Preoperasi dan Premedikasi Anestesi
Urutan Tindakan Anestesi umum • Evaluasi Pre-operasi dan Persiapan • Puasa (mengosongkan lambung) • Premedikasi (membuat pasien tenang, tidak cemas) • Mulai Anestesi (Induksi) • Maintenance (Mempertahankaan kedalaman anestesi) • Recovery (Menunggu siuman kembali)
Preoperasi
Dokter perlu mengenal pasien, pasien perlu mengenal dokter, agar terbina proses transference dan4a_Anesthesia saling percaya 4
Evaluasi Pre op (4Q-3M) • • • •
Q-1 : Qualify (normal atau tidak) Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal) Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas) Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ
Contoh kasus Q-1 : Qualify (normal atau tidak) ---Pasien sesak Q-2 : Qualify (organ apa yang tidak normal) ---Paru atau jantung Q-3 : Quantity (derajat abnormalitas)---Decomp cordis 3/4 Q-4 : Sisa cadangan fungsi organ---pasien sesak bila kerja dan hilang saat berbaring
Evaluasi Pre op (4Q-3M) • M-1 : Menghilangkan co-morbids • M-2 : Mengendalikan co-morbids • M-3 : Merubah strategi pembedahan
• • • •
Contoh kasus “pasien sesak yang ternyata decompensatio cordis”
M-1 menghilangkan co-morbids Miokardiopati tidak bisa dihilangkan M-2 Kendalikan co morbids Digitalis dan vaasodilator decomp ¾ jadi 2/4 • M-3 Risiko masih terlalu tinggi untuk pembedahan jenis ini misalnya rencana reseksi usus (4 jam) diubah jadi colostomy saja (2 jam)
Pasien batuk pilek (Upper Resp Tract Infection) • Obati sampai infeksi sembuh dulu untuk mencegah descending infection (pharyngitis bisa jadi bronkopneumonia) • Post-op jika hanya batuk bisa merusak jahitan di perut, dada dan kepala
Pasien Diabetes Mellitus • Terapi agar gula darah 150-200 • Bila terapi sebelumnya OAD dan operasi post opnya akan lama tidak boleh makan maka harus diganti ke insulin • Evaluasi organ lain yang kena • PJK ? • Hipertensi? • Nephropathy?
KRITERIA ASA • ASA I : Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik dan biokimia • ASA II : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang • ASA III : Pasien dengan penyakit berat sehingga aktivitas rutin terbatas • ASA IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat dan tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat • ASA V : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam Pada bedah cito atau emergency biasanya dicantumkan huruf E
Puasa • Tujuan – Mengosongkan lambung agar tidak ada sisa makanan yang bisa dimuntahkan – Mengurangi produksi asam lambung – Mengurangi risiko aspirasi ke paru
Puasa • Tatalaksana – makanan padat / susu terakhir 6 jam pra-anestesia – khusus untuk operasi usus diperlukan puasa lebih lama karena usus perlu sterilisasi dengan antibiotika
• Anak / bayi mudah dehidrasi, jadi jangan terlalu lama puasa
jam puasa
pasien puasa meski sp 21 jam, 67% lambungnya masih berisi cairan dalam jumlah yang berbahaya (> 0.4 ml/kg) 25 20 15 10 5 0 0
0.5
1
1.5
2
2.5
isi lambung ml / kg BB
4a_Anesthesia
jam puasa
puasa 6 jam, 71% masih berisi cairan dlm jumlah berbahaya puasa 10 jam, 75% yang masih berbahaya 25 20 15 10 jam
10
6 jam
5 0 0
0.5
1
1.5
2
2.5
isi lambung ml / kg BB
Pasien puasa 8 jam, anestesia spinal, muntah 500 cc
terhisap masuk ke paru
Muntahan / cairan lambung di pharynx 3/5/2015
18
Pada bedah darurat, puasa tidak dilakukan jika menghambat operasi • Karena itu risiko aspirasi jadi lebih besar • Untuk mengurangi risiko aspirasi, kosongkan isi lambung dengan pipa naso-gastrik atau oro-gastrik
Pengosongan lambung • Pasang pipa lambung besar (Fr 18-20)
• Hisap berulang-ulang sampai benar-benar kosong • Kalau ada, beri antasida 30 menit pra-anestesia – Mg-trisilikat (Gelusil biasa, Alumy) 20 cc
Premedikasi (PRE anesthetic MEDICATIon) • Adalah tindakan untuk memberi rasa nyaman, tenang, dan obat – obatan sebelum melakukan induksi anestesi.
