Anestesi Lokal dan Regional untuk Biopsi Kulit

PRAKTIS

Anestesi Lokal dan Regional untuk Biopsi Kulit Yuanita Dian Utama Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / Rumah Sakit Dokter Kariadi, Semarang

ABSTRAK Biopsi jaringan dalam bidang dermatologi perlu perencanaan sempurna agar memperoleh hasil pemeriksaan histopatologik yang mewakili seluruh lesi kulit, tanpa menimbulkan efek samping atau komplikasi pada pasien. Tinjauan pustaka ini membahas mekanisme kerja dan macam-macam teknik anestesi lokal dan regional yang dapat dimanfaatkan untuk menghilangkan rasa nyeri selama biopsi kulit.

PENDAHULUAN Pemanfaatan biopsi jaringan untuk membantu menegakkan diagnosis jauh lebih sering dilakukan dalam bidang dermatologi daripada bidangbidang spesialisasi lain.1 Sebelum merencanakan tindakan biopsi, perlu dipertimbangkan pilihan-pilihan teknik anestesi yang dapat dilakukan. Dengan perencanaan yang sempurna diharapkan akan dapat diperoleh suatu sediaan untuk pemeriksaan histopatologik yang mewakili seluruh lesi kulit, tanpa menimbulkan efek samping atau komplikasi yang tidak diinginkan pada pasien. Tinjauan pustaka ini akan membahas mengenai mekanisme kerja dan macam-macam teknik anestesi lokal dan regional yang dapat dimanfaatkan untuk menghilangkan rasa nyeri selama biopsi kulit. DEFINISI Istilah ‘anestesi’ berasal dari Bahasa Yunani an yang artinya tidak, dan aisthesis yang artinya perasaan. Secara umum anestesi berarti kehilangan perasaan atau sensasi. Walaupun demikian, istilah ini terutama digunakan untuk kehilangan perasaan nyeri yang

diinduksi untuk memungkinkan dilakukannya pembedahan atau prosedur lain yang menimbulkan rasa nyeri.2 MEKANISME KERJA Serabut saraf memiliki membran lipoprotein yang memisahkan matriks intraseluler dari ekstraseluler. Cairan intraseluler terutama mengandung kalium, sedangkan cairan ekstraseluler mengandung natrium. Pada fase istirahat, membran relatif permeabel terhadap kalium tetapi kurang permeabel terhadap natrium, sehingga mempunyai potensi membran -70 mV di mana bagian luar relatif positif dibandingkan bagian dalam dan membran dalam keadaan polarisasi.3 Bila saraf dirangsang maka terjadi peningkatan permeabilitas terhadap natrium, sehingga terjadi depolarisasi dan peningkatan potensi membran +20 mV di mana bagian luar menjadi relatif negatif dibandingkan bagian dalam. Kejadian berurutan di mana impuls menyebar sepanjang saraf. Pada fase selanjutnya terjadi repolarisasi membran yang menyebabkan peningkatan permeabilitas terhadap kalium. Pada akhir potensi aksi, natrium dikeluarkan melalui proses aktif, dan saraf kembali ke fase istirahat.3

| SEPTEMBER - OKTOBER 2010

Sebagian besar obat anestesi lokal terikat pada reseptor ‘sodium channel’ dan bekerja mencegah terbukanya ‘sodium channel’ pada membran akson sehingga tidak terjadi depolarisasi dan potensi aksi tidak meningkat. Dengan demikian, anestesi lokal menyebabkan peningkatan nilai ambang rangsang saraf, menghambat penyebaran impuls, mengurangi kecepatan peningkatan potensi aksi, dan akhirnya menghambat konduksi.3 TEKNIK-TEKNIK ANESTESI Pilihan teknik anestesi untuk sebagian besar kasus adalah masalah individual. Selain aspek-aspek teknis, untuk menentukan pilihan tersebut juga harus mempertimbangkan status emosional pasien. Secara umum, anestesi lokal atau regional lebih disukai, khususnya pada pasien-pasien dengan penyakit kardiovaskuler atau saluran pernapasan, karena lebih aman dan nyaman.4 1. Anestesi Lokal Anestesi lokal didefinisikan sebagai hilangnya sensasi sementara pada suatu area tubuh yang relatif kecil atau terbatas yang tercapai dengan aplikasi topikal atau injeksi obat-obat yang 537

