Antwerps Helpcenterproject (AHC)

Antwerps Helpcenterproject (AHC)

Jaarverslag 2011

Antwerps AIDS-Revalidatiecentrum (ARC) HIV en SOA kliniek Instituut voor Tropische Geneeskunde Nationalestraat 155 2000 Antwerpen Tel: 03-247 66 39 [email protected]

1

Afkortingen AHC AIDS ARC ARL CAW CLB CSW Gh@pro HBV HCV HIV ITG JAC Plus LAM LGV MSM PAP smear PCR ToL SAM SOA (SOI) VCT WIV

Antwerps Helpcenterproject Acquired Immune Deficiency Syndrome Aids Revalidatie Centrum Aids Referentie Labo Centrum Algemeen Welzijn Centrum Leerlingenbegeleiding Commercial Sex Worker Gezondheidshuis Antwerpse Prostitutie Hepatitis B virus Hepatitis C virus Human Immunodeficiency Virus Instituut voor Tropische Geneeskunde Jongerenadviescentrum Latijns-Amerikaanse origine Lymphogranuloma Venereum Mannen die seks hebben met mannen baarmoederhalskankeruitstrijkje Polymerase Chain Reaction (amplificatie test) Testen op Locatie (outreach testen) Sub-Saharaanse Afrikaanse migranten Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (Infecties) Voluntary Counseling and Testing Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid

Vaste medewerkers Dr. Collier Ilse (50% FTE, verminderd naar 35% vanaf 1/11/11) Dr. Van Ghyseghem Christiane (35% FTE) Dhr. Platteau Tom, seksuoloog (50% FTE) Mevr. Christel Morren, (in dienst tot 31/07/2011) en mevr Laura Albers sinds 1/10/2011, 50% FTE) Mevr. Christel Praats, onthaal en afspraken (75% FTE) Dr. Wouters Kristien, coördinator (50% FTE) Dr. Florence Eric, diensthoofd hiv-kliniek Prof. Van Gompel Alfons, hoofd kliniek ITG

2

Inhoud tafel

Samenvatting .................................................................................................................... 4 1. Inleiding ........................................................................................................................ 6 2. Andere activiteiten ..................................................................................................... 8 3. Resultaten van de medische consultaties: ........................................................... 11 3.1. PERSOONSGEGEVENS ......................................................................................... 12 3.2. RESULTATEN LABO: ............................................................................................. 14 Hiv-testen in 2011 .................................................................................................. 14 Positieve HIV testen ................................................................................................. 16 SOA cijfers 2011 ..................................................................................................... 18 3.3. BEREIK VAN DE PRIORITAIRE DOELGROEPEN .................................................. 21 A. Migranten afkomstig uit regio's met een “gegeneraliseerde epidemie” (in het bijzonder Subsaharaans Afrika) ............................................................. 21 B. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) .............................................. 23 C. Jongeren ............................................................................................................. 24 3.4. RESULATEN VAN DE AHC-VRAGENLIJST ........................................................... 25 Algemeen ................................................................................................................. 25 Risicogedrag ............................................................................................................ 26 4. Seksuologie 2011 ....................................................................................................... 28 4.1. SEKSUOLOGISCHE RAADPLEGINGEN ................................................................ 28 4.2. PROJECTEN SEKSUOLOGIE HELPCENTER 2011 .............................................. 29 Outreach testen: Testen op Locatie (ToL) ........................................................ 29 Swingers ................................................................................................................... 30 Planning toekomst ......................................................................................................... 31 Discussie en besluit ........................................................................................................ 32 Referenties: .................................................................................................................... 34

3

Samenvatting Het project "Antwerps Helpcenter" (AHC) van het ITG heeft als doel het opzetten en evalueren van doorgedreven strategieën voor de secundaire preventie van hiv en SOA bij personen met verhoogd infectierisico. De voornaamste doelgroepen zijn MSM en SAM. Daarnaast zijn de jongeren (-25 jaar) een specifieke doelgroep, vanwege het belang aan informatie en sensibilisatie. In Vlaanderen bestaan geen laagdrempelige consultaties voor anticonceptie en veilig vrijen meer. AHC voelt de nood hieraan en vangt deze gedeeltelijk op. 2011 In 2011 deden 1488 verschillende personen een beroep op het AHC. Sommige mensen consulteerden AHC meer dan eens, wat in een totaal aantal raadplegingen van 2164 resulteerde. Jaar na jaar bereikte AHC meer personen, ondanks het feit dat het aantal uren consultaties vanaf november 2011 verminderde, omdat één van de artsen haar percentage tewerkstelling verminderde van 50% naar 35%, omwille van de onduidelijke toekomst van AHC. Met de huidige werking en percentage FTE arts is het maximaal aantal consultaties ongeveer bereikt. De doelgroepen werden jaar na jaar beter bereikt: in 2011 behoorde bijna 75% van de cliënten van AHC tot één van de drie beoogde doelgroepen. In 2011 werden 17 personen hiv-positief gediagnosticeerd op AHC, waaronder 14 MSM, 2 SAM en 1 vrouw uit Oost-Europa. Een belangrijke vaststelling is dat meer en meer MSM van niet WestEuropese origine hun weg vinden naar AHC (n=73, 13% van MSM). Zij zijn een belangrijke doelgroep van AHC gezien de hoge prevalentie van hiv in deze doelgroep en door een lagere toegang tot de gezondheidszorg. Gezien de onzekere toekomst voor het Helpcenter, werden in 2011 geen nieuwe projecten gestart. De reguliere werking werd verdergezet, en we deden enkele sessies van testen op locatie. Een nieuwe methode voor outreach testing werd ontwikkeld, maar bij gebrek aan financiering kon die voorlopig nog niet van start gaan. 2006-2010 Tussen 2006 en 2011 werden 63 personen hiv-positief gediagnosticeerd op of door AHC. 48 van deze positieve diagnoses (76%) werden vastgesteld bij MSM, en 12 (19%) bij SAM. Een aanzienlijk aantal van deze mensen had geen ziekteverzekering (n=13; 21%) of een ziekteverzekering in het buitenland (n=7; 11%). Vier personen woonden ook in het buitenland (1 in Italië, en 3 personen in Nederland). Zij werden doorverwezen naar hun eigen land voor opvolging. Minder dan de helft (48%; n=30) was van Belgische nationaliteit en Westeuropese origine. Dit toont duidelijk de kwetsbaarheid van migranten en etnische minderheidsgroepen voor hiv. 11% was jonger dan 25 jaar (n=7). Ongeveer een derde van de nieuwe diagnose gebeurde via anonieme testen (35%). Bijna drie percent van alle MSM en alle SAM die op AHC getest werden tussen 2006 en 2011 was hiv-positief (resp. 2.8% en 2.9%). Zes personen (n=6/69, 8,7%)) waren al op de hoogte, maar liet zich hertesten om toegang te krijgen tot hiv-behandeling, of omdat ze geloofden dat ze negatief waren (geworden). In totaal werden 7 mensen (11%) positief gediagnosticeerd via outreach projecten (Testen op Locatie).

4

Ongeveer een derde van de consultaties en testen op AHC gebeurde anoniem. In de periode 2006-2011 is de proportie anonieme testen stabiel gebleven. De factoren geassocieerd met het aanvragen van een anonieme test waren: oudere leeftijd, mannelijke geslacht, Belgische nationaliteit en woonplaats buiten de provincie Antwerpen. Het type of de ernst van het seksueel risico was niet geassocieerd met het vragen om een anonieme test. Migranten en nieuwkomers maakten een derde uit van de cliënten van AHC. Vooral migranten uit regio‟s waar de hiv-epidemie het ergst is (Subsaharaans Afrika), zijn een doelgroep van AHC. We konden hen in toenemende mate beter bereiken. Ook nietverzekerde personen met hiv vinden hun weg naar AHC om zich te laten testen en worden vervolgens doorverwezen naar de reguliere hulpverlening. Outreach projecten maken sinds enkele jaren integraal onderdeel uit van de werking van AHC. Sensibilisering, bespreekbaar maken van hiv (en dus stigma verminderen), en diagnosticeren van hiv- en soa-diagnoses zijn de voornaamste doelstellingen van deze acties. De acties richten zich zowel op MSM als op migranten. We hopen via samenwerking met binnen- en buitenlandse partners de methodologie van deze projecten te kunnen verfijnen en blijven verderzetten. Seksuologie binnen het AHC beslaat het volledige spectrum van „individuele hulpverlening‟ tot een „collectieve aanpak‟. De belangrijkste uitkomsten hiervan zijn de outreach acties (en de voorbereidingen van de vernieuwde acties), een betere beschrijving en benadering van de onderbestudeerde risicogroep van “swingers”, en de implementatie van het project met herinneringsmails voor mensen met verhoogd risico op hiv- en soa-besmetting. We merken een aanzienlijke stijging van het aantal seksuologische raadplegingen gedurende de vijf jaar bestaan van het AHC. De bevindingen wijzen op het nut van een laagdrempelige, zo nodig anonieme en/of gratis consultatiemogelijkheid voor hiv of soa, zeker ook voor niet-verzekerden. Een belangrijke oorzaak van het succes van AHC ligt in het aanbieden van sneltesten. Zo hoeft men zich maar éénmaal te overwinnen om zich te komen laten testen en tijdens dezelfde consultatie nog het resultaat te kennen. We zien dat een deel van de mensen hiervoor uit het hele land en zeker uit de ons omringende provincies komen. Verder blijkt ook actieve screening op locatie in hoog-risicogroepen tot een aantal vroegere diagnoses te kunnen leiden. Deze acties dragen ook bij tot de bewustwording van de risico op hiv en soa transmissie in de hoog risicogroep.

