Identificatie van de aanvrager De aanvrager is de persoon die het personenalarmsysteem zal gebruiken. Gelieve in te vullen in drukletters. NAAM: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. VOORNAAM: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… STRAAT EN HUISNUMMER: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… POSTCODE EN GEMEENTE: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… TELEFOONNUMMER: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. GEBOORTEDATUM: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ALLEENWONEND:
ja / neen *
SPREEKT OF VERSTAAT NEDERLANDS: ja / neen* TELEFOONMAATSCHAPPIJ:
Indien neen, welke taal wel? ………………………………………………
Proximus / Telenet / andere:……………………………………………………………………. *
TELEFOON MET BINNENHUIS CENTRALE:
ja / neen *
(= extra 0 voor het bellen)
BESCHIKBAAR STOPCONTACT OP MINDER DAN 1,50m VAN TELEFOON:
ja / neen *
Kleef hier uw klever van het ziekenfonds
Indien samenwonend: kleef hierbij de klever(s) van de persoon of personen die op hetzelfde adres wonen:
Kleef hier uw klever van het ziekenfonds
Kleef hier uw klever van het ziekenfonds
WENST EEN PERSONENALARMTOESTEL: met halsketting / met polsband * OF WENST U EEN MOBIELE ALARMERING (MET DE GSM) OF WENST U EEN CARESSE LITE GSM WENST BIJKOMENDE FUNCTIONALITEIT: (niets aanduiden indien u een gewoon alarmsysteem wenst) rookdetectie (aantal detectoren: ….) valdetector CO-detector bewegingsdetector (* schrappen wat niet past)
1
Medische vragenlijst – aanvraag personenalarmtoestel Zelf of door arts in te vullen * schrappen wat niet past Mobiliteit Stapt de betrokkene
alleen / moeilijk / traag / zeer slecht / niet meer (bed / rolstoel ) * met een stok / kruk(ken) / loophulp * Valt hij/zij gemakkelijk? Ja / neen * Zijn er evenwichtsproblemen? Ja / neen * Kan hij/zij alleen recht bij een val? Ja / neen * Kan hij/zij de woning alleen verlaten mocht er iets voorvallen? Ja / neen * Hart- en vaatziekten Heeft hij/zij het volgende doorgemaakt? Hartinfarct / herseninfarct / trombose / neen * Heeft hij/zij een pacemaker / hartritmestoornissen / hartproblemen / hoge bloeddruk / lage bloeddruk / bloeddrukschommelingen * Gehoor / zicht / spraak Hoort de betrokkene: Ziet de betrokkene: Spreekt de betrokkene:
goed / slecht / doof / hoorapparaat * goed / slecht / blind * goed / slecht verstaanbaar / stil / niet *
Andere ziekten Gelieve aan te duiden welke symptomen / ziektes aanwezig zijn: Verlamming Rugklachten Ouderdomsproblemen Psychische problemen (specifiek:……………………………………..) Palliatieve situatie Duizeligheid
ALS Artrose Dementie / alzheimer / beginnende dementie Diabetes Epilepsie Kanker Longziekte / astma / ademhalingsproblemen Multiple sclerose Nierdialysepatiënt Osteoporose Parkinson Reuma Andere, nl. …………………………………………………………………..
Info over medicatie (indien relevant): …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2
Hulpverlenerslijst voor de alarmcentrale Aanvraag voor (naam) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Minstens drie personen invullen die niet op hetzelfde adres wonen a.u.b. (vb. dochter en schoonzoon worden als 1 persoon beschouwd). De eerste drie personen moeten binnen het kwartier bij u thuis kunnen zijn en in het bezit zijn van een sleutel! Hun handtekening is vereist. Wil invullen in drukletters. Eerste hulpverlener: Naam en voornaam: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Volledig adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon: …………………………………………………………….
GSM: ………………………………………………………………………………………
Handtekening: Heeft een sleutel in het bezit of weet een sleutel liggen : ja / neen Relatie tot de aanvrager (zus, broer, zoon, dochter, buur,…): …………………………………………………………………………………… Bereikbaarheid (dag/avond/nacht/weekend):……………………………………………………………………………………………………………… Tweede hulpverlener: Naam en voornaam: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Volledig adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon: …………………………………………………………..
GSM: ………………………………………………………………………………………
Handtekening: Heeft een sleutel in het bezit of weet een sleutel liggen : ja / neen Relatie tot de aanvrager (zus, broer, zoon, dochter, buur,…):……………………………………………………………………………………. Bereikbaarheid (dag/avond/nacht/weekend):…………………………………………………………………………………………………………….. Derde hulpverlener: Naam en voornaam: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Volledig adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon: …………………………………………………………..
GSM: …………………………………………………………………………………….
Handtekening: Heeft een sleutel in het bezit of weet een sleutel liggen : ja / neen Relatie tot de aanvrager (zus, broer, zoon, dochter, buur,…):……………………………………………………………………………………. Bereikbaarheid (dag/avond/nacht/weekend):………………………………………………………………………………………………………………
3
Vierde hulpverlener Naam en voornaam: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Volledig adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon: ……………………………………………………………
GSM: ………………………………………………………………………………………
Handtekening: Heeft een sleutel in het bezit of weet een sleutel liggen : ja / neen Relatie tot de aanvrager (zus, broer, zoon, dochter, buur,…):……………………………………………………………………………………. Bereikbaarheid (dag/avond/nacht/weekend):……………………………………………………………………………………………………………… Vijfde hulpverlener Naam en voornaam: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Volledig adres: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Telefoon: ………………………………………………………….
GSM: ………………………………………………………………………………………
Handtekening: Heeft een sleutel in het bezit of weet een sleutel liggen : ja / neen Relatie tot de aanvrager (zus, broer, zoon, dochter, buur,…):……………………………………………………………………………………. Bereikbaarheid (dag/avond/nacht/weekend):……………………………………………………………………………………………………………… Professionele hulpverleners: Huisarts: ………………………………………………………………………. …….
Sleutel: ja / neen
Adres:……………………………………………………………………………………
Telefoon:…………………………………………………….
Thuisverpleging:………………………………………………………………….
Sleutel: ja / neen
Adres:……………………………………………………………………………………
Telefoon:…………………………………………………….
Gezinszorg:………………………………………………………………………….
Sleutel: ja / neen
Adres:………………………………………………………………… …………………
Telefoon:…………………………………………………….
Hulpverlener die graag zou verwittigd worden voor de installatie (bereikbaar tijdens de kantooruren!) Naam: …………………………………………………………………………………Telefoon: …………………………………………………………..
Contactpersoon (mochten er vragen zijn, kunnen wij deze persoon contacteren) Naam: ……………………………………………………………………………… Telefoon: …………………………………………………………… Handtekening aanvrager:
Datum: 4
ZEKER INVULLEN AUB !
Verklaring akkoord opname gesprekken door centrale
Ondergetekende, (naam invullen) ……………………………………………………………… verklaart zich akkoord met de opname van de noodoproepen door Eurocross bij personenalarm, gedurende de termijn van het abonnement. Deze opnames kunnen enkel dienen als registratie middel voor de effectieve interventies door Eurocross en blijven onderhevig aan de wet op de privacy.
Datum:
Handtekening, voorafgegaan door ‘gelezen en goedgekeurd’:
5
