Andrológia betegségek diagnosztikája és terápiája a gyakorlatban Dr. Szász Ferenc PhD. Dipl. ECAR ANIREP Állatorvosi Rendelő Budapest VET-MED-LAB Webinar 2015
Klinikai előfordulás Általános praxisban alacsony Specializációnál: 26% reprodukció Andrológia: 40% -Spermavizsg.:20% AI: 40% -Spermamélyhűtés:30% -Komplex androl.: 10%
Szülészet-szuka meddőség:60% -Ov. diagn.: 50% -UH vemh.vizsg.:22% Sectio: 3% Egyéb meddőségi vizsg.: 25%
Andrológia a rendelőben Infertilitás
Prosztata betegségek
Infertilitás fogalma Infertilis az a kan, amely a fertilis, tüzelés optimális időpontjában lévő szukát nem termékenyíti meg.
-párzásképtelenség -Csökkent libidó/ fedezési nehézségek
-fertilizáció zavara - Csökkent számú/minőségű sperma vagy teljes spermium hiány - Infertilitás normál spermiogramnál
Vizsgálat lépései Kórelőzmény Fizikális vizsgálatok Spermatológiai vizsgálatok Endokrinológiai vizsgálatok Műszeres diagnosztikai, kiegészítő vizsgálatok
Kórelőzmény
-
fedezések lefolyása, környezet fedezések száma szukák előélete: korábbi fogamzás?, ovuláció diagn.?, vemhesség diagn.?, alomszám, betegségek, libidó változása kezelés (prosztata)betegség, sérülés
-
korábbi vizsgálatok (sperma?, endocrin?)
-
Infertilitás vizsgálat irányai ANAMNESIS
Párzásképtelenség Csökkent libidó/fedezési nehézségek
Fertilizáció zavara Infertilitás normál spermiogramnál
Infertilitás csökkent számú/ minőségű spermiumnál-aspermia
A spermatológia elváltozás gyakran előbb jelentkezik, mint a libidó csökkenés!!!
Fizikális vizsgálatok Genitáliák vizsgálata (scrotum, herék⇒ tapintatturgor-szimmetria, mellékhere ⇒dorsolater, prostata, penis, preputium) Hereméret és testtömeg összefüggése- hosszméret/szélesség (átlag)
testtömeg
< 10 kg
10-20 kg 20-40 kg 40-60 kg > 60 kg
hossz (cm)
2,5 (2,0) 3,5 (2,8) 3,8 (3,0) 4,3 (3,4) 4,5 (3,6)
harántátmérő (cm)
1,8 (1,4) 2,4 (1,9) 2,7 (2,2) 3,1 (2,5) 3,1 (2,5)
Spermatológiai vizsgálatok Spermavétel (frakcionált, termoregulált) - Makroszkópos vizsgálat: -Térfogat (1-30 ml), -pH: 6,3-6,7 (prosztata váladék függő) -Szín (vér!), szag. konzisztencia -Mikroszkópos vizsgálat -Motilitás (tárgyasztal melegítő!!, volumen! (70% progressziv) (Computer Aided Semen Analyser) -Sejt koncentráció (vételi mód bezavarhat!) TSN: 200-2500x106 -Morfológia Norm. spermium morf.: >80% Abnorm. spermium morf.: <20% -Fehérvérsejt szám <2000/ml -Bakteriológia (30% pozitív tenyésztés, kolonizáló flóra<104/ml) MINTAVÉTEL!! -Sperma alkalikus-foszfatáz mérés (mellékhere) (5000-40000NE/l)
Morfológiai vizsgálat Festetlen csepp (FormolSaline oldat) 200-400x (1000x immerz.) Festett kenet (Diff-Quick, Spermac, Eosin-Nigr,) immerzió 1000x, 200 sejt Primer, secunder, tercier morf. elváltozások
Morfológiai vizsgálat Diagnosztikai érték: -prosztatagyulladás( farokdefektus) -here-,mellékhere gyulladás (farokdefektus) -Brucellozis (protoplazmacsepp, acrosomális def., középrész elvált., head to head agglutináció, azoospermia) -szexuális absztinencia (acrosoma def., single head) -szexuális kihasználtság (prox. plazmacsepp) -Fehérvérsejtek⇒ prosztata gyulladás, -Vörösvértestek⇒ prosztata elvált (>5 év),
Kanok nemi tevékenységének endokrin szabályozása Hypothalamus GnRH
Ösztrogén
+
-
Testosteron
Hypophysis DHT
LH
FSH
+
+
-
Leydig-sejtek Steroidogenesis
Activin? Inhibin -
+
Sertoli-sejtek ABP --- negativ
Spermatogenezis
- pozitív szabályozás
Endokrinológiai vizsgálatok Testosteron: libidó, spermatogenezis Normál libidó > 0,4ng/ml T. (normál:0,4-10ng/ml, cryptorch.: 0,1-2ng/ml, herélt <0,02ng/ml) Hullámzó Test. szint, nem alkalmas infertilitás vizsgálatára. (esetleg 3x 20’ vérvétel: átlag >2ng/ml normál intakt kannál)
Endokrinológiai vizsgálatok GnRH stimulációs teszt - Cél: Leydig-sejtek működésének vizsgálata -Testosteron termelés vizsgálata GnRH 2.0ug/kg IM. (Fertagyl inj, Receptal inj.) Vérvétel: 0. és 1. h (post-GnRH) (normál post-stimulációs szint: 3,7-7,5ng/ml) (LH-szint vizsgálata (GnRH stimuláció) Vérvétel: 0. és 15 perc (post-GnRH)
Endokrinológiai vizsgálatok értékelése Testosteron ↔ ⇓ és LH⇑ : Leydig-sejt diszfunkció 2. LH⇓ : Hypothalamo-Hypoph. diszfunkció 3. FSH ⇑ : gonád diszfunkció (inhibin ⇓feedback: abnorm. spermatogenezis) Szérum gonadotropin szint (LH, FSH): (LH: 34-85 ng/ml, FSH:73-84ng/ml) 1.
