Artritis ten gevolge van diabetes mellitus of hemochromatose

casuïstische mededelingen

Artritis ten gevolge van diabetes mellitus of hemochromatose A.M.Huisman, H.W.de Valk, H.J.Prins, J.W.J.Bijlsma en J.W.G.Jacobs

4 patiënten met artritis bleken deze te hebben als gevolg van een interne aandoening: een 60-jarige vrouw en een 20-jarige man met diabetes mellitus en artritis van een enkel hadden Charcot-artropathie, terwijl een 53-jarige vrouw en een 60-jarige man met polyartritis tevoren niet-herkende hemochromatose hadden. Daarop volgde adequate behandeling. Charcot-artropathie en hemochromatose zijn geen zeldzame aandoeningen. Tijdige herkenning is van belang, omdat therapeutische maatregelen schade aan gewrichten en organen kunnen beperken: in geval van Charcot-artropathie gaat het daarbij om immobilisatie en eventueel bisfosfonaten en in geval van hemochromatose om aderlating. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:196-200

Gewrichtsproblemen ten gevolge van interne aandoeningen zijn soms moeilijk te herkennen door aspecifieke presentatie en nabootsing van reumatische aandoeningen. Onderstaande casuïstiek illustreert dat men op een dwaalspoor kan geraken alvorens tot de juiste diagnose en daarmee juiste therapie te komen. ziektegeschiedenissen Patiënt A, een 60-jarige vrouw met insulineafhankelijke diabetes mellitus gecompliceerd door retinopathie, kreeg pijn en zwelling van de linker enkel zonder dat er tevoren trauma of koortsende ziekte was. Bij lichamelijk onderzoek werden tekenen van artritis van het bovenste spronggewricht van de linker enkel gevonden, zoals pijn, zwelling en warmte, zonder duidelijke functiebeperking. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan jicht, pseudojicht of een infectie. Een diagnostische punctie leverde geen materiaal op voor microscopie of kweek. De röntgenfoto toonde behalve forse wekedelenzwelling geen afwijkingen. Patiënte werd behandeld met intra-articulaire injectie met triamcinolon; echter, zonder veel succes. Na drie maanden kwam zij opnieuw op de polikliniek en werd wederom een diagnostische punctie verricht. De kweekuitslag was dubieus positief voor schimmels. Patiënte werd opgenomen. Besloten werd om met behulp van echografie opnieuw materiaal te verkrijgen voor onderzoek. Bij echografie bleek weinig intra-articulair vocht, maar wel was er fors toegenomen doorbloeding bij power-doppleronderzoek met toegenomen kaliber van

Sint Franciscus Gasthuis, afd. Reumatologie, Kleiweg 500, 3045 PM Rotterdam. Mw.dr.A.M.Huisman, internist-reumatoloog. Universitair Medisch Centrum, Utrecht. Afd. Interne Geneeskunde: hr.dr.H.W.de Valk, internist. Afd. Radiologie: hr.H.J.Prins, radioloog. Afd. Reumatologie en Klinische Immunologie: hr.prof.dr.J.W.J.Bijlsma en hr.dr.J.W.G.Jacobs, reumatologen. Correspondentieadres: mw.dr.A.M.Huisman ([email protected]).

196

vaten, zoals gezien wordt bij een angioom, een angiosarcoom of een arterioveneuze fistel. Magnetische-resonantieangiografie toonde een groot links-rechtsverschil, wijzend op toegenomen bloedtoevoer naar de linker enkel, zonder aanwijzingen voor een van bovengenoemde afwijkingen. Er werd een nieuwe röntgenfoto gemaakt, waarop fragmentatie en luxatie van het os naviculare werden gezien (figuur 1). De diagnose ‘Charcot-artropathie’ werd gesteld. Patiënte kreeg bisfosfonaat intraveneus en gips, waarna consolidatie van fracturen optrad. Patiënt B, een 20-jarige man die vanaf zijn 5e levensjaar bekend was met diabetes mellitus, gecompliceerd door diabetische retino- en nefropathie, werd verwezen naar de polikliniek Reumatologie met de vraag of hij jicht had, omdat hij sinds 6 weken pijn en zwelling had van de rechter enkel. Bij lichamelijk onderzoek was de enkel warm, sterk gezwollen en pijnlijk met duidelijke functiebeperking. Een diagnostische punctie leverde weinig, bloederig materiaal. Bij microscopisch onderzoek werden hierin geen urinezuurkristallen aangetoond. De röntgenfoto toonde destructie van de talusrol, gewrichtsspleetversmalling van het bovenste spronggewricht en subchondrale cystenvorming (figuur 2a). MRI toonde destructie van het bovenste spronggewricht met beenmergoedeem in de distale tibia en de talus en ernstige synoviale zwelling met botdébris erin (zie figuur 2b). De diagnose ‘Charcot-artropathie’ werd gesteld. Patiënt kreeg gips ter consolidatie van het bot. Patiënt C, een 53-jarige vrouw, was sinds 3 jaar bekend met reumafactornegatieve reumatoïde artritis (RA). Deze diagnose was gesteld op basis van symmetrische polyartritis van kleine handgewrichten; er waren destijds geen aanwijzingen voor een andere systeemziekte. Zij meldde op de polikliniek dat haar gewrichtsklachten progressief waren, ondanks behandeling met het antireumaticum salazopyrine. Bij lichamelijk onderzoek werd symmetrische polyartritis gevonden van metacarpofalangeaal gewricht (MCP) 2 en 3

