Angio-oedeem ten gevolge van C1-esteraseremmerdeficiëntie Angio-oedeem: Angio-oedeem t.g.v. C1-esteraseremmerdeficientie wordt gekenmerkt door recidiverende oedemateuze zwellingen van subcutaan weefsel en submucosa van verschillende organen, onder andere van het spijsverteringskanaal. Kenmerkend voor de oppervlakkige vormen van oedeem in het gelaat en van de extremiteiten is dat de zwellingen pijnloos zijn en niet jeuken. De huid staat gespannen, echter er is geen sprake van roodheid. Oedemateuze zwellingen van het darmvlies kunnen het beeld van een acute buik veroorzaken, hetgeen bij een niet correct gestelde diagnose onterecht tot een operatie kan leiden. Luchtwegoedeem is een ernstig en levensbedreigend ziektebeeld. De oedemateuze zwellingen treden aanvalsgewijs op en kunnen worden geïnitieerd door stress, trauma en kleine vaatwandbeschadigingen. Echter in de meeste gevallen is geen duidelijke oorzaak voor het optreden van de zwellingen aantoonbaar. Hormonen spelen ook een belangrijke rol voor het optreden van de angio-oedeem aanvallen. Tijdens de menstruatie kan de frequentie van de aanvallen toenemen, terwijl in de laatste periode van de zwangerschap veelal een afname van de ernst van de aandoening wordt waargenomen. De frequentie van het optreden van angio-oedeem aanvallen is zeer wisselend van patiënt tot patiënt. C1-esteraseremmertekort: De oedemateuze zwellingen treden op t.g.v. een verlaagd C1-esteraseremmergehalte in het plasma (< 30%). C1-esteraseremmerdeficientie komt in een erfelijke (hereditair angio-oedema, HAE) en een verworven (acquired angio-oedema, AAE) vorm voor. HAE is een autosomaal, dominante aandoening waarbij sprake is van een mutatie in het C1esteraseremmer gen. De incidentie van HAE is 1: 10.000 – 20.000. AAE wordt vaak gezien bij patiënten met kwaadaardige aandoeningen van vooral het lymfesysteem, en in patiënten met autoimmuunziekten zoals systemische lupus erythematosus (SLE). In patiënten met AAE is de productie van het C1-esteraseremmer normaal, echter door de aanwezigheid van antistoffen is het gehalte verlaagd. Het voorkomen van angio-oedeem: Ter voorkoming van angio-oedeem aanvallen zijn verscheidene therapieën mogelijk, zoals androgene steroïden, zoals danazol of antifibrinolytica zoals, tranexaminezuur. Daarnaast kan C1-esteraseremmer tekort worden gesubstitueerd met C1esteraseremmerproduct (Cetor®). Cetor® neemt vooral een belangrijke plaats in bij de behandeling van een acute aanval van oedeem en zeer ernstig larynxoedeem. Voor patiënten met de verworven vorm van angio-oedeem geldt dat het C1-esteraseremmerproduct snel wordt weggevangen door de aanwezige autoantistoffen. Indien gewenst kunnen deze patiënten bij een aanval van angio-oedeem met een hoge dosis C1-esteraseremmerproduct behandeld worden. Zowel voor de patiënten met HAE als AAE geldt dat toediening van corticosteroïden, antihistaminica en (nor)adrenaline niet effectief is. Aanvullende informatie: De patiëntenvereniging heeft een eigen website: www.hae-qe.opinternet.nl
Thuisbehandeling van C1-esteraseremmerdeficientie
♦ De voordelen van thuisbehandeling
Wat zijn nu de voordelen van behandeling thuis ten opzichte van behandeling in het ziekenhuis? Medische voordelen: Er zal minder tijd verstrijken tussen het begin van de angio-oedeem aanval en de behandeling, waardoor de aanval in een vroeg stadium stopt. Maatschappelijke voordelen: Angio-oedeem aanvallen komen vaak op ongelegen momenten. Een bezoek aan het ziekenhuis, het wachten en de behandeling zelf kosten veel tijd. De thuisbehandeling gaat sneller en geeft daardoor minder verzuim van school of werk en minder verstoring van het gezinsleven. De mogelijkheden om op reis te gaan worden veel groter. Psychologische voordelen: Het gevoel afhankelijk te zijn van artsen en ziekenhuizen is beklemmend. Het kost de meeste mensen moeite om steeds maar weer een beroep op hulpverleners te moeten doen. Hierdoor ervaren velen de overstap naar thuisbehandeling als een bevrijding.