5

1. Inleiding Het Antwerpse Helpcenterproject heeft tot doel doorgedreven strategieën op te zetten en te evalueren voor de preventie van hiv, in het bijzonder de secundaire preventie gericht op besmette personen en personen die risico lopen om hiv op te lopen. De werking van het AHC startte op 1 januari 2006 en liep tot 31 december 2010. In 2011 werd het pilootproject met een jaar verlengd. Het Instituut voor Tropische Geneeskunde heeft met steun van het Ministerie voor Volksgezondheid en Sociale Zaken (via RIZIV) dit proefproject opgezet ter versterking van de secundaire HIV-preventie in hoogrisicogroepen in een grootstedelijke context (KB van 28/12/2006, BS 26/01/2007). Als onderdeel hiervan heeft het de daartoe relevante activiteiten van het medische centrum “Helpdesk.dok”, vroeger onderdeel van de CAW Metropool overgenomen. Het aantal nieuwe besmettingen met hiv en soa blijft de laatste jaren in België1 verder stijgen, een trend die in heel Europa wordt waargenomen2. Daarnaast wordt het aantal mensen met hiv die niet op de hoogte zijn van hun hiv-status, in Europa geschat op 30%3. In Frankrijk stelde de minister van Volksgezondheid Roselyne Bachelot recent voor om een algemene screening te organiseren voor alle volwassenen tussen 15 en 70 jaar, onafhankelijk van risicogedrag of klinische tekenen. De bedoeling hiervan is om het aantal niet gediagnosticeerde hiv-positieven te verminderen (nu geschat op 40.000), maar ook om de screening te normaliseren en de risicogroepen minder te stigmatiseren4. AHC richt zich in de eerste plaats op het faciliteren van hiv en soa-testen bij doelgroepen met verhoogd risico. Verschillende strategieën die hiervoor uitgewerkt en geïmplementeerd zijn (oa website www.laatjetesten.be, Testen op Locatie), zijn er steeds op gericht zoveel mogelijk mensen hun hiv-status te laten kennen. Het AHC biedt volgende dienstverlening aan: 1) Gratis hiv-testen, zo nodig aangevuld met soa-diagnostiek, aan personen met problemen gerelateerd aan hiv, soa of ander andere aspecten van seksuele gezondheid, met absoluut respect voor de privacy. 2) Aangepaste zorgmodaliteiten voor de volgende doelgroepen: a. Bewuste hiv-dragers met een persisterend hoog risicogedrag; b. Hiv-dragers die wegens culturele redenen, precariteit, gebrek aan kennis, psychologische of andere stoornissen een risico vormen voor de verdere verspreiding van het virus; c. Onbewuste hiv-dragers; d. Groepen met een verhoogd risico gerelateerd aan soa. 3) Het uitwerken en implementeren van vernieuwende strategieën om doelgroepen beter te bereiken en drempels voor hiv/soa testing te verlagen. Concreet biedt AHC de volgende diensten aan: (1) Hiv- en soa-testen, gratis en confidentieel, indien gewenst volledig anoniem; (2) Raadpleging voor klachten en vragen over seksuele gezondheid (soa, veilig vrijen, anticonceptie, …) (3) Psychologische en seksuologische adviezen en wanneer nodig doorverwijzing naar meer gespecialiseerde hulpverlening; (4) Vertrouwelijke gesprekken en informatie over seksuele problemen;

6

(5) Een aanpak die rekening houdt met interculturele aspecten en de zwakke positie van vrouwen, jongeren en migranten; (6) Groepstherapie voor hiv+ personen (met name de vrouwengespreksgroep “VhivA” en samenwerking met de professioneel begeleide patiëntengroepen „Muungano‟ en „Muuno Mukabi‟ voor patiënten van Subsahaaranse Afrikaanse afkomst, die door het ITG project “HIV-SAM” gecoördineerd wordt.* De groepen die het vaakst door HIV getroffen worden in België behoren tot de categorieën hierboven vernoemd: Migranten, in het bijzonder degenen die afkomstig zijn van Sub Saharaans Afrika. Volgens het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid waren in 2008-2010 62.3% van de migranten die gediagnosticeerd werden met HIV afkomstig uit deze regio (1). Dit is vergelijkbaar in de ons omringende landen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM): Van de Belgen met hiv maken zij het grootste deel uit van de gediagnosticeerde gevallen (67% van de Belgische mannen waarvan de besmettingswijze gekend is)¹. Het AHC heeft tevens de kernopdracht om beleidsvoorbereidend onderzoek uit te voeren en dit te verspreiden bij geïnteresseerde terreinactoren. Het AHC biedt ondermeer een laagdrempelige consultatie voor seksuele gezondheidszorg aan kwetsbare bevolkingsgroepen aan opdat ze hun serostatus zouden kennen en hun seksueel gedrag zouden kunnen aanpassen om hiv niet door te geven aan andere personen en hun eigen gezondheid te beschermen. Seropositieve personen worden steeds doorverwezen naar een ARC voor verdere oppuntstelling, labotesten en opvolging. De activiteiten van het AHC grijpen plaats op 1) het laagdrempelige "Helpcenter", gelegen in de Sint-Andriesstraat 7, 2000 Antwerpen; 2) op tijdelijke locaties zoals homohoreca en Afrikaanse bijeenkomsten en feesten (project ToL, Testen op Locatie). Het AHC staat voor Antwerps Helpcenter Project dat al deze activiteiten omvat. Helpcenter wordt gebruikt voor de plaats aan te duiden waar de vaste activiteiten doorgaan.

*

HIV-SAM project: HIV primaire preventie en promotie van de seksuele gezondheid voor Subsaharaanse Afrikaanse migranten, gefinancierd door het Vlaamse Ministerie voor Welzijn

7

2. Andere activiteiten Brochures Ontwikkelen van richtlijnen voor seksuele counseling en VCT bij SAM voor de huisartsen (2009-2010). Preventie brochure met nadruk op gebruik van PEP en gevaar van seksuele transmissie van HCV bij MSM (ism Sensoa) (2010). Ontwikkelen van website De eigen website van Helpcenter www.helpcenteritg.be had in 2011: 18437 hits en 14833 unieke bezoekers op de Nederlandse site; 765 hits en 592 unieke bezoekers op de Engelse site; En 292 hits en 232 unieke bezoekers op de Franse site. De website www.laatjetesten.be werd ontwikkeld in samenwerking met Cavaria en Sensoa om MSM aan te zetten zich te laten testen als onderdeel van veiliger vrijen. Dit werd gepromoot tijdens de outreach-activiteiten tijdens de eerste ToL-sessies (20072008). In 2011 had de site 3,852 hits, waarvan 3,245 unieke bezoekers waren. Preventie campagne Preventie Campagne „Vrij gerust – Laat je testen‟ Contacten met doelgroepen en intermediairs AHC richt zich op de volgende doelgroepen: Nieuwkomers, vooral uit Afrika, maar ook Latijns-Amerika, Azië, Oost- of centraal Europa die om welke reden dan ook moeilijk toegang vinden tot de reguliere gezondheidszorg; Mensen met risicovolle seksuele contacten (multiple partners, MSM) Jongeren en andere mensen die om sociale of culturele redenen in een strikt vertrouwelijke sfeer medische hulp of raad zoeken voor seksuele problemen; Mensen die zich anoniem willen laten testen of hiv en/of soa. Er werden contacten gelegd met verschillende organisaties en specifieke projecten werden opgestart om de doelgroepen en intermediairen te bereiken. In het bijzonder werd er samengewerkt met: HIV-SAM project van het ITG, voor het bereiken van Afrikaanse migranten (SAM), en het project “Outreach HIV testen en counselen bij Subsaharaanse Afrikaanse migranten” op bijeenkomsten waar deze mensen zich verzamelen (zie verder); patiëntengroepen „Muungano‟ en „Muuno Mukabi‟ voor respectievelijk Franstalige en Engelstalige patiënten van Subsahaaranse Afrikaanse afkomst Afrikaanse organisaties (onder andere het Afrikaans Platform, ORAB, Ghana Welfare Association, Acasia, STOP, Amuka, Bilenge) voornamelijk mbt het opzetten en uitvoeren van het project ToL SAM. Sensoa, Çavaria en andere MSM-organisaties (Roze Huis, Shouf Shouf, Wel Jong Niet Hetero,…) voor het bereiken van MSM.

