AMBULATORY ANESTHESIA / ONE DAY CARE ANESTHESIA / ANESTESI UNTUK OPERASI RAWAT JALAN
DEFINISI
Anestesi pada pasien rawat jalan adalah anestesi yang dilakukan pada pasien yang berobat jalan ke rumah sakit untuk pemeriksaan dan pengobatan, tetapi tidak memerlukan rawat inap (boleh pulang).
PENDAHULUAN Pertama kali diperkenalkan tahun 1909 oleh Dr. James Nicoll di Glasgow dan Dr. Ralp Waters di Iowa. Tahun1969 Ford dan Reed mendirikan fasilitas anestesi untuk operasi rawat jalan yang berdiri sendiri. Tahun 1994 60-66% operasi elektif di USA dilakukan dengan rawat jalan. Saat ini, sekitar 70% pembedahan di Amerika Serikat telah dilakukan dengan bedah rawat jalan.
TUJUAN UTAMA BEDAH RAWAT JALAN • adalah terlaksananya prosedur pembedahan yang lebih efektif dan lebih ekonomis sehingga memberi keuntungan terhadap pasien, rumah sakit serta pihak yang membayar (third party pays (asuransi)).
KEUNTUNGAN Pengurangan biaya secara bermakna Efisiensi kamar operasi dan tempat tidur rumah sakit Meningkatkan kenyamanan pasien, mengurangi gangguan stres dan emosi penderita Fleksibilitas jadwal operasi Mengurangi komplikasi paska operasi Mengurangi kebutuhan pemeriksaan laboratorium preoperatif Mengurangi kebutuhan medikasi paska operasi
PENATALAKSANAAN PREOPERATIF / PERSIAPAN OPERASI Dokter anestesi berperan penting pada operasi rawat jalan Pelaksanaan preoperatif yang baik, memberikan hasil yang optimal bagi operasi rawat jalan.
TUJUAN PREOPERATIF Menilai status klinis, laboratorium, konsultasi spesialis. Informed consent Pemberian informasi dan instruksi perioperatif
MACAM OPERASI Operasi yang simpel, pendek dengan perkiraan tidak lebih dari 2 jam. Minimal risiko setelah operasi. Perlu dipertimbangkan bila : operasi besar, perdarahan banyak, nyeri hebat paska operasi, waktu operasi lama. Minimal nyeri setelah operasi. Tidak perlu perawatan dan immobilisai yang lama. Dapat kembali dengan makan dan minum biasa dengan cepat
CONTOH MACAM OPERASI RAWAT JALAN • Anak – anak : Herniotomi, sirkumsisi, hidrokel, sitoskopi, miringotomi dengan memasukkan gromet • Dewasa : kuretase, hiteroskopi, laparaskopi ginekologi, laparaskopi diagnostik, laparakopi sterilisasi, Fibroadenoma (FAM), lipoma, heniorapi, haemoroidektomi, eksisi ganglion, carpal tunnel release, manipulasi tertutup dan reduksi dari fraktur atau dislokasi.
PEMILIHAN PASIEN Pasien harus bersedia dan mampu mengikuti semua instruksi anestesi dan bedah. Jarak dengan rumah sakit tidak lebih 20 km dan terjangkau. Akses komunikasi telepon 24 jam Usia semata bukan dasar menentukan bisa tidaknya rawat jalan Mempertimbangkan kombinasi faktor : kondisi pasien, jenis operasi, tehnik anestesi, kenyamanan ahli anestesi.
TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT JALAN
Bayi dengan resiko tinggi Anak-anak yang membutuhkan perawatan spesialistik preoperatif Riwayat keluarga hipertermia maligna, hemofilia dan gangguan perdarahan Airway sulit ASA III atau IV yang tidak terkontrol dengan baik Morbid obesity dengan penyakit sistemik lain Tidak ada orang dewasa pendamping Penderita menolak rawat jalan Tidak bersedia mengikuti semua instruksi dokter\ Pasien dengan pendarahan banyak dan akan dilakukan operasi yang besar Pasien dengan panas, batuk – pilek, nyeri telan.