PRAKTIS

menekan eksitasi ujung saraf atau menghambat konduksi impuls sepanjang saraf perifer.5 Salah satu keunggulan anestesi lokal yaitu dimungkinkannya komunikasi antara operator dengan pasien selama operasi. Hal ini terutama penting saat operasi dilakukan di dekat sarafsaraf penting.4 Sedangkan kerugiannya yaitu bahwa operator harus sangat berhati-hati dalam berbicara agar tidak mengucapkan sesuatu yang tidak pada tempatnya. Selain itu, secara teknis injeksi anestesi lokal dapat menyebabkan pembengkakan jaringan, sehingga mempersulit penentuan batas lesi secara tepat. Pada beberapa area, seperti bibir, kelopak mata, dan alis, pembengkakan akibat anestesi akan sangat mengganggu hasil akhir secara kosmetik. Untuk mengatasi keadaan ini, sebaiknya rencana tindakan dan garis batas operasi digambar sebelum injeksi anestesi.4 Obat anestesi lokal yang ideal yaitu yang memiliki awitan kerja cepat, durasi kerja cukup panjang, serta derajat toksisitas dan alergenisitas minimal. Sebagian besar kriteria ini dipenuhi oleh anestesi lokal dengan golongan amida (Tabel 1.). Jika diperlukan anestesi tambahan, injeksi ulang sebanyak 25% dari dosis maksimal dapat diberikan 30 menit setelah injeksi awal.4 Tambahan obat-obat vasokonstriktor seperti epinefrin akan menyebabkan vasokonstriksi sementara dan mengurangi perdarahan intraoperatif, mempercepat awitan kerja dan memperpanjang durasi kerja, serta meningkatkan kadar obat anestesi dalam jaringan karena obat anestesi yang masuk dalam sirkulasi darah berkurang. Kerugiannya yaitu bahwa vasodilatasi yang terjadi setelah efek vasokonstriksi habis akan meningkatkan perdarahan.4 Pada beberapa area tubuh, vasokonstriksi dapat menyebabkan kerusakan jaringan, sehingga biasanya disarankan jangan menggunakan anestesi yang mengandung epinefrin untuk

jari, penis, hidung, dan telinga. Selain itu, epinefrin sebaiknya dihindari untuk pasien-pasien dengan penyakit vaskuler perifer, diabetes, kardiovaskuler, glaukoma, dan pasien hamil. Epinefrin juga berinteraksi dengan berbagai obat, antara lain: antihipertensi, antidepresan, amfetamin, dan hidantoin.4 Pada beberapa pasien injeksi obat anestesi cukup menyakitkan, sehingga beberapa operator menambahkan sodium bikarbonat pada larutan anestesi untuk meningkatkan pH agar nyeri berkurang. Larutan yang mengandung sodium bikarbonat harus selalu baru, atau setidaknya dibuat tiap hari.4 Bahan tambahan lain yang bermanfaat yaitu hialuronidase. Enzim ini mengurangi edema dan mempermudah difusi obat anestesi. Hialuronidase terutama bermanfaat dalam anestesi kelopak mata, di mana edema sering terjadi. Saat anestesi blok saraf, hialuronidase menyebabkan difusi obat anestesi lebih luas.4 Efek samping anestesi lokal yang mungkin terjadi: kerusakan saraf, reaksi alergi, kerusakan vaskuler, pneumotoraks (pada blok pleksus), infeksi pada area injeksi, injeksi intravaskuler, nekrosis jaringan (jika menggunakan vasokonstriktor), reaksi toksik sistemik, reaksi sistem saraf pusat, hiperventilasi, agitasi, depresi napas, hipotensi, atau aritmia.4 1.1. Krioanestesi Semprotan krio menghasilkan anestesi sementara untuk prosedur superfisial. Penyemprotan selama 5-10 detik menghasilkan anestesi parsial selama 1 menit; waktu ini cukup untuk melakukan biopsi shave atau biopsi plong.4 Anestesi semprot yang pertama kali digunakan yaitu etil klorida, dengan efek samping mudah meledak jika bercampur dengan udara, dapat menyebabkan hepatotoksisitas, dan jika uapnya terhirup dalam jumlah besar dapat menyebabkan anestesi sistemik. Anestesi semprot lain yang mengand-