TUJUAN PREMEDIKASI 1. Mencegah terjadinya masalah-masalah pada saat diberi anestesi dan membantu proses anestesi (mengurangi hipersalivasi, mengurangi sekresi bronkhial, mencegah refleks vagal, mengontrol hipertensi /hipotensi) 2. Mencegah aspirasi 3.Memberi kenyamanan pada penderita (mengurangi atau menghilangkan kecemasan, memberi sedatif amnesia, analgesia) 4. Mencegah mual-muntah 5. Mencegah Infeksi
Faktor- faktor yang diperhatikan dalam pemberian obat premedikasi Bergantung pada: •Umur pasien •Berat badan •Status fisik •Derajat kecemasan •Riwayat hospitalisasi sebelumnya (terutama pada anak) •Riwayat reaksi terhadap obat premedikasi sebelumnya (bila pasien pernah diberi anestesi sebelumnya)
Faktor- faktor yang diperhatikan dalam pemberian obat premedikasi Bergantung pada: •Riwayat penggunaan obat-obat tertentu yang kemungkinan dapat berpengaruh pada jalannya anestesi (misalnya pada pemberian kortikosteroid, antibiotika tertentu) •Perkiraan lamanya operasi •Macam dan jenis operasi (misalnya terencana atau darurat, pasien rawat inap atau rawat jalan serta rencana obat anestesi yang akan digunakan.
Premedikasi Ada 2 (dua) pendekatan premedikasi yaitu 1) Pendekatan farmakologis (dengan memberi obat-obatan) 2) Pendekatan non farmakologis (misal dengan pendekatan moril oleh dokter ke pasien, menjelaskan apa tindakan yang akan kita lakukan ke pasien sehingga pasien tenang)
Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian premedikasi Terjadinya sedasi dari pasien tanpa disertai depresi dari pernapasan dan sirkulasi, terhadap reflek-reflek perlindungan. Kebutuhan premedikasi bagi masingmasing pasien dapat berbeda. Rasa takut dan nyeri harus diperhatikan betul pada pra bedah.
Contoh obat premedikasi Golongan
Contoh
Barbiturat Opioid Benzodiazepin Antikolinergik Antiemetik Antasida H1 reseptor antagonis H2 reseptor antagonis
Pentobarbital Morfin, Petidin Diazepam, Midazolam Sulfas atropin Droperidol Gelusil Phenergan Simetidin, Rantidin
Menghilangkan kecemasan • Nonfarmakolgis : Preop Visit • Farmakologis (Golongan Benzodiazepine) • Diberikan malam atau beberapa jam sebelum operasi • Midazolam yang diberikan 0,05 – 0,15 mg/kgBB iv dapat memberikan efek amnesia sebesar 60-96% • Amnesia dapat terjadi 2 - 5 menit setelah pemberian. Durasi sekitar 20 – 30 menit
Mencegah kejang • Pasien yang memiliki riwayat kejang berulang harus melanjutkan terapi anticonvulsant selama periode perioperative. • Pemberian premedikasi dengan menggunakan obat golongan benzodiazepines dapat mengurangi kemungkinan ‘central nervous system toxicity’( seizure) pada pemberian anestesi local
Benzodiazepine • Golongan ini sangat spesifik untuk menghilangkan rasa cemas. Diazepam bekerja pada reseptor otak yang spesifik, menghasilkan efek anti anxiety yang selektif pada dosis yang tidak menimbulkan sedasi yang berlebihan, depresi napas, mual dan muntah.
Benzodiazepine Kerugian penggunaan diazepam : • Menyebabkan sedasi berkepanjangan. • Rasa sakit pada penyuntikan im. • Absorbsi sistemik yang jelek setelah pemberian IM. Benzodiazepine yang larut dalam air dan cepat diabsorbsi setelah pemberian intramuscular, yaitu midazolam. Keuntungan obat ini tidak menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan baik im atau iv. Penggunaan midazolam ini harus dengan pengawasan ketat, karena kemungkinan terjadi depresi respirasi.
