňování tekutin Rozmyslet zda (?!) = raději ne: • statické cvičení - posilování • emoční zatížení (soutěž) • maximální zátěž • nošení / zvedání břemen • práce s rukama nad hlavou • úpoly, těžká atletika
Podpora zvýšení každodenní PA pomocí krokoměrů Kolik kroků stačí? Obvyklá doporučení: 10 000 / denně + 3000 – 4000 k bazálu (ADL) denně + 30 % (začátečníci 15 %) k bazálu Obrázek: www.new-lifestyles.com 12000
počet kroků
10000 8000 6000 4000 2000 0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
den Nárůst kroků v jednotlivých dnech
12
13
14
Praktické problémy Místo nošení? BMI? Rychlost chůze? Poruchy chůze? Délka kroku? Akceptovatelná chyba? Chyba v MHD?
Obezita jako součást metabolického syndromu • • • •
celosvětová epidemie, prevalence 10-40%, ČR na 1 z předním míst nejen estetický problém, ale zhoršuje zdravotní stav a kvalitu života a SOUVISÍ S NÍ VÝSKYT ŘADY KARDIOVASKULÁRNÍCH, GIT, POHYBOVÝCH, NÁDOROVÝCH A PSYCHICKÝCH CHOROB obezita je 2. nejvýznamnější příčinou úmrtí, které lze předcházet (1. je kouření) vzniká v důsledku + energetické bilance (více příjem než výdej)
Kategorie obezity a zdravotní rizika podle SZO a IOTF (Šimon a Rosolová, 2001; Svačina a Owen 2003)
Poznámky k cvičení obézních • • •
hlavní úkol – edukace a motivace + navodit negativní energetickou bilanci + věnovat se „postiženému“ hybnému systému často malé pohybové zkušenosti, špatné stereotypy, nízká obratnost... volit aktivity, které: dlouhodobě zvýší energetický výdej, posílí kardiovaskulární systém a nastartují celkovou změnu životního stylu (kolo, chůze, plavání a cvičení v teplé vodě, veslování, běh na lyžích, aerobní cvičení..2-3 týdně min.30, spíš 45-50 min, střední intenzity dle TTF) a zároveň nezatěžují nosné klouby
Poznámky k cvičení obézních (pokr.) NEDOPORUČENÉ: doskoky, poskoky, kolektivní míčové hry, horská turistika, kulturistika, vzpírání, hody, akrobatické, v horku a vlhku správná obuv !, dbát na bezpečnost ZTV: SDT (zejména oblast pánve, ale C páteř, DK) svalové dysbalance, obratnost, ….
vhodná je i dietologická intervence – edukovat, pomoci změnit životní styl – nízkoenergetická dieta, trvalá změna – výživová pyramida, zóna, počítání kalorií
Diabetes mellitus (cukrovka) 2. typu Diabetes mellitus 2. typu je závažné metabolické onemocnění podmíněné nerovnováhou mezi sekrecí a účinkem inzulínu v metabolismu glukózy. Obézní diabetik 2. typu je člověkem s vysoce rizikovým kardiovaskulárním profilem. Přítomnost ostatních součástí metabolického syndromu – dyslipidémie, hypertenze, hyperkoagulační stav, vystupňovaná inzulinrezistence. DM I (IDDM) – u mladých hubených, kde je absolutní nedostatek inzulínu DM II (NIDDM) – u starších obézních s relativním nedostatkem inzulínu (zejména snížená citlivost receptorů tkání na inzulín) KO / projevy: zvýšené množství cukru v krvi / moči, zvýšená žízeň a močení atd. Faktory: dědičnost, životní styl, Léčba: dieta, léky, inzulín ...
Ovlivnění účinnosti inzulínu pohybem Snížením inzulinrezistence: – Citlivost receptorů zvýšíme denně opakovanou reakcí na dynamickou zátěž Zvýšením celkového počtu receptorů – Absolutní počet receptorů stoupá úměrně zvětšením svalové hmoty, adaptací na silovou zátěž
Obecná doporučení pro pohyb při DM V každém případě, diabetes musí být tzv. kompenzován. Pro cvičení obecně platí, že hladina glukózy v krvi – glykémie by neměla být nižší než 5 a vyšší než 17 !!! monitorace glykémie před a po, event. i při (pokud možné) pohybová aktivita má probíhat pod dohledem další osoby intenzita aktivity musí být přizpůsobena aktuálnímu zdravotnímu stavu, tzv. diabetickým komplikacím, kompenzaci atd. (pozor na prudké nárazy a zvýšení TK – může způsobit krvácení do sítnice či sklivce u jedince s retinopatií, dlouhé a intenzivní cvičení může prohloubit proteinurii u nefropatie…)
systolický TK nesmí překročit hodnotu 200 (u rizikových 180) dát pozor na poranění (hůř se hojí), prudké nárazy, necvičit v období akutních infektů (ani nachlazení / chřipka..)