8

Stad Antwerpen in het bijzonder de diensten gezondheid, toerisme, prostitutie en horeca voor de bewustwording van hiv en soa en de preventieactiviteiten in de Antwerpse homoheraca. Verschillende terreinorganisaties: Dokters van de Wereld, Gh@pro (Gezondheidshuis Antwerpse Prostitutie), Boysproject, het JAC Plus (Jongerenadviescentrum), Free Clinic (Drughulpverlening) en CLB voor preventieactiviteiten, verspreiding van preventiemateriaal en doorverwijzen van patiënten naar AHC. Wijkverpleging Sint-Andries en verschillende Antwerpse Huisartsen voor het doorverwijzen van patiënten (vooral onverzekerden). Onderzoeksprojecten Validatie van een strategie met sneltest voor de diagnose van hiv infectie (2007) (ism het Aids Referentie Labo van het ITG). “Flora” studie, onderzoek naar bacteriële vaginose & het invloed op het ontwikkelen van Soa (ism V Jespers, ITG) (2008). Diepte-interviews bij MSM (2008-2009) (samen met Sensoa). Evaluatie van een strategie van outreach testing voor HIV bij MSM in hoge risico setting (2008). Validatiestudie van speekseltesten voor de diagnose van hiv infectie (2011) (ism het ARL van het ITG). Wetenschappelijke output Artikels Platteau T, Wouters K, Apers L, Avonts D, Nöstlinger C, Sergeant M, Florence E.Voluntary outreach counselling and testing for HIV and STI among men who have sex with men in Antwerp, Belgium. Acta Clinica Belgica, in press. Presentaties Platteau T. Conseil et dépistage volontaire et délocalisé pour HSH : Une évaluation de trois ans d‟activités à Anvers. Gepresenteerd op « Test out : Projet de dépistage rapide du VIH hors-les-murs chez les homos/bisexuels en région de Bruxelles-capitale ». Brussel : 25/01/2012. Platteau T. Outreach testing: Lessons learned after 3 years. Gepresenteerd op FEMP 2011 (Future of European Prevention among MSM). Stockholm, November 2011. Wouters K. Organization of low threshold health programs , experience of Helpcenter-ITG and Ghapro, Antwerpen, 24/06/2011. Wouters K en Noestlinger C. Cultuur-sensitief counselen over hiv(-testen) bij Sub Saharaanse Afrikaanse migranten. ITG Antwerpen, 30 september 2010. Platteau T. Outreach testing: Breaking down barriers of HIV/STI testing. Gepresenteerd op « Prévention et sexualité gay: entre prevalence et autonomie ». Brussel, 20 mei 2010. Platteau T. Testen op locatie voor hiv/soa bij mannen die seks hebben met mannen in hoogrisicosettings. Gepresenteerd op het 23ste jaarcongres van de Wetenschappelijke vereniging voor seksuele disfuncties (WVSD). Ede, 8 januari 2010.

9

Platteau T. Outreach testing for HIV and STI among gay men: a feasibility study in high risk settings in Antwerp. Gepresenteerd op het 5de seminarie van soa surveillance in België. Brussel, 24 september 2009. Wouters K. Voorstelling Helpcenter. ARC-ARL-dag, 25 mei 2007. Posters Platteau T, Sergeant M, Avonts D, Nöstlinger C, Apers L, Wouters K. Outreach Testing for HIV and STI among Men having Sex with Men: a feasibility study in high risk settings in Antwerp, Belgium. Conferentie van de International Society of STD Research (ISSTDR). London, 2009. Symposium Op 27 november 2008 werd in het Elzenveld in Antwerpen het symposium „Sex in the City‟ georganiseerd samen de met stad Antwerpen, de Universiteit Antwerpen (dienst huisartsgeneeskunde) en Sensoa. De resultaten van de eerste sessies “Testen op Locatie” werden voorgesteld. Er waren een honderdtal deelnemers, vooral geïnteresseerde professionelen die zelf met MSM of met seropositieven werken, of huisartsen uit het Antwerpse. Er kwamen sprekers uit binnen- en buitenland rond laagdrempelig aanbieden van hiv- en soa-testen bij MSM. Ook de plaats van de huisarts kwam aan bod. Op 30 september 2010 werd het symposium HIV-testen bij SAM georganiseerd op het ITG, in samenwerking met het HIV-SAM Project. Het symposium was gericht op artsen (vnl huisartsen) en behandelde pro-actief aanbieden van hiv-testen en cultureel sensitief counselen. Er waren een honderdtal aanwezigen, waarvan de helft (huis)artsen, verder veel studenten en mensen uit hulpverlening voor migranten. De handleiding “proactief hiv-testen en -counselen voor Afrikaanse migranten” werd hier voorgesteld en uitgedeeld.

10

3. Resultaten van de medische consultaties: In dit hoofdstuk bespreken we enkel de resultaten van de consultaties bij de artsen. De consultaties bij de seksuoloog volgen in een volgend hoofdstuk. Het aantal consultaties en het aantal personen dat een beroep deed op AHC steeg jaar na jaar. In 2011 was er nog verder een lichte toename. In de huidige locatie en met de huidige personeelsbezetting is verdere toename in aantal consultaties praktisch niet meer mogelijk. Het aantal artsen die consultaties doen in AHC is 85% FTE (vanaf 1 november 2011 70%). De sociaal verpleegkundige assisteert tijdens de vrije raadplegingen, maar moest gedurende de voorbije 6 jaren regelmatig vervangen worden gezien de tijdelijke aard van de financiering. Daarbuiten heeft zij haar specifieke taken, zoals netwerking verzorgen, opvolging van projecten (vooral outreach), psychosociale counseling en begeleiding van wie hiv-positief getest wordt.

Jaar

Consultaties (n)

Personen (n)

VCT(n)

2006

890

387

2007

1161

632

493

2008

1438

894

754

2009

2051

1268

1173

2010

2109

1382

1286

2011

2164

1488

1357

VCT: “Voluntary Counselling and Testing

Hulpvragen: Per consultatie-episode worden één of meerdere hulpvragen genoteerd. Hulpvragen 2011

aantal % van consultaties

VCT

1357

80,5%

SOA

1281

76,0%

104

6,2%

Genitale klachten

42

2,5%

info hiv/soa

41

2,4%

alg medisch

5

0,3%

Andere seksuele gezondheidsvragen

totaal

1686

Het aantal vragen voor soa en hiv screening blijft jaar na jaar stijgen. Dit is het eigenlijke doel van het project en werd in de loop van de voorbije jaren en steeds beter bereikt. Er zijn met de jaren minder vragen naar anticonceptie, zwangerschapstest of andere in verband met seksuele gezondheid (6,2% samen). Minder dan 1% van de hulpvragen betreft algemene medische problemen. Dit nam jaar na jaar af en laat zien dat de overgang van consultaties betreffende seksuele

11

gezondheid voor kwetsbare bevolking naar een specifiek testcentrum voor hiv (en soa) goed gerealiseerd werd gedurende de voorbije jaren. 3.1. PERSOONSGEGEVENS A) ALGEMENE POPULATIE Geslacht Veel meer mannen dan vrouwen consulteerden AHC tijdens het jaar 2011, de seks ratio lag op 2.18. In vergelijking met de voorbije jaren was de seks ratio nog stijgend (in 2009 was de seks ratio 1.76). Met andere woorden, meer mannen vonden hun weg naar AHC. Dit was vooral te wijten aan het stijgende gebruik van de consultatie op AHC door MSM en door minder consultaties voor anticonceptie en zwangerschap(stest). Leeftijd De gemiddelde leeftijd van patiënten op AHC was 32 jaar. De jongste persoon was 14 jaar en de oudste 73 jaar. Meer dan een kwart was jonger dan 25 jaar (n=406), deze groep nam in het laatste jaar sterk toe. Seksuele geaardheid MSM maakten 29% uit van wie een beroep deed op AHC (n=489). AHC blijkt deze doelgroep veel beter te bereiken met de tijd. (zie paragraaf3.3 voor meer details) Ziekteverzekering 1043 personen (70%) waren in orde met de ziekteverzekering, 10% was niet in orde (n=155) of op doorreis in België (n=90, 6%) of had een attest van het OCMW (n=7, 0,5%). Voor de laatste 13% hebben we geen informatie gekregen. Helpcenter richtte zich voor 2006 op mensen in een precair verblijfssituatie, vanaf dan werd de focus verlegd naar mensen met een hoog-risico op hiv. Hierdoor hebben we steeds veel mensen zonder ziekteverzekering aangetrokken. Afkomst Het aantal cliënten van West-Europese afkomst steeg in 2011 licht (1005 in 2011, 67,5% vs 839 personen in 2009, 65%). Migranten en nieuwkomers maakten 28% uit van de cliënten. AHC probeerde deze groepen aan te trekken, in het bijzonder de migranten afkomstig van Sub-Sahara Afrika (zie verder paragraaf 3.3). Zij maakten 13,6% uit van de cliënten op AHC (n=203). Het aantal SAM die een beroep deden op AHC blijft jaar na jaar stijgen. Verdeling volgens woonplaats 23% (n=336) van de cliënten van AHC kwam van buiten de provincie Antwerpen. We bleken dus veel mensen aan te trekken vanuit heel Vlaanderen en zelfs enkelen uit Wallonië (n=5). Een minderheid woont in buitenland (n=34; 2.2%). We zien dat mensen vaak van ver willen komen om anoniem te blijven of om een sneltest te kunnen krijgen. In 2006 kwam maar 8,5% van de cliënten van buiten de provincie Antwerpen (n=33).