Penggunaan dan dosis benzodiazepin Obat
Penggunaan Pemberian
Dosis
Diazepam
Premedikasi Sedasi Induksi
Oral iv iv
0,2-0,5mg/kg* 0,04-0,02mg/kg 0,3-0,6mg/kg
Midazolam
Premedikasi Sedasi Induksi
im iv iv
0,07-0,15mg/kg 0,01-0,1mg/kg 0,01-0,04mg/kg
* Dosis maksimum 15 mg
Mengurangi rasa nyeri • Pasien yang mengalami nyeri dapat diatasi dengan memberikan opioid untuk analgetiknya. • Pada pasien yang tidak mengalami nyeri, pemberian opioid akan mendepresi pernafasan sementara sedasi tidak tercapai. Opioid bukanlah pilihan terbaik jika sedasi saja yang diharapkan..
Narkotik • Morfin dan pethidin merupakan narkotik yang paling sering digunakan untuk premedikasi. Keuntungan penggunaan obat ini : • Memudahkan induksi • Mengurangi kebutuhan obat anestesi • Menghasilkan analgesi pra dan pasca bedah • Memudahkan melakukan pemberian pernapasan buatan • dapat diantagonisir dengan naloxon.
Narkotik • Narkotik ini dapat menyebabkan vasodilatasi perifer shg menyebabkan hipotensi ortostatik. Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan hipovolemia. • Dapat menyebabkan depresi pusat pernapasan di medulla. • Mual dan muntah akibat stimulasi narkotik pada pusat muntah di medulla.
Analgesia Dosis, penggunaan, dan cara pemberian Obat
Penggunaan
Pemberian
Dosis
Morfin
Premedikasi Anestesi Pascabedah
im iv im iv
0,05-0,2 mg/kg 0,1-1,0 mg/kg 0,05-0,2 mg/kg 0,03-0,15 mg/kg
Petidin
Premedikasi Anestesi Pascabedah
im iv im iv
0,5-1 mg/kg 2,5-5 mg/kg 0,5-1 mg/kg 0,2-0,5 mg/kg
Fentanyl
Anestesi Pascabedah
iv iv
2-150 g/kg 0,2-1,5 g/kg
Mengurangi salivasi dan sekresi bronchial • Sudah jarang digunakan • Sulfas Atropin : 0,25 – 0,5 mg im • Sulfas Atropin lebih mudah menyebabkan takikardi Hal ini perlu diperhatikan dalam pemberian terhadap pasien yang menderita penyakit jantung
Mengurangi salivasi dan sekresi bronchial • Induksi anestesi menggunakan anestesi inhalasi, ether, atau cyclopropane dapat memicu pelepasan saliva dan ‘airway secretion’ • Sekresi ini juga dapat terjadi karena pemberian topical local anestesi solution untuk anestesi mukosa airway sebelum prosedur laryngoscopy atau intubasi trakea.
Mencegah vagal reflex • Intubasi trakea atau manipulasi lain terhadap jalan napas dapat mengakibatkan reflek bradikardi yang dalam dan tiba-tiba, meskipun reflek ini lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada dewasa. • Pemberian premedikasi dengan anticholinergic seperti atropine dapat mencegah reflek ini, meskipun mungkin disertai efek samping takikardi.
Refleks Vagal • Terjadi karena manipulasi jalan napas • Bradikardi hebat • Dicegah dengan antikolinergik (Sulfas Atropin, menghilangkan rangsangan)
Antikholinergik • Atropine mempunyai efek kompetitif inhibitor terhadap efek muskarinik dari asetylcholin. Atropine ini dapat menembus barier lemak misalnya blood brain barrier, plasenta barrier dan tractus gastrointestinal.
Antikholinergik • Reaksi tersering dari pemakaian obat ini ialah menghasilkan efek anti sialogoque, mengurangi sekresi ion asam lambung, menghambat reflek bradikardia dan efek sedative dan amnestik (terutama scopolamine). • Efek lain yang merugikan adalah nadi yang meningkat, midriasis, cyclopegia, kenaikan suhu, mengeringnya secret jalan napas dan pada CNS toxicity terjadi gelisah dan agitasi.