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 januari;149(4)

b

a

L

figuur 1. Röntgenfoto’s van de voeten van patiënt A: op de (a) mediale en (b) anterieur-posterieure opname is links een fractuur van het os naviculare zichtbaar. De schaalverdeling is in cm.

en ernstige artritis van de rechter enkel. De diagnose ‘RA’ werd in twijfel getrokken en er werd een nieuwe analyse naar de oorzaak van de polyartritis ingezet, waarbij lichte verhoging van de serumferritineconcentratie (318 mg/l; referentiewaarde: 25-280) opviel, met sterke verhoging van de ijzerverzadiging (92%). Röntgenonderzoek toonde gewrichtsspleetversmalling van MCP 2 en 3 beiderzijds met haakvorming, alsook gewrichtsspleetversmalling van de rechter knie en rechter enkel. MRI van de rechter enkel liet ijzerafzetting zien in het synovium. De diagnose ‘RA’ werd gewijzigd in ‘artropathie bij hemochromatose’. Patiënte werd verwezen naar de internist voor behandeling van de hemochromatose en na 6 maanden werden geen tekenen van gewrichtsontsteking meer geconstateerd.

Patiënt D, een 60-jarige man, bezocht de polikliniek Reumatologie in verband met sinds 3 maanden bestaande pijn en stijfheid van de knieën. Bij navraag bleek hij ook wisselend zwelling te hebben van MCP 2 en 3 van de rechter hand. Bij lichamelijk onderzoek werd geen artritis vastgesteld, maar wel benigne zwelling en crepitaties van de knieën. Gezien de klachten van MCP 2 en 3 van de rechter hand, die anamnestisch deden denken aan intermitterende artritis, werd nader onderzoek ingezet. Laboratoriumonderzoek toonde lichte stijging van transaminasewaarden, een sterk verhoogde serumferritineconcentratie: 1302 mg/l met verhoogde ijzerverzadiging: 82%. Röntgenonderzoek van de handen toonde duidelijke gewrichtsspleetversmalling van MCP 2 en 3, rechts meer dan links. De röntgenfoto van de knieën liet het beeld zien van artrose (figuur 3). De diagnose ‘artropathie bij hemochromatose’ werd gesteld en patiënt werd verwezen naar de internist voor behandeling.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 januari;149(4)

197

b

a wekedelenzwelling

wekedelenzwelling

talotibiaal gewricht botdébris

bovenste spronggewricht

figuur 2. Rechter enkel van patiënt B: (a) op de laterale röntgenfoto is er destructie van het bovenste spronggewricht te zien met wekedelenzwelling rondom en daarin botdébris; (b) de T2-gewogen saggitale MR-coupe laat zien dat er destructie is van de distale tibia en de talus met een versmalde gewrichtsspleet en beenmergoedeem. De wekedelenzwelling berust op synovitis.

beschouwing Aan de hand van vier ziektegeschiedenissen wordt geïllustreerd dat twee niet zeldzame interne aandoeningen een artritisbeeld kunnen veroorzaken, namelijk diabetes mellitus en hemochromatose. Bij de patiënten A en C trad ‘doctor’s delay’ op bij het stellen van de diagnose, omdat in eerste instantie gedacht werd aan respectievelijk een vaatanomalie en RA. Het uitwerken van de differentiaaldiagnose van (poly)artritis kan verrassende diagnosen aan het licht bren-

198

gen, zodat passende therapie gegeven kan worden. Bij Charcot-artropathie treedt snel onherstelbare schade op, meestal voordat de diagnose is gesteld, zoals bij patiënt B. De ziektegeschiedenis van patiënt D illustreert dat patiënten met secundaire artrose ten gevolge van hemochromatose zich pas laat kunnen presenteren. De behandeling in de vorm van aderlating zal zijn huidige klachten niet veel meer beïnvloeden gezien de gevorderde gonartrose. Wel kan (verdere) schade voorkomen worden aan andere gewrichten en inwendige organen.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 januari;149(4)

b

a

figuur 3. Anterieur-posterieure röntgenopname van de knieën van patiënt D: beiderzijds is er aanzienlijke gewrichtsspleetversmalling, vooral mediaal, hetgeen wijst op artrose. De schaalverdeling is in cm.

