ANAMNESE-FRAGEBOGEN Geplanter Eingriff:

ISCARE I.V.F. a.s. Jankovcova 1569/2c, CZ-170 04 Prag 7 Tel. Rezeption: 00420 234 770 260/ 261 USt-IdNr: CZ61858366 ____________________________________________________________________________________________________

ANAMNESE-FRAGEBOGEN

Geplanter Eingriff: ..............................................

Ihre Kontaktdaten:

Ausgefüllt am:..........................20................

Name:.................................................. Nachname:........................................................................... Straße / Haus-Nr.:.....................................................................…. PLZ:......................................... Stadt:................................................ Land:.............................. Tel.-Nr.:......................................... E-Mail:……………………………………………….…. Geburtsdatum:....................................... Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen aus. Die Angaben verhelfen bei der Entscheidung über die Eignung der gewählten medizinischen Behandlung, bzw. ermöglicht uns Ihnen eine Therapie empfehlen zu können. Des Weiteren können anhand dieses Fragebogens Kontraindikationen zum Eingriff hervorgehen, noch bevor Sie einen Termin in unserer Klinik wahrgenommen haben. Bitte beachten Sie den Text in Kursivschrift nicht, dieser dient eventuell als kurze Übersetzung für das nicht deutschsprachige Personal.

Geschlecht:

männlich

weiblich

(pohlaví)

(mužské)

(ženské)

Taillenumfang:..............................cm

Hüftumfang:....................cm

(obvod břicha)

(obvod hýždí)

BMI:................. Größe:.................cm

Gewicht:...........................kg

Das geringste Gewicht (ab 18 Jahren): ...................kg, im Alter von: ……..............Jahren (nejnižší váha od 18 let)

(ve věku)

Maximales Gewicht (ohne Schwangerschaft): ...............kg, im Alter von:…............Jahren (nejvyšší váha mimo těhotenství)

(ve věku)

Ziel der Gewichtsreduktion: …..............kg (cíl redukce hmotnosti)

Ihre Gründe für die Reduktion: (Vaše důvody k redukci)

gesundheitliche (zdravotní)

soziale

ästhetische

(sociální)

(estetické)

andere: ................................................................................................................ (jiné)

Ihre Krankheiten / Es bestehen oder bestanden folgende Erkrankungen: (Vaše onemoc.)

Herz-und Gefäßerkrankungen:

Bluthochdruck

Rhythmusstörungen

(srd. a cévní onemoc.)

(hypertenze)

(poruchy srd. rytmu)

Herzfehler (falls ja, welche/r:……………………………………..……)

Angina Pectoris

(srd. vady)

Atemnot beim Treppensteigen (dušnost při chůzi do schodů )

Magen-Darm-Erkrankungen:

Thrombosen (trombózy)

Diabetes

Herzinfarkt (infarkt myokardu)

Hepatitis falls ja, welche:

Schlaganfall (mrtvice)

A

B

C

(onemoc. žaludku/střevní onemoc.)

Hiatushernie

Fettleber

Leberzirrhose

Gallensteine

(steatóza jater)

(cirhóza jater)

(žluč. kameny)

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Tel.: 00420-234 770 260

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1


Atemwege / Lunge:

Asthma

chronische Bronchitis (chron. bronchitida)

chronisch obstruktive Lungenerkrankung/COPD (CHOPN)

Bösartige Tumoren:.......................................................................................................................... (malignity)

Andere Krankheiten:........................................................................................................................ (jiná onemoc.)

Operationen, Verletzungen:............................................................................................................. Medikamente, die Sie jetzt einnehmen:........................................................................................... (léky, kt. užíváte)

Beruf:.................................................................................................................................................. (povolání)

Körperliche Aktivität während des Tages:

kleine

ausreichende

hohe

(tělesná aktivita v průběhu dne)

(nízká)

(dostatečná)

(vysoká)

Art der körperlichen Aktivität:....................................................................................................... (druh tělesné aktivity)

Regelmäßige Bewegung / Sport

ja

nein, falls ja, welche:....................................................

(pravidelný sport)

2

wie lange:..................................................... wie oft pro Woche:................................................... (jak dlouho)

(kolikrát v týdnu)

Was tun Sie in Ihrer Freizeit? (Hobbys): ....................................................................................... (činnost ve volném čase - záliby)

In welchem Alter begann Ihr Gewicht zu steigen? Mit.................Jahren. (ve kterém věku jste začal/začla přibírat)

Was hat Ihrer Meinung nach hohen Anteil an Ihrer Gewichtssteigung? (co má podle Vás velký podíl na Vašem přibírání)

übermäßiges Ernähren (nadměrné přejídání)

kleinere körperliche Aktivität

Schwangerschaft

(nízká tělesná aktivita)

(těhotenství)

Mutterschaftsurlaub

Wechseljahre

Eintritt in die Ehe

(mateřská)

(klimakterium)

(vstup do manželství)

Stressfaktoren (z.B. familiäre oder berufliche Probleme):.......................................................... (faktor stresu – rodinné nebo pracovní problémy)

Krankheit:................................................... (nemoc)

Medikamente:............................................... (léky)

Berufseinstieg oder -wechsel:........................................

Wehrdienst:..............................

