Alat Tinjauan Rekam Medis Standard
Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 5 # D/: Y T NA
TOTAL Y/T
PERSETUJUAN PFR.6.3 / HPK.6.3
Persetujuan umum General consent
Persetujuan bedah atau tindakan invasif Surgical or invasive procedures consent
Persetujuan anestesi dan sedasi sedang dan dalam PFR.6.4 / HPK.6.4
Anesthesia and moderate and deep sedation consent
Persetujuan transfusi darah dan produk darah Blood and blood products consent
Persetujuan prosedur dan perawatan berisiko tinggi High-risk procedure and treatments consent
PFR.8 / HPK.8 Persetujuan penelitian, pemeriksaan, dan uji klinis Clinical research, investigation, and trials consent
ASC.5.1 / PAB.5.1 ASC.7.1 / PAB.7.1
Risiko, manfaat dan alternatif anestesi Risks, benefits, and alternatives of anesthesia
Risiko, manfaat, kemungkinan komplikasi, dan alternatif pembedahan Risks, benefits, potential complications, and alternatives of surgery
ASESMEN Kebutuhan medis pasien AOP.1.3 / AP.1.3
Patient's medical needs
Kebutuhan keperawatan pasien Patient's nursing needs
Page 1 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Alat Tinjauan Rekam Medis Standard
AOP.1.4.1 / AP.1.4.1
Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 5 # D/: Y T NA
TOTAL Y/T
Asesmen medis dalam 24 jam; diperbarui bila sudah lebih dari 30 hari Medical assessment in 24 hours; updated if more than 30 days old
Asesmen keperawatan dalam 24 jam Nursing assessment in 24 hours
AOP.1.5 / AP.1.5 AOP.1.5.1 / AP.1.5.1 AOP.1.6 / AP.1.6 AOP.1.7 / AP.1.7 AOP.1.9 / AP.1.9 AOP.1.10 / AP.1.10 AOP.1.11 / AP.1.11 AOP.2 / AP.2
Temuan-temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam waktu 24 jam sejak masuk rawat (medis dan keperawatan) Assessment findings documented within 24 hours of admission (medical and nursing)
Asesmen medis didokumentasikan sebelum pembedahan Medical assessment documented prior to surgery
Skrining gizi dan fungsional Nutritional and functional screening
Skrining nyeri saat masuk rawat Screening for pain on admission
Asesmen dan Asesmen ulang pasien dengan kondisi akhir kehidupan. Assessment and reassessment of dying patients
Modifikasi Asesmen untuk kebutuhan khusus Modification of assessments for special needs
Skrining dini untuk perencanaan pulang Early screening for discharge planning
Asesmen ulang dokter setiap hari untuk pasien akut Physician reassessment daily for acute patients
Page 2 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Alat Tinjauan Rekam Medis Standard
COP.2.1 / PP.2.1 PFE.2 / PPK.2
Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 5 # D/: Y T NA
TOTAL Y/T
Tujuan yang terukur dari perawatan yang direncanakan Measureable goals from the planned care
Asesmen kebutuhan edukasi Education needs assessment
Asesmen pra sedasi Presedation assessment
ASC.3 / PAB.3
Pemantauan selama sedasi Monitoring during sedation
Kriteria pemulihan Recovery criteria
ASC.4 / PAB.4
Asesmen pra anestesi dan pra induksi Preanesthesia and preinduction assessments
LAIN-LAIN ASC.5 / PAB.5
Rencana anestesi Anesthesia plan
Waktu masuk dan keluar untuk perawatan ASC.6 / PAB.6 pasca anestesi Arrival and discharge times for postanesthesia care
Informasi asesmen yang mendukung tindakan yang direncanakan Assessment information that supports the planned procedure
ASC.7 / PAB.7 Diagnosa pra bedah Preoperative diagnosis
Prosedur pembedahan yang direncanakan Planned surgical procedure
Page 3 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Alat Tinjauan Rekam Medis Standard
Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 5 # D/: Y T NA
TOTAL Y/T
Laporan operasi tertulis yang meliputi: - Diagnosa pasca operasi Written surgical report contains the following: - Postoperative diagnosis
Nama dokter dan asisten yang mengoperasi - Name of operative surgeon and assistants
Nama tindakan - Name of procedure