12

Bereik van de doelgroepen Het helpcenter doelt op het bereik van drie prioritaire doelgroepen. Een kwart van de cliënten behoorde niet tot een van deze doelgroepen in 2011. Dit lijkt te verminderen in de loop van de jaren en kan betekenen dat we onze prioritaire doelgroepen beter begrijpen. Ter herinnering, het AHC werd gecreëerd vanuit een bestaande structuur met andere doeleinden (CAW Metropool), het effectief bereiken van doelgroepen kan enkele jaren duren. Bereik van doelgroepen 200 6 n %

2007 n

2008 %

n

2009 %

n

2010 %

n

2011 %

n

%

MSM

20

5,2

121

19,1

263

29,4

298

23,5

423

30,6

489

32,9

SAM

57

14,7

82

13

79

8,8

148

11,7

181

13,1

203

13,6

Jeugd*

140

36,2

228

36

322

36

431

34

330

23,9

406

27,3

totaal

387

56,1

632

68,1

894

74,3

1268

69,2

1382

67,6

1488

73,8

*t/m 2009 werd jeugd gedefinieerd als <26j ; vanaf 2010 <25j

13

3.2. RESULTATEN LABO: Hiv-testen in 2011 Ze konden zowel conventioneel in het labo worden uitgevoerd (wachttijd ongeveer een week) of als een sneltest op Helpcenter zelf. Testen middels beide opties werden samengeteld voor de volgende resultaten. In AHC werden in totaal in 6 jaar bijna 5000 hiv-testen uitgevoerd. Hiervan waren er 56 positief (1,12%). De outreach testen werden hier niet bijgeteld. In België waren er in de periode 2006-10 ongeveer 4200 nieuwe diagnoses, iets meer dan 1000 per jaar. Er gebeuren ongeveer 600.000 hivtesten per jaar, waarvan er ca 1200 positief zijn (niet allemaal nieuwe diagnoses en dubbeltelling mogelijk). Dit betekent dat er 0,2 testen positief zijn per honderd uitgevoerde testen. In AHC zijn er ongeveer 1% positieve testen per jaar. De efficiëntie van screening is dus 5x hoger dan in het algemeen in België. HIV-testen op Helpcenter

Hiv-test

Aantal testen

positieve testen

%

2006

203

4

2,0%

2007

493

0

0,0%

2008

792

10

1,3%

2009

1160

15

1,3%

2010

1278

11

0,9%

2011

1384

16

1,2%

totaal

4989

56

1,1%

Twintig procent van de hiv-testen gebeurde anoniem. Dit daalde sinds het opstarten van AHC. Dit heeft waarschijnlijk te maken met een betere vertrouwensrelatie met de cliënten en een groter vertrouwen in de confidentialiteit verzekerd door het personeel van het AHC. Het is opvallend dat er veel meer mannen dan vrouwen anoniem getest wensen te worden (seksratio 4,3) en de mensen vaak ouder en van buiten Antwerpen komen om anoniem getest te worden (45%). De meeste anonieme testers zijn tenslotte van West-Europese origine (84%). Aantal anonieme hiv-testen uitgevoerd

2006 2007 2008 2009 2010 2011

n

% Hiv testen

71 90 267 370 390 280

35 31 35 29 30 20

14

Bijna alle diagnoses waren vastgesteld bij MSM en SAM. Slechts drie behoorden niet tot deze twee groepen: 1 bij een heteroseksuele Belg (die niets over zijn risico‟s wilde vertellen) en 2 bij vrouwen niet SAM (een afkomstig van Noord-Afrika en een van OostEuropa). Twee personen waren transseksueel (man naar vrouw), ze waren beiden biseksueel en werden bij MSM gerekend. Algemene prevalentie van hiv infectie in verschillende subgroepen: HIV+ MSM ziekteverzekering in buitenland geen ziekteverzekering ToL

20 06 1

20 07 0

20 08 12

20 09 12

20 10 9

20 11 14

totaal 48

% van hiv+ 76,19%

% testen in doelgroep

0

0

2

4

0

1

7

11,11%

2,6%

3

0

2

4

2

2

13

20,63%

2,2%

4

2

0

1

7

11,11%

1,9%

-

-

2,8%

SAM

3

0

1

5

1

2

12

19,05%

1,8%

anoniem

4

0

6

5

2

5

22

34,92%

1,2%

op naam

0

0

8

12

9

12

41

65,08%

1,1%

sneltesten

0

0

9

12

9

14

44

69,84%

1,1%

Belgische nationaliteit

0

0

10

9

5

12

36

57,14%

1,0%

Jongeren (-25j)

0

0

1

4

1

1

7

11,11%

0,4%

Vrouwen

2

0

0

1

1

2

6

9,52%

0,4%

Hetero Man

1

0

2

4

0

1

8

12,70%

0,3%

TOTAAL

4

0

14

17

11

17

63

100%

1,1%

Bij Testen op Locatie waren in totaal 22 mensen hiv positief getest. Het betekent dus een algemeen prevalentie van 7,3% (22/302). Vijftien mannen bleken hun hiv seropositiviteit reeds te kennen en lieten zich testen voor opsporing van andere SOA (vnl. syfilis en hepatitis C). Nieuwe hiv-infecties ontdekt tijdens outreach voor MSM 2008 2009 2010 2011

n 4 2 0 1

% 2,9 2,2 0 5,3

Sneltesten konden worden uitgevoerd vanaf juni 2007, eerst in een pilootstudie, nadien als routine test. In dat opzicht heeft het AHC een absoluut voortrekkersrol gespeeld in België. We gebruiken de test Determine Combo-test® (tot 2008 Determine test®). De cliënten kregen hun resultaat in dertig minuten. Alle positieve testen

15

dienden geconfirmeerd te worden op het ARL van het ITG (bijkomende wachttijd 5 werkdagen). De meerderheid van de hiv testen werden via een sneltest uitgevoerd. Het geniet de voorkeur van de patiënten en blijkt een grote aantrekkingskracht van het AHC. Bovendien laat een sneltest toe om efficiënter te werken aangezien de cliënten maar een keer op bezoek dienen te komen. Dit werkt tenslotte drempelverlagend gezien de onmiddellijk beschikbaarheid van de resultaten. Tussen 2007 en 2011 werden 3900 sneltesten uitgevoerd, waarvan er 7 vals positief waren (0,18%). Vier vals positieve testen waren in 2009, nadat we waren overgeschakeld op de nieuwe test (Combotest Antigen-Antilichaam). De andere 3 waren in 2011, van hetzelfde lot. Aantal hiv sneltesten uitgevoerd n 2007* 2008 2009 2010 2011

235 579 877 1022 1101

*beschikbaar vanaf 15 juni 2007

% van de Hiv testen 76 77 76 80 80

Positieve HIV testen Het is opvallend dat een groot deel van wie positief werd getest, niet van Belgische origine is. Minder dan de helft (n=30) is Belg èn van West-Europese origine. Migranten (ook al hebben ze de Belgische nationaliteit) zijn duidelijk een risicogroep voor hiv; 40% (19/48) van de hiv+ MSM is van buitenlandse origine. Verder is opvallend dat 32% wie positief getest werd geen ziekteverzekering had in België (20/63). Vier personen woonden niet in België, 3 in Nederland en 1 in Italië. Er is geen significant verschil in positieve diagnoses tussen wie anoniem of op naam werd getest (X²=0.822; p=0.774). 46 van wie positief gediagnosticeerd werd, woont in de provincie Antwerpen (n=73%). Twee SAM kwamen uit het buitenland en waren tijdelijk in België. Ze zouden voor hun opvolging teruggaan naar het land waar ze officieel verbleven. Tien MSM woonden buiten de provincie Antwerpen. Al wie positief was, werd doorverwezen naar een ARC, in principe het dichtste bij de woonplaats. 48 werden naar het ITG verwezen, 5 naar het buitenland (Nederland en Italië), 3 naar Brussel, 4 naar Gent en 1 naar Leuven en 2 naar de huisarts. Van 47 personen weten we zeker dat ze in opvolging zijn (75%). Deze personen waren in regelmatige follow-up op het ITG. Van 48 personen kennen we hun eerste CD4-

16

waarden. Twaalf personen waren „late presenters‟ met CD4‟s beneden 350/µL (25%). Zes personen hadden CD4‟s beneden 200/µL en waren „very late presenters‟ (12,5%). De helft van de late presenters hebben geen mutualiteit. Slechts 3/12 waren Belg (autochtoon), 5 waren SAM en 2 afkomstig uit Azië. De andere 2 waren West-Europese, niet Belgische MSM.

Ja

neen

in opvolging

47

late presenter (CD4<350)

12 6 25

very late presenter (CD4<200) op HAART

onbekend

totaal

16

63

36

15

63

42

15

63

21

17

63

In totaal werden 63 verschillende personen voor het eerst hiv-positief getest, ofwel in de lokalen van AHC, ofwel via outreach (Testen op Locatie, ToL).

17

SOA cijfers 2011 Syfilis Er werden 704 testen voor syfilis uitgevoerd, waarvan 177 anoniem (26%). Twintig cliënten (2.8%) hadden een actieve syfilis (RPR >1/4). 61 mensen (8,7%) hadden tekens van een doorgemaakte of behandelde syfilis. Alle 20 waren mannen. Eén man met een actieve syfilis was heteroseksueel, het betrof een man van Aziatische origine. De anderen waren allemaal MSM. Ze werden allen behandeld met Penicilline injecties. Bij de oude infecties waren wel 2 vrouwen, van Aziatische origine. Ze werden in de voorbije jaren behandeld in Helpcenter. Hepatitis B Cliënten gevaccineerd tegen HBV werden niet getest tenzij voor antistoffen controle. 522 personen werden getest voor HBV. Zestien personen (3,1%) werden geïdentificeerd als acute of chronische HBV drager (HBs Antigentest positief). 7 van hen waren SAM, 5 afkomstig van Azië, 1 van Noord-Afrika, 1 van Oost-Europa 1 van West-Europa, 1 van onbekende etniciteit. Zes waren vrouwen. Allen waren heteroseksueel, van 2 mannen was de seksuele voorkeur niet gekend. Ze werden doorverwezen naar een huisarts, internist of hepatoloog. 120 personen werden anoniem getest (23%). Het is opvallend dat 60% van bezoekers van het AHC niet gevaccineerd werden. onder wie sommige met hoog risico voor transmissie. Vaccinatie werd aangeraden aan wie negatief was. aantal

Percentage

niet immuun

311

60,3%

immuun door vaccinatie

117

22,7%

immuun door doorgemaakt infectie

92

17,6%

Chronisch drager

16

3.1%

acute infectie

0

0%

totaal

516

Hepatitis C Er werden 216 testen uitgevoerd voor HCV. Drie mensen werden positief bevonden met een serologische test. Twee hadden een chronische HCV infectie en één een acute. Alle 3 waren ze hiv-negatief. Een van de twee mannen was MSM, de andere was van Azië afkomstig en vermoedelijk heteroseksueel (anamnese onmogelijk wegens taalbarrière). De vrouw was heteroseksueel en afkomstig uit Oost-Europa. 77 testen werden anoniem gedaan (35,6%). De meeste HCV infecties zijn vermoedelijk niet gelinkt aan IV druggebruik.