♦ Opleiding Praktijk: Thuisbehandelaars krijgen net als mensen die beroepshalve moeten leren ‘prikken’ een opleiding. Deze opleiding omvat naast de uitvoering van de venapunctie (prik in de ader), ook het oplossen van het C1-esteraseremmerproduct (Cetor ) en het gebruik van de benodigde spuiten. Dit alles gebeurt onder leiding van een ter zake deskundige verpleegkundige of arts. Theorie: Behalve deze technische vaardigheden moet de thuisbehandelaar ook leren wanneer en met welke dosis een angio-oedeem aanval moet worden behandeld en in welke omstandigheden hij moet overleggen met het ziekenhuis. Verder moet hij iets leren over de bijwerkingen die zich zouden kunnen voordoen. In dit verband is het vooral van belang dat hij weet hoe te handelen als er overgevoeligheidsreacties optreden. Ook moet hij weten wat de risico’s zijn van het omgaan met bloedproducten en de wijze waarop de gebruikte materialen moeten worden afgevoerd. Verklaring: Pas wanneer de behandelend arts van het ziekenhuis zich ervan heeft verzekerd dat de thuisbehandelaar volleerd is, kan de thuisbehandeling beginnen. Hiertoe ondertekenen de thuisbehandelaar en de verantwoordelijke arts een document waarmee zij beiden verklaren dat de opleiding is afgerond en dat zij ermee instemmen om de behandeling voortaan thuis te laten gebeuren. De verantwoordelijke arts informeert ook de huisarts over de thuisbehandeling.
♦ Technische instructie Het is duidelijk dat een geschreven tekst een praktische oefening niet kan vervangen. Toch wordt hieronder met enig detail beschreven hoe een en ander in zijn werk gaat, zodat dit boekje ook als hulpmiddel kan dienen voor de opleiding van de toekomstige thuisbehandelaar. Deze tekst moet echter niet als wet worden gehanteerd omdat er verschillen kunnen bestaan tussen de ziekenhuizen en tussen de te gebruiken producten, waardoor niet iedereen elke handeling op precies dezelfde manier zal uitvoeren. Bewaren: Op het etiket van de flesjes is een vervaldatum aangegeven. Na deze datum mag het product niet worden toegediend. C1-esteraseremmerproducten moeten in het algemeen koel bewaard worden tenzij op het etiket anders is vermeld. De koelkast is hiervoor de beste plaats. Op reis kan dit een probleem vormen. Een auto kan in de zon zeer warm worden (Zuid Europa) en het is dus verstandig om tijdens vakanties een koelbox mee te nemen. Oplossen: Was uw handen voor en na behandeling. Lees de bijsluiter van het C1-esteraseremmerproduct om er zeker van te zijn dat er niets is veranderd. Verwijder beschermkapjes en ontsmet de insteekplaatsen van de flesjes met chloorhexidine en laat het ontsmettingsmiddel een minuut drogen. Eerste manier: Steek het kortste eind van de dubbele overloopnaald in het flesje met water, keer het geheel om en steek nu de andere kant van de overloopnaald in het flesje met het C1-esteraseremmerproduct dat rechtop staat. Het water wordt nu door het vacuüm in het flesje met C1-esteraseremmerproduct naar binnen gezogen. Tweede manier: Het is ook mogelijk om het water met behulp van de spuit in het C1-esteraseremmerproduct te spuiten zonder gebruik te maken van een overloopnaald. Zuig hiertoe het water via de opzuignaald op in de spuit en spuit het in de fles met het preparaat. Het vervolg is voor beide methoden gelijk. Wacht tot de oplossing helder is geworden en schud niet want dat leidt tot ongewenste schuimvorming. Licht zwenken mag wel. Ontsmet nu de insteekplaats opnieuw en zuig het concentraat op in de spuit via de filternaald. Prikken en toedienen: Neem de vlindernaald uit de verpakking, verwijder het dopje van de aansluiting, maar laat het huisje rond de naald op zijn plaats zitten en bevestig de vlindernaald aan de spuit met C1-esteraseremmerproduct. Leg de vlindernaald met daaraan bevestigt de spuit met