Charcot-artropathie. Charcot-artropathie komt voor bij diabetes mellitus en is een ontstekingsproces, dat zich zowel acuut als sluipend kan presenteren.1 Meestal treft deze aandoening voet- of enkelgewrichten. De ontstaanswijze is niet precies bekend. Sensibiliteitsstoornissen ten gevolge van perifere polyneuropathie spelen waarschijnlijk een grote rol, aangezien Charcot-artropathie ook bij andere aandoeningen met sensibiliteitsstoornissen voorkomt, zoals lepra en achterstrengaantasting. Naast perifere polyneuropathie bestaat ook autonome neuropathie met toegenomen doorbloeding, waardoor verhoogde botombouw optreedt en osteopenie ontstaat.2-4 Ten gevolge van sensibiliteitsstoornissen treden (micro)traumata op, waardoor zowel huiddefecten als botfracturen kunnen optreden, die pijn veroorzaken. Toegenomen doorbloeding differentieert Charcotartropathie van aseptische botnecrose en veroorzaakt een artritisbeeld met warmte en zwelling. Vroege diagnose is van belang, omdat voortgaande fysieke belasting van het aangedane gewricht leidt tot toename van schade. In het begin van het ziektebeeld kan de röntgenfoto normaal zijn. Bij aanwijzingen voor Charcot-artropathie is MRI geïndiceerd.3 De precieze prevalentie van Charcot-artropathie is niet bekend vanwege slechte herkenning van het ziektebeeld, maar kleine artropathische veranderingen worden waargenomen bij 3% van de patiënten met diabetes mellitus.2 3 De lokalisatie is meestal de voet, maar het beeld is ook beschreven in

pols, knie, heup en wervelkolom.3 De behandeling bestaat in de eerste plaats uit immobilisatie, zodat fracturen genezen. Bisfosfonaten worden wel gegeven ter vermindering van botresorptie, maar langetermijneffecten hiervan zijn niet aangetoond.2 3 De ziektegeschiedenissen van patiënt A en B tonen aan dat Charcot-artropathie door de hyperemie klinisch erg op artritis kan lijken. De hyperemie kan zo uitgesproken zijn dat een vaatanomalie wordt vermoed, zoals bij patiënt A. Primaire hemochromatose. Primaire hemochromatose wordt gekenmerkt door ijzerstapeling in lever, pancreas, hart en synovia van de gewrichten. De klachten ontstaan sluipend en zijn divers en aspecifiek, waardoor het ziektebeeld moeilijk wordt herkend.5 6 Tijdige herkenning is van belang vanuit preventief en therapeutisch oogpunt.7 8 Van de patiënten met hemochromatose heeft 28-81% artropathie.7 9 10 Ongebruikelijke bevindingen, zoals artrose op relatief jonge leeftijd of op ongebruikelijke plaatsen, zoals MCPgewrichten, moeten aan hemochromatose doen denken; de eerste stap in de diagnostiek is het bepalen van de serumferritineconcentratie en de ijzerverzadiging.8 In de praktijk wordt vaak alleen de serumferritineconcentratie bepaald; deze hoeft bij hemochromatose echter niet heel hoog te zijn, zoals de ziektegeschiedenis van patiënt C laat zien. De ijzerverzadiging is een betere bepaling om hemochromatose op

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 januari;149(4)