Karakteristik antikolinergik Atropin Takikardia Bronkodilatasi Sedasi Antisialogog 0 + ++ +++
= = = =
+++ ++ + ++
tidak ada efek efek minimum efek sedang efek jelas
Skopolamin Glikopirolat + + +++ +++
++ ++ 0 +++
Mencegah aspirasi cairan lambung • Seorang anestesi harus mampu mengidentifikasi pasien mana yang mempunyai resiko tinggi terjadinya aspirasi pneumonia akibat cairan lambung dan melakukan precaution untuk mengurangi resiko aspirasi cairan lambung.
Mencegah aspirasi cairan lambung Cara untuk mencegah aspirasi: 1) Puasa Puasa merupakan cara yang paling murah dan sederhana untuk mengurangi resiko aspirasi . Idealnya puasa dilakukan minimal 8 jam sebelum operasi. 2). Gastric Antisecretory agent: 3) Antasida, pemberian premedikas antasida secara oral sebagai buffer terhadap cairan asam lambung . Antasida seringkali digunakan pada operasi emergensi.
Mencegah mual muntah pasca operasi • Mual muntah dapat membahayakan pasca operasi mata, hidung, wajah, dan syaraf. Karena dapat meningkatkan kejadian pendarahan vena atau peningkatan tekanan intraocular dan tekanan intracranial. Terjadi baik sebelum atau sesudah operasi (10 – 55%) • Mual muntah juga salah satu predisposisi terjadinya aspirasi cairan asam lambung terutama pada saat induksi anestesi dan kondisi emergensi. Antiemetic dapat mengurangi insiden komplikasi ini.
Mencegah mual muntah pasca operasi 1) 2)
3)
Beberapa obat yang digunakan: Ondansetron. Untuk pencegahan muntah perioperativ, dapat diberikan 4 mg intravena, Metocloperamide. Cara kerjanya dnegan meningkatkan ‘resting tone’ dan ‘phasic contractile activity’ pada otot gastroinstentinal, meningkatkan tekanan sphincter esophagus bawah, dan mempercepat pengosongan lambung. Dosis intravena 10-20 mg diberikan dalam 1020 menit. Droperidol.Obat ini berguna terutama pada pasien yang mempunyai riwayat PONV sebelumya. Dosis yang digunakan 0,125-0,250 diberikan secara IV.
Antasida • Pemberian antasida 15 – 30 menit prainduksi hamper 100% efektif untuk menaikkan pH asam lambung diatas 2,5. • Seperti diketahui, aspirasi cairan asam lambung dengan pH yang rendah dapat menimbulkan apa yang dinamakan acid aspiration syndrome atau disebut juga Mendelson syndrome. • Yang dianjurkan ialah preparat yang mengandung Mg – trisiklat.
Histamine H2-reseptor antagonis • Obat ini akan melawan kemampuan histamine dalam meningkatkan sekresi cairan lambung yang mengandung ion H tinggi. dan dapat menaikkan pH cairan lambung diatas 5, sebanyak lebih dari 80% pasien. • Dosis cimetidine oral 300 mg, 1 – 1,5 jam • Dapat pula diberikan secara intravena dengan dosis yang sama 2 jam sebelum induksi dimulai.
Mencegah infeksi • Antibiotik mengurangi kejadian infeksi luka terutama pada operasi insisi bedah. Untuk jenis antibiotic yang digunakan perlu untuk konsultasi kepada ahli bedah yang bersangkutan terutama tentang dosis dan waktu pemberian
Mencegah hipertensi • Pasien yang memiliki respon hipertensi terhadap tindakan larygoscopi, intubasi , nyeri dapat semakin menambah tekanan darahnya. • Hal yang penting dilakukan untuk mencegah hal ini dengan melanjutkan terapi antihipertensi sebelumnya sampai pada induksi anestesi dan mempertahankan anestesi yang dalam selama operasi.
Melanjutkan terapi yang diberikan sebelum operasi dari dokter sebelumya
• Semua pengobatan yang diberikan rutin kepada pasien tetap dilanjutkan sebelum anestesi dan operasi. (tergantung kondisi pasien)
TERIMA KASIH