18

Chlamydia trachomatis Er werden 1159 DNA-amplificatietesten gedaan voor Chlamydia (op wisser of eerste straal urine), waarvan 278 anoniem (25%). De meeste mensen die een soa-screening vroegen, kregen een chlamydia test. 72 cliënten kregen een diagnose van Chlamydia trachomatis. Alle vrouwen (n= 36) waren heteroseksueel op één na. Van de 35 mannen waren er 10 homoseksueel (29%), 9 biseksueel (26%) en 16 heteroseksueel (46%). Veertien personen (3 mannen, 11 vrouwen) waren van Afrikaanse origine (19%). Man

Vrouw

Totaal

Chlamydia positief

35 (4,4%)

36 (10,0%)

72 (6.2%)

Totaal

790

369

1159

Chlamydia serologie Bij 27 personen werd Chlamydia serologie uitgevoerd. Twaalf personen (44%) hadden licht positieve titers. Niemand had hoge antistoffen titers suggestief voor een acute LGV (Lymphegranuloma venereum). Gonorroe DNA amplificatie test op urine of een genitale wisser voor gonorroe werd uitgevoerd bij personen met klachten, in hoog-risicogroepen (vnl MSM en CSW) of voor het plaatsen van een spiraaltje. Bij zes vrouwen werd een test voor gonorroe uitgevoerd. Vanaf juli 2010 werd er een andere test gebruikt, die chlamydia en gonorroe gelijktijdig detecteerde. Van de 19 personen met gonorroe waren 13 van West-Europese origine, vier van OostEuropese en twee van Latijns-Amerikaanse origine. Alle mannen waren MSM, de enige vrouw was de partner van een sekswerker (MSM) die eveneens positief testte. Deze koppel kwam niet terug om hun resultaat op te halen. Ze konden niet getraceerd worden. De anderen werden allemaal behandeld conform de richtlijnen. Man

Vrouw

totaal

Gono positief

18 (20,0%)

1 (16,7%)

19 (20,0%)

Totaal

90

6

96

Andere testen Bij 30 vrouwen werd op hun verzoek een zwangerschapstest uitgevoerd, via sneltest op urine (tegen betaling). Zes vrouwen deden een zwangerschapstest op bloed (= gratis). Acht zwangerschapstesten (22%) waren positief. De patiënten werden doorverwezen naar de huisarts, gynaecoloog of naar een centrum voor familieplanning. Bij 90 vrouwen werd een vaginale kweek uitgevoerd wegens vaginale klachten waarvan 26 een infectie met Gardnerella (29%) en 22 met Candida (24%). Er werden 32 PAP uitstrijkjes afgenomen. Dit werd uitgevoerd bij de vrouwen die er specifiek om vroegen en die ten minste 1 jaar geen uitstrijkje hadden gehad of wie in opvolging was wegens voorgaand afwijkende PAP. Drie vrouwen hadden atypische

19

cellen (ASCUS, met hoog-risico HPV, 9,4%). De andere uitstrijkjes waren negatief voor maligniteit. Vijf personen werden behandeld voor genitale of anale condylomen. Twee andere personen werden hiervoor doorverwezen naar proctoloog of dermatoloog. Herpes simplex genitalis werd getest via PCR bij 11 personen met klachten. Vijf hadden een positieve test voor Herpes simplex type 1 of 2. Overzicht van de SOA diagnoses in 2006-2011 Syfilis Hep. B Hep. C

CT PCR

CT Sero.

Gonorroe

n (%)

n (%)

n(%)

n(%)

n(%)

n(%)

2006

0 (0)

3 (3,0)

4 (2,6)

11 (8,0)

NA

3 (9,7)

2007

5 (1,2)

7 (2,1)

2 (0,6)

31 (6,8)

NA

9 (5,7)

2008

19 (3,7)

6 (1,6)

6 (1,4)

31 (4,8)

10 (8,0)

6 (1,8)

2009

29 (4,2)

10 (2,0)

10 (3,2)

69 (7,3)

4 (2,6)

8 (3,3)

2010

21 (3,0)

10 (1,9)

3 (1,1)

59 (5,8)

4 (10,0)

10 (5,0)

2011

18 (2,8)

16 (3.1)

3 (1,5)

72 (6,2)

0 (0)

19 (20,0)

Syfilis: serologie (RPR > ¼ zonder voorgeschiedenis van syfilis) Hepatitis B: serologie (HBs antigen positief) Hepatitis C: serologie (HCV antistoffen & confirmatie test dmv LIA positief) Chlamydia Trachomatis: PCR (indicatie voor lokale infectie) Chlamydia Trachomatis: Serologie IgG & IgA (indicatief voor LGV)

Het hoge aantal HCV positieven, vooral in 2008-2009 valt op. Dit zijn bijna allemaal mensen afkomstig uit Mongolië. Zij maakten 60% uit van de positieve HCV-testen op AHC (n=13/22). Via mond-aan-mond reclame kwamen ze naar Helpcenter om zich specifiek hiervoor te laten testen. De anamnese was echter steeds heel moeilijk gezien de beperkte kennis van Nederlands, Engels of een andere Europese taal. Zij hadden meestal geen papieren en werden doorverwezen naar Dokters van de Wereld. Naast een laagdrempelig centrum voor opsporing van hiv infectie profileert AHC zich ook als centrum voor opsporing van seksuele overdraagbare aandoeningen.

20

3.3. BEREIK VAN DE PRIORITAIRE DOELGROEPEN A. Migranten afkomstig uit regio's met een “gegeneraliseerde epidemie” (in het bijzonder Subsaharaans Afrika) In Europa zijn Subsaharaanse Afrikaanse migranten (SAM) de bevolkingsgroep met de hoogste hiv-prevalentie, ook in België¹. In 2010 werd 57% van de in België geregistreerde hiv-diagnoses bij niet-Belgen vastgesteld, waarvan 62% SAM terwijl deze laatsten slechts 7% van de Belgische migrantenpopulatie uitmaken5. In de UK6 is twee derde van de hiv-positieve SAM niet op de hoogte van hun serostatus. SAM moeten dus blijven aangemoedigd worden om zich te laten testen voor hiv. Ook moeten artsen patiënten uit endemische regio‟s actief voorstellen om zich te laten testen. Het is immers belangrijk hen vroegtijdig op te sporen, zodat ze niet eerst ernstig ziek moeten worden alvorens de diagnose te kennen. Het is eveneens belangrijk als preventie, namelijk om zich te beschermen en de infectie niet verder door te geven. Samenwerking met het HIV-SAM project Om deze doelgroep te bereiken, wordt intensief samengewerkt met het HIV-SAM Project van het ITG. Het HIV-SAM project levert inspanningen om de activiteiten van het Helpcenter bij SAM bekend te maken, in het bijzonder door laagdrempelige testen informatiesessies aan te bieden in cafés en andere ontmoetingsgelegenheden. In 2010 organiseerden we een symposium voor huisartsen en andere artsen van vnl eerste lijn om hiv-testen pro-actief aan te bieden bij SAM. Hierbij werd een specifieke handleiding voor seksuele counseling besproken en uitgedeeld. De bedoeling was huisartsen aan te zetten veel frequenter een hiv-test te bespreken en aan te bieden. Uit onderzoek van Manirankunda7 blijkt dat er heel wat barrières zijn zowel bij SAM patiënten als bij artsen om een hiv-test te bespreken. Om de barrières te verminderen schreven we een handleiding samen met het HIV-SAM Project voor (huis)artsen (zie bijlage). Deze is beschikbaar op de website van Helpcenter. Outreach HIV testen en counselen bij SAM In 2011 werd er ter gelegenheid van Wereldaidsdag een sessie „Testen op Locatie‟ bij SAM gehouden. 64 personen uit verschillende organisaties en patiëntengroepen namen deel aan deze namiddag volledig geplaatst in het teken van hiv en testen. Artsen van Helpcenter benadrukten het belang van vroegtijdig testen. De sneltest werd bij deze gelegenheid aangeboden als routine screening. Wie wilde kon echter een klassieke test krijgen. Er werden 17 sneltesten uitgevoerd gedurende 2u, ongeveer een kwart van de deelnemers werd getest. Wegens tijdsbeperking konden er niet meer mensen getest worden. Iedereen wenste een sneltest. Alle testen waren negatief en alle resultaten konden diezelfde dag meegedeeld worden. De acceptatie van de sneltest was heel goed. Iedereen wenste bovendien een vingerprik ipv een klassieke bloedname. Er werden geen soa-testen aangeboden.