ASC.7.2 / PAB.7.2
Spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan - Surgical specimens sent for examination
Mencantumkan secara spesifik komplikasi yang ada atau tidak ada komplikasi selama tindakan, termasuk jumlah darah yang hilang. - Specific mention of complications or the absence of complications during the procedure, including amount of blood loss
Tanggal, waktu dan tanda tangan dari dokter yang bertanggung jawab - Date, time, and signature of responsible physician
Rencana pasca operasi medis The medical postsurgical plan
ASC.7.4 / PAB.7.4
Rencana asuhan keperawatan pasca operasi The nursing postsurgical plan of care
Rencana perawatan pasca operasi oleh lainnya yang sesuai Postsurgical plan of care by "others" as approriate
MMU.4 / MPO.4
Daftar obat-obatan yang sedang digunakan sebelum masuk rawat List of current medications taken prior to admission
Page 4 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Alat Tinjauan Rekam Medis Standard
MMU.4.3 / MPO.4.3 MMU.7 / MPO.7
Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 5 # D/: Y T NA
TOTAL Y/T
Obat-obatan yang diresepkan atau dipesan dan diberikan ke pasien, dituliskan pada rekam medis pasien Medications prescribed or ordered and administered are written in the patient's record
Efek yang tidak diharapkan Adverse effects
Asesmen meliputi: -Keyakinan dan nilai-nilai yang dianut oleh pasien dan keluarga Assessment includes the following: - The patient's and family's beliefs and values
PFE.2.1 / PPK.2.1
- Kemampuan baca tulis, tingkat pendidikan dan bahasa - Their literacy, educational level, and language
- Hambatan emosi dan motivasi - Emotional barriers and motivations
-Keterbatasan fisik dan kognitif - Physical and cognitive limitations
-Kemauan pasien untuk menerima informasi - The patient's willingness to receive information
MCI.19.3 / MKI.19.3
Penulis, tanggal dan waktu (jika disyaratkan) untuk setiap penulisan di MR - The author, date, and time (when required) of every entry
Page 5 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Alat Tinjauan Rekam Medis Standard ACC.1.1.3 / APK.1.1.3 ACC.2.1 / APK.2.1
Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 5 # D/: Y T NA
TOTAL Y/T
Adanya keterlambatan dalam penatalaksanaan Any delay in treatment
Rencana perawatan pasien Patient's plan of care
Resume Pasien Pulang berisi: -Alasan dirawat , diagnosa dan penyakit penyerta Discharge summary contains the following: - Reason for admission, diagnoses, and comorbidities
- Temuan fisik dan lainnya yang penting - Significant physical and other findings
ACC.3.2.1 / APK.3.2.1
-Prosedur diagnostik dan terapi yang dilakukan - Diagnostic and therapeutic procedures performed
-Obat-obatan yang penting, termasuk obat untuk dibawa pulang - Significant medications, including discharge medications
-Kondisi pasien saat pulang - The patient's condition/status at the time of discharge
-Instruksi untuk tindak lanjut - Follow-up instructions
Catatan pemindahan pasien meliputi: Nama organisasi kesehatan dan orng yang setuju menerima pasien Record of transferred patients contains the following: - Name of the health care organization and the individual agreeing to receive the patient
ACC.4.4 / APK.4.4
Alasan dipindahkan - The reason(s) for transfer
Page 6 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Alat Tinjauan Rekam Medis Standard
Dokumen yang Diperlukan
Rekam Medis 1 Rekam Medis 2 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 3 Rekam Medis 4 # # D/: D/: Y T NA Y T NA
Rekam Medis 5 # D/: Y T NA
TOTAL Y/T
Kondisi khusus lainnya sehubungan dengan pemindahan - Any special conditions related to transfer
Perubahan kondisi pasien saat pemindahan - Any change of patient condition or status during transfer
Page 7 of 7
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