Obecná doporučení pro pohyb při DM (pokr.) pokud se aplikuje inzulín, nesmí se píchnout do svalů, které budou aktivovány/ zatěžovány vždy je třeba sladit následující: dietu, inzulín, pohyb (dodržovat určitý režim) – zátěž potencuje účinek inzulínu – riziko hypoglykémie zejm. u DM 1 (před a při vytrvalostní zátěži podat
glycidy (u dospělých DM I 10-20 g cukrů v nápoji každých 30 min zátěže), u DM I cvičit ideálně denně ve stejnou dobu (+dle potřeby snížit dávku inzulínu před cvičením, většinou o 2-4 j. /dle tabulek a zkušenosti/)
necvičit brzy po jídle (kdy je období maximální potřeby inzulínu) obecně platí, že tělesná zátěž glykémii snižuje, ALE příliš velká zátěž (nadprahová) ji naopak zvyšuje nemá se cvičit večer ( je zde větší riziko hypoglykémie v noci) vždy mít při sobě zdroj rychle vstřebatelné glukózy
Seniorský věk • Pravidelná fyzická aktivita přináší zdravotní prospěch – rozsáhlé epidemiologické studie (Br J Sports Med 2002, 36: 162-172)
• Funkční stav a tělesná aktivita seniorů – významně ovlivnitelný faktor (Tager: Am J Epidemiol 1998, Rubenstein: Geriatric Assesment technology. 1995)
• Pravidelná pohybová aktivita seniorů – nezávislost na okolí, udržení mentálních funkcí, dobrá kvalita života, schopnost denních aktivit, zlepšení nemocnosti … • Celoroční organizovaná skupinová tělesná aktivita – smysluplná geriatrická prevence
Seniorský věk
Poznámky k obecným zákonitostem a projevům stárnutí (co je třeba vzít v potaz cvičíme-li se seniorem) zhoršení adaptačních schopností - horší přizpůsobivost změněným podmínkám, snadné vyvedení z rovnováhy
(degenerativní) změny srdečně-cévního aparátu - snížený srdeční výkon, zhoršení účinnosti srdce jako čerpadla, ortostatická hypotenze
(degenerativní) změny pohybového aparátu – snížení síly svalové (atrofie svalové hmoty), křehčí kosti (dekalcinace skeletu, osteoporoza), snížená kloubní pohyblivost (degenerace kloubní chrupavky, artróza, bolest), ztráta obratnosti, porucha koordinace svalů (změny CNS) smyslové poruchy (zhoršení funkce zraku, sluchu) poruchy vylučování (často inkontinence - únik moči) poruchy metabolismu
nutriční poruchy (častá podvýživa, ale i obezita) poruchy termoregulace časté závratě a pády (příčiny: poruchy nervového vedení a čití, poruchy kloubní, ortostatická hypotenze, poruchy zraku + nevhodná obuv, archit. bariéry a léky)
psychické změny polymorbidita - současný výskyt více chorob, atypický průběh chorob
(někdy bezbolestné srdeční příhody, nižší vzestupy teplot při zánětech, tzv. oligosymptomatologie - málo a nevýrazné příznaky) polypragmazie - současné užívání mnoha léků
určitá omezení fyzické a psychické výkonnosti
Zásady pro tělesné aktivity seniorů Důvod: udržet jedince aktivního a soběstačného, zmírnit projevy stáří Co je třeba? znát výsledek komplexního vyšetření (↑ rizika) Rychlost a intenzita: adekvátně upravit podle stavu jedince, pokud možno v rytmu dechu (nezadržovat dech !), s ohledem na možná oslabení a degenerativní procesy – postupnost v zátěži, zajistit regeneraci, častěji vkládáme odpočinek, Polohy: cvičit ve stabilních polohách, polohy často nestřídat – většinou není vhodný leh na břiše, klek a vzpor klečmo (ale…) Jak? jednoduché cviky, názorné ukázky, přesný popis (seznámit s metodikou, účinky, pravidly) Co? Cvičení zaměřit na: – – – – – – – – –
vyrovnání svalových dysbalancí mírný dynamický trénink srdečně-cévního aparátu dechovou gymnastiku udržování kloubního rozsahu zlepšení koordinace cvičení proti ploché noze nácvik vstávání, sedání chůze a udržení soběstačnosti pánevní dno
Zásady pro tělesné aktivity seniorů (pokr.) Kontrola? je nutné kontrolovat stav cvičenců během zátěže (pozor na náhlá zblednutí, zrudnutí, kolapsové stavy, únavu), ideálně kontrolovat TF a TK Pozor na přetížení: nesoutěžit, ne do maxima, intenzita tzv. vícevrcholově Aerobní trénink: doporučují se mírné až střední dávky vytrvalostních aktivit dynamického charakteru u průměrně zdravého seniora začínat od 30-40% V02max a stupňovat lze po určité době až k 70% V02 max (opět individuální), např. jízda na rotopedu, chůze, cvičení ve vodě, turistika…
Kontraindikace: relativně jsou kontraindikována izometrická cvičení (individuální posouzení jedince, u většiny lze v určité míře zařadit), kontraindikovány jsou záklony hlavy, rychlé změny poloh, maximální zátěž
Z osobní výpovědi B.Č, 70 let, po roce pravidelné PA (2 x týdně aerobní cvičení na bicyklovém ergometru a 1 x týdně ZTV v tělocvičně) Pozoruji pozitivní dopad na držení těla, fyzickou a psychickou stabilizaci, upevnění imunity. Došlo u mě k menšímu snížení TK a jeho stabilizaci (není tolik ovlivňován předchozí námahou, psychickým a fyzickým vypětím, rozčilením apod.), ověřil jsem si „syndrom bílého pláště“. Důležité pro mě je poznání, jakou námahu si můj organismus vlastně může dovolit – mohu uskutečňovat aktivity, o nichž jsem si dříve myslel, že si je již nemohu dovolit /tanec/. V důsledku tréninku nepoklesla má hmotnost překvapivě ani o jedno deko. Mám dojem, že již tolik netrpím v některých momentech poruchami či ztrátou rovnováhy / stability. „Cévař“, u něhož jsem byl na kontrole kvůli ICHDK řekl, že můj stav se zlepšil. Pohybová aktivita měla pravděpodobně vliv i na hodnotu mé glykémie (lékař už mě „nestraší“ cukrovkou). I přes mé četné vážné diagnózy a polykání spousty prášků a vzhledem k mému věku došlo u mě v posledním roce k vzestupu jistoty a sebevědomí, k fyzické a psychické stabilizaci a tím se zvýšila i kvalita mého života.