21

Resultaten: 17 deelnemers, 8 vrouwen, 9 mannen. 14 van hen waren van Afrikaanse afkomst , de gemiddelde leeftijd lag eerder hoog met een gemiddelde van 41 jaar. Vier van de 17 deelnemers hadden geen ziekteverzekering in België . Drie kwamen van buiten de provincie Antwerpen. Slechts 2 deelnemers hadden nooit een hiv test ondergaan. Consultaties bij SAM op AHC In 2011 steeg het aantal SAM dat consulteerde in Helpcenter verder, 203 vonden de weg naar het AHC. Ten opzichte van de algemene populatie bleek de SAM populatie meer vrouwelijk (46% vrouwen), jonger en meer heteroseksueel te zijn. Er kwamen toch ook 6 MSM en 4 biseksuele vrouwen. De SAM populatie liet zich minder vaak anoniem testen (n=34, 19%). De SAM populatie was minder vaak in regel met de ziekteverzekering dan de algemene populatie (in regel: n=105, 58% vs. 78% in de algemene populatie). Er werden 202 hiv-testen afgenomen bij SAM op AHC in 2011. Twee van hen werden voor het eerst hiv+ getest. Twee andere SAM met positieve test bleken dit al te weten maar geloofden niet hun resultaten en waren niet in medische opvolging. Specifieke hulpvragen bij SAM Er waren in het totaal 246 consultaties bij SAM. Volgende hulpvragen waren aanwezig: Hulpvragen SAM VCT (hiv-test) Soa screening Andere seksuele gezondheidsvragen

aantal 196 178 28

% 79,7% 72,4% 11,4%

Genitale klachten Info hiv/soa (resultaten ToL SAM)

10 7

4,1% 2,8%

Algemeen medisch Totaal

2 246

0,8% 100,0%

De SAM populatie consulteerde vaker dan de algemene populatie voor anticonceptie of zwangerschapstest d.w.z. andere seksuele gezondheidsvragen. Er is voor mensen met een precair statuut geen mogelijkheid om elders in Antwerpen terecht te kunnen in verband met seksuele gezondheid.

22

B. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) De voorbije tien jaar stegen de nieuwe hiv-diagnoses in MSM exponentieel. De proportie MSM bij nieuwe hiv-diagnoses steeg van 23% in 1999 naar 46% in 2010¹-8. In heel Europa zijn MSM de groep die het meest getroffen is door hiv. Verschillende Europese artikels bevestigen de hypothese dat seksueel risicogedrag in MSM in Europa toeneemt en dat SOA-outbreaks en co-infecties frequent zijn9. In 2011 deden 489 MSM een beroep op het AHC. Er werden 573 hiv en soa-testen uitgevoerd. Van deze werden er dertien hiv positief bevonden (2,3%). Er werden nog 19 MSM voor hiv getest op locatie. Eén persoon kreeg een nieuwe diagnose hiv+, 3 andere waren gekend hiv+ en lieten zich testen ter opsporing van andere soa‟s. In het totaal werden dus 14/592 MSM (2,4%) voor het eerst hiv-positief getest. De meerderheid van MSM was afkomstig uit West-Europa (87%). De gemiddelde leeftijd was 33 jaar (range 16-71), 23% was minder dan 25 jaar oud, 87% was in regel met de ziekteverzekering en 26% resideerde buiten de regio Antwerpen. Een derde van de testen werd anoniem uitgevoerd. De MSM consulteerden het AHC overwegend voor hiv of soa screening. Hulpvragen MSM

n

%

VCT (hiv-test)

494

86,2%

Soa screening

470

82,0%

Andere seksuele gezondheidsvragen

0

0,0%

Genitale klachten

6

1,0%

Info hiv/soa

13

2,3%

Algemeen medisch

0

0,0%

Totaal

573

100,0%

23

C. Jongeren In 2011 deden 387 jongeren (-25 jaar) een beroep op het AHC. 283 jongeren waren van West-Europese afkomst (73%), 259 jongeren woonden in de provincie Antwerpen (75%). Ongeveer de helft van hen behoorde overigens ook tot de voornaamste risico groepen: 134 jongeren waren MSM (35%) en 45 SAM (12%). De andere jongeren zijn heteroseksueel, maar velen hebben wel risicogedrag voor soa, zoals vastgesteld werd adhv de beschikbare vragenlijsten van deze groep. Ze hebben vaak multipele partners en gebruiken onregelmatig condooms. Vaak gaat het om kwetsbare jongeren (kansarme of allochtone jongeren). Velen kunnen nergens anders terecht om zich te laten testen, ofwel omdat ze geen ziekteverzekering of geen geld hebben, ofwel omdat ze niet wensen dat hun ouders op de hoogte zijn en daarom niet bij hun eigen huisarts willen gaan. Ze worden vaak verwezen (of begeleid) door het CLB. De jongste cliënten waren 15 jaar. Er werd één hiv infectie vastgesteld bij de groep jongeren in 2011. De hulpvragen van de jongeren verschilden niet met die van de algemene populatie. Hulpvragen jongeren

n

%

VCT (hiv-test) Soa screening Andere seksuele gezondheidsvragen

353 358 26

80,2% 81,4% 5,9%

Genitale klachten Info hiv/soa Algemeen medisch Totaal

16 8 0 440

3,6% 1,8% 0,0% 100,0%

24

3.4. RESULATEN VAN DE AHC-VRAGENLIJST 1200 personen van de 1433 personen die zich aanmeldden op AHC in 2011 vulden de vragenlijst in (84%). Deze lijst geeft achtergrondinformatie over de bezoekers van AHC en bevraagt hun seksueel gedrag en seksuele risico‟s. Deze vragenlijst werd gebruikt vanaf het begin van de werking, maar werd in 2010 geüpdated samen met het Elisa centrum in Brussel zodat beide lijsten nagenoeg hetzelfde zijn. Het zal na verloop van tijd toelaten om de risicoprofielen op te volgen en te vergelijken. Niet iedereen gaf een antwoord op alle vragen en op sommige vragen waren meerdere antwoorden mogelijk. Algemeen 80% van de respondenten had een huisarts. Twee derde (790; 66%) genoot een hogere opleiding. 660 respondenten hadden vast werk (54%), 28% was student (n=336), 17% had geen (officieel) werk (n=204). De cliënten kozen het helpcenter vooral voor zijn toegankelijkheid en het aanbieden van anonieme en gratis testen. Ze kozen om niet naar de huisarts te gaan omwille van de afwezigheid van de sneltesten en in veel mindere maat door schaamte. Ongeveer 40% van de bezoekers werden nooit eerder getest voor hiv. Bijna de helft van de bezoekers vermelden een hepatitis B vaccinatie in het verleden. De meerderheid van patiënten vonden hun weg naar het helpcenter vooral na het raadplegen van de website of door informatie via internet (55%), of na doorverwijzing door vrienden (29%) of gezondheidszorgpersoneel (12%).

25

Risicogedrag De meerderheid van de respondenten heeft een vaste partner (72%, n=761/1062). De grafiek en tabellen hieronder geven een beeld van de risico weer. 50% (n=533) hebben twee tot vier seksuele partners gehad in de laatste zes maanden. 21% (n=223) hebben meer dan vijf seksuele partners gehad in de laatste zes maanden. 39% (n=464) van de respondenten geeft aan een “one night stand” te hebben gehad. Aantal partners in de voorbije 12 maanden volgens geslacht en seksuele voorkeur

350 300 250

0

200

1

150

2 tot 4

100

meer dan 5

50

0 MSM

heteroM

V

6% (n=59) van de respondenten heeft ervaring met groepsseks of partnerruil. 3% geeft aan ooit geld te hebben ontvangen voor seksuele diensten (n=31). De meeste van hen waren mannen. Het is duidelijk dat vrouwelijke sekswerkers in Antwerpen niet worden bereikt door het Helpcenter, ze kunnen naar Gh@pro terecht. 62% (416) van de respondenten heeft seks gehad in het buitenland in de laatste zes maanden. 22% (n=235) van de respondenten geven aan ooit een soa te hebben gehad. De meest voorgekomen soa zijn Chlamydia, Gonorroea en Syfilis. Wie aangaf contact te hebben gehad met iemand uit een risicogroep, vernoemde in dalende volgorde: anoniem MSM contact, contact met een persoon uit een SubSaharaans Afrikaanse land, contact met een sekswerker, contact met een actief druggebruiker en met een gekend positieve partner. Contact met iemand uit risicogroep

n/aantal respondenten

%

Met iemand uit hoge prevalentiegroep (anonieme MSM)

274/774

35%

Met iemand uit een hoog endemisch gebied

113/764

15%

Met sekswerker

103/800

13%

Met iemand die IV drugs gebruikt

89/734

12%

Met gekend seropositieve partner

55/756

7%

26

We stellen een belangrijke drugabusus in de laatste zes maanden op basis van de antwoorden van de respondenten. 17% van hen heeft drugs gesnoven (n=180/1049). Daarvan heeft de helft het snuifmateriaal gedeeld. 2% van de respondenten heeft drugs gespoten (n=22/1022). Slechts twee hebben spuitmateriaal gedeeld. Gebruik van drugs in voorbije 6m alcohol cannabis Party drugs XTC ed andere (vnl poppers)

n/#respondenten % 649/1008 203/925 112/897 27/646

64 22 12,5 4

Het is treffend te merken dat condoom bij vaginale seks slechts in 42% van de gevallen wordt gebruikt en 65% bij anale seks.

Seks met condoom Seks zonder condoom Totaal

Oraal Vaginaal Anaal n % n % n % 78 8,9% 376 41,6% 259 65,4% 800

878

91,1%

528

904

58,4%

137

34,6%

396

Wat betreft de reproductieve gezondheid gebruikt een derde van de vrouwelijke respondenten geen enkel vorm van contraceptie (inclusief condoom!) en bijna 60% hebben nooit een cervix uitstrijkje gehad (PAP smear) of kunnen het zich niet meer herinneren wanneer het was.