C1-esteraseremmerproduct binnen handbereik neer. Doe de stuwband om de arm en trek hem aan zodat de aders opzwellen maar de pols goed voelbaar blijft. Zorg voor een warm vertrek: in de kou trekken de aders zich samen en is het prikken soms onmogelijk. Ontsmet de prikplaats met chloorhexidine en laat het een minuut drogen. Wilt u de aders voelen, ontsmet dan ook uw vingertoppen. Leg de arm comfortabel neer op een onderlegger ter bescherming van kleding en meubilair. Pak nu de naald, verwijder het hulsje en steek de naald door de huid in de lengterichting in de ader. Maak de stuwband los:
Als het slangetje van de vlindernaald zich gevuld heeft met bloed, plak op dat moment de naald met een pleister op de arm vast. Houd de spuit rechtop met het aanzetstuk voor de naald (de conus) naar beneden. Spuit het C1-esteraseremmerproduct langzaam in: De juiste toedieningssnelheid is volgens de bijsluiter van het preparaat een snelheid van niet meer dan 1 ml per minuut. Let erop dat geen luchtbellen naar binnen worden gebracht. Als de toediening klaar is wordt de vlindernaald verwijderd en de insteekplaats wordt met een pleister en een gaasje afgeplakt. Om te voorkomen dat een blauwe plek ontstaat moet het wondje enige minuten worden afgedrukt. Bij kleine kinderen wordt veelal fysiologisch zout gebruikt bij het prikken. In dat geval wordt het slangetje van de vlindernaald van tevoren met fysiologisch zout gevuld. De spuit met fysiologisch zout blijft aangesloten aan het slangetje tijdens het aanprikken van het vat. Zodra de naald door de huid is en in het vat zit wordt de spuit van het slangetje losgekoppeld. Als het vat goed is aangeprikt zal er bloed in het slangetje teruglopen. Hierna wordt de spuit met fysiologisch zout weer aangesloten en een beetje zout ingespoten om verder te beoordelen of de naald goed in het vat zit. Als geen zwelling ontstaat en gemakkelijk kan worden doorgespoten, kan de spuit met fysiologisch zout worden verwisseld voor die met C1-esteraseremmerproduct. Als het C1esteraseremmerproduct is ingespoten wordt met fysiologisch zout nagespoeld. Als tijdens de toediening bij de insteekplaats van de vlindernaald een zwelling ontstaat, betekent dit dat het C1-esteraseremmerproduct onder de huid loopt. Stop dan de toediening en prik, met een schone naald, opnieuw, omdat het preparaat niet werkt als het onder de huid terechtkomt. Dien het C1-esteraseremmerproduct direct na het oplossen toe: Laat het in ieder geval niet langer staan dan volgens de bijsluiter is toegestaan. Let daarbij ook op de genoemde bewaartemperatuur.
♦ Logboek en poliklinische controle Logboek: In het ziekenhuis worden door artsen alle behandelingen en alle bijzonderheden van een patiënt vastgelegd in een medisch dossier. De patiënten die zichzelf thuis behandelen nemen ook deze verantwoordelijkheden van de arts over. Zij noteren in een logboek de aanvallen met plaats en datum en de gebruikte hoeveelheid C1-esteraseremmerproduct. Tevens dient het batchnummer van het toegediende product te worden genoteerd. Alle toegediende flacons worden dus vermeld. Uiteraard moeten ook eventuele bijzonderheden bij toediening (zoals overgevoeligheidsreacties en dergelijke) worden opgeschreven. Zelf behandelen en dosering: In het algemeen is het verstandig om een ernstige zwelling zo vroeg mogelijk te behandelen. Als er twijfel is over wel of niet behandelen dan wel overleg met het ziekenhuis. Aanvallen die u ‘kent’ en die niet ernstig zijn, mag u zelf behandelen. Over aanvallen die u nooit eerder gehad hebt of die ernstig lijken te zijn, dient u met het ziekenhuis te overleggen en dit geldt ook voor aanvallen die niet duidelijk verbeteren na twee behandelingen. Uw ziekenhuis kan op sommige punten andere adviezen geven, die beter op uw situatie afgestemd zijn.