CDK ed_180 Sept'10 OK.indd 539

ung diklorotetrafluoroetan kurang toksik dan lebih efektif daripada etil klorida, namun di Amerika Serikat telah ditarik dari pasaran karena merusak lapisan ozon (Gambar 1.).4,6 Beberapa ahli menyebutkan bahwa etil klorida tidak bermanfaat untuk biopsi plong karena menyebabkan trauma jaringan dan menurunkan kualitas spesimen untuk pemeriksaan mikroskopis.6 1.2. Anestesi Topikal EMLA (eutectic mixture of local anesthetics) yang merupakan campuran lidokain 2,5% dengan prilokain 2,5% dalam vehikulum khusus dapat menghasilkan anestesi yang cukup baik jika diaplikasikan dengan oklusi selama 4560 menit (Gambar 2). Pada anak-anak, EMLA yang digunakan pada area luas dapat menyebabkan methemoglobinemia.4 1.3. Anestesi Infiltrasi Pada umumnya, injeksi infiltrasi tidak dilakukan secara langsung pada lesi tetapi justru pada sekitar lesi, dengan beberapa tusukan membentuk suatu cincin untuk mencakup seluruh area operasi (Gambar 3). Pendekatan ini meminimalkan risiko teoritis penyebaran tumor ganas oleh trauma jarum injeksi dan mencegah edema dermal yang dapat mengganggu evaluasi histologis.4 2. Anestesi Regional Anestesi regional didefinisikan sebagai proses yang sama dengan anestesi lokal, yang melibatkan area jaringan subkutan yang lebih luas atau sarafsaraf perifer yang lebih luas.5 Anestesi regional dapat dicapai dengan injeksi obat anestesi berdurasi kerja panjang pada daerah proksimal lokasi operasi, di sekitar saraf sensorik utama. Pendekatan ini terutama bermanfaat untuk daerah wajah, jari, dan genitalia pria.4 2.1. Daerah Kepala dan Leher Daerah dahi disarafi oleh saraf supraorbitalis dan supratroklearis. Saraf su539

8/26/2010 3:40:05 PM

PRAKTIS

praorbitalis keluar dari foramen supraorbitalis, yang dapat diraba sepanjang batas atas orbita, kira-kira 2,5 cm lateral garis tengah wajah. Blok saraf ini dapat dilakukan dengan injeksi 2-3 ml lidokain 1% ke dalam foramen supraorbitalis. Sedangkan saraf supratroklearis keluar di sepanjang batas atas orbita, kira-kira 1 cm medial foramen supraorbitalis. Blok saraf supratroklearis dilakukan dengan injeksi 2-3 ml lidokain 1% pada batas atas orbita, 1 cm medial foramen supraorbitalis. Untuk blok kedua saraf sekaligus, infiltrasi 5-7 ml lidokain 1% dilakukan pada dua pertiga tengah alis, tepat di atas tulang orbita (Gambar 4).11 Saraf infraorbitalis mensarafi daerah sentral wajah, mencakup bibir atas, pipi, dan sebagian cuping hidung. Saraf ini keluar dari foramen infraorbitalis, yang terletak tepat di bawah orbita, sedikit ke arah nasal terhadap garis imajiner yang ditarik dari pertengahan kelopak mata bawah. Untuk blok saraf, jarum ditusukkan sekitar 1 cm inferior foramen infraorbitalis dan didorong ke arah foramen, kemudian masukkan 2-4 ml lidokain 1% (Gambar 5).11 Telinga disarafi oleh saraf aurikularis, osipital, dan aurikulotemporalis. Injeksi 10-20 ml obat anestesi di atas dan bawah daun telinga akan menghasilkan blok berbentuk belah ketupat (Gambar 6).11 Bibir atas dianestesi dari dua titik, masing-masing pada tiap sudut mulut (Gambar 7). Secara keseluruhan, sepanjang dua garis ke arah ala nasi disuntikkan 5-10 ml obat anestesi.11 Bibir bawah dianestesi dari titik tengah dagu, kemudian jaringan ikat diinfiltrasi secara oblik ke arah sudut mulut (Gambar 7.). Biasanya secara keseluruhan diperlukan 10-15 ml obat anestesi.11 Saraf mentalis memberi inervasi sensorik pada bagian anterior mandibula. Saraf ini keluar dari foramen mentalis, yang terletak di antara batas atas dan bawah mandibula serta berada dalam satu garis imajiner dengan foramen 540