ANAMNESA • • • • • •
Riwayat penyakit dahulu (sesak napas, nyeri dada) Riwayat obat – obatan 3 bulan terakhir Riwayat allergi Sedang hamil Riwayat operasi sebelumnya Riwayat keluarga yang mengalami gangguan selama operasi
PEMERIKSAAN FISIK Sama dengan pemeriksaan fisik untuk penderita rawat inap Bertujuan untuk evaluasi kondisi klinis sekaligus skrining pasien
LABORATORIUM Sebagian besar pusat pelayanan operasi rawat jalan dalam memilih pemeriksaan laboratorium mempertimbangkan : - prosedur operasi - usia penderita - kondisi klinis - riwayat obat-obatan yang digunakan - regulasi lokal
LABORATORIUM Pembedahan minor pasien berusia 1-40 tahun tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan Hb dan PCV dilakukan untuk operasi yang banyak berdarah, pasien dengan resiko anemia, pasien dengan riwayat anemia,,, penyakit jantung kongenital, pasien dengan penyakit kronis, wanita sedang menstruasi. Pemeriksaan lain tergantung komorbid (kondis pasien) yang ditemukan.
LABORATORIUM Pemeriksaan faal hemostasis diperlukan bila : - riwayat gangguan pembekuan darah - riwayat penggunaan obat anti pembekuan darah - penyakit hati - status nutrisi jelek
PEMERIKSAAN RADIOLOGI Foto thoraks hanya diindikasikan untuk pasien dengan riwayat penyakit paru atau ditemukan gejala penyakit paru aktif. Bukan indikasi absolut : usia ekstrim, perokok, COPD yang stabil, penyakit jantung stabil, penderita ISPA yang membaik.
PEMERIKSAAN ECG Indikasi : Pria berusia lebih dari 40 tahun Wanita berusia lebih dari 50 tahun Pasien dengan kelainan sistemik kardiovaskular
PERSIAPAN PENDERITA Waktu kedatangan pasien Pakaian yang boleh dan tidak boleh dikenakan Harus datang bersama seorang pengantar dewasa yang bertanggung jawab sampai penderita pulang Instruksi Puasa preoperatif (puasa 8 jam) Obat – obatan harus diminum (kecuali Aspirin, diuretik dan warfarin) Instruksi pada waktu pulang
PENATALAKSANAAN INTRAOPERATIF • Meliputi : - Premedikasi - Tehnik anestesi
PREMEDIKASI • Tujuan premedikasi : sedasi, analgesia, ansiolisis, vagolisis dan amnesia • Biasanya diberikan kalau diperlukan • Egbert et al: 35% pasien pembedahan tidak mengalami kecemasan preoperatif. Prosentase meningkat menjadi 65% dengan kunjungan preoperatif dokter anestesi.