27

4. Seksuologie 2011 Seksuologie binnen AHC zoekt een balans tussen een „individuele aanpak‟ met veel impact voor elke persoon (individuele raadplegingen) en een „collectieve aanpak‟ die minder effectief is per persoon maar waar veel meer personen mee bereikt worden (zoals outreach acties). Seksuologische expertise draagt daarnaast ook bij aan het beleidsvoorbereidend onderzoek dat binnen AHC uitgevoerd wordt. 4.1. SEKSUOLOGISCHE RAADPLEGINGEN Alle patiënten die AHC consulteren, krijgen seksuele educatie en counseling door de artsen en verpleegkundige van AHC voor of na een hiv/soa-test. Indien deze eerstelijns seksuele counseling onvoldoende blijkt, kunnen patiënten voor uiteenlopende seksuologische problemen worden doorverwezen naar een seksuoloog. Deze seksuoloog werkt samen met de patiënt een oplossingsgericht individueel plan uit om hun seksuele moeilijkheden het hoofd te bieden met de nadruk op realistische doelstellingen en concrete gedragsverandering. De seksuoloog heeft in 2011 125 raadplegingen afgewerkt (+4% In vergelijking met 2009) met 64 verschillende personen (+ 20% t.o.v. 2010). De hulpvraag die het vaakst in de gesprekken aan bod kwam, was „seksueel risicogedrag‟ (54% van de gesprekken). De andere klachten die werden gerapporteerd: - Seksueel verlangen (20%) - Opwindings-, orgasme en pijnklachtenproblemen (9%) - Verwerking homoseksualiteit ( 2%) - Relationele problemen (30%) Bij 8 patiënten was de seksuele klacht toe te schrijven aan een onderliggende psychiatrische problematiek, bij 2 aan een medische aandoening. Zeven personen werden doorverwezen voor hun klachten: twee naar het Universitair Forensisch centrum voor libido remmende behandeling, twee naar een arts, één naar een centrum voor psychotrauma voor begeleiding bij de verwerking van een traumatische ervaring tijdens de jeugd, , één naar een uroloog, en één naar de psychologe op het ITG. De tijdsbesteding van deze raadplegingen -inclusief nazorg en opvolging- komt overeen met ongeveer 15% FTE. We merken dat de drempel om met een seksuoloog over seksualiteit te spreken voor veel patiënten hoog blijft. Desondanks stijgt het aantal patiënten en het aantal raadplegingen jaarlijks, hoewel de stijging in 2011 in vergelijking met de voorbije jaren beperkt was.

28

4.2. PROJECTEN SEKSUOLOGIE HELPCENTER 2011 Outreach testen: Testen op Locatie (ToL) Het pilootproject „Testen op Locatie in de homohoreca‟ werd in 2008 opgestart met goede resultaten. De methode bleek haalbaar en werd goed aanvaard door klanten en uitbaters, ze bleek effectief (18% van de deelnemers had op het moment van de test een besmettelijke soa), en we bereikten mannen die minder binnen het reguliere circuit (huisarts) werden opgevolgd; de methode is wel arbeidsintensief en is niet heel efficiënt (het aantal personen werkelijk opgespoord blijft laag). Deze methode is nog gebruikt in 2009-2010, maar werd toen afgebouwd. In 2011 werden wel nog een tweetal sessies georganiseerd, telkens in een fetishclub in Antwerpen. Tijdens deze 2 sessies werden 22 mannen getest in deze locaties. Een medische equipe (arts + counselor of verpleegkundige) was gedurende 3 uur (‟s avonds en ‟s nachts) ter plaatse. Er werd getest op syfilis, hiv, hepatitis A, B en C. Drie mannen waren reeds gekend hiv-positief op het moment van de test. Vier mannen kregen de boodschap om contact op te nemen met AHC: 1 man met een nieuw gediagnosticeerde hiv-infectie, 2 mannen met syfilis, en 1 man met syfilis en hepatitis C (deze man was gekend hiv-positief). Laagdrempelig testen op hiv en soa blijft evenwel één van de speerpunten van AHC. Er werd daarom besloten om een efficiëntere methode te ontwikkelen die nog steeds een outreach-component bevat, de laagdrempeligheid bewaart (en zelfs nog verder verlaagt), en minder arbeidsintensief / goedkoper is (geen multidisciplinaire equipe die op locatie moet gaan testen). En met als doel meer personen te bereiken gezien de hoge prevalentie van hiv in deze setting. ToL²: Vernieuwd project ‘Testen op Locatie’ voor homomannen en migranten Dit project draait rond niet invasief testen en zelf-testing in hoog-risicogroepen. We hebben in 2011 een evaluatie studie uitgevoerd naar het opsporen van hiv antistoffen dmv een speekselstaal. Het wetenschappelijk verslag en de publicatie rond dit project zijn nog in uitvoering maar de resultaten zijn zeer goed en er zou gebruik gemaakt kunnen worden van speekseltesten in groep waar de hiv prevalentie hoog is. Wat betreft MSM zullen pakketten met testkits voor hiv worden uitgedeeld in de homohoreca, waarbij klanten van de horeca de testkits naar huis kunnen nemen, thuis (zelf) een speekselstaal afnemen, en dit opsturen naar het labo van het ITG, waar het verwerkt zal worden. Testresultaten zullen via een beveiligde website gecommuniceerd worden, op voorwaarde dat deze methode wordt goedgekeurd door het Ethisch Comité van het ITG/UZA en in overeenstemming met de bestaande wetgeving. Bij SAM zal een (groeps-) pre-test counseling worden aangeboden op verschillende plaatsen. Ook bij deze groep zal gewerkt worden met een speekselstaal, maar dit zal ter plaatse afgenomen worden. Mensen ontvangen hun testresultaat op dezelfde wijze als MSM. Deelnemers uit beide doelgroepen kunnen ook steeds hun resultaat bespreken met een arts van AHC.

29

Swingers Swingers zijn heteroseksuele koppels die seks hebben met andere koppels. „Swinging lifestyle‟ kan omschreven worden als een seksuele subcultuur waarin nog verschillende subgroepen kunnen worden onderscheiden: afhankelijk van de plaats waar ze seks hebben (bij mensen thuis of in clubs), swingers met een vaste groep seksuele partners of seks met losse partners, al dan niet gebruik van drugs tijdens seksuele contacten, enz. Hoewel de groep de laatste jaren meer aandacht krijgt, zijn ze wetenschappelijk een onderbestudeerde groep. Ze worden nog niet als risicogroep voor soa beschouwd. Bevindingen uit Nederland – die gepresenteerd werden op de conferentie van de International Society of STD Research (ISSTDR) in Londen (2009) - tonen evenwel dat risico‟s op hiv en soa binnen deze seksuele subcultuur aanzienlijk zijn. In de gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) Zuid-Limburg in Nederland, waren 12% van de consultaties voor swingers. Bij swingers ouder dan 45 jaar, was de prevalentie van soa erg hoog: 10% had chlamydia, en 4% gonorroe. Een deel van deze swingers zijn Belgen, die de grens oversteken om zich te laten testen. Daarom heeft de GGD toen besloten om swinger-netwerken in kaart te brengen. Initieel bestond hun netwerk uit 13 koppels (26 swingers); later werden 62 andere swinging partners geïdentificeerd. In totaal beschikten ze dus over een netwerk van 88 swingers. De kleine helft (n=40, 45%) kwam regelmatig langs voor screening. De mediane leeftijd lag op 48 jaar (range 32-57), en 92% van deze swingers rapporteerde druggebruik tijdens seksuele contacten. Biseksuele contacten werden door 83% van de vrouwen en 17% van de mannen gerapporteerd. Gemiddeld hadden deze mensen 6,1 seksuele partners binnen het netwerk (range 1-36). Tijdens follow-up periode van anderhalf jaar, hebben 50 van de swingers uit het netwerk zich ten minste éénmaal laten testen op soa. Van deze 50 mensen had 57% ten minste 1 keer chlamydia opgelopen10. Anekdotische verhalen van patiënten wijzen uit dat ook in andere Nederlandse GGDcentra bezocht worden door Belgische swingers (oa GGD Breda). Het lijkt daarom zinvol om deze groep mensen aan te moedigen om zich in België te laten opvolgen. Ook een soa-screening kan makkelijk in AHC gebeuren. In 2010 werden eerste contacten gemaakt. In 2011 werd een review van de beschikbare wetenschappelijke en praktische informatie uitgevoerd. In de toekomst wensen deze nieuwe risico groep in kaart brengenen beter bereiken.

30

Planning toekomst -

Laagdrempelig aanbod voor hiv en soa-testen en seksuologische raadplegingen verder zetten. We willen de verspreiding van de hiv sneltest in andere gezondheidssetting bestuderen en faciliteren (bv Ghapro, Dokters van de Wereld of andere gezondheidscentra voor mensen zonder ziekteverzekering, drughulpverlening, bepaalde geïnteresseerde huisartsen en groepspraktijken,…).