supraorbitalis, pupil, dan foramen infraorbitalis. Jarum ditusukkan kurang lebih 1,5 cm posterolateral foramen ke arah foramen, kemudian diinjeksikan 2-3 ml lidokain 1% (Lihat Gambar 8.).11 2.2. Daerah Ekstremitas dan Inguinal Saraf medianus memberi sensasi pada sisi radial telapak tangan, sisi palmar ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan separuh jari manis, serta dasar kuku jari-jari tersebut. Saraf medianus berada di antara tendo-tendo fleksor karpi radialis dan palmaris longus, di bawah fleksor retinakulum. Kedua tendo tersebut dapat dikenali dengan meminta pasien mempertemukan ibu jari dan jari kelingking. Jarum disuntikkan dengan sudut 45˚ ke antara tendo-tendo pada lipatan pergelangan tangan proksimal. Injeksi 2-5 ml obat anestesi lokal akan memblok nervus medianus (Gambar 9 A). Jika timbul parestesia, jarum harus ditarik sedikit (sekitar 2 mm) untuk menghindari kerusakan serabut saraf atau injeksi intraneural.12

do fleksor karpi ulnaris dan arteri ulnaris akan memblok cabang palmar dari saraf ulnaris (Gambar 10 A). Cabang ulnaris dorsal dapat diblok dengan infiltrasi 3-4 ml cairan pada daerah distal prosesus stiloideus ulnaris (Gambar 10 B). Kedua cabang saraf tersebut juga dapat diblok sekaligus pada siku. Caranya, siku difleksikan 90º, jarum ditusukkan 0,5 cm ke dalam kulit antara olekranon dan epikondilus medialis, kemudian suntikkan 3-5 ml cairan. Risiko kerusakan saraf pada prosedur ini lebih tinggi karena saraf dapat terjebak di antara anestesi lokal dan tulang, menyebabkan iskemia saraf.12 Kedua saraf yang berjalan pada tiap sisi jari tangan dan kaki dapat diblok dengan injeksi pada tiap sisi jari (Gambar 11). Jarum ditusukkan ke arah tulang, pada perbatasan permukaan palmar dan dorsal jari, 1-2 cm distal sela jari. Anestesi diberikan dengan jarum tegak lurus jari, kemudian sedikit bersudut ke arah palmar dan dorsal. Biasanya hanya dibutuhkan 1,5 ml obat anestesi untuk tiap sisi jari.12

Cabang superfisialis saraf radialis mensarafi dorsum tangan dan bagian proksimal sendi interfalangeal distal tiga jari pertama. Sebelum mencapai pergelangan tangan saraf ini memiliki banyak cabang, sehingga area yang perlu dianestesi untuk mencapai blok total cukup luas. Pertama-tama, 3 ml lidokain 1% diinjeksikan tepat di lateral arteri radialis pada lipatan pergelangan tangan proksimal. Jarum kemudian digeser dan ditusukkan secara subkutan melintasi tepi proksimal snuffbox menuju pertengahan sisi dorsal pergelangan tangan. Injeksi 5-7 ml obat anestesi dilakukan secara melingkar sambil menarik jarum (Gambar 9 B).12

Anestesi lokal pada telapak kaki relatif sulit karena rasa nyeri yang nyata saat penetrasi; blok saraf regional seringkali lebih disukai. Blok pergelangan kaki posterior (Gambar 12.) digunakan untuk menganestesi telapak kaki melalui blok saraf suralis dan tibialis posterior. Saraf suralis berjalan di belakang fibula dan maleolus lateral, dan mensarafi tumit dan sisi lateral kaki. Untuk melakukan blok saraf suralis, pasien diposisikan telungkup dengan kaki sedikit dorsofleksi. Jarum ditusukkan di lateral tendo Achilles dan 1-2 cm di atas ujung lateral maleolus. Obat anestesi disuntikkan dengan pola seperti kipas dari satu sisi ke sisi lain untuk mencakup seluruh persarafan.12

Saraf ulnaris bercabang ke palmar dan dorsal pada lipatan fleksor proksimal pergelangan tangan, mensarafi bagian ulnaris permukaan palmar dan dorsal telapak tangan dan jari kelingking, serta separuh bagian ulnaris jari kelingking. Injeksi 5-7 ml obat anestesi sedalam 1-2 cm ke daerah antara ten-