Endokrinológiai vizsgálatok értékelése Hypothalamus GnRH +
-
Hypophysis LH
FSH
+
+
-
Leydig-sejtek Testoszteron ⇓↔
Activin? Inhibin -
+
Sertoli-sejtek ABP --- negativ - pozitív szabályozás
Műszeres diagnosztikai, kiegészítő vizsgálatok -Rtg- vizsgálat (prosztata) -UH vizsgálat (prosztata, here, mellékhere) 5-7,5 MHz sector/linear fej. Prosztata: méret, állomány, cysták Here, mellékhere: szerkezet, folyadék, neoplasia -Aspirációs citológia (prosztata masszázs!!) -Bakteriológia (prosztata) Herebiopsia, Csak oligospermiás, azoospermiás esetben! Tűbiopsia (FNA) Kimetszés
Csökkent libidó, fedezési nehézségek CSÖKKENT LIBIDÓ Endocrin okok (Testosteron ⇓⇓) Leydig-sejtek primer intratestic. destrukciója LH-szint GnRH stimmérés teszt (LH⇑)
Pszichogén okok
Hypoph-Leydig sejt tengely suppressiója
Hibás fedeztetési módszer, rossz időpont, domináns szuka, negatív tapasztalat
E2 testic. neoplasma
Here UH , asp. cytológia Leydig sejt hiány Idiopathicus degeneráció
Csirahám deg.
Obstrukció
hypospermatogenezis
Hypothyreosis
Cushing-sindr. Glükokortikoid terápia
Ortopédiai okok
TRH-stim. teszt ACTH stim. teszt
Infertilitás normál spermiogrammal Infertilitás normál spermiogrammal
Nem megfelelő fedeztetési időpont, módszer
Fedeztetés ismert kiváló fertilitású szukával +ovul.diag.+ UH viszg.2125nap
Részletesebb spermavizsgálat
Kizárni a rövid spermium élettartamot, (elnyomni az antispermaantibody hatást) Sebészi IU termékenyítés (Glükokortikoidok)
Infertilitás csökkent számú/ minőségű spermiumnál (azoospermia, oligospermia, teratozoospermia, azthenozoospermia)
Kihasználtság, Kezelés-betegség? Teljes ejaculátum? (ALKP, vizelet ⇒retrograd ejaculatio) Hypothyreosis, Cushing synd., hypophysis neopl. LIBIDÓ⇓ Hypogonadismus? (herevizsgálat) Infekció ?(Fvs, bakteriológia, herebiopszia) Kezelés! HT-HP-T-tengely endocrin kontrol. (Testosteron⇓ ⇒morfológiai defektus) Primer testicularis zavar (T ⇓, LH, FSH⇑⇑, vagy T⇔ LH, FSH⇑⇑, ) nem kezelhetö!! T ⇓ + LH, FSH ⇓: hypofizis neopl.
Terápia és management Kétes, rossz prognózis gyakran!! Átmeneti infertilitás (sérülés, infectio, droghatás) Regenerációs idő:2-6 hó (spermatogenezis 62 nap, maturáció 12 nap) Minimum 3hó után vizsgálni (sexual pausa) Ismételt vizsgálatok!!!
