Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 639 00 Brno, ČR, telefon 05 4719 2552, e-mail
[email protected] Dotazník Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest Tento dotazník obsahuje otázky týkající se Vašixh dýchacích potíží, Vašich každodenních činností, Vašich postojů a pocitů.Pokuste se prisím odpovědět na každou otázku. Nepřemýšlejte však zbytečně dlouho nad přesným významem otázek, nejsou zde „správné“ nebo „špatné“ odpovědi. Vaše odpovědi budou chráněny profesionální mlčenlivostí.
Datum
_____________________________
Hodina
______________
Příjmení
_______________________________________________________
Jméno
_______________________________________________________
Datum narození ______________________
Vzdělání:
základní
vyučený
střední
vysokoškolské
Rodinný stav: svobodný/á ovdovělý/á
ženatý/vdaná rozvedený/á, odloučený/á
Vaše domácnost:
žiji sám/sama
žiji jen s manželkou/manželem
žiji se svou rodinou
žiji v jiných podmínkách
Jste zaměstnán/a?
ano / ne
Nejste-li zaměstnán/a, je to kvůli: Vašemu odchodu do starobního důchodu? Vašemu zdravotnímu stavu? nezaměstnanosti? jste v domácnosti?
Část I. Následující výroky se týkají některých denních činností. odpověztě prosím, jestli Vám uvedená činnost obvykle způsobuje dušnost. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 1.1
Umývání (obličej, krk a pod.)
ano / ne
1.2
Česání vlasů, holení se
ano / ne
1.3
Oblékání
ano / ne
Část II. Následující tvrzení jsou o Vašem každodenním životě a Vašich vztazích k okolí (příbuzným, přátelům, známým). Odpovězte prosím, jestli tyto výroky odpovídají Vašemu stavu z důvodu vašech dýchacích potíží. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne.
2.1
Nejsem schopen/schopna se osprchovat tak jak bych chtěl/a
ano / ne
Nemohu si navléci ponožky, punčochy nebo obout boty tak jak bych chtěl/a
ano / ne
Nejsem schopen/schopna vařit tak ak bych chtěl/a
ano / ne
Nemohu dělat domácí práce nebo menší opravy, údržbu domácnosti tak jak bych chtěl/a
ano / ne
Když potřebuji, tak se nemohu předklonit tak jak bych chtěl/a
ano / ne
2.6
Nemohu zvednout lehké věci tak jak bych chtěl/a
ano / ne
2.7
Nemohu si hrát s dětmi tak jak bych chtěl/a
ano / ne
2.8
Nemohu mluvit tolik kolik bych chtěl/a
ano / ne
2.2 2.3 2.4 2.5
Část III. Přečtěte si prosím pozorně následující výroky a rozhodněte, jestli přesně popisují Váš stav v poslední době. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 3.1
Zapomínám jména nyní víc než dříve
ano / ne
3.2
Jsem velmi roztžitý/á
ano / ne
3.3
Když mluvím, často zapomenu, co jsem chtěl/a říct
ano / ne
3.4
I když mě něco velmi zajímá, nemohu se na to soustředit tak dlouho, jak bych chtěl/a
ano / ne
Část IV. Následující výroky jsou o možných důsledcích dýchacích potíží. Přečtěte si je prosím pozorně a označte, jestli odpovídají Vašemu stavu z důvodu Vašeho plicního onemodcnění. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne. 4.1
Stal/a jsem se invalidním
ano / ne
4.2
Na všecho musím vynaložit příliš velké úsilí
ano / ne
4.3
Navštěvuji přátele a známé méně často než dříve
ano / ne
4.4
Trávím mnohem více čaqsu sám/sama
ano / ne
4.5
Když jsem venku, tak mám pocit, že potřebuji mít někoho u sebe
ano / ne
Část V. Následující výroky jsou o Vašich pocitech a denních činnostech. prosím označte, jestli vystihují Váš obvyklý stav způsobený Vaším plicním onemocněním. Na každém řádku zatrhněte buď ano nebo ne.
5.1
Ráno se cítím unavený/á
ano / ne
5.2
Ráno se necítím odpočinutý/á
ano / ne
5.3
Během dne jsem podrážděný/á
ano / ne
5.4
Myslím, že moje dýchací potíže jsou nevyléčitelné
ano / ne
5.5
Mám pocit, že v důsledku mého plicního onemocnění jsem na obtíž mé rodině
ano / ne
5.6
Kvůli mému plicnímu onemocnění nechodím nakupovat
ano / ne
5.7
Vstávání mi působí dušnost
ano / ne
Část VI Následující výrok se týká Vašich respiračních pomůcek, jako je kyslíkový koncentrátor, nosní kanyla a pod. Prosím odpovězte, jestli tento výrok vystihuje Vaši situaci. Zatrhněte buď ano nebo ne. 6.1
Moje respirační pomůcky mi značně zasahují do života
ano / ne
Část VII Jaký je v současnosti Váš zdravotní stav? Zatrhněte prosím vždy jednu odpověď. 7.1
Celkový zdravotní stav:
velmi dobrý dobrý uspokojivý špatný velmi špatný
7.2
Stav Vaší plicní choroby:
velmi dobrý dobrý uspokojivý špatný velmi špatný
Dokončeno v ___________ Děkujeme Vám za čas věnovaný zodpovězení všech otázek.