Saraf tibialis terletak di antara maleolus medialis dan tendo Achilles, mensarafi bagian medial telapak kaki dan sisi medial kaki. Saraf ini berjalan di posterior arteri tibialis posterior. Untuk memblok saraf tibialis, pasien diposisikan telungkup dengan kaki sedikit dorsofleksi. Jarum ditusukkan di ante-


8/26/2010 3:40:06 PM

PRAKTIS

rior tendo Achilles, 1-2 cm di atas maleolus medialis, kemudian didorong menuju arteri tibialis posterior. Saraf tibialis terletak di bawah retinakulum fleksor yang padat, sehingga masuknya jarum akan terasa saat menembus retinakulum. Sekitar 5 ml lidokain 1% disuntikkan di sekitar saraf setelah dilakukan aspirasi untuk mencegah injeksi intraarteri. Sambil menarik jarum, ditambahkan 5 ml lidokain lagi.12

injeksi diulang pada posisi jam 10.12

in cutaneous surgery. J Am Acad Dermatol

PENUTUP Biopsi jaringan untuk membantu menegakkan diagnosis dapat dilakukan dengan berbagai teknik sesuai keadaan lesi. Demikian pula, terdapat berbagai pilihan teknik anestesi yang dapat digunakan untuk mengurangi rasa nyeri sebelum dan selama tindakan.

Saraf peroneus superfisial dapat diblok dengan menusukkan jarum tepat di superoanterior maleolus medialis. Sekitar 5 ml obat anestesi disuntikkan subkutan di antara tepi anterior tibia dan tepi superior maleolus lateralis. Saraf safena yang berjalan di medial vena safena magna dapat diblok dengan menusukkan jarum tepat di superoanterior maleolus medialis dan menyuntikkan 3-4 ml obat anestesi pada jaringan subkutan di sekitar vena safena magna.12 Pada blok penis dorsal jarum ditusukkan pada pangkal penis pada posisi jam 2 dengan sedikit menyudut ke medial dan didorong kira-kira 0,5 cm di bawah permukaan kulit, kemudian 0,5 ml cairan lidokain 1% tanpa epinefrin disuntikkan. Jarum ditarik, dan

dermatology. J Am Acad Dermatol 2000; 43(2): 286-98. 7. Gebauer Company. Product Sheet Bottle untuk Gebauer’s Ethyl Chloride. URL: http://www. gebauerco.com/?strProduct=EthylChloride 8. Harmon CB. Dermabrasion. Emedicine, 31 Juli topic744.htm

1. Petres J, Rompel R, Robins P. Diagnostic Biop-

9. Kundu S, Achar S. Principles of Office Anesthe-

sies. Dalam: Dermatologic Surgery: Textbook

sia: Part II. Topical Anesthesia. Am Fam Physi-

and Atlas. New York: Springer 1996 ;A(5): 31.

cian 2002; 66(1): 99-102. URL: www.aafp.org/

2. Tim Penerjemah EGC. Anestesi. Dalam: Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 26. Jakarta:

afp/20020701/99.pdf 10. Gmyrek R. Local Anesthesia and Regional

Penerbit Buku Kedokteran EGC 1996; 96.

Nerve Block Anesthesia. Emedicine, 28 Maret

3. Yogyartono P, Jayanata K, Prawito, Ernawati

2002. URL: http://www.emedicine.com/derm/

D. Dasar-dasar Bedah Kulit. Dalam: Buku Pan-

topic824.htm

duan Penatalaksanaan Bedah Kulit 1. Edisi 2.

11. Salam GA. Regional Anesthesia for Office

Semarang: Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit

Procedures: Part I. Head and Neck Surgeries.

dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas

Am Fam Physician 2004; 69: 585-90. URL: www.

Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang 2000;

aafp.org/afp/20040201/585.pdf 12. Salam GA. Regional Anesthesia for Office Pro-

I: 48-66. 4. Petres J, Rompel R, Robins P. Anesthesia. Da-

cedures: Part II. Extremity and Inguinal Area

lam: Dermatologic Surgery: Textbook and At-

Surgeries. Am Fam Physician 2004; 69: 896-

las. New York: Springer 1996; A(3): 17-23.