♦ Complicaties van de behandeling Een patient die zichzelf behandelt met C1-esteraseremmerproduct moet zich realiseren dat zich complicaties kunnen voordoen. Het gaat hierbij om: 1. Overgevoeligheidsreacties 2. Een luchtembolie 3. Een virale besmetting 1. Overgevoeligheidsreacties Overgevoeligheids- of allergische reacties ontstaan doordat het lichaam één van de bestanddelen van het C1-esteraseremmerproduct als ‘vreemd’ herkent. Het gaat meestal om celbestanddelen of om (plasma) eiwitten in het product. Naarmate de zuiverheid van het product groter is, doen deze reacties zich dan ook minder vaak voor. Er worden vier soorten overgevoeligheidsreacties onderscheiden: galbulten, koorts, ernstige benauwdheid door glottis oedeem en anafylactische shock. Galbulten: Galbulten (urticaria) zijn rode jeukende, licht verheven plekken op de huid met een grillige landkaartachtige vorm. Ze kunnen klein zijn, maar ook zeer uitgebreid. Ze zijn vervelend maar onschuldig en ze verdwijnen vanzelf. Als er veel jeuk is kan een antihistaminicum worden gebruikt (bijv.Tavegil tablet). Koorts: Koorts is een af en toe voorkomende uiting van overgevoeligheid. Als de temperatuur snel hoog oploopt kunnen er koude rillingen optreden. Hierbij heeft de patiënt het koud, hij klappertandt en het bed staat te schudden door de krachtige rillingen. Meestal duurt de koorts een aantal uren en gaat dan vanzelf over. Behandeling is meestal niet nodig. Ernstige benauwdheid door glottisoedeem: Dit is een zeldzame maar ernstige vorm van overgevoeligheid waarbij zwelling optreedt van het slijmvlies in de luchtwegen. Hierdoor kan de luchtweg te nauw worden zodat de patiënt kan stikken als er niet snel maatregelen worden opgenomen. Het begint vaak met kriebel in de keel en hoesten. De behandeling bestaat uit het stoppen van de toediening van het C1-esteraseremmerproduct en het inspuiten van medicijnen. Anafylactische shock: Dit is de ernstige vorm van overgevoeligheid die, zeer zeldzaam is. Het belangrijkste verschijnsel is een daling van de bloeddruk. Verdere verschijnselen zijn: prikkelhoest, piepende ademhaling met heftige kortademigheid, daling van de bloedruk (shock), buikkrampen, misselijkheid, braken, diarree, angst, onrust en bewustzijnsverlies. De pols is snel en kan soms moeilijk voelbaar zijn. De behandeling bestaat uit het onmiddellijk staken van de toediening van het C1esteraseremmerproduct en het inspuiten van medicijnen.
Behandeling van de overgevoeligheidsreacties: Indien zich bij de behandeling overgevoeligheidsreacties voordoen dient steeds onmiddelijk overleg met de huisarts of het behandelcentrum te worden gepleegd. Het is van het grootste belang dat de thuisbehandeling gebeurt in aanwezigheid van iemand die kan helpen en in geval van nood telefonisch kan overleggen met
het behandelcentrum. Overgevoeligheidsreacties treden meestal op tijdens of binnen een uur na de toediening van het C1-esteraseremmerproduct. Galbulten: Behandeling is niet beslist nodig. Bij erge jeuk kan eventueel Tavegil worden gegeven: ♦ Volwassenen: 1 tablet à 1mg. ♦ Kinderen: siroop (0,05mg/ml) 0,25mg per 10 kg lichaamsgewicht. Koorts: Behandeling is meestal niet nodig. Eventueel kan de koorts worden onderdrukt met paracetamol. ♦ Volwassenen: 1 tablet of zetpil van 500 mg ♦ Kinderen: <10 kg: 1 tablet van 120 mg 10-30 kg: 1 tablet van 240 mg of 2 van 120 mg >30 kg: 1 tablet van 500 mg Glottis oedeem en ernstige benauwdheid: Stop de toediening van het C1-esteraseremmerproduct. Leg de patient plat neer. Altijd huisarts of behandelcentrum bellen eventueel 112 bellen. Anafylactische shock Stop de toediening van het C1-esteraseremmerconcentraat, maar laat de naald in de ader zitten. Leg de patiënt plat neer en bij bewusteloosheid op de zij. In overleg met het behandelcentrum kan via de nog aanwezige naald Decadron, Solu-Cortef of Tavegil toegediend worden. ♦ Volwassenen: Decadron 1 ampul (5ml = 20mg) in de ader. Tavegil 1 ampul (2ml = 2mg) in de ader. ♦ Kinderen: Decadron 0,4mg/kg lichaamsgewicht in de ader; Solu-Cortef 5-25mg/kg lichaamsgewicht langzaam in de ader Tavegil 0,025 mg/kg lichaamsgewicht langzaam in de ader Medicijnen en materiaal voor behandeling van allergische reacties: Voor behandeling allergische reacties dient een thuisbehandelaar verschillende medicijnen in huis te hebben. Op deze manier kan een allergische reactie snel worden behandeld, altijd in overleg met de behandelaar of de huisarts. Tavegil (clemastine) voor oraal gebruik: Tabletten à 1mg voor volwassenen Siroop 0.05 mg/ml voor kinderen Paracetamol Tablet à 500 mg voor volwasssenen Tablet à 60 mg of 120 mg voor kleine kinderen Decadron Ampullen 5 ml=20 mg of Solu-Cortef
Ampullen (poeder plus oplosmiddel 100 mg) 2. Luchtembolie: Een luchtembolie ontstaat door het inspuiten van veel lucht in een ader, bij een volwassene ontstaan pas verschijnselen als tientallen milliliters lucht in de bloedsomloop terechtkomen. Het spreekt vanzelf dat bij het toedienen van C1esteraseremmerproduct de lucht zo goed mogelijk uit de slang van de vlindernaalden en het aanzetstuk van de spuit moet worden verwijderd. Een enkel luchtbelletje kan echter geen kwaad. Mocht er onverhoopt toch een grotere hoeveelheid lucht naar binnen lopen, stop dan de toediening onmiddellijk. Laat de patient op de linkerzij liggen met het hoofd naar beneden en de voeten naar boven. Als er na enige minuten geen benauwdheid optreedt is het gevaar geweken. Bij benauwdheid belt u 112. 3. Besmettingsgevaar: Bloed en bloedproducten hebben in het verleden virusinfecties overgebracht. Het gaat hierbij vooral om geelzuchtvirussen (hepatitis B en C) en het HIV, het virus dat AIDS veroorzaakt. De in Nederland gebruikte bloedproducten zijn vrij van HIV, hepatitis C en van hepatitis B. Infecties met bacterien kunnen worden veroorzaakt door onzorgvuldig te werk te gaan bij het klaarmaken en het toedienen van het product. De gegeven instructies dienen dan ook altijd zorgvuldig te worden opgevolgd.
♦
Benodigheden voor thuisbehandeling Logboek: C1-esteraseremmerproduct met thuisbehandelingsset: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦
oplosmiddel (water voor injectie) opzuignaald of hevelnaald filternaald vlindernaald spuit eventueel fysiologische zoutoplossing voor injectie stuwband onderleggers, gazen, watten en pleisters ontsmettingsmiddel (chloorhexidine) container voor scherp afval naalden en spuiten voor de medicamenten
medicamenten: ➔ ➔ ➔ ➔
•
Cyklokapron (tranexaminezuur) Tabletten à 500mg Tavegil (clemastine) Tabletten à 1mg of siroop (10ml = 0,5mg) Ampullen (2ml = 2mg) Decadron * (dexamethason natriumfosfaat) Ampullen (5ml = 20mg) Solu-Cortef * (hydrocortison natriumsuccinaat) Ampullen (poeder plus oplosmiddel 100mg)
Een patiënt dient of over Decadron of over Solu-Cortef te beschikken.
De verklaring De verklaring: Ondergetekenden: Naam van de thuisbehandelaar:
(ponsplaatje) Naam van de behandelend arts: Naam van de verpleegkundige: Verklaren bij deze dat er met goed gevolg een opleiding is afgerond voor thuisbehandeling van:
Hereditair Angio-oedeem Dit houdt in dat de thuisbehandelaar in staat is zichzelf intraveneus c1esteraseremmerproduct toe te dienen en zich bewust is van zijn eigen verantwoordelijkheid.
Datum: Handtekening: Verpleegkundige Thuisbehandelaar Behandelend arts
Voorwoord: Dit thuisbehandelingboek is bedoeld voor patiënten met Hereditair Angiooedeem, ouders en relaties die thuis gaan behandelen. Dit boek geeft informatie over het waarom en vooral over het hoe van de thuisbehandeling. Wij hopen dat het een praktische leidraad zal zijn voor nieuwe en voor reeds ervaren thuisbehandelaars. Wij danken het Erasmus MC, dhr. F. Leebeek, arts en F. Balkenstein, verpleegkundige voor de beoordeling van deze instructie. Sanquin, Plasmaproducten