-

Verderzetting van outreach testing in hoog-risico settings: de methodologie wordt aangepast. We willen werken met community workers ipv medisch team voor de verdeling van de testen, zelfafname strategie met speekseltest voor homomannen (Oracol®) en geassisteerde afname bij migranten, resultaten via boodschap via new electronic media. We zullen verder werken aan de strategieën en sensibiliseringscampagnes voor (secundaire) preventie voor MSM, in samenwerking met andere partners zoals Sensoa, de Çavaria,... met de bedoeling het aantal nieuwe infecties en het aantal soa terug te dringen. Uitwerken en implementatie van counseling met de doelstelling van seksuele risicoreductie bij hiv-positieve MSM en migranten om verdere hiv infectie te voorkomen (in samenwerking met het Europees onderzoeksproject Eurosupport 6). Het verder onderzoeken van de mogelijkheden om swingers beter te bereiken binnen de werking van AHC. Aftasten bij stakeholders of sensibilisering, en specifieke acties bij deze groep mensen haalbaar is. Evaluatie van de herinneringsmails: Aan mensen met seksueel risicogedrag (multipele partners, onveilig vrijen, en/of soa) wordt geadviseerd om regelmatig een hiv/soa-screening te laten afnemen. Met dit project willen we mensen –die rapporteren regelmatig risico te lopen- een mail sturen om hen te herinneren aan de hiv/soa-test. Concreet willen we mensen standaard bevragen over hun risicogedrag. Indien ze voldoen aan enkele vooropgestelde criteria, krijgen ze het aanbod om 6 maanden later een mail te ontvangen om hen te herinneren aan hun screening. Mensen zijn vrij om dit aanbod te accepteren of te weigeren. AHC zal registreren aan wie het voorstel wordt gedaan, wie het aanneemt en wie ten slotte inderdaad opnieuw op consultatie komt. Men kan uiteraard ook naar de huisarts gaan voor de screening. Dit zal AHC bevragen, maar het zal moeilijk te meten zijn. In de tweede helft van 2011 konden de eerste mails verstuurd worden.

-

-

-

-

31

Discussie en besluit Het AHC biedt hiv-testen aan hoog-risico groepen aan. In vijf jaar werden 63 hivpositieve diagnoses gesteld (1,1% van het aantal testen), dit is veel meer dan de algemene prevalentie in België (prevalentie ca 0,2-0,3%11-12). In Frankrijk en in België werden prevalentiestudies uitgevoerd in homohoreca. De prevalentie van hiv was erg hoog. In Frankrijk werd een studie uitgevoerd door InVS, ANRS en Sneg, via de enquête Prévagay. De prevalentie van hiv werd geschat op 17,7% in MSM die horeca bezoeken. De incidentie kon via deze studie eveneens gemeten worden en deze werd geschat op 7,5/100 personen per jaar (www.prevagay.fr). In België werd een prevalentiestudie uitgevoerd door Wim Vanden Berghe (13). Zeshonderd achtenvijftig mannen participeerden aan het onderzoek. Ze werden ingedeeld naargelang de plaats waar de enquête afgenomen werd: sekshoreca, (dans)clubs, fuiven en holebi-events voor jongeren onder 25 jaar. In de sekshorecagroep was 15% seropositief, in sommige plaatsen tot 31.8% van de aanwezigen. In de clubs was ca 5% besmet en bij de jongeren 2%. 14,3% van de positief geteste mannen waren niet op de hoogte van hun status. In vergelijking met de algemene bevolking is er een sterk verhoogde prevalentie bij MSM, niet alleen in België en Frankrijk, maar in heel Europa. Dit onderstreept het belang van extra inspanningen naar deze doelgroep: outreach testing, laagdrempelig aanbieden van testen. Omwille van deze noodzaak is besloten om het outreach project uit te breiden. De vernieuwde methodologie stelt ons in staat om een veel bredere verspreiding van testen te doen, waardoor het aantal mensen dat zich (anoniem) kan laten testen, drastisch toeneemt. Grondige evaluatie zal ons leren of deze methodologie tot betere efficiëntie leidt. 39 procent van de cliënten van AHC in 2011 heeft nog nooit vroeger een hiv-test laten uitvoeren. AHC bereikt een deel van de mensen die niet bereikt worden via het reguliere circuit (wegens geen ziekteverzekering en/of geen papieren, wegens schaamte om erover te spreken met de huisarts,…). Acht procent heeft geen huisarts en 12% durft niet over hiv of soa te spreken met de huisarts. 75% heeft effectief een seksueel risico gelopen. We definieerden risico als onbeschermd seksueel contact (alle vormen, ook orale seks) met meer dan 1 partner in de laatste 12 maanden. Een derde heeft een hoog risico gelopen. Hoog risico seksueel contact werd gedefinieerd als onbeschermd anaal of vaginaal contact met meer dan 1 partner in de laatste 12 maanden. De helft van de mensen heeft contact gehad met iemand uit een risicogroep. We zijn van mening dat het nodig is om zowel gratis als anonieme testen aan te bieden, maar beiden hoeven niet noodzakelijk altijd samen. De vraag naar gratis testen komt vooral van jongeren en mensen met in precaire levensomstandigheden. De vraag naar anonimiteit komt vooral van West-Europese mannen, meestal hoger opgeleid en verzekerd. Velen kunnen wellicht betalen voor een anonieme test. Anoniem testen is niet verbonden met een bepaald type seksueel contact of met een groter risico te hebben gelopen. Er is meer vraag naar anoniem testen van mensen buiten de provincie Antwerpen. Sommige mensen wensen zich ver te verplaatsen om anonimiteit gegarandeerd te krijgen. Het valt vooral op dat een groot deel van de nieuwe hiv-diagnoses gesteld werd bij mensen met een precair verblijfsstatuut of zonder ziekteverzekering (in België). Door

32

het laagdrempelig en gratis aanbod van hiv-testen kunnen zij worden geïdentificeerd. Laagdrempelige outreach strategieën zoals ToL zijn een manier om nieuwe infecties of onbewuste dragers te identificeren. Het aanbieden van een sneltest gaf extra aantrekkingskracht aan het AHC. Het resultaat onmiddellijk ontvangen werkt drempelverlagend, men moet immers maar eenmaal naar de consultatie komen. Dit is een belangrijke reden waarom mensen verkiezen naar AHC te komen ipv naar de huisarts: meer dan de helft van de ondervraagden (53%) geeft dit als reden aan om zich op AHC en niet bij de huisarts te laten testen. In de toekomst kunnen misschien ook bepaalde huisartsen (bv groepspraktijken, artsen die veel MSM of SAM zien,..) een sneltest aanbieden. Dit zal zorgen voor een verbeterde toegankelijkheid van hiv-testen. Hiervoor is een specifieke RIZIV-nomenclatuur wellicht belangrijk. De bevindingen van het pilootproject wijzen op het belang van een laagdrempelige, zo nodig anonieme en/of gratis consultatiemogelijkheid voor hiv of soa, vooral ook voor niet-verzekerden. Verder blijkt actieve screening op locatie in hoog-risicogroepen tot een aantal vroegere diagnoses te kunnen leiden. Naast het individuele belang dragen beide strategieën bij tot de vermindering van de transmissie en de incidentie, en dus tot de algemene volksgezondheid.

33

Referenties: 1

Sasse, A., Defraye, A., Bouziarsist, J., & an Beckhoven, D. (2011). Epidemiologie van Aids- en hiv-infectie in België. Toestand op 31 december 2010. Brussel: Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. https://www.wiv-isp.be/Documents/JaarrapportHIVAIDS2010Website.pdf 2 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)/ WHO Regional Office for Europe: HIV/AIDS surveillance in Europe 2007. Stockholm, ECDC 2008. 3 Hamers, F.F., & Phillips, A.N. (2008). Diagnosed and undiagnosed HIV-infected populations in Europe. HIV Medicine, 9 (Suppl 2): S6-S12. 4 Beschikbaar op: www.prevagay.fr 5 FOD Binnenlandse Zaken, Dienst vreemdelingenzaken 2007, http://www.dofi.fgov.be/nl/statistieken/Stat_ETR_nl.htm 6 Sandler, K.E., McGarrigle, C.A., Elam G., Ssanyu-Sseruma, W., Davidson, O., Nichols, T., Mercey, D., Parry J.V. & Fenton K.A. (2007). Sexual behavior and HIV infection in Black Africans in England- results for the Mayisha II survey of sexual attitudes and lifestyles. Sexual Transmitted Infections 83:523-529 7 Manirankunda L, Loos J, Alou TA, Colbunders R, & Nöstlinger C (2009). “It‟s better not to know”: Voluntary HIV counseling and testing among Sub-saharan African Migrants in Belgium. AIDS Education and Prevention, 21(6): 583-594. 8 Defraye A, Buziarsist J, Sasse A. Soa-surveillancesysteem via een peilnetwerk van clinici in België. Jaarrapport 2008. Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid. Afdeling Epidemiologie. 9 Sasse A; Defraye A. HIV infections and STI co-infections in men who have sex with men in Belgium: sustained increase in HIV diagnoses. www.eurosurveillance.org 10 Dukers-Muijrers NH, Niekamp AM, Brouwers EE, Hoebe CJ. Older and swinging; need to identify hidden and emerging risk groups at STI clinics. Sex Transm Infect. 2010; 86(4):315-7. 11 www.unaids.org 12 www.avert.com 13 Vandenberghe W et al. A venue-based HIV prevalence and behavioural study among men who have sex with men in Antwerp en Ghent, Flanders, Belgium, October 2009 to March 2010. Eurosurveillance 2011. Andere gebruikte teksten: Burns F, Fenton KA, Morison L, Mercer C, Erens B, Field J et al. Factors associated with HIV testing among black Africans in Britain. Sexually Transmitted Infections 2005;81:494-500. Burns F;, Arthur G, Johnson AM, Nazroo J et al; (2009). United Kindom acquisition of hiv infection in African residents in London: more than previously thought; AIDS 2009, vol. 23(2): 262-266 Zachariah R., Ford N., Philips M., et al. (2009). Task shifting in HIV/AIDS: opportunities, challenges and proposed actions for sub-Saharan Africa. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Volume 103, Issue 6: 549-558 National AIDS Trust. (2008). Primary HIV Infection: A policy report from the National AIDS Trust. London. Accessed at: http://www.nat.org.uk/Media%20library/Files/PDF%20documents/primary-infectionfinal.pdf

34