PREMEDIKASI • Anxiolytics (memakai Midazolam) Benzodiazepin adalah obat yang paling sering digunakan untuk menurunkan kecemasan dan memberikan sedasi untuk pasien bedah rawat jalan.Diberikan 1 – 2 mg intravena • Keuntungan Amnesia anterograde Mual muntah minimal Depresi respirasi dan kardiovaskular minimal Kerugian Gejala ekstrapiramidal Hipotensi Respos pasien bervariasi Tanpa analgesia
PREMEDIKASI • Profilaksis Aspirasi • Digunakan pada pasien yang mempunyai risiko tinggi aspirasi pada paru, seperti diabetik gastroparesis, exstreme anxyety. • Obat yang digunakan *Nonparticulate antasida (30 cc per oral) sebelum operasi *H2 Reseptor antagonis (ranitidin)150 mg peroral malam dan 50 mg iv sebelum operasi *Metochlorpamide 10 mg IV.Berguna untuk mempercepat pengosongan lambung pada pasien diabetic gastroparesis
PREMEDIKASI
• OPIOID (Fentanyl) digunakan prabedah untuk menimbulkan efek sedasi, mengendalikan hipertensi selama intubasi, dan untuk menurunkan nyeri setelah operasi • Keuntungan Analgesia Induksi lebih halus Menurunkan kebutuhan anestesi Tersedia reversal / anti dotum • Kerugian Depresi pernafasan Hipotensi ortostatis Mual-muntah
PREMEDIKASI • Anticholinergik Keuntungan Vagolytic Antisiaologue Kerugian Takikardia Tenggorokan kering Mulut kering
TEHNIK ANESTESI - Anestesi umum - Anestesi regional - Anestesi lokal - Monitored anesthesia care (MAC Prinsip pemilihan anestesi : • Memadai untuk tindakan operasi yang direncanakan • Mulai kerja obat cepat • Efek samping minimal • Pemulihan cepat
PEMILIHAN TEHNIK TERGANTUNG : • • • • • • •
Biaya Kebutuhan pembedahan Usia penderita dan ASA Pengaruh terhadap fungsi kardiopulmonal Durasi kerja obat anestesi Kebutuhan perawatan paska operasi Tehnik pilihan pasien
Teknik anestesi yang optimal pada bedah rawat jalan harus memenuhi kriteria: • Menciptakan kondisi pembedahan yang prima. • Mulai kerja dan Pemulihan yang cepat (rapid recovery). • Proteksi jalan nafas terjamin • Tidak ada efek samping pascabedah. • Kepuasan pasien, meliputi Analgesia dan amnesia intraoperatif Mual, muntah dan nyeri paska operasi minimal (Alertness,Ambulation,Analgesia dan Alimentation)
INDUKSI ANESTESI • Propofol Propofol menjadi drug of choice pada anestesi bedah rawat jalan Hal ini dikarenakan durasi cepat, insiden muntah setelah operasi berkurang, memiliki klirens metabolik yang cepat. • Sevoflurane dengan sifat tidak iritatif terhadap saluran napas dan solubility yang rendah dapat digunakan sebagai induksi inhalasi yang cepat dan aman.
General anesthesia • Sekitar 70% operasi rawat jalan dilakukan dengan anestesi umum. • Operasi rawat jalan bukan kontraindikasi intubasi. • LMA sebagai alternatif intubasi. • Maintenance anesthesia bisa menggunakan inhalasi maupun TIVA. • Biasanya untuk inhalasi dipakai sevoflurane, desflurane dan isoflurane • TIVA yang dipakai Propofol • Analgesik dapat dipakai Fentanyl
Regional anesthesia • Dibandingkan anestesi umum, perubahan fisiologis lebih sedikit. • Tehnik yang bisa digunakan : - Brachialis block - Paravertebral block - Popliteal / Ankle bock - Subarachnoid block - Peridural block • Bisa dikombinasi dengan anestesi umum.
Komplikasi Regional anestesi • Subarachnoid block dan epidural Postdural Puncture Headache (PDPH) Transient Radicular Irritation Retensi urine
Monitored anesthesia care • Dilakukan injeksi anestesi lokal, disertai pemberian sedasi dan analgesia. • Selama operasi dilakukan monitoring seperti anestesi umum. • Pasien bisa dipulangkan lebih cepat. • Kepuasan pasien dengan teknik MAC juga berhubungan dengan efektifitas terhadap pengendalian nyeri dan tidak adanya efek samping pascabedah yang umum terjadi pada teknik anestesi spinal atau anestesi umum.
