EASYcare assessment Naam: ______________________________________________
Identificatienummer: __________________
Adres: ______________________________________________ Telefoonnummer: ____________________________________
geslacht: man / vrouw
Geboortedatum: ____/____ / ________ Verblijfplaats: eigen woning / bij familie / verzorgings- of verpleeghuis / andere Leeftijd bij beëindiging van de opleiding (b.v. school, hogeschool, universiteit )
______
Functie van interviewer: ___________________________________ Afnamedatum: ____/____ / ________
1. Kunt u zien? ( met bril indien deze wordt gedragen) Ja
Met moeite
In het geheel niet
Opmerkingen:
2. Kunt u horen? ( met een hoorapparaat indien dit wordt gedragen) Ja
Met moeite
In het geheel niet
Opmerkingen:
3. Heeft u moeite met het kauwen van voedsel? (eventueel met gebit) Geen
Problemen
Enige moeite
Opmerkingen:
1
Kan niet kauwen
4. Heeft u moeite uzelf verstaanbaar te maken wegens spraakproblemen? Geen problemen
Problemen
Aanzienlijke moeilijkheden bij iedereen
Opmerkingen:
5. Hoe zou u in het algemeen uw gezondheid omschrijven? Uitstekend
Zeer goed
Goed
Matig
Slecht
Opmerkingen:
6. Voelt u zich eenzaam? Nooit
Soms
Dikwijls
Opmerkingen:
7. Hoe zou u in het algemeen uw woning/ verblijfplaats omschrijven? Uitstekend
Zeer goed
Goed
Matig
Opmerkingen:
2
Slecht
8. Bent u in staat uw huishoudelijke taken zelf uit te voeren? Zonder hulp (vloeren reinigen, enz.) Met enige hulp (u kunt licht huishoudelijk werk doen maar u heeft hulp nodig bij zwaardere taken) Of bent u in het geheel niet in staat enig huishoudelijk werk uit te voeren?
0 1 3
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
9. Bent u in staat uw eigen maaltijden te bereiden? Zonder hulp (u kunt zelf volledige maaltijden voorbereiden en klaarmaken) 0 Met enige hulp (u kunt bepaalde dingen bereiden maar bent u niet in staat om zelf volledige maaltijden te bereiden 2 Of bent u in het geheel niet in staat maaltijden te bereiden? 5 Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
10. Bent u in staat boodschappen te doen? Zonder hulp ( u doet zelf al uw boodschappen) Met enige hulp (er moet altijd iemand met u mee als u boodschappen wilt doen) Of bent u in het geheel niet in staat zelf boodschappen te doen?
0 2 4
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
3
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
11. Bent u in staat uw eigen geldzaken af te handelen? (bv. cheques uitschrijven, rekeningen betalen, geld tellen enz.) Zonder hulp Met enige hulp Of bent u in het geheel niet in staat uw geldzaken af te handelen?
0 2 4
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
12. Bent u in staat de telefoon te gebruiken ? (met inbegrip van het opzoeken en draaien van nummers) Zonder hulp Met enige hulp Of bent u in het geheel niet in staat de telefoon te gebruiken?
0 1 3
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
Opmerkingen:
4
eigen betaalde hulp
13. Bent u in staat uw eigen geneesmiddelen in te nemen? zonder hulp (de juiste dosering op het juiste tijdstip) Zonder hulp Met enige hulp (u kunt uw geneesmiddelen innemen als iemand ze voor u klaarzet en/of u eraan herinnert ze in te nemen) Of bent u in het geheel niet in staat de telefoon te gebruiken?
0 2 4
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
14. Bent u in staat om u buitenhuis te verplaatsen? Zonder hulp Met enige hulp Of bent u in het geheel niet in staat om u buiten uw huis te verplaatsen?
0 2 4
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
15. Bent u in staat om u binnenshuis te verplaatsen? Zonder hulp In een rolstoel zonder hulp Met enige hulp Of bent u bedlegerig
0 4 6 9
5
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
16. Kunt u de trap op- en aflopen? Zelfstandig al dan niet met een hulpmiddel Met enige hulp Of bent u in het geheel geen trappen op- en aflopen?
0 2 5
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
17. Kunt u uzelf van uw bed naar een stoel verplaatsen als deze naast elkaar staan? Zonder hulp Met enige hulp Of bent u in het geheel niet in staat uzelf van bed naar stoel te verplaatsen?
0 5 7
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
Opmerkingen:
6
eigen betaalde hulp
18. Bent u in staat het toilet (of de po) te gebruiken? Zonder hulp (u kunt het toilet/de po bereiken, u zelfstandig uitkleden, uzelf reinigen en weer weggaan) 0 Met enige hulp (u kunt sommige dingen doen, met inbegrip van uzelf reinigen) 5 Of bent u in het geheel niet in staat het toilet/de po te gebruiken? 8 Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
19. Kunt u zelf een bad of een douche nemen? Zonder hulp Of hebt u hulp nodig bij het gebruik van bad of douche?
0 6
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
20. Kunt u zelf uw uiterlijk verzorgen? (bv. haren kammen, scheren, make-up aanbrengen, enz) Zonder hulp Of hebt u hulp nodig bij het verzorgen van uw uiterlijk?
0 5
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
7
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
21. Kunt u zichzelf aankleden? Zonder hulp (met inbegrip van knopen, ritsen, schoenveters enz.) Met enige hulp (u kunt de helft zonder hulp doen) Of bent u in het geheel niet in staat uzelf aan te kleden?
0 3 6
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
22. Kunt u zelfstandig eten? Zonder hulp Met enige hulp (voedsel snijden, boterham smeren, enz) Of bent u in het geheel niet in staat zelfstandig te eten?
0 5 8
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
Opmerkingen:
8
eigen betaalde hulp
23. Heeft u wel eens ongelukjes met uw urine? (urine-incontinentie) Geen ongelukjes Ja, af en toe een ongelukje (minder dan een per dag) Of heeft u geregeld ongelukjes (eens per dag of meer) of heeft u een katheder?
0 6 8
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
24. Heeft u wel eens ongelukjes met uw ontlasting? (fecesincontinentie) Geen ongelukjes Ja, af en toe een ongelukje (minder dan eens per week) Of heeft u geregeld ongelukjes of moet er een klysma worden toegediend?
0 6 9
Als u problemen heeft, wie helpt u dan? echtgeno(o)t(e) of partner
familielid
vriend of buur
thuiszorg
andere hulp
geen hulp beschikbaar
eigen betaalde hulp
Opmerkingen:
Afhankelijkheidsscore (vragen 8 tot 24 …………………………..(maximum 100)
De algemene afhankelijkheidsscore – met een maximumscore van 100 – kan berekend worden door de scores van de vragen 8 tot 24 op tellen. Hoe hoger de totaalscore, hoe groter de mate van afhankelijkheid.
9