199

te sporen.5 Voor het stellen van de diagnose is genetisch onderzoek niet strikt noodzakelijk.11 12 Een genetische test kan zelfs misleidend zijn, immers, mutaties van de aan het HFEgen gerelateerde genotypen leiden niet altijd tot stoornissen in de ijzerstofwisseling en bij 10% van de patiënten met hemochromatose zijn de huidig beschikbare, genetische tests negatief.5 11 Bijna ieder gewricht kan worden aangetast, maar vaak betreft het MCP-gewrichten.7 IJzerzouten bevorderen de vorming en de depositie van calciumpyrofosfaatkristallen, waarbij chondrocalcinose en aanvallen van pseudo-jicht kunnen ontstaan.13 14 Indien synovitis optreedt in MCPgewrichten, is het klinische beeld soms moeilijk te onderscheiden van RA. Met röntgenonderzoek kunnen erosieve afwijkingen passend bij RA onderscheiden worden van degeneratieve afwijkingen ten gevolge van hemochromatose, als de aandoeningen voldoende lang hebben bestaan om röntgenschade te veroorzaken. De ziektegeschiedenis van patiënt C illustreert ‘doctor’s delay’ doordat hemochromatose het beeld van RA nabootste. Die van patiënt D illustreert dat de duur van de klachten niet overeenkomt met de mate van, in dit geval, secundaire artrose. Waarschijnlijk was hier ‘patient’s delay’. Tegenwoordig wordt bepleit om RA in een vroeg stadium te behandelen om gewrichtsschade ten gevolge van erosies te voorkomen. De patiënten worden daarom eerder verwezen naar de reumatoloog. In zo’n vroeg stadium van de ziekte is differentiatie tussen RA en hemochromatose röntgenologisch nog niet mogelijk. De vraag is wanneer bij gewrichtsklachten onderzoek moet worden ingezet naar hemochromatose. Het is niet zinnig om alle patiënten met gewrichtsklachten hierop te screenen, maar indien er alleen artritis is van MCP 2 en 3, zonder klachten van de voorvoeten, moet hemochromatose opgenomen worden in de differentiaaldiagnose. Evenmin is er grond om alle patiënten met artrose op hemochromatose te controleren. Wél vormt artrose op ongebruikelijke plaatsen, zoals de MCP-gewrichten, vooral MCP 2 en 3, een duidelijke aanwijzing. Ook bij chondrocalcinose moet aan hemochromatose gedacht worden.14 Conclusie. Charcot-artropathie en hemochromatose zijn geen zeldzame aandoeningen. Tijdige herkenning is van belang, omdat therapeutische maatregelen schade aan organen en gewrichten kunnen beperken: in geval van hemochromatose gaat het daarbij om aderlating en in geval van Charcot-artropathie om immobilisatie en eventueel gebruik van bisfosfonaten. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 5 oktober 2004

200

Literatuur 1 2 3 4

5

6 7 8

9

10 11

12 13 14

Schoonbeek A, Ottens RLJM, Lutterman JA. Charcot-artropathie bij diabetes mellitus. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:60-3. Hartemann-Heurtier A, Van GH, Grimaldi A. The Charcot foot. Lancet 2002;360:1776-9. Rajbhandari SM, Jenkins RC, Davies C, Tesfaye S. Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus. Diabetologia 2002;45:1085-96. Slowman-Kovacs SD, Braunstein EM, Brandt KD. Rapidly progressive Charcot arthropathy following minor joint trauma in patients with diabetic neuropathy. Arthritis Rheum 1990;33:412-7. Jacobs EMG, Vries RA de, Elving LD, Stalenhoef AFH, Swinkels DW. Diagnostiek bij 5 patiënten met mogelijk primaire hemochromatose. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:666-70. Swinkels DW, Jacobs EMG. Van gen naar ziekte; HFE-mutaties bij primaire hemochromatose. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:652-6. Schumacher jr HR. Haemochromatosis. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 2000;14:277-84. Cadet E, Capron D, Perez AS, Crepin SN, Arlot S, Ducroix JP, et al. A targeted approach significantly increases the identification rate of patients with undiagnosed haemochromatosis. J Intern Med 2003; 253:217-24. Sinigaglia L, Fargion S, Fracanzani AL, Binelli L, Battafarano N, Varenna M, et al. Bone and joint involvement in genetic hemochromatosis: role of cirrhosis and iron overload. J Rheumatol 1997; 24:1809-13. Faraawi R, Harth M, Kertesz A, Bell D. Arthritis in hemochromatosis. J Rheumatol 1993;20:448-52. Craen AJM de, Aken MO van, Westendorp RGJ. Prioritering van criteria voor genetische screening, toegelicht aan de hand van de ziekte primaire hemochromatose. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147: 1442-5. Bomford A. Genetics of haemochromatosis. Lancet 2002;360: 1673-81. Abraham S, Cope A. An unusual case of ankle arthropathy. Ann Rheum Dis 2004;63:460-1. Jacobs JWG, Bijlsma JWJ. Calciumpyrofosfaat-artropathie: meer dan chondrocalcinose en pseudojicht. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136: 119-22.

Abstract Arthritis as a consequence of diabetes mellitus or haemochromatosis. – Four patients with arthritis appeared to have this as a consequence of an internal disorder: a 60-year-old woman and a 20-year-old man with diabetes mellitus and arthritis of an ankle had Charcot arthropathy, whilst a 53-year-old woman and a 60-year-old man with polyarthritis had previously undiagnosed haemochromatosis. Patients were then adequately treated. Charcot arthropathy and haemochromatosis are not uncommon. Early diagnosis is important with respect to preventive and therapeutic measures. In patients with Charcot arthropathy immobilisation allows healing of the fractures. Bisphosphonates may be given in order to decrease bone resorption. In patients with haemochromatosis therapeutic bleeding may limit further damage to the joints and to the internal organs. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:196-200

Ned Tijdschr Geneeskd 2005 22 januari;149(4)