MONITORING Selama anestesi yang harus diawasi • Pernafasan : Tanda-tanda sumbatan jalan nafas : nafas berbunyi, retraksi otot dada nafas, Tanda tanda depresi pernafasan • Kardiovaskular : Hipertensi, hipotensi, syok, aritmia, takikardia, tanda-tanda henti jantung. • Warna : Sianosis, pucat. • Suhu : hipotermia, hipertemia • Balans cairan
PENATALAKSANAAN PASKA OPERASI Di ruang pulih sadar (RR) : • Monitor vital sign (A-B-C-D-E) / Airway – Breathing – Circulation – Disability Environment • Evaluasi komplikasi anestesi dan pembedahan • Discharge
PEMULIHAN • Pemulihan adalah suatu proses yang secara tradisional dibagi atas 3 bagian yang saling tumpang tindih yaitu early recovery, intermediate recovery, dan late recovery. • Early recovery dimulai dari dihentikannya obat anestesi supaya pasien bangun, kembalinya refleks proteksi jalan napas, dan dimulainya aktifitas motorik. Intermediate recovery bila sudah mencapai kriteria untuk dapat dipulangkan ke rumah. • Late recovery mulai dari dipulangkan sampai pulihnya fungsi fisiologis ke keadaan seperti sebelum pembedahan.
KRITERIA PASIEN PULANG • Pasien sadar baik dan orientasi terhadap orang, tempat dan waktu baik • Respirasi baik • Tanda – tanda vital baik • Pasien dapat mobilisasi dan memakai pakaian dan berjalan dengan baik sesuai umur • Pasien nyaman dan relatif bebas nyeri • Pasien tidak muntah dan dehidrasi dan dapat minum air serta minum obat • Pendarahan dan drain minimal di tempat operasi • Risiko retensi urine harus dihilangkan
PASKA ANESTESI REGIONAL • Mendapatkan perhatian yang sama dengan anestesia umum • Perlu evaluasi transient radicular irritation dan post dural puncture headache • Sebelum pulang, fungsi motor dan sensoris telah kembali dan blok simpatis telah hilang.
PEMULANGAN (DISCHARGE) • Program bedah rawat jalan yang sukses tergantung pada pemulangan pasien yang tepat waktu setelah anestesi. • Beberapa kriteria yang telah dibuat untuk menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan seperti Guidelines for Safe Discharge After Ambulatory Surgery dan PADSS (Post Anesthesia Disharge Scoring System).
NILAI MEMULANGKAN PASIEN DENGAN PADSS
KOMPLIKASI RAWAT JALAN • Dari 38.958 pasien rawat jalan didapatkan angka mortalitas dalam 30 hari paska operasi sebesar 1:11.273 • 2,7% pasien menghubungi dokter karena nyeri paska operasi. • 35% penderita rawat jalan mengalami PONV saat di rumah, terutama pasien dengan riwayat PONV, wanita paska operasi kandungan, riwayat motion sickness, anak-anak paska operasi strabismus.
KOMPLIKASI RAWAT JALAN • Pengelolaan Nyeri Menggunakan NSAID yang poten (seperti diklofenak, ketorolak) Obat analgetik non steroid oral yang lebih murah (seperti ibuprofen, naproxen) Teknik analgesi non farmakologi seperti elektroanalgesia (transcutaneus electrical nerve stimulation/TENS), akupunktur, serta percutaneus neuromodulation therapy juga dapat dipergunakan
KOMPLIKASI RAWAT JALAN • PONV (Post Operative Nausea and Vomiting) • 5-hydroxytryptamine (5-HT3) antagonist (seperti ondansetron, granisetron,) • Steroid (seperti deksametason) • Butyrophenones (droperidol, haloperidol) • Antihistamin (dimenhidrinat) • Penggunaan antiemetik profilaksis non farmakologi (akupunktur, transcutaneous electrical nerve stimulation) juga memperlihatkan hasil yang efektif dalam pengelolaan PONV.
PESANAN PULANG SETELAH OPERASI • Pesanan setelah operasi diberikan dalam bentuk tertulis dan diberikan nomor darurat rumah sakit • Penderita didampingi orang dewasa paling tidak satu malam operasi • Analgesia diberikan per-oral • Aktivitas yang tidak boleh dikerjakan selama 24 jam setelah operasi – Menyetir kendaraan – Operator mesin pabrik – Mengambil keputusan penting (Transaksi bisnis) – Minum Alkohol