(vstup nebo změna do zaměstnání)

(zákl. vojenská služba)

andere Faktoren:........................................................................................................................ (jiné faktory) ISCARE I.V.F. a.s. – CPLO, příl.č.1, S4/vyd. 1

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Wie viele Male am Tag essen Sie? ............ Frühstücken Sie regelmäßig? (kolikrát denně jíte)

ja

nein

(snídáte pravidelně)

Welche Essensportion am Tag ist die größte?

morgens

(která porce jídla je v průběhu dne největší)

(ráno, poledne, odpoledne, večer)

mittags

nachmittags

abends

Um wie viel Uhr essen Sie zuletzt? ......................Uhr. (v kolik hodin naposledy jíte)

Süßen Sie mit Zucker?

ja

nein

Süßen Sie mit Süßstoffen?

(sladíte cukrem)

Sie essen:

regelmäßig

unregelmäßig,

(jíte…)

(pravidelně)

(nepravidelně)

sowie andere

ja

nein

(sladíte sladidlem)

weniger als andere

mehr als andere

weniger, aber immer = „naschen''

(méně než ostatní)

(více než ostatní)

(méně, ale vždy, “mlsání“)

(tak jako ostatní)

Haben Sie Hungergefühle:

überhaupt nicht

manchmal

immer

(máte pocit hladu)

(vůbec nemám)

(někdy)

(neustále)

ich habe keinen Hunger, aber ständig Appetit

Hungerattacken

(nemám hlad, ale chutě)

(ataky hladu)

Im Menü bevorzugen Sie:

Fleisch und Fleischprodukte

fettreiche Lebensmittel

(v jídelníčku dáváte přednost)

(maso a masné výrobky)

(potraviny s vysokým obsahem tuku)

Milch und Milchprodukte

Süßigkeiten

(mléko a mlečné výrobky)

Gemüse & Obst (zelenina, ovoce)

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ich bevorzuge keine bestimmten Lebensmittel

(jaké nápoje upřednostňujete)

Kaffee

(moučné výrobky a pečivo)

(neupřednostňuji žádné konkrétní potraviny)

Getränke, die Sie bevorzugen:

(káva)

Mehlprodukte und Backwaren

(sladkosti)

Wasser (voda)

Mineralwasser (minerálka)

Tee

Bier

Wein

Spirituosen

(čaj)

(pivo)

(víno)

(lihoviny)

Limonade (limonáda)

Säfte (šťáva)

andere:............................................................................................................................................

Wie oft haben Sie ein Gewichtsabnahme-Regime gehalten? ………………................................ (kolikrát jste dodržoval redukční režim)

Es bestand aus einer Diät

ja

(skládal se z diety)

nein und Übungen

ja

nein

(cvičení)

Wie oft waren Sie erfolgreich? ………………................................................................................ (kolikrát jste byl/a úspěšný/á)

Wieviel Kilogramm Gewicht haben Sie verloren? ......................................................................... (o kolik kg jste zhubl/a)

Und bei welcher Tagesaufnahme .....................................................

kJ

kcal

(a při jakém denním příjmu kJ, kcal)

Und nach wie langer Zeit.................................................................................................................. (a za jak dlouhou dobu)


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Haben Sie Medikamente zur Gewichtsreduktion genommen?

ja

nein, falls ja, welche:

(užíval/a jste léky na hubnutí, jaké)

.......................................................................................................................................................... Oder andere Unterstützungsmittel?

Cocktails

Akupunktur, weitere…............................

(nebo jiné prostředky podporující hubnutí, koktejly, akupunktura)

.......................................................................................................................................................... Sonstige Behandlungen von Fettleibigkeit?

Magenband

Magenballon, weitere …......…

(jiná dočasná léčba obezity, např. bandáž…) ……………………………………………………………….......................................................................

Füllen Sie den Fragebogen wahrheitsgemäß aus. Alle auch in der Vergangenheit durchgemachten und abgeheilten Krankheiten müssen notiert werden. Vielen Dank, dass Sie den Fragebogen ausgefüllt haben ☺

Gewichtsgraphen

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Bitte zeichnen Sie in den Graphen auf der nächsten Seite, wie sich Ihr Gewicht im Laufe der Jahre verändert hat und schreiben Sie bitte hinzu, wodurch die Gewichtsänderung bedingt wurde (Diät, Geburt, Pharmakotherapie, Verletzung, Berufswechsel, Stress, usw.).


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G E W I C H T I N

W E I G H T

K G

K G

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100

90

90

80

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70

70

60

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50

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50

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AGE

ALTER


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Andere wichtige Angaben / Wunschtermin / Allergien: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terminvereinbarung: Wenn Sie noch keinen Termin zum Beratungsgespräch/Voruntersuchung bzw. zur OP vereinbart haben, wenden Sie sich bitte mit Ihrem Terminwunsch an uns. Falls während des Beratungsgesprächs/Voruntersuchung keine Kontraindikation zum Eingriff festgestellt wird, kann der Eingriff am selben Tag stattfinden. OP-Tage: Magenband / Schlauchmagen / Magenplikation / Magenverkleinerung / Magenballon – jeden Montag und Donnerstag Terminanfrage: Bitte wenden Sie sich mit Ihrem Terminwunsch an Frau Lucie Janku E-Mail: [email protected] Telefon: +420 702 206 034 Kostenfreie Hot Line: 00800 2333 2333 Vielen Dank! Mit freundlichen Grüßen,

Ihr Adipositas-Team ISCARE Klinik Prag ISCARE I.V.F. a.s. – CPLO, příl.č.1, S4/vyd. 1

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