900. URL: www.aafp.org/afp/20040215/896.

5. Drake LA, Dinehart SM, Goltz RW, dkk. Guide-

pdf

Tabel 1. Klasifikasi dan farmakologi obat-obat anestesi lokal4 Obat Anestesi

Golongan

Awitan Kerja

Dosis Maksimal Dewasa (Anak)

Durasi Kerja

Prokain Mepivakain Lidokain Prilokain Etidokain Bupivakain

Ester Amida Amida Amida Amida Amida

Lambat 3’-5’ 3’-5’ <3’ 3’-5’ 3’-5’

500 mg (2 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) 300 mg (7 mg/kg) 400 mg (5,7 mg/kg) 300 mg (4,2 mg/kg) 175 mg (2 mg/kg)

15’-30’ 30’-120’ 45’-120’ 30’-120’ 120’180’ 120’-180’

Keterangan: dosis dewasa dengan berat badan 70 kg.

Tabel 2. Bahan tambahan untuk anestesi lokal4 Bahan Epinefrin

Dosis ≤1:100.000

Efek Memperpanjang durasi kerja Mengurangi perdarahan Mengurangi dosis total yang dibutuhkan Menurunkan toksisitas

Sodium bikarbonat

1 ml (1 mEq/ml) tiap 10 ml larutan anestesi

Mengurangi nyeri saat injeksi dengan meningkatkan pH

Hialuronidase

50 IU tiap 10 ml larutan anestesi Mempercepat awitan Mengurangi pembengkakan



1995; 33: 504-9. 6. Huang W, Vidimos A. Topical anesthetics in

2003.URL: http://www.emedicine.com/derm/ DAFTAR PUSTAKA

Blok pergelangan kaki anterior (Gambar 13) digunakan untuk prosedur pada dorsum kaki dan melibatkan anestesi saraf safena, serta saraf peroneus superfisial dan profunda. Saraf peroneus profunda mensarafi ruang antara jari kaki pertama dan kedua; terletak antara tendo tibialis anterior dan tendo ekstensor halusis longus. Pasien diposisikan terlentang dan pergelangan kaki sedikit plantarfleksi, kemudian jarum ditusukkan di bagian atas maleolus antara tendo-tendo tibialis anterior dan ekstensor halusis longus. Tendo-tendo ini akan menonjol jika pergelangan kaki dalam posisi dorsofleksi dan ibu jari kaki melawan tahanan. Jika arteri tibialis anterior teraba, jarum ditusukkan tepat di lateral arteri, didorong ke dalam tendo di atas periosteum, dan setelah aspirasi disuntikkan 5 ml lidokain 1%.12

lines of care for local and regional anesthesia

541

8/26/2010 3:40:06 PM

PRAKTIS

Gambar 1. (A) Etil klorida dalam kemasan botol dan kaleng.7 (B) Frigiderm, anestesi semprot dengan kandungan bahan aktif diklorotetrafluoroetan.8

Gambar 2. Aplikasi lapisan tebal EMLA pada kulit intak, dengan plastik oklusi Tegaderm.9

Gambar 3. Injeksi anestesi pada daerah sekitar lesi, tanpa injeksi langsung pada daerah lesi.10

Gambar 4. Blok saraf supraorbitalis.11

Gambar5. Blok saraf infraorbitalis

Gambar 6. Blok daun telinga.11

542



8/26/2010 3:40:06 PM

PRAKTIS

Gambar 7. Blok bibir atas dan bawah.11

Gambar 8. Blok saraf mentalis.11

Gambar 9 (A). Blok saraf medianus.12 (B). Blok saraf radialis.12

Gambar 10. Blok saraf ulnaris. (A) Penempatan jarum untuk memblok cabang palmar saraf ulnaris. (B) Penempatan jarum untuk memblok cabang dorsal saraf ulnaris.12



543

8/26/2010 3:40:07 PM

PRAKTIS

Gambar 11. Blok saraf digitalis.12

Gambar 12. Penempatan jarum untuk blok pergelangan kaki posterior.12 setelah aspirasi disuntikkan 5 ml lidokain 1%.12

544


Gambar 13. Penempatan jarum untuk blok pergelangan kaki anterior.12


Anestesi Lokal dan Regional untuk Biopsi Kulit

Recommend Documents