Praktijk Voor Mesologie
Intakeformulier volwassenen
Mesoloog D.M. : M.G. de Munnik
Anamnese Formulier Geachte mevrouw/mijnheer, Wilt u de volgende vragen doorlezen en zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden. Bij het intake-gesprek zullen de gegevens met u worden besproken. Uiteraard blijven de gegevens strikt beroepsgeheim. Stuur dit intake formulier uiterlijk 2 dagen voor het 1-ste onderzoek naar: Praktijk voor Mesologie, Arnhemseweg 177, 3817 CE Amersfoort
Naam:________________________________
Voornaam:_____________________
Adres: _______________________________
Postcode:______________________
Woonplaats:___________________________
Geb. datum: _________________ M / V
Geboorteplaats: ________________________
Geb. Tijd: ______________________
Telefoon / Mobiel:___________________________________________ Emailadres:________________________________________________________ Verzekeringsmaatschappij:________________________________________________ Aanvullend verzekerd: _____________________ Dagvergoeding _____ Hoeveel _____ € Beroep:_________________________ Vorige beroepen: _________________________ Sport, Hobby, Vrije tijd:____________________________________________________ Medicijngebruik (ook “de pil” /alternatief/supplementen, zoals mineralen en vitaminen): ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Huisarts:______________________________
Tel:_____________________
Specialist:____________________________
Tel:_____________________
Therapeut:____________________________
Tel:_____________________
Ik maak bezwaar tegen verzending van een rapport naar mijn (huis)arts.
Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd:_____________________________________ Wat is uw voornaamste klacht?________________________________________________ ________________________________________________________________________ Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden? ______________________ ________________________________________________________________________
Welk cijfer zou u uw gezondheid nu geven ( 1 slecht/ 10 best) Wilt u met blauw op de figuren aangeven waar u de klachten voelt? Wilt u tevens in rood eventuele littekens aangeven.
1
Praktijk Voor Mesologie
Intakeformulier volwassenen
Mesoloog D.M. : M.G. de Munnik
Als u pijn heeft, kunt u de aard van de pijn omschrijven? (stekend / brandend / zeurend / schietend / kloppend / beklemmend) _______________________________________________________________________ Is er een regelmaat of patroon in uw klachten te ontdekken? ________________________ ________________________________________________________________________ Welke omstandigheden geven verbetering? (b.v. koude / warmte / rust / stress / honger / eten / lichaamshouding / beweging)_________ ________________________________________________________________________ En welke omstandigheden verergering? ________________________________________ ________________________________________________________________________ Hoe voelt u zich in het algemeen?(b.v. verdrietig / angstig / rusteloos / geïrriteerd / gelukkig): __________________________________________________________________________ Zijn er momenten op een dag van inzinking?______________________________________ Wordt u 's nachts wakker, hoe laat?_____________________________________________ Hoe is de stoelgang? ___ x dagelijks / ___ x per week, regelmatig / onregelmatig,
Consistentie: keutelig / vast / breiïg / zacht / waterig / banaantje / anders ____________
Kleur: wit / lichtbruin / geelbruin / donkerbruin / zwart / anders ____________________
Kleur ochtendurine: bruin / donkergeel / lichtgeel / transpirant / anders _____________
Kunt u aankruizen wat u in het algemeen dagelijks eet: Ontbijt
Lunch
Avondeten
Witbrood
Witbrood
Aardappelen
Bruinbrood
Bruinbrood
Pasta
Volkorenbrood
Volkorenbrood
Rijst
Beschuit / crackers
Beschuit / crackers
Couscous / Bulgur
Roomboter
Roomboter
Vis
Margarine
Margarine
Vlees(soort) ________________
Kaas
Kaas
Vetten / Olie (soort)___________
Vleeswaren
Vleeswaren
Vegetarisch
Pindakaas / hartige spread
Pindakaas / hartige spread
Gekookte groenten
Chocolade (hagel / pasta)
Chocolade (hagel / pasta)
Salade
Jam
Jam
Soep
Muesli
Soep
Brood
Yoghurt / Biogarde
Yoghurt / Biogarde
Toetje/ Yoghurt / Biogarde
Fruit
Fruit
Fruit
Anders________________
Warme maaltijd
Ei
Wat drinkt u ____________
Anders________________
Anders_____________________
Wat drinkt u__________
Wat drinkt u ________________
2
Praktijk Voor Mesologie
Intakeformulier volwassenen
Mesoloog D.M. : M.G. de Munnik
Wat drinkt u op een dag en hoeveel : b.v.koffie / thee / water / melk / vruchtensap / frisdrank of anders _________________________________________________________________ Heeft u voor- of afkeur voor zuur, zoet, zout, pikant, bitter? Voorkeur: _____________________________ afkeur: _____________________________ Welke spijzen en/of dranken liggen u niet goed? _________________________________ Is het niet lekker of krijgt u klachten: ____________________________________________ Heeft u grote behoefte aan zoetigheid? JA / NEE __________________________________ Rookt u? Hoeveel? Hoelang ? _________________________________________________ Gebruikt u alcohol (hoeveel en soort )?_____________________________ per dag / week Gebruikt u drugs? ( soort en hoevaak)?_________________________________________ Gebruik u Light producten ______________ hoeveel en hoevaak _____________________ Drink u energy drankjes ___________ hoeveel en hoevaak _____________________ Welke zijn de BIJKOMENDE KLACHTEN NU? 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ Familiaire ziekten: Erfelijke aandoeningen (hart- en vaatziekten, reuma, kanker, suikerziekte, huidaandoeningen, etc.) en niet-erfelijke aandoeningen. Moeder: __________________________________________________________________ Vader: ___________________________________________________________________ Overige Familieleden: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