Terápia és management II. Primer Leydig-sejt degeneratio- libidó hiány. Nem kezelhető! Idiopatikus here degeneráció -Kórtan:Tubulus germinatív hám-degeneráció+/- Leydig sejt (FSH⇑, LH⇑, Testost.⇓↔) NEM KEZELHETŐ!(Kezdeti oligospermiás szakasz kezelése esetleg!) -Tamoxifen (antioestrogen) -Testolacton (Testost⇒ oestrogen) -Mesterolone (szint. Androgen) Lymphocytás orchitis Kórtan: Vér-here barrier sérülés után Rossz prognózis!! Terápia: Glükokortikoidok??
Terápia és management III. Retrograd ejaculatio Kórtan: Belső urethrális záróizom elégtelenség - részleges/teljes ejaculatio a húgyhólyagba - Öröklött/szerzett, - Vizeletben sok spermium - Terápia: alfa-agonista sympathomimetikumok - (pseudoephedrin 4mg/ttkg PO. 1 és 3h pre-ejac.) - (phenilpropanolamin)
Terápia és management IV. Hypogonadotrop hypogonadizmus - GnRH hiány (öröklött/szerzett- gyulladás, enzimhiány, granuloma) - Hypophysis gonadotrop termelő sejtek degeneratioja !! (FSH, LH, Testost.⇓ hypogonadizmus, libidó⇓) Diff. Diagnózis!! (Hypothyreosis, iatrogén)
Terápia és management V. Ha a Gonadotropin-szint alacsony: Kezelés: HCG 500NE sc. 2x/hét⇒Leydig-sejt stimuláció és PMSG 20NE/kg sc. 3x/hét 3 hónapon át⇒spermatogenezis stimulálás (saját terápiás jav.: GnRH 2.0ug/ttkg SC.2x másnaponta 4 héten át) -Ha oligospermiás: kontrol spermavizsgálat 1 héttel fedezés előtt limitált fedezés, sejtszám:200-100x106 AI. ha 10020x106 sebészi AI.
Prosztata betegségek
•Húgyhólyag nyakánál •Két lebeny-acinusok-ductusokhúgycsőbe nyílnak (30-50) •Acinus: Mirigyhám sejtek alattuk basalis őssejtek (folyamatos regeneráció) •(Hyperplasia)
Anatómia- Funkció Járulékos nemi mirigy, ondóplazma (90%) Savas pH (6,4) Zn-ion- baktericid hatás (ascendáló), DNS stabilizálás Prostasomák: koleszterin, Ca, proteinekspermiumba Folyamatos szekréció- urogenitalis apparátus kapcsolata (fertőzések)
Reprodukciós szerep Ondó plazma-fruktóz- spermiumok-energia Membrán stabilizálás (prostasoma) Térfogat növelés- sperma”bemosása” Uterusz kontrakciók Spermium reservoár- kripták Uterus rezisztancia index PMN immigráció-fertilitás AI+ prosztata váladék- vemhesség-alomszám
Prosztata betegségek Benignus Prostata Hyperplasia (BPH) Prostatitis Prostata cysta (paraprostatikus cysta) (Prostata carcinoma) Gyakran kombinált kórképek!!!
Benignus Prostata Hyperplasia (BPH)
Benignus Prostata Hyperplasia Az 5 éves kanok 80%-ánál a szerv megnagyobbodása diagnosztizálható, és ez az arány 10 éves kor után 100% lesz.
Hyperplasia v. hypertrophia? Szövettanilag-hyperplasia- sejtek száma nő, Acinusokban jelentős- ductusok nem
Kórfejlődés-Szövettan Kórfejlődés lényege: androgén hormonok időskori változása 5-alfa reduktáz
Tesztoszteron(T)→→→Di-hidro-tesztoszteron (DHT) aktív forma
BPH esetén: ⇈ számú DHT receptor és ⇈ 5-alfa-reduktáz aktivitás
Kórfejlődés-Szövettan androgén hormonok időskori változása: Idősebb korban Tesztoszteron↓⇒ E2/T változik⇒E2 és 17ß-Ediol ⇈ ⇒⇒ ⇈ DHT-receptorok és↓DHT katabolizmus ⇒⇒ DHT ⇈ acinusok falában lévő basalis epithel sejtek proliferációja (ductus kevésbé) Főleg a hyperplasiás elváltozások, de bizonyos mértékű hypertrophia is ⇒⇒ méretnövekedés
Hyperplasia DHT receptorok megoszlása: Férfiak: stromában a húgycső körül Kankutyában: periférikus mirigyáll.
Benignus Prostata HyperplasiaTünetek BPH: egyéb prosztata betegségek kiindulása
Ált. tünetek: véres vizelet véres kifolyás étvágytalanság bélsárürítési zavar véres sperma (infertilitás)
Rektális tapintás: asszimetria, megnagyobbodás
Benignus Prostata Hyperplasia Kiegészítő vizsgálatok Rtg. lelet: vastagbél, környező szövetek – pontatlan méretek UH. lelet: Normál:Tokkal körülvett echogazdag ovális szerv a a hólyag nyakán
Kóros UH lelet inhomogén szerkezet, nagyobb, asszimmetrikus Cysták, paraprosztatikus cysták
Mintavétel Mintagyűjtés (bakteriológia, citológia): ejaculatio, masszázs, aspiratio, biopszia, katéter+mosás (prosztata váladék steril!)
Mikor nagyobb??
Rtg-lelet: BHP: a szerv ∅ > mint a sacrum-pubis táv 90%. UH: Centrálisan a húgycső (L, W) Harántirányban kétlebenyes (D)
Prosztata térfogata Normál prosztata térfogat: Pv (cm3)=8,48+ (0,238 x BWkg) (Atalan et al. 1999)
Vizsgált prosztata méretének kiszámítása: Pv(cm3)= 0,487 x L x W x D +6,38 L: hosszúság, W: szélesség, D: mélység
Benignus Prostata Hyperplasia Terápia Direkt gátlás, spermatogenezis is Castratio vagy Deslorelin (Suprelorin 4,7mg implantátum) (Ösztrogének: metaplasia glandularis és ductus epithel⇒ ⇒cysták, csontvelö károsod.) ÖDB, ECP(0.21mg/állat) Gestagének (Megetrol-ac.; : GnRH suppres., androgen ⇓, (Ovarid tbl. 0,11mg/kg 3hét) Medroxyp.: 3mg/ttkg 2x4 hetente
Enzim-receptor blokk, spermatogenezist nem 5α α-reduktáz inhibitor (Finasteride 1- 5mg/nap 3hét) Proscar tbl., Prosterid tbl. Folyamatos adagolás kell!! Androgen receptor blokk: DHT receptor kötés ∅, Ozateron-acetát (Yposan) Kuraszerű kezelés!!
YPOSANE tabl.- hatása direkt és specifikus Anti-androgén hatás: Gátolja a tesztoszteron prosztatába való belépését ⇒ T, DHT szint ↓↓ 1. DHT receptorok kompetitív gátlása ⇒ Ø DHT transzport a sejtmagba ↓↓ PROSZTATA mérete csökken
YPOSANE tabletta 3-7,5ttkg---- YPOSANE 1,875mg tbl. 7,5-15ttkg--- YPOSANE 3,75mg tbl. 15-30 ttkg--- YPOSANE 7,5mg tbl 30-60ttkg--- YPOSANE 15MG tbl.
Hatás kb. 2 hét múlva és 5 hónapig tart! Kontroll 1 hónap múlva!
1x1 tabl. 7napig
Prosztata gyulladás (Prostatitis)
Bakteriális prostatitis (Életkori átlag: 8,2 év) Kóroktan: Ascendáló fertőzés (E. Coli, Mycoplasma,Staph. aureus, ≈intermedius, Streptococcus, Proteus,Kleibsiella) ((Brucella c.)) Descendáló fertőzés (cystitis, urethritis) Tünetek: (akut v. krónikus) ált. tünetek (láz, septicemia, anorexia) haematuria, dysuria, anuria, incontinentia mozgásszervi (infertilitás)
Bakteriális prostatitis I. Diagnosztika: palpatio, ejaculatum vizsg.(csak krónikus)!!!, (Rtg.,) UH.: hyperechogén parench, hypoech. területek. citológia, (norm: kevés fvs.)Kóros: sok fvs, macroph. bakteriológia kóros: Gram neg. ⇑, vagy Gram poz. ⇑ biopszia (80-100% ejac. cytológiai korr.)
Bakteriális prostatitis II. Terápiás nehézségek: kombinált kórképek cavernás szerkezet savas secrétum (gyenge bázis AB jobb) haemo-prostatikus barrier (H-P) 4-6 hetes terápiás intervallum gyakran késői diagnózis (ruptura ⇒ peritonitis)
Bakteriális prostatitis III. Terápia: Acut: széles spectrum AB(nincs H-P barrier) 4-6 hétig Vizelet pH csökk. Sebészi (omentalizálás, kimetszés) Fájdalomcsill. Idült: gyenge bázikus AB: quinolonok (Norfloxacin, Enrofloxacin) trimetoprim-sulfonamid, Macrolid( Erithromycin), Chloramfenikol 4-6 hétig Ne: penicillin, ampicillin, cephalosporin, aminoglik.!
Összefoglalás A kankutyák prosztatája 1 és 4 éves koruk között fokozatosan növekszik 5 éves korban a már kialakulhat a BPH (60%) Kezdetben tünetmentes elváltozás A BPH hajlamosít további prosztata betegségre (Javasolt az urogenitális tractus átfogó vizsgálata) A prosztata vizsgálata (6havonta) beépítendő a rutin beteg vizsgálatba (geriátria) BPH esetén, tünetek hiányában is javasolt a prevenciós kezelés
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