3
Praktijk Voor Mesologie
Intakeformulier volwassenen
Mesoloog D.M. : M.G. de Munnik Wilt u op deze pagina aankruisen welke punten voor u van toepassing zijn. De L = linker kolom is voor oude klachten, de R = rechter kolom voor recente klachten. Als u huidige klachten ook vroeger al had, dan kruist u beide kolommen aan. Bij meerkeuze mogelijkheden *: graag doorhalen wat niet van toepassing is. L R
ALGEMEEN O O dubbelzien / onscherp zien / lenzen / bril * O O hoofdpijn: dagelijks / wekelijks / maandelijks * waar in het hoofd?______ migraine______ O O slapeloosheid O O slecht inslapen / slecht doorslapen * O O gewichtsverandering: toename / afname * O O duizeligheid O O vermoeidheid:continu / ochtend / middag/ avond * O O allergie: _________________
LUCHTWEGEN/K.N.O. O O ademnood / benauwdheid * O O slijmvorming / speekselvloed * O O chronisch hoesten O O chronisch verkouden O O astma / bronchitus / emfyseem * O O keelpijn / keelontstekingen * O O voorhoofd- / bijholteontstekingen O O oorsuizen / oorontstekingen * HART EN BLOEDVATEN O O hoge / lage bloeddruk * O O opgezette klieren: waar?________________ O O aderverkalking O O onregelmatige hartslag O O pijn / beklemming borst * O O hartkloppingen O O koude handen / voeten * O O spataders O O vocht vasthouden: waar ?_______________ URINEWEGEN O O nierinfectie / nierstenen * O O pijn bij het plassen O O prostaatklachten / nadruppelen O O minder krachtige straal bij plassen O O blaasontsteking O O geslachtsziekte, welke? ________________ O O verandering urine: kleur / geur / incontinentie * O O verandering libido: meer / minder * VROUW Bent u Zwanger JA / NEE * leeftijd 1e menstruatie:______________________ O O pijnlijke menstruatie O O onregelmatige menstruatie O O langdurige menstruatie O O pijnlijke borsten O O premenstrueel syndroom O O witte vloed
L
R
MAAG/DARMEN O O verminderde eetlust O O darmontsteking O O obstipatie O O diarree O O droge mond O O opgezette buik O O misselijkheid O O winderigheid O O buikpijn/ krampen * O O borrelende buik O O maagzuur O O bloedingen / bloed bij ontlasting * O O parasieten / wormen * O O overig:_____________ SPIEREN/GEWRICHTEN O O gespannen / slappe spieren * O O lage rugpijn O O nekpijn O O tintelingen/ uitstraling * O O gewrichtspijnen / ontsteking * O O spierpijnen / krampen * O O bewegings- / krachtsbeperking * O O reuma / fibromyalgie * HUID O O eczeem / uitslag * O O snel blauwe plekken O O droge huid / transpiratie * O O jeuk O O snel brekende nagels O O haaruitval / brekend haar *
GESTELDHEID O O zenuwachtigheid O O depressies O O overbezorgdheid O O concentratiezwakte O O opvliegers O O geheugenvermindering O O angst O O veel piekeren O O lusteloosheid O O opkroppen O O weinig zelfvertrouwen O O verdriet, droefheid O O besluiteloosheid O O geïrriteerdheid O O gevoelloos O O hyperactief____________________ O O overige_______________________
4
Praktijk Voor Mesologie
Intakeformulier volwassenen
Mesoloog D.M. : M.G. de Munnik
Ziektegeschiedenis. Kunt u zo chronologisch mogelijk omschrijven: 1. Welke ziekten, operaties, ongevallen en behandelingen u in uw leven hebt doorgemaakt. Ook ogenschijnlijk kleine zaken als verstuikingen, tandbehandelingen, amandelen pellen en eczeem kunnen van belang zijn; 2. De kinderziekten die u heeft gehad; 3. Eventuele zwangerschappen en het verloop daarvan; 4. Belangrijke ontwikkelingen in uw leven kunnen eveneens van invloed zijn: b.v. echtscheiding, overspannen, depressies, etc.; 5. Bezoeken aan het buitenland, (buiten Europa) inentingen, tropische ziekten; 6. Gevolgen van insektenbeten / steek (b.v. tekenbeet); 7. Heeft u HIV / AIDS; 8. Heeft u antibiotica gehad, zo ja: hoevaak, hoelang; 9. Andere belangrijke zaken die van invloed kunnen zijn op uw gezondheid. LEEFTIJD ZIEKTE / KLACHT / ZWANGERSCHAP / ONTWIKKELING. ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ ________ _______________________________________________________________ Bent u, afgezien van bovenstaande gegevens, ooit onder behandeling geweest van een fysiotherapeut, manueel therapeut, specialist of een alternatief genezer (bijvoorbeeld homeopaat, iriscopist, acupuncturist, magnetiseur). ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Welke ziekte was de zwaarste in uw leven? _____________________________________ Welke ziekte, ongeval, operatie, was de laatste voor uw huidige klachten begonnen? _______________________________________________________________ Treedt er bij sterke fysieke of psychische belasting, klimaatverandering, koorts, menstruatie, etc. verergering van de klachten op? Wanneer: __________________________________ Verergering van: __________________________________________